第一篇：病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)0930

江西省病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)項目

技術(shù)方案

2013年09月29日

目錄

一、項目背景與目的...............................................................................................3

1.1建設(shè)背景................................................................................................................................3 1.2建設(shè)目的................................................................................................................................3

二、需求分析..........................................................................................................4

2.1業(yè)務(wù)流程................................................................................................................................4 2.2醫(yī)院端需求分析....................................................................................................................5

2.2.1 業(yè)務(wù)需求...........................................................................................................................................5 2.2.2功能需求...........................................................................................................................................6

2.3省廳端需求分析....................................................................................................................8

2.3.1 業(yè)務(wù)需求...........................................................................................................................................8 2.3.2功能需求...........................................................................................................................................9

三、系統(tǒng)技術(shù)方案.................................................................................................11

3.1 系統(tǒng)部署方案.....................................................................................................................11 3.2 醫(yī)院端系統(tǒng)方案.................................................................................................................11 3.2.1 日志錄入與查詢............................................................................................................................11 3.2.2 病案首頁報表設(shè)計、發(fā)布.............................................................................................................12 3.2.3 病案首頁數(shù)據(jù)錄入........................................................................................................................12 3.2.4 報表統(tǒng)計........................................................................................................................................12 3.2.5 歸檔借閱........................................................................................................................................12 3.2.6 字典對照........................................................................................................................................13 3.2.7 系統(tǒng)管理........................................................................................................................................13 3.2.8 數(shù)據(jù)上傳........................................................................................................................................13

3.3 省廳端系統(tǒng)方案.................................................................................................................13

3.3.1 系統(tǒng)機構(gòu)、用戶............................................................................................................................13 3.3.2 數(shù)據(jù)交換........................................................................................................................................14 3.3.3 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制................................................................................................................................14 3.3.4數(shù)據(jù)分析.........................................................................................................................................15 3.3.5系統(tǒng)升級.........................................................................................................................................15 3.3.6代碼管理.........................................................................................................................................15 3.3.7系統(tǒng)管理.........................................................................................................................................16

四、系統(tǒng)開發(fā)要求.................................................................................................18

4.1系統(tǒng)技術(shù)要求......................................................................................................................18 4.2 運行平臺要求.....................................................................................................................18 4.3 系統(tǒng)性能要求.....................................................................................................................18 4.4 系統(tǒng)質(zhì)量要求.....................................................................................................................18

五、項目實施要求.................................................................................................20

5.1 總體要求.............................................................................................................................20 5.2 項目工期要求.....................................................................................................................20 5.3 項目團隊要求.....................................................................................................................20 5.4 項目實施過程管理要求.....................................................................................................21 5.4.1 系統(tǒng)開發(fā)階段要求........................................................................................................................21 5.4.2 試運行階段要求............................................................................................................................22 5.4.3 部署實施階段要求........................................................................................................................22

5.5 培訓(xùn)要求.............................................................................................................................22 5.6 售后服務(wù)要求.....................................................................................................................23

一、項目背景與目的

1.1建設(shè)背景

病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中的重要組成部分，也是實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息共享與利用的重要基礎(chǔ), 是醫(yī)院建立原始記錄數(shù)據(jù)庫的重要手段，是準確、及時完成各項統(tǒng)計報告任務(wù)的主要工具。目前醫(yī)院的統(tǒng)計病案數(shù)據(jù)庫越來越龐大，數(shù)據(jù)涵蓋了醫(yī)院門診日志、病人病案首頁、醫(yī)院統(tǒng)計報表等大量信息，是醫(yī)院、政府、社會的寶貴財富。

為了適應(yīng)衛(wèi)生統(tǒng)計改革與發(fā)展的要求和各級醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的需求，根據(jù)2012年衛(wèi)生部頒布的《國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度》，省廳擬組織開發(fā)《江西省病案首頁統(tǒng)計管理系統(tǒng)》，該系統(tǒng)需實現(xiàn)日志錄入、日志查詢、首頁錄入、綜合查詢、報表統(tǒng)計、歸檔及借閱、數(shù)據(jù)上傳、字典設(shè)置、系統(tǒng)管理等功能，能夠滿足醫(yī)院、省廳的統(tǒng)計和管理需求，實現(xiàn)與國家衛(wèi)生統(tǒng)計直報系統(tǒng)的無縫管理對接。

1.2建設(shè)目的

為了加快江西省醫(yī)院信息化進程，保證醫(yī)院病案統(tǒng)計工作順利開展，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高醫(yī)院統(tǒng)計病案管理、分析與利用的水平，實現(xiàn)統(tǒng)計病案工作標準化、規(guī)范化、自動化，能更好地為醫(yī)院的科學管理提供服務(wù)。

二、需求分析

2.1總體業(yè)務(wù)流程

醫(yī)院將HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)提取到病案系統(tǒng)并經(jīng)過數(shù)據(jù)核查后傳輸?shù)讲“笖?shù)據(jù)中心進行統(tǒng)計分析。另外，醫(yī)院其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)，類似HQMS、省附頁，中醫(yī)附頁的數(shù)據(jù)也通過接口的方式上傳到醫(yī)院數(shù)據(jù)中心。醫(yī)院的數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)交換將數(shù)據(jù)傳到省廳數(shù)據(jù)中心，省廳系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

由于病案管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)是從his系統(tǒng)導(dǎo)入數(shù)據(jù)，需要先將數(shù)據(jù)進行整合，再從醫(yī)院上報到省級平臺。所以系統(tǒng)分為醫(yī)院端和省廳端。

2.2醫(yī)院端需求分析

2.2.1 醫(yī)院端系統(tǒng)架構(gòu)

2.2.2業(yè)務(wù)需求

病案管理系統(tǒng)需要提供數(shù)據(jù)接口，用來提取醫(yī)院的病案信息數(shù)據(jù)和日志數(shù)據(jù)，對這些病案數(shù)據(jù)進行整合，并進行統(tǒng)一的管理和應(yīng)用。系統(tǒng)要能夠?qū)Σ∈夜ぷ鲃討B(tài)、床位使用情況、治療結(jié)果、門診量、收入效益等醫(yī)療信息進行查詢。

醫(yī)院端系統(tǒng)需要提供數(shù)據(jù)校對核查功能，通過對病案首頁數(shù)據(jù)和日常日志數(shù)據(jù)進行比對，如果對比結(jié)果不一致，將修改病案數(shù)據(jù)或者日志數(shù)據(jù)，使之保持平衡，若兩者數(shù)據(jù)一致，將數(shù)據(jù)進行報表匯總以及導(dǎo)出、打印。

系統(tǒng)還應(yīng)該提供病案借閱的功能。當醫(yī)院有病人多次入院的話，醫(yī)生就有必要調(diào)閱病人歷史病案信息，了解在案病人以往的病歷情況，為病人治療提供參考。系統(tǒng)需要對借出病案進行統(tǒng)一管理，同時需要對病案的歸還情況進行查詢和統(tǒng)計。

醫(yī)院需要對院內(nèi)附頁的設(shè)置和各類科室的系統(tǒng)應(yīng)用進行設(shè)置，方便各類用戶靈活快捷的使用，需要對用戶及權(quán)限進行統(tǒng)一管理。

由于醫(yī)院需要填報國家衛(wèi)生計劃委員會下發(fā)的出院病人調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)4表），為了避免數(shù)據(jù)的重復(fù)錄入，提高數(shù)據(jù)的利用率，需要將醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)直接上傳到省衛(wèi)生廳服務(wù)器。

2.2.3功能需求

根據(jù)病案管理系統(tǒng)醫(yī)院端的業(yè)務(wù)需求分析，醫(yī)院端系統(tǒng)需要提供以下功能，實現(xiàn)系統(tǒng)整體要求。

2.2.3.1日志錄入

系統(tǒng)需要提供規(guī)范的數(shù)據(jù)接口，使日志數(shù)據(jù)能夠從醫(yī)院HIS系統(tǒng)導(dǎo)入到病案管理系統(tǒng)，并按接口整合、匯總數(shù)據(jù)。方便用戶對日志數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一管理和使用。

2.2.3.2日志查詢

系統(tǒng)需要提供日志信息的查詢表，查詢看病日志的相關(guān)數(shù)據(jù)，以及各類醫(yī)生的工作量。

2.2.3.3病案首頁

完成病案首頁資料的錄入，以及完成對病案的查詢、維護和打印；具有新首頁、省附頁、HQMS、腫瘤專科附頁、中醫(yī)附頁等各種首頁的整合和管理功能。具有病案質(zhì)量評估功能。

2.2.3.4報表統(tǒng)計

將整合的病案數(shù)據(jù)和各類日志數(shù)據(jù)進行匯總，產(chǎn)出日報、月報、季報、年報、非正式報表、院內(nèi)用表、增減表、臺帳、一覽表等多種匯總表，并提供動態(tài)圖表展示，方便用戶查詢各類醫(yī)療業(yè)務(wù)情況。

2.2.3.5歸檔借閱

系統(tǒng)需要提供病案借閱的功能，完成病案的歸檔、借閱、歸還等管理工作。

2.2.3.6字典管理

醫(yī)院端還需要提供字典管理的功能，用來實現(xiàn)對醫(yī)院科室、ICD碼、手術(shù)碼、單病種、醫(yī)生和首頁標準編碼等各種字典數(shù)據(jù)的維護與規(guī)范，能夠自定義院內(nèi)附頁和多級科室的設(shè)置，要靈活、方便的使用。

2.2.3.7系統(tǒng)管理

主要完成系統(tǒng)初始參數(shù)、用戶權(quán)限、用戶組分配、擴展字段、查詢顯示模板的設(shè)置以及數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的管理。限制非法登錄及系統(tǒng)用戶權(quán)限可定制功能。

2.2.3.8數(shù)據(jù)上傳

醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生廳行政部門的要求，把病案首頁數(shù)據(jù)和報表數(shù)據(jù)上傳到省級系統(tǒng)，對新首頁和HQMS的不同標準執(zhí)行符合省標準的整合。

2.2.3.9 數(shù)據(jù)遷移

將現(xiàn)有江西省衛(wèi)生統(tǒng)計直報統(tǒng)中的病案首頁（衛(wèi)統(tǒng)4表）中的歷史數(shù)據(jù)導(dǎo)入到新系統(tǒng)中；支持從HIS、電子病歷數(shù)據(jù)直接接入和excel導(dǎo)入等多種方式獲取病案首頁數(shù)據(jù)。

2.3省廳端需求分析

2.3.1 省廳端系統(tǒng)架構(gòu)

2.3.2業(yè)務(wù)需求

省廳需要與醫(yī)院病案數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)交換，實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)院病案數(shù)據(jù)的共享。同時，需要提供查詢數(shù)據(jù)交換的時間，修改痕跡等等明細信息。

省廳病案系統(tǒng)需要提供數(shù)據(jù)審核校驗的功能，對從醫(yī)院端交換來的數(shù)據(jù)進行審核和審批，對于問題數(shù)據(jù)退回。同時省廳服務(wù)器將醫(yī)院的病案數(shù)據(jù)交換到網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，與網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)無縫對接。

