第一篇：病案管理規范

病案管理規范

一、住院病案管理規范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性檢查——整理裝訂——病案信息登記——打印登記本通知醫師、護士修改完善——病案裝袋——醫療統計——歸檔——借閱 2.住院病案在各臨床科室的收集和管理

2.1 病案在形成過程中，臨床醫務人員需及時收集、整理病人住院期間的醫療記錄和護理記錄以及各種檢查結果報告單；護理組長負責保管住院病歷，并將其登錄在收費處的《移交病歷登記本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人員回收。2.2 病人住院期間，病案排列順序如下：

2.2.1 體溫單；（按日期先后到排）2.2.2 長期醫囑單；(按日期先后到排)2.2.3 臨時醫囑單；(按日期先后到排)2.2.4 入院病歷；

2.2.5 首次病程記錄、診斷分析及診療計劃； 2.2.6 病程記錄（按頁數次序排列），有手術時按手術同意書、麻醉記錄單、手術記錄單、術后記錄順序排放，如再有手術時，應按先后順序接在后面；

2.2.7 特殊治療記錄單、特殊護理記錄單、護理記錄單（按日期先后順排）； 2.2.8 會診記錄單（按日期先后順序）； 2.2.9 影像學檢查報告單（按X線攝片、CT單、數字減影、MRI等）； 2.2.10 超聲檢查報告單；

2.2.11 內窺鏡檢查報告單及其它特殊檢查報告單； 2.2.12 心電圖報告單； 2.2.13 病理檢查報告單；

2.2.14 檢驗結果粘貼單（按報告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）； 2.2.15 病案首頁； 2.2.16 住院證； 2.2.17 門診病歷；

2.2.18 其他（如外院檢查報告單）；

3.新入院患者，由病區準備病案首頁入院病歷頁，由病區值班護士準備體溫單、醫囑記錄單、護理記錄單等，由負責醫師準備病歷紙、其他各單由有關人員隨時補充。

4． 住院期間各種檢查報告單，會診記錄單等須及時收集在病歷里。所有記錄應由住院醫師每日檢查，主治醫師巡診時檢查，主任醫師巡診時檢查，以保證病案質量。

5． 患者出院時，由住院醫師填寫病案首頁，科主任醫師審查與質控后簽名，由護士長或值班護士按出院病案排放次序整理后交收費處存放在固定位置，便于病案室人員回收。

6． 患者轉科、會診或到他科治療時，其住院病案應由工作人員 遞送，不得交給患者或親屬攜帶。

二.住院病案資料管理工作操作規范 1． 回收：

1.1 由各科護士長每月26日前負責催收本科病歷交到結算室。1.2 病案管理工作：如病案首頁未填寫，護士應立即與科主任溝通，促成其管床醫師迅速完成病案首頁的填寫，及時清點回收，未按時收回的出院病歷，由各科護士長負責催收。

2.病歷整理：

2.1檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列： 2.2 住院證。

2.3出院小結/死亡小結/死亡記錄； 2.4 住院病歷； 2.5 首次病程記錄；

2.6 病程記錄（按頁數次序排列）； 2.7 有手術的按手術同意書、麻醉記錄、手術記錄術后記錄的順序排放。如再有手術時，應按手術先后順序接在后面排放；

2.8 特殊治療記錄單、特殊護理記錄單、護理記錄單（按日期先后順排）； 2.9 會診記錄單（按日期先后順序）； 2.10 影像學檢查報告單（按X線攝片、CT單、數字減影、MRI等）； 2.11 超聲檢查報告單；

2.12 內窺鏡檢查報告單及其它特殊檢查報告單； 2.13 心電圖報告單； 2.14 病理檢查報告單；

2.15 檢驗結果粘貼單（按報告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）；

2.16 臨時醫囑單（按日期先后順序排）； 2.17 長期醫囑單（按日期先后順序排）； 2.18 體溫單（按日期先后順序排）； 2.19 死亡患者門診病歷；

2.20 其它（如外院檢查報告單）。3.護士在整理過程中，必須嚴格按照病歷排列順序進行排列，逐頁檢查姓名、病案號等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯，立即通知主管醫師進行增補。

