第一篇：2014運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施

鹽亭縣富驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施

質(zhì)控目標(biāo)：為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，減少病歷書寫問題而導(dǎo)致的糾紛等情況，對(duì)運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制顯得尤為重要，現(xiàn)經(jīng)醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量考核小組成員研究決定，報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、院長(zhǎng)同意：運(yùn)行病歷納入環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，主要注意書寫時(shí)效性，格式、內(nèi)容規(guī)范化，無邏輯錯(cuò)誤，無復(fù)制粘貼現(xiàn)象，經(jīng)治醫(yī)師簽字、醫(yī)患溝通等相關(guān)質(zhì)資料齊全、及時(shí)記錄簽字，各項(xiàng)臨床治療（包括藥物、檢查合理）科學(xué)合理等。科室質(zhì)控主要還是科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。

一、發(fā)現(xiàn)問題：

我院臨床科室通過先是經(jīng)治醫(yī)師自查，一級(jí)質(zhì)控科室質(zhì)控即科主任和科室質(zhì)控人員進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問題（或缺陷）及時(shí)通知科室主管醫(yī)師進(jìn)行修改；

二、成立改進(jìn)小組：

組長(zhǎng)： 科主任

副組長(zhǎng)：副主任、護(hù)士長(zhǎng)

組員：科室質(zhì)控人員

三、運(yùn)行的病歷質(zhì)控流程：

病人入院

↓

主管醫(yī)生完成病歷書寫

↓

主管醫(yī)師自己審簽

↓

科主任、護(hù)士長(zhǎng)或科室質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)士審簽

↓

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部→發(fā)現(xiàn)問題通知經(jīng)治醫(yī)師整改

四、質(zhì)控內(nèi)容：

※病房（住院）運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、整份病歷書寫字跡難以辨認(rèn)，扣0.5分；

2、住院入院記錄未按時(shí)完成（24小時(shí)內(nèi)）延遲一天扣1分；

3、住院記錄錯(cuò)字、醫(yī)囑錯(cuò)、別字、中英混寫每一處扣0.2分，不規(guī)范（涂改、刮改、粘貼等），每處扣1分（進(jìn)入歸檔病歷按終末質(zhì)量歸檔病歷考核標(biāo)準(zhǔn)考核）；

4、上級(jí)醫(yī)師審簽不及時(shí)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時(shí)內(nèi)審簽，一般文書應(yīng)72小時(shí)內(nèi)審簽，延遲簽名每處扣0.5分。對(duì)學(xué)生的書寫病歷，帶教老師未及時(shí)修改的扣1分；

5、病程記錄完成不及時(shí)，延遲一天扣0.5分；

6、第一診斷依據(jù)不充分，扣1分；

7、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；

8、科室未按規(guī)定進(jìn)行教學(xué)查房，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)查房，延遲一天扣0.5分，無查房扣1分；

9、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容空洞、經(jīng)不起推敲、診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書寫醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；

10、上級(jí)醫(yī)師提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能反映上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分，由書寫者和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；

11、醫(yī)療文書重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及特檢報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的主要更改及理由等未在病程及時(shí)記錄一處扣0.1分，反映或記錄與事實(shí)不符合或明顯錯(cuò)誤，一處扣0.5分；

12、醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)該患者及家屬簽字或按手印，未

落實(shí)一處扣1分；

13、重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由一處扣1分；

14、醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開醫(yī)囑（藥物、品種、劑型、劑量、用法）沒錯(cuò)一處扣0.5分；

15、醫(yī)囑中簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣0.5分；

16、各種討論記錄、交接班記錄、專科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診單、會(huì)診記錄、術(shù)前、術(shù)后記錄、死亡討論記錄、麻醉同意書、麻醉記錄、重大手術(shù)審批記錄、知情同意書等未及時(shí)完成，延遲一天扣1分，遲3天按缺頁(yè)處理，扣3分，填寫不規(guī)范（空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等）每處扣0.2分；

