第一篇：病歷書寫常見問題及改進措施總

XXX醫院

病歷書寫常見缺陷及原因分析

結合2014年醫師節病歷評比及質管科平時病歷檢查，現將病歷書寫中存在的問題總結如下，請有關人員在以后的病歷書寫工作中加以改進。

一、病歷書寫基本要求方面：

1、個別醫師簽字難辨，醫學術語使用不當。

2、病歷中必須有上級醫師簽字的地方未簽字；要求患者或家屬需簽名的地方漏簽；各種知情同意書中的談話醫師簽字和患者簽字漏簽，手術記錄的主刀醫師漏簽字或者他人代簽。

3、查運行病歷時發現個別科室病歷書寫不及時。（如：新入院病人上級醫師首次查房記錄未在患者入院48小時內完成等）

4、語句表述順序顛倒，比如說：描述胃脘部癥狀，中間突然又插入了呼吸癥狀，緊接著又回到了胃脘部。

5、病歷順序整理不合乎規定。

二、首頁：

1、項目有空白不填現象，如身份證、聯系電話等。

2、聯系人關系填寫錯誤，地址不能詳細到門牌號或者村。

3、門診診斷與住院證不符，確診日期與病程不符，出院診斷填寫不全。

4、病歷首頁與住院記錄填寫的住院地址、出生地、出生時間不一致。

5、手術名稱、手術方式不填寫。

6、疾病編碼填寫錯誤。如：用漢語拼音填寫。

三、首程：

1、個別科室首次病程記錄體格檢查太過簡單，僅書寫四項生命體征，心肺腹未見異常就結束了。

2、專科檢查與體格檢查有時相互矛盾，首次記錄與大病歷記錄相矛盾。

3、診斷依據不夠充分，個別的診斷依據甚至不能導致第一診斷，個別病例僅憑癥狀就做出診斷，而沒有深入追究診斷的硬指標。

4、鑒別診斷不與相類似的疾病做鑒別。個別鑒別診斷內容不確切，依據不充分，有的無鑒別診斷或寫“診斷明確，無需鑒別”。

5、診療計劃不全面，達不到診療規范要求，主要的診療措施未陳述。

四、入院記錄：

1、主訴不規范：冗長不精練；與最主要診斷銜接不夠緊密；發病的時限使用“多年、數天”等這樣的模糊字眼。

2、有些病歷書寫病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發病后診療經過及結果，有的不描述與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。

3、既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全，或者前后矛盾。

4、體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，專科檢查書寫內容太簡單，個別科室的專科檢查與主要診斷聯系不緊密或者無聯系。

5、輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時間和單位，該查的不查。

6、診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規范。

7、粘貼復制較多，與病人實際情況不相符或者相矛盾。

8、上級醫師對診斷不復核簽名。

五、病程記錄：

1、查房記錄不能體現上級醫師的查房意圖。患者整個住院期間的病程記錄，包括科主任查房記錄、副主任醫師查房記錄、主治醫師查房記錄幾乎雷同，記錄進行簡單的復制與粘貼，只改動了姓名，查房內容一樣。

2、病程記錄不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達39度，病程無記錄，各種重要檢查項目及病理報告結果未記錄，也無分析記錄，或者只做記錄不進行分析，沒有處理意見。

3、醫囑的修改或新下醫囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執行的理由，有的已執行但未記錄過程或處理結果。

