第一篇：病案首頁填寫缺陷分析及控制措施

病案首頁填寫缺陷分析及控制措施

【摘要】目的 探討病案首頁常見填寫缺陷及其對病案質量的影響。方法 通過病案定期檢查和缺陷分析，提出改進措施。結論 提高病案首頁質量，須堅持不懈實行病案質控管理，對填寫人員進行相關知識培訓，加強其責任心和業務水平。

病案首頁是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內容。完整準確地填寫病案首頁，對提高病案整體質量，保證醫療統計數據的準確性具有十分重要的意義。

病案首頁的功能和作用

1.1 為重要的醫療統計信息來源 病案首頁是醫療、醫院統計、醫院管理和臨床醫學研究的重要原始數據，其信息統計數據分析，可為醫院的管理和決策提供依據。病案首頁的信息資料也是國家衛生統計信息的主要來源，集中反映了我國衛生狀況，為國家衛生資源投入、管理及決策提供依據。

1.2 為醫療費用支付提供診療依據 包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、疾病商業保險以及職業病工傷理賠等在內的醫療保險費用償付，都需要嚴格、準確的病案首頁信息，例如患者的姓名(現在要求實名制)、就診時間、疾病診斷、住院費用及特殊檢查治療項目(如手術、輸血、特殊檢查及治療)等信息都必須準確無誤的填寫，因為這些信息即是醫療付費的依據。

1.3 為司法辦案、法律責任判定及傷殘級別評定等提供證據性文件 病案是醫務人員執行醫療行為的客觀記錄，能如實地反映患者病情的全部過程——病情輕重、傷殘程度及喪失勞動能力程度等客觀事實；病案首頁是病案記錄的縮影，是傷殘鑒定、法律訴訟、醫患糾紛等重要的證據性文件。故凡是涉及疾病傷害與醫療、健康等有關的司法案件，都需要確鑿的就診醫療事實為依據，這是判定法律責任必不可少的重要構成要件。

1.4 為臨床實踐、教學及科研積累提供臨床實踐的第一手資料

住院病案作為臨床實踐的工作記錄，病案首頁內容則是這個實踐工作記錄的綜合反映。正確的病案首頁填寫，才能準確地反映臨床實踐的客觀過程，為臨床科研研究提供客觀的資料。

常見缺陷

2.1 患者基本信息填寫不準確或錯誤 主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫療費用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯系電話等患者個人基本信息的漏填或填寫錯誤，不僅會影響病人信息的查詢，也給病人出院后的社會基本醫療保險、商業保險及工傷理賠等帶來不必要的麻煩。

2.2 主要診斷的選擇不規范、不正確 主要診斷的選擇總原則：在本次醫療過程中，對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。由于臨床醫師對主要診斷的選擇總原則不熟悉、不了解，導致有的醫師按照疾病的演變過程或者是按同時存在的疾病填寫，忽視了本次來醫院治療的主要疾病，導致主要診斷選擇不當。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心臟病心功能失代償期。另由于醫師對ICD-10編碼及合并編碼原則(當兩個疾病或一個疾病有相關的并發癥，而此時有合并類目的編碼就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼)及復雜診斷的主要診斷選擇原則等專業知識的缺乏，致使主要編碼選擇錯誤，如：上消化道出血、十二指腸潰瘍，應選擇合并編碼，即十二指腸潰瘍并出血為主要診斷。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常規表現，而是疾病的一種嚴重后果，是疾病發展的一個階段，故其主要診斷應為慢性呼衰，矽肺為次要診斷。

2.3 出院轉歸填寫不正確 由于填寫者對病案首頁說明中對出院轉歸說明未能準確領會，導致出院轉歸填寫錯誤。出院轉歸填寫錯誤將影響治愈好轉率統計的準確性。如：胃穿孔并胃大部切除術，患者癥狀消失但功能嚴重受損，轉歸為好轉，而不能選擇治愈。胎盤滯留伴出血并子宮次全切術后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉歸為好轉。

2.4 手術操作名稱填寫不完整 主要表現為未注明手術方式和手術路徑，而手術路徑及手術方式是影響手術編碼的重要因素。如：經腹膽囊切除術，編碼51.22；腹腔鏡膽囊切除術，編碼51.23。又如低位子宮下段剖宮產，編碼是74.1，腹膜外剖宮產，編碼74.2，古典式剖宮產，編碼74.0。若編碼員未能在病案中找到準確的描述，將導致手術編碼錯誤。

