第一篇：病歷質控工作總結

Xx年xx科病歷質控工作總結

201x年1至12月我院xx科出院人數xx例,出院病歷由科主任、質控醫師、質控護士根據《病歷書寫制度匯編》負責及時質控,并對住院病歷書寫存在的缺陷進行登記。

201x年我科共抽查病歷xx份,其中病案合格率xx%，（質控發現重度缺陷xx例,中度缺陷xx例,輕度缺陷xx例）。

對其書寫質量評價匯總情況如下：

（以下部分可結合各科實際，參考下列常見問題進行總結。

注意：1.一定要體現對病案首頁質控的檢查。2.要加入一些對中醫內容的檢查）(-)、入院記錄部分: 1病人基本信息填寫不完整;

2、個別主訴與現病史不符合;

3、個別病歷遺漏輸血史、手術史、藥物過敏史;

4、個別病歷入院書寫、打印不及時:

5、查體描述某些體征不具體、不準確,如遺漏手術痕描述等;

6、上級醫師審核簽字不及時、病人確認病史不及時。(二)、病程記錄：

首次病程記錄:1)部分病史特點不精練,與入院記錄基本雷同,未進行歸納、總結;2)有錯別字,漏字現象,3)個別病歷首次病程診斷依據不充分,個別病歷缺鑒別診斷。4)遺漏診斷:有高血壓病史,入院時血壓達高血壓標準,未診斷。

病程記錄:1)首次查房記錄部分病歷無鑒別診斷,2)部分病歷上級醫師查房記錄粘貼痕跡明顯,未體現查房醫師水平，查房記錄中無中醫指導意見。3)部分病歷上級醫師查房記錄無鑒別診斷。4)病歷打印不及時,簽字不及時。

(三)、其它:

1、醫患溝通、自動離院、自動出院等記錄簽字不及時;

2、首次醫患溝通診斷與入院診斷不符合,4、個別手術病歷手術記錄不及時，手術記錄主刀醫師簽字不及時:

5、個別手術術病歷手術記錄打印不及時:

6、術后訪視記錄缺乏真實性。

或者比如：

病歷常見問題：

1、病歷首頁存在缺項、漏項,填寫不標準;少數病歷字跡潦草,個別手術日期、手術名稱、手術者等相關信息未填寫。

2、主訴與現病史不符;主訴不夠簡練,現史描述有缺陷,如缺疾病演變過程、缺有鑒別意義的陰性癥狀

3、個別病歷遺漏藥物過敏史、輸血史、預防接種史、手術史等。

4、首次病程記錄粘過多入院記錄,重點不突出、不練;部分程粘過多,存在重復粘貼

5、手術病歷,在記錄方面缺陷比較多,如:術前小結中無術中、術后注意事項,術后記錄缺術后的處理措施及注意事項,手術評估表填寫不全,重大治療措施(手術)前無溝通記錄,未交待術后標本去向,個別病歷手術記錄無醫師簽字等

6、重要的醫囑更改沒有在病程中記錄分析,對重要的病情變化、用藥、異常檢驗沒有分析記錄。

7、各類同意書及各種記錄,部分醫師有漏簽字。

（該總結大致包含三部分：①病歷質控統計 ②本科室病歷常見問題（務必體現病案首頁問題）③改進措施），要求年份2014-2017年，對于2018年，本科室質控員手里應備一個筆記本，里面按月份，隨寫一些類似于病歷號、問題啊之類的，若問題已改正，可做標記。（補2018年1-6月）

！辛苦了！

第二篇：病歷質控年終工作總結

病歷書寫質控工作的重要性，病歷書寫質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，小編為大家精心挑選了關于病歷質控年終工作總結的文章，希望能夠很好的幫助到大家。病歷質控年終工作總結篇一

針對過去一年的品質工作總結，從以下幾個方面來提升品質水平。

1、qa架構調整：

為了更好的發揮品質監督與保證工作，qa內部將原iqc，qe，qa（出貨檢查）以及ipqc四部分重新組合為三部分，分別為iqc，ipqc（制程監督與控制），qa（品質保證，由原qe和qa人員組成）。呂廣付擅長qc管理，呂廣付不再擔任qe主任，而僅負責ipqc業務。qe和qa的保證工作直接向質控部經理負責。這樣就可以清晰的分為來料，制程和出貨控制三部分，以及貫穿整個鏈條的qa保證工作。