4、個別會診病程中不記錄會診意見，無結論或處理執行情況，個別會診單中會診醫師字跡書寫潦草，無法辨認。

5、三級查房記錄流于形式，上級醫師不重視查房記錄質量，不看記錄內容，只管不負責任的簽名，無用藥要點講解記錄。

6、術前討論及各種討論內容不全面，過于簡單，個別病例討論主持人不簽名，個別病例無術前討論。

7、個別手術病例的手術時間、術后首次病程時間，個別搶救記錄的搶救時間、用藥時間、宣布死亡時間順序出現邏輯錯誤。

8、應該討論的疑難危重病例不討論，存在著應付檢查的現象。

9、各種協議書和申請單書寫過于簡單，醫師告知義務和患者注意義務記錄不全，患者不簽字或者僅有患者簽字而沒有醫師的簽字。

10、個別病例有濫用抗生素現象。

11、出院小結中不描述拆線和刀口愈合情況。

六、各種檢驗檢查單：

1、常規檢查項目不全，必要的檢查不做，如三大常規。

2、不按時間順序黏貼，個別科室膠水使用太多，檢查項目都被覆蓋，無法翻閱。

3、有的有醫囑無相應的檢查報告單。

七、出院記錄：

1、診療經過內容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予活血化瘀治療”等。

2、出院診斷有漏填現象。只填寫第一診斷，其他診斷缺失。

3、出院醫囑內容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項。

4、對需要復診的病人不寫隨診期限等。對一些特殊病種沒有明確復診的精確時間。只是一句出院隨診。原因分析：

1、臨床工作繁重，內科等一些危重癥患者較多的科室，因為接待的患者年齡結果偏大，一個患者身上復合多種疾病，需要記錄的內容較多，加上臨床工作較忙，容易造成漏簽名的現象。

2、科室主任外出開會、學習情況較多，不能按時查房，督查缺失，工作不能正常銜接，這也是漏簽名的一個主要原因。

3、電子病歷使用還不熟練，個別醫師電腦知識欠缺，使用電子病歷不熟練，通過復制粘貼過去的病歷模版來完成病歷的書寫，應付檢查，容易造成因修改不及時而導致出現的時間上的錯誤，癥狀與體格檢查不相符、標點符號不點或者多點等現象。

4、病歷出現質量缺陷較高的科室普遍存在著科室領導和上級帶教對病案書寫、醫療、護理、醫技檢查等內容重視程度不夠，其任務僅僅是簽名完成病歷的完整性，保證及時上交。

5、電子病歷不能及時進行打印，上級醫師在查房過程中有時根本看不到各種記錄和醫囑，對一些錯誤和缺陷不能及時發現和修改。

6、病案管理質量體系不夠健全，雖然建立了以科主任、護士長、質檢員為主的質控小組，但工作卻流于形式，只是進行簡單的簽名，不認真檢查和修改。

7、質檢科人員檢查出的問題，雖然及時通知當事醫師進行了修改，但卻不能引起整個科室的警覺和反省，同樣的問題天天被查出，天天被改正，天天又重犯，不利于整體醫療質量的提高。

8、醫務人員對病歷規范性書寫缺乏必要的認識，書寫病歷態度不端正，責任心和事業心不強，沒有把病案記錄當做是提高醫療質量、提升業務素質、杜絕醫療差錯、防止醫療事故發生的一項重要的事項來做，反而把病歷書寫當做一項無聊的任務來完成，簡單的復制與粘貼，不認真審查和修改，病歷簽字隨意潦草，處于最低端工作的認識中：應付檢查。

9、業務人員的專業素質有待進一步提高。醫務人員對醫學基礎知識掌握的程度與病案質量的好壞有直接的關系。因此三基、三嚴訓練應該貫穿于醫生一生行醫的整個過程中，而不是僅僅針對住院醫師。

10、醫務人員對病案規范化書寫的標準掌握不夠全面，對一些特定醫療文書不會書寫，或者書寫格式不正確，重點內容不突出。

11、有的醫師以自己進修醫院的標準為根本標準，不遵照我院制定的標準來完成，屢次指出但絕不改正。

針對以上檢查中發現的問題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關，各級醫務人員要加強責任心，積極學習業務，提高技術素質，嚴格執行國家有關診療規范和技術操作規程。醫院今后將加大檢查力度，對不規范情況對相應科室每月進行績效扣分，加大對反復出現錯誤的處罰力度，對責任人進行相應的處罰。希望各臨床科室認真整改，使我院醫療水平進一步提高。

醫務科

2014年10月9日

第二篇：病歷書寫常見問題及改進措施總（推薦）

病歷書寫常見問題及改進措施

各臨床科室：

近期醫療質控辦對我院病歷書寫情況進行了總結，目前我院病歷書寫質量比以前有較大提高，格式已能達到要求，但個別人由于責任心差、技術素質低等，仍在其病歷上留有不足，現將今年一季度病歷書寫中存在的問題總結如下，請有關人員在以后的病歷書寫工作中加以改進。

1.病歷書寫基本要求方面：病歷文書字跡潦草、難認，個別醫師簽字難辨，醫學術語使用不當，病歷中仍存在刀刮涂改現象。病歷中必須有上級醫師簽字的地方未簽字，如死亡記錄、病例討論記錄、實習醫師書寫的病程記錄，各種知情同意書中的談話醫師簽字，手術記錄的主刀簽字，上級醫師查房記錄等。查運行病歷時發現病歷書寫不及時。