2.5 損傷和中毒的外部原因填寫不準確 有的醫師把損傷原因籠統地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而未詳細記錄藥物名稱。有的甚至漏填，影響醫療信息統計的準確性。

2.6 其他醫療信息漏填 如院內感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、傳染病、血型及輸血情況等項目的漏填。

缺陷控制措施

3.1 強化質量意識、法律意識和責任心，發放病案首頁填寫說明到各科室，并組織醫務人員學習病案首頁填寫說明，使醫師認識到病案首頁缺陷對醫院統計數據的影響，組織學習《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規和醫療規章制度，增強法規意識，從而在填寫病案首頁時更加仔細、認真和全面，減少缺陷的發生，提高病案數據質量。

3.2 組織ICD-10編碼和主要診斷選擇原則等專業知識學習，使臨床醫師掌握ICD-10編碼的基本原則，提高主要診斷選擇準確性和手術操作書寫規范性。

3.3 嚴格落實病案四級質量控制管理制度：住院醫師自查，科室質控員把關，科主任審查，做到不合格病案不出科；醫務科定期或不定期對運行病歷進行抽查，病案室對終末質量進行檢查。一旦發現問題病案及時通知相關責任人及科主任，并定期向病案管理委員會報告檢查情況。

3.4 嚴格落實獎罰制度，對每月病案質量控制管理中出現的問題病案通報分析，并向醫務科報告檢查結果，對存在嚴重缺陷和缺陷較多的科室和相關責任人進行全院通報，并給予經濟處罰，促進病案首頁質量的提高。

第二篇：住院病案首頁必填項填寫缺陷分析及改進措施

某院2017年住院病案首頁必填項填寫缺陷分析及改進措施

423000 郴州市

湘南學院附屬醫院病案管理科

尹振舉

摘要目的 分析病案首頁必填項填寫缺陷,提出改進措施.方法 根據《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標2016版》的要求,分析我院2017年病案首頁錄入日常登記檢查結果,對病案首頁70個必填項填寫缺陷情況進行分析.結果住院病案首頁必填項填寫有缺陷的共2429份，填寫缺陷率35.9%，常見的缺陷主要有主要診斷選擇錯誤、主要編碼選擇錯誤、主要手術選擇錯誤、漏填操作名稱、漏填麻醉方式和麻醉醫生、入院病情選擇錯誤、離院方式選擇錯誤、漏填損傷中毒外部原因、漏填病理號、漏填身份證號、電話和郵編、漏填出院31天內再住院計劃目的等。結論 病案首頁質量有待進一步提高,醫院應加強對新版病案首頁規范化填寫的培訓,嚴格執行《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》規定,強化質量意識，提高住院病案首頁整體質量,確保醫療信息統計數據的準確性和完整性。

關鍵詞病案首頁；必填項；缺陷分析；改進措施

病案首頁是病案信息的核心部分，包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息,從病案首頁提取的信息是衛生統計數據的重要來源，因此，病案首頁填寫質量直接影響著醫療信息的真實可靠性，漏填、錯填就會導致病案內容失真，從而引起各項統計數據的偏差，正確填寫病案首頁，才能保證原始數據的真實有效。2016年6月，國家衛生計生委印發了《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》兩個文件，對加強醫療機構病案首頁數據質量的管理提出了明確要求，提高住院病案首頁數據質量不僅是為醫院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數據，更是提高醫療質量，保障醫療安全的重要舉措。1 方法

根據《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》兩個文件的要求，對照湖南省版病案首頁項目，必填項目共計70項，對我院2017年的病案首頁必填項填寫情況進行分析，針對發現的主要的問題進行原因分析并提出改進措施，推動病案首頁數據質量持續改進。

