第一篇：醫(yī)療機構病案管理

醫(yī)療機構病例管理規(guī)定

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定

第一條 為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療 機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片 等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第三條 醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。

第四條 在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構負責 保管；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。

第五條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任 何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后 應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

第七條 醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。

門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。

第八條 在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫(yī)療機 構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達 后續(xù)就診科室。

在患者每次診療活動結束后24小時內(nèi)，其門（急）診病歷應當收回。

第九條 醫(yī)療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料 等在檢查結果出具后24小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。

第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。

病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24 小時內(nèi)歸入住院病歷。

住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統(tǒng)一保存與 管理。

第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專 門人員負責攜帶和保管。第十二條 醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構。

第十三條 醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受 理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證 明材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與

第二篇：病案管理

醫(yī)院病案管理與國際疾病編碼（ICD—10）

一、醫(yī)院病案管理

概述

病案是臨床醫(yī)療實踐的案卷。現(xiàn)代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫(yī)傳入我國，形成了現(xiàn)代病案的記錄內(nèi)容。至1913年，在美國醫(yī)院標準化活動中，病案管理的議題才在醫(yī)學會和醫(yī)院協(xié)會中體現(xiàn)重要地位，隨著1928年開始出現(xiàn)“病案管理協(xié)會”，1940年以后國際許多國家先后成立了病案管理學會組織。我國病案管理可追溯到上世紀二十年代，自北京協(xié)和醫(yī)院成立組建病案室。標志著現(xiàn)代病案管理的起源，為中國病案管理奠定了基礎。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國傳統(tǒng)醫(yī)學的病案史學，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等。現(xiàn)代俗稱“病歷”。國外稱“醫(yī)學記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國病案學科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標準化的基礎。

1.2病案和病案管理：病案是醫(yī)務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表影像等材料，并經(jīng)綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號

建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫(yī)療終末隨診、質(zhì)量檢查、計算機管理等活動。

1.3病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量：病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形成符合標準、規(guī)則和要求，以及醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學、規(guī)范、標準。

1.4病案管理學科：它是一個歷史悠久發(fā)展緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學，主要研究病案史學理論及科學管理方法，是醫(yī)院管理學的一個分支。

病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標準化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業(yè)學科。設有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學校（院）學制為3-4年，低層次的病案管理技術學校，學制1-3年，還有病案管理函授教育，學完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整優(yōu)良的病案，能夠準確的反映醫(yī)療活動過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學學術思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)學科學技術發(fā)展起著推動作用。

2.2：病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實踐，具體真實、及時可靠的病案，是教學工作的活教材;一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結出經(jīng)驗和科研成果，對指導醫(yī)療實踐和提高醫(yī)療水平有著促進作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價值。

2.4：根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健部門及領導機關提供計劃、組織、指導、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強預防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計資料科學，可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務水平、服務態(tài)

度、衛(wèi)生經(jīng)濟效益、監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務人員，進行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟評估。由于病案歷史的、全面的、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據(jù)。一個醫(yī)院病案積累多少，保存年限的長短、保養(yǎng)的好差、也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

二、國際疾病編碼（ICD---10）

國際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關健康問

(一)、加強病案管理，病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響國際疾病ICD—10的準確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規(guī)范與否，直接影響到病案編碼的質(zhì)量。

1.）臨床醫(yī)生書寫疾病診斷時要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規(guī)范或醫(yī)學術語不確切等原因都會給疾病編碼工作帶來困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯誤多種疾病同時存在時，應選擇填寫危害生命最大，花費醫(yī)療費用精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯誤，臨床醫(yī)師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據(jù)ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫(yī)學證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫(yī)學證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫(yī)生書寫診斷不完整、不規(guī)范濫用簡寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關于病因方面：病案號13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現(xiàn)病史是因突發(fā)性事件引起的應激反應，所以應按精神科編碼，修正為急性應激反應（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會直接影響到編碼的質(zhì)量及國際疾病統(tǒng)計分類。

1.3：選擇主要診斷，多發(fā)性（復合性）損傷應選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要診斷為橈動脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷

例2：多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創(chuàng)傷性脾破裂，主要診斷為創(chuàng)傷性脾破裂 多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應具有一定的專業(yè)素質(zhì)和水平，疾病編碼是一項科學性，技術性較強的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時除了要對ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學、疾病診斷名稱和醫(yī)學基礎知識。

1：解剖學在ICD中的應用

例：病志號為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環(huán)系統(tǒng)“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現(xiàn)病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內(nèi)徑增寬血流緩慢。”

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現(xiàn)病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應。Y88.00

1例2：病志號為39378.西醫(yī)診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動脈硬化性心臟病I25.10

5查：現(xiàn)病史：該患者因風濕長期口服由南方郵購的抗風濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現(xiàn)頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風濕藥導致的毒性效應的后遺癥（T9601）

