第一篇：質控改進措施

干部保鍵科全面質量管理與持續改進方案

醫療質量是醫院的命脈，沒有質量就沒有安全，就沒有效益，就不會發展，亦很難生存。為確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院管理、醫療技術水平不斷提升，干部保健科貫徹科學的質量管理方法，借二甲醫院復審的東風，參照PDCA，（plan-do-check-acttion）方法，全面提升質量管理，使我科醫療質量達到標準化、規范化、法制化，現制訂方案如下：

一、健全質量管理及考核組織

1、成立質控小組：由科主任及科內業務骨干組成，落實18項核心制度，制定診療操作規程，執行醫療衛生法律、法規等規章制度及技術操作規章，制定、修改醫療事故防范措施與處理預案，及時對醫療缺陷、差錯、隱患與糾紛進行調查、處理。對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。制訂獎懲辦法，落實獎懲制度。每月26日小組活動，進行檢查、登記、考核。

2、健全三級質量監督考核體系： 由科主任、副主任醫師、主治醫師組成的三級質控小組，各級履行職責，時時對本科室的醫、護質量隨時指導、考核，將18項核心制度層層落實到位。

3、分別建立病案管理、藥品、醫院感染、輸血管理、不良事件及隱患小組，各小組成員履行自己的職責，分別負責相關事務和管理工作，發現問題隨時向科主任匯報。

二、健全規章制度：

1、貫徹各項核心規章制度，各級人員認真履行崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。重點落實以下制度： ⑴病歷書寫制度及規范 ⑵危急重癥搶救及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫囑制度 ⑹會診制度 ⑺交接班制度 ⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業務學習制度 ⑿查對制度（13）臨床用血制度（14）醫患溝通制度等。關鍵環節重點管理，持續改進達到二甲指標要求。

2、建立化驗、檢查結果簽收制度，出院病人隨訪，開展包含影像、病理、藥劑與臨床的多學科討論制度。

3、健全醫院感染、傳染病管理，疫情登記報告制度。嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

三、加強教育，人人參與全面質量管理，人人增強法律意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期學習三基三嚴、法律法規、核心制度、崗位職責等，必須人人參與，個個過關，并納入個人科室考核內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各質控小組應定期組織本組的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、每月進行一次急救演練，熟練掌握過敏性休克、急性心肌梗死、猝死等搶救流程，人人掌握心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

四、建立監測體系。

（1）各質控小組每月進行一次檢查考核，對醫療、護理、藥品、病案、醫院感染等進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）科主任隨時監控、檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，各級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”、“三嚴”情況。

（3）各質量檢查小組要定期和不定期進行交叉檢查、考核。

（4）各質控小組每月對本小組負責的醫療質量工作進行自查、總結、上報。

（5）建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價、總結、提出改進措施、跟蹤改進效果。

（6）科內定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

五、制訂獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核結果與個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

（質量控制目標見附頁）

第二篇：質控科病歷抽查常見問題改進措施

1.常規：

（1）科室要加強病歷書寫規范化培訓，特別是對年輕人員進行強化培訓，在落實病歷書寫規范的同時，不斷提高病歷內涵質量，首先要保證病歷書寫的時限性，在規定的時間內完成。

（2）獎懲分明：制定病歷書寫獎懲措施，用規范、公開、透明的獎懲辦法來促進病歷質量持續提高。

（3）每位醫生應對自己書寫的病歷仔細、認真的進行閱讀，做好一級質量控制，檢查病歷的完整性與正確性，病歷各項都要及時準確完成。

（4）從源頭做起，各科室醫務人員必須認真書寫每一份病歷，上級醫師、質控醫師要隨時督查運行病歷，科主任要做好出科前的把關工作。力爭不出現乙級病歷，杜絕丙級病歷。

（5）各臨床醫生要加大工作責任心，充分認識到病歷書寫的重要意義，它既是病人就醫過程的體現，也是有力的法律依據，更是醫生醫院診療水平的體現，希望廣大醫生以嚴謹、認真、負責的精神完成好每一份病歷的書寫。

（6）每位醫生在電子病歷錄入時，應避免同類病例的復制、粘貼，以防止拷貝、復制、粘貼時出現原則性錯誤。

（7）科主任對每份出科病歷應進行質量控制后才能出科，不能只簽字，不檢查，要保證出科前病案質量。

（8）首先要保證病歷書寫的時限性，在規定的時間內完成。

2.首頁項目不全：

（1）保證病歷首頁填寫的準確性，以便于病案庫信息錄入100%的正確。

3.知情同意：

（1）各類知情同意書都必須有病人或其家屬的簽字，不得仿簽或漏簽。

（2）做好各項安全措施，該下病危的要及時下病危，避免不安全事故的發生。（3）病情告知應到位，自動出院的病人應簽知情同意書，以免遺留后患。（4）告知記錄應齊全，病危通知單應規范粘貼在體溫單背面。

