第一篇：精神科病歷書寫及范例

精神科病歷書寫及范例

目錄：

一、病史采集

二、軀體檢查

三、精神檢查的書寫

四、輔助檢查

五、初步診斷及擬診討論

六、診療計劃

七、日常病程記錄

八、小結——如何寫好精神科病歷

01

病史采集(概述)：

病史采集是做出正確診斷的重要環節。病史采集和精神檢查相互聯系和影響。病史采集和精神檢查有時需要交叉和反復進行，才能得到滿意的結果。

主要過程如下：

病史的獲取：通過傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。

分析和整理：以專業知識為基礎，對取得的材料進行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內容(“去偽存真”)，最終形成有條理的病史材料。

病史的記錄：病史記錄是在前兩個環節后進行，是在有條理地分析整理后進行的。文字描述應準確清晰并應體現出診斷和鑒別診斷思路。

家屬提供病史時易出現的情況：

1、過分強調精神因素的作用。總是講述他們認為對患者產生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當地提出問題將話題轉移到精神異常的轉變過程上來。

2、強調精神異常，忽視軀體異常。患者精神異常的出現令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現，軀體情況常被忽視，這對器質性精神障礙非常不利。此時，醫生應主動問及有無發熱等軀體情況。

3、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀。患者出現幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結果可能會影響對患者總病程的判斷。

4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內心的異常體驗。在采集病史時，醫生需要善于引導，才可取得較為客觀而全面的真實材料。

病史格式及內容：

1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業、文化程度、住址、身份證號碼、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。

2、主訴：主要精神癥狀及病程(就診理由)。

書寫要求：精煉，有鮮明語種特點。

(1)主訴是住院病歷中第一項內容，用詞要精練準確，癥狀不能太多，盡量不要超過20個字;癥狀過多和語句冗長是書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多地將病人其他相關癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：“失眠，疑心重，擔心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。

(2)書寫時間的數字要統一選用阿拉伯數字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。

(3)詞語要規范嚴謹，盡量用醫學術語。主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色后盡量采用醫學術語寫出。如病人患“急性細菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。這就是符合病人原意的醫學術語。

(4)主訴要能反映出第一診斷的疾病特點 ：好的主訴應能導出第一診斷。依據主訴描寫的癥狀體癥，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其余的放在現病史中去描述。

(5)主訴描寫的內容要和現病史一致：主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在癥狀、體征、時間等方面要和現病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔心被害三月”，現病史寫：“半年前……”，主訴的時間和現病史就不一致。

(6)選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則：書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀、體癥、診斷、異常檢查結果、醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。如 ：“確診顱內額葉腫瘤6月，胡言亂語、傷人毀物1周”。

首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間。

多次患病(2次以上)的主訴書寫格式：復起(復發或發作性)+癥狀+時間+總病程n年。

舉例：

精神分裂癥

1)首次患病住院：

(急起)疑人害己，稱被外力控制2+周。

(漸起)孤僻少語，生活懶散，閉門不出4+年。

2)多次患病住院：復發疑人議論，稱人害己2+月，總病程3年。

舉例：

心境障礙

1)首次患病住院：

興奮話多,易激惹與情緒低落、哭泣交替發作2+年。

情緒低落、興趣喪失、少語少動1年余。

2)多次患病住院：

復發興奮話多、易激惹、眠差1+月,總病程2+年。

3、現病史：為病史的重要部分。按發病時間先后描述疾病的起始及其發展的臨床表現。主要包括以下內容：1)發病條件及發病的相關因素，2)起病緩急及早期癥狀表現，3)疾病發展及演變過程：按時間先后縱向描述，內容包括：發病前的正常精神活動狀況;疾病的首發癥狀、癥狀的具體表現及持續的時程、癥狀間的相互關系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關系;社會功能變化;病程特點，為進行性、發作性還是遷延性等，4)既往與之相關的診斷、治療用藥及療效詳情，5)病時的一般情況。

范例1：

患者于2009年下半年始無明顯誘因漸漸出現精神異常，主要表現敏感多疑：陪同母親逛街，稱后面的車子是跟蹤自己的;獨自呆在家里，稱外面有人在監視自己的一舉一動;與朋友外出購物，稱有人在偷偷尾隨自己;過年家家戶戶放煙花，患者稱煙火是故意為她放的。平時會說一些不切實際的話，如“全世界就數我最有錢”;“世界是我的，都要聽我指揮”等。經常稱有鬼纏身，有人害她。感覺周圍不安全，家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到樓下;把新買的液晶電視燒掉，稱電視里在播放男女不雅照;讓裝修工把空調拆下來，燒掉外機，稱空調有毒。父母生病不讓家人買藥，稱全世界的藥都是假的。行為怪異，到超市購物很隨意，買蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點心，說“我要品嘗一下，看是不是真的，是不是假冒偽劣產品”。每天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時則收拾好一包衣服，買酒精來將衣服燒掉，說衣服有毒。夜間不肯入睡，又哭又笑，不停自言自語，說一些新聞、國際大事及“高科技、還魂術”等難以理解的話，影響周圍鄰居休息。家人無法管理患者故將其送入我院，門診擬“精神分裂癥?”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理，無傷人、自傷、外走行為。

范例2：

患者于2002年下半年無明顯誘因漸漸出現精神異常，表現敏感多疑，懷疑丈夫有外遇，遇見丈夫與異性接觸,便反復詢問丈夫喜不喜歡人家，是什么關系，糾纏不休。感覺別人的一舉一動在針對自己，別人看待自己的眼神及表情很異樣，遠遠看見有人在交談，便疑心是在議論自己。稱有人謀害家人，尤其是會害自己的兒子，反復叮囑丈夫好好照顧兒子。易激惹，稍不順心便發脾氣，經常與丈夫發生爭執，摔東西，有時打自己的臉，當時送入XX精神病院，診斷“精神分裂癥”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療，好轉出院，出院后未正規服藥，間斷服藥，一直呆在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏交流。3天前患者病情反復，表現拒食拒藥，生活懶散，不干家務，洗臉，刷牙都要家人督促。不愿接觸人，看見親戚朋友來家就躲起來，寡言少語，不理家人，家人問話也不回答，偶爾說“不要不要”，不停眨眼睛，家人無法理解其意思。夜間徹夜不眠，家人見其異常將患者送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，拒食，睡眠差，大小便正常，個人生活在督促下料理，無傷人、毀物行為。