2.冠狀動脈硬化性心臟病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應。Y88.001

(三)、各科室常見的ICD編碼系統(tǒng)標志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內(nèi)一： JIKCDT

內(nèi)二： IGF

內(nèi)三： CZ

K:消化系統(tǒng)疾病

N：泌尿生殖系統(tǒng)疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環(huán)系統(tǒng)疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病

J：呼吸系統(tǒng)疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經(jīng)系統(tǒng)疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術后對癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫(yī)學證明填寫規(guī)范和概要

為了使生命統(tǒng)計工作達到國際化標準要求并能夠與世界各國的資料直接進行交流和比較，現(xiàn)制訂《居民死亡醫(yī)學證明書填寫規(guī)范》

1.凡屬在本院死亡或去醫(yī)院途中死亡病人，一律由診治醫(yī)生及時認真填寫好《居民死亡醫(yī)學證明書》或經(jīng)認真詢問家屬后填寫。對于原因不明的猝死的病人，需要診治醫(yī)生據(jù)情推理根本死因。

2.確認根本死亡原因：

進行死亡原因統(tǒng)計時，如果只涉及到一個原因，則填寫該原因為根本死亡；如果死亡由倆個或多

個疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找?guī)в懈拘缘模鹨幌盗屑膊〔⒆罱K導致死亡的那個原因，不管那個原因發(fā)生在死前多少時間都應給予記錄。那個原因可能是一個明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫(yī)學情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現(xiàn)肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導致此人死亡的一系列關系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報告這些情況，才能判斷此人的根本死因為乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走時以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因為行人被卡車撞倒（機動車交通事故）

最早發(fā)生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關系，那個最早發(fā)生的疾病九被確認為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因為肺心病 例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因為腦出血

例3.某人患有肺癌經(jīng)手術治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導致此人死亡的一系列關系為肺癌→手術后的對癥治療肺栓塞（不

明確的醫(yī)學情況）→死亡，此人的根本死因為肺栓塞，（肺癌經(jīng)手術后可以治愈或好轉）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應詳細填寫，導致死因的一系列病態(tài)事件的發(fā)展過程或相互之間的邏輯關系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發(fā)生至死亡的時間間隔一般是C病程長，B病次之，A病最短

根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過程可以填A項或A、B二項也可以填ABC等多項

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時

B、肝硬化K74.601 10周B、手術對癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當填寫的死亡是涉及損傷和中毒時，除了應填寫導致死亡的某種損傷或中毒，還要進一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時被卡車撞倒致復合傷死亡，那么在A欄中填寫復合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫(yī)學證明書》第Ⅱ部分是對第Ⅰ部分的補充，可根據(jù)情況填寫其它促進死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。

例：某人因癲癇大發(fā)作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發(fā)作G

4.必須填寫導致死亡的疾病詳細名稱，對根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發(fā)癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或瀕臨臨床死亡前出現(xiàn)的癥狀。如：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發(fā)癥。

例1.病志號為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因為呼吸衰竭。查閱現(xiàn)病史：該患者是一個勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營養(yǎng)不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營養(yǎng)不良

根本死因為重度營養(yǎng)不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。

查現(xiàn)病史為因多食梨而導致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應的后遺癥。

2.對于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對于門急珍來院已經(jīng)死亡病人，接診醫(yī)生應根據(jù)家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統(tǒng)填寫院外死亡。

第三篇：病案管理

病案管理（質(zhì)控）員職責

1．在醫(yī)務科領導下進行工作。負責編報上級規(guī)定的報表和提供康益德領導及醫(yī)療、科研需要的統(tǒng)計資料，所需資料準確、完整，按期上報。

2．經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

3．負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

4．負責病案資料的索引、登記、編目工作。

5．查找再次入院和復診患者的病案號，保證病案的供應，辦理借閱病案的手續(xù)。

6．提供教學和臨床經(jīng)驗總結等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛，蟲蛀和火災。

第四篇：病案管理

目 錄

院病案管理小組.................................................................................2 病案管理小組職責.............................................................................3 病案管理委員會職責.........................................................................4 病案管理人員職責.............................................................................5 病案兼職質(zhì)控員職責.........................................................................6 病案管理小組工作制度.....................................................................7 住院部病案管理小組及職責...............................................................8 門診病案管理小組 及職責................................................................10 功能科病案管理小組及職責..............................................................11 工作制度..............................................................................................12 病案管理制度....................................................................................13 病案借閱管理制度............................................................................15 住院病案院內(nèi)交接制度....................................................................17

鄭州綠城醫(yī)院病案管理

院病案管理小組

組 長 :

劉玉芬 副組長：

石淑玲

胡璟珂

成 員

:

張 蕾 代存芳

娟

陳 靜

王亞娟

牛永濤 馬艷平

高

病案管理小組職責

1、按照《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》 進行我院病歷培訓、考核，落實獎懲措施。管理目標為本院甲級病歷>70%，無丙級病歷，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，主要專業(yè)部門外科，婦科運行病歷質(zhì)量達標。

2、負責建立我院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查制度，負責我院病案的質(zhì)量管理工作。

3、負責制定全院病案質(zhì)量管理的工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲有要求。

4、負責監(jiān)督臨床科室病案管理工作的落實情況。

5、每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結果評估并提出改進要求，并作記錄。

6、決定有關病案書寫和管理的教育、培訓計劃和要求。

7、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報全院病案質(zhì)量有關事項。

8、負責病案管理小組會議記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關統(tǒng)計報表。

9、建立病案管理制度，建立病案借閱、使用及復印管理規(guī)定并組織落實借閱、使用及復印流程。

10、建立病案計算機管理系統(tǒng)。

病案管理委員會職責

一、負責全院住院、門診病歷的質(zhì)量管理工作。

二、負責制定全院病歷質(zhì)量管理的計劃。

三、負責監(jiān)督醫(yī)務科、臨床科室、病案室對病歷檢查工作的落實情況。

四、負責對全院病歷檢查結果進行評估并提出改進要求。

五、定期抽查住院病歷和門診病歷。

六、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 和《醫(yī)療機構管理規(guī)定》 及我院病案管理制度要求，討論、決定對書寫不合格的病歷人員的處罰意見。

七、決定有關病案書寫和管理的教育、培訓計劃和要求。

八、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會匯報全院病案質(zhì)量有關事項。

九、病案管理委員會辦公室負責病案管理委員會會議記錄。

病案管理人員職責

一、在市場信息部主任領導下進行工作。

二、經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

三、負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負責病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復診病員的病歷，保證病歷的供應，辦理借閱手續(xù)。

六、提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結等使用的病歷。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災。

病案兼職質(zhì)控員職責

一、在病案管理小組領導下進行工作。

二、經(jīng)常檢查病歷書寫情況，提出改進意見，及時反饋并作好記錄。

三、負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負責病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復診病員的病歷，保證病歷的供應。

六、提供臨床經(jīng)驗總結、須復印或復制等使用的病歷。遵守《病歷借閱、使用、復印或復制管理規(guī)定》，作好相關記錄。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災

八.掌握管理病案計算機管理系統(tǒng);搞好日常錄入，運行維護等工作，符合《計算機信息系統(tǒng)管理》 要求。

病案管理小組工作制度

1、按計劃定期組織學習《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和 《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》、培訓并作好記錄，學習、培訓后安排考試及評判

2、每月進行住院病歷和門診病歷檢查，作好記錄，形成考評報告

3、加強對住院部病案管理小組的指導，每周一檢查運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量如時限要求，知情同意簽字，診療方案確立，告知，抗菌藥物選用等關鍵環(huán)節(jié)，檢查外科，婦產(chǎn)科等主要專業(yè)部門診療.檢查計劃分析內(nèi)容，檢查診療適宜性，治療安全性，檢查手術，麻醉環(huán)節(jié)質(zhì)量如討論，圍手術期管理麻醉程序等內(nèi)容，詳細記錄，分析后進行反饋.促進整改。

4、每月進行病歷終末質(zhì)量督查，詳細記錄，分析后進行反饋.促進整改

5、每月對 3，4 二項記錄進行匯總分析.逐月形成病案質(zhì)量管理報告。

6、定期會議討論病案管理有關問題，并作記錄。

7、落實病案管理制度，落實病案借閱、使用及復印管理流程。

住院部病案管理小組

組 長: 劉玉芬

成 員: 代存芳

牛永濤

陳

靜

高 娟

王亞娟

胡璟珂

住院部病案管理小組

職

責

1、按照《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》，進行住院部病歷培訓，考核，落實獎懲措施。管理目標為甲級病歷>70%，無丙級病歷，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，主要專業(yè)部門外科，婦產(chǎn)科運行病歷質(zhì)量達標，醫(yī)療證明文件符合規(guī)范要求。

2、負責住院部日常病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查，負責住院部病案的質(zhì)量管理工作。

3、負責制定住院部病案質(zhì)量管理的工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲有記錄。

4、每月對全科病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結果評估并提出改進要求，并作記錄。

5、負責科室病案書寫和管理的教育、培訓計劃和要求。

6、定期向醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組組長匯報科室病案質(zhì)量有關事項。

7、負責病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關統(tǒng)計報表。

8、落實病案管理制度，病案借閱、使用及復印管理規(guī)定并組織落實借閱、使用及復印流程。

9、負責病案計算機管理系統(tǒng)日常運行管理。

門診病案管理小組

組 長: 石淑玲

成 員: 向振宇

王

斐

門診病案管理小組

職

責

1、按照《病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》進行我院門診病歷培訓，考核，落實獎懲措施。管理目 標為本院門診.急診病歷質(zhì)量達標，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，門診處方質(zhì)量合格醫(yī)療證明文件符合規(guī)范要求