5、告知應到位，所有有創操作均應簽署知情同意書。

4.依法執業：

（1）無資質人員書寫的病歷要有帶教老師做好檢查把關，并進行指導。

5.輔助檢查：

（1）各異常輔助檢查都應該有具體記錄與分析，需要復查的項目也要及時復查，以便對治療狀況進行評估，對治療方案進行調整。

（2）各類檢查單都應保存完好，夾在病歷正確的位置上，避免出現有檢查醫囑無報告單或有報告單無醫囑。

（3）各項檢查都應明確檢查指征，減少不必要檢查。

（4）各類檢查單都應保存完好，夾在病歷正確的位置上，避免出現有檢查醫囑無報告單或有報告單無醫囑。

（5）所有的異常輔助檢查結果都應及時的記錄分析，正常的輔助檢查結果也要作為排除性診斷依據記入病程，以支持診斷。

（6）各項常規檢查要齊全，特別是支持診斷的重要輔助檢查不能缺少。

（6）所有的開具的檢查醫囑要及時回收報告，避免有醫囑無報告。

（7）各類檢查單都應保存完好，特別是重點的輔助檢查，如病理報告及時回收歸檔，否則存在安全隱患。

（8）記錄檢查結果時應仔細認真，嚴格按照規范要求進行真實有效的記錄，要實事求是，不得粗心大意，杜絕出現結果未記錄、分析以及記錄錯誤的問題的出現。

（9）各項檢查結果的記錄都應與檢查單相符合，記錄時要仔細認知，避免出現錯誤。

（11）各項常規檢查要齊全，以保證手術的安全性。

（11）各項常規檢查要齊全，專科疾病的專科檢查項目不能漏，為診斷提供可行的依據。（12）各項常規檢查要齊全，專科疾病的專科檢查項目不能漏，特別是術后的病理報告是診斷的可靠的依據，應及時回收且將結果及時反饋于病人，為下一步治療方案提供依據。

（13）科室自查血糖要制成表格規范填寫以便查閱。

（14）、科室自查心電圖報告單應完整，由醫師審閱后簽字確認。

15、病程記錄應全面包括病情的動態變化，重點異常輔助檢查要綜合分析，動態評價病情。

16、認真執行病歷書寫規范，出院前一天要有病程及出院意見。

6.規范用藥：

（1）規范用藥，明確用藥指征，注意藥物劑量，每日用藥應分次給，避免病人用藥不及時或超量。

（2）規范用藥，明確用藥指征，注意藥物劑量，避免病人用藥不及時或超量，中成藥的使用應合理化，減少中成藥聯用，不要過于頻繁更換同類藥物。

（3）規范用藥：每種用藥指征應該明確，防止藥物性不良事件的發生。

（4）規范用藥，明確用藥指征，中成藥的使用應合理化，減少中成藥聯用，不要過于頻繁更換同類藥物。

7.診斷依據：

（1）鑒別診斷應嚴格按教科書執行，不能根據想象書寫。

（2）認真學習病歷書寫規范，嚴格遵從規范要求書寫，該記錄的不能少該鑒別的疾病按教科書進行鑒別，以提高診斷水平。

（3）對所診斷的疾病都要有充分的依據，明確的體征，包括病史及一切陽性的檢查結果，陰性的檢查結果也要作為排除性診斷依據記入病程，以支持診斷。

（4）診斷依據順序應將本次住院的主要疾病的診斷依據放在第一位，按診斷順序依次排列診斷依據。

（5）對所診斷的疾病都要有充分的依據，既往史是診斷的重要組成部分，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細記錄以支持診斷。（6）、對所診斷的疾病都要有充分的依據，現病史與既往史是診斷的重要組成部分，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細記錄以支持診斷。

