第一篇：病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控策略

病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控策略《中國病案》2014 年第 15 卷第 10 期 ·39·

266003 青島市

青島大學附屬醫(yī)院

王

彌

冀玉苓

孔心涓

宋衛(wèi)亞

隨著醫(yī)院現(xiàn)代化管理的進程，病案首頁數(shù)據(jù)的有效提供和利用，成為醫(yī)院工作的要點。衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督與疾病控制，以及醫(yī)院本身的統(tǒng)計信息工作等，都要求 提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，管理創(chuàng)新與技術(shù)創(chuàng)新具有同等意義[6]。我院針對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理實踐中存在的問題，按照“立足預防、消除隱患、加強控制”的思路，制定了保 證病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理措施，促進了病案首頁數(shù)據(jù)的完整提取和準確性。2012年新版住院病案首頁管理中遇到的問題

1.1 存在的數(shù)據(jù)采集盲點

我院在運行《2012年新版住院病案首頁》管理實踐中，首先遇到病人信息采集不完善問題，如：部分統(tǒng)計指標在《2012年新版住院病案首頁》的功能上 沒有設(shè)計，存在數(shù)據(jù)采集盲點。要想單純通過原病案首頁全部采集到所需數(shù)據(jù)，難以實現(xiàn)。從電子病歷中提取，數(shù)據(jù)分散，采集難度較大。

1.2 計算機程序設(shè)置功能不完備

計算機程序設(shè)置功能不全，如：程序中不能給予醫(yī)務(wù)人員及時的系統(tǒng)提示[1]，輸入的首頁數(shù)據(jù)錯誤往往發(fā)現(xiàn)滯后，并修改困難。并且計算機程序設(shè)置沒能給予醫(yī)務(wù)人員足夠的書寫空間，大大影響數(shù)據(jù)輸入質(zhì)量。

1.3 溝通難題

醫(yī)務(wù)人員遇到數(shù)據(jù)填寫問題時，因為不能判定問題所對應(yīng)分管部門，無法界定歸屬職責，存在溝通和反映困難。致使問題的傳送、反饋和解答不暢通，即使醫(yī)務(wù)人 員重復反映數(shù)據(jù)填寫的問題，也不能在短時間內(nèi)解決，影響臨床的工作。

1.4 監(jiān)管方法不完善

因監(jiān)管方法不完善，一些質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的要點得不到落實，首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的目標和措施未能徹底貫徹。質(zhì)量監(jiān)管的內(nèi)容不夠完全，已有的 部分質(zhì)量改進結(jié)果沒有得到鞏固及循環(huán)應(yīng)用。

1.5 服務(wù)支持不足

為醫(yī)務(wù)人員提供的首頁信息不充分，滿足不了醫(yī)務(wù)人員對填寫首頁數(shù)據(jù)相關(guān)知識的需求。提供的首頁數(shù)據(jù)填寫條件不完備，環(huán)境不完全適宜，影響操作。符合 臨床工作特點的填寫首頁數(shù)據(jù)的服務(wù)支持不足，首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量水平提升緩慢。病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理新策略

2.1 增加病案首頁附頁

我院著眼于建立符合醫(yī)院發(fā)展需求的信息數(shù)據(jù)體系，依據(jù)2012年衛(wèi)生部頒布的《住院病案首頁部分項目填寫說明》中的基本要求，通過新建病案首頁附 頁，完善病案首頁數(shù)據(jù)。附頁的設(shè)計遵循指標內(nèi)容標準化原則及適用原則，補充缺少的數(shù)據(jù)采集點。這樣，通過病案首頁和附頁，可以全部采集到所需數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)集中，采集難度降低。

2.1.1 針對醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計

主要增加的監(jiān)測指標有：是否再入院患者（時間、天數(shù)、原因）；患者入院時情況（病危、病重、一般）；患者死亡原因（預期死亡、術(shù)中死亡、麻醉死亡、用藥錯誤、術(shù)后并發(fā)癥）；患者是否輸液反應(yīng)；是否發(fā)生并發(fā)癥；是否院內(nèi)感染；是否醫(yī)源性傷害（醫(yī)源性氣胸、意外穿刺傷、意外撕裂傷、其他）。