結果

在6749份病案首頁中，有2429份病案首頁必填項存在缺陷，病案首頁必填項缺陷發生率為35.9%。主要存在下面八個方面的問題： 2.1 基本情況

患者基本情況信息漏填較多是有關于患者地址、郵編、身份證號、電話號碼、出生日期等方面的信息。在填寫的地址中有部分只到鄉鎮缺乏街道地址門牌號等。

工作單位及地址常寫“無”，出生日期與身份證號記錄的不相符，且有部分身份證沒有填寫或填寫“不詳”“未帶”的情況，除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫身份證號。通過患者的基本信息可以了解患者的來源地區，進而有助于了解醫院的服務半徑。以上信息是出院病人隨訪、統計的重要依據，不準確填寫會給以后的隨訪工作造成困難。患者的職業是必填的項目，可以了解患者的職業分類，但首頁中填寫 “其他”的比例較高，使職業分類失去意義。2.2 主要診斷選擇

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。我院常見錯誤有六種：一是選擇疾病的臨終狀態如呼吸循環衰竭作為主要診斷；二是選擇冠心病等“帽子”診斷作為主要診斷，如冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能二級，應選擇急性下壁心肌梗塞為主要診斷;三是產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發癥或合并癥。沒有并發癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等；四是多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷，而不是選擇“腦外傷”“重型顱腦損傷”作為主要診斷；五是轉科的病人不考慮疾病的嚴重程度，一律選擇本?？频募膊∽鳛橹饕\斷；六是腫瘤類疾病主要診斷經常選擇錯誤，本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷，很多臨床醫生依然還是選擇惡性腫瘤作為主要診斷。本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，應選擇并發癥或該疾病為主要診斷。主要診斷選擇錯誤將造成疾病分類報表、十八種住院重點疾病監測指標報表及部分病種次均醫療費用等數據失真。2.3 入院病情

新病案首頁取消了以往存在的“出院轉歸”項目，取而代之的是“出院診斷”欄后的4種“入院病情”選擇，這完善了對單病種評價的管理，但也增加了填寫難度。入院病情1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明4.無：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目，例如：患者出現圍術期心肌梗死。數字“4”的含義是這種疾病在入院時不存在，也就是這個病在入院后才產生的，這是醫療糾紛的隱患，必須給予高度重視。2.4 離院方式

離院方式可以用于統計“雙向轉診”開展情況，也可以用來判斷出院轉歸情況。填寫錯誤率最高是“非醫囑離院”，它指患者未按照醫囑要求而自動離院，例如當患者的病情未治愈或未經治療，但患者或家屬卻要求出院或逃跑，離院方式應選擇“非醫囑離院”。2.5 手術及操作信息欄

存在漏填操作名稱、主要手術選擇錯誤、漏填麻醉方式和麻醉醫生、漏填切口愈合等級以及手術級別填寫不規范等五個方面的問題。一是主要手術選擇錯誤，主要是有些醫生直接按照時間順序填寫手術和操作，沒有主要手術的概念。二是新版首頁雖然增加了操作名稱，但很多臨床醫生經常忽略不填有些治療性操作，如胸穿腰穿中心靜脈穿刺等。三是新版首頁增加了麻醉方式和麻醉醫師，醫生經常漏填或填寫的麻醉方式及術者姓名與手術記錄及麻醉記錄單不一致。四是

切口愈合等級填寫隨意，沒有0類切口及愈合等級“其他”的概念，0類切口指有手術但體表無切口，即經人體自然腔道進行的手術;愈合等級“其他”指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，出院時切口愈合情況不確定。五是手術級別的填寫不規范，存在同一手術出現不同手術級別的情況，手術級別的準確填寫可以為醫院加強手術分級管理提供數據來源。2.6 損傷與中毒的外部原因

損傷與中毒的外部原因未填寫或填寫較籠統，均為“摔傷”或“車禍”，造成編碼人員無法按實際情況進行編碼。2.7 是否有出院31 天內再住院計劃

是否有出院31 天內再住院計劃的填寫，是統計非計劃重返率時需要參考的一項重要指標，同時也是醫院醫療水平的體現。如果填寫了“2”有31 天內再住院的計劃，應同時填寫好入院目的。2.8 病理診斷

