第一篇：病歷質量持續改進管理及獎懲辦法

病歷質量持續改進管理及獎懲辦法

根據《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》2010版、《住院病歷書寫質量評估標準》、《醫療機構病歷管理規定》、新版等級醫院評審標準等相關法規，規范病歷書寫，建立病歷質量監控組織，強化病歷質量管理，完善病歷質量流程，持續改進病歷質量，特制定我院病歷質量持續改進管理及獎懲辦法。

一、病歷質量組織管理

1、病案三級質控組織：

第一級：各科室成立病歷質量管理小組，科主任任組長、護士長、質控醫師、質控護士、住院總為成員。負責出科前的全部病歷質控工作，每月由科主任負責召開一次病歷質量管理小組例會，解決本科病歷質量問題并有記錄，以備后查, 從及時性、真實性、完整性、規范性四方面對病案質量監控。第二級：病案管理辦公室設置病歷質檢組，主任任組長，由主任指定相關專業人員為質檢成員，主要負責歸檔病案每月及時性、完整性、規范性檢查（抽查歸檔病案20—30%）及獎懲工作，檢查合格的病案歸檔上架, 不合格病案通知責任科室及時整改。第三級：院病案管理委員會（下設質控中心專家督導組）和醫務部負責每季（抽查歸檔病案和運行病歷及門診病歷10%）對全院病歷質量管理各環節監督檢查、執行獎懲。

2、建立院、科二級病歷質控員隊伍：

院病案管理委員會下設質控中心，質控中心由病案專家督導組成員、病案管理辦公室病案質檢組成員、各住院科室病歷質控員（以上報病案管理辦公室為準）組成，形成院、科二級病歷質量質控員隊伍。強化全院病案基礎、環節、終末質量管理和質控。

二、強化病歷質量管理和質控：

1、病案質控目的: 按衛生部2010版《病歷書寫基本規范》、《住院病歷書寫質量評估標準》、《醫療機構病歷管理規定》、新版等級醫院評審標準，通過每月、每季定量抽查全院歸檔病案、運行病歷及門診病歷，強化病歷質量管理，持續改進病歷質量，確保病案書寫記錄的及時性、完整性、整潔性、真實性、規范性、科學性。

2、病案質控目標：

（1）病案甲級率大于90%，無丙級病案；

（2）出院病案3個工作日歸檔率≥95%，出院病案7天歸檔率100%。

3、病案質控檢查方法：

（1）病案質量檢查標準以衛生部制定的（2010年版）《病歷書寫基本規范》、《住院病歷書寫質量評估標準》、《醫療機構病歷管理規定》為評價標準。（2）終末質量評價（歸檔病歷）：住院病歷質量評價實行百分制。首先執行30項單項否決篩選（附1《住院歸檔/運行病歷評分標準》），如存在一項單項否決，該病歷為不合格住院病歷（按丙級病案），不再進行病歷質量評價。對篩選合格的住院病歷按照評分標準進行質量評分。對每一書寫項目內的單項扣分采取累加計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目10分，入院記錄20分，病程記錄50分，出院記錄10分，輔助檢查及醫囑5分，書寫基本要求5分。總分100分。等級劃分：≥90分為甲級病案；＞75分く90分為乙級病案；≤75分為丙級病案。

（3）環節質量評價（運行病歷）：對住院病歷環節質量評價時，先除去“病案首頁”10分和“出院記錄”10分兩項，即80分評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。

（4）每次對病案基礎、環節、終末質量進行質控，應有記錄和評分。

（5）歸檔病歷質量首先由書寫病歷的臨床醫師參照標準進行自查，在病歷送達病案室之前由科室病歷質管小組組長把關，保證病歷書寫出科質量，確保出科無丙級病歷、自評甲級率大于90%。

(6)病歷送達病案室歸檔后，由病案管理辦公室質控人員每月通過（抽查歸檔病案20—30%）對歸檔病歷書寫質量的及時性、完整性、規范性、整潔性檢查來評定病歷等級，計算甲級病案率。并將問題以“整改通知”形式下達書寫科室，限期72小時內對問題病案整改并及時返還病案室。

（7）院病案管理委員會下設質控中心與醫務部每季組織對全院各住院科室部分運行病歷和終末病歷及部分門診病歷進行隨機抽查（10%），強化病案內涵質量控制，并把病案質量檢查結果做為醫院對科室醫療質量和醫療安全及評優綜合考核的條件。