范例3：

患者于1周前被人騙了200元錢后表現氣憤，反復和家人及朋友敘述被騙的經過。5天前急起出現精神異常，表現孤僻少語，不愿與人交往，時常發呆。多疑，稱別人對她不好，在背后說她閑話，別人聚在一起聊天說話其實都在議論她，路人吐痰、眼神等也是在故意針對她，有時患者會當眾指責他人，說“看什么看，有什么好看的”。認為有人要害她，有不安全感。經常自言自語，言語零亂，會獨自呆在房內同時扮演幾個人的角色，一會扮老板娘、一會扮老板、一會扮老板娘的女兒，模擬他們的口吻表情說話，不停地變換各種語氣，有時大聲罵人，哭泣，似乎周圍有聲音在與其對話，譬如患者有時會大聲質問“你們到底在搞什么，非要把我搞瘋了嗎”，易激惹，發脾氣，埋怨家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院，門診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來飲食無規律，夜間無法入睡，大小便正常，原來非常注重形象，發病后不洗澡，不洗衣，不打扮，個人生活在督促下料理。未見高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，無傷人、毀物、自傷行為。

范例4：

患者于2008年4月初無明顯誘因漸漸出現興奮話多，言語內容夸大：稱自己高挑漂亮，長得像模特兒;自己唱歌好聽，別人都排隊等著聽她唱歌;自己就像明星，深受大家歡迎，班上的男同學也喜歡自己。感到自己腦子聰明，有本事，自信滿滿。平時生活節儉，但最近卻頻繁向同學借錢揮霍，特別挑剔，要求多，要買新鞋、新衣服，要住賓館等。易激惹，稍不順心就發脾氣，仇視他人，摔東西，打人。行為輕佻，主動和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴飲暴食，曾入我院門診，診斷“躁狂癥”，陸續服用過“丙戊酸鈉、氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物(具體劑量不詳)。

范例5：

患者于2007年1月25日產下一女嬰，產后2月出現早醒，每天凌晨4點醒來后難以再入睡。情緒低落，整日高興不起來，少語少動，不愿接觸外界，覺得活得沒意思，曾割腕自殺一次，被及時發現并搶救脫險。同年9月23日首次入XX醫院心理門診就診，診斷“抑郁癥”，服用帕羅西汀20mg/每早1次1月余，未見好轉，仍感心情壓抑，常默默流淚，自責，擔心自己會崩潰，于2008年3月6日又入我院門診求治，診斷同前，予文拉法辛100mg/日，合并勞拉西泮1mg/晚治療2月，療效欠佳，后換用氟西汀20mg/早及阿普唑侖0.4mg/晚口服2月，仍效果不明顯，訴興趣喪失，反應遲鈍，注意力無法集中，工作效率明顯下降，與人交往時總認為自己不正常，反復稱自己患了“產后抑郁癥”，感到膽怯緊張，疲乏不堪，自卑，內疚，責備自己沒能力帶小孩，活動減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往從未出現過興奮話多的情形，門診擬“抑郁癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自理，無傷人、毀物、外走行為。

4、既往史：詢問有無發熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無中樞神經系統疾病如腦炎，腦外傷等。有無酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。

5、個人史(重要)：

一般指母親妊娠到發病前的整個生活經歷。但應根據患者發病年齡或病種進行重點詢問。

包括社會適應情況，如受教育的狀況，學業及工作情況，人際關系等;生活中有無特殊遭遇，是否受過重大精神刺激;女性月經狀況;婚姻情況;興趣嗜好;病前性格特點等。總之，個人史應反映患者的生活經歷，健康狀況及人格特點和目前社會地位等。

6、家族史：

包括雙親的年齡、職業、人格特點，如雙親中有亡故者應了解其死因和死亡年齡。家庭結構、經濟狀況、社會地位、家庭成員之間的關系特別是雙親相互關系、親子關系以及家庭中發生過的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。

精神病病史采集的特點：

病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學習和工作的同學、同事、領導，關系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認識和評價其癥狀和疾病，并且對其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現，對其內心體驗則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關病史資料。為書寫病歷方便，我們將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內容則記錄在精神檢查之中。

1、病史采集應盡量客觀、全面和準確：若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時期、不同側面的情況，相互核實，相互補充，并對可靠程度應給予適當的估計。如家屬與單位對患者病情的看法有嚴重分歧，則應分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對情況不了解，還應請知情者補充病史。并應收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。

2、采集病史時，如何收集有關人格特點的資料是比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個方面加以詢問：1.人際關系：與家人相處如何;有無異性或同性朋友，朋友多或少，關系疏遠或密切;與同事和領導或同學、老師的關系如何等等。2.習慣：有無特殊的飲食、睡眠習慣;有無特殊的嗜好或癖好;有無吸煙、飲酒、藥物使用等習慣。

3.興趣愛好：業余或課余的閑暇活動，有無興趣和愛好，愛好是否廣泛;有無特殊的偏好。

4.占優勢的心境：情緒是否穩定;是高興樂觀還是悲觀沮喪;有無焦慮或煩惱;內向或情感外露;是否容易沖動或激惹。

5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;

6.對外界事物的態度和評價：靈活還是刻板。

7.詢問患者對自己的看法和別人對他的評價，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會活動中的表現亦能有助于了解患者的人格特點。

采集病史時詢問的順序：

在門診由于患者和家屬最關心的是現病史，且受時間限制，一般先從現病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個人史、既往史談起，在對發病背景有充分了解的情況下更有利于現病史的收集。記錄病史應如實描述，但應進行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發生發展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時要避免用醫學術語。對病史資料醫護人員應保密，切勿作為閑談資料，這也是醫德的重要內容。