省廳系統(tǒng)還需要將醫(yī)院的病案數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，系統(tǒng)需要支持統(tǒng)計分析算法、表格的新增、修改，對關(guān)鍵指標進行示警分析。統(tǒng)計分析結(jié)果需支持三種以上統(tǒng)計學常用圖形展示，包含但不限于折線圖、圓餅圖、柱狀圖，關(guān)鍵指標需支持報表和圖形兩種顯示方式。

為了保持各醫(yī)院的科室、ICD碼等常用字典數(shù)據(jù)一致，全省需要對這些字典數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一管理，通過基層申請，省廳統(tǒng)一維護管理，實現(xiàn)全省字典庫標準化管理，當字典數(shù)據(jù)發(fā)生變化時，省廳能夠統(tǒng)一進行升級維護，省廳將升級包下發(fā)給各醫(yī)院，醫(yī)院接收到升級包后自行升級醫(yī)院端系統(tǒng)。同時省廳服務(wù)器統(tǒng)計顯示升級的醫(yī)院明細，方便了解醫(yī)院是否及時更新系統(tǒng)。

2.3.3 功能需求

根據(jù)省廳端的業(yè)務(wù)需求，省廳病案系統(tǒng)需要提供以下幾個方面的功能。

2.3.3.1數(shù)據(jù)交換管理

對醫(yī)院病案信息交換狀態(tài)進行查詢、催報，并對異常結(jié)果進行反饋。提供病案數(shù)據(jù)交換歸檔管理功能（包括交換文件名、提供單位、交換時間、修改留痕等）。支持全省病案數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)無縫對接上報功能。

2.3.3.2數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

提供高效靈活的數(shù)據(jù)審核功能，顯示審核狀態(tài)。支持數(shù)據(jù)評估、調(diào)整功能，對于問題數(shù)據(jù)提供退回功能。提供數(shù)據(jù)加鎖、解鎖功能，自動鎖定通過審核和審批的數(shù)據(jù)。

2.3.3.3 數(shù)據(jù)分析

需要提供數(shù)據(jù)分析功能，對醫(yī)院病案首頁進行統(tǒng)計分析；支持統(tǒng)計分析算法、表格的新增與修改；床位周轉(zhuǎn)率、均次藥費、平均住院日等關(guān)鍵指標的示警分析；統(tǒng)計分析結(jié)果需支持各類圖形展示和報表展示；著重完善醫(yī)療質(zhì)量與費用關(guān)鍵指標分析。支持自定義分析報表，拖拽分析。

2.3.3.4系統(tǒng)升級維護

支持病案指標的升級維護管理功能，支持升級內(nèi)容一鍵下發(fā)升級，基層對接受到的升級包通過向?qū)教崾就瓿上到y(tǒng)無縫升級工作。

2.3.3.5代碼管理

支持對科室、ICD碼、手術(shù)碼、單病種、醫(yī)生種類和首頁標準編碼等各種字典數(shù)據(jù)的全省標準管理功能，通過基層申請，省廳統(tǒng)一維護管理的方式，實現(xiàn)全省字典庫標準化管理，建設(shè)完善江西省標準的ICD碼字典庫。

2.3.3.6權(quán)限管理

提供三權(quán)分立的管理模式，實現(xiàn)用戶權(quán)限分級控制。系統(tǒng)管理員進行系統(tǒng)管理，衛(wèi)生行政部門審核、審批和匯總，基層單位填報數(shù)據(jù)。加強密碼管理，登陸次數(shù)限制，同一登陸用戶多客戶端登陸限制等。

2.3.3.7系統(tǒng)管理

提供系統(tǒng)及數(shù)據(jù)操作日志管理功能，幫助用戶及時了解系統(tǒng)運行情況。提供系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫備份功能，支持打包備份，支持自動備份和手動備份。支持定時執(zhí)行計劃任務(wù)，并記錄計劃任務(wù)執(zhí)行結(jié)果日志。

三、系統(tǒng)技術(shù)方案

3.1系統(tǒng)部署方案

系統(tǒng)架構(gòu)采用省級、醫(yī)院兩級部署方式，醫(yī)院本地部署一套系統(tǒng)，省廳部署一套系統(tǒng)。省廳系統(tǒng)與各醫(yī)院系統(tǒng)保持網(wǎng)絡(luò)相連。醫(yī)院的數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)交換的方式傳輸?shù)绞d服務(wù)器。

3.2醫(yī)院端系統(tǒng)方案

根據(jù)醫(yī)院端的業(yè)務(wù)流程以及功能需求，分別對各個模塊通過如下解決方案。

3.2.1日志錄入與查詢

系統(tǒng)中提供表格錄入方式錄入門診醫(yī)技日志和住院部分日志，每個工作日志提供多種輸入界面，如按日期輸入、按科室輸入、直接輸入。同時自動加載字典庫，部分字段無須輸入，如科號、科別、醫(yī)生等，系統(tǒng)均自動加載。對于工作日志，提供導(dǎo)入功能，將醫(yī)師的excel日志直接導(dǎo)入到系統(tǒng)，無需重復(fù)錄入。

所有工作日志提供按天、按月兩種查詢方式。查詢后，可打印、導(dǎo)出、導(dǎo)出為查詢結(jié)果。

3.2.2 病案首頁報表設(shè)計、發(fā)布

病案首頁報表根據(jù)江西衛(wèi)生廳要求的格式，通過報表設(shè)計器設(shè)計，然后發(fā)布到病案服務(wù)器。系統(tǒng)報表設(shè)計的操作界面與Excel類似，基于單元格的設(shè)計思想，并且提供向?qū)Ъ皥D形化報表設(shè)計工具，用戶無需關(guān)心后臺數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)，通過圖形化的界面操作即可設(shè)計出需要的報表的表樣。

3.2.3 病案首頁數(shù)據(jù)錄入

系統(tǒng)提供直接錄入的方式錄入病案首頁數(shù)據(jù)，也可以通過數(shù)據(jù)接口對HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行抽取，整合為病案首頁的格式。

3.2.4 報表統(tǒng)計

醫(yī)院病案系統(tǒng)將各種抽取的數(shù)據(jù)進行分類匯總統(tǒng)計，住院部分包括年報、月報、季報等統(tǒng)計報表，住院院內(nèi)用表，住院臺賬，住院增減表以及住院病人的動態(tài)表，門診部分除了年、月、季的統(tǒng)計報表和常規(guī)的臺賬和增減表，還包括門診日報表。系統(tǒng)提供查詢表，對各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行查詢分析，方便用戶了解醫(yī)院業(yè)務(wù)情況。

3.2.5 歸檔借閱

歸檔及借閱包括病案歸檔登記、病案歸檔查詢與統(tǒng)計、病案借閱、病案歸還、病案借閱統(tǒng)計等內(nèi)容。

歸檔登記：提供單個添加和批量添加病案信息，同時提供接口接受HIS系統(tǒng)的病案首頁數(shù)據(jù)。

歸檔查詢與統(tǒng)計：提供病人病案信息的歸檔查詢功能，用來查詢醫(yī)院住院病人的病案歸檔情況，方便用戶及時對病人信息進行歸檔登記。查詢包括病案歸檔的及時歸檔數(shù)（率）、按時歸檔數(shù)（率）、逾期歸檔數(shù)（率）等等。

病案借閱：病案借閱提供按歸檔日期、按出院日期，按科室、按住院醫(yī)生等方式查詢借閱。

病案歸還：系統(tǒng)提供病案歸還的功能，方便用戶歸還借閱的病案。借閱查詢與統(tǒng)計：提供病案借閱情況查詢功能與統(tǒng)計功能，可以方便管理員對病案借閱進行管理。查詢包括病案借閱的借閱時間、借閱期限、歸檔時間等。

3.2.6字典對照

針對已有HIS的醫(yī)院，由于各個醫(yī)院的HIS系統(tǒng)設(shè)置的各類數(shù)據(jù)字典和省級標準不一致，因此病案系統(tǒng)提供字典對照表功能。通過字典對照把從HIS接收過來的科室、ICD碼等各類字典數(shù)據(jù)，匹配成病案系統(tǒng)中省級標準的字典數(shù)據(jù)，同時將對照的結(jié)果上傳到省廳服務(wù)器，以便病案數(shù)據(jù)準確的上報到省廳服務(wù)器。

3.2.7 系統(tǒng)管理

系統(tǒng)管理提供醫(yī)院基本參數(shù)的初始化，同時通過增刪查改的方式對用戶、用戶權(quán)限、日志等進行管理。

3.2.8 數(shù)據(jù)上傳

醫(yī)院系統(tǒng)的病案首頁將來自醫(yī)院HIS系統(tǒng)的以及HQMS、腫瘤專科附頁、中醫(yī)附頁等各種首頁數(shù)據(jù)進行整合提取后，需要將數(shù)據(jù)交換至省級平臺中。可以定制相關(guān)的數(shù)據(jù)接口，通過接口生成數(shù)據(jù)文件或者數(shù)據(jù)包，將數(shù)據(jù)上傳至省廳端進行導(dǎo)入。

3.3 省廳端系統(tǒng)方案

3.3.1 系統(tǒng)機構(gòu)、用戶

由于衛(wèi)生統(tǒng)計直報系統(tǒng)已存在醫(yī)院機構(gòu)信息數(shù)據(jù)，可通過數(shù)據(jù)交換的的方式將醫(yī)院的機構(gòu)信息導(dǎo)入到病案管理系統(tǒng)，從而保證機構(gòu)、用戶ID的一致性。

目前直報系統(tǒng)將機構(gòu)信息設(shè)置了有效期的起止時間段，作廢的機構(gòu)信息仍存在機構(gòu)表中，但是機構(gòu)在系統(tǒng)中不啟用。病案管理系統(tǒng)機構(gòu)信息與直報系統(tǒng)信息定期同步，直報系統(tǒng)已作廢的機構(gòu)在病案管理系統(tǒng)中同步作廢。

3.3.2 數(shù)據(jù)交換

醫(yī)院數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)交換的方式將數(shù)據(jù)傳輸?shù)绞d服務(wù)器，由醫(yī)院系統(tǒng)端的消息中間件（MQ）完成與省廳系統(tǒng)端的消息中間件（MQ）的數(shù)據(jù)交換。在進行數(shù)據(jù)傳輸?shù)倪^程中，支持對傳輸過程的監(jiān)控，包括傳輸?shù)倪M度，傳輸成功和失敗的監(jiān)控等。

3.3.3 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

數(shù)據(jù)質(zhì)量控制主要通過數(shù)據(jù)審核的方式實現(xiàn)，醫(yī)院HIS系統(tǒng)以及外部數(shù)據(jù)整合到病案系統(tǒng)時，會通過邏輯審核和合理審核，合理性審核是非強制性審核，僅用于提示作用；邏輯性審核是強制性審核，不通過不允許上報數(shù)據(jù)。