17、病歷中弄虛作假、編造虛假輔助檢查單或檢查結(jié)果，一張扣2分，如進(jìn)入終末質(zhì)量按“一票否決”處理；

18、模仿上級(jí)醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種病程記錄與護(hù)理記錄明顯不符合一處扣1分；

19、醫(yī)生開具的申請(qǐng)單、化驗(yàn)單不合格，一張口0.5分，化驗(yàn)單不及時(shí)歸類張貼每一張0.2分；

20、網(wǎng)絡(luò)信息使用：臨時(shí)醫(yī)囑開具多天用藥，每一處扣1分；

21、各種網(wǎng)絡(luò)報(bào)告單信息登記不全如：姓名、性別、年齡、地址或科別、床號(hào)、診斷等每一處扣0.2分，造成重大影響按具體情況加倍處理；

22、病歷中的粘貼未修改者發(fā)現(xiàn)一處扣1分，并且要按各種相應(yīng)記錄（入院記錄項(xiàng)目、出院記錄、病程記錄）未寫雙重考核扣分；

23、醫(yī)保、新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)他院治療，必須辦理出院，返回治療需重新辦理住院，如若連續(xù)寫按未寫處理，編造他院治療記錄按造假處理直接扣12分，造成醫(yī)療糾紛按醫(yī)療糾紛處理；

24、其他不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重和病歷

環(huán)節(jié)質(zhì)量考核扣0.5—3分；

25、每份運(yùn)行病歷住院病歷扣分最多扣12分。

※門急診病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、無正當(dāng)理由不書寫病歷扣4分；

2、門急診患者一般信息資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每處扣0.2分；

3、過敏史未填寫扣0.5分；

4、應(yīng)由患者填寫的內(nèi)容由醫(yī)護(hù)代填又無正當(dāng)理由，扣1分；

5、門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣0.5分；

6、門急診病歷無就診時(shí)間、科別、頁(yè)碼等每一處扣0.3分；

7、門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，每處扣0.5分；

8、請(qǐng)會(huì)診記錄無記錄扣0.5分；

9、中、英、拉混寫每處扣0.5分；

10、危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)師對(duì)危重不熟悉或病情變化未及時(shí)記載、重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)在病歷中反映，一處扣0.5分；

11、其他不符合規(guī)范之處，按達(dá)州市門急診病歷和通川區(qū)中醫(yī)院門急診病歷考核。

持續(xù)改進(jìn)措施：

1、關(guān)于運(yùn)行病病歷修改必須及時(shí)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成修改，由住院經(jīng)治醫(yī)師，對(duì)檢查指出問題或缺陷進(jìn)行返修。

五、加強(qiáng)三基培訓(xùn)及監(jiān)督、病歷書寫培訓(xùn)

2、科室加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容，通過專家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能。

3、科室組織培訓(xùn)，并進(jìn)行考核：組織全科醫(yī)生進(jìn)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，對(duì)不合格者再次進(jìn)行培訓(xùn)，直至

合格

4、科主任加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理，每周進(jìn)行運(yùn)行病歷的質(zhì)控，及時(shí)反饋，以便得到及時(shí)整改。

5、科室成立病歷質(zhì)量管理小組，每天組織質(zhì)控人員對(duì)科室病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)反饋，質(zhì)量跟蹤并做好記錄。

6、試運(yùn)行電子病歷管理系統(tǒng)：首先模板的規(guī)范，及時(shí)維護(hù)電子病歷系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)控；

7、堅(jiān)持醫(yī)生的在崗教育及繼續(xù)教育和輪轉(zhuǎn)制度；

8、新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員必須參加《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)與考核，合格后上崗。

富驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)控小組2014年1月1日

第二篇：運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施

急診科運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施

質(zhì)控目標(biāo)：為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，減少病歷書寫問題而導(dǎo)致的糾紛等情況，對(duì)運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制顯得尤為重要，現(xiàn)經(jīng)科室質(zhì)量考核小組成員研究決定，運(yùn)行病歷納入環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，主要注意書寫時(shí)效性，格式、內(nèi)容規(guī)范化，無邏輯錯(cuò)誤，無復(fù)制粘貼現(xiàn)象，經(jīng)治醫(yī)師簽字、醫(yī)患溝通等相關(guān)質(zhì)資料齊全、及時(shí)記錄簽字，各項(xiàng)臨床治療（包括藥物、檢查合理）科學(xué)合理等。科室質(zhì)控主要還是科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。

一、發(fā)現(xiàn)問題：

我院臨床科室通過先是經(jīng)治醫(yī)師自查，一級(jí)質(zhì)控科室質(zhì)控即科主任和科室質(zhì)控人員進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問題（或缺陷）及時(shí)通知科室主管醫(yī)師進(jìn)行修改；

二、成立改進(jìn)小組：

組長(zhǎng)： 科主任

副組長(zhǎng)：副主任、護(hù)士長(zhǎng)

組員：科室質(zhì)控人員

三、運(yùn)行的病歷質(zhì)控流程：

病人入院

↓

主管醫(yī)生完成病歷書寫

↓

主管醫(yī)師自己審簽

↓

科主任、護(hù)士長(zhǎng)或科室質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)

士審簽

↓

發(fā)現(xiàn)問題通知經(jīng)治醫(yī)師整改

四、質(zhì)控內(nèi)容：

※病房（住院）運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、整份病歷書寫字跡難以辨認(rèn)，扣0.5分；

2、住院入院記錄未按時(shí)完成（24小時(shí)內(nèi)）延遲一天扣1分；

3、住院記錄錯(cuò)字、醫(yī)囑錯(cuò)、別字、中英混寫每一處扣0.2分，不規(guī)范（涂改、刮改、粘貼等），每處扣1分（進(jìn)入歸檔病歷按終末質(zhì)量歸檔病歷考核標(biāo)準(zhǔn)考核）；

4、上級(jí)醫(yī)師審簽不及時(shí)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時(shí)內(nèi)審簽，一般文書應(yīng)72小時(shí)內(nèi)審簽，延遲簽名每處扣0.5分。對(duì)學(xué)生的書寫病歷，帶教老師未及時(shí)修改的扣1分；

5、病程記錄完成不及時(shí)，延遲一天扣0.5分；

6、第一診斷依據(jù)不充分，扣1分；

7、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；

8、科室未按規(guī)定進(jìn)行教學(xué)查房，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)查房，延遲一天扣0.5分，無查房扣1分；

9、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容空洞、經(jīng)不起推敲、診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書寫醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；

10、上級(jí)醫(yī)師提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能反映上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分，由書寫者和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；

11、醫(yī)療文書重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及特檢報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的主要更改及理由等未在病程及時(shí)記錄一處扣0.1分，反映或記錄與事實(shí)不符合或明顯錯(cuò)誤，一處扣0.5分；

12、醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)該患者及家屬簽字或按手印，未落實(shí)一處扣1分；

13、重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由一處扣1分；

14、醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開醫(yī)囑（藥物、品種、劑型、劑量、用法）沒錯(cuò)一處扣0.5分；

15、醫(yī)囑中簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣0.5分；

16、各種討論記錄、交接班記錄、專科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診單、會(huì)診記錄、術(shù)前、術(shù)后記錄、死亡討論記錄、麻醉同意書、麻醉記錄、重大手術(shù)審批記錄、知情同意書等未及時(shí)完成，延遲一天扣1分，遲3天按缺頁(yè)處理，扣3分，填寫不規(guī)范（空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等）每處扣0.2分；

17、病歷中弄虛作假、編造虛假輔助檢查單或檢查結(jié)果，一張扣2分，如進(jìn)入終末質(zhì)量按“一票否決”處理；

18、模仿上級(jí)醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種病程記錄與護(hù)理記錄明顯不符合一處扣1分；