8.病程不全：

（1）對病人要有全面的治療，不能只管其主要疾病，而對并發癥以及原有疾病不管不問，對出院病人也要有全面的指導，對其飲食、用藥、活動等應有具體細致的指導

（2）病歷應全面及時動態反映病人整個治療過程，應做到前呼后應，保證記錄的連續性。（3）會診意見包括執行情況也應及時記入病程并動態評價治療效果。

（4）重點醫囑的更改要有充分的理由，特別是使用特殊級抗菌藥物的病人要記錄使用理由。

5.醫囑應嚴格按照規范執行，每行醫囑只能填寫一個項目。

（5）認真學習病歷書寫規范，嚴格遵從規范要求書寫，該記錄的不能少，重點病人重點對待，手術病人術前術后必須有上級醫師查房意見，手術記錄術者必須確認簽字。

（6）病程記錄應包括病人整體病情的演變與治療情況，不能只記本科疾病而忽視病人整體狀況，以防造成漏診和安全隱患。

（7）治療方案應該合理有效，重點突出，不能任何病人都支持對癥治療，專科疾病應突出專科特點

（8）認真學習病歷書寫規范，嚴格遵從規范要求書寫，該記錄的不能少，會診意見執行情況也應納入病情記錄，以評價治療效果。

（9）手術病人是監測的重點，手術記錄是對手術過程的完整的體現，術者要簽字確認。

10.手術病人是監測的重點，手術記錄是對手術過程的完整的體現，要有完整詳細的記錄，特別是標本的描述，要具體詳細，并要有患者家屬過目。（10）認真執行核心制度，中等以上手術必須組織術前討論。

（11）嚴格遵守病歷書寫規范，不能簡化，平診手術必須要有術前小結。

（12）病程記錄應全面包括會診意見的執行情況及動態評價治療效果、特殊治療、輸血、腰穿。

（13）嚴格按照病歷書寫規范，查體按查體順序進行，不能有遺漏，特別是專科查體，重要的陽性體征不能有遺漏

（14）病程記錄應全面包括病情的動態變化，重點的治療措施、上級醫師查房意見、病情告知、輔助檢查及飲食睡眠心理變化等內容能動態反映病人住院的全過程。（15）嚴格執行病歷書寫規范，平診、急診手術都必須有麻醉術前訪視確定有無麻醉禁忌癥，以保障病人安全。

(16)病史是反映本次疾病的演變過程，重點治療措施可以為下一步治療方案提供依據，不能有遺漏.（17）所制定的診療計劃應有相應的醫囑對應，不能只有計劃沒有措施。

18、出院指導應包括服藥、復診、飲食、運動等方面，服藥和復診內容要詳細記錄

19、病程記錄應全面包括病情的動態變化，重點的治療措施、上級醫師查房意見、病情告知、特別是異常的輔助檢查應重點記錄，結合病情，綜合分析，制定相應的治療措施，動態復查以評價治療效果。

20.院內會診完成后會診單要及時回收，完好保存，會診意見及時記入病程，并認真執行。21.科室要重視危重病人的管理，病情變化時應對病人的病情再次評估，請其他專科會診后會診意見應認真對待，及時與專科溝通，必要時轉專科治療。22.認真、據實書寫病歷，仔細閱讀，防止出現與病情實際不符。23.詢問病史應詳細，特別是與本次疾病有關聯的應重點記錄。

24、主訴要與第一診斷前呼后應，主訴的癥狀體征要能導出第一診斷。

25、本次住院過程中新發現的疾病要作為補充診斷，并注明時間。

26、病程記錄應動態反映病情的演變，特別是病情加重時的變化與治療措施必須詳細記錄，并動態評價治療效果。

27、出院病歷打印后應核對其完整性，按順序排列裝訂歸檔。

28、認真執行病歷書寫規范，出院前一天要有病程和上級醫師同意出院意見。

29、認真執行病歷書寫規范，出院前一天要有病程及出院意見，搶救記錄要規范記錄參加搶救人員的職稱及姓名。

30、各項常規檢查要齊全，術前評估應到位，發熱病人術期應推遲，以保證手術的安全性。

31、病史詢問應詳細，記錄應認真，記錄前后應保持一致，防止引起糾紛。

32、認真執行病歷書寫規范，首程應包括初步診斷、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃。

33、認真執行病歷書寫規范，新入院病人要連續書寫三天病程，出院前一天應有上級醫師是否同意出院意見。

34、病危病人要重點監測，病程記錄要做到每日病程，動態反映病情變化及治療措施的效果評價。

35.認真執行病歷書寫規范，查體認真仔細，記錄真實有效，保持連續并做到記錄上下一致。

1.重點治療措施在病程中要有所體現，并且要動態評價治療效果。

2.詢問病史應及時認真全面，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細記錄。3.嚴格執行病歷書寫規范，保證病歷書寫的及時性，病危患者必須做到每日病程。4.病程記錄應全面反映治療的動態過程，包括會診的執行情況及執行后的效果都應動態評價。