2.1.2 針對手術(shù)患者

主要增加的統(tǒng)計監(jiān)測指標有：手術(shù)性質(zhì)（擇期手術(shù)、急癥手術(shù)、限期手術(shù)、并發(fā)癥手術(shù)、非預期手術(shù)、醫(yī)源性手術(shù)）；麻醉分級；手術(shù)感染風險；手術(shù)野皮 部位類型；是否新技術(shù)或新項目；是否預期；是否介入。

2.1.3 針對《三級綜合醫(yī)院評審標準》

醫(yī)院評審第七章《日常統(tǒng)計學評價》中重癥醫(yī)學質(zhì)量監(jiān)測指標，特為重癥醫(yī)學科住院病人增加專用電子病歷病案附頁，主要增加監(jiān)測指標： 是否使用呼吸機；使用呼吸機下抬高床頭部≥30度日數(shù)（每天2次）----天；是否使用呼吸機相關(guān)肺炎感染；是否使用中心靜脈置管；是否發(fā)生管路滑脫；是否使用留置導尿管；是否APACCHE II評分；是否發(fā)生壓瘡。

2.2 運用計算機程序進行干預和控制

在現(xiàn)代病案管理中，病案數(shù)據(jù)的生成是以計算機程序為依托的[2]。計算機程序的升級改造和功能挖掘可以及時發(fā)現(xiàn)操作錯誤，易修正。并且 能給予醫(yī)務(wù)人員足夠的書寫空間，大大提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2.2.1 住院病案首頁的改變

2012年新病案首頁增加“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”；原病案首頁為“入院時情況”改為“入院途徑”；原“出院情況”（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）改為“離院方式”（1.醫(yī)囑離院

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他）；增加手術(shù)級別；手術(shù)切口愈合等級增加0類切口等等。其中新病案首頁還剔除了部分統(tǒng)計監(jiān)測指 標。病案首頁的更改，要求我們必須與時俱進，相應(yīng)變更計算機程序控制。

2.2.2 改善計算機程序控制功能

增加提示功能，可以在第一時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)和提醒病案首頁、附頁輸入錯誤問題，把錯誤杜絕在信息數(shù)據(jù)的生成初期階段[2]。例如：病案號輸入超過 所定位數(shù)或者錄入重復時，系統(tǒng)給于提示，強制更改；改善關(guān)聯(lián)和控制功能，可以在第一時間內(nèi)約束填寫人員及時完成必填項目。例如：把“婚姻”設(shè)為必填項，當婚姻漏填時，系統(tǒng)將提示“請完整填寫病人基本信息”。又例：對診斷名稱和對應(yīng)編碼的約束。針對主要診斷和主要診斷ICD-10編碼、病理診斷和病理號，設(shè)置了關(guān)聯(lián)控制功能。當有漏填病理號、或未對主要診斷對應(yīng)編碼的情況發(fā)生時，系統(tǒng)控制不能繼續(xù)填寫，并予以相應(yīng)提示；增設(shè)允許修改功能，我院對首頁附頁修改功能系統(tǒng)設(shè)計分為三個層級。第一層級面向首頁信息輸入操作人員，他們擁有即時修改錯誤的權(quán)限。第二層級面向醫(yī)院審批指定的人員，申請修改的人員必須在履行完手續(xù)后，由醫(yī)院指定人員執(zhí)行放開權(quán)限，修改人員在規(guī)定的時限內(nèi)完成后，再由醫(yī)院指定人員執(zhí)行收回。第三層級面向出現(xiàn)的問題返修。例如：對照首頁數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺，對病案首頁附頁的邏輯審核功能顯示的錯誤進行質(zhì)控返修[3]；完善放開功能，為了適應(yīng)診斷學的發(fā)展，體現(xiàn)新技術(shù)的進展，對于除基本信息、主要診斷名稱和對應(yīng)編碼、病理診斷和對應(yīng)病理號以外的所有其他診斷、術(shù)式等，取消限制，給醫(yī)務(wù)人員足夠的書寫空間[8]。

