第一篇：病案首頁16年管理

住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）

第一章 基本要求

第一條 為提高住院病案首頁數據質量，促進精細化、信息化管理，為醫院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數據，提高醫療質量，保障醫療安全，依據《中華人民共和國統計法》、《病歷書寫基本規范》等相關法律法規，制定本規范。

第二條 住院病案首頁是醫務人員使用文字、符號、代碼、數字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數據摘要。

住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。

第三條 住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規范，項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息。

第四條 住院病案首頁中常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和衛生行業通用標準。

第五條 住院病案首頁應當使用規范的疾病診斷和手術操作名稱。診斷依據應在病歷中可追溯。

第六條 疾病診斷編碼應當統一使用ICD-10,手術和操作編碼應當統一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院績效評價的地區，應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。第七條 醫療機構應當建立病案質量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數據質量。

第二章 填寫規范

第八條 入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應當精確到分鐘。

第九條 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現、病理診斷等要素構成。

出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發癥和合并癥）。第十條 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。

第十一條 主要診斷選擇的一般原則

（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診斷。

（二）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。

（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

（四）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。

（五）疾病在發生發展過程中出現不同危害程度的臨床表現，且本次住院以某種臨床表現為診治目的，則選擇該臨床表現作為主要診斷。

疾病的臨終狀態原則上不能作為主要診斷。

（六）本次住院僅針對某種疾病的并發癥進行治療時，則該并發癥作為主要診斷。

第十二條 住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：

（一）手術導致的并發癥，選擇原發病作為主要診斷。

（二）非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。

第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：

（一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

（二）本次住院針對繼發腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發腫瘤依然存在，選擇繼發腫瘤為主要診斷。

（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

（四）本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發癥或該疾病為主要診斷。

第十四條 產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發癥或合并癥。沒有并發癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。

第十五條 多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。

第十六條 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。

第十七條 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現為其他診斷。

第十八條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發癥和合并癥。

并發癥是指一種疾病在發展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發癥。

合并癥是指一種疾病在發展過程中出現的另外一種或幾種疾病，后發生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發生或新發現的。

第十九條 填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。

第二十條 下列情況應當寫入其他診斷： 入院前及住院期間與主要疾病相關的并發癥；現病史中涉及的疾病和臨床表現；住院期間新發生或新發現的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。

第二十一條 由于各種原因導致原診療計劃未執行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。

第二十二條 手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。

多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。

既有手術又有操作時，按手術優先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。

僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。

第三章 填報人員要求

第二十三條 臨床醫師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應當按照規定的格式和內容及時、完整和準確填報。第二十四條 臨床醫師應當按照本規范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責。

第二十五條 編碼員應當按照本規范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規則的，編碼員可按分類規則實施編碼。

第二十六條 醫療機構應當做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。

第二十七條 信息管理人員應當按照數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保住院病案首頁數據完整、準確。

第二篇：病案首頁管理系統操作實驗報告

實驗一 醫院病案首頁管理信息系統的應用

一、實驗題目

醫院病案首頁管理系統的應用。

二、實驗課時

4課時。

三、實驗目的1．了解病案首頁的信息內涵。

2．能正確根據提示安裝系統。

3．通過操作軟件，掌握病案首頁管理系統的功能，信息的處理方法。

4．通過對本系統的分析，掌握系統的數據庫的設計方法。

5．培養分析問題、解決問題的能力，提高查詢資料和撰寫書面文件的能力。

四、實驗準備要求

1．了解衛生部病案首頁的規范；

2．模擬二份以上的病案首頁信息。

五、實驗內容

1．正確安裝病案首頁管理系統；

2．完成至少二份病案首頁信息的輸入，包括錄入、修改、檢索、查詢等。

六、實驗觀察及記錄

1．根據系統的功能結構，列出病案首頁管理系統的詳細功能框架；

2．選取三個有代表的窗體，具體說明其功能，主要信息及其處理過程。

3．注明數據庫主表的結構和字段說明。

七、實驗總結

談一談本次實驗的收獲。

八、其它

必須用實驗報告紙書寫，下次課前提交。

第三篇：病案首頁檢查匯報

病案首頁質量檢查匯報

一、病案首頁的重要性

病案首頁是病案信息的綜合反映,是醫院統計、醫療管理和臨床醫學研究的重要原始數據來源，采用先進的計算機技術，對病案首頁所反映的信息數據資料進行系統分析，為醫院的管理和決策提供依據。病案首頁信息也是國家衛生資料的主要來源,集中反映了我國的衛生狀況,也是我國衛生資源投入、衛生行政管理及決策的依據。病案首頁蘊涵了大量的信息內容，隨著信息化的不斷深入發展，通過姓名、年齡、性別、身份證號碼、地址、電話號碼等等信息點，可以快捷地進行病案首頁數據的多途徑交叉檢索查詢、分類采集，為日常的病案借閱、科研隨訪、病人滿意度調查、流行病學調查等多項工作的順利開展得以實現提供信息支持。