同時系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)審批功能，當數(shù)據(jù)進入審批流程以后，對于審批不通過的數(shù)據(jù)，系統(tǒng)可以對問題數(shù)據(jù)退回，用戶可以對數(shù)據(jù)進行重填或者修改。

系統(tǒng)通過給數(shù)據(jù)添加上報狀態(tài)字段，字段數(shù)值根據(jù)數(shù)據(jù)的上報狀態(tài)改變而改變，可以通過字段的查詢來查詢數(shù)據(jù)的上報狀態(tài)，以表格的形式列出應(yīng)報戶、已報戶、未報戶、已通過審核、未通過審核等各類用戶的數(shù)量及所占百分比，以便進行及時催報。

3.3.4數(shù)據(jù)分析

省廳通過醫(yī)院上報的數(shù)據(jù)，通過圖標展示分析日報、月報、季報、年報、非正式報表、院內(nèi)用表、增減表。

對醫(yī)院診療人次、入院人數(shù)、出院人數(shù)進行分析，并對這些指標提供分地區(qū)、分機構(gòu)類別、分科別、歷年趨勢等多個維度的分析展現(xiàn)。同時對單病種等醫(yī)院常用指標進行分析。

針對HQMS系統(tǒng)上報的的數(shù)據(jù)，對住院死亡類指標、重返類指標、醫(yī)院感染類指標、手術(shù)并發(fā)癥類指標、患者安全類指標、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標、醫(yī)院運行基本檢測指標等常用指標進行分析。

3.3.5系統(tǒng)升級

省廳服務(wù)器通過消息中間件MQ進行升級包的下發(fā)傳輸，醫(yī)院系統(tǒng)檢測到升級包后一鍵升級，如果執(zhí)行的過程異常關(guān)閉或者報錯導(dǎo)致終止升級，系統(tǒng)管理員下次登錄系統(tǒng)時，將自動跳轉(zhuǎn)到升級界面。

系統(tǒng)升級會保存升級日志到本地，以便查看升級過程的詳細信息。

3.3.6代碼管理

代碼管理功能首先由申請人申請代碼變更，管理員可以進行恢復(fù)與維護，并對申請給以回復(fù)。

系統(tǒng)將定制一個代碼維護功能頁面，此頁面可以繞過系統(tǒng)登錄環(huán)節(jié)，直接訪問不需要用戶登錄直報系統(tǒng)。這樣不影響現(xiàn)有功能和頁面，回復(fù)人仍然是需要系統(tǒng)中并有系統(tǒng)管理員權(quán)限的用戶才能回復(fù)。

為了保證申請功能的使用的安全性，系統(tǒng)使用文字圖片校驗碼以控制防止機器人申請。另會嘗試在客戶端的COOKIE保存當前用戶申請數(shù)量進行一定的限額，在服務(wù)端嘗試使用單個IP最大申請量限制（此方式需要確認生產(chǎn)環(huán)境是否未采用反向代理等策略）。系統(tǒng)會允許設(shè)置單日最大申請量，防止暴力申請和惡意數(shù)據(jù)攻擊。

3.3.7系統(tǒng)管理

3.3.7.1 日志管理

日志管理分為兩部分，一部分是醫(yī)院端系統(tǒng)數(shù)據(jù)整合時的操作日志，包括HIS系統(tǒng)以及HQMS系統(tǒng)數(shù)據(jù)提取數(shù)據(jù)操作發(fā)生的操作時間、客戶端的IP等等信息。

另一部分是醫(yī)院端數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)中間件進行數(shù)據(jù)傳輸時的操作日志，包括傳輸時間、傳輸結(jié)果狀態(tài)等等信息。

日志管理記錄系統(tǒng)操作過程中的各類日志信息，提供日志查詢功能，通過關(guān)鍵字查詢?nèi)罩尽?/p>

3.3.7.2 備份策略

本系統(tǒng)采取的備份策略為，在每日進行增量備份，每周做一次全量備份。

3.3.7.2.1每日增量備份

增量備份采取計劃任務(wù)的方式執(zhí)行，在每日用戶操作閑時（例如晚上0時），對前一天備份后增加、改動的部分數(shù)據(jù)進行備份。

增量備份可分為多級，每一次增量都源自上一次備份后的改動部分。差異備份就是只備份在上一次完全備份后有變化的部分數(shù)據(jù)。如果只存在兩次備份，增量備份和差異備份內(nèi)容一樣。

（1）差異備份（級別大于等于0）

一個控制文件或數(shù)據(jù)文件的備份，只包含自從前一次增量備份以來被修改過的數(shù)據(jù)塊。

（2）累積增量備份（級別大于等于0）

這種備份通過減少所需要轉(zhuǎn)儲的增量備份的數(shù)量來減少時間。然而，累積備份需要更多的空間和時間，因為它們要備份上一次同一級別的增量備份已經(jīng)記錄的信息。

（3）多級增量備份

根據(jù)多級增量備份的特點，可以創(chuàng)建不同級別的增量備份。最多可以定義五個級別，從0到4。多級增量備份使恢復(fù)操作更加方便，因為在轉(zhuǎn)儲時，只需要一個某一特定級別的增量備份。3.3.7.2.2 每周全量備份

全量備份采取每周進行一次的方式，也可以選擇在閑時（如周日0點），也可以設(shè)定計劃任務(wù)由系統(tǒng)自動執(zhí)行。

全量備份可以備份所有的數(shù)據(jù)，在恢復(fù)時可以恢復(fù)全部數(shù)據(jù)。

四、系統(tǒng)開發(fā)要求

4.1系統(tǒng)技術(shù)要求

系統(tǒng)應(yīng)采用成熟的軟件開發(fā)技術(shù)和先進的開發(fā)理論。系統(tǒng)采用分層應(yīng)用架構(gòu)設(shè)計。

項目開發(fā)應(yīng)采用JAVA語言，采用J2EE架構(gòu)和B/S模式，定義和瀏覽報表、圖形等統(tǒng)計分析內(nèi)容，必須都采用瀏覽器方式。

4.2運行平臺要求

系統(tǒng)應(yīng)支持HTTP網(wǎng)絡(luò)協(xié)議。所采用的軟硬件平臺應(yīng)具備開放性，服務(wù)器端程序能適應(yīng)多種操作系統(tǒng)環(huán)境，支持多種數(shù)據(jù)庫類型和中間件產(chǎn)品。

4.3系統(tǒng)性能要求

根據(jù)需求闡述推薦的軟硬件配置方案，包括系統(tǒng)建設(shè)的硬件配置、操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫、中間件、應(yīng)用系統(tǒng)以及網(wǎng)絡(luò)傳輸帶寬要求。

用戶數(shù)量：系統(tǒng)應(yīng)支持最大用戶數(shù)不少于5000，峰值在線用戶數(shù)不少于1000，峰值并發(fā)用戶數(shù)：不少于500。

響應(yīng)時間：打開、刷新頁面時間不超過3秒，數(shù)據(jù)查詢時間不超過5秒，數(shù)據(jù)導(dǎo)出時間不超過30秒

4.4系統(tǒng)質(zhì)量要求

可擴展性：系統(tǒng)應(yīng)提供一個彈性架構(gòu)，支持使用配置而免編程的方式對統(tǒng)計業(yè)務(wù)流程、調(diào)查表樣、查詢統(tǒng)計等功能的定制與調(diào)整。支持二次開發(fā)，系統(tǒng)接口封裝良好。提供第三方開發(fā)商系統(tǒng)集成接口。

易操作性：提供簡潔、美觀、直白的用戶界面。符合windows標準以及瀏覽器通用方式，具備中文支持功能，提供向?qū)较到y(tǒng)安裝界面。系統(tǒng)功能模塊的定制操作（如決策支持模型、統(tǒng)計分析算法及時間等）提供可視化的操作。

穩(wěn)定性：系統(tǒng)全年穩(wěn)定運行的設(shè)計技術(shù)指標。需要避免因升級而影響系統(tǒng)正常運行。宕機時間應(yīng)少于4%，平均故障間隔時間應(yīng)超過三個月。

準確性：系統(tǒng)要對統(tǒng)計分析結(jié)果的正確性和完整性進行驗證，并對系統(tǒng)的敏感數(shù)據(jù)進行特殊處理。

可維護性：系統(tǒng)升級簡便，具備錯誤問題遠程分析與排除功能。可管理性：每個層次、每個對象都應(yīng)提供標準的管理接口或管理界面。安全性：系統(tǒng)應(yīng)支持數(shù)據(jù)存儲、數(shù)據(jù)傳輸、密鑰管理等安全功能。提供所有系統(tǒng)操作日志記錄，具備防止篡改的審計追蹤功能，包括對系統(tǒng)參數(shù)、用戶數(shù)據(jù)的增刪操作，以及系統(tǒng)登錄等其他重要操作，確保系統(tǒng)安全運行。

保障性：在系統(tǒng)因硬件、自然災(zāi)害或人為因素造成癱瘓情況下，要預(yù)先制定應(yīng)急方案，可有效應(yīng)對緊急情況，快速恢復(fù)系統(tǒng)運行。

五、項目實施要求

5.1 總體要求

實施方案：本項目實施首先要制定項目實施方案，包括項目管理、需求確認、工作進度表、系統(tǒng)設(shè)計、系統(tǒng)開發(fā)、系統(tǒng)測試、系統(tǒng)部署、數(shù)據(jù)抽取、試運行、運行維護、培訓(xùn)等策略。按照項目實施方案完成系統(tǒng)開發(fā)任務(wù)，功能模塊要符合業(yè)務(wù)需求。

人員要求：項目實施過程中，未經(jīng)許可，不得更換實施人員。

實施部署：完成市衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)、市衛(wèi)生統(tǒng)計分析與決策支持系統(tǒng)的部署。

系統(tǒng)測試：需要提供測試計劃，并對系統(tǒng)進行測試，包括產(chǎn)品測試、性能測試、壓力測試、數(shù)據(jù)遷移、系統(tǒng)試運行測試，并提供測試報告。

項目文檔：要求提供項目相關(guān)文檔，包括項目管理文檔、系統(tǒng)技術(shù)文檔、數(shù)據(jù)字典、用戶手冊和系統(tǒng)管理手冊等文檔（中文）。

系統(tǒng)驗收：系統(tǒng)試運行后，經(jīng)雙方確認后形成驗收文件作為驗收依據(jù)。

5.2 項目工期要求

項目建設(shè)周期為12個月，工期安排如下： 2013年10月項目招投標、項目啟動； 2013年11月-2014年6月項目開發(fā)；

2014年6-8月系統(tǒng)測試、部署、用戶培訓(xùn)、試運行及初驗； 2014年9月正式運行及項目終驗。

5.3 項目團隊要求

本項目需要一支為項目建設(shè)提供全面解決方案、數(shù)據(jù)倉庫建設(shè)和數(shù)據(jù)分析項目經(jīng)驗豐富、配合默契且穩(wěn)定的專業(yè)化團隊。人員配置科學合理、分工明確，至