2、負責門診病歷質(zhì)量督查，負責門診病案的質(zhì)量管理工作。

3、負責制定門診病案質(zhì)量管理工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲。

4、負責監(jiān)督臨床科室病案管理工作的落實情況。

5、每月對門診病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結果評估并提出改進要求，并作記錄。

6、落實有關病案書寫和管理的學習、培訓計劃。

7、定期向醫(yī)院病案管理小組組長匯報門診病歷質(zhì)量有關事項。

8、負責病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關統(tǒng)計報表。

功能科病案管理小組

組 長: 馬艷平

成 員: 王

斐

竇利梅

功能科病案管理小組

職 責

1、按照《病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》進行我院功能科進行病歷培訓，考核，落實獎懲措施。管理目標為本院功能科病歷質(zhì)量達標，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，影像圖文資料書寫、保管等符合規(guī)范要求

2、負責功能科病歷質(zhì)量督查、管理工作。

3、負責制定功能科病案質(zhì)量管理工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲作記錄。

4、每月對功能科病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結果評估并提出改進要求，并作記錄，5、落實有關病案書寫和管理的學習、培訓計劃。

6、定期向醫(yī)院病案管理小組組長匯報功能科病歷質(zhì)量有關事項。

7、負責病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關統(tǒng)計報表。

鄭州綠城醫(yī)院病案室

工作制度

一、經(jīng)常檢查病歷影像圖文資料書寫、保管、使用情況，提出改進意見，及時反饋并作好記錄。

二、負責日常病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

三、負責病歷資料的索引、登記、編目工作。

四、查找再次入院和復診病員的病歷，保證病歷影像圖文資料的供應。

五、遵守《病歷借閱、使用、復印或復制管理規(guī)定》，及時作好相關記錄。

六、做好病案影像圖文資料管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災等損壞。

七、掌握管理計算機管理系統(tǒng);搞好日常錄入，運行維護等工作，符合<<信息系統(tǒng)管理>>要求。

病案管理制度

1.醫(yī)院門診放療病人的門診病歷由放療科相關醫(yī)師負責保管，治療結束后由該醫(yī)師送達醫(yī)院病案室登記、保存、管理。

2.患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負責集中，統(tǒng)一保管，因復印或復制等需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應指定專人負責攜帶和保管。

3.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人保險機構要求復印或者復制病歷資料時，應向醫(yī)務處提出申請，經(jīng)審核同意后由醫(yī)務處通知相關部門。科室在申請人在場的情況下予以復印或復制規(guī)定的病歷資料并收取成本費。

4.公安、司法機關因辦案，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫(yī)務人員應當在公安、司法機關出具證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員 的有效身份證明后予以協(xié)助。

5.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務處應當在患者或者其代理人在場的情況下封存患者在醫(yī)院病程記錄等主觀性病歷資料。封存的病歷由醫(yī)務處保管，封存的病歷可以是復印件。

6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員 及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員 外，其它任何機構及個人不得擅自 查閱該

患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務處同意查閱，查閱后應當立即歸還，不得泄露患者隱私。

7.醫(yī)院保存的門診專科病歷保存期不得少于 15 年，住院病歷保存期不得少于30 年。

8.觀察室病歷書寫要求同入院記錄，觀察室病歷由護士整理后送病案室保存，保存期限不得少于 15 年。

9.病案室每日收回的病案必須于次日 審修歸檔(節(jié)、假日 時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室醫(yī)師修改。病案室將審修后的病歷定時定期歸檔。

10.對部分病歷書寫不合格屢教不改的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗。下崗培訓期間發(fā)基本工資。

11.病案室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員 病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結果納入醫(yī)務處工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

病案借閱管理制度

1.病案室應清潔衛(wèi)生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

2.病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務科批準，病案室備案方可帶出病案室。

3.病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務科審批方可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。

4.為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱需事先預約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

5.外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復印的病歷資料。

6.患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。

7.借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。

8.借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為。

9.病案庫應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

住院病案院內(nèi)交接制度

一、凡出院病案，應與病人出院后 24 小時內(nèi)全部回收到病案室。

二、臨床科室每天到住院處給出院病人轉帳時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結帳。

三、病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽。

四、病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后(周內(nèi))送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。

五、特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后 3 天內(nèi)到病案室填寫。

六、送(轉)交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送(轉)交病案單位負責;已簽字的，由簽字單位負責。