采集病史技巧：

(1)病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發病前后的有關書寫材料(如信件、作品)，這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。

(2)采集老年患者的病史更應詢問有無腦器質性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。

(3)要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。

(4)住院患者在采集病史前，應認真閱讀門診或急診病歷及轉診記錄，以便掌握重點，但也不應受上述資料的限制而影響獨立思考。如系再入院者，應認真復習上次病歷，以免過多的重復，并在可能范圍內重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補充過去病歷中的不完整部分。

(5)要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導致診斷錯誤。

02

體格檢查

精神科最易被簡化或忽略的就是體格檢查，包括細節性的，比如全身有無外傷疤痕、有無遠端肢體有無缺如、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對目前精神疾病無很大關系，在院內也不會危及生命，但是一旦遇到醫療糾紛，忽略掉的細節就是成為醫師被判或賠償的最大證據。舉例：患者入院時左手中指指節因外傷而缺失多年，病歷中記錄“無外傷手術史”“脊柱及四肢活動自如無畸形”住院6月后病情無明顯好轉，家屬心里不舒服，要求復印病歷，結果告上法庭，稱醫院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無理取鬧，但自己給家屬提供的證據充實，無奈!

體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

03

精神檢查的書寫：

(一)外表與行為：外表、面部表情、活動、社交行為、日常生活能力

(二)言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內容

(三)情緒狀態：通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評估

(四)感知：錯覺、幻覺等

(五)認知功能：定向力、注意力、意識狀態、記憶、智能

(六)自知力

精檢書寫示范1：

一般表現：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，整齊，家人強制將其送入病房。入病房后診療欠配合，對周圍環境不愿接受，與其他病友交往少，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理。

認知活動：患者接觸交談被動，問話能答，對答有時切題，有時欠切題，稱耳邊能聽見各種各樣的聲音，“千里傳音，只聞其聲，看不見人”，“天外的聲音，電視里的，電腦里的聲音我都能接受到”，問其聲音的具體內容及來源，回答說“我想聽到什么就可以聽到什么，正義的，邪惡的，甚至世界各地的聲音都有，我會和他們交流對話”，“男的、女的、大人的、小孩的都有”，“熟悉的，陌生的聲音也都聽得到”;承認有人跟蹤、監視她，迫害她，“世界變化的一舉一動也與我有關”，“家里的空調、電視里都有毒，到處都是魂魄”，“連家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”;說 “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行為都被人控制了”，問其是通過什么方式控制的，回答道“說了你也不懂，通過還魂術，用魂魄，用電腦(鼠標)啊，現在的高科技已發展到了無法想象的地步”;稱自己心里的想法不說出來別人就知道，是感覺出來的，因此自己處處很警惕。

記憶，智能檢查正常，否認有病，無治療要求。

情感反應：患者內心體驗與外界環境不協調：有時情緒激動，怒目圓睜，表情氣憤。有時又突然仰天大笑，問其心情如何，回答心情一般。有時神情詭異，盯著醫師眼睛看，長時間不語。

意志行為：入病房后被保護性約束于床，有時用被子蒙住頭一言不發，有時表現興奮，大喊大叫，罵人，吐痰，反復要求解開約束，未見木僵行為。

精檢書寫示范2：

一般表現：患者在家屬陪同下步入病房，意識清晰，對時間、地點、人物定向力完整，準確。衣著適時，尚整，貌齡相符。接觸欠佳，診療欠配合，對周圍環境漠不關心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，大小便正常，個人生活督促下料理。

認知活動：患者接觸交談差，對答欠切題，東拉西扯，問其是否看不見人的時候耳邊聽見聲音議論她，回答說“一直存在，現在還有，是男人的聲音”，“告訴黃XX，不要等了，救他救他”。問其是否心里想的事不說出來別人都知道，患者一個勁地點頭，稱“就是這種感覺，大家都知道我的事”，并承認有強烈的不安全感，感覺有人害她，“請回答我，我要五體投地”。詢問期間患者一直都在自言自語，內容零亂，稱“這就是雙胞胎的真相，所有的良心都發生在那些”，“我們都需要勇氣，有女人和自己說話，我不知道我不知道”，“我們深刻認識到良心，下一站就會了”，內容難以理解，記憶，智能正常，否認有病，無治療要求。

情感反應：患者有時突然大笑，問其原因不答，沉浸在自己的世界里，問其心情如何，又稱自己不開心，很難受，內心體驗與其外在表現不協調。

意志行為：患者在病房內表現較興奮吵鬧，大喊大叫，被保護性約束于床，無沖動、木僵、怪異行為。

特殊情況下的精神狀況檢查：

(一)不合作的患者：一般外貌、言語、面部表情、動作行為

(二)意識障礙的患者

(三)風險評估

不合作患者精檢書寫示范：

一般表現：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，欠整，家人陪護下步入病房。接觸被動，診療不配合，對周圍環境漠不關心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，能自行解大小便，個人生活督促下料理。

認知活動：患者接觸交談不合作，問話不答，亦不注視醫師，反復詢問均保持緘默不語，或干脆將頭扭向一側，不愿暴露內心體驗，無法進行有效交談。記憶，智能檢查不配合，無治療要求。

情感反應：患者表情平淡，眼神呆滯，與外界缺乏情感交流。

意志行為：患者開始在病室內來回走動，后躺于床上，身體保持某種姿勢不動，給予更換體位后患者又恢復原姿勢。態度違拗，工作人員給其喂飯，患者口齒緊閉，拒食，未見興奮、沖動、怪異行為。

04

輔助檢查：

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。包括以下三類：1)實驗室檢查：三大常規、生化等，2)物理檢查：腦電地形圖、CT、MRI等，3)心理測量(評定量表)。

05

初步診斷及擬診討論：

初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 按照2010版的《病歷書寫基本規范》要求，擬診討論和診療計劃應寫在首次病程記錄。根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