2、貫徹品質理念，提升品質意識：

貫徹品質理念，提升品質意識，我們采取加大培訓的力度，內容主要包括質量體系文件和品質理念的宣導。

3、提升品質專業技能能力：

培訓qa內部員工，提升整體的品質知識水平，以及分析問題和解決問題的能力。培養有潛質的qe成為好的幫手，提升他們的知識層面，以及各種管理及事物處理技巧。

4、主抓品質目標的達成情況以及對策的有效性：

過程品質目標的達成情況是體現一個工廠制程能力的重要衡量標準，所以過程能力提升是諸多工作中的重點。今年的實際戰果是94.2%，本計劃達成95%。

5、提升來料質量水平：

由于過去的一年，我主要沉淀了基礎的管理以及內部事務和客戶溝通處理，來料問題處理參與的較少，在接下來的一個里，我將與問題較多，供貨較大的供應商進行系列的溝通，以穩定來料水平及提升供應商管理能力。

6、提升領導力和團隊協作能力：

通過培訓，學習，以及組織業余興趣小組及活動等來增進同事間彼此了解，必要情況下也可以組織跨部門的橫縱向互動活動。

7、計劃增設qe一名：

由于公司的產品種類不斷增加，原qa組織架構中未單獨設立品質保證工作人員，都是以質量檢驗為基礎的組織架構，所以如果業務量上升的話，將擬招聘一名qe人員，要求是具備體系維護及環保專業技能。現有的一名qe尚在培訓中，由于其學習進度緩慢，恐一年內都無法獨立負責工作。另外一名環保qe技術員也是在學習中，考慮問題以及專業知識離我們的要求還相差很遠。

8、關于工作的其它建議：

（1）建議公司領導層召開部門經理會議，重述各部門之間的客戶關系，以及強調各部門的責任和義務，并明確各部門對qa/ipqc發現問題具有不可爭辯的解決的義務，以改善現在的不好的情況，諸如“qa發現問題，責任部門部分同事會懷疑是qa造成的（當然或許會有，如果有，我發現一定會嚴肅處理。）或者“ipqc發現問題，導致發生口角”，這都是不好的現象，破壞了部門間的團結。

（2）建立品質管理基金。

建立品質管理基金的目的，主要是對那些對品質改善有積極作用的員工，或者降低成本提升效率等方面起到積極作用的，將會根據事件影響程度給予一定的獎勵，當然這個項目必須要經過品質部門的驗收。具體事項有待領導批準后作進一步的策劃。

20xx，質控科在院長、分管院長的領導下，積極開展醫療質量控制工作。以醫療工作為核心，制定醫療質量管理辦法，建立醫療質量監控指標體系和評價方法，組織醫療質量檢查、考核，評價醫療指標的完成情況。具體工作總結如下：

一、創建二甲等醫院工作

1、制定我院創建二級甲等醫院的實施方案，供全院進行討論，并認真組織實施。

2、組織召開二甲專題會議，認真學習“海南省二級綜合醫院評審標準”，并對“標準”進行責任分解分工。具體落實到責任領導和個人。

3、指導全院各科室創二甲工作資料的收集、整理，制作統一的標簽。

4、組織醫院創二甲中的二次自評，通過自評結果不斷完善科室工作，為二甲醫院創建成功提供保障。

5、協調各科室在創二甲的考核項目，督促創二甲工作按計劃推進。

二、制定醫療質量考核辦法

為全面落實醫療核心制度，保障醫療質量，提高醫療質量管理水平。我科制定下發了《臨床醫療（醫技）質量考核方案》并且每月組織質控科人員對全院臨床科室和醫技科室的考核方案進行檢查評分，各項醫療質量檢查結果與綜合目標考核進行掛鉤。

三、環節質量的監控

質控科每個月定期對門診處方，全院臨床科室運行病歷的環節部分，申請單及報告單，開展醫療質量檢查，重點落實十三項醫療質量核心制度。全年共檢查門診處方1000張，合格率97%。全年共檢查運行病歷915份，未發現丙級病歷，檢查缺陷病歷252份，檢查缺陷申請單158份；對檢查中存在的問題，按我院《住院病歷質量管理實施細則》規定的獎罰細則給予獎罰。20xx年8月至12月共檢查護理病歷213份，對檢查中存在的問題與護理部溝通反饋，并提出相關整改措施。