三、獎懲

（一）處罰：

1、住院科室病歷質量管理小組無病案質控月記錄及病歷質控員（以上報病案管理辦公室為準），扣500元。

2、門急診病歷：每份不合格病歷，扣50元。

3、住院病歷：

（1）病人出院后3個工作日住院科室上交歸檔病歷≥95%。

（2）出院病案歸檔超7日，每份遲歸檔病歷每天扣10元，按天累計。（3）如有遺失，按每份病歷5000元處罰，因此導致醫療糾紛或事故，責任人承擔相應法律責任。

（4）每份丙級病案扣1000元。（5）住院科室乙級病案大于10%，每月扣1000元。

4、病歷首頁：

（1）住院科室病歷首頁無科主任（或委托病區主任）和質控醫師、質控護士簽字及質控等級，每份扣100元。

（2）病歷首頁每缺一項扣50元（≥5項按丙級病歷處理）。

5、歸檔病歷醫護記錄嚴重不符，每份扣500元。

6、病歷不完整，或缺其它重要醫療記錄，每份扣200元。

7、住院科室歸檔病歷應在右上角標注頁碼，無標注頁碼每份扣50元。

8、住院科室歸檔病歷出現丙級病案年終評先評優（科室和個人）一票否決。

9、住院科室歸檔病歷出現丙級病案責任人晉升職稱、年終獎勵一票否決；

(二)獎勵：住院科室全年病案甲級率大于90%，無丙級病案，出院病案7天歸檔率100%，做為科室和個人院單項獎、評先評優、晉升職稱優先條件。

1.做為年終院“優秀病案科室”單項獎及評先評優資格條件。2.做為個人職稱晉升優先資格條件.3.做為個人評優評先資格條件。

四、本辦法從2012年7月1日起執行，由醫務部、病案管理辦公室負責修訂、解釋；由病案管理委員會、醫務部、經濟核算中心負責全院監督執行。

病歷質量考核制度

一、抽查考核病歷包括在架（亦稱運行）病歷和歸檔病歷。

二、由質控科每月到病案室隨機抽取病歷進行考核。

三、對糾紛發生較多或病歷質量較差的科室及醫師，列為重點部門、重點人員進行監控，反復抽查考核，促使其盡快改進、提高病歷書寫水平。

四、受檢科室應積極主動安排人員配合考核，以利發現問題及時溝通交流并予確認。對不合格病歷或病歷中存在的問題立即整改。對不合格病歷的考核：①扣發責任科室獎金100元/份；②扣發科主任獎金100元/份；③質控醫師50元/份。

五、考核結果向全院進行通報。

六、臨床科室有權監督考核工作。提出合理化建設性意見和建議，促進病歷書寫質量監控考核工作持續改進，使監控考核更加合理、規范。

7.不合格病歷考核標準 病歷考核實行單項否決制和一般條款3點否決制，考核涉及到單項否決條款的，為不合格病歷。其余條款累加達3點不符合要求的亦為不合格病歷。本考核辦法以加粗字體標注的條款為單項否決條款，其余為一般條款。

8.本考核辦法由醫務科負責解釋并持續改進。

9.本考核辦法自下發之日起執行，既往與本考核辦法不一致的以本考核辦法為準。

第二篇：雙龍鎮衛生院病歷質量持續改進管理及獎懲辦法(精)

雙龍鎮衛生院 病歷質量持續改進管理及獎懲辦法 各科室、各醫護人員: 病歷質量持續改進管理及獎懲辦法(試行

根據 《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》 2010版、《住 院病歷書寫質量評估標準》、《醫療機構病歷管理規定》建立病歷質 量監控組織,強化病歷質量管理,完善病歷質量流程,持續改進病歷 質量,特制定我院病歷質量持續改進管理及獎懲辦法。

病歷質量管理小組 組長:薛紅文

成員:毋鋒偉(醫務科 劉彥華(科主任王曉峰(護士長 任 軍(新農合

每月由科主任負責召開一次病歷質量管理小組例會,解決科室病 歷質量問題并有記錄,以備后查 , 從及時性、真實性、完整性、規范 性四方面對病案質量監控。病歷質量管理小組每月(抽查歸檔病案和 運行病歷 20-30% 對全院病歷質量管理各環節監督檢查、執行獎懲。

三、獎懲

(一處罰

終末質量評價(歸檔病歷:住院病歷質量評價實行百分制?？偡?100分。等級劃分:≥ 90分為甲級病案;>75分く 90分為乙級病案;≤ 75分為丙級病案。

1.病歷首頁 5分 2.入院記錄 20分 3.病程記錄 20分 4.出院記錄 5分

5.溝通記錄 10分

6.輔助檢查報告單粘貼完整 10分 7.無醫囑收費 1項扣 5分。

8.病歷裝訂順序正確、封面、編號、完整 10分 9.三測單填寫完整 15分(二獎勵

1.甲級病歷 1份 20元(護理 5元

2、乙級病歷 1份 15元(護理 5元

3、丙級病歷 1份 0元

4、月例行檢查時無病歷 1份扣 50元 附:出院病人病歷排序(1病歷首頁。

(2出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄。(3住院病歷或入院記錄。(4專科病歷。(5病程記錄。