06

診療計劃：

診療計劃是指提出具體的檢查及治療措施安排。具體內容：

1)圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。

2)簡要分析患者的病情特點，進行風險評估，預測療效 及預后。

3)治療方案：選藥依據、治療療程、重點觀察事項(如可能出現的副作用);替代方案;心理治療及康復計劃。

4)護理方面應該注意的事項。

07

日常病程記錄：

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

具體內容：

1)主要治療(包括日治療劑量及日期)，是否合并其他治療，藥物副作用，軀體狀況及常規化驗(包括特殊檢查)。

2)精神癥狀的動態變化(應與上次病程記錄做比較)，要求既有具體內容，又要有分析和評論，并提出治療方面的意見。

3)合并軀體疾病的治療情況及病情變化。

4)上級醫生的查房意見及會診情況。

5)病案討論，記錄參加討論各位醫生的發言，特別是不同的意見和上級醫師的意見要詳細記錄。

精神科病歷舉例

一般資料(略)

主訴：疑丈夫有外遇，害她5月，揚言要自殺1月。

現病史：患者自今年5月初始，無明顯誘因出現入睡困難，顯得較前懶散，不主動做家務事，常因小事與丈夫爭吵，好挑剔丈夫短處，丈夫每次買菜回來均要反復盤問，下班遲歸也要加以指責。半月后丈夫上班，遇一女同事帶12歲女孩，丈夫向其問好，回家即勃然大怒，認定該女孩是丈夫與這女同事的“私生子”，并動手抓打丈夫。從此終日不上班，常尾隨丈夫跟蹤監視，見其與異性交談即認定是“談情說愛”。一天鄰居女孩唱歌，丈夫亦不自覺輕聲哼哼，患者突然對丈夫頭上一掌，并大聲說：“好呀!對起歌來了。”接著站在門口謾罵“騷貨”、“不要臉”等，淫詞穢語不絕于口，此后疑心重重，通宵不寐，緊閉門窗坐于床上，觀察丈夫行動。6月中旬某日，婆婆來家看望兒子，吃飯時，勸患者吃菜，患者吃了一口，即將碗筷一扔，不停吐口水，憤怒地說：“菜里有毒，我嘗到一股特殊味道，你們(指丈夫和婆婆)想合伙謀害我，想另找對象，辦不到”。從此，即不敢在家進食，常到餐館就餐，并到處訴說常聽見丈夫在罵她，常對空謾罵。8月初某天，丈夫帶她去醫院看病，候車時突然緊張、恐懼地拉著丈夫往回跑，訴說等車的人都用敵對眼光看著她，不懷好意地朝她笑，從此不敢出門，近1月病情加重，常坐臥不寧，揚言要自殺，尚未付諸行動。家人擔心患者病情加重將其送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食無規律，通宵不寐，大小便正常，個人生活督促料理，尚未出現傷人、毀物、外走行為。

既往史(以往有哪些重大疾病史注明發生的時間，治療情況及轉歸)：腦外傷疾病史：無，外科手術史：無，輸血史：無，肝炎病史：無，結核病史：無，精神活性物質使用史：無，非依賴性物質使用史：無，冶游性病史：無，藥源性疾病史：無。

個人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平產;嬰幼期：體格發育正常、智力發育正常、童年無不良遭遇;適齡上學，學習成績中等，同學關系一般，高中畢業后參加工作;平常不善交際，工作主動性差，能力一般。

月經史：14歲4-5天/28-30天;末次月經：2013年3月1日 絕經：無;

婚姻：27歲結婚，配偶：體健、夫妻感情好;

生育：妊娠 1 次，分娩：1次，現有子 1 名;

興趣、嗜好：無特殊興趣嗜好;

個性特征：內向，敏感多疑;

家族史：經濟狀況：一般，主要經濟來源：工資，家庭結構類型：核心型，一家3口，成員關系：和睦，家庭主要成員情況：丈夫熊某某，37歲，身體健康，性格急躁，兒子熊某某，4歲，身體健康，性格內向

家族神經、精神病史：否認二系三代內有神經精神疾病史者

近親結婚：否

體格檢查(略)

精神檢查

一般表現：患者由母親陪同步入病室，意識清晰，儀態不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不能長時間集中，東張西望，對周圍環境存在戒心。

感知覺：有言語性幻聽，無錯覺及感知綜合障礙。

一個人時耳朵里聽到有什么聲音嗎?他(指丈夫)隨時都在罵我，該打，該死，還讓我去當妓女。現在還有嗎?有時有。(側耳傾聽)聽得清楚嗎?很清楚。看到過人嗎?沒有找到。

認知活動：言語清楚，回答切題，未發現聯想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內容荒謬離奇，有泛化趨勢。

問：你是什么時候結婚的?

答：07年3月，結婚一年多就不好了。

問：為什么不好?

答：男的在外面亂搞，想害死我。

問：和誰亂搞?

答：和很多人,有老太婆，也有年輕的;還私養了個女兒，都十多歲了。

問：你抓到過嗎?

答：看到過他們講話，沒有抓到過。

問：講話就是有意思嗎?

答：他自己說講著玩，就是玩女人。

問：他是怎么害你的?

答：在飯里放毒藥，睡著時用電麻我。

問：你看到過嗎?

答：沒看到。是感覺到的，吃飯后胃痛。

問：為什么想害你?

答：騙我的嫁妝，想另找一個。

問：你告過他嗎?

答：告過，單位的人不管。

問：鄰居好嗎?

答：他們家安了竊聽器，要監視我，和我愛人一道害我。

問：你怎么知道的?

答：他們說打電話了嗎?就是聽竊聽器。

智能：遠、近記憶無障礙，一般計算無困難，分析與綜合能力正常，一般常識掌握尚佳。

問：你是哪一年參加工作的?

答：1998年高中畢業后到廠里做事。

問：早上吃的什么飯?

答：兩個饅頭，一點醬菜。(對)

請記住375964

兩分鐘后復誦375964

問：1斤雞蛋1.15元，買一斤半需多少錢?

很快即回答1.73元。

問：小孩和矮子有什么不同?

答：小孩是年齡小，矮子個子小。

問：“畫蛇添足”是什么意思?

答：多此一舉。

問：桔子和香蕉有什么異同處?