少應(yīng)包括項目經(jīng)理、系統(tǒng)分析師、系統(tǒng)設(shè)計人員、軟件開發(fā)人員、測試人員、配置管理員、用戶培訓(xùn)、部署實施、運行維護等角色。

1．項目核心人員必須專職、全程負責本項目的實施，未經(jīng)許可不得更換。2．應(yīng)配備業(yè)務(wù)經(jīng)驗豐富的項目總監(jiān)、項目經(jīng)理、軟件開發(fā)責任組長、軟件測試責任組長等人員。項目經(jīng)理須專職并全程負責本項目實施。項目經(jīng)理、軟件開發(fā)及軟件測試責任組長需有5年以上軟件開發(fā)經(jīng)驗、3年以上項目管理與分析設(shè)計經(jīng)驗。

3、項目參與技術(shù)人員須具有相關(guān)項目軟件開發(fā)及實施經(jīng)驗，熟悉衛(wèi)生統(tǒng)計基礎(chǔ)知識，必須具有責任感和服務(wù)意識。所有軟件開發(fā)人員均有2年以上軟件開發(fā)經(jīng)驗。

4、在不同階段配置足夠的人員組織實施項目，確保按項目進度完成建設(shè)工作。

5、制定詳細人員組織方案，包括人員姓名、學歷、開發(fā)經(jīng)驗及職責分工。

5.4項目實施過程管理要求

5.4.1 系統(tǒng)開發(fā)階段要求

方案設(shè)計：調(diào)研系統(tǒng)現(xiàn)狀，明確細化具體的建設(shè)任務(wù)，建設(shè)技術(shù)路線，建設(shè)技術(shù)框架以及實現(xiàn)的技術(shù)方法，形成詳細的設(shè)計文本。制定項目施工時間進度計劃，進行必要的項目實施風險分析并提出風險規(guī)避辦法和措施。

需求分析和系統(tǒng)設(shè)計：按照項目實施計劃完成需求分析和系統(tǒng)設(shè)計工作，深入各業(yè)務(wù)部門開展需求調(diào)研工作，編制需求分析工作計劃、業(yè)務(wù)現(xiàn)狀調(diào)研報告、管理問題分析報告、業(yè)務(wù)模型設(shè)計報告、需求規(guī)格說明書、系統(tǒng)概要設(shè)計和系統(tǒng)詳細設(shè)計等文檔，并通過評審，制作界面原型系統(tǒng)便于確認需求。

系統(tǒng)開發(fā)：按照項目實施計劃所確定的目標完成開發(fā)工作，編制項目開發(fā)工作計劃、總體設(shè)計報告、軟件詳細設(shè)計報告、數(shù)據(jù)標準化設(shè)計報告、數(shù)據(jù)庫設(shè)計報告、測試設(shè)計報告、用戶手冊、內(nèi)部測試報告等文檔。

系統(tǒng)測試：按照項目實施計劃所確定的目標，提出測試方法，制定測試規(guī)范，按照測試要求提供系統(tǒng)測試相關(guān)的各項報告，功能和性能測試報告等文檔，包括計劃、用例和報告。

過程評審：完成方案設(shè)計、需求分析、系統(tǒng)設(shè)計、系統(tǒng)開發(fā)、集成測試等階段工作時，均須通過評審。

5.4.2 試運行階段要求

部署安裝：進行應(yīng)用系統(tǒng)及配套基礎(chǔ)軟件的安裝和部署。

培訓(xùn)：根據(jù)要求制定試點工作計劃和技術(shù)方案，編制試點培訓(xùn)教材（包括應(yīng)用系統(tǒng)部署手冊、用戶操作手冊、培訓(xùn)PPT等文檔）。做好試點記錄、系統(tǒng)完善工作。

聯(lián)調(diào)測試：完成本項目中所包含的網(wǎng)絡(luò)、安全、數(shù)據(jù)、應(yīng)用等的聯(lián)調(diào)測試工作，最終實現(xiàn)上線試運行。

初驗：試運行后，同時進行試點工作驗收。

5.4.3 部署實施階段要求

（1）項目部署實施計劃

需要按照要求制定項目部署實施的工作計劃和技術(shù)方案。（2）部署安裝

根據(jù)項目部署實施工作進行應(yīng)用系統(tǒng)及配套基礎(chǔ)軟件的安裝和部署。

5.5培訓(xùn)要求

本項目應(yīng)安排經(jīng)驗豐富的培訓(xùn)人員，為系統(tǒng)使用人員提供系統(tǒng)配置、開發(fā)、安裝、使用和維護等方面的培訓(xùn)，培訓(xùn)講師必須滿足系統(tǒng)原廠商的培訓(xùn)資格要求。同時還需要提供詳細的培訓(xùn)方案和培訓(xùn)承諾。培訓(xùn)方案主要包括培訓(xùn)組織機構(gòu)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)對象等，并按照上述要求進行詳細說明。要求提供培訓(xùn)所需計劃和資料、培訓(xùn)教材格式包括視頻教材、用戶操作手冊、培

訓(xùn)PPT，培訓(xùn)所使用的語言和教材必須是中文。

5.6售后服務(wù)要求

服務(wù)期：項目終驗后1年內(nèi)，提供本項目免費售后服務(wù)與技術(shù)支持。服務(wù)方式及對象：提供實時在線的客戶服務(wù)，具備靈活多樣的通訊手段，提供5×12小時響應(yīng)服務(wù)。實時解決常見問題，系統(tǒng)宕機后4小時內(nèi)恢復(fù)正常。服務(wù)對象為衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和衛(wèi)生統(tǒng)計分析與決策支持系統(tǒng)的相關(guān)使用者。具體服務(wù)內(nèi)容如下：

實時技術(shù)支持。提供5×12小時技術(shù)支持服務(wù)，在接到技術(shù)支持要求時，應(yīng)為系統(tǒng)使用人員提供如何使用系統(tǒng)的咨詢。

故障響應(yīng)。在接到故障報修要求時，1小時內(nèi)做出明確響應(yīng)和安排，在2小時內(nèi)提供維修服務(wù)，并做出故障診斷報告。

熱線服務(wù)。提供熱線電話、QQ群、E-mail、傳真、網(wǎng)站等途徑。

系統(tǒng)升級。質(zhì)保期內(nèi)應(yīng)提供免費的應(yīng)用軟件產(chǎn)品升級服務(wù)。升級內(nèi)容包括解決的BUG、采納用戶建議以及業(yè)務(wù)需求調(diào)整實現(xiàn)的功能和其他內(nèi)容。

第二篇：病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)介紹

病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)介紹

一、軟件概述

主要完成病案統(tǒng)計的各類數(shù)據(jù)整理，完成病案首頁的錄入、維護、住院日志、門診、醫(yī)技數(shù)據(jù)錄入，根據(jù)日常錄入的數(shù)據(jù)生成法定報表,年報,月報，完成動態(tài)統(tǒng)計，反映病區(qū)床位的動態(tài)變化，準確統(tǒng)計門診的工作量，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供了各種準確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

本系統(tǒng)包括卡片管理、首頁管理、病案查詢、統(tǒng)計報表等子模塊，通過本系統(tǒng)可方便的對全院病案進行各種索引查詢，查詢到病人的住院信息，實現(xiàn)病案的集中與永久化管理。

三、系統(tǒng)概述

大,中,小醫(yī)院病案室工作人員,電腦操作水平和受教育層次參差不齊，用戶日常工作輸入數(shù)據(jù)頻繁,用戶要求的報表多樣，統(tǒng)計數(shù)據(jù)豐富，所以要考慮錄入數(shù)據(jù)的簡易性，以及和使用的單位其它信息系統(tǒng)的接口。要求本系統(tǒng)要做到盡量減輕工作量,輸入快捷，數(shù)據(jù)準確，查詢簡單靈活多樣，報表多樣可動態(tài)。

3.1病案統(tǒng)計系統(tǒng)流程:

3.2病案管理業(yè)務(wù)流程

病人住院期間會產(chǎn)生許多各種信息如:檢驗,檢查,治療,診療,手術(shù),費用.這些信息在病人出院以后都要送到病案室歸檔,病案工作人員就是要把這些信息整理輸入到電腦上永久化保存,供不同的對象以后查閱。

◇醫(yī)生:通過病人病案首頁信息可以找到更多的臨床信息,獲得經(jīng)驗,也可以做一些相關(guān)病種的調(diào)查分析,給自己發(fā)表論文或文單提供資料.◇院領(lǐng)導(dǎo):可以通過報表得到醫(yī)院的運營情況,指定相關(guān)的政策.◇上級部門:通過上報數(shù)據(jù),上級部門可以做更深入的調(diào)查分析.◇醫(yī)保人員或病人家屬:可以查詢病人在院治療的全部信息.三、系統(tǒng)特點

系統(tǒng)能按衛(wèi)生部病案首頁要求及有關(guān)標準錄入、提取、補充、修訂病人病案首頁信息；為減少錄入的工作量，可以設(shè)置常用字段的默認值、對不需輸入的項目作上標記可暫不輸入。對已錄入的病案首頁進行查詢、修改、刪除等操作；刪除可設(shè)置權(quán)限，并有記錄。輸入過程中，系統(tǒng)會有一些數(shù)據(jù)校驗，以保證數(shù)據(jù)的準確性。提供出院病案數(shù)與病室日志數(shù)的核對。

系統(tǒng)提供多種信息分類查詢功能，并有查詢結(jié)果的打印輸出功能。簡單查詢通過選擇出院日期時間段、病案號、姓名、出院科室、主診斷、ICD碼可以查詢病案首頁中一些簡單的基本信息，同時可以將查詢出來的信息導(dǎo)出到Excel。四卡（姓名、疾病、手術(shù)、死亡）以卡片的形式顯示，提供卡片的單側(cè)和雙側(cè)打印功能；六簿（分科、腫瘤、死亡、病案借閱、病案缺陷、病例隨訪）打印前提供了字段的排序條件，為了充分利用病案首頁信息，系統(tǒng)設(shè)計一個開放、方便、簡捷的綜合查詢，可對所有病案首頁內(nèi)容進行提取，產(chǎn)生各種組合查詢結(jié)果，特別適合為臨床醫(yī)生提供多條件下的疾病資料。系統(tǒng)能進行病案管理，主要功能有質(zhì)量登記、質(zhì)量修改、借閱登記、借閱管理。

系統(tǒng)能按衛(wèi)生部要求及有關(guān)標準實現(xiàn)自動生成、轉(zhuǎn)換符合衛(wèi)生部標準的衛(wèi)統(tǒng)五表（含住院病人調(diào)查表）數(shù)據(jù)打印和上報；輸出的表格清晰，美觀，便于裝訂或裁剪，對報表的大小可進行縮放打印。該系統(tǒng)還可與醫(yī)院綜合統(tǒng)計系統(tǒng)組合成病案與綜合統(tǒng)計系統(tǒng)同時使用, 避免數(shù)據(jù)的二次錄入。

系統(tǒng)對外提供兩個接口:

1、病人費用信息導(dǎo)入；

2、病人主要信息導(dǎo)入；病人費用信息導(dǎo)入可以把院里HIS或財務(wù)提供的病人費用數(shù)據(jù)導(dǎo)入本系統(tǒng)內(nèi),這樣就可以減輕病案錄入人員的功作量。病人主要信息導(dǎo)入可以方便其它病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)入本系統(tǒng)。

病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)

為了適應(yīng)衛(wèi)生統(tǒng)計改革與發(fā)展的需要，根據(jù)2007年衛(wèi)生部頒布的《國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度》、以及醫(yī)療機構(gòu)對統(tǒng)計病案管理方面的需求開發(fā)了《醫(yī)院統(tǒng)計病案管理系統(tǒng)》V3.0版。該系統(tǒng)實現(xiàn)了日志錄入、日志查詢、首頁錄入、綜合查詢、報表統(tǒng)計、歸檔及借閱、數(shù)據(jù)上傳、字典設(shè)置、系統(tǒng)管理等功能，能夠滿足醫(yī)院的統(tǒng)計和管理需求，具有準確、方便、快捷、高效、靈活的特點。

功能簡介

日志錄入：主要完成門診日志和住院日志的錄入、導(dǎo)入工作，是門診醫(yī)技和住院部分報表的重要數(shù)據(jù)來源，反映病室工作動態(tài)、床位使用情況、治療結(jié)果、門診量、收入效益分析等。

日志查詢：從現(xiàn)有的日志中查詢出符合要求的記錄；查詢各類醫(yī)生的工作量。報表統(tǒng)計：綜合病案首頁數(shù)據(jù)和各類日志數(shù)據(jù)，匯總產(chǎn)出日報、月報、季報、年報、非正式報表、院內(nèi)用表、增減表、臺帳、一覽表，提供動態(tài)圖表展示、病案首頁核查、平衡及核查數(shù)據(jù)、檢查報表平衡關(guān)系等功能。

病案首頁：完成病案首頁資料的錄入，以及完成對病案的查詢、維護和打印。歸檔及借閱：完成病案的歸檔、借閱、歸還等管理工作。數(shù)據(jù)上傳：醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生廳行政部門的要求，把病案首頁數(shù)據(jù)和報表數(shù)據(jù)上傳到衛(wèi)生局和省衛(wèi)生廳。字典設(shè)置：完成對科室、ICD碼、手術(shù)碼、單病種、醫(yī)生和首頁標準編碼等各種字典數(shù)據(jù)的維護。系統(tǒng)管理：主要完成系統(tǒng)初始參數(shù)、用戶權(quán)限、用戶組分配、擴展字段、查詢顯示模板的設(shè)置以及數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的管理。

系統(tǒng)特色

一、自由拖放的個性化操作界面

操作界面完全個性化，用戶可自定義首頁界面、字體顏色。操作界面非常靈活，可任意拖動標簽，擺放到指定窗口。每個操作界面設(shè)有放大、縮小按鈕，可自由縮放窗口。操作界面友好、直觀，模塊化程度高，一個模塊中聚合多種功能，而且每個模塊操作方法都基本相同，用戶只要掌握了一個功能模塊的操作，其他的模塊操作都能融會貫通。

二、完整、統(tǒng)一的字典編碼

系統(tǒng)設(shè)計過程中對所有的基礎(chǔ)字典進行了標準編碼，對職業(yè)、關(guān)系、組織機構(gòu)分類代碼、出生地、國別、民族等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采用標準的字典編碼，統(tǒng)一了全省病案首頁的格式和編碼標準，同時考慮了中醫(yī)院和腫瘤醫(yī)院的特色，增加了中醫(yī)編碼和腫瘤分期等內(nèi)容。

三、方便、快捷的首頁錄入

快捷鍵實現(xiàn)了全鍵盤的首頁錄入操作，懸浮提示框提供了編碼、助記詞、名稱等多種錄入方式，更加方便、快捷。預(yù)留的擴展字段，使醫(yī)院可在標準首頁的基礎(chǔ)上根據(jù)自身需求自定義首頁錄入和查詢項目，很好的滿足醫(yī)院了個性化管理需求。首頁同時支持多頁和單頁兩種錄入方式，翻閱更加方便；轉(zhuǎn)科記錄、其他診斷、院內(nèi)感染、并發(fā)癥、手術(shù)信息錄入條目不受限制。全面的邏輯驗證，使錄入的數(shù)據(jù)更加準確；驗證規(guī)則可定制，擴展方便。

四、強大的綜合查詢功能

綜合查詢條件選擇支持自定義，查詢條件可任意組合，提供的可選條件豐富、全面。綜合查詢結(jié)果顯示支持自定義，綜合查詢結(jié)果導(dǎo)出，具有所見所得的功能，導(dǎo)出內(nèi)容可隨顯示內(nèi)容變化而變化。

五、樹形結(jié)構(gòu)的科室設(shè)置

科室字典庫采用樹型結(jié)構(gòu)存儲，方便實現(xiàn)科室的拆分和合并，維護科室設(shè)置后不影響查詢、匯總及報表對比等。

六、簡單、實用的單病種管理

實現(xiàn)單病種的自定義配置，以診斷、手術(shù)、科室為自定義病種的三大要素，各要素條件可任意靈活組合，很好地滿足醫(yī)院單病種管理的需求。

七、表格式的快速日志錄入

所有工作日志，均提供表格錄入方式，加快了日志錄入的速度。提供多種輸入界面，如按日期輸入、按科室輸入、直接輸入，用戶可以根據(jù)個人習慣選擇輸入方式。部分字段無須輸入，由系統(tǒng)自動加載。所有工作日志，均可直接導(dǎo)入相應(yīng)的excel文件，大大減少統(tǒng)計人員錄入工作量。

八、多線程并發(fā)的報表匯總

任意類型的報表不需要接收首頁資料到統(tǒng)計再匯總，不需要在相應(yīng)的月報存在的前提下可直接匯總季、年、非正式報表。院內(nèi)用表真正實現(xiàn)了任意時間段的統(tǒng)計，更好的滿足了醫(yī)院的統(tǒng)計需求。報表匯總操作方便，支持多線程并發(fā)，可全部同時匯總，速度更快。導(dǎo)出報表支持EXCEL、DBF、PDF、XLS、HTML、PDF、XML等格式。為防止報表反復(fù)匯總，引起數(shù)據(jù)不一致的問題，提供加鎖和解鎖功能，加鎖后，報表不能重新匯總。

九、全面、開放的HIS數(shù)據(jù)接口 所有原始數(shù)據(jù)（含首頁和門診日志），都可接收HIS數(shù)據(jù)，極大減少了錄入人員的工作量。

十、無縫集成的數(shù)據(jù)上傳接口

系統(tǒng)可通過Internet與衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)計病案匯總分析平臺無縫集成，簡化首頁和報表數(shù)據(jù)上報和接收的流程，提高全省的衛(wèi)生統(tǒng)計工作效率。

第三篇：病案與統(tǒng)計

第六節(jié)

病案與統(tǒng)計

病案借閱制度

一、本院病歷檔案資料所有權(quán)歸醫(yī)院和患者共同所有，由醫(yī)院長期保管。

本院的院級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科和負責臨床醫(yī)療、教學、科研工作的本院醫(yī)務(wù)人員及實習進修人員有權(quán)使用原始病案。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中規(guī)定的部分病案資料使用權(quán)同樣屬于病人。

二、病案借閱僅用于臨床醫(yī)療參考、科研教學、病案復(fù)印復(fù)制、死亡病例討論、處理各類醫(yī)療糾紛、司法事務(wù)等，一般不得以其它理由借閱。

三、本院院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科和臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)（護）師以上任職資格人員具有借出病案資格，其他醫(yī)務(wù)人員、實習進修人員僅允許在病案科內(nèi)閱讀病案。

四、國家司法、檢查、公安機關(guān)借閱、復(fù)制病案的，需提供介紹信及本人工作證件，需借出病案的須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準。

五、借閱病案時，應(yīng)在病案科內(nèi)閱畢歸還。須借出時，應(yīng)至病案科登記，一次不得超過30份。借閱病案一周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)借，但不得超過半個月。如丟失所借病案,按醫(yī)院獎懲規(guī)定處理。

六、院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科因工作需要借出病案，同樣需辦理登記手續(xù)，借出時限依據(jù)實際需要而定。

七、借閱時病案管理員應(yīng)做好登記工作，對逾期不還且催促無效者，病案科應(yīng)定期上報醫(yī)務(wù)科。

八、借閱期間借閱者必須做好病案的保管、保密工作。未經(jīng)允許，不得對病案資料做任何修改和補充完善。使用歸檔病歷者，不得自行拆卸、涂改、剪貼和造成破損。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并導(dǎo)致不良后果的，由當事人承擔相應(yīng)法律責任。

九、患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

十、患者或其關(guān)系人需要了解和使用部分病歷資料的內(nèi)容時，必須依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，履行相關(guān)手續(xù)，復(fù)印復(fù)制部分病歷資料。但不得借閱原始病案。病案統(tǒng)計室安全管理制度

一、科室人員應(yīng)嚴格遵守各項安全操作規(guī)程，熟悉異常情況作業(yè)指導(dǎo)書。

二、嚴格遵守防火、防水、防鼠、防盜措施，嚴禁在病案庫內(nèi)使用明火，嚴禁在存放有病案的房間內(nèi)吸煙。

三、電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線應(yīng)及時報請維修和更換。

四、每日查看病案庫，做好防塵、防蟲、防光、防輻射、防水、防火等工作。

五、保持科內(nèi)環(huán)境清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。

六、科室人員下班前，須關(guān)閉所有電源，關(guān)好門窗后方可離開。

七、信息安全：

（1）科內(nèi)每臺計算機都要有專人負責管理。計算機軟件及硬件使用異常情況應(yīng)記錄在案。

（2）開機應(yīng)先開顯示器、打印機等外圍輔助設(shè)備，再打開主機。關(guān)機時，為避免硬盤損壞或丟失數(shù)據(jù)，應(yīng)先退出電腦中所有運行的應(yīng)用程序，等屏幕提示可以安全關(guān)機時，方可關(guān)閉主機電源，然后關(guān)閉外圍輔助設(shè)備。每次關(guān)機后，至少等1分鐘才可重新開機。下班時應(yīng)檢查所有儀器設(shè)備，該關(guān)閉的都要及時關(guān)閉。如經(jīng)常停電或電壓不正常時，計算機應(yīng)配備UPS，并保持干燥通風的工作環(huán)境。在潮濕天氣，使用除濕機除濕。

（3）發(fā)現(xiàn)計算機有以下特征，要及時通知信息科：經(jīng)常無故死機；運行速度越來越慢；數(shù)據(jù)和軟件無故被破壞等。不得在內(nèi)網(wǎng)使用U盤、移動硬盤等設(shè)施。