病理號有空缺，不方便以后查找病理診斷相關原始資料。3討論

3.1 缺陷原因分析 3.1.1 責任心不強

醫務人員重視程度不足，責任心不強是導致首頁基本信息錯漏的主要原因。病案首頁患者的基本信息是由接診醫生詢問錄入，由醫院的HIS系統傳輸形成，如果遇到患者沒帶身份證等有效證件，填寫較為隨意，住院醫生后期沒有及時補錄身份信息，造成病案首頁基本情況不詳細、不準確，甚至失真。損傷與中毒的外部原因缺陷主要是由于臨床醫師在問診過程中沒有仔細詢問外部致傷因素并在病歷記錄上不詳細。病理號缺失主要是由于醫生漏填導致，也有一部分是由于病理報告單的回報比較晚，醫生無法及時填寫所致。

3.1.2 培訓不足，概念模糊不清

有些新進醫生、輪科醫生和實習醫生沒有系統接受過病案首頁規范化填寫的培訓，對新病案首頁內涵指標含義理解不準確，填寫標準掌握不好，尤其是對“入院病情”、“離院方式”、“損傷、中毒的外部原因”等項目的填寫意義認識不清，臨床科室三級質控體系把關不嚴，導致不合格病案首頁出科。3.2改進措施

3.2.1 加強病案首頁規范化填寫的培訓

對住院醫生進行《新病案首頁填寫說明》和《住院病案首頁數據填寫質量規范》的培訓，讓他們掌握首頁填寫規范，理解首頁信息項目的真正含義，并知曉如何規范化書寫。對新入職的醫師、規培醫師、實習生和進修醫師將病案首頁信息的填寫標準和要求納入到崗前培訓中去，從源頭上提高病案首頁書寫質量。3.2.2 提高認識，明確病案首頁項目責任人

《住院病案首頁數據填寫質量規范》明確規定：臨床醫師應當按照本規范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責。編碼員應當按照本規范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規則的，編碼員可按分類規則實施編碼。醫療機構應當做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。信息管理人員應當按照數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保住院病案首頁數據完整、準確。病案首頁涉及的科室和人員眾多，從住院登記處、臨床科室、財務科、到信息科、質控科、病案科等多個部門，所以應加強各科室間溝通與合作，提高認識，共同提高病案

首頁數據質量。

3.2.3 建立完善的質控體系和信息反饋制度

科室三級質控組織要切實發揮質控作用，每份病歷做到住院醫師自查，質控醫師把關，科主任再次審核，確保不合格病歷不出科，通過科室層層把關，可有效降低病案首頁填寫缺陷率。同時院級質控醫生每月隨機抽查，要針對病案首頁填寫中存在的問題進行反饋，做到質控得力、有效。其次，編碼員在錄入病案首頁信息時，發現問題要及時向臨床醫生反饋，要求臨床醫師整改，并對問題進行總結歸納，及時向質控科人員反映，充分發揮病案管理科作為管理科室所擔負的職責。同時將病案首頁信息的填寫質量納入到科室綜合目標管理方案當中，將考核情況按月定期上報醫務部，由醫務部給予相應的處罰。3.2.4 利用信息化手段提升首頁質量

通過信息系統對電子病歷系統病案首頁70個必填項設置完整性檢驗和邏輯性驗證，增加信息系統校驗規則，有效提升病案首頁信息完整性，消滅病案首頁項目之間邏輯錯誤，提高病案首頁的數據質量。利用二代身份證讀卡器采集患者姓名、性別、民族、身份證號、出生日期和戶口地址等信息，各系統間使用統一的國家標準地址郵編代碼庫，地址和郵編相關聯，方便各系統間信息交換，規范有值域范圍項目內容，設計成下拉菜單式錄入方式來規范填寫等。3.2.5多途徑開展業務學習提高編碼員業務水平

每年組織病案編碼人員參加國家及省市組織的國際疾病分類學習班，定期學習《中國病案》上有關疾病分類知識的文章，同時加入專業的QQ群和微信群，向同行取經，多途徑開展業務學習，及時掌握疾病分類和手術分類相關知識的最新進展，在實踐中認真學習，工作中不斷積累經驗。

新病案首頁從2002年實施以來，由于對病案首頁信息內涵和意義理解不到位，在實際工作中，病案首頁存在誤填、漏填、填寫不正確的情況時有發生?！蹲≡翰“甘醉摂祿顚戀|量規范（暫行）》，對臨床醫生、編碼員及信息管理人員等涉及的病案首頁數據質量管理職責進行了明確規定，各類人員應充分認識病案首頁的重要性，各司其責，進一步提高病案首頁數據質量，統計數據才會更有價值，同時也為下一步開展疾病診斷相類分組（DRGs）工作打下堅實的基礎。