四、開展“抗菌藥物專項整治工作”

根據衛生部《醫院抗菌素臨床應用專項整治活動方案》，質控科制定了本院《醫院抗菌素臨床應用專項整治活動方案》，與各臨床科室負責人簽訂了抗菌藥物合理應用責任狀，醫生簽署合理使用抗菌藥物承諾書。積極開展抗菌藥物門診處方、住院醫囑專項點評。每月定期檢查各臨床科室全部歸檔病歷，全年共檢查歸檔病歷9334份，根據醫院實際情況制訂《抗菌藥物臨床合理應用獎懲制度》，對不合理用藥的醫生和科室進行排名公示，扣發科室和個人當月績效工資，完成各項指標較好的科室和個人給予獎勵。

經過一年多的抗菌素臨床應用專項整治活動，已取得明顯的效果，各項安全指標大部分超額完成，個別指標接近完成。

五、檢查有關規章制度的落實

定期對全院臨床科室和醫技科室的醫療質量實施登記并進行檢查，對發現質量登記本未按要求完成者按標準扣除分值。

六、終末質量的監控

制定病歷歸檔制度及各項醫療指標，并按照相關規定進行監控人，各項指標都能按規定完成。

七、定期通報醫療質量及抗菌藥物臨床合理檢查情況

每月定期對各項環節質量檢查及抗菌藥物臨床合理檢查情況，匯總向全院通報。對存在的問題進行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫療質量的提示。

八、存在的問題

1、沒有每季度對醫療質量指標進行評估和原因分析。

2、沒有定期召開質控員會議，及時聽取科室醫療質量控制意見。

3、臨床路徑工作監管和督查工作不到位，對臨床路徑的實施情況沒有定期匯總、分析。

一、總結引言

20xx年，質控部在較20xx年減少2名QE，一個SQE，一個文控主任的情況下，各項工作基本在保持了去年的水平上，收獲小小的進步。

二、總結部份

1、標準統一方面：

質控部在過去半年中每周一三五17：00~17：30分進行的來料與過程標準磨合取得不錯的成績，在這項措施推出后，生產線投訴的類似“標準不統一”的事情得到了很好的預防。

2、增設IPQC職能組：

增設IPQC組，加強過程質量狀況監督，進一步推動了品質事故的迅速處理，可以有效地完善信息反饋機制。目前由于IPQC建立伊始，IPQC人員的專業知識以及能力質素尚不能達到要求，發揮作用有限。這也是20xx年努力的一個方向。

3、客戶投訴：

客戶投訴13次，20xx年為19次，無批退品質事故發生。雖然客戶投訴少了，但是我們的出貨數量也減少了，明年將會以客戶占出貨批次或者數量的多少來統計，這會更好的體現我們的產品品質狀況，相對來說也是比較科學的統計方法。

4、客戶一次驗貨合格率：

客戶驗貨合格率為97.11%，較去年降低了0.44%。降低的主要原因是LEEDS燈罩外觀一直不能滿足要求所致。由于去年全年客戶驗貨合格率為97.55%，所以在去年管理評審時提升目標到98%，今年未達到目標，這將會成為今年的主要目標，全力達成。

另外考慮到，我司的產品相對同行的產品外觀要求頗嚴格，綜合品質成本考慮，我們會采取平緩的放寬外觀標準，在不讓客戶察覺的情況下逐漸回歸產品的正常要求水平。

5、QA一次驗貨合格率：

QA一次驗貨合格率為95.3%，較去年的92.17%有很大的提高，提升約3.13%。這與公司領導支持的一系列改善是分不開的。從效率提升，歷史遺留問題的不斷跟進和處理，工程部，生產技術，采購，QA都做出了相應的貢獻。

6、過程合格率：

過程綜合合格率為94.2%，較去年的93.6%提升了0.6%，雖然效果不是很明顯，但這也正體現了過程能力的提升，體現了我們增設IPQC的價值，也是提升QA驗貨合格率和客戶驗貨合格率的前提，是重中之重。