二、衛生院的醫療服務情況

我院屬于中心衛生院，全院在職職工

人，全院開設病床

張。2014年門急診人次

人次，出院人數

人次；2015年1—8月急診人次

人次，出院人數

人次

三、病案首頁填寫主要成績

根據8月初市衛計委對本單位病案首頁督導提出的問題，我們制定了一系列提高病案首頁書寫質量的方法。安排了病案首頁質控兼職人員，針對病案首頁的完整性、規范性、邏輯性等進行培訓，質控員到臨床科室講解病案首頁填寫規范，使每一個醫生了解病案首頁書寫的重要性及如何規范書寫。整改后本院病案首頁質量檢查中藥物過敏、損傷中毒的外部原因、簽名信息、身份證號、門診接診醫師等項目誤填或漏填例數均有明顯下降。

四、問題與不足

1、本月病案首頁質量檢查中仍有一些頑固性缺陷有所增加：其中患者抗菌藥物是否合理用；死亡患者尸檢錯填或漏填；診斷符合情況誤填。

2、本月有部醫生的主要診斷填寫錯誤，主要為涉及病情復雜相關的診斷未遵循以下原則：對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病即為主要診斷。

五、質量分析

1、本月份入院、出院病人較多，住院時間短，周轉較快，工作量較大，雖然對病歷書寫重視程度有所提高但由于工作繁忙以至于出現上述情況。

2、本院臨床醫師對病歷書寫標準已基本掌握，但個別重要內容仍有疏漏，反映了有關主管醫師責任心不強，粗心馬虎。

3、門診醫生未詳細詢問患者住院信息，導致病案首頁缺項。

六、改進措施

1、提高認識，高度重視規范病歷書寫的重要性，進一步增強病案書寫和審核的責任心，明確各級醫師在病案質量管理中自己承擔的責任，認真負責、相互監督、嚴格把關。

2、下級醫師應認真全面的病歷整理和自查。上級醫師應認真負責地審核病歷質量，嚴格要求，嚴格把關。發現病案首頁質量問題，及時通知相關人員補充完善、整改，注重事前預防、跟蹤控制，促使病案首頁質量控制落在實處，確保病案首頁的完整性、規范性和邏輯性。

3、對反復出現和涉及重大原則問題的病案質量問題有針對性的進行整改。例如首頁空項，缺醫師簽名，主要診斷符合率低等，一經發現問題，納入績效考核并責成當事人立即糾正。

第四篇：病案首頁培訓小結

Xxx人民醫院病案首頁小結

為了不斷提高我院醫療服務質量和管理水平，規范醫務人員病案首頁填寫質量，保障醫療安全，并配合醫院等級評審工作的順利進行，12月19日，我院醫務科主任xxx在我院六樓會議室進行了“xxx人民醫院病案首頁”相關知識的專題講座。全院相關科室一線醫、護、技人員約100余人參加了此次培訓。

Xxx主任圍繞病案首頁書寫的相關內容，結合我院病歷質控工作中對病案首頁檢查常出現的問題，詳細的介紹了病案首頁填寫的要求及規范及填寫中常出現的誤區，要求各臨床醫師按要求填寫病案首頁，提高工作效率，減少差錯發生，實現醫療服務質量的真正提高。

通過此次培訓，讓我院醫護人員充分認識目前存在的不足，深刻認識病案首頁書寫規范的重要性。有利于提高服務質量和服務水平，保障醫療安全，更好地服務人民群眾。同時也為我院以后的病案質量控制打下了扎實的基礎。

第五篇：病案首頁_費用劃分

新版費用分類說明

總費用指患者住院期間發生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫院信息系統提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險或新農合即時結報的地區，應當填寫“自付金額”。

住院費用共包括以下10個費用類型：

1.綜合醫療服務類：各科室共同使用的醫療服務項目發生的費用。（1）一般醫療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營養咨詢等費用。

（2）一般治療操作費：包括注射、清創、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監護等費用。

（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、尸體料理費等。

2.診斷類：用于診斷的醫療服務項目發生的費用

（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。

（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3.治療類：（1）非手術治療項目費：臨床利用無創手段進行治療的項目產生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產生的費用。

（2）手術治療費：臨床利用有創手段進行治療的項目產生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產、手術治療等費用。

4.康復類：對患者進行康復治療產生的費用。包括康復評定和治療。5.中醫類：利用中醫手段進行治療產生的費用。

6.西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產生的費用。

（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產生的費用，包含于“西藥費”中。

7.中藥類：包括中成藥和中草藥費用。

（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8.血液和血液制品類：

（1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。醫療機構對患者臨床用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。

（2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。（5）細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子的費用。9.耗材類：當地衛生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫療服務項目所屬類別對一次性醫用耗材進行分類。“診斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫用材料費”；除“手術治療”外的其他治療和康復項目（包括“非手術治療”、“臨床物理治療”、“康復”、“中醫治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫用材料費”；“手術治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術用一次性醫用材料費”。

（1）檢查用一次性醫用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫用材料費用。

（2）治療用一次性醫用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫用材料費用。

（3）手術用一次性醫用材料費：患者住院期間進行手術、介入操作時所使用的一次性醫用材料費用。10.其他類：

其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。