答：都是水果，樣子、味道不一樣。

問：一斤鐵和一斤棉花哪個重?

答：一樣重。

情感反應與思維內容及環境不協調，面帶笑容地談論丈夫有外遇，加害自己的過程，不時發笑。

問：有什么傷心事嗎?

答：我愛人對我不好，外面有女人，還私養個女兒。

問：家里人對你好嗎?

答：他(指丈夫)要害死我，娘家人不幫我說話，單位也不管。(面露笑容)

問：那你怎么辦呢?

答：管他的。(發笑)

意志行為：主動言語較少，無主動要求，對未來無打算，無特殊姿態及怪異動作。

自知力：對疾病無認識，自知力缺失。

問：這里是什么地方?

答：精神病院。

問：你有毛病嗎?

答：沒有，我很好。

問：為什么住到醫院里來了?

答：他們冤枉我，把我送來的。

問：準備住多長時間?

答：一季度。

檢驗及其他檢查

血常規：紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，白 細胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。

尿常規：無異常 糞常規：黃、軟、鏡檢無異常。

X線胸片：心、肺正常。

08

如何寫好精神科病歷：

住院病人的病歷是病人的完整記錄，要以科學嚴謹的態度來對待病歷書寫。病歷書寫要求內容完整，實事求是，注意邏輯性，突出重點。文字要簡練流暢，生動形象。精神科病歷內容豐富，除了病歷書寫的常規要求外，還要重視個人史，家族史，精檢的書寫。書寫病歷時，病史中有關精神癥狀的描述，一般不用精神病學的專業術語，精檢中可使用術語，但必須具體描述其表現。為了能如實生動反映患者的精神癥狀，有時可采用問答式的記錄，但不宜過多。記憶力和智能檢查，一般采用問答形式，要根據患者的具體情況列出提綱。

病歷書寫是做好精神科醫師的基本功，其前提是要學好精神科基礎理論(癥狀學、精神檢查),并在臨床工作中反復訓練，才能熟練掌握。

第二篇：精神科病歷書寫

新病人

患者———，女，歲，于2015年8月20日由家屬送入院，衣著適時尚整，年貌相符，據家屬反應：患者——————————-，診斷為精神分裂癥。查體：體溫，脈搏，呼吸，血壓，血糖。患者入院后表現安靜，交談接觸被動，問話能答，答話切題，情感反應平淡，中晚餐已進食少許米飯。

患者本班表現安靜，交談接觸被動，問話少答，18：00測————————。患者本班表現安靜，于5：00醒，個人衛生自行能料理，交談接觸被動，治療護理配合，6：00測————————，早餐已進食。

請假患者于10：00遵醫囑請假外出，由家屬接出院，已向患者及家屬告知外出期間的注意事項。

返院患者于——返回病房，測————————，患者返院后表現安靜，交談接觸尚可，問話能答，答話切題，中晚餐已進食。

出院患者于遵醫囑出院，已向患者及家屬做健康宣教，囑其按時服藥，定期復診。發熱

9:00

患者于9：00訴頭痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，測T38.2°C。告知——醫.生，遵醫囑給予氨酚咖黃烷胺片1﹟口服.10:00

患者于10：00復測T37.3°C，癥狀減輕。已告知——醫生。

健康宣教：囑患者多飲溫開水，注意天氣變化，隨時添減衣物，睡覺時蓋好被子以免著涼，洗完頭發待干后才可以睡覺。

嘔吐：患者于—：—訴惡心，嘔出咖啡色胃內容物一次，量約200ml，囑患者勿暴飲暴食，注意衛生，不吃不干凈及過夜的食物。

腹瀉：患者于—：—訴腹瀉黃色水樣便3次，量多，囑患者晚上睡覺時蓋好被子，勿著涼，勿吃生冷，刺激性強的食物，飲食清淡。

便秘：患者于—：—訴腹脹，三天未解大便，囑患者多飲水，每日飲水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多運動，不睡覺時不要躺著床上。

血壓升高：患者于—：—測BP140/90mmHg,囑患者保持情緒穩定，勿暴喜暴怒，飲食清淡，勿食含鹽量高的食物，保持睡眠充足，有高血壓病史的要堅持服藥。過敏：患者于—：—訴全身瘙癢，皮膚起紅疹，囑患者瘙癢處勿用手抓，以免抓破皮膚發生感染，勿用熱水洗澡，以免加重瘙癢感，注意飲食，一旦發生食物過敏或藥物過敏應立即停止服用，并記好名稱，避免以后再次發生。保持皮膚，床單位及衣物清潔干燥，定時洗澡更衣，養成良好習慣。

睡眠差：患者于—：—訴睡不著，入睡困難，應保證舒適的睡眠環境，避免燈光噪音打擾睡眠，囑患者養成定時睡覺的好習慣，白天不要睡太久，不睡覺時勿躺在床上，睡前保持安靜，勿過度興奮。

牙痛：患者于—：—訴牙痛，右臉部腫脹，囑患者養成晚上刷牙的好習慣，飯后漱口，睡前避免吃零食，保持牙齒清潔，多飲水，多吃瓜果蔬菜，避免食用上火的食物。1）危重病人開病重當天三班記錄（白晚夜）次日起每天白天記錄至醫囑停病重為止，病重患者從下病危當天起班班記錄，晚夜間有變化隨時記錄。

2）手術病人術后連續交班3天，（手術當天三班記錄，白晚夜）次日起每天白班記錄晚夜間有變化隨時記錄。

3）軀體疾病者記錄在院期間，如患者有任何不適，如發熱，嘔吐，腹瀉，便秘，血壓升高或降低，頭痛，過敏，水腫等處理后，及時反饋在危重護理記錄單。例如：患者于9:00測BP160/90mmHg,即告知張廣平醫生，遵醫囑給予依那普利10mg口服，1小時后復查血壓，即寫患者于10:00復測BP140/90mmHg,已告知張廣平醫生。

4）患者意外事件的記錄①跌倒摔傷后，腳骨折并打石膏處理的，醫囑開觀察患者末梢血運情況的，例如寫患者右手石膏外固定良好，末端皮膚溫暖，色澤紅潤，血液循環良好，班班記錄至停醫囑拆石膏為止。②自殺③外逃④噎食