19、醫(yī)生開具的申請(qǐng)單、化驗(yàn)單不合格，一張口0.5分，化驗(yàn)單不及時(shí)歸類張貼每一張0.2分；

20、網(wǎng)絡(luò)信息使用：臨時(shí)醫(yī)囑開具多天用藥，每一處扣1分；

21、各種網(wǎng)絡(luò)報(bào)告單信息登記不全如：姓名、性別、年齡、地址或科別、床號(hào)、診斷等每一處扣0.2分，造成重大影響按具體情況加倍處理；

22、病歷中的粘貼未修改者發(fā)現(xiàn)一處扣1分，并且要按各種相應(yīng)記錄（入院記錄項(xiàng)目、出院記錄、病程記錄）未寫雙重考核扣分；

23、醫(yī)保、新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)他院治療，必須辦理出院，返回治療需重新辦理住院，如若連續(xù)寫按未寫處理，編造他院治療記錄按造假處理直接扣12分，造成醫(yī)療糾紛按醫(yī)療糾紛處理；

24、其他不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重和病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量考核扣0.5—3分；

25、每份運(yùn)行病歷住院病歷扣分最多扣12分。

※門急診病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、無正當(dāng)理由不書寫病歷扣4分；

2、門急診患者一般信息資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每處扣0.2分；

3、過敏史未填寫扣0.5分；

4、應(yīng)由患者填寫的內(nèi)容由醫(yī)護(hù)代填又無正當(dāng)理由，扣1分；

5、門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣0.5分；

6、門急診病歷無就診時(shí)間、科別、頁(yè)碼等每一處扣0.3分；

7、門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，每處扣0.5分；

8、請(qǐng)會(huì)診記錄無記錄扣0.5分；

9、中、英、拉混寫每處扣0.5分；

10、危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)師對(duì)危重不熟悉或病情變化未及時(shí)記載、重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)在病歷中反映，一處扣0.5分；

持續(xù)改進(jìn)措施：

1、關(guān)于運(yùn)行病病歷修改必須及時(shí)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成修改，由住院經(jīng)治醫(yī)師，對(duì)檢查指出問題或缺陷進(jìn)行返修。

五、加強(qiáng)三基培訓(xùn)及監(jiān)督、病歷書寫培訓(xùn)

2、科室加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容，通過專家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能。

3、科室組織培訓(xùn)，并進(jìn)行考核：組織全科醫(yī)生進(jìn)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，對(duì)不合格者再次

進(jìn)行培訓(xùn)，直至合格

4、科主任加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理，每周進(jìn)行運(yùn)行病歷的質(zhì)控，及時(shí)反饋，以便得到及時(shí)整改。

5、科室成立病歷質(zhì)量管理小組，每天組織質(zhì)控人員對(duì)科室病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)反饋，質(zhì)量跟蹤并做好記錄。

6、試運(yùn)行電子病歷管理系統(tǒng)：首先模板的規(guī)范，及時(shí)維護(hù)電子病歷系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)控；

7、堅(jiān)持醫(yī)生的在崗教育及繼續(xù)教育和輪轉(zhuǎn)制度；

8、新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員必須參加《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)與考核，合格后上崗。

2012年1月12日

第三篇：出院病歷質(zhì)控目標(biāo)及持續(xù)改進(jìn)措施

中醫(yī)院急診科

出院病歷質(zhì)控目標(biāo)及持續(xù)改進(jìn)措施

一 病歷書寫質(zhì)控工作的重要性

病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求

（二）病歷書寫的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對(duì)的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。

2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷 1 書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。

（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

1、目前過分強(qiáng)調(diào)：（1）付費(fèi)的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)

2、造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式

3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量

4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、水平不齊，對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流程不規(guī)范（7）配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想

（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防

3、提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)--質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)