2.3 建立多向的內(nèi)部溝通

2.3.1 推行首問負責制

無論是否分管，由首問責任人聯(lián)系、上報、處理、回復問題。屬于責任人職責范圍的，由首問責任人及時辦理，一次性告知有關(guān)事項，耐心、細致、周到地 解答有關(guān)詢問。不屬于職責范圍或不能及時辦理的應(yīng)書面予以回復，并說明解決辦法或工作計劃。不屬于首問責任人職責范圍，但屬于醫(yī)院職責范圍的，首問責任人應(yīng)主動聯(lián)系相關(guān)科室、部門及責任人。推行首問負責制后，臨床技術(shù)人員直接向信息技術(shù)、醫(yī)政管理、病案室等部門提出問題，許多細節(jié)問題會得到及時處理，無須重復反映，節(jié)約時間，提高效率。

2.3.2 將病案室作為溝通的紐帶

發(fā)揮病案室有利位置和便捷條件，使病案室承擔內(nèi)部溝通的內(nèi)容和職責，成為各部門之間“鏈接”點。一些移交病歷、補送化驗單、返修病歷等 日常病案管理業(yè)務(wù)工作，都可以成為臨床技術(shù)人員與病案室研究和探討完善首頁數(shù)據(jù)填寫的機會。與病案首頁真正的使用者進行近距離溝通，便于聽取數(shù)據(jù)的生成者的構(gòu)思與建

議，可為臨床技術(shù)人員提供良好的服務(wù)。病案室可起上傳下達的作用，承擔與臨床技術(shù)人員研究、探討如何完善首頁數(shù)據(jù)填寫的任務(wù)，解決內(nèi)部溝通不暢的問題[4]。

2.4 運用整改通知書追蹤改進

整改通知書是我院追蹤管理病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的亮點。它是以橫向協(xié)調(diào)為實施要點，充分考慮到諸多因素的影響，使病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量有效受控的產(chǎn)物。對于發(fā)現(xiàn)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量問題通過以紙質(zhì)的形式的整改通知書記錄，點對點地發(fā)放到對應(yīng)科室施行追蹤管理。醫(yī)政部門針對病歷首頁、附頁填寫中出現(xiàn)的問題，和相關(guān)部門簽署意見，書寫紙質(zhì)整改通知書，并詳細注明具體調(diào)整內(nèi)容和理由，一式三聯(lián)，定向下發(fā)給問題科室主任和病案室，科室主任簽署意見積極整改。整改后三聯(lián)通知書其中一聯(lián)返醫(yī)政部門，一聯(lián)問題科室存檔，一聯(lián)病案室記錄并存檔。病案室定期整理整改通知書，上報給醫(yī)政部門，最后醫(yī)政部門回顧整理反饋情況，根據(jù)進行變更的狀態(tài)，研究采取進一步措施，循環(huán)管理，追蹤改進。以整改通知書為載體，質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的要點得到落實，首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的目標和措施得到徹底貫徹[7]。2.5 提供完善的首頁附頁書寫服務(wù)

我院以醫(yī)務(wù)人員的首頁填寫需求和期望為關(guān)注焦點，立足真正解決首頁數(shù)據(jù)的實際問題，從服務(wù)的角度，為首頁書寫提供便捷的條件和全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。首頁附頁書寫服務(wù)的內(nèi)容包括提供完備的電子病歷、首頁附頁書寫模版等基礎(chǔ)書寫設(shè)施；展開大規(guī)模的首頁附頁書寫基礎(chǔ)性知識普及；結(jié)合醫(yī)務(wù)人員的工作特點和時間安排，舉辦首頁書寫培訓和講座；調(diào)配培訓和講座的時間、地點、人員，盡可能創(chuàng)造更多參與和學習的機會；借助局域網(wǎng)，以公告、傳閱等形式展現(xiàn)業(yè)務(wù)趨勢和填寫動態(tài)，宣傳病案首頁填寫知識及政策法規(guī)；建設(shè)首頁書寫交流平臺；印制小型宣傳手冊，便于攜帶和查閱；提供完善的解決首頁書寫問題技術(shù)支持；進一步改進工作作風，定期深入到科室，聽取意見[5]等等。完善的首頁附頁書寫服務(wù)可以為醫(yī)務(wù)人員提供的充分首頁填寫信息，滿足醫(yī)務(wù)人員對相關(guān) 知識的需求。3 討論