5.上級醫師查房記錄應對病史查體進行補充，對下一步治療方案提出合理化的建議。

6、被邀請科室醫師會診時，主管經治醫師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫師的尊重，如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫師協助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見，申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，由主治醫師簽字后送往會診科室 7.死亡病歷用死亡記錄而不是用出院記錄。

10.其他：

（1）重大手術和請外院專家來院手術都應有上級領導的審批，科內組織討論，必要時組織全院性的討論，以保證病人的安全。

（2）術前討論是一個集體共同參加的項目，應由低年資醫師開始，最終由主任來總結，是對年輕醫師的培養與集思廣益的過程，應嚴格按照程序進行。（3）、術前討論是一個集體共同參加的項目，目的是對病情進行全面評估，避免手術風險，對風險因素應進行動態管理，保證圍手術期病人安全，討論的內容應全面，避免一切不安全因素，以達到討論目的。（4）、疑難病例討論是一個充分發揮集體的智慧，集思廣益的過程，結合病情、輔助檢查、病史及陽性體征，對病人病情進行全面的評估與分析，通過討論對病情做出正確的診斷治療，對年輕同志也是一個學習進步的機會，所以要認真組織嚴格執行，保障病人安全。

（3）出院記錄應簡潔明了，是對住院過程的總結，記錄時應重點突出，突出重點專科檢查和治療過程，其余的常規檢查可一筆帶過。

（3）出院記錄應簡潔明了，是對住院過程的總結，記錄時應重點突出，突出重點專科檢查和治療過程，入院出院情況應做到前呼后應，以評價治療效果。

（4）嚴格執行核心制度，中等以上手術必須組織術前討論，對可能發生的問題進行防范以保證圍手術期安全。

（5）所有術后病人應復查X線片確定內固定材料的位置及復位情況，減少安全隱患。（6）死亡討論是一個集體共同參加的項目，應由低資質醫師開始，最終由主任來總結，目的是通過病例討論對該病人的住院過程進行一次全面的分析與總結，對年輕醫師是一個培養與經驗積累的過程，通過討論可以不斷提高科室的診治水平，應嚴格按照程序進行。

第三篇：病歷書寫質控管理持續改進措施

一 病歷書寫質控工作的重要性 病歷書寫質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療 救治的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療 行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，是醫療質量 的文字表達，也是新一輪醫院評價的要求

（二）病歷書寫的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫院管理提供醫療 工作信息。是醫保付費的憑據，是醫療糾紛不可替代的原始證據。

1、病歷書寫面對的挑戰： 目前法律法規要求更趨嚴格、規范，患方強烈的維權意 識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫療質量，病歷書寫質量的下滑影 響醫療質量。

2、病案質控工作要有新的認識高度： 高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫 完整而規范的病歷，是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的 重要途徑。醫院要把病歷書寫質量的優劣作為考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標 準之一。

（三）病歷書寫質控的現狀

1、目前過分強調：（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據

2、造成后果：（1）重視形式，忽視內涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計 費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式

3、病歷質量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質量（2）醫生眼中的病歷質量（3）醫保眼中的病歷質量（4）律師眼中的病歷質量（5）質量管理者眼中的病歷質量

4、目前病歷質控工作中存在的問題：（1）評價標準不統一，格式不規范（2）醫院、科室領導重視不夠（3）病歷質控人員不足、素質不

一、水平不齊，對病歷書寫規范理解 有偏差（4）培訓教育方法單一（5）醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監控流 程不規范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想

（四）病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變

1、保證醫療質量，保證核心制度的落實，保障醫療流程順暢，體現醫患雙方權益

2、保證醫療行為可追溯性—醫療、教學、科研、預防

3、提供醫療評價數據--質量評價、服務評價

（五）病歷書寫質控理念的轉變

1、終末質控向環節質控轉變

2、事后控制向

第四篇：病歷書寫質控管理持續改進措施

病歷書寫質控管理制度及持續改進措施

一、重要性

病歷書寫質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療救治的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，是醫療質量的文字表達，也是醫院管理水平、科室管理水平、醫生水平評價的指標。

（二）病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫院管理提供醫療工作信息。是醫保付費的憑據，是醫療糾紛不可替代的原始證據。

1、病歷書寫面對的挑戰：目前法律法規要求更趨嚴格、規范，患方強烈的維權意識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫療質量，病歷書寫質量的下滑影響醫療質量。