七、凡丟失 1 份病案者，當事人賠償人民幣一千元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。

八、病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。

第五篇：病案管理

二、病案管理制度

（一）病案管理制度

一、病案借閱制度

1、可借閱病案的人員有：

（1）本院醫(yī)務人員、進修、實習人員可在病案管理科內(nèi)閱讀、摘錄病案。

（2）患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機構、“公檢法” 機構等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務處批準，可以閱讀、摘錄（或復印）病案的客觀部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、麻醉同意書、病理資料、護理記錄、出院記錄。

2、上述第（1）類人員須在病案管理科辦理有關借閱手續(xù)，方可將病案借出病案管理科。

3、病案管理科工作人員應將有關借閱資料登記清楚、完整、核清所借病案頁碼、頁數(shù)、限時外借。

4、病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉借、拆散、損壞、丟失，并應按時歸還。

5、病案管理科工作人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

二、病案復印管理制度

1、可提出申請復印或復制病案的人員及機構有：（1）患者本人或其委托代理人（2）死亡患者近親屬或其代理人（3）保險機構、“公檢法”機構

（4）本院醫(yī)務人員用于醫(yī)學、教學、科研時

2、病案管理科按有關規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續(xù)。

3、病案管理科復印或復制的內(nèi)容須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定執(zhí)行，按規(guī)定可提供復印的資料僅限定為死亡病歷中得門診病歷、入院志或入院錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

4、病案管理科工作人員將需要復印或復制的病案資料在指定地點并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。

5、發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。

6、復印或復制病案可以按照有關規(guī)定收取工本費。

三、安全管理制度

1、病案管理科全體人員應嚴格遵守各項安全操作規(guī)程，病案管理科科長為安全管理第一責任人。

2、嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁在科室內(nèi)吸煙，科室應裝有防盜門、窗。

3、病案庫房應備有滅火器材，每位工作人員都應掌握現(xiàn)有消防器材的使用方法，并經(jīng)常維護保養(yǎng)。

4、電器設備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設備和電線須及時維修和更換。

5、病案管理科的排水管路須經(jīng)常查看、維修，確保存放病案的庫房干燥。

6、做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。

7、保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病歷資料混存。

8、工作人員下班前須進行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥、關好門、窗才能離開。

四、存檔管理制度

1、在病案管理科科長的領導下，病案管理人員對病案進行有序地回收、整理、保管工作。

2、出院病案按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修正、計算機錄入后放入病案袋。

3、按住院號順序依次上架存檔。

4、在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。

5、依照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第五十三條規(guī)定，出院病歷至少保存30年，死亡病人病案要附門診病歷。

（二）病案科工作制度

1、病案科工作人員應認真執(zhí)行各項規(guī)章制度。

2、病案管理人員應注意保護病人隱私，不得隨意泄露患者病歷內(nèi)容。

3、嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病人的病案，不得隨意將病案資料帶出病案室。

4、病案科負責全院病案的建立、供應、收集、整理、歸檔、保管、復印、借閱、登記和疾病分類統(tǒng)計等工作。

5、病案科工作人員須檢查病案的完整性，發(fā)現(xiàn)病案資料不全，應及時聯(lián)系相關部門補齊。

6、病案科應對出院病案首頁簽字完成情況進行檢查，對未按時完成的病案，定期統(tǒng)計并向醫(yī)務處匯報。

7、涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在妥善處理前，應由醫(yī)務處妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)務處領導批準，不得借閱、轉抄或復制。

8、病案質(zhì)控人員應按照《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容檢查病案書寫質(zhì)量，對有缺陷病案應及時反饋科室，限期整改。質(zhì)控人員應按規(guī)定將診斷質(zhì)量、治療結果、手術質(zhì)量，每月總結后報醫(yī)務處。

9、為確保病案首頁錄入質(zhì)量，錄入人員應做到:（1）熟悉病案首頁管理信息系統(tǒng)，掌握計算機知識，熟練使用計算機。

（2）認真、準確、完整、及時錄入住院病案首頁信息。

（3）按系統(tǒng)及統(tǒng)計要求錄入數(shù)據(jù)，編碼要求準確。疾病分類、手術操作分類應嚴格按照國際疾病分類要求進行編碼，必要時須翻看病歷或與主管醫(yī)生討論。

10、病案錄入人員要妥善保管好個人的登錄密碼，錄入工作結束要及時退出登錄界面，防治患者信息外泄。

11、病案庫房管理規(guī)范，做到防火、防蟲、防潮、防盜。未經(jīng)病案科工作人員允許，任何人員不得進入病案庫房。

（三）病案服務管理制度、規(guī)范及程序

為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構人員提供病案服務，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務管理制度，明確相關服務規(guī)范與服務程序。

一、服務對象

病案服務限于相關醫(yī)務人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關及醫(yī)療保險機構相關人員。

二、病案服務管理制度

（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關和醫(yī)療保險機構相關人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。具體細則參照我院《病案借閱復印制度》。

（二）制定回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。具體細則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內(nèi)容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務規(guī)范與程序