7、來料檢驗合格率：

來料檢驗合格率為97.11%，較去年的97.31%下降了0.2%。下降的主要原因是引進了LEEDS燈罩以及新客戶PINEWOOD的奧達塑膠、鏡片和攝像頭。

三、存在的問題

內因：由于部門人員質素參差不齊，給管理上帶來一定的難度。以及大多呈現偏內向性格的特點，再加之專業能力質素水平整體不高，造成了與其它部門溝通解決問題時效果不理想，這是我們自身必須克服的問題。再加之我的經驗尚淺，相信這一切在20xx年將會有不錯的改觀。

外因：第一，公司產品種類繁多，批量小，以及產品生命周期短，給品質管理帶來了一定的難度；

第二，人員品質意識不高，未做到全員參與，發生品質問題就認為是品質人員該解決，而與己無關，這樣的品質意識亟待提升；

第三，供應商多而雜，質量管理水平不高，物料問題多，這也給品質管理帶來了一定的困難。

第四，程序文件以及職責不熟悉，這也是公司管理水平的一種體現，所以讓全員都熟悉標準的作業流程，將會是今年工作的一個重點。

四、20xx年部門努力的方向計劃綱要

針對過去一年的品質工作總結，從以下幾個方面來提升品質水平。

1、QA架構調整：

為了更好的發揮品質監督與保證工作，QA內部將原IQC，QE，QA（出貨檢查）以及IPQC四部分重新組合為三部分，分別為IQC，IPQC（制程監督與控制），QA（品質保證，由原QE和QA人員組成）。呂廣付擅長QC管理，呂廣付不再擔任QE主任，而僅負責IPQC業務。QE和QA的保證工作直接向質控部經理負責。這樣就可以清晰的分為來料，制程和出貨控制三部分，以及貫穿整個鏈條的QA保證工作。

2、貫徹品質理念，提升品質意識：

貫徹品質理念，提升品質意識，我們采取加大培訓的力度，內容主要包括質量體系文件和品質理念的宣導。

3、提升品質專業技能能力：

培訓QA內部員工，提升整體的品質知識水平，以及分析問題和解決問題的能力。培養有潛質的QE成為好的幫手，提升他們的知識層面，以及各種管理及事物處理技巧。

4、主抓品質目標的達成情況以及對策的有效性：

過程品質目標的達成情況是體現一個工廠制程能力的重要衡量標準，所以過程能力提升是諸多工作中的重點。今年的實際戰果是94.2%，本計劃達成95%。

5、提升來料質量水平：

由于過去的一年，我主要沉淀了基礎的管理以及內部事務和客戶溝通處理，來料問題處理參與的較少，在接下來的一個里，我將與問題較多，供貨較大的供應商進行系列的溝通，以穩定來料水平及提升供應商管理能力。

6、提升領導力和團隊協作能力：

通過培訓，學習，以及組織業余興趣小組及活動等來增進同事間彼此了解，必要情況下也可以組織跨部門的橫縱向互動活動。

7、計劃增設QE一名：

由于公司的產品種類不斷增加，原QA組織架構中未單獨設立品質保證工作人員，都是以質量檢驗為基礎的組織架構，所以如果業務量上升的話，將擬招聘一名QE人員，要求是具備體系維護及環保專業技能。現有的一名QE尚在培訓中，由于其學習進度緩慢，恐一年內都無法獨立負責工作。另外一名環保QE技術員也是在學習中，考慮問題以及專業知識離我們的要求還相差很遠。

五、關于工作的其它建議：

1、建議公司領導層召開部門經理會議，重述各部門之間的客戶關系，以及強調各部門的責任和義務，并明確各部門對QA/IPQC發現問題具有不可爭辯的解決的義務，以改善現在的不好的情況，諸如“QA發現問題，責任部門部分同事會懷疑是QA造成的（當然或許會有，如果有，我發現一定會嚴肅處理。）或者“IPQC發現問題，導致發生口角”，這都是不好的現象，破壞了部門間的團結。

2、建立品質管理基金。

建立品質管理基金的目的，主要是對那些對品質改善有積極作用的員工，或者降低成本提升效率等方面起到積極作用的，將會根據事件影響程度給予一定的獎勵，當然這個項目必須要經過品質部門的驗收。具體事項有待領導批準后作進一步的策劃。

第三篇：病歷質控[范文]