(6特殊診療記錄單(包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄(7溝通記錄。(8會診申請單。

(9特殊檢查報告單。(10檢驗報告單。(11醫囑單(順序。(12體溫單(順序。(13臨床護理記錄單(順序。(14住院病歷質量評定表。(15以前住院病歷。(16死亡病人的門診病歷。

第三篇：病歷質量獎懲辦法

關于調整病案管理的辦法

為了進一步提高醫院病歷書寫質量，規范醫療行為，保證醫療安全，保證病歷質量的客觀性、真實性和完整性，督促醫務人員及時、準確、規范的完成病歷書寫，經院長辦公會研究，特調整我院病歷管理獎懲管理辦法。

一、運行病歷的獎懲管理規定：

（一）病歷書寫時限管理及獎懲(質控辦每月6日統計醫院數據中心數據，從科室績效中扣除）1.24小時內未完成入院記錄，扣10元。2.8小時內未完成首次病程記錄，扣10元。3.48小時內無首次上級醫師查房，扣10元。

4.缺每周最少一次主任醫師或科主任查房，扣10元/份。

5.日常病程記錄：不按規定時限記錄病程記錄，每次10元。6.搶救記錄未在搶救完6小時內補記，扣30元。

7.入院記錄、首次病程記錄、術前小結、手術記錄、術后病程記錄要在書寫規定的時限內打印，病歷書寫及時打印（滿頁打?。蛴〔患皶r，每頁10元。8.上級醫師不及時簽名，扣10元/份。

9.各項知情同意書，手術風險評估、手術安全核查填寫缺項或不及時簽字扣10元。

（二）病歷內涵處罰

考核管理方式：按照衛生部《運行病歷檢查評分標準》進行考核，參照附件考核項目（應有的項目），每缺少一項或不規范一項，扣罰當事醫師10元，（三）組織考核形式

1.病歷時限考核：每月5-7日對各臨床科上月度病歷進行全院檢查統計，數據以醫院數據中心統計為主，每月8日公布。

2.病歷內涵考核：質控辦每月不定期從各科室抽查不少于20%的運行病歷進行檢查，病歷要求住院時間超5天或手術病歷，下個月3-5日進行匯總公告。

二、病案歸檔的管理及獎懲措施：

（一）病案歸檔的管理要求：

1.病案要在7個工作日內回歸病案室達100%； 2.病案要在2個工作日內回歸病案室達95%；

3.每月4號之前科室將上月的出院病歷上交到病案室。

（二）病案歸檔的獎懲：

1.臨床科室病案在7個工作日內回歸病案室<90%，按規定處罰扣責任醫生100元/份，科主任10元/份。

2.對損毀、遺失病案者扣罰1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3.病歷排序、首頁缺項、填寫錯誤、缺頁等納入整改內容，需整改的病歷病案室質控員由內網通知書寫病歷醫生，接到病案室質控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及時整改每份扣當事人100元。

4.病歷每解鎖一次扣當事人10元。

5.病案在2個工作日內回歸病案室達95%、7個工作日內回歸病案室達100%、每月4號前回歸病案室達100%，獎勵該科室500元/月。每月度病歷不足35份的科室不給予獎勵。

三、病案終未質量的管理及獎懲：

按照衛生部《病歷書寫基本規范2010版》和《江西省住院病歷質量評價標準》對病案終未質量進行管理和控制。質控辦每季度抽查各科室不少于20%的歸檔病歷進行檢查。(一)科室獎懲辦法：每季度科室病歷甲級率達100%，無丙級病歷，給予該科室500元獎勵；每出現一份丙級病歷扣該科室500元績效。每季度病歷不足100份的科室不給予獎勵。

（二）個人獎懲辦法：

1.對附件考核的項目（應有的項目），每缺少一項或不規范一項，扣罰當事醫師10元，科主任負連帶責任，按所扣當事醫師金額的10%扣罰，從當月績效中扣除。

2.每出現一份乙級病歷扣當事人50元。

3.每出現一份丙級病歷扣當事人500元，診療組長200元，科主任200元。4.病歷評比比賽獎懲辦法：每季度舉行一次病歷評比比賽，從已回歸病案室的病歷中隨機抽取（詳見比賽規則），設個人獎項取前6名，其中一等獎1名，獎勵500元；二等獎2名，獎勵300元；三等獎3名，獎勵200元。病歷評比比賽中若發現丙級病歷扣罰500元，乙級病歷扣罰300元，并通報全院。若均為甲級病歷不處罰，通報全院后三名。

