第一篇：病案首頁管理系統(tǒng)操作實(shí)驗(yàn)報(bào)告

實(shí)驗(yàn)一 醫(yī)院病案首頁管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用

一、實(shí)驗(yàn)題目

醫(yī)院病案首頁管理系統(tǒng)的應(yīng)用。

二、實(shí)驗(yàn)課時(shí)

4課時(shí)。

三、實(shí)驗(yàn)?zāi)康?．了解病案首頁的信息內(nèi)涵。

2．能正確根據(jù)提示安裝系統(tǒng)。

3．通過操作軟件，掌握病案首頁管理系統(tǒng)的功能，信息的處理方法。

4．通過對本系統(tǒng)的分析，掌握系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫的設(shè)計(jì)方法。

5．培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力，提高查詢資料和撰寫書面文件的能力。

四、實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備要求

1．了解衛(wèi)生部病案首頁的規(guī)范；

2．模擬二份以上的病案首頁信息。

五、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容

1．正確安裝病案首頁管理系統(tǒng)；

2．完成至少二份病案首頁信息的輸入，包括錄入、修改、檢索、查詢等。

六、實(shí)驗(yàn)觀察及記錄

1．根據(jù)系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)，列出病案首頁管理系統(tǒng)的詳細(xì)功能框架；

2．選取三個(gè)有代表的窗體，具體說明其功能，主要信息及其處理過程。

3．注明數(shù)據(jù)庫主表的結(jié)構(gòu)和字段說明。

七、實(shí)驗(yàn)總結(jié)

談一談本次實(shí)驗(yàn)的收獲。

八、其它

必須用實(shí)驗(yàn)報(bào)告紙書寫，下次課前提交。

第二篇：病案首頁16年管理

住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第一章 基本要求

第一條 為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、專科評價(jià)和付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。

第二條 住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。

住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息。

第三條 住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。

第四條 住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。

第五條 住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。

第六條 疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價(jià)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

第二章 填寫規(guī)范

第八條 入院時(shí)間是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；出院時(shí)間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時(shí)間，其中死亡患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。

第九條 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。

出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。第十條 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。

第十一條 主要診斷選擇的一般原則

（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。

（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。

（三）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。

（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。

疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。

（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。

第十二條 住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：

（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。

（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。

第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：

（一）本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。

（三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

第十四條 產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。

第十五條 多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。

第十六條 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。

第十七條 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。

第十八條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。

并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。

合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。

第十九條 填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。

第二十條 下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷： 入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。

第二十一條 由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。

第二十二條 手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。

多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。

既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫。

僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作。

第三章 填報(bào)人員要求

第二十三條 臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時(shí)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時(shí)、完整和準(zhǔn)確填報(bào)。第二十四條 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。

第二十五條 編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實(shí)施編碼。

第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好住院病案首頁費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。

第二十七條 信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。

第三篇：病案首頁檢查匯報(bào)

病案首頁質(zhì)量檢查匯報(bào)

一、病案首頁的重要性

病案首頁是病案信息的綜合反映,是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)來源，采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)，對病案首頁所反映的信息數(shù)據(jù)資料進(jìn)行系統(tǒng)分析，為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。病案首頁信息也是國家衛(wèi)生資料的主要來源,集中反映了我國的衛(wèi)生狀況,也是我國衛(wèi)生資源投入、衛(wèi)生行政管理及決策的依據(jù)。病案首頁蘊(yùn)涵了大量的信息內(nèi)容，隨著信息化的不斷深入發(fā)展，通過姓名、年齡、性別、身份證號碼、地址、電話號碼等等信息點(diǎn)，可以快捷地進(jìn)行病案首頁數(shù)據(jù)的多途徑交叉檢索查詢、分類采集，為日常的病案借閱、科研隨訪、病人滿意度調(diào)查、流行病學(xué)調(diào)查等多項(xiàng)工作的順利開展得以實(shí)現(xiàn)提供信息支持。

二、衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)情況

我院屬于中心衛(wèi)生院，全院在職職工

人，全院開設(shè)病床

張。2014年門急診人次

人次，出院人數(shù)

人次；2015年1—8月急診人次

人次，出院人數(shù)