（一）復印或復印病歷資料的申請：

1、患者本人或其代理人

2、死亡患者的代理人或其近親屬

3、保險機構

4、公安、司法機關

（二）為患者提供復印或復制病歷資料服務的具體操作程序： 申請人提出申請→提供有關證明材料→病案科復印→申請人繳費→病案科蓋章

（三）由病案科負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（四）受理復印或復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。由病案科工作人員在病案科，將需要復印或者復制的病歷資料在申請人在場的情況下復印或者復制。

（五）復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，由病案科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務處同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案科復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

（四）病案管理規(guī)范與工作流程

一、住院病案管理規(guī)范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性檢查——整理裝訂——用ICD-10/ICD-9給疾病/手術分類編碼——計算機錄入出院病案信息——病歷質(zhì)控——病案裝袋——歸檔——借閱

2.住院病案在各臨床科室的收集和管理

2.1病案在形成過程中，臨床醫(yī)務人員需及時收集、整理病人住院期間的醫(yī)療記錄和護理記錄以及各種檢查結果報告單；護理組長負責保管住院病歷。

2.2病人住院期間，病案排列順序如下： 2.2.1 住院病案首頁

2.2.2 出院（死亡）記錄 ? 24h內(nèi)出入院或入院死亡記錄 2.2.3 住院病案或入院記錄 2.2.4 病程記錄

2.2.5 術前小結 ? 手術審批書 2.2.6 手術同意書

2.2.7 植入性器材協(xié)議書 2.2.8 麻醉同意書

2.2.9 麻醉前小結 ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 2.2.10 體外循環(huán)運轉記錄單 2.2.11 手術記錄單 2.2.12 手術護理記錄單 2.2.13 手術后病程錄

2.2.14 死亡病例討論記錄 2.2.15 病危 ? ICU檢測記錄單 2.2.16 會診單 2.2.17 委托書

2.2.18 醫(yī)患溝通備忘錄（協(xié)議書）2.2.19 輸血同意書 2.2.20 特殊檢查同意書 2.2.21 特殊治療同意書 2.2.22 自費藥品同意書 2.2.23 特殊治療同意書 2.2.24 一般護理記錄單 2.2.25 危重護理記錄單 2.2.26 病理報告單

2.2.27 影像（功能）檢查報告單 2.2.28 器械檢查報告單（貼紙）

2.2.29 血尿糞常規(guī)檢驗報告單（貼紙）

2.2.30 生化 ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗報告單（貼紙）2.2.31 長期醫(yī)囑單 2.2.32 長期醫(yī)囑執(zhí)行單 2.2.33 臨時醫(yī)囑單 2.2.34 體溫單

2.2.35 門診病歷（死亡患者）

3.住院期間各種檢查報告單，會診記錄單等須及時收集在病歷里。所有記錄應由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時檢查，主任醫(yī)師巡診時檢查，以保證病案質(zhì)量。

4.患者出院時，由住院醫(yī)師填寫病案首頁，科主任醫(yī)師審查與質(zhì)控后簽名，由護士長或值班護士按出院病案排放次序整理后交病案管理科。

5.患者轉科、會診或到他科治療時，其住院病案應由工作人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。

二、住院病案資料管理工作操作規(guī)范 1.回收：

1.1住院病案要求在患者出院后的3個工作日內(nèi)收回。1.2每日病區(qū)派專人將出院病案送病案管理科。

2.整理：檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列： 2.1住院病案首頁

2.2出院（死亡）記錄 ? 24h內(nèi)出入院或入院死亡記錄 2.3住院病案或入院記錄 2.4病程記錄

2.5術前小結 ? 手術審批書 2.6手術同意書

2.7植入性器材協(xié)議書 2.8麻醉同意書

2.9麻醉前小結 ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 2.10體外循環(huán)運轉記錄單 2.11手術記錄單 2.12手術護理記錄單 2.13手術后病程錄

2.14死亡病例討論記錄 2.15病危 ? ICU檢測記錄單 2.16會診單 2.17委托書

2.18醫(yī)患溝通備忘錄（協(xié)議書）2.19輸血同意書 2.20特殊檢查同意書 2.21特殊治療同意書 2.22自費藥品同意書 2.23特殊治療同意書 2.24一般護理記錄單 2.25危重護理記錄單 2.26病理報告單

2.27影像（功能）檢查報告單 2.28器械檢查報告單（貼紙）

2.29血尿糞常規(guī)檢驗報告單（貼紙）

2.30生化 ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗報告單（貼紙）2.31長期醫(yī)囑單 2.32長期醫(yī)囑執(zhí)行單 2.33臨時醫(yī)囑單 2.34體溫單

2.35門診病歷（死亡患者）

3.病案管理員在整理過程中，必須嚴格按照病案排列順序進行排列，逐頁檢查姓名、病案號等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯，立即通知床位醫(yī)師到病案管理科進行增補。