出院病歷的檢查

一、查出院病歷首頁、病歷質量評定表的簽名

二、查出院病歷排序

（一）查排序

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.死亡討論記錄單4.入院記錄或再入院記錄、接收記錄5.診療計劃6.完全病歷7.病程記錄含轉科記錄、術后病志（按日期先后排）8.手術病人記錄排序：（1）手術同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術記錄、麻醉術后訪視（6）產科：產時、產后記錄9教授查房記錄、大會診、疑難病例討論記錄10.會診單11.藥物記錄單12.三大常規報告單13.血液生化報告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）14.各種特殊檢查及報告單（X線、B超、CT、ECG、內鏡等）15.各種告知書、申請單、同意書、談話記錄16.入院告知書17.入院評估單18.跌倒評估單、跌倒措施單19.難免壓瘡評估單20.約束帶使用告知同意書21.留置針使用告知同意書22.特殊護理記錄單、手術護理記錄單（接生敷料、器械清點單）23.長期醫囑單24.輸液卡黏貼單、執行卡24.臨時醫囑單25.三測單26.嬰兒病歷（）27.上次住院病歷28.死亡病人門診病歷

（二）排序扣分標準

醫生病歷排序錯誤不扣分，但要在質控評定表指出；護理病歷排序錯誤扣分，如果醫生病歷排在護理病歷中或護理病歷排在醫生病歷中扣分

（三）排序時重點看的內容

1.病人費用大項統計2.催產素監護表、產程圖3.輸血單：化驗室交叉配血結果是否寫全、核對人是否雙簽名、輸血的開始、結束時間是否寫全

三、入院告知書

重點檢查有無患者或家屬簽名、與患者關系、電話

四、入院評估單

1.只能用藍黑墨水鋼筆書寫2.年齡要有單位（歲、月、天、小時）3.過敏史：過敏藥物用紅筆寫，過敏食物用藍鋼筆書寫4飲食5.大便6.小便7.自理能力8.肢體活動情況9生命體征

10.右眼、右耳

五、護理記錄單

1新病人護志2.危重病人護志3.手術病人護志4.專科病人5.病情變化的記錄6.記錄的宣教內容要重點查看7.出入水量記錄8.化療藥物滲漏進行了處理的病人9.出院指導10.手術護理記錄單11.本院統一使用藍黑墨水書寫12.護理文書書寫應當文字工整，字跡清楚，當出現錯別字時，應當使用雙橫線畫在錯字上，而不是使用單橫線，并保持原紀錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

六、長期醫囑單

1.重整醫囑要有核對護士簽名2.注意出院醫囑是否有執行、核對簽名

七、輸液卡、執行卡

1.對化療藥物、特殊藥物、新藥的滴數要做重點檢查2.執行卡：注意檢查是否有開立、停止日期、轉抄核對簽名，（出院、轉科可無停止日期）

八、臨時醫囑單

1注意檢查“約血、術前針、備皮、痰培養、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫囑的執行簽名。輸血醫囑要有雙簽名。2.注意檢查皮試結果備案，如為陽性結果則要檢查三測單是否有記錄。結核菌素試驗標明結果還要有特護單記錄。3.如有灌腸、物理降溫醫囑，則要注意查看三測單是否有記錄。4.注銷線

九.三測單

1.術后天數、返病房的三測記錄2.手術、出院、轉科分娩時間3.灌腸、物理降溫后復測體溫記錄，藥物過敏記錄、血壓記錄4.缺少三測記錄

十、注意幾個問題

1.病例缺陷用鋼筆書寫在質量評定表上（勿用圓珠筆）

2.妥善保管病歷，不丟失、不污染病歷

3每期《質控簡訊》請認真閱讀

第四篇：病歷質控討論[范文]

科室病歷質控的討論意見

病歷是臨床實踐的原始記錄，是醫療質量的文字表達，它客觀地、完整的，連續的記錄了病人的病情變化經過，反映了醫療質量，業務技術和管理水平，隨著醫學科學的迅速發展，衛生改革的逐步深入，醫療糾紛逐漸增多，社會醫療保險的普遍實施。病歷質量越來越重要，我科室組織全科醫護人員對病歷質控相關問題進行討論，現就科室病歷質控的討論意見總結如下。