5）約束記錄表明約束的原因、患者表現、約束部位、約束部位血液循環、約束帶數量、患者肢體功能位、床單位、飲水、飲食、排便、每半小時記錄一次，直至解除約束，原則上總約束時間不超過2小時。（見約束單）6）飲食記錄飲食少，不吃給予鼻飼，輸液等。7）特殊檢查的病人記錄如電抽搐。

8）心理護理和健康教育，根據病情的不同階段，因人而異，有針對性的進行心理護理和健康指導。9）精神癥狀的記錄

第三篇：病歷書寫

----病案書寫

病案系病歷及其它醫療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析、加工整理后書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間5．除產科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批準。6．疾病診斷和手術名稱及編號，采用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞匯》（人民衛生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術等記錄，應記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分，可寫作199-7-6，21:30。醫師書寫各項病案記錄告一段落時，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨。住院患者的病歷應經各級醫師審閱。實習醫師所寫各項病案記錄，應由住院醫師以紅筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后48小時內完成。修改甚多者應予謄清。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數。入院記錄、入院病歷及病程記錄應分別編排頁碼。9．根據醫院具體情況，必要時書寫中西醫結合病歷，于西醫病歷中增加中醫四診所得資料及中醫辨證分析。西醫診斷與中醫診斷或辯證分型并列。其它醫護記錄亦應反應中西醫結合情況。

10．各項記錄內容應充實完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規定外，一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。

第四篇：病歷書寫

病歷書寫規范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫師簽全名。

2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗結果應記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同

前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。

7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。

4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院后24小時內完成。

3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

3、患者再次入院后，醫師應將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。

病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。

2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。

八、患者轉院、出院、死亡，值班護士按規定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(封面)

門診病歷

護理病歷(順序)護理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷

第五篇：病歷書寫

、病歷書寫

病歷是最重要的醫療文書，也是臨床醫生寫得最多的醫療文書，對于實習同學來說，學會書寫完整、準確的病歷既是實習大綱的要求實習醫生必須掌握的一項基本功，也是一名臨床醫生學會臨床思維和診病技術的必由之路，在臨床實習的學習內容中，花時間最多、挨批評最多的要數病歷書寫了這一內容了，因此有必要談談關于病歷的書寫方法。

一、病歷的臨床價值及意義 關于病歷的臨床價值及意義，相當一部分同學甚至是一些低年資的醫生并沒有真正認識，把寫病歷當成是一種負擔，甚至產生厭煩情緒，這勢必影響病歷的質量，因此，要想寫好病歷首先要了解病歷的臨床價值及意義。病歷的臨床價值及意義可以從以下幾方面來描述，從醫學的角度上看，病歷不僅是人類認識疾病、研究疾病的重要原始資料，甚至是研究人類歷史、社會發展史及醫學發展史的重要資料。同時，病歷還是處理醫療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據。

對于醫院來說，病歷是醫院醫療信息管理水平和醫護質量的客觀憑證，是衡量醫療水平的重要資料，擁有一大批高質量病歷組成的病案庫和相應的檢索系統是醫院的重要優勢，也是醫院最寶貴的財富之一。這是因為，創建一個醫院，只要有錢，房子、儀器設備乃至圖書都可以買到，只有病歷和與之相關的輔助檢查圖片資料，病理標本切片就是再多的金錢也買不到的，它只有通過一代又一代人的不懈的努力，才能一點一點地積累起來，所以說病歷和這些資料是醫院的“無價之寶”。因此，作為一名醫生，包括實習醫生，都應該寫好病歷，不斷地為醫院的這一寶貴財富添磚加瓦。對病人來說，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了一個病人的大半身的病情發生、發展、轉歸的過程，這不僅有利于對病人的病情觀察和治療的連續性，而且其本身就是一份很好的臨床教學和科研素材。對于醫生本人來說，病歷書寫是鍛煉和培養思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫生的必由之路，對于臨床醫生來說，進行經驗總結以及臨床科研，更是離不開病歷。另一方面，病歷質量的高低直接反映醫生的水平，是上級醫生考察醫生基本功的重要指標。

由此看來，病歷無論是對醫院、病人還是對醫生都有重要的意義和價值，因此，作為實習同學，在實習的一開始就要下決心、花功夫，寫好病歷。

二、病歷書寫的基本要求

首先，病歷書寫必須具備三性，即真實性、系統性和完整性。所謂真實性，就是要求病歷的記載必須反映真實的病情，病歷如果離開了真實性，即使寫得再好，也毫無價值；系統性指疾病的發生必然會引起機體一系列的改變，必然會出現相應的臨床癥狀、體征，這就要求描述主要癥狀時，按正規要求收集并注意描述有意義的陰性癥狀和體征；病歷的完整性，體現在病歷的項目的完整，以及各項資料的完整等方面。在病歷的這“三性”方面，同學最容易發生的問題是：在真實性方面，同學們常常因為詢問病史和查體不仔細，或因書面表達能力較差，致使不能客觀地反映病情，而造成“失真”；在系統性方面，常常因為同學們不能很好地把握疾病的特點，以及描述能力的欠缺，而造成臨床癥狀、體征的描述不準確或是缺乏對重要的陰性癥狀、體征的描述；在整體性方面，在剛剛學寫病歷時，由于病歷的內容及項目多，不知什么該寫，什么不需要寫，把握不住重點，而造成項目不全，致使病歷失去完整性，當同學們初步掌握了病歷的書寫內容后，自以為病歷的某些內容意義不大，寫起來麻煩，因而自作主張，刪去一些內容，而造成病歷完整性的破壞。事實上，關于病歷書寫的內容，是前人通過長期實踐，才得出的經驗總結，可以說，病歷的每一項內容都是必不可少的，如果去掉其中任何一項，就會導致其整體性遭到破壞，因此，同學們應該深刻地認識到這一點 其次，必須按時按質完成病歷的書寫。關于這一點，同學們應該養成一個好的習慣，哪怕是不吃飯、不睡覺也要按時完成病歷的書寫，因為這本身是病歷書寫的基本要求，也是學習態度和工作責任心的體現。