我院的病案首頁及附頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理立足于預防，重視數(shù)據(jù)來源的管理。力求把病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理，提前到信息數(shù)據(jù)的生產(chǎn)制作階段。質(zhì)量管理工作從收集的源頭抓起，成功消除潛在不合格因素。注重加強控制，有效落實病案首頁及附頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)追蹤改進，推進數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，形成“管理前置、工作細化、監(jiān)管到位”的特色。我院實施的質(zhì)量管理新策略解決了數(shù)據(jù)質(zhì)量難題，改變了新病案首頁數(shù)據(jù)提取難題，并彌補了新病案首頁數(shù)據(jù)不能充分滿足醫(yī)院需求的問題，取得了良好效果：奠定了全面采集數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)，豐富了統(tǒng)計資料；避免因操作問題而反復修改的幾率；改變以往手工填報準確率低，易重復、易漏報的狀況，解放了勞動力；成功地預防了缺陷，節(jié)省了大量的時間，增加數(shù)據(jù)的準確性[6]；不斷鞏固追蹤改進成果，提高數(shù)據(jù)的整體可靠性；規(guī)范了我院統(tǒng)計信息管理工作，確保了醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)真實、可靠、完整。

綜上所述，我院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理既給予醫(yī)務(wù)人員一定的導向約束，又提供優(yōu)質(zhì)的首頁數(shù)據(jù)書寫服務(wù)。實施的質(zhì)量管理措施，推進了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)提高，促進了病案首頁數(shù)據(jù)的完整提取和高效使用，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、創(chuàng)新與管理水平。

（下轉(zhuǎn)第22頁）

《中國病案》2014 年第 15 卷第 10 期

·22·

第二篇：《病案首頁質(zhì)控制度和質(zhì)控考核細則》

病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細則

根據(jù)《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》規(guī)定，為加強醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對病案首頁開展質(zhì)量控制工作，特建

立我院病案首頁質(zhì)控制度如下：

一、我院各科各級醫(yī)生按照《中醫(yī)住院首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》及我院《病案首頁管理規(guī)定》要求完整填寫病案首頁及管理附頁。

二、我院病案首頁填寫要求如下（未說明部分按照我院《病案首頁管理規(guī)定》執(zhí)行）：

1.患者基本信息填寫要求完整無誤

主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫(yī)療費用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等。

2.主要診斷的選擇規(guī)范、正確

主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。

3.出院轉(zhuǎn)歸填寫要求正確

出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計的準確性。

4.手術(shù)操作名稱填寫完整

包括手術(shù)編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手術(shù)及操作

名稱、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師。

5.損傷和中毒的外部原因不得漏填寫且填寫準確

不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而不詳細記錄藥物名稱。

6.醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級醫(yī)師制度

三級醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各自親自簽名，其中主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由該份病歷中完成查房的主治及副主任醫(yī)師簽名。

7.主診醫(yī)師由診療組長簽字，不由住院醫(yī)師簽名。

8.其他醫(yī)療信息填寫完整：

如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項目。

9.無內(nèi)容填寫的項目，應(yīng)劃上“—”，不得空白。

三、我院病案首頁質(zhì)量控制實行院科兩級負責制。

1.科室病案質(zhì)控小組負責對病案首頁及管理附頁質(zhì)量進行全面質(zhì)控，強調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，落到實處，住院醫(yī)師負責完整填寫病案首頁及管理附頁并自查，各病案質(zhì)控小組組長審查并記錄做好質(zhì)控記錄，科主任督促全科病案首頁填寫，爭取把缺陷控制在科室內(nèi)。

2.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室負責對病案首頁進行院級質(zhì)控。

3.病案室編碼員負責疾病編碼的質(zhì)控，對病案首頁存在缺陷時，負責與臨床醫(yī)生溝通，促進首頁規(guī)范化填寫。

4.病案室接收科室病歷者，嚴格審核病案首頁是否填寫完整，凡未填寫完整的病歷，病案室不予收取。

5.質(zhì)控辦負責組織院級專家對各科病案首頁質(zhì)量進行抽查，并將病案首頁質(zhì)控情況反饋給科室，以提高各科醫(yī)師完整病案首頁填寫質(zhì)量，使填寫的病案首頁能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計提供正確依據(jù)。