（4）對電腦內(nèi)重要數(shù)據(jù)要做好備份工作，可將它備份光盤或其他不上網(wǎng)的計算機上。對業(yè)務(wù)重要資料要進行保密處理，任何個人不得私自拷貝、打印。

病案管理制度

一、病歷必須在病人出院后的七個工作日內(nèi)由病案管理人員統(tǒng)一收集。

二、回收后應(yīng)注意檢查首頁各欄是否完整，同時依序整理，裝訂成冊，完成信息錄入、上架存檔。

三、各類人員未經(jīng)允許，不得擅自進入病案科翻閱病歷，嚴禁以任何理由進入病案科對已歸檔病案進行修改。

四、未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，嚴禁任何人擅自向外單位和個人提供病案資料。嚴禁任何人擅自與其它單位及個人合作搞研究，一經(jīng)核實參照國家《科學技術(shù)檔案工作條例》有關(guān)規(guī)定處理。

五、辦理復(fù)印復(fù)制病歷資料，必須依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，履行相關(guān)手續(xù)。未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，嚴禁任何人擅自為病人復(fù)印病歷/病案資料（包括病區(qū)的在架病歷）。

六、除特殊用途（臨床醫(yī)療參考、科研教學、病案復(fù)印復(fù)制、死亡病例討論，處理糾紛等）外，嚴禁任何人以任何理由將病案帶出病案科。凡涉及到醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷的病歷檔案，要專柜保管，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，任何人不得隨便借閱。

七、住院病案原則上應(yīng)永久保存。

病歷的復(fù)印或復(fù)制制度

一、住院病歷的復(fù)印或復(fù)制

1、可以復(fù)印或復(fù)制住院病歷的對象：

⑴患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人。⑵保險機構(gòu)。⑶公安、司法機關(guān)。

2、要求復(fù)印或復(fù)制病歷時，申請人應(yīng)提供的有關(guān)證明材料： ⑴申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明。

⑵申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

⑶申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明、申請人是死亡患者的近親屬的法定證明材料。

⑷申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

⑸申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

⑹公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

3、醫(yī)院可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的住院病歷資料：

⑴住院志（即入院記錄）；

⑵體溫單； ⑺手術(shù)同意書；

⑶醫(yī)囑單； ⑻手術(shù)及麻醉記錄單；

⑷化驗單（檢驗報告）； ⑼病理報告；

⑸醫(yī)學影像檢查資料； ⑽護理記錄；

⑹特殊檢查（治療）同意書； ⑾出院記錄；

4、復(fù)印或復(fù)制程序：

歸檔病歷由病案室復(fù)印：患者或代理人到就診科室填寫申請單，科主任審批后到病案室復(fù)印、蓋章；保險機構(gòu)、公安、司法機關(guān)需復(fù)印、復(fù)制的先到醫(yī)務(wù)科審批簽字蓋章后到病案室復(fù)印、復(fù)制病歷資料。經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)院在復(fù)印或復(fù)制的病歷資料上，加蓋復(fù)印病歷專用章、醫(yī)務(wù)科蓋章。

5、復(fù)印或復(fù)制收費：

復(fù)印病歷資料時，醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定收取復(fù)印成本費。拒付費者不予復(fù)印或復(fù)制。

6、復(fù)印或復(fù)制地點：統(tǒng)一在醫(yī)院內(nèi)進行。

7、病歷資料的保護：

遇患者、患者家屬或其代理人搶奪病歷資料時，立即設(shè)法保護病歷資料；必要時通知保安或與“110”聯(lián)系。病歷資料被搶走后，應(yīng)設(shè)法提供證人資料。

8、及時填寫《病歷資料復(fù)印或復(fù)制登記表》。

病案室工作制度

1.病案室工作分為收集、整理、借閱、保管、鑒定和病案信息編研。

2.病案收集人員每周下病房收集出院七天的病歷。在收集時必須檢查病歷首頁，項目齊全方可收取，同時做好交接手續(xù)。

3.收取的病歷要及時整理、裝訂。病歷按順序號進行排列、上架保管。

4.病歷整理要檢查各科病歷首頁填寫是否正確、填寫內(nèi)容是否完整、病歷內(nèi)容是否完整、病歷用紙是否規(guī)范正確，將不符合要求者匯報質(zhì)控辦。5.整理后的病歷按ICD-10編碼進行首頁電腦輸入。6.做好病案資料的索引、登記、編目工作。7.認真負責病案的借閱和再入院病歷的出借。對歸還病案要認真檢查有否損壞，辦理相應(yīng)借閱及歸還手續(xù)登記。病案不得遺失。

8.根據(jù)病歷借閱手續(xù)，熱誠提供本院教學、科研和臨床經(jīng)驗總結(jié)等使用的病案。9.按病案借閱規(guī)定辦理對外人員，如司法、保險、公安部門的就地閱覽，如需復(fù)印，必須由醫(yī)務(wù)科出具準許手續(xù)和有關(guān)內(nèi)容復(fù)印限制要求。

統(tǒng)計室工作制度

1.嚴格執(zhí)行統(tǒng)計法規(guī)，建立和健全登記統(tǒng)計工作。統(tǒng)計機構(gòu)和統(tǒng)計人員依法上報的統(tǒng)計報表，任何單位領(lǐng)導(dǎo)人及其他人員不得擅自修改或強制所屬統(tǒng)計機構(gòu)和統(tǒng)計人員修改。2.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計包括：出入院數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、出入院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率等。

3.統(tǒng)計人員每天從醫(yī)院局域網(wǎng)上搜集各科工作日志，分別整理、核對，進行再輸入登記。4.統(tǒng)計資料繕寫完畢后必須核對準確、完整，并加以必要的說明，按期上報。

5.每月將門診、病房、各醫(yī)技科室登記好的原始資料分別進行統(tǒng)計，按月、季、半年、等分別對比分析，并做好疾病分類統(tǒng)計工作。

6.利用醫(yī)院的統(tǒng)計資料，做好半年、全年統(tǒng)計分析，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。有目的地開展一些統(tǒng)計分析研究。7.保管好各種醫(yī)療統(tǒng)計資料。

第七節(jié)

圖書館管理

圖書管理制度 圖書館僅對本院職工、來院實習生、進修生開放。讀者進入圖書館，不得攜帶書包及私人書刊入內(nèi)。圖書館內(nèi)必須保持安靜、清潔，嚴禁吸煙和隨地吐痰，不準吃東西和亂丟果殼紙屑。圖書館實行開架借閱，讀者必須愛護書刊，不許涂寫、印描、污損；嚴禁撕、剪、挖等不良行為。讀畢請放回原處。本院職工憑借書證借閱書刊，實習生和進修生如要借閱，需交納一百元押金（外文原版除外），待離院還清書刊時，歸還押金。外借范圍及期限：

4.1 歷年的中英文期刊合訂本，每人每次兩本，期限為一個月。如工作需要可續(xù)借一次，但必須來館辦理有關(guān)手續(xù)。

4.2中英文參考書，每人每次一本，期限為一個月。中英文教科書原則上不外借，如確為工作需要，須經(jīng)圖書管理員同意，方可外借，期限為一周。

4.3本中英文現(xiàn)刊，原則上不外借，如有特殊情況，必須經(jīng)圖書管理員同意，方可外借，期限為一周。讀者應(yīng)愛護和妥善保管所借書刊。如有損壞或遺失等情況，按下列規(guī)定賠償：

a)

如有污損、注字、劃線者，根據(jù)其損壞程度，按書刊原價的10%～50%處以罰款（書刊仍屬本館所有）。

b)

如有嚴重損壞或遺失者，應(yīng)以相同版本的書刊賠償。如無法賠償該種書刊者，按下列原則賠償：

a 一般中外文書刊按原價賠償； b 重要中外文圖書，按原價兩倍賠償； c 無復(fù)本的中外文圖書按原價的3～5倍賠償。凡本館未收藏的文獻資料，又確為醫(yī)院醫(yī)療、教學和科研需要者，可向本館申請館際傳遞。醫(yī)院圖書館內(nèi)的計算機和打印機為本院醫(yī)務(wù)人員提供以下服務(wù)：檢索醫(yī)學光盤資料及網(wǎng)上醫(yī)學資料查詢、電子郵件的收發(fā)。上機前應(yīng)檢查計算機是否正常，如有不正常情況應(yīng)及時向圖書管理員說明。不得利用本館計算機及打印機作與工作無關(guān)的使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有不當使用，將根據(jù)醫(yī)院規(guī)定對使用者進行相應(yīng)的處罰。為防止電腦病毒傳播，影響計算機正常工作，經(jīng)醫(yī)院規(guī)定，在本館計算機上必須使用本館提供的空白軟盤，自帶軟盤一律不準使用。醫(yī)院圖書館為本院醫(yī)務(wù)工作者提供資料的復(fù)印、打印服務(wù)，對復(fù)印、打印及空白軟盤將

收取一定的費用，其具體收費標準執(zhí)行醫(yī)院財務(wù)部的有關(guān)規(guī)定。10 圖書館開放時間：周一～周五：9：00～17：00。

第四篇：病案統(tǒng)計工作總結(jié)(2013.6.1)

病案統(tǒng)計科2013年上半年工作總結(jié)

上半年，我們在院部領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支持下，堅持統(tǒng)計信息工作為醫(yī)院科學管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，加強科室管理，增強與各臨床及職能部的溝通協(xié)作，全面履行職責，較好地完成了市、區(qū)及院部布置的各項統(tǒng)計任務(wù)，現(xiàn)將病案統(tǒng)計科上半年工作完成情況總結(jié)如下：

一、重點工作完成情況

（一）醫(yī)療統(tǒng)計工作

1、正確、及時完成各類指令性報表，醫(yī)院每月完成區(qū)級、院內(nèi)報表10多份，婦幼所每月完成市級、區(qū)級報表15余份。醫(yī)院條線：

2、按時完成院領(lǐng)導(dǎo)及全院各科所需的統(tǒng)計資料分析及考核資料，包括每月為醫(yī)務(wù)科等提供臨床考核所需的床位使用率、出院病人平均住院日等數(shù)據(jù)；每月為財務(wù)科提供各科室獎金分配所需的門診工作量、手術(shù)量，門急診小手術(shù)及住院工作量等統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

3、滿足并提供各科所需工作匯總、書寫論文、質(zhì)量自查、工作量等所需的病種、床日、手術(shù)、編碼、費用等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析及匯總 4、4月份，根據(jù)市少兒住院基金辦下發(fā)的新生兒住院情況調(diào)查方案要求，配合財務(wù)科完成了2011、2012所有新生兒住院基本情況的調(diào)查。5、4月份，編制了《婦保院統(tǒng)計信息月報》一份，內(nèi)容涵蓋了醫(yī)院醫(yī)療數(shù)量指標、質(zhì)量指標、經(jīng)濟效益及社會效益四大塊，目前還在完善之中，計劃于今年6月底正式使用，每月一份。婦幼所條線：

6、年初，配合區(qū)衛(wèi)生局完成了2012嘉定區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計資料匯編。