第三，必須符合統一的格式。關于這一問題，不僅是病歷要求符合統一的格式，各類醫用文書，如各類申請單、醫學論文等，都有慣用的格式，通常是約定俗成，甚至是國際通用的，這種統一的格式帶來的直接好處是書寫和閱讀都十分方便，無論是書寫者還是閱讀者無需將過多的精力用于分析文書的結構，而將主要的精力用于文書的內容。另外統一的格式有利于信息的進一步處理，這一點在當今“知識爆炸”的年代里其意義就顯得尤其重大。

第四，文筆精練，術語準確，字跡整潔，簡化字及外文縮寫一律按國家規定或世界慣例格式書寫。這是因為，寫病歷就是為了給人看的，如果別人看不懂，那病歷的也就失去了其意義和價值。

三、病歷的內容及注意事項

嚴格地講，一份完整的病歷應包括：病案首頁、入院記錄（病歷）、病程記錄、輔助檢查資料、護理記錄、醫囑單、體溫單等內容。由于入院病歷是所有病歷文書的基礎，其內容相對較重要，而且書寫較復雜，因此，這里我們所說的病歷的內容指的是入院病歷的內容。

一份完整的入院病歷應包括：一般項目、主訴、現病史、過去史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名等內容。這些內容中，對于同學們來說，并不陌生，大部分同學甚至能夠倒背如流，但這不等于了解了病歷書寫的內容，就能夠寫好病歷，要想寫好病歷，還必須了解和掌握一些病歷書寫的有關技巧。㈠、一般項目

一般項目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業、籍貫、民族、住址（或工作單位）、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等項目，關于這些項目，看似簡單平常，但缺一不可，因此應該逐項填寫。另外還要注意病歷眉篇上的項目及頁底頁碼的填寫。㈡、主訴

主訴指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續時間，雖然主訴一般是病人首先訴說的情況，如“發熱、咳黃痰伴右胸痛5天”，但有時卻完全是一種客觀事實，如“查體發現肺門團塊狀影”，而更多的情況下是醫生綜合概括出來的，如“漸進性吞咽困難3月”所以從某種意義上說“主訴”相當于一篇文章的題目或一份立案的“事由”。因此，主訴應該突出特點，讓人看后能夠導致診斷，如“轉移性右下腹痛1天”，讓人看后很容易想到“急性闌尾炎”的診斷。

寫主訴時應該注意：①要體現癥狀或體征、部位、時間三要素；②盡量不用診斷或檢驗結果作為主訴；③主訴多于一項時，應按發生時間先后順序連續書寫；④主訴一般不超過20個字。㈢、現病史

現病史是病歷中最重要而且是同學們感到最難寫的部分，也是病歷書寫中出問題最多的部分。現病史難寫，主要難在要寫的內容不象病歷其它部分內容相對固定，而是不同的疾病要敘述的內容不同，即使是同一疾病在不同的病人表現也是不同的，對于復雜的病例寫現病史還需要有一定的綜合能力和書面表達能力，加之同學們對疾病的認識及臨床經驗的不足，不能很好地把握疾病的特點，因而寫出來的病史不能反映疾病的特點。這些原因都可導致同學們感到現病史的難寫。盡管如此，并不是說現病史就沒有辦法寫好了，事實上，現病史的書寫仍然是有一定的方法和技巧的，那么怎樣才能寫好現病史呢？

首先，采集準確詳細可靠的病史是寫好病歷的基本前提，如果離開了這一前提，猶如寫文章離開了素材，病歷的質量自然要大打折扣，因此，在寫病歷之前應該首先采集好病史，關于如何采集好病史，在前面的章節已經談到，在此不再重復。其次，要明確和熟悉現病史應該寫那些內容。簡言之現病史就是圍繞主訴詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展經過和診治情況。具體而言，現病史的內容主要包括：①起病的日期及形式，可能的病因或誘因；②主要癥狀的系統描述，包括癥狀發生的部位、性質、持續時間、程度、緩解方式或加重因素等；③病情的發展及演變；④診療經過與效果；⑤與現癥有關的病史及有意義的陰性病史；⑥飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等。這些內容在寫現病史前應該熟悉，寫完后應該檢查一下，所寫的現病史是否包括以上內容。

第三，總結出要寫的疾病或病人病史的特點。寫過病歷的同學都有這樣的體會，臨床上難寫的或寫不好的病史，往往是那些診斷不明或自己不熟悉的病例或疾病，這是因為，這類病史的特點不易把握，所以就覺得難寫。因此要想寫好病史，就應該把握住要寫的病史的特點。那么如何才能把握好病史的特點呢？最好的方法是“與教科書對比法”，所謂與教科書對比法，就是看教科書對病歷中要寫的疾病是如何描述的，它有哪些臨床癥狀、體征，需要和那些疾病相鑒別，而這些需要鑒別的疾病中，哪些特點能夠充分體現出鑒別診斷，然后，再和要寫的病史相比較，看看要寫的病史有那些癥狀、體征、還缺乏那些癥狀、體征，通過這一對比，就能較好地歸納總結出要寫的病歷的特點，并能發現那些癥狀、體征是有價值的鑒別診斷的依據。有了這些，寫出來的病歷才能突出重點，寫什么象什么，而且能夠較好地體現診斷和鑒別診斷。