4.裝訂及粘貼：

4.1裝訂方法：

在整理好的病案頂側由左到右用釘書機釘兩針，較厚的病案在頂側由左到右打兩個孔，然后用書釘裝訂好。

4.2在病案袋封面加蓋“病案號”和“姓名”。4.3登記：按出院日期先后順序，錄入電腦系統(tǒng)。

三、疾病分類、首頁入機、統(tǒng)計分析操作規(guī)范 1.疾病分類

1.1在進行疾病分類工作之前，要檢查病案首頁書寫項目的準確、完整，與疾病是否相符。上述工作完成后對出院診斷進行疾病分類編碼。

1.2編碼人員根據(jù)《國際疾病分類》第十版（即《ICD-10》）和《手術及醫(yī)療操作分類》（即《ICD-9-CM-3》）的疾病及手術分類編碼原則，理清出院診斷和手術分類結構，對出院診斷（包括主要診斷和次要診斷）和手術名稱作出相應分類編碼。

1.3對于疾病名稱不規(guī)范的診斷和手術名稱，經(jīng)詢問其床位醫(yī)師后，采用變通編碼方法給予分類編碼。

2.入機

2.1將首頁中各項數(shù)據(jù)完整的錄入電腦，按期完成輸入輸出工作，確保病案信息的有效存貯工作。

2.2維護病案首頁信息系統(tǒng)，禁止未授權人員進入系統(tǒng)。

（五）病案（病歷）封存、啟封制度

一、報告。當患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時，由主管醫(yī)師報科主任、投訴接待辦、醫(yī)務處，病歷已經(jīng)歸檔到病案室的，同時報請病案科協(xié)助辦理。嚴禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報保衛(wèi)處，由保衛(wèi)處視情況處理或直接報警。病歷原件、復印件應由醫(yī)務人員保管，并同患者或近親屬一起到投訴接待辦，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進行封存。

二、復印。封存時，應在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場3人或3人以上時，應報保衛(wèi)處安排人員護送。患方要求留存病歷復印件的，應按病歷復印管理制度執(zhí)行。

三、封存。封存的病歷一般為病歷原件，嚴禁涂改或做任何標記。醫(yī)院工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。患者或近親屬在封口處簽字、按手印或做其他標記。

四、保管。封存的病歷由病案科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應表示同意，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封，病歷啟封后恢復啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。

（六）住院病歷回收制度

一、認真執(zhí)行《病案管理制度》，按時到臨床科室回收住院病案。

二、回收的病歷應是臨床科室交給整理好的住院病歷，科主任未簽字的病歷不得回收。仔細核對住院號、患者姓名等內(nèi)容，防止張冠李戴及將多份病歷合訂在一起等情況發(fā)生。

三、在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記后由交接雙方簽字。

四、要準確查對回收病歷與記錄回收病歷的份數(shù)，兩者必須完全相同，否則直到查對準確為止。

五、對于科室沒有提交超過回收期限的超期病歷，按照規(guī)定上報主管科室給予經(jīng)濟處罰。

六、定期與不定期的清查歸檔病案，患者入院時間較長尚未收回的病歷，通知相應科室清查，確保每份住院病歷的歸檔，防止病歷丟失。

（七）病歷保管制度

一、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。急診留觀病歷由病案科負責保管，年限不少于5年。病員出院后的住院病歷由病案科負責保管，年限不少于30年。

三、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、病案科的流通過程中，應嚴格執(zhí)行簽收。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、可借閱病案的人員有：

（1）本院醫(yī)務人員及進修、實習人員可在病案科內(nèi)閱讀、摘錄病案。

（2）患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機構、“公檢法”等單位人員須持有效證件經(jīng)醫(yī)務處批準，可閱讀、摘錄（或復印）病案的客觀部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

2、上述第（1）類人員持醫(yī)務處同意書至病案科辦理有關借閱手續(xù)，方可把病案借出病案科。

3、病案科管理人員應將有關借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。

4、病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉借、拆散、損壞、丟失，且應按時歸還。

5、病案科管理人員應核清歸還病案的完整性后方可銷毀借條，歸檔入庫。

七、病歷復印（在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：

1、可提出申請復印或復制病案的人員及機構有：（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機構、“公檢法”機構；

（4）本院醫(yī)務人員用于醫(yī)療、教學、科研時。

2、病案科受理申請后按有關規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續(xù)。

3、病案科復印或復制的內(nèi)容須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中得相關規(guī)定執(zhí)行。按規(guī)定可提供復印的資料僅限定為門診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

4、病案科管理人員將需要復印或復制的病案資料在指定地點，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。

5、發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，也可封存整份病歷。封存的病案資料可以是復印件，有醫(yī)療機構保管。