4.裝訂及粘貼： 4.1 裝訂方法：

在整理好的病歷頂側由左到右用釘書機釘兩針，較厚的病案在頂側由左到右打兩個孔，然后用書釘裝訂好。

4.2 在病案袋封面加蓋“病案號”和“姓名”。4.3 多次住院記錄的病案，要新舊合并裝訂，匯集存放，并在病案目錄頁記

錄入院次數、科別、出院日期、診斷、手術項目。4.4

登記：按出院日期先后順序，在《出.入院病人登記本》上進行逐項登記；

三、病案質量控制工作操作規范

1.根據病案的形成規律，病案質量控制應事先控制、環節檢查、終末質量評定三個步驟同時并舉。

2、終末質量評定：由病案質量控制人員對病案逐份進行檢查審核評級。評審標準參照《住院病歷質量檢查評分表》（暫行），病案室所從事的病案質量管理以終末質量檢查為主，配合病案質量的事先控制和環節管理。

3、病案質量檢查員發現質量不合格病案，電話通知責任醫師或護士三日內進行補寫。

4、病案質量檢查工作內容有：

4.1 出院病案是否內容完整、有無缺項；

4.2 病案排列順序是否正確；病案書寫、各級醫師簽字是否清楚、有無多處涂改； 4.3 檢查重點：

4.3.1 病案首頁、門診、急診、住院出院診斷、術前術后診斷、臨床與病理診斷

等各種診斷符合率，外部損傷原因、藥物過敏、院內感染、手術名稱、切

口愈合、病理診斷，各級醫師簽字；

4.3.2 住院病歷：主訴、現病史、體格檢查、專科檢查、住院診斷、醫師簽字、確定診斷、診斷日期、主治醫師簽字；系統回顧的陽性體征是否與反映。

4.3.3 首次病程記錄：書寫格式、住院診斷依據(病史、癥狀、體征、輔助檢查)鑒別診斷(病史、癥狀、體征、輔助檢查),診療計劃(簡單明了,有針對性)；

4.3.4 住院后前三天的病程記錄：有無按標準要求的三級醫師查房記錄及診斷、治療記錄；

4.3.5 病程記錄：是否按要求的時間記錄,有無醫師對疾病診斷、治療、手術的分析,重要治療、檢查、操作記錄更改后的診療分析、結果，疾病在治療過程中的變化；

4.3.6 向家屬、單位交待病情的記錄（手術、麻醉同意書的記錄、時間、簽字）；

4.3.7 搶救記錄內容是否按要求書寫；

4.3.8 病歷討論(術前、死亡)內容是否按要求書寫；

4.3.9 針對手術的術前準備、術中記錄、術后記錄，書寫內容是否達標；

4.3.10 手術記錄、麻醉記錄書寫是否詳細、正確以及術者簽名、手術日期；

4.3.11 術后三天內的病程記錄； 4.3.12 術后1周左右的傷口愈合情況； 4.3.13 術后1-2周內病理檢查結果； 4.3.14 出院前三天內的病程記錄； 4.3.15 出院記錄重點為診療經過和治療效果； 4.3.16 各種會診記錄；

4.3.17 化驗單及有關報告,粘貼是否整齊、是否有化驗單漏回報現象；

4.3.18 結合病程記錄，檢查醫囑單用藥的合理性； 4.3.19 結合病程記錄,檢查是否漏費(搶救費、換藥費 …)。4.4 檢查病案整理裝訂質量，如有整理裝訂不合格病案，應退回科室改正。病案質量檢查完畢后。

4.5 甲級病案率應≥95%，杜絕丙級病案。四.病案供應工作規范

1.入庫：每月26日前，將上月出院病案中符合歸檔要求的病案集中歸檔。入庫時再次檢查以上各環節工作完成情況，然后根據《出院病人記錄本》進行病案號核對，準確無誤后，歸檔入庫。

2.供應：包括病案的借閱和查詢工作。在病案借出前要檢查病案首頁中的病案號與病案袋上的號碼是否相符。確認無誤后在《病案借用登記本》“經手人”欄借用人簽字、記錄日期、借閱理由等。歸還時病案管理員仍需在“備注”欄簽字。注明歸還時間。對延期未還的病案，工作人員要追蹤找回，并檢查有無破損、缺漏及涂改現象，核對無誤后可歸檔保存。《病案借用登記本》由病案室保存，用于統計病案利用情況。五． 病案管理的各項標準 1.病案總標準 1.1 住院病案號、姓名等項目填寫正確。

1.2 同一患者兩次以上住院的案卷應填寫病案目錄，病案目錄應置于第一次住院的住院病案首頁前。1.3 病案資料完整。

1.4 案卷內頁碼齊全、排序正確。

1.5 各類檢查、檢驗報告單排序正確、粘貼整齊，沒有缺失。2.病案裝訂標準

2.1 病案破損處應修裱好，不允許有嚴重破