2.首頁：項目有空白不填現象，如身份證、聯系電話多數空白，聯系人關系填寫錯誤，地址不能詳細到村，門診診斷與住院證不符，確診日期與病程不符，出院診斷填寫不全，損傷、中毒的外部因素填寫不詳細，院內感染不填寫，輸血病人首頁不體現或填寫錯誤。

3.出院記錄；診療經過內容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予手術治療”，出院診斷有漏填現象，出院醫囑內容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項，對需要復診的病人不寫隨診期限等。

4.入院記錄：病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發病后診療經過及結果，有的不描述與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全。體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，專科檢查書寫內容太簡單。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時間和單位，該查的不查。診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規范，診斷簡寫現象存在。

5.首程：辨病辯證依據及西醫診斷依據不夠充分，個別的診斷依據甚至不能導致第一診斷，鑒別診斷內容不確切，依據不充分，有的無鑒別診斷或寫“無需鑒別”，診療計劃不全面，達不到診療規范要求，主要的診療措施未述及，如清創縫合等。使用中藥未寫明煎服法。

6.病程記錄：不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達39度，病程無記錄，各種重要檢查項目及病理報告結果未記錄，也無分析記錄。醫囑的修改或新下醫囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執行的理由，有的已執行但未記錄過程或處理結果，個別會診病程中不記錄會診意見，無結論或處理執行情況，個別會診單中請會診部分空白。三級查房不及時，流于形式，上級醫師不重視查房記錄質量，不看記錄內容即不負責任簽名，使用中藥無用藥要點講解記錄，中藥方有改變時未及時撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進行辯證，個別病例理法方藥不一致，術前討論及各種討論內容不全面，過于簡單，個別病例討論無主持人簽名，部分科室無術前討論，應該討論的疑難危重病例不討論。各種協議書和申請單書寫過于簡單，記錄不全，個別病例有濫用抗生素現象，出院小結中不描述拆線和刀口愈合情況。實習、進修及無執業醫師資格的試用期醫師寫的病程記錄無上級醫師簽名。告知義務記錄不全：病人私自離院，醫務人員不知。

7.醫囑：有的醫囑內容不全，病重病人不下病重醫囑，有的沒有病理醫囑，醫囑修改不及時，如禁食醫囑未及時停止，手術、換藥等臨時醫囑無執行者簽名。

8.各種檢驗檢查單：常規檢查項目不全，必要的檢查不做，不按時間順序黏貼，個別科室不黏貼，夾在病歷中極易丟失。有的有醫囑無相應的檢查報告單。

9.門診病歷：個別門診病歷是由實習人員書寫但帶教醫師不簽；有的內容過于簡單，書寫不規范。

針對以上檢查中發現的問題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關，各級醫務人員要加強責任心，積極學習業務，提高技術素質，嚴格執行國家有關診療規范和技術操作規程，嚴格按照《山東省中醫病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷，全面提高我院醫療水平。醫院今后將加大檢查力度，對不規范情況按照《臨沂市中醫醫院病歷質量管理制度》對相應科室每月進行醫療質控扣分，對責任人進行相應的處罰。希望各臨床科室認真整改，使我院醫療水平進一步提高。

醫療質控辦公室

2013年1月7日

第三篇：病歷書寫常見問題及改進措施總1

威遠王氏醫院

病歷書寫常見問題及改進措施

各臨床科室：

近期醫療質控辦對我院病歷書寫情況進行了總結，目前我院病歷書寫質量比以前有較大提高，格式已能達到要求，但個別人由于責任心差、技術素質低等，仍在其病歷上留有不足，現將今年一季度病歷書寫中存在的問題總結如下，請有關人員在以后的病歷書寫工作中加以改進。