7、今年2月，根據(jù)市疾婦處要求完成了2011、2012婦幼條線績效考核指標基本數(shù)據(jù)和資料的收集、匯總及上報工作。8、3月份，完成了上海市婦幼衛(wèi)生信息統(tǒng)計工作情況調(diào)查表53份，對象包括13家社區(qū)，4家接產(chǎn)醫(yī)院的所有婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計人員。9、4月份，完成了嘉定區(qū)第一季圍產(chǎn)兒協(xié)作組會議各條線數(shù)據(jù)的匯總分析及PPT匯報材料。

（二）病案管理工作

10、在環(huán)境較差的條件下，從今年1月份開始，病案室堅持每天派1-2名同志做好歷年病案的整理、上架工作，截止到4月底，完成了自81年至2008年以來的102281份病案的上架工作，使醫(yī)院病案管理工作基本運轉(zhuǎn)正常。

11、按時完成當月、當年病案的收集、整理、裝訂工作，今年1-5月，對 份病案首頁進行疾病及手術(shù)的編碼并輸入電腦進行匯總保存。

12、積極配合醫(yī)院完成上級各部門的各類檢查工作,科室承擔了大量的病案借閱及統(tǒng)計資料的提供。包括醫(yī)保檢查、年中質(zhì)控檢查及各條線的質(zhì)理抽查。1-5月，病案室共借閱病案2200份，其中醫(yī)生

1989份，病人211份；為病人復(fù)印病案211份。

（三）圖書管理工作

13、完成了醫(yī)院圖書室全院職工個人2013圖書、期刊、雜志的征訂及歸檔。2013年全院共征訂各類報紙135份，征訂各類期刊、雜志168份，其中醫(yī)院 78份，職工個人190份。

14、截止到5月底，圖書室共接待職工借閱雜志82人次，查閱資料82人次。

二、主要存在的問題：

（一）病案管理的規(guī)章制度、保管方法、操作程序等方面的工作不到位。

（二）統(tǒng)計科人員總體業(yè)務(wù)水平較低。

三、下半年工作思路

（一）根據(jù)區(qū)統(tǒng)計局統(tǒng)一安排，派科室相關(guān)人員參加區(qū)統(tǒng)計局舉辦的統(tǒng)計繼續(xù)教育培訓(xùn)班一期。

（二）對81年至今所有丟失的病案做好備案工作。

（三）計劃編制《2013嘉定區(qū)婦幼保健院統(tǒng)計資料匯編》一冊。

（四）加大對病案歸檔及借閱的管理力度

（五）加強對基層各單位婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計督查，下半年計劃對13家社區(qū)中心、4家接產(chǎn)醫(yī)院上報的孕產(chǎn)婦死亡、1-4歲兒童死亡和圍產(chǎn)兒死亡、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理等重點、關(guān)鍵指標的完成一次督查，杜絕漏報發(fā)生。

（六）按時、準確地上報市、區(qū)衛(wèi)生局布置的各項統(tǒng)計、調(diào)查任務(wù)。

統(tǒng)計病案科 2013年6月1日

第五篇：病案管理

二、病案管理制度

（一）病案管理制度

一、病案借閱制度

1、可借閱病案的人員有：

（1）本院醫(yī)務(wù)人員、進修、實習人員可在病案管理科內(nèi)閱讀、摘錄病案。

（2）患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機構(gòu)、“公檢法” 機構(gòu)等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準，可以閱讀、摘錄（或復(fù)印）病案的客觀部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、病理資料、護理記錄、出院記錄。

2、上述第（1）類人員須在病案管理科辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可將病案借出病案管理科。

3、病案管理科工作人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整、核清所借病案頁碼、頁數(shù)、限時外借。

4、病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，并應(yīng)按時歸還。

5、病案管理科工作人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

二、病案復(fù)印管理制度

1、可提出申請復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機構(gòu)有：（1）患者本人或其委托代理人（2）死亡患者近親屬或其代理人（3）保險機構(gòu)、“公檢法”機構(gòu)

（4）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)學、教學、科研時

2、病案管理科按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。

3、病案管理科復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，按規(guī)定可提供復(fù)印的資料僅限定為死亡病歷中得門診病歷、入院志或入院錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

4、病案管理科工作人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在指定地點并在申請人及院方人員共同在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。

5、發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。

6、復(fù)印或復(fù)制病案可以按照有關(guān)規(guī)定收取工本費。

三、安全管理制度

1、病案管理科全體人員應(yīng)嚴格遵守各項安全操作規(guī)程，病案管理科科長為安全管理第一責任人。

2、嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁在科室內(nèi)吸煙，科室應(yīng)裝有防盜門、窗。

3、病案庫房應(yīng)備有滅火器材，每位工作人員都應(yīng)掌握現(xiàn)有消防器材的使用方法，并經(jīng)常維護保養(yǎng)。

4、電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線須及時維修和更換。

5、病案管理科的排水管路須經(jīng)常查看、維修，確保存放病案的庫房干燥。

6、做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。

7、保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病歷資料混存。

8、工作人員下班前須進行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥、關(guān)好門、窗才能離開。

四、存檔管理制度

1、在病案管理科科長的領(lǐng)導(dǎo)下，病案管理人員對病案進行有序地回收、整理、保管工作。

2、出院病案按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修正、計算機錄入后放入病案袋。

3、按住院號順序依次上架存檔。

4、在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。

5、依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第五十三條規(guī)定，出院病歷至少保存30年，死亡病人病案要附門診病歷。

（二）病案科工作制度

1、病案科工作人員應(yīng)認真執(zhí)行各項規(guī)章制度。

2、病案管理人員應(yīng)注意保護病人隱私，不得隨意泄露患者病歷內(nèi)容。

3、嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病人的病案，不得隨意將病案資料帶出病案室。

4、病案科負責全院病案的建立、供應(yīng)、收集、整理、歸檔、保管、復(fù)印、借閱、登記和疾病分類統(tǒng)計等工作。

5、病案科工作人員須檢查病案的完整性，發(fā)現(xiàn)病案資料不全，應(yīng)及時聯(lián)系相關(guān)部門補齊。

6、病案科應(yīng)對出院病案首頁簽字完成情況進行檢查，對未按時完成的病案，定期統(tǒng)計并向醫(yī)務(wù)處匯報。

7、涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在妥善處理前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)處妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

8、病案質(zhì)控人員應(yīng)按照《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容檢查病案書寫質(zhì)量，對有缺陷病案應(yīng)及時反饋科室，限期整改。質(zhì)控人員應(yīng)按規(guī)定將診斷質(zhì)量、治療結(jié)果、手術(shù)質(zhì)量，每月總結(jié)后報醫(yī)務(wù)處。

9、為確保病案首頁錄入質(zhì)量，錄入人員應(yīng)做到:（1）熟悉病案首頁管理信息系統(tǒng)，掌握計算機知識，熟練使用計算機。

（2）認真、準確、完整、及時錄入住院病案首頁信息。

（3）按系統(tǒng)及統(tǒng)計要求錄入數(shù)據(jù)，編碼要求準確。疾病分類、手術(shù)操作分類應(yīng)嚴格按照國際疾病分類要求進行編碼，必要時須翻看病歷或與主管醫(yī)生討論。

10、病案錄入人員要妥善保管好個人的登錄密碼，錄入工作結(jié)束要及時退出登錄界面，防治患者信息外泄。

11、病案庫房管理規(guī)范，做到防火、防蟲、防潮、防盜。未經(jīng)病案科工作人員允許，任何人員不得進入病案庫房。

（三）病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序

為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。

一、服務(wù)對象

病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。

二、病案服務(wù)管理制度

（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。具體細則參照我院《病案借閱復(fù)印制度》。

（二）制定回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。具體細則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務(wù)規(guī)范與程序

（一）復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請：

1、患者本人或其代理人

2、死亡患者的代理人或其近親屬

3、保險機構(gòu)

4、公安、司法機關(guān)

（二）為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序： 申請人提出申請→提供有關(guān)證明材料→病案科復(fù)印→申請人繳費→病案科蓋章

（三）由病案科負責受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明；

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（四）受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。由病案科工作人員在病案科，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，由病案科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后查閱。閱后應(yīng)當立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案科復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

（四）病案管理規(guī)范與工作流程

一、住院病案管理規(guī)范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性檢查——整理裝訂——用ICD-10/ICD-9給疾病/手術(shù)分類編碼——計算機錄入出院病案信息——病歷質(zhì)控——病案裝袋——歸檔——借閱

2.住院病案在各臨床科室的收集和管理

2.1病案在形成過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員需及時收集、整理病人住院期間的醫(yī)療記錄和護理記錄以及各種檢查結(jié)果報告單；護理組長負責保管住院病歷。

2.2病人住院期間，病案排列順序如下： 2.2.1 住院病案首頁

2.2.2 出院（死亡）記錄 ? 24h內(nèi)出入院或入院死亡記錄 2.2.3 住院病案或入院記錄 2.2.4 病程記錄

2.2.5 術(shù)前小結(jié) ? 手術(shù)審批書 2.2.6 手術(shù)同意書

2.2.7 植入性器材協(xié)議書 2.2.8 麻醉同意書

2.2.9 麻醉前小結(jié) ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 2.2.10 體外循環(huán)運轉(zhuǎn)記錄單 2.2.11 手術(shù)記錄單 2.2.12 手術(shù)護理記錄單 2.2.13 手術(shù)后病程錄

2.2.14 死亡病例討論記錄 2.2.15 病危 ? ICU檢測記錄單 2.2.16 會診單 2.2.17 委托書

2.2.18 醫(yī)患溝通備忘錄（協(xié)議書）2.2.19 輸血同意書 2.2.20 特殊檢查同意書 2.2.21 特殊治療同意書 2.2.22 自費藥品同意書 2.2.23 特殊治療同意書 2.2.24 一般護理記錄單 2.2.25 危重護理記錄單 2.2.26 病理報告單

2.2.27 影像（功能）檢查報告單 2.2.28 器械檢查報告單（貼紙）

2.2.29 血尿糞常規(guī)檢驗報告單（貼紙）

2.2.30 生化 ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗報告單（貼紙）2.2.31 長期醫(yī)囑單 2.2.32 長期醫(yī)囑執(zhí)行單 2.2.33 臨時醫(yī)囑單 2.2.34 體溫單

2.2.35 門診病歷（死亡患者）

3.住院期間各種檢查報告單，會診記錄單等須及時收集在病歷里。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時檢查，主任醫(yī)師巡診時檢查，以保證病案質(zhì)量。

4.患者出院時，由住院醫(yī)師填寫病案首頁，科主任醫(yī)師審查與質(zhì)控后簽名，由護士長或值班護士按出院病案排放次序整理后交病案管理科。

5.患者轉(zhuǎn)科、會診或到他科治療時，其住院病案應(yīng)由工作人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。