四、病案首頁質(zhì)量考核

1.質(zhì)控辦、病案室負責每月向醫(yī)務(wù)科上報病案首頁質(zhì)控信息。

2.醫(yī)務(wù)科負責對我院病案首頁進行考核。對病案首頁缺陷，每扣1分值扣

10元。

本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。

質(zhì)控辦

****年**月**日

附：住院病案首頁質(zhì)控考核細則

項目與分值

必填項

條件必填項

分值

基本信息（18.5分）

個人信息

（15.5分）

醫(yī)療機構(gòu)

是

0.5

組織機構(gòu)代碼

是

0.5

醫(yī)療付費方式

是

0.5

住院次數(shù)

是（多次出入院病案號唯一）

0.5

病案號

是

姓名

是

性別

是

出生日期

是

年齡

是（≥1歲）

0.5

月齡

是（＜1歲）

國籍

是

0.5

新生兒出生體重

是（出生<28天）

0.5

新生兒入院體重

是（出生<28天）

出生地

是

0.5

籍貫

是

0.5

民族

是

0.5

身份證件號碼

是

職業(yè)類別代碼

是

0.5

婚姻狀況代碼

是

0.5

現(xiàn)住址

是

0.5

電話號碼

是

現(xiàn)住址郵編

是

0.5

戶口地址

是

0.5

戶口地址郵編

是

0.5

工作單位及地址

是

0.5

工作單位電話

是

0.5

工作單位郵編

是

0.5

聯(lián)系信息

（3分）

聯(lián)系人姓名

是

與患者的關(guān)系代碼

是

0.5

聯(lián)系人地址

是

0.5

電話號碼

是

診療信息（53分）

住院情況

（9.5分）

入院途徑

是

治療類別

是

入院日期時間

是

入院科別

是

入院病房

是

轉(zhuǎn)科科別

是（有轉(zhuǎn)科）

0.5

出院日期時間

是

出院科別

是

出院病房

是

實際住院天數(shù)

是

門急診診斷

（4分）

門急診中醫(yī)診斷名稱

是

門急診中醫(yī)診斷編碼

是

門急診西醫(yī)診斷名稱

是

門急診西醫(yī)診斷編碼

是

中醫(yī)診療

（7分）

實施臨床路徑

是

使用醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑

是

1.5

中醫(yī)診療設(shè)備

是

1.5

中醫(yī)診療技術(shù)

是

1.5

辨證施護

是

1.5

出院診斷

（14.5分）

西醫(yī)診斷

（3分）

疾病名稱

是

疾病編碼

是

入院病情

是

中醫(yī)診斷

（9分）

中醫(yī)主病名稱

是

中醫(yī)主病編碼

是

中醫(yī)主證名稱

是

中醫(yī)主證編碼

是

入院病情

是

損傷中毒（1分）

外部原因

是（主要診斷為損傷或中毒）

0.5

疾病編碼

0.5

病理診斷（1.5分）

病理診斷名稱

是（送病理檢查）

0.5

病理診斷編碼

0.5

病理號

0.5

手術(shù)與操作（5分）

主要手術(shù)操作

（5分）

手術(shù)/操作代碼1

⒈是（有手術(shù)操作）

0.5

手術(shù)/操作名稱1

⒉有多條手術(shù)操作時正確選擇主要手術(shù)操作

0.5

手術(shù)/操作日期時間

0.5

手術(shù)級別

0.5

手術(shù)者簽名

0.5

Ⅰ助簽名

是（手術(shù)操作有助手）

0.5

Ⅱ助簽名

0.5

手術(shù)切口愈合等級

0.5

麻醉方式

是（手術(shù)操作有麻醉）

0.5

麻醉醫(yī)師簽名

0.5

診療信息（53分）

其他（7分）

藥物過敏

（1.5分）

有無藥物過敏

是

過敏藥物

是（有藥物過敏）

0.5

尸檢

（0.5分）

死亡患者尸檢

是（住院死亡）

0.5

血型輸

血反應(yīng)