1.病歷書寫基本要求方面：病歷文書字跡潦草、難認，個別醫師簽字難辨，醫學術語使用不當，病歷中仍存在刀刮涂改現象，影響病歷的真實性。病歷中必須有上級醫師簽字的地方未簽字，如、病例討論記錄、，各種知情同意書中的談話醫師簽9/字，手術記錄的主刀簽字，上級醫師查房記錄等。查運行病歷時發現病歷書寫不及時。2.首頁：項目有空白不填現象，如身份證、聯系電話多數空白，聯系人關系填寫錯誤，地址不能詳細到村，門診診斷與住院證不符，確診日期與病程不符，出院診斷填寫不全，損傷、中毒的外部因素填寫不詳細，院內感染不填寫。3.出院記錄；診療經過內容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予手術治療”，出院診斷有漏填現象，出院醫囑內容太簡單不具體，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項，對需要復診的病人不寫隨診期限，個別出院后二、三月回院隨訪指導病人功能、康復訓練等的計劃沒有注明，缺病情轉歸分析。

4.入院記錄：病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發病后診療經過及結果，有的不描述與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全。體格檢查只注意陽性體征的描述，遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，專科檢查書寫內容太簡單，查體不準確，記錄有缺陷。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時間和單位，該查的不查。診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規范，診斷簡寫現象存在。標點符號錯誤比較多見，如無逗號、句號，一小黑點到底，逗號和句號、頓號和逗號混淆，使意義表達不淸或錯誤，引用藥名和病名不用引號等。

5.首程：未在8小時內完成。辨病辯證依據及西醫診斷依據不夠充分，個別的診斷依據甚至不能導致第一診斷，鑒別診斷內容不確切，依據不充分，有的無鑒別診斷或寫“無需鑒別”，診療計劃不全面，達不到診療規范要求，主要的診療措施未述及，如清創縫合等。使用中藥未寫明煎服法。

6.病程記錄：記錄不規范，沒按病歷的要求書寫，病程記錄內容空洞，似記流水帳，缺乏對疾病的分析見解和邏輯性，病程記錄未及時書寫或書寫不全面，住院醫師查房記錄次數偏少，內容簡單，無自己分析的意見。不能動態地反映疾病演變過程。不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達39度，病程無記錄，各種重要的指標變化沒有治療計劃和動態觀察記錄，如血壓、血糖、尿酸等，各種重要檢查項目及病理報告結果未記錄，也無分析記錄。醫囑的修改或新下醫囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執行的理由，有的已執行但未記錄過程或處理結果，以及檢查結果對診斷及治療的影響和改變。醫囑在隨病情治療變化中的改變，病程記錄中無具體記述，個別會診病程中不記錄會診意見，無結論或處理執行情況，個別會診單中請會診部分空白。重要的病情變化或治療措施未記錄，對病情變化缺 威遠王氏醫院

分析及相應處理意見。三級查房不及時，流于形式，上級醫師不重視查房記錄質量，不看記錄內容即不負責任簽名，上彶醫師查房記錄較簡單，只做高度摡括，沒有詳實表達。使用中藥無用藥要點講解記錄，中藥方有改變時未及時撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進行辯證，個別病例理法方藥不一致，術前討論及各種討論內容不全面，過于簡單，個別病例討論無主持人簽名，部分科室無術前討論，缺術后當天或術后連續3天上級醫師查房記錄。應該討論的疑難危重病例不討論。各種協議書和申請單書寫過于簡單，記錄不全，個別病例有濫用抗生素現象，缺出院前一天病程記錄戓記錄中無上伋醫師意見或病情變化情況。出院小結中不描述拆線和刀口愈合情況。實習、進修及無執業醫師資格的試用期醫師寫的病程記錄無上級醫師簽名。告知義務記錄不全：病人私自離院，醫務人員不知。應牢固樹立證據意識，及時記錄患者病情的發生、發展及治療經過。

7.醫囑：有的醫囑內容不全，病重病人不下病重醫囑，有的沒有病理醫囑，醫囑修改不及時，如禁食醫囑未及時停止，手術、換藥等臨時醫囑無執行者簽名。

8.各種檢驗檢查單：常規檢查項目不全，必要的檢查不做，不按時間順序黏貼，個別醫生不黏貼，夾在病歷中極易丟失。有的有醫囑無相應的檢查報告單。病程記錄中無對輔助檢查的申請意見分析。