人次

三、病案首頁填寫主要成績

根據(jù)8月初市衛(wèi)計(jì)委對本單位病案首頁督導(dǎo)提出的問題，我們制定了一系列提高病案首頁書寫質(zhì)量的方法。安排了病案首頁質(zhì)控兼職人員，針對病案首頁的完整性、規(guī)范性、邏輯性等進(jìn)行培訓(xùn)，質(zhì)控員到臨床科室講解病案首頁填寫規(guī)范，使每一個(gè)醫(yī)生了解病案首頁書寫的重要性及如何規(guī)范書寫。整改后本院病案首頁質(zhì)量檢查中藥物過敏、損傷中毒的外部原因、簽名信息、身份證號、門診接診醫(yī)師等項(xiàng)目誤填或漏填例數(shù)均有明顯下降。

四、問題與不足

1、本月病案首頁質(zhì)量檢查中仍有一些頑固性缺陷有所增加：其中患者抗菌藥物是否合理用；死亡患者尸檢錯(cuò)填或漏填；診斷符合情況誤填。

2、本月有部醫(yī)生的主要診斷填寫錯(cuò)誤，主要為涉及病情復(fù)雜相關(guān)的診斷未遵循以下原則：對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病即為主要診斷。

五、質(zhì)量分析

1、本月份入院、出院病人較多，住院時(shí)間短，周轉(zhuǎn)較快，工作量較大，雖然對病歷書寫重視程度有所提高但由于工作繁忙以至于出現(xiàn)上述情況。

2、本院臨床醫(yī)師對病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)已基本掌握，但個(gè)別重要內(nèi)容仍有疏漏，反映了有關(guān)主管醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，粗心馬虎。

3、門診醫(yī)生未詳細(xì)詢問患者住院信息，導(dǎo)致病案首頁缺項(xiàng)。

六、改進(jìn)措施

1、提高認(rèn)識，高度重視規(guī)范病歷書寫的重要性，進(jìn)一步增強(qiáng)病案書寫和審核的責(zé)任心，明確各級醫(yī)師在病案質(zhì)量管理中自己承擔(dān)的責(zé)任，認(rèn)真負(fù)責(zé)、相互監(jiān)督、嚴(yán)格把關(guān)。

2、下級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真全面的病歷整理和自查。上級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地審核病歷質(zhì)量，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格把關(guān)。發(fā)現(xiàn)病案首頁質(zhì)量問題，及時(shí)通知相關(guān)人員補(bǔ)充完善、整改，注重事前預(yù)防、跟蹤控制，促使病案首頁質(zhì)量控制落在實(shí)處，確保病案首頁的完整性、規(guī)范性和邏輯性。

3、對反復(fù)出現(xiàn)和涉及重大原則問題的病案質(zhì)量問題有針對性的進(jìn)行整改。例如首頁空項(xiàng)，缺醫(yī)師簽名，主要診斷符合率低等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，納入績效考核并責(zé)成當(dāng)事人立即糾正。

第四篇：病案首頁培訓(xùn)小結(jié)

Xxx人民醫(yī)院病案首頁小結(jié)

為了不斷提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病案首頁填寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，并配合醫(yī)院等級評審工作的順利進(jìn)行，12月19日，我院醫(yī)務(wù)科主任xxx在我院六樓會(huì)議室進(jìn)行了“xxx人民醫(yī)院病案首頁”相關(guān)知識的專題講座。全院相關(guān)科室一線醫(yī)、護(hù)、技人員約100余人參加了此次培訓(xùn)。

Xxx主任圍繞病案首頁書寫的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合我院病歷質(zhì)控工作中對病案首頁檢查常出現(xiàn)的問題，詳細(xì)的介紹了病案首頁填寫的要求及規(guī)范及填寫中常出現(xiàn)的誤區(qū)，要求各臨床醫(yī)師按要求填寫病案首頁，提高工作效率，減少差錯(cuò)發(fā)生，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的真正提高。

通過此次培訓(xùn)，讓我院醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識目前存在的不足，深刻認(rèn)識病案首頁書寫規(guī)范的重要性。有利于提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，更好地服務(wù)人民群眾。同時(shí)也為我院以后的病案質(zhì)量控制打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

第五篇：病案首頁_費(fèi)用劃分

新版費(fèi)用分類說明

總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。

住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型：

1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。

（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。

（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。

2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用

（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。

（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。3.治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。

（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。

4.康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。

6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。

（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。

7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。

（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8.血液和血液制品類：

（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲血費(fèi)。

（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。9.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類。“診斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。

（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。

（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。

（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。10.其他類：

其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。