二、住院病案資料管理工作操作規(guī)范 1.回收：

1.1住院病案要求在患者出院后的3個工作日內(nèi)收回。1.2每日病區(qū)派專人將出院病案送病案管理科。

2.整理：檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列： 2.1住院病案首頁

2.2出院（死亡）記錄 ? 24h內(nèi)出入院或入院死亡記錄 2.3住院病案或入院記錄 2.4病程記錄

2.5術(shù)前小結(jié) ? 手術(shù)審批書 2.6手術(shù)同意書

2.7植入性器材協(xié)議書 2.8麻醉同意書

2.9麻醉前小結(jié) ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 2.10體外循環(huán)運轉(zhuǎn)記錄單 2.11手術(shù)記錄單 2.12手術(shù)護理記錄單 2.13手術(shù)后病程錄

2.14死亡病例討論記錄 2.15病危 ? ICU檢測記錄單 2.16會診單 2.17委托書

2.18醫(yī)患溝通備忘錄（協(xié)議書）2.19輸血同意書 2.20特殊檢查同意書 2.21特殊治療同意書 2.22自費藥品同意書 2.23特殊治療同意書 2.24一般護理記錄單 2.25危重護理記錄單 2.26病理報告單

2.27影像（功能）檢查報告單 2.28器械檢查報告單（貼紙）

2.29血尿糞常規(guī)檢驗報告單（貼紙）

2.30生化 ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗報告單（貼紙）2.31長期醫(yī)囑單 2.32長期醫(yī)囑執(zhí)行單 2.33臨時醫(yī)囑單 2.34體溫單

2.35門診病歷（死亡患者）

3.病案管理員在整理過程中，必須嚴格按照病案排列順序進行排列，逐頁檢查姓名、病案號等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯，立即通知床位醫(yī)師到病案管理科進行增補。

4.裝訂及粘貼：

4.1裝訂方法：

在整理好的病案頂側(cè)由左到右用釘書機釘兩針，較厚的病案在頂側(cè)由左到右打兩個孔，然后用書釘裝訂好。

4.2在病案袋封面加蓋“病案號”和“姓名”。4.3登記：按出院日期先后順序，錄入電腦系統(tǒng)。

三、疾病分類、首頁入機、統(tǒng)計分析操作規(guī)范 1.疾病分類

1.1在進行疾病分類工作之前，要檢查病案首頁書寫項目的準確、完整，與疾病是否相符。上述工作完成后對出院診斷進行疾病分類編碼。

1.2編碼人員根據(jù)《國際疾病分類》第十版（即《ICD-10》）和《手術(shù)及醫(yī)療操作分類》（即《ICD-9-CM-3》）的疾病及手術(shù)分類編碼原則，理清出院診斷和手術(shù)分類結(jié)構(gòu)，對出院診斷（包括主要診斷和次要診斷）和手術(shù)名稱作出相應(yīng)分類編碼。

1.3對于疾病名稱不規(guī)范的診斷和手術(shù)名稱，經(jīng)詢問其床位醫(yī)師后，采用變通編碼方法給予分類編碼。

2.入機

2.1將首頁中各項數(shù)據(jù)完整的錄入電腦，按期完成輸入輸出工作，確保病案信息的有效存貯工作。

2.2維護病案首頁信息系統(tǒng)，禁止未授權(quán)人員進入系統(tǒng)。

（五）病案（病歷）封存、啟封制度

一、報告。當患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時，由主管醫(yī)師報科主任、投訴接待辦、醫(yī)務(wù)處，病歷已經(jīng)歸檔到病案室的，同時報請病案科協(xié)助辦理。嚴禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報保衛(wèi)處，由保衛(wèi)處視情況處理或直接報警。病歷原件、復(fù)印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管，并同患者或近親屬一起到投訴接待辦，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進行封存。

二、復(fù)印。封存時，應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復(fù)印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場3人或3人以上時，應(yīng)報保衛(wèi)處安排人員護送。患方要求留存病歷復(fù)印件的，應(yīng)按病歷復(fù)印管理制度執(zhí)行。

三、封存。封存的病歷一般為病歷原件，嚴禁涂改或做任何標記。醫(yī)院工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。患者或近親屬在封口處簽字、按手印或做其他標記。

四、保管。封存的病歷由病案科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應(yīng)表示同意，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封，病歷啟封后恢復(fù)啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。

（六）住院病歷回收制度

一、認真執(zhí)行《病案管理制度》，按時到臨床科室回收住院病案。

二、回收的病歷應(yīng)是臨床科室交給整理好的住院病歷，科主任未簽字的病歷不得回收。仔細核對住院號、患者姓名等內(nèi)容，防止張冠李戴及將多份病歷合訂在一起等情況發(fā)生。

三、在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記后由交接雙方簽字。

四、要準確查對回收病歷與記錄回收病歷的份數(shù)，兩者必須完全相同，否則直到查對準確為止。

五、對于科室沒有提交超過回收期限的超期病歷，按照規(guī)定上報主管科室給予經(jīng)濟處罰。

六、定期與不定期的清查歸檔病案，患者入院時間較長尚未收回的病歷，通知相應(yīng)科室清查，確保每份住院病歷的歸檔，防止病歷丟失。

（七）病歷保管制度

一、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標注連續(xù)的頁碼。急診留觀病歷由病案科負責保管，年限不少于5年。病員出院后的住院病歷由病案科負責保管，年限不少于30年。

三、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、病案科的流通過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行簽收。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負責攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、可借閱病案的人員有：

（1）本院醫(yī)務(wù)人員及進修、實習人員可在病案科內(nèi)閱讀、摘錄病案。

（2）患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機構(gòu)、“公檢法”等單位人員須持有效證件經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準，可閱讀、摘錄（或復(fù)印）病案的客觀部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

2、上述第（1）類人員持醫(yī)務(wù)處同意書至病案科辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案科。

3、病案科管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。

4、病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時歸還。

5、病案科管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性后方可銷毀借條，歸檔入庫。

七、病歷復(fù)印（在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：

1、可提出申請復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機構(gòu)有：（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機構(gòu)、“公檢法”機構(gòu)；

（4）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學、科研時。

2、病案科受理申請后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。

3、病案科復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中得相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。按規(guī)定可提供復(fù)印的資料僅限定為門診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

4、病案科管理人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在指定地點，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。

5、發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，也可封存整份病歷。封存的病案資料可以是復(fù)印件，有醫(yī)療機構(gòu)保管。

6、復(fù)印或復(fù)制病案可以按規(guī)定收取工本費。

7、出院日期在四年或者以上的病案需復(fù)印或者復(fù)制的，申請人提出申請后第二天到病案科復(fù)印或復(fù)制病案。

附：復(fù)印病案申請人為患者本人時必須持本人身份證；若為患者直系親屬或其代理人則要同時持有患者身份證和委托書、證明親屬關(guān)系的戶口簿、親屬或其代理人身份證。保險機構(gòu)、律師事務(wù)所另需持有效證件和介紹信。

（八）病案借閱使用范圍及期限的規(guī)定

一、使用范圍

1、科研、教學使用

2、醫(yī)療糾紛使用

3、職稱晉升使用

二、使用期限

1、科研、教學使用的應(yīng)在本次科研、教學活動結(jié)束后24小時內(nèi)歸還病歷。

2、醫(yī)療糾紛使用的應(yīng)在本次糾紛解決完畢后歸還病歷。

3、職稱晉升使用的在本次職稱晉升完畢后歸還病歷，最長不超過4個月。

（九）病案及信息安全管理制度

一、病案資料除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷（包括患者及其家屬）。

二、涉及醫(yī)療糾紛或事案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由病案科妥善保管，任何個人未經(jīng)病案科負責人批準，不得轉(zhuǎn)借，轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

三、住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當有病區(qū)床位醫(yī)師負責攜帶和保管。

四、醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進行扣罰。

五、住院病案一般不準外借。如公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。

六、病案科應(yīng)當受理（出具相關(guān)證明）下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構(gòu)；

（四）公安司法機關(guān)。

七、復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案科蓋章。

八、病案管理人員必須做好病歷整理、登記、歸檔及自查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，應(yīng)及時向病案科負責人反饋上報，不允許出現(xiàn)空號病歷（有號無病歷）。

九、住院病案保存年限不得少于30年，留觀病案保存年限15年，遵守病案資料的保密制度，保證病案資料的完整無損。

（十）病案保護及信息安全應(yīng)急預(yù)案

總則 第一條

為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后各項救援工作迅速、高效、有序地進行，快速有效救援，減少損失，切實維護病案資料的實體安全，切實提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實際，特制定本預(yù)案。

第二條

本應(yīng)急預(yù)案適用的范圍為病案科及信息科辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件，其中病案庫房，病案辦公室為重點監(jiān)測部門。

第三條

應(yīng)急救援工作的原則是：統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負責、自救與團結(jié)救助相結(jié)合，明確職責、落實責任、依靠科學、反應(yīng)及時、措施果斷，要堅持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則，重點保護病歷。

第四條

醫(yī)院成立病案保護及信息安全應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組），對醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急工作實施統(tǒng)一指揮、監(jiān)督和管理。

第五條

本預(yù)案的目標為：在應(yīng)急的情況下，保護病案優(yōu)先，采取最有效行動消除對病案資料的威脅；保護未受損的病案、資料；積極搶救已受損的病案、資料，盡可能恢復(fù)病案材料的原貌。組織機構(gòu)及職責

成立醫(yī)院搶險救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組(領(lǐng)導(dǎo)小組由病案管理委員會成員擔任)。應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組的職責是：

（一）修訂醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；

（二）研究制定醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序；

（三）負責指揮醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，控制危害擴大，最大限度地減少損失；

（四）負責醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊伍的建設(shè)和培訓(xùn)；

（五）定期或不定期督查病案科的日常預(yù)防及預(yù)警工作，提高科室成員的應(yīng)急處置能力。

預(yù)防與預(yù)警

（一）提高警惕，強化病案保護及信息安全意識，始終把保護病案及信息安全突發(fā)事件預(yù)防作為病案科的中心環(huán)節(jié)和主要任務(wù)。

（二）嚴格執(zhí)行病案防護及信息安全制度，做好病案的防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜的溫度濕度、防有害微生物、防盜竊、防止丟失工作，做好病案的查閱、借閱、復(fù)印、保存工作，嚴格病案資料保密和信息安全。

（三）強化搶險救災(zāi)的日常訓(xùn)練工作：所有人員均應(yīng)熟悉自己的搶險崗位、職責、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到責任到人，措施到位，方法得力。

（四）完善搶險救災(zāi)器材配置，保障后勤供給。消防器具應(yīng)每年檢查一次，保證消防通道暢通。

（五）建立病案安全檢查制度，把安全工作的重點從事后處理轉(zhuǎn)到事前防范上來，樹立預(yù)防重于搶險的思想。病案科管理人員應(yīng)對庫房安全情況進行檢查，加強對重點部位的檢查，發(fā)現(xiàn)問題和隱患要及時整改。

（六）建立健全預(yù)警報告機制，工作時間內(nèi)自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時間向科室領(lǐng)導(dǎo)或分管院長報告，同時積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生值班后，人員要在第一時間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報警部門報告，同時組織保安人員自救。