2、病案質控工作要有新的認識高度： 高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。醫院要把病歷書寫質量的優劣作為考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

（三）病歷書寫質控的現狀

1、應重點強調的內容： ○1付費的憑證； ○2自我保護的工具； ○3法庭上的證據。

2、質控不良造成的后果： ○1重視形式，忽視內涵； ○2重視簽字，忽視溝通； ○3重視計費，忽視記錄；

○4重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實流于形式。

3、病歷質量有不同的認識：○1病人眼中的病歷質量；○2醫生眼中的病歷質量；○3醫保眼中的病歷質量；○4律師眼中的病歷質量；○5質量管理者眼中的病歷質量。

要求認真對待病歷質量管理、質控、書寫工作，兼顧上述不同認識。

4、目前本院病歷質控工作中存在的問題： ○1評價標準不統一，格式不規范； ○2醫院、科室領導重視不夠；

○3病歷質控人員不足、素質不

一、水平不齊，對病歷書寫規范理解有偏差；

○4培訓教育方法簡單。人員更替頻繁； ○5醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠；

○6病歷監控流程不規范；○7配套獎懲政策不落實，造成檢查效果不理想。

（四）病歷質控目標的轉變：

1、保證醫療質量，保證核心制度的落實，保障醫療流程順暢，體現醫患雙方權益；

2、保證醫療行為可追溯性；

3、提供醫療評價數據--質量評價、服務評價；

（五）要求病歷書寫質控理念的轉變

1、終末質控向環節質控轉變；

2、事后控制向預先控制轉變 ；

3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變 ；

4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；

（六）病歷書寫質控職能的轉變

1、病歷中存在容易造成醫療糾紛的錯誤： ○1及時性：未按規定時限完成； ○2病歷資料不完整；

○3記錄不規范：有醫囑無記錄，記錄不準確； ○4知情同意書缺失或不規范。

2、對病案質控進行原因分析 ○1缺乏認識； ○2病歷書寫能力不夠； ○3犯錯誤成本低； ○4科室重視不夠； ○5質控措施不到位。

3、解決問題的質控關鍵點

（1）重點監控重點科室、重點人群和重點環節；醫療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。

（2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計

劃，改進培訓方式。

（3）完善院科兩級病歷質控管理體系。（4）改變獎懲機制。

4、制定實施方案

（1）檢查標準化：病歷表格形式統一規范，減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等；

（3）將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫療工作質量的指標。

5、落實方案，加強監控

（1）征求意見和建議，現場進行調查分析；

（2）進行整改，包括質控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續改進。

二、病歷書寫質控的流程管理

（一）建立科學合理的組織機構

建立三級病歷質量管理體系。第一級：科室二線醫生負責本小組病歷質量全面管理。第二級：各科室科主任對本科室病歷質控質量負責。第三級：病歷質量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關專業人員為成員，具體負責病歷質控。

（二）明確各級質控組織的職能

科室二線醫生對本小組所有病歷進行考核、糾錯、修改、訂正。科主任負責所有出科病歷的質量審查簽字。

本院病歷書寫質控負責人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核。

（三）明確病歷質控內容及標準

按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行。

1、明確檢查標準的法律依據

○1《醫療機構病歷管理規定》； ○2《中華人民共和國執業醫師法》；○3《醫療機構管理條例》；○4《醫療事故處理條例》；○5《民法—侵權責任法》；

2、把握檢查的重點和難點

○1檢查重點是醫療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度；

○2醫療人員在診療過程中醫療活動規范情況

○3各種知情同意書簽署等履行醫療告知義務的文字記錄。

3、立足工作實際和管理標準確定本院質控標準。

（四）明確評價獎懲措施 ○1病歷分級標準； ○2病歷獎懲標準； ○3病歷評比結果公示。

（五）及時與科室進行反饋是病歷質量持續改進的保障

1、建立科學合理的反饋表，內容包括檢查數、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內容，獎懲金額數等。

2、每月有整改報告及措施。

（六）門診病歷（含處方、醫技檢查申請單）由醫院統一考核。

住院病歷按要求三級考核。

住院病歷中護理部分、門診醫囑執行由護理部統一考核。

各醫技科室的報告質量納入考核范圍。

第五篇：病歷書寫質控管理持續改進措施

南昌縣中醫院

病歷書寫質控管理持續改進措施

一、病歷書寫質控工作的重要性

病歷書寫質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療救治的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，是醫療質量的文字表達，也是新一輪醫院評價的要求。