9、缺病危、病重、手術、麻醉、各種穿刺、有創檢查、操作及重大治療知情同意書，使

用自費藥品、材料、檢查、治療等自費項目時缺患者或患者家屬簽字的同意書。

10、醫患溝通過于形式化，缺與患者方實質性、決定性溝通內容的記錄，溝通文書中 也無患方對溝通內容的認知和書面回答。

針對以上檢查中發現的問題，各位醫務人員要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關，各級醫務人員要加強責任心，積極學習業務，提高技術素質，嚴格執行國家有關診療規范和技術操作規程，嚴格按照《病歷書寫基本規范與管理制度》的要求書寫病歷，全面提高我院醫療水平。醫院今后將加大檢查力度，對不規范情況按照《威遠王氏醫院病歷質量管理制度》對相應科室每月進行醫療質控扣分，對責任人進行相應的處罰。希望各臨床科室認真整改，使我院醫療水平進一步提高。

病歷質量的持續改進是永恒的主題！

醫療質控辦公室

2013年8月19日

第四篇：鶴煤總醫院病歷書寫常見問題及改進措施

鶴煤總醫院

病歷書寫質量檢查發現的缺陷匯總及原因分析

近期組織醫院質控專家組對全院運行病歷書寫質量進行檢查，現將病歷書寫中存在的問題總結如下，請有關人員在以后的病歷書寫工作中加以改進。

一、病歷書寫基本要求方面：

1、查運行病歷時發現不按時書寫病歷現象較為突出。（如：新入院病人入院記錄未在24小時內完成、首次病程未在8小時內完成，入院72小時內務上級醫師查房等）

2、語句表述順序顛倒，比如說：描述咽部癥狀，突然又插入了雙瞳孔對光反射檢查。

二、入院記錄：

1、主訴不規范：主訴描述簡單或錯誤，無法導出第一診斷。

2、現病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發病后診療經過及結果，有的不描述與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。

3、既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全，或者前后矛盾。

4、體格檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，專科檢查書寫內容太簡單，個別科室的專科檢查與主要診斷聯系不緊密或者無聯系。

5、輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時間和單位。

6、粘貼復制較多，與病人實際情況不相符或者相矛盾。

三、首次病程：

1、格式內容不規范（未歸納病例主要特點、擬診討論、詳細的診療計劃），粘貼復制現病史現象嚴重。

2、鑒別診斷不到位

3、診療計劃不全面，達不到診療規范要求，主要的診療措施未陳述。

五、病程記錄：

1、患者整個住院期間的病程記錄，包括上級醫師查房記錄幾乎雷同，記錄進行簡單的復制與粘貼。

2、病程記錄不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達39度，病程無記錄，各種重要檢查項目及病理報告結果未記錄，也無分析記錄，或者只做記錄不進行分析，沒有處理意見。

3、各種檢查或治療手段未闡述執行的理由，造成醫保扣分。

4、個別會診病程中不記錄會診意見，無處理執行情況。

5、個別手術病例的手術名稱、手術經過記錄出現前后不一致。

6、出院診斷、出院記錄有漏項。原因分析：

1、臨床工作繁重，內科等一些患者較多的科室，因為接待的患者年齡結果偏大，一個患者身上復合多種疾病，需要記錄的內容較多，加上臨床工作較忙，容易造成漏記現象。

2、電子病歷使用還不熟練，個別醫師電腦知識欠缺，使用電子病歷不熟練，通過復制粘貼過去的病歷模版來完成病歷的書寫，應付書寫，容易造成因修改不及時而導致出現錯誤，癥狀與體格檢查不相符、標點符號不點或者多點和一“，”到底等現象。

3、電子病歷不能及時進行提交，上級醫師在檢查有時根本看不到各種記錄和醫囑，對一些錯誤和缺陷不能及時發現和修改。

4、醫療質量體系不夠健全，雖然建立了以科主任、護士長、質控醫師、質控護士為主的科級質控小組，但工作卻流于形式，不認真檢查和修改。

5、個別醫務人員對病歷規范性書寫缺乏必要的認識，沒有把病案記錄當做是提高醫療質量、提升業務素質、保障醫療安全的一項重要的事項來做，反而把病歷書寫當做一項無聊的任務來完成，簡單的復制與粘貼，不認真審查和修改。

針對以上檢查中發現的問題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關，各級醫務人員要加強責任心，積極學習業務，提高技術素質，嚴格執行國家有關診療規范和技術操作規程。牢固樹立“寫好病歷就是保護自己”的風險防范意識。今后醫務科將組織醫院質控專家每月隨機抽查各科運行病歷定期向臨床反饋檢查結果，對于在屢次檢查中仍不糾正錯誤的科室或個人將進行點名、通報等處罰，希望各臨床科室認真整改，使我院醫療水平進一步提高。

