第一篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

一 病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療 行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量 的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評價的要求

（二）病歷書寫的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意 識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影 響醫(yī)療質(zhì)量。

2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的 重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo) 準(zhǔn)之一。

（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

1、目前過分強(qiáng)調(diào)：（1）付費的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)

2、造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計 費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實流于形式

3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量

4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想

（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防

3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質(zhì)量評價、服務(wù)評價

（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變

2、事后控制向

第二篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

南昌縣中醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性

病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評價的要求。

（二）病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。

2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。

（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

1付費的憑證；○2自我保護(hù)的工具；○3法庭上

1、目前過分強(qiáng)調(diào)：○的證據(jù)。

1重視形式，2重視簽字，32、造成后果：○忽視內(nèi)涵；○忽視溝通；○4重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實重視計費，忽視記錄；○流于形式。

1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中

3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識：○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量的病歷質(zhì)量；○管理者眼中的病歷質(zhì)量。

1評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不

4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、規(guī)范；○

4培訓(xùn)教育方法單一；○5醫(yī)務(wù)水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；○

6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；7配套政策不人員對病歷書寫要求掌握不夠；○○落實，造成檢查效果不理想。

（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防；

3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質(zhì)量評價、服務(wù)評價；

（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；

2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；

3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變 ；

4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；

（六）病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變

1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變；

1及時性：病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤：○未按規(guī)定時限完2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確；成；○4知情同意書缺失或不規(guī)范。○

2、病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析

1缺乏認(rèn)識；○2病歷書寫能力不夠；○3犯錯誤成本低；○4科室重視○5質(zhì)控措施不到位。不夠；○

3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點

（1）重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。

（2）加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計 劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。

（3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系。（4）改變獎懲機(jī)制。

4、制定實施方案

（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等；

（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

5、落實方案，加強(qiáng)監(jiān)控

（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析；

（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續(xù)改進(jìn)。

二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理

（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)

建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指 定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。

（二）明確各級質(zhì)控組織的職能

科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進(jìn)行考核。科室病歷質(zhì)量 管理組長負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。

病歷質(zhì)量管理委員會病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)

行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項目確認(rèn)表，并對考核結(jié)果做出匯總。

（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。

1、明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)

1《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》； ○2《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評估○3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》；○4《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)》；○5《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》； ○6《醫(yī)療事故處理條例》 法》；○

2、把握檢查的重點和難點

1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、○

2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動死亡病例討論、術(shù)前討論等制度； ○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。規(guī)范情況 ；○

3、立足工作實際，突出醫(yī)院特色。

4、確定標(biāo)準(zhǔn)時，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。

（四）建立合理的質(zhì)控流程

合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。病歷質(zhì)量管理委員會制定實施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實施方案，制定當(dāng)月檢查計劃。

（五）明確評價獎懲措施

1病歷分級標(biāo)準(zhǔn)；○2病歷獎懲標(biāo)準(zhǔn)； ○3病歷評比結(jié)果公示。○

（六）及時與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障

1、建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。

2、每月有整改報告及措施。

第三篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

關(guān)于成立醫(yī)院病案管理委員會的通知

各科室：

為了規(guī)范醫(yī)院病案管理，提高病案書寫質(zhì)量，進(jìn)一步完善病案管理委員會專項工作，現(xiàn)我院成立病案管理委員會。

一、委員會人員組成 主 任：羅建國

副主任：萬秋平羅 勇 董 渝 姜運(yùn)生 吳元崢 委 員：劉海民 何 建 黃 慧 何情元 方陳英 雷 靜

陳 維 黃建蘭 劉星星 孫李嬌 翁云霞 熊文軒 徐 成 余 芳 陳江濤 李兵紅

二、委員會職責(zé)

1、審核制訂醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃。包括病案編號系統(tǒng)，病案排列方式與方法的確定，疾病分類方法的選定等。

2、審查和修改適合本院病案管理的一切規(guī)章制度。

3、督促檢查病案管理制度的執(zhí)行情況。

4、擬定審核醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)各種表格的內(nèi)容和形式。

5、定期組織各種形式的病案質(zhì)量檢查，評議病案書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量，并征對存在的問題提出整改意見。

清江醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理方案

一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性

病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。

（一）病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄,是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。

（二）目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

（2）病歷質(zhì)控人員質(zhì)控不到位，流于形式。（3）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠（4）懲罰力度不夠

二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理

（一）醫(yī)院建立三級病歷質(zhì)量管理體系。

第一級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。

第二級：病案室負(fù)責(zé)各科室病歷的及時性。第三級：成立病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。

（二）明確各級質(zhì)控組織的職能

各科室病歷質(zhì)量管理組長負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病案室負(fù)責(zé)各科室病歷的及時性。病歷質(zhì)量管理委員會病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項目確認(rèn)表，并對考核結(jié)果做出匯總。

（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)

1、《江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

3、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》

5、《醫(yī)療事故處理條例》 質(zhì)控內(nèi)容

（1）檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度（2）醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況

（3）各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

（四）明確評價標(biāo)準(zhǔn)及獎懲措施

1、病歷分級標(biāo)準(zhǔn)：《江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》

2、病歷獎懲標(biāo)準(zhǔn)：第一次查到不合格病歷或沒在規(guī)定期限內(nèi)完成病歷，對本人提出警告；第二次全院通報并處罰款50元/份；第三次待崗一個月，待崗期間發(fā)基本工資，到病案室培訓(xùn)。

3、病歷評比結(jié)果公示

醫(yī)務(wù)科不定期組織各科科主任交叉查病歷，獎優(yōu)罰劣（1）建立反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。（2）每次有報告及整改措施。