四、門急診病歷（含留觀病歷）

1.質控辦每月不定期抽查門診病歷，不書寫門急診病歷者每份罰款100元； 2.書寫不合格門（急）診病歷每份罰款10元（缺主訴、現病史、體格檢查、診斷和處理任何一項者為不合格）；

3.值班醫師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款30元。

五、本辦法自發布之日起執行。

六、本辦法由醫院院長辦公會負責解釋。

二0一六年五月十八日 附：考核的項目：

1．病歷首頁填寫項目不全；

2．首次病程記錄中缺少主要的診斷依據、鑒別診斷等； 3．入院記錄明顯缺項；

4．入院48小時內無主治醫師首次查房記錄； 5．病人死亡后24小時內未完成死亡記錄； 6．搶救記錄未在搶救后6小時以內完成；

7．輔助檢查報告單未整齊粘貼或未標記或缺少輔檢報告單；

8．病歷中因復制粘貼造成明顯錯誤；病程記錄不及時。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；

9．缺少病重（危）通知單； 10．無患者入院病情評估；

11．科主任或副主任醫師及以上醫師查房記錄未在72小時內完成； 12．住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；

13．病歷中無上級醫師對病情的分析,更改醫囑未在病程記錄中分析； 14．缺少手術前討論； 15．缺少手術風險評估； 16．缺少手術替代方案； 17．缺少手術后病情再評估； 18．缺少手術前小結；

19．術前談話中沒有顯示是否需要再次手術記錄； 20．越級手術或未經授權擅自開展手術； 21．缺少手術記錄；

22．缺少麻醉手術前訪視記錄或記錄表填寫不完整； 23．缺少麻醉手術后訪視記錄或記錄表填寫不完整； 24．缺少手術安全核查記錄或記錄表填寫不完整；

25．缺少二及以上手術并發癥預防措施，如：預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規措施及病程記錄；

26．診療方案或手術方案未經主治醫師或以上級醫師簽名確認；

27．新開展的手術、新技術或重大手術未經科主任或經授權的上級醫師簽名確認或未向醫務科申報、審批；

28．住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價記錄； 29．發生藥械不良反應未在病程記錄中顯示； 30．使用特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；

31．缺少有創檢查、治療的知情同意書或相關人員的簽字； 32．手術離體組織送檢病理報告單在送病理后7日內未粘貼；

33．會診無病程記錄、無醫囑或記錄不規范，多學科會診沒有討論記錄； 34．輸血前未進行傳染病篩查；

35．妊娠經產婦、多次輸血者未進行不規則抗體篩查或溝通； 36．輸血患者在病程中未記錄適應癥、輸血過程監測等規范內容； 37．輸血患者輸血后沒有病情評價； 38．危急值處置在病程中無記錄；

39．缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單； 40．死亡病例無搶救記錄； 41．死亡病例缺少死亡記錄；

42．缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；

43．病歷中的文書缺項；關鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改； 44．病歷中簽字非本人所簽；

45．入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致； 46．出院醫囑無醫療、護理及康復措施；

47．缺少應有的各種知情同意書，如手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、醫保新農合目錄外用藥檢查知情同意書等；

48．其他未涉及到但不符合病歷書寫規范及法律、法規規定的項目。

第四篇：病歷質量獎懲規定

病歷質量獎懲規定

（一）丙級病歷判定標準：

1、抽查單份病歷存在以下重大質量缺陷之一，即判定為丙級病歷：（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。

（3）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認。（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據不充分。

（7）主治醫師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽。

（8）科主任或副主任醫師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽。

（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫師和主持者發言記錄。

（10）應討論的手術病例無以科室為單位的術前討論記錄或記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求或僅有床位醫師和主持者發言記錄。

（11）缺手術病人的手術記錄。

（12）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。

（14）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經驗教訓或僅有床位醫師和主持者發言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術（含擴大手術范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫師簽名。

（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及被委托人的身份證明復印件。

2、單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。

（二）缺陷病歷判定標準：

凡不符合江蘇省《病歷書寫規范》（第四版）、《病歷書寫規范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質量判定標準[2009年版]》（試行）、衛生部關于《病歷 1 書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。

三、優秀病歷獎勵條例：

1、每半年評選優秀病歷一次，達到規定標準分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優秀病歷定期內部展示。