醫務科

2017年3月9日

第五篇：質控科病歷抽查常見問題改進措施

1.常規：

（1）科室要加強病歷書寫規范化培訓，特別是對年輕人員進行強化培訓，在落實病歷書寫規范的同時，不斷提高病歷內涵質量，首先要保證病歷書寫的時限性，在規定的時間內完成。

（2）獎懲分明：制定病歷書寫獎懲措施，用規范、公開、透明的獎懲辦法來促進病歷質量持續提高。

（3）每位醫生應對自己書寫的病歷仔細、認真的進行閱讀，做好一級質量控制，檢查病歷的完整性與正確性，病歷各項都要及時準確完成。

（4）從源頭做起，各科室醫務人員必須認真書寫每一份病歷，上級醫師、質控醫師要隨時督查運行病歷，科主任要做好出科前的把關工作。力爭不出現乙級病歷，杜絕丙級病歷。

（5）各臨床醫生要加大工作責任心，充分認識到病歷書寫的重要意義，它既是病人就醫過程的體現，也是有力的法律依據，更是醫生醫院診療水平的體現，希望廣大醫生以嚴謹、認真、負責的精神完成好每一份病歷的書寫。

（6）每位醫生在電子病歷錄入時，應避免同類病例的復制、粘貼，以防止拷貝、復制、粘貼時出現原則性錯誤。

（7）科主任對每份出科病歷應進行質量控制后才能出科，不能只簽字，不檢查，要保證出科前病案質量。

（8）首先要保證病歷書寫的時限性，在規定的時間內完成。

2.首頁項目不全：

（1）保證病歷首頁填寫的準確性，以便于病案庫信息錄入100%的正確。

3.知情同意：

（1）各類知情同意書都必須有病人或其家屬的簽字，不得仿簽或漏簽。

（2）做好各項安全措施，該下病危的要及時下病危，避免不安全事故的發生。（3）病情告知應到位，自動出院的病人應簽知情同意書，以免遺留后患。（4）告知記錄應齊全，病危通知單應規范粘貼在體溫單背面。

5、告知應到位，所有有創操作均應簽署知情同意書。

4.依法執業：

（1）無資質人員書寫的病歷要有帶教老師做好檢查把關，并進行指導。

5.輔助檢查：

（1）各異常輔助檢查都應該有具體記錄與分析，需要復查的項目也要及時復查，以便對治療狀況進行評估，對治療方案進行調整。

（2）各類檢查單都應保存完好，夾在病歷正確的位置上，避免出現有檢查醫囑無報告單或有報告單無醫囑。

（3）各項檢查都應明確檢查指征，減少不必要檢查。

（4）各類檢查單都應保存完好，夾在病歷正確的位置上，避免出現有檢查醫囑無報告單或有報告單無醫囑。

（5）所有的異常輔助檢查結果都應及時的記錄分析，正常的輔助檢查結果也要作為排除性診斷依據記入病程，以支持診斷。

（6）各項常規檢查要齊全，特別是支持診斷的重要輔助檢查不能缺少。

（6）所有的開具的檢查醫囑要及時回收報告，避免有醫囑無報告。

（7）各類檢查單都應保存完好，特別是重點的輔助檢查，如病理報告及時回收歸檔，否則存在安全隱患。

（8）記錄檢查結果時應仔細認真，嚴格按照規范要求進行真實有效的記錄，要實事求是，不得粗心大意，杜絕出現結果未記錄、分析以及記錄錯誤的問題的出現。

（9）各項檢查結果的記錄都應與檢查單相符合，記錄時要仔細認知，避免出現錯誤。

（11）各項常規檢查要齊全，以保證手術的安全性。

（11）各項常規檢查要齊全，專科疾病的專科檢查項目不能漏，為診斷提供可行的依據。（12）各項常規檢查要齊全，專科疾病的專科檢查項目不能漏，特別是術后的病理報告是診斷的可靠的依據，應及時回收且將結果及時反饋于病人，為下一步治療方案提供依據。