（1分）

ABO血型代碼

是（住院輸血）

0.5

RhD血型代碼

0.5

離院方式

（1.5分）

離院方式

是

擬接受醫(yī)療機構(gòu)名稱

是（有明確接受醫(yī)療機構(gòu)）

0.5

再住院計劃

（1.5分）

出院31天內(nèi)再住院標志

是

出院31天內(nèi)再住院目的是（有再住院計劃）

0.5

顱腦損傷昏迷

（1分）

入院前昏迷時間

是（顱腦損傷昏迷）

0.5

入院后昏迷時間

0.5

簽名

（6分）

科主任簽名

是

三級醫(yī)院可由病區(qū)負責醫(yī)師代簽

主任（副主任）醫(yī)師簽名

是

主治醫(yī)師簽名

是

住院醫(yī)師簽名

是

責任護士簽名

是

編碼員簽名

是

—

END

—

第三篇：病案與質(zhì)控

病案是病人住院期間醫(yī)療活動的原始記錄，既是診治活動 的實錄，醫(yī)療動態(tài)分析的記載，又是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和管理水平的依據(jù)。

隨著法律的不斷健全及醫(yī)療行業(yè)“ 舉證責任倒置 ” 等法規(guī) 的頒 布，病 案已成為處理 醫(yī)療 糾紛，保護醫(yī)患合法權(quán) 益的最直接證據(jù)。

病案書寫規(guī)范與病案內(nèi)涵質(zhì)量中存在的問題，不但影 響醫(yī)院、科室和醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟利益，也會破壞醫(yī)院的形象，危及醫(yī)院的生存和發(fā)展。

如何加強病 案的規(guī)范化管理，提高病案 書寫 的內(nèi)在質(zhì) 量，成為醫(yī) 院質(zhì) 量管理 者迫 切需要解決的重要 問題 之一。

強化責任意識。實現(xiàn)規(guī)范病案管理在執(zhí)業(yè)過程中應(yīng)充分 體現(xiàn) “ 以人為本 ” 的服務(wù)理念。轉(zhuǎn)變質(zhì)量觀念，變病人 “ 求醫(yī)” 為 “ 擇 醫(yī)”，變“ 以病為中心 ” 為“ 以病人為中心 ”。牢 固樹 立 “ 質(zhì)量第 一 ”、“ 服務(wù)第一加強環(huán)節(jié)病案質(zhì)控加強環(huán)節(jié)病案質(zhì)量管理，是提高 醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。需要病案與質(zhì)控部門科學組織，精心規(guī)劃流程。確保所有病案的原始性、時效性、真實性、完整性、正確性、和連續(xù)性。從而化解醫(yī)療風險。

更新管理理念，加強醫(yī)院信息化建設(shè)傳統(tǒng)的經(jīng)驗型管理模式已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院管理者必須學習和

接受新的管理方法，P D C A循環(huán)管理，病案分型管理 等，使新的管理方法滲透到質(zhì)量控制中，而新的管理模式需要 H I S 支持下的各種質(zhì)控管理子系統(tǒng)，通過定 量、定性指標分析，評估質(zhì)量，提高工作效率和管理水平。這樣就必須加強醫(yī)院信息化建設(shè)，促進醫(yī)療質(zhì)量和病案內(nèi)涵質(zhì)量持續(xù)改進。

目前我院的病案管理與質(zhì)控部門分屬不同職能科室，易造成病歷周轉(zhuǎn)不及時，一號制無法實施，歸檔病案統(tǒng)計滯后，醫(yī)療文書【診斷證明書】審核易發(fā)矛盾，患者信息錄入重復，門急診病案質(zhì)量監(jiān)控滯后，易引發(fā)矛盾沖突等問題。

第四篇：病案首頁檢查匯報

病案首頁質(zhì)量檢查匯報

一、病案首頁的重要性

病案首頁是病案信息的綜合反映,是醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學研究的重要原始數(shù)據(jù)來源，采用先進的計算機技術(shù)，對病案首頁所反映的信息數(shù)據(jù)資料進行系統(tǒng)分析，為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。病案首頁信息也是國家衛(wèi)生資料的主要來源,集中反映了我國的衛(wèi)生狀況,也是我國衛(wèi)生資源投入、衛(wèi)生行政管理及決策的依據(jù)。病案首頁蘊涵了大量的信息內(nèi)容，隨著信息化的不斷深入發(fā)展，通過姓名、年齡、性別、身份證號碼、地址、電話號碼等等信息點，可以快捷地進行病案首頁數(shù)據(jù)的多途徑交叉檢索查詢、分類采集，為日常的病案借閱、科研隨訪、病人滿意度調(diào)查、流行病學調(diào)查等多項工作的順利開展得以實現(xiàn)提供信息支持。