6、復印或復制病案可以按規(guī)定收取工本費。

7、出院日期在四年或者以上的病案需復印或者復制的，申請人提出申請后第二天到病案科復印或復制病案。

附：復印病案申請人為患者本人時必須持本人身份證；若為患者直系親屬或其代理人則要同時持有患者身份證和委托書、證明親屬關系的戶口簿、親屬或其代理人身份證。保險機構、律師事務所另需持有效證件和介紹信。

（八）病案借閱使用范圍及期限的規(guī)定

一、使用范圍

1、科研、教學使用

2、醫(yī)療糾紛使用

3、職稱晉升使用

二、使用期限

1、科研、教學使用的應在本次科研、教學活動結束后24小時內(nèi)歸還病歷。

2、醫(yī)療糾紛使用的應在本次糾紛解決完畢后歸還病歷。

3、職稱晉升使用的在本次職稱晉升完畢后歸還病歷，最長不超過4個月。

（九）病案及信息安全管理制度

一、病案資料除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷（包括患者及其家屬）。

二、涉及醫(yī)療糾紛或事案，在未作出鑒定處理之前，應由病案科妥善保管，任何個人未經(jīng)病案科負責人批準，不得轉借，轉抄或復制。

三、住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當有病區(qū)床位醫(yī)師負責攜帶和保管。

四、醫(yī)務人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應妥善保管，不得涂改、轉借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進行扣罰。

五、住院病案一般不準外借。如公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料時，必須經(jīng)醫(yī)務科批準，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。

六、病案科應當受理（出具相關證明）下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構；

（四）公安司法機關。

七、復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復印件需經(jīng)病案科蓋章。

八、病案管理人員必須做好病歷整理、登記、歸檔及自查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，應及時向病案科負責人反饋上報，不允許出現(xiàn)空號病歷（有號無病歷）。

九、住院病案保存年限不得少于30年，留觀病案保存年限15年，遵守病案資料的保密制度，保證病案資料的完整無損。

（十）病案保護及信息安全應急預案

總則 第一條

為保障病案科在自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后各項救援工作迅速、高效、有序地進行，快速有效救援，減少損失，切實維護病案資料的實體安全，切實提高病案科工作人員預防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關規(guī)定，結合科室工作實際，特制定本預案。

第二條

本應急預案適用的范圍為病案科及信息科辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件，其中病案庫房，病案辦公室為重點監(jiān)測部門。

第三條

應急救援工作的原則是：統(tǒng)一領導、分級負責、自救與團結救助相結合，明確職責、落實責任、依靠科學、反應及時、措施果斷，要堅持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則，重點保護病歷。

第四條

醫(yī)院成立病案保護及信息安全應急領導小組（以下簡稱醫(yī)院應急領導小組），對醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應急工作實施統(tǒng)一指揮、監(jiān)督和管理。

第五條

本預案的目標為：在應急的情況下，保護病案優(yōu)先，采取最有效行動消除對病案資料的威脅；保護未受損的病案、資料；積極搶救已受損的病案、資料，盡可能恢復病案材料的原貌。組織機構及職責

成立醫(yī)院搶險救災領導小組(領導小組由病案管理委員會成員擔任)。應急領導小組的職責是：

（一）修訂醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應急處理預案；

（二）研究制定醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應急處理工作措施和程序；

（三）負責指揮醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應急處理工作，協(xié)調(diào)有關部門的關系，確保應急處理工作快速有效開展，控制危害擴大，最大限度地減少損失；

（四）負責醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應急處理專業(yè)隊伍的建設和培訓；

（五）定期或不定期督查病案科的日常預防及預警工作，提高科室成員的應急處置能力。

預防與預警

（一）提高警惕，強化病案保護及信息安全意識，始終把保護病案及信息安全突發(fā)事件預防作為病案科的中心環(huán)節(jié)和主要任務。

（二）嚴格執(zhí)行病案防護及信息安全制度，做好病案的防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜的溫度濕度、防有害微生物、防盜竊、防止丟失工作，做好病案的查閱、借閱、復印、保存工作，嚴格病案資料保密和信息安全。

（三）強化搶險救災的日常訓練工作：所有人員均應熟悉自己的搶險崗位、職責、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到責任到人，措施到位，方法得力。

（四）完善搶險救災器材配置，保障后勤供給。消防器具應每年檢查一次，保證消防通道暢通。

（五）建立病案安全檢查制度，把安全工作的重點從事后處理轉到事前防范上來，樹立預防重于搶險的思想。病案科管理人員應對庫房安全情況進行檢查，加強對重點部位的檢查，發(fā)現(xiàn)問題和隱患要及時整改。

（六）建立健全預警報告機制，工作時間內(nèi)自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時間向科室領導或分管院長報告，同時積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生值班后，人員要在第一時間向科室領導和相關報警部門報告，同時組織保安人員自救。