（13）科室自查血糖要制成表格規范填寫以便查閱。

（14）、科室自查心電圖報告單應完整，由醫師審閱后簽字確認。

15、病程記錄應全面包括病情的動態變化，重點異常輔助檢查要綜合分析，動態評價病情。

16、認真執行病歷書寫規范，出院前一天要有病程及出院意見。

6.規范用藥：

（1）規范用藥，明確用藥指征，注意藥物劑量，每日用藥應分次給，避免病人用藥不及時或超量。

（2）規范用藥，明確用藥指征，注意藥物劑量，避免病人用藥不及時或超量，中成藥的使用應合理化，減少中成藥聯用，不要過于頻繁更換同類藥物。

（3）規范用藥：每種用藥指征應該明確，防止藥物性不良事件的發生。

（4）規范用藥，明確用藥指征，中成藥的使用應合理化，減少中成藥聯用，不要過于頻繁更換同類藥物。

7.診斷依據：

（1）鑒別診斷應嚴格按教科書執行，不能根據想象書寫。

（2）認真學習病歷書寫規范，嚴格遵從規范要求書寫，該記錄的不能少該鑒別的疾病按教科書進行鑒別，以提高診斷水平。

（3）對所診斷的疾病都要有充分的依據，明確的體征，包括病史及一切陽性的檢查結果，陰性的檢查結果也要作為排除性診斷依據記入病程，以支持診斷。

（4）診斷依據順序應將本次住院的主要疾病的診斷依據放在第一位，按診斷順序依次排列診斷依據。

（5）對所診斷的疾病都要有充分的依據，既往史是診斷的重要組成部分，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細記錄以支持診斷。（6）、對所診斷的疾病都要有充分的依據，現病史與既往史是診斷的重要組成部分，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細記錄以支持診斷。

8.病程不全：

（1）對病人要有全面的治療，不能只管其主要疾病，而對并發癥以及原有疾病不管不問，對出院病人也要有全面的指導，對其飲食、用藥、活動等應有具體細致的指導

（2）病歷應全面及時動態反映病人整個治療過程，應做到前呼后應，保證記錄的連續性。（3）會診意見包括執行情況也應及時記入病程并動態評價治療效果。

（4）重點醫囑的更改要有充分的理由，特別是使用特殊級抗菌藥物的病人要記錄使用理由。

5.醫囑應嚴格按照規范執行，每行醫囑只能填寫一個項目。

（5）認真學習病歷書寫規范，嚴格遵從規范要求書寫，該記錄的不能少，重點病人重點對待，手術病人術前術后必須有上級醫師查房意見，手術記錄術者必須確認簽字。

（6）病程記錄應包括病人整體病情的演變與治療情況，不能只記本科疾病而忽視病人整體狀況，以防造成漏診和安全隱患。

（7）治療方案應該合理有效，重點突出，不能任何病人都支持對癥治療，專科疾病應突出專科特點

（8）認真學習病歷書寫規范，嚴格遵從規范要求書寫，該記錄的不能少，會診意見執行情況也應納入病情記錄，以評價治療效果。

（9）手術病人是監測的重點，手術記錄是對手術過程的完整的體現，術者要簽字確認。

10.手術病人是監測的重點，手術記錄是對手術過程的完整的體現，要有完整詳細的記錄，特別是標本的描述，要具體詳細，并要有患者家屬過目。（10）認真執行核心制度，中等以上手術必須組織術前討論。

（11）嚴格遵守病歷書寫規范，不能簡化，平診手術必須要有術前小結。

（12）病程記錄應全面包括會診意見的執行情況及動態評價治療效果、特殊治療、輸血、腰穿。

（13）嚴格按照病歷書寫規范，查體按查體順序進行，不能有遺漏，特別是專科查體，重要的陽性體征不能有遺漏

（14）病程記錄應全面包括病情的動態變化，重點的治療措施、上級醫師查房意見、病情告知、輔助檢查及飲食睡眠心理變化等內容能動態反映病人住院的全過程。（15）嚴格執行病歷書寫規范，平診、急診手術都必須有麻醉術前訪視確定有無麻醉禁忌癥，以保障病人安全。

(16)病史是反映本次疾病的演變過程，重點治療措施可以為下一步治療方案提供依據，不能有遺漏.（17）所制定的診療計劃應有相應的醫囑對應，不能只有計劃沒有措施。

18、出院指導應包括服藥、復診、飲食、運動等方面，服藥和復診內容要詳細記錄

19、病程記錄應全面包括病情的動態變化，重點的治療措施、上級醫師查房意見、病情告知、特別是異常的輔助檢查應重點記錄，結合病情，綜合分析，制定相應的治療措施，動態復查以評價治療效果。