參 考 文 獻

[1]薛繆群，孫蓉蓉，韓光曙.住院病案首頁填寫缺陷分析及改進措施[J].《中國病案》, 2017,18(2):12-14.[2] 郭風，王海寧.正確理解病案首頁信息內涵 提高病案首頁填寫質量[J].《中國當代醫藥》, 2012,19(31):168-169.[3]王艷萍，封宗超，倪靜，李運明，孫娜.病案首頁填寫存在的問題及對策探討[J].《西南軍醫》, 2010,12(4):767-768.[4]趙慧智，王永鋒，楊利謙，張紅敏，秦莉.病案首頁質量分析與改進措施研究[J].《中國病案》, 2017,18(2):14-17.

第三篇：病案首頁填寫上報存在的問題及整改(7月)

XXX中醫醫院

病案首頁填寫上報存在的問題及整改措施

根據四川省衛生計生統計數據綜合采集平臺反饋的數據，我院病案首頁7月份評分得分：67.01分。病案首頁填寫上報主要存在以下問題：

一、病案首頁基礎得分：99.79分 1.身份證號未填寫等：扣0.16分 2.轉入機構未填：扣0.01分

3.離院方式-醫囑轉院：擬接收機構名稱未填：扣0.01分

4.疾病診斷編碼為：C00-C97，D00-D48時，病理診斷編碼未填：扣0.03分

二、病案首頁上報情況考核（-3.73分）

病案上報人數：773人次，住院系統提取的出院人次：820人?？?.73分（上報率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。

三、病案首頁合理性考核（-20分）1.離院方式不規范：扣5分（最高扣5分）

2.離院轉院機構名稱信息不標準：扣4分（最高扣5分）3.入院轉入機構名稱信息不標準：扣2分（最高扣5分）4.手術操作：扣5分（最高扣5分）

5.抗菌藥物費用合理性：扣10分（最高扣30分）6.費用未細分項目：扣1分（最高扣10分）

四、病案首頁編碼考核（-9.05分）

1.O80-O84編碼：只有當其他編碼不出現O###編碼情況下，才能作為主要編碼（扣4分）2.腫瘤及形態學編碼：腫瘤編碼及對應的形態學編碼錯誤或不對應（扣5分）3.當診斷編碼有S00-T98時，損傷的外部原因編碼不能為空（扣0.05分）

整改措施：

一、上報出院數據與系統提取出院數據差異 規范出入院及轉科流程：

1.患者收入科室，因各種原因（滿床、屬他科疾病等）未處置轉科的病人：加強疾病歸屬科室的甄別以避免。

2.患者入院繳費治療后不滿一天，退費出院的情況：書寫24小時出入院病歷。3.入院后未產生治療費用，患者因各種原因放棄治療：加強醫患溝通，嚴格把握住院治療指征，防控過度醫療。

經過院委、醫務科等討論后，規范了上述流程，但個別醫生未重視，下一步工作加強學習，改變以前的工作習慣。

二、病案首頁部分項目合理性 1.經上月整改后，目前首頁填寫的合理性依然存在嚴重問題。2.加強病案首頁質控。

3.嚴格落實病人身份信息核查制度。

4.就病案合理性的問題，各科室開展自查和專會討論，提高醫生的重視程度，就常見的邏輯性錯誤進行培訓。

三、病案首頁編碼

1.通知所有臨床科室的醫生：鼓勵在疾病診斷、疾病診斷編碼甄選中存在疑問的，積極主動聯系病案室老師獲得幫助。

XXX中醫醫院 醫務科 2018年8月20日

第四篇：病案首頁16年管理

住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）

第一章 基本要求

第一條 為提高住院病案首頁數據質量，促進精細化、信息化管理，為醫院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數據，提高醫療質量，保障醫療安全，依據《中華人民共和國統計法》、《病歷書寫基本規范》等相關法律法規，制定本規范。

第二條 住院病案首頁是醫務人員使用文字、符號、代碼、數字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數據摘要。