一、目前我科病歷主要問題

首頁上，填寫上有缺陷、漏項，沒做到有空必填，空白地方沒有打“-”；入院記錄上，主訴描述不完善及準確，體格檢查記錄簡單、有缺陷，精神檢查不夠詳細，甚至有前后矛盾，相互粘貼情況。診斷名稱不規范，某些診斷沒有完全按照ICD-10診斷書寫。病程記錄對病情變化缺乏分析及相應處理意見，重要的治療措施，醫囑更改、檢查結果異常缺少分析及處理意見；醫患溝通談話記錄不夠縝密、具體，簽字不完善。

二、怎樣加強病歷質量管理的措施

1、提高醫護人員法律意識

醫護人員缺乏相關法律法規知識，在日常工作中難免會有所疏忽。我科不定期組織醫護人員認真學習相關法律法規，各種診療常規等，并依法行醫。使科室醫護人員充分認識到規范書寫病歷的重要性：既是對病人負責，也是對醫院負責，更是對醫護人員自己負責。樹立醫護人員自我保護意識，把對提高病歷質量由被動要求變為自覺的行為，認真規范書寫病歷。

2、加強病歷質控

① 醫護人員個體質控

醫護人員個體是病歷環節質控的主體。一份病歷的完成需要主管醫師、護士的參與，每位書寫病歷的醫護人員只有將自我質控的意識貫穿到每一個醫療護理行為和環節當中，自覺執行各項醫療護理規章制度和病歷書寫規范，認真履行個人對病歷質量應承擔的職責，從源頭上控制缺陷，才能實現真正意義上的有效質控。②、病歷交叉質控

在醫護人員個體質控下，各位醫生還需交叉檢查對方病歷，對對方病歷中所出現的問題認真做好記錄，并通知被檢查醫生整改，整改情況同時記錄于“二病區病歷交叉考核表”。每周科室病歷質控小組對病歷交叉檢查情況審查并匯總，持續整改。

③、科級質控

我科科主任是病歷科級質控第一負責人。醫療組組長，病區護士長、責任組長是科室病歷質控成員。科室質控小組負責對住院病歷進行抽查，對病歷檢查中發現的錯誤，如用藥錯誤、記錄失實、自相矛盾等問題給予指正和批評指導，并將問題作為質量缺陷分析、學習，不能讓同一個錯誤出現兩次。科室質控應嚴格把控科室病歷最后一道關，把病歷缺陷消滅在病歷歸檔前。

三、總結

提高病歷質量需要大家共同的努力。我科將持續加強醫護人員相關法律知識培訓和規范書寫病歷培訓，提高醫護人員的法律意識、規范書寫病歷的技能與意識;進一步加強個體質控、交叉質控、科級質控，讓我科病歷質量更上一層樓。

精二科 2014/4/3

第五篇：病歷質控總結

2012年病歷質量控制總結

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質量抽查由醫務科、質控辦按每科隨機抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標準仍參照《河北省住院病歷質量評分標準》和《護理質量考核評分標準》執行。

二、抽查結果

共抽查歸檔病歷140份，平均分95.85份；其中內科系統歸檔病歷70份，平均分96.30分，外科系統歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。

內科系統：第一名中風科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名內科一病區平均得分94.30分。護理文書記錄準確、及時、詳盡、規范的有內科二病區、內科四病區。外科系統：第一名婦產科一病區平均得分94.00分；第二名外科一病區平均得分93.3分；第三名外科二病區平均得分92.4分。

三、存在問題及分析：

1、此次檢查發現多科室各種表格填寫不全和醫生漏簽問題，也是易引起不必要醫療糾紛的隱患。

2、病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發病相關的病史描述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。

3、抗生素應用不規范；如內科二病區張xx入院血常規正常，醫囑用泰能藥物，病歷中并無相關原因性分析及藥敏細菌培養等；其原因還是主管醫生沒有掌握好抗生素的應用原則。

4、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平；有的還有復制病歷現象；此現象是對工作、對患者不負責任的表現，沒有從根本上認識三級查房的重要性。

5、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺少項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、尿量、標本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。其原因是工作不嚴謹，缺乏細致，是引起不必要醫療糾紛的隱患。

四、整改措施1、2、切實提高思想認識，重視病歷質量。各科要組織醫生認真學習并切實落實《河北省住院病歷書寫基本規范實施細則》。

3、各科要加強交流，互相學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將

予以表彰。

6、此檢查結果分析立即反饋科室，以利于整改。

館陶縣中醫院

2012.06.15