（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變

2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變

3、單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變

4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”

（六）病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變

1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變 病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤（1）及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成（2）病歷資料不完整（3）記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確（4）知情同意書缺失或不規(guī)范

2、病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析

（1）缺乏認(rèn)識(shí)（2）病歷書寫能力不夠（3）犯錯(cuò)誤成本低（4）科室醫(yī)師重視不夠（5）質(zhì)控措施不到位

3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)

（1）重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

（2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員檔案。

（3）完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系（4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制

4、制定持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；

（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

4、落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控

（1）征求意見和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；

（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。二 病歷書寫質(zhì)控的流程管理

（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)

建立二級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級(jí)：科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。

（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能

科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核。科室病歷質(zhì)量管理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。

病歷質(zhì)量管理委員會(huì)病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總。

（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。

明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)

1、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

2、《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》

3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

4、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

6、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn) 1.檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度 2.醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況 3.各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色

確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。

（四）建立合理的質(zhì)控流程

合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案，制定當(dāng)月檢查計(jì)劃。

（五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施

1、病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2、病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)

3、病歷評(píng)比結(jié)果公示

（六）及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障。（1）建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。（2）每月有整改報(bào)告及措施。

第四篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

一 病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療 行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量 的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求

（二）病歷書寫的作用 是臨床實(shí)踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對(duì)的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意 識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影 響醫(yī)療質(zhì)量。

2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的 重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo) 準(zhǔn)之一。

（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

1、目前過分強(qiáng)調(diào)：（1）付費(fèi)的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)

2、造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計(jì) 費(fèi)，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式

3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量

4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、水平不齊，對(duì)病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想

（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防

3、提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)--質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)

（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變

2、事后控制向

第五篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

南昌縣中醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性

病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求。

（二）病歷書寫的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。

2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。

（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

1付費(fèi)的憑證；○2自我保護(hù)的工具；○3法庭上

1、目前過分強(qiáng)調(diào)：○的證據(jù)。

1重視形式，2重視簽字，32、造成后果：○忽視內(nèi)涵；○忽視溝通；○4重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實(shí)重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄；○流于形式。

1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中

3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量的病歷質(zhì)量；○管理者眼中的病歷質(zhì)量。

1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不

4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、規(guī)范；○

4培訓(xùn)教育方法單一；○5醫(yī)務(wù)水平不齊，對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差；○

6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；7配套政策不人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠；○○落實(shí)，造成檢查效果不理想。

（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防；

3、提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)--質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)；

（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；

2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；

3、單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變 ；

4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”；

（六）病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變

1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變；

1及時(shí)性：病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤：○未按規(guī)定時(shí)限完2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確；成；○4知情同意書缺失或不規(guī)范。○

2、病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析

1缺乏認(rèn)識(shí)；○2病歷書寫能力不夠；○3犯錯(cuò)誤成本低；○4科室重視○5質(zhì)控措施不到位。不夠；○

3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)

（1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。

（2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì) 劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。

（3）完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。（4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制。

4、制定實(shí)施方案

（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；

（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

5、落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控

（1）征求意見和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；

（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。

二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理

（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)

建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，由主任指 定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。

（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能

科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核。科室病歷質(zhì)量 管理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。

病歷質(zhì)量管理委員會(huì)病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)

行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總。

（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。

1、明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)

1《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》； ○2《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估○3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》；○4《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)》；○5《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》； ○6《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 法》；○

2、把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)

1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、○

2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)死亡病例討論、術(shù)前討論等制度； ○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。規(guī)范情況 ；○

3、立足工作實(shí)際，突出醫(yī)院特色。

4、確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。

（四）建立合理的質(zhì)控流程

合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案，制定當(dāng)月檢查計(jì)劃。

（五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施

1病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；○2病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)； ○3病歷評(píng)比結(jié)果公示。○

（六）及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障

1、建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。

2、每月有整改報(bào)告及措施。