二、衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)情況

我院屬于中心衛(wèi)生院，全院在職職工

人，全院開設(shè)病床

張。2014年門急診人次

人次，出院人數(shù)

人次；2015年1—8月急診人次

人次，出院人數(shù)

人次

三、病案首頁填寫主要成績

根據(jù)8月初市衛(wèi)計委對本單位病案首頁督導提出的問題，我們制定了一系列提高病案首頁書寫質(zhì)量的方法。安排了病案首頁質(zhì)控兼職人員，針對病案首頁的完整性、規(guī)范性、邏輯性等進行培訓，質(zhì)控員到臨床科室講解病案首頁填寫規(guī)范，使每一個醫(yī)生了解病案首頁書寫的重要性及如何規(guī)范書寫。整改后本院病案首頁質(zhì)量檢查中藥物過敏、損傷中毒的外部原因、簽名信息、身份證號、門診接診醫(yī)師等項目誤填或漏填例數(shù)均有明顯下降。

四、問題與不足

1、本月病案首頁質(zhì)量檢查中仍有一些頑固性缺陷有所增加：其中患者抗菌藥物是否合理用；死亡患者尸檢錯填或漏填；診斷符合情況誤填。

2、本月有部醫(yī)生的主要診斷填寫錯誤，主要為涉及病情復雜相關(guān)的診斷未遵循以下原則：對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病即為主要診斷。

五、質(zhì)量分析

1、本月份入院、出院病人較多，住院時間短，周轉(zhuǎn)較快，工作量較大，雖然對病歷書寫重視程度有所提高但由于工作繁忙以至于出現(xiàn)上述情況。

2、本院臨床醫(yī)師對病歷書寫標準已基本掌握，但個別重要內(nèi)容仍有疏漏，反映了有關(guān)主管醫(yī)師責任心不強，粗心馬虎。

3、門診醫(yī)生未詳細詢問患者住院信息，導致病案首頁缺項。

六、改進措施

1、提高認識，高度重視規(guī)范病歷書寫的重要性，進一步增強病案書寫和審核的責任心，明確各級醫(yī)師在病案質(zhì)量管理中自己承擔的責任，認真負責、相互監(jiān)督、嚴格把關(guān)。

2、下級醫(yī)師應(yīng)認真全面的病歷整理和自查。上級醫(yī)師應(yīng)認真負責地審核病歷質(zhì)量，嚴格要求，嚴格把關(guān)。發(fā)現(xiàn)病案首頁質(zhì)量問題，及時通知相關(guān)人員補充完善、整改，注重事前預防、跟蹤控制，促使病案首頁質(zhì)量控制落在實處，確保病案首頁的完整性、規(guī)范性和邏輯性。

3、對反復出現(xiàn)和涉及重大原則問題的病案質(zhì)量問題有針對性的進行整改。例如首頁空項，缺醫(yī)師簽名，主要診斷符合率低等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，納入績效考核并責成當事人立即糾正。

第五篇：病案首頁培訓小結(jié)

Xxx人民醫(yī)院病案首頁小結(jié)

為了不斷提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病案首頁填寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，并配合醫(yī)院等級評審工作的順利進行，12月19日，我院醫(yī)務(wù)科主任xxx在我院六樓會議室進行了“xxx人民醫(yī)院病案首頁”相關(guān)知識的專題講座。全院相關(guān)科室一線醫(yī)、護、技人員約100余人參加了此次培訓。

Xxx主任圍繞病案首頁書寫的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合我院病歷質(zhì)控工作中對病案首頁檢查常出現(xiàn)的問題，詳細的介紹了病案首頁填寫的要求及規(guī)范及填寫中常出現(xiàn)的誤區(qū)，要求各臨床醫(yī)師按要求填寫病案首頁，提高工作效率，減少差錯發(fā)生，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的真正提高。

通過此次培訓，讓我院醫(yī)護人員充分認識目前存在的不足，深刻認識病案首頁書寫規(guī)范的重要性。有利于提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，更好地服務(wù)人民群眾。同時也為我院以后的病案質(zhì)量控制打下了扎實的基礎(chǔ)。