第四，以時間順序為主線來描述疾病發生發展及診治經過，飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫。同學們感到病史難寫的原因之一，就是面對眾多的癥狀或復雜的病情，不知道到底應該先寫什么，后寫什么，解決這一問題的最好方法就是，以時間順序為主線來寫疾病的發生、發展及診治經過，而關于飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫，這樣，先寫什么，后寫什么就很清楚了，而且寫出來的病史顯得層次清楚，容易閱讀。值得注意的是，在描寫疾病的過程時，相同的過程應避免重復，應特別注意疾病發生發展的轉折點，如慢性支氣管炎或肝硬化的病人，有些癥狀體征可能反復出現，而且多次住院治療，在病歷的描述時就沒有必要將這些癥狀、體征以及治療經過都一一詳細反復地描寫，而應注意是否有新的癥狀和體征的出現或消失，特別要注意疾病發生發展的轉折點，如慢性支氣管炎的病人何時出現心功能代償不全，肝硬化的病人何時出現肝功能失代償的表現，是否有肝昏迷前期的表現等等，這樣不僅避免了病歷的冗長，而且顯得重點突出。第五，要充分體現鑒別診斷，前面的章節提到在問診的過程中應始終體現“鑒別診斷”這一內容，在病歷書寫時也應該將這一內容充分體現，從某種意義上來說，所謂體現鑒別診斷，就是要注意描述與現癥有鑒別意義的陰性病史。

現病史中容易出現的問題主要有：①條理不清，病人說什么就記什么，猶如過去的帳房先生記的“流水帳”；②缺乏對臨床癥狀的詳細和系統的描寫；③缺乏對臨床上的陰性癥狀的描寫，從而顯得鑒別診斷資料不足；④病人的飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等內容常常遺忘，⑤醫學術語不規范。㈣、過去史、個人史、家族史 過去史的內容包括：①既往一般健康狀況；②傳染病史及其接觸史③預防接種史；外傷手術史；④藥物過敏史及長期服藥史；⑤系統回顧

個人史的內容包括：①出生地、遷居地及居住時間；②生活飲食習慣；③職業、勞動環境及條件，有無毒物及放射線接觸史；④女性應記錄月經史，已婚者要記錄婚姻生育史。

家族史的內容包括：①家庭成員健康狀況，如已死亡，說明死亡原因；②家族中有無類似疾病、傳染病及遺傳性疾病。

關于這三部分的內容，一般來說書寫上不存在什么問題，關鍵是不要遺漏項目，需要注意的問題主要有：①對于既往曾患疾病可以從簡描述：通常的格式為：??時間，因??癥狀或體征，診斷“??”病，如何治療，以及治療結果。②“系統回顧”書寫時應該寫有或無什么癥狀、體征，而不應寫有或無什么疾病；③有藥物過敏史的應該用紅筆注明；④有些項目特別是涉及病人的隱私，如果與現患疾病關系不大，可以從簡，不必深究。㈤、體格檢查

和現病史一樣，體格檢查部分也十分重要，但書寫起來卻相對容易，這是因為，體格檢查的內容相對固定，只需將查體的結果寫入相應的位置。如果說有困難，那就是，如何用醫學術語準確描述查體得到的有關體征。一般來說，對于這個困難，只要翻翻《診斷學》，絕大部分問題都可以得到解決，在此，不再多說。體格檢查的內容，從大的項目來說應包括：一般情況、頭頸部、胸部、腹部、肛門外生殖器、脊柱四肢、神經系統檢查、專科情況等內容。而在這些項目中，還包括一些具體內容，這些內容在有關體格檢查的方法一章中已經描述，這里不再重復。

注意事項：第一，項目不能缺少，順序不要顛倒。也就是說，體格檢查檢查的內容，無論是大的項目還是具體的內容，都不能缺少，而且要按規定的順序進行描寫；第二，要注意充分體現鑒別診斷，也就是說，有關疾病鑒別的陰性體征不要忘記，應該將其寫入相應的位置；第三，陽性體征應詳細、準確的描寫，而且是越詳細越好，這是因為，這些陽性體征對于觀察病情的演變、治療效果、以及對預后的判斷，都有十分重要的意義；第四，專科情況要體現專科的特點。㈥、實驗室檢查

內容包括：到病歷記載時為止的有關各項輔助檢查的結果。一般來說，血、尿、糞三大常規應在入院24小時內完成，如果的確沒有實驗室檢查結果，則應寫明“暫缺”。

關于這部分的書寫，一般不會有什么困難，值得注意的是，實驗室檢查結果的單位，應該用新的法定計量單位，不要用舊的或傳統的單位。㈦、摘要

摘要又稱為小結，類似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字簡單扼要地綜合歸納病史的要點、陽性體征、重要的陰性體征及有關的實驗室檢查和特殊檢查結果。

㈧、初步診斷及簽名

初步診斷是根據全部病史及初步檢查的結果，通過綜合判斷分析，對病人現有疾病作出全部的診斷，初步診斷寫在病歷紙的右側，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列，診斷名稱應以國際疾病分類為準。

實習醫生書寫的病歷簽名，分為兩部分，即教員或住院醫生簽名和實習醫生簽名，中間用“/”分開。

四、病歷質量自查法

病歷書寫完成后，對于病歷的是否符合要求，同學們自己往往心中沒有數，常常是懷著忐忑不安的心情，等待著教員的“判決”，其實，一份病歷質量的高低，同學們自己完全可以判斷，其方法是重點檢查以下的內容：

㈠、檢查病歷是否按規定格式要求進行書寫，其項目是否齊全，特別注意是否遺忘大的項目。

㈡、檢查每一項目內的具體內容是否充實。如：現病史是否包括了要求書寫的內容，胸廓、肺、心臟、腹部查體是否都有“視、觸、叩、聽”的內容等等。㈢、檢查診斷依據充足。根據病歷中描寫的癥狀、體征及實驗室檢查結果，是否能夠導致診斷，這些依據是否充足。

㈣、檢查鑒別診斷是否充分。檢查病歷各個部分是否有關于鑒別診斷的內容，重點看現病史、體格檢查、輔助檢查部分是否有這些內容，通過這些內容，可以體現和那些疾病相鑒別。如果一份病歷中沒有鑒別診斷的內容，其質量是不可能很高的。

另外檢查病歷質量還有一種方法，那就是依據病歷評分標準，自己給自己打打分。總之，寫好病歷是一名實習醫生乃至每一位醫生必須掌握的基本功，要想寫好病歷，并非一蹴而就的事，只有通過反復不斷的練習，不斷地總結才能寫好，因此，同學們應該下一番苦功，把病歷寫好。