20.院內會診完成后會診單要及時回收，完好保存，會診意見及時記入病程，并認真執行。21.科室要重視危重病人的管理，病情變化時應對病人的病情再次評估，請其他專科會診后會診意見應認真對待，及時與專科溝通，必要時轉專科治療。22.認真、據實書寫病歷，仔細閱讀，防止出現與病情實際不符。23.詢問病史應詳細，特別是與本次疾病有關聯的應重點記錄。

24、主訴要與第一診斷前呼后應，主訴的癥狀體征要能導出第一診斷。

25、本次住院過程中新發現的疾病要作為補充診斷，并注明時間。

26、病程記錄應動態反映病情的演變，特別是病情加重時的變化與治療措施必須詳細記錄，并動態評價治療效果。

27、出院病歷打印后應核對其完整性，按順序排列裝訂歸檔。

28、認真執行病歷書寫規范，出院前一天要有病程和上級醫師同意出院意見。

29、認真執行病歷書寫規范，出院前一天要有病程及出院意見，搶救記錄要規范記錄參加搶救人員的職稱及姓名。

30、各項常規檢查要齊全，術前評估應到位，發熱病人術期應推遲，以保證手術的安全性。

31、病史詢問應詳細，記錄應認真，記錄前后應保持一致，防止引起糾紛。

32、認真執行病歷書寫規范，首程應包括初步診斷、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃。

33、認真執行病歷書寫規范，新入院病人要連續書寫三天病程，出院前一天應有上級醫師是否同意出院意見。

34、病危病人要重點監測，病程記錄要做到每日病程，動態反映病情變化及治療措施的效果評價。

35.認真執行病歷書寫規范，查體認真仔細，記錄真實有效，保持連續并做到記錄上下一致。

1.重點治療措施在病程中要有所體現，并且要動態評價治療效果。

2.詢問病史應及時認真全面，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細記錄。3.嚴格執行病歷書寫規范，保證病歷書寫的及時性，病危患者必須做到每日病程。4.病程記錄應全面反映治療的動態過程，包括會診的執行情況及執行后的效果都應動態評價。

5.上級醫師查房記錄應對病史查體進行補充，對下一步治療方案提出合理化的建議。

6、被邀請科室醫師會診時，主管經治醫師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫師的尊重，如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫師協助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見，申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，由主治醫師簽字后送往會診科室 7.死亡病歷用死亡記錄而不是用出院記錄。

10.其他：

（1）重大手術和請外院專家來院手術都應有上級領導的審批，科內組織討論，必要時組織全院性的討論，以保證病人的安全。

（2）術前討論是一個集體共同參加的項目，應由低年資醫師開始，最終由主任來總結，是對年輕醫師的培養與集思廣益的過程，應嚴格按照程序進行。（3）、術前討論是一個集體共同參加的項目，目的是對病情進行全面評估，避免手術風險，對風險因素應進行動態管理，保證圍手術期病人安全，討論的內容應全面，避免一切不安全因素，以達到討論目的。（4）、疑難病例討論是一個充分發揮集體的智慧，集思廣益的過程，結合病情、輔助檢查、病史及陽性體征，對病人病情進行全面的評估與分析，通過討論對病情做出正確的診斷治療，對年輕同志也是一個學習進步的機會，所以要認真組織嚴格執行，保障病人安全。

（3）出院記錄應簡潔明了，是對住院過程的總結，記錄時應重點突出，突出重點專科檢查和治療過程，其余的常規檢查可一筆帶過。

（3）出院記錄應簡潔明了，是對住院過程的總結，記錄時應重點突出，突出重點專科檢查和治療過程，入院出院情況應做到前呼后應，以評價治療效果。

（4）嚴格執行核心制度，中等以上手術必須組織術前討論，對可能發生的問題進行防范以保證圍手術期安全。

（5）所有術后病人應復查X線片確定內固定材料的位置及復位情況，減少安全隱患。（6）死亡討論是一個集體共同參加的項目，應由低資質醫師開始，最終由主任來總結，目的是通過病例討論對該病人的住院過程進行一次全面的分析與總結，對年輕醫師是一個培養與經驗積累的過程，通過討論可以不斷提高科室的診治水平，應嚴格按照程序進行。