2、全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）科室獎勵2000元，質控員獎勵800-1000元。

四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：

（一）出現丙級病歷的醫療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。

（二）缺陷病歷懲處條例： 出現下列任何一項者扣300元：

1、首次病程錄未在患者入院后8h內完成，或對待診、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫師審簽；

2、缺搶救病人的搶救記錄；

3、病?；颊邿o書面病危通知書；

4、將特殊檢查(治療)、手術同意書擅自更改為“志愿書”等不規范格式；

為進一步提高我院醫療水平，堅持不懈地抓好病案書寫質量，杜絕醫療差錯和重大缺陷的發生，根據江蘇省《病歷書寫規范》（第四版）、《病歷書寫規范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質量判定標準[2009年版]》（試行）和衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）等有關規定、規范的要求，結合我院實際，特制定《病歷質量獎懲規定》：

一、優秀病歷評定標準

以《江蘇省病歷書寫規范》第四版、衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）為病歷書寫的基本要求，以《江蘇省住院病歷質量判定標準[2009年版]》為評分標準，評為甲級病歷且評分在95分以上、書寫整潔、診斷治療規范、各項醫療文件記錄詳細完整、具有較高內涵質量的病歷，可由科室質控員直接推薦，或經院病歷質量檢查組人員評審后推薦，參加由院組織的每半年的優秀病歷評選。

二、丙級病歷以及缺陷病歷判定標準：

（一）丙級病歷判定標準：

1、抽查單份病歷存在以下重大質量缺陷之一，即判定為丙級病歷：（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。

（3）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認。（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據不充分。

（7）主治醫師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽。

（8）科主任或副主任醫師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽。

（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫師和主持者發言記錄。

（10）應討論的手術病例無以科室為單位的術前討論記錄或記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求或僅有床位醫師和主持者發言記錄。

（11）缺手術病人的手術記錄。

（12）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。

（14）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經驗教訓或僅有床位醫師和主持者發言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術（含擴大手術范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫師簽名。

（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及被委托人的身份證明復印件。

2、單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。

（二）缺陷病歷判定標準：

凡不符合江蘇省《病歷書寫規范》（第四版）、《病歷書寫規范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質量判定標準[2009年版]》（試行）、衛生部關于《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。

三、優秀病歷獎勵條例：

1、每半年評選優秀病歷一次，達到規定標準分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優秀病歷定期內部展示。

2、全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）科室獎勵2000元，質控員獎勵800-1000元。

四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：

（一）出現丙級病歷的醫療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。

（二）缺陷病歷懲處條例： 出現下列任何一項者扣300元：

1、首次病程錄未在患者入院后8h內完成，或對待診、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫師審簽；

2、缺搶救病人的搶救記錄；

3、病?；颊邿o書面病危通知書；

4、將特殊檢查(治療)、手術同意書擅自更改為“志愿書”等不規范格式；

二0一0年六月

第五篇：病歷書寫質控管理持續改進措施

一 病歷書寫質控工作的重要性 病歷書寫質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療 救治的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療 行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，是醫療質量 的文字表達，也是新一輪醫院評價的要求

（二）病歷書寫的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫院管理提供醫療 工作信息。是醫保付費的憑據，是醫療糾紛不可替代的原始證據。

1、病歷書寫面對的挑戰： 目前法律法規要求更趨嚴格、規范，患方強烈的維權意 識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫療質量，病歷書寫質量的下滑影 響醫療質量。

2、病案質控工作要有新的認識高度： 高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫 完整而規范的病歷，是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的 重要途徑。醫院要把病歷書寫質量的優劣作為考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標 準之一。

（三）病歷書寫質控的現狀

1、目前過分強調：（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據

2、造成后果：（1）重視形式，忽視內涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計 費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式

3、病歷質量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質量（2）醫生眼中的病歷質量（3）醫保眼中的病歷質量（4）律師眼中的病歷質量（5）質量管理者眼中的病歷質量

4、目前病歷質控工作中存在的問題：（1）評價標準不統一，格式不規范（2）醫院、科室領導重視不夠（3）病歷質控人員不足、素質不

一、水平不齊，對病歷書寫規范理解 有偏差（4）培訓教育方法單一（5）醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監控流 程不規范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想

（四）病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變

1、保證醫療質量，保證核心制度的落實，保障醫療流程順暢，體現醫患雙方權益

2、保證醫療行為可追溯性—醫療、教學、科研、預防

3、提供醫療評價數據--質量評價、服務評價

（五）病歷書寫質控理念的轉變

1、終末質控向環節質控轉變

2、事后控制向