住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。

第三條 住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規范，項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息。

第四條 住院病案首頁中常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和衛生行業通用標準。

第五條 住院病案首頁應當使用規范的疾病診斷和手術操作名稱。診斷依據應在病歷中可追溯。

第六條 疾病診斷編碼應當統一使用ICD-10,手術和操作編碼應當統一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院績效評價的地區，應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。第七條 醫療機構應當建立病案質量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數據質量。

第二章 填寫規范

第八條 入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應當精確到分鐘。

第九條 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現、病理診斷等要素構成。

出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發癥和合并癥）。第十條 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。

第十一條 主要診斷選擇的一般原則

（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診斷。

（二）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。

（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

（四）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。

（五）疾病在發生發展過程中出現不同危害程度的臨床表現，且本次住院以某種臨床表現為診治目的，則選擇該臨床表現作為主要診斷。

疾病的臨終狀態原則上不能作為主要診斷。

（六）本次住院僅針對某種疾病的并發癥進行治療時，則該并發癥作為主要診斷。

第十二條 住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：

（一）手術導致的并發癥，選擇原發病作為主要診斷。

（二）非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。

第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：

（一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

（二）本次住院針對繼發腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發腫瘤依然存在，選擇繼發腫瘤為主要診斷。

（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

（四）本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發癥或該疾病為主要診斷。

第十四條 產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發癥或合并癥。沒有并發癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。

第十五條 多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。

第十六條 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。

第十七條 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現為其他診斷。

第十八條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發癥和合并癥。

并發癥是指一種疾病在發展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發癥。

合并癥是指一種疾病在發展過程中出現的另外一種或幾種疾病，后發生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發生或新發現的。

第十九條 填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾?。幌忍顚懸阎委煹募膊?，后填寫未治療的疾病。

第二十條 下列情況應當寫入其他診斷： 入院前及住院期間與主要疾病相關的并發癥；現病史中涉及的疾病和臨床表現；住院期間新發生或新發現的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。

第二十一條 由于各種原因導致原診療計劃未執行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。

第二十二條 手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。

多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。

既有手術又有操作時，按手術優先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。

僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。

第三章 填報人員要求

第二十三條 臨床醫師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應當按照規定的格式和內容及時、完整和準確填報。第二十四條 臨床醫師應當按照本規范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責。

第二十五條 編碼員應當按照本規范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規則的，編碼員可按分類規則實施編碼。

第二十六條 醫療機構應當做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。

第二十七條 信息管理人員應當按照數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保住院病案首頁數據完整、準確。

第五篇：病案首頁_費用劃分

新版費用分類說明

總費用指患者住院期間發生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫院信息系統提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險或新農合即時結報的地區，應當填寫“自付金額”。

住院費用共包括以下10個費用類型：

1.綜合醫療服務類：各科室共同使用的醫療服務項目發生的費用。（1）一般醫療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營養咨詢等費用。

（2）一般治療操作費：包括注射、清創、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監護等費用。

（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、尸體料理費等。

2.診斷類：用于診斷的醫療服務項目發生的費用

（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。

（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3.治療類：（1）非手術治療項目費：臨床利用無創手段進行治療的項目產生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產生的費用。

（2）手術治療費：臨床利用有創手段進行治療的項目產生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產、手術治療等費用。

4.康復類：對患者進行康復治療產生的費用。包括康復評定和治療。5.中醫類：利用中醫手段進行治療產生的費用。

6.西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產生的費用。

（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產生的費用，包含于“西藥費”中。

7.中藥類：包括中成藥和中草藥費用。

（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8.血液和血液制品類：

（1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。醫療機構對患者臨床用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。

（2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。（5）細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子的費用。9.耗材類：當地衛生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫療服務項目所屬類別對一次性醫用耗材進行分類。“診斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫用材料費”；除“手術治療”外的其他治療和康復項目（包括“非手術治療”、“臨床物理治療”、“康復”、“中醫治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫用材料費”；“手術治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術用一次性醫用材料費”。

（1）檢查用一次性醫用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫用材料費用。

（2）治療用一次性醫用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫用材料費用。

（3）手術用一次性醫用材料費：患者住院期間進行手術、介入操作時所使用的一次性醫用材料費用。10.其他類：

其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。