2015年1月16日

第四篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

病歷書寫質(zhì)控管理制度及持續(xù)改進(jìn)措施

一、重要性

病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是醫(yī)院管理水平、科室管理水平、醫(yī)生水平評價的指標(biāo)。

（二）病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。

2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。

（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

1、應(yīng)重點強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容： ○1付費的憑證； ○2自我保護(hù)的工具； ○3法庭上的證據(jù)。

2、質(zhì)控不良造成的后果： ○1重視形式，忽視內(nèi)涵； ○2重視簽字，忽視溝通； ○3重視計費，忽視記錄；

○4重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實流于形式。

3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識：○1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量；○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量。

要求認(rèn)真對待病歷質(zhì)量管理、質(zhì)控、書寫工作，兼顧上述不同認(rèn)識。

4、目前本院病歷質(zhì)控工作中存在的問題： ○1評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范； ○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；

○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；

○4培訓(xùn)教育方法簡單。人員更替頻繁； ○5醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠；

○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；○7配套獎懲政策不落實，造成檢查效果不理想。

（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；

2、保證醫(yī)療行為可追溯性；

3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質(zhì)量評價、服務(wù)評價；

（五）要求病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；

2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；

3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變 ；

4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；

（六）病歷書寫質(zhì)控職能的轉(zhuǎn)變

1、病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤： ○1及時性：未按規(guī)定時限完成； ○2病歷資料不完整；

○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確； ○4知情同意書缺失或不規(guī)范。

2、對病案質(zhì)控進(jìn)行原因分析 ○1缺乏認(rèn)識； ○2病歷書寫能力不夠； ○3犯錯誤成本低； ○4科室重視不夠； ○5質(zhì)控措施不到位。

3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點

（1）重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。

（2）加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計

劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式。

（3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系。（4）改變獎懲機(jī)制。

4、制定實施方案

（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等；

（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

5、落實方案，加強(qiáng)監(jiān)控

（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析；

（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續(xù)改進(jìn)。

二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理

（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)

建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室二線醫(yī)生負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室科主任對本科室病歷質(zhì)控質(zhì)量負(fù)責(zé)。第三級：病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。

（二）明確各級質(zhì)控組織的職能

科室二線醫(yī)生對本小組所有病歷進(jìn)行考核、糾錯、修改、訂正。科主任負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。

本院病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核。

（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。

1、明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)

○1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》； ○2《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》；○4《醫(yī)療事故處理條例》；○5《民法—侵權(quán)責(zé)任法》；

2、把握檢查的重點和難點

○1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；

○2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況

○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。

3、立足工作實際和管理標(biāo)準(zhǔn)確定本院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

（四）明確評價獎懲措施 ○1病歷分級標(biāo)準(zhǔn)； ○2病歷獎懲標(biāo)準(zhǔn)； ○3病歷評比結(jié)果公示。

（五）及時與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障

1、建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。

2、每月有整改報告及措施。

（六）門診病歷（含處方、醫(yī)技檢查申請單）由醫(yī)院統(tǒng)一考核。

住院病歷按要求三級考核。

住院病歷中護(hù)理部分、門診醫(yī)囑執(zhí)行由護(hù)理部統(tǒng)一考核。

各醫(yī)技科室的報告質(zhì)量納入考核范圍。

第五篇：2013年病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

今年是我院迎接二級中醫(yī)院評審的關(guān)鍵年，病歷質(zhì)量是一個關(guān)鍵點，要以二級醫(yī)院評審要求為標(biāo)準(zhǔn)，不斷改進(jìn)病歷質(zhì)量。

一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性

病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評價的要求。

（二）病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。1．病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。

2．病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。

（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀 1．目前過分強(qiáng)調(diào)：（1）付費的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù) 2．造成后果：

（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計費，忽視記錄

（4）重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實流于形式

3．病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量 4．目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差

（4）培訓(xùn)教育方法單一

（5）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流程不規(guī)范

（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想

（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變 1．保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益

2．保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防 3．提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質(zhì)量評價、服務(wù)評價

（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變 1．終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變 2．事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變

3．單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變 4．由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”

（六）病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變

1．從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變。

病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤：（1）及時性：未按規(guī)定時限完成（2）病歷資料不完整

（3）記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確（4）知情同意書缺失或不規(guī)范 2．病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析：（1）缺乏認(rèn)識（2）病歷書寫能力不夠（3）犯錯誤成本低（4）科室重視不夠（5）質(zhì)控措施不到位 3．解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點：

（1）重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等；（2）加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案；

（3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系 ；（4）改變獎懲機(jī)制。4．制定實施方案

（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等；

（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

5．落實方案，加強(qiáng)監(jiān)控

（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析；

（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續(xù)改進(jìn)。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理

（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)

建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病歷質(zhì)量管理小組，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。

（二）明確各級質(zhì)控組織的職能

科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進(jìn)行考核。科室病歷質(zhì)量管理組長負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。

病歷質(zhì)量管理小組病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項目確認(rèn)表，并對考核結(jié)果做出匯總。

（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。

明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù) 1.《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

2.《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》 3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 4.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 5.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》 6.《醫(yī)療事故處理條例》 把握檢查的重點和難點 1.檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度。

2.醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況。3.各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。

立足工作實際、突出醫(yī)院特色

確定標(biāo)準(zhǔn)時，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。

（四）建立合理的質(zhì)控流程

合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。病歷質(zhì)量管理小組制定實施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實施方案，制定當(dāng)月檢查計劃。

（五）明確評價獎懲措施 1.病歷分級標(biāo)準(zhǔn) 2.病歷獎懲標(biāo)準(zhǔn) 3.病歷評比結(jié)果公示

（六）及時與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障。建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。

病案質(zhì)量管理委小組

2013.01.05