（二）病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫院管理提供醫療工作信息。是醫保付費的憑據，是醫療糾紛不可替代的原始證據。

1、病歷書寫面對的挑戰：目前法律法規要求更趨嚴格、規范，患方強烈的維權意識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫療質量，病歷書寫質量的下滑影響醫療質量。

2、病案質控工作要有新的認識高度： 高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。醫院要把病歷書寫質量的優劣作為考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

（三）病歷書寫質控的現狀

1付費的憑證；○2自我保護的工具；○3法庭上

1、目前過分強調：○的證據。

1重視形式，2重視簽字，32、造成后果：○忽視內涵；○忽視溝通；○4重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實重視計費，忽視記錄；○流于形式。

1病人眼中的病歷質量；○2醫生眼中

3、病歷質量有不同的認識：○3醫保眼中的病歷質量；○4律師眼中的病歷質量；○5質量的病歷質量；○管理者眼中的病歷質量。

1評價標準不統一，格式不

4、目前病歷質控工作中存在的問題：○2醫院、科室領導重視不夠；○3病歷質控人員不足、素質不

一、規范；○

4培訓教育方法單一；○5醫務水平不齊，對病歷書寫規范理解有偏差；○

6病歷監控流程不規范；7配套政策不人員對病歷書寫要求掌握不夠；○○落實，造成檢查效果不理想。

（四）病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變

1、保證醫療質量，保證核心制度的落實，保障醫療流程順暢，體現醫患雙方權益；

2、保證醫療行為可追溯性—醫療、教學、科研、預防；

3、提供醫療評價數據--質量評價、服務評價；

（五）病歷書寫質控理念的轉變

1、終末質控向環節質控轉變；

2、事后控制向預先控制轉變 ；

3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變 ；

4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；

（六）病歷書寫質控小組職能的轉變

1、從職能管理向職能服務轉變，從單純質控向綜合質控轉變；

1及時性：病歷中存在容易造成醫療糾紛的錯誤：○未按規定時限完2病歷資料不完整；○3記錄不規范：有醫囑無記錄，記錄不準確；成；○4知情同意書缺失或不規范。○

2、病案質控小組進行原因分析

1缺乏認識；○2病歷書寫能力不夠；○3犯錯誤成本低；○4科室重視○5質控措施不到位。不夠；○

3、解決問題的質控關鍵點

（1）重點監控重點科室、重點人群和重點環節，如重大手術較多科室、急診科；醫療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。

（2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計 劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。

（3）完善院科兩級病歷質控管理體系。（4）改變獎懲機制。

4、制定實施方案

（1）檢查標準化：病歷表格形式統一規范，減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等；

（3）將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫療工作質量的指標。

5、落實方案，加強監控

（1）征求意見和建議，現場進行調查分析；

（2）進行整改，包括質控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續改進。

二、病歷書寫質控的流程管理

（一）建立科學合理的組織機構

建立三級病歷質量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質量全面管理。第二級：各科室成立病歷質量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病歷質量管理委員會，院長任主任，由主任指 定相關專業人員為成員，具體負責病歷質控。

（二）明確各級質控組織的職能

科室各質量管理小組對本小組所有病歷進行考核。科室病歷質量 管理組長負責所有出科病歷的質量審查簽字。

病歷質量管理委員會病歷書寫質控負責人對各科5%的運行病歷進

行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結果做出匯總。

（三）明確病歷質控內容及標準

按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行。

1、明確檢查標準的法律依據

1《中醫病歷書寫基本規范》； ○2《中醫住院病歷書寫質量評估○3《醫療機構病歷管理規定》；○4《中華人民共和國執業醫師標準》；○5《醫療機構管理條例》； ○6《醫療事故處理條例》 法》；○

2、把握檢查的重點和難點

1檢查重點是醫療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、○

2醫療人員在診療過程中醫療活動死亡病例討論、術前討論等制度； ○3各種知情同意書簽署等履行醫療告知義務的文字記錄。規范情況 ；○

3、立足工作實際，突出醫院特色。

4、確定標準時，要充分結合本醫院的實際情況確定標準。

（四）建立合理的質控流程

合理的質控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則。病歷質量管理委員會制定實施病歷質控標準實施方案，制定當月檢查計劃。

（五）明確評價獎懲措施

1病歷分級標準；○2病歷獎懲標準； ○3病歷評比結果公示。○

（六）及時與科室進行反饋是病歷質量持續改進的保障

1、建立科學合理的反饋表，內容包括檢查數、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內容，獎懲金額數等。

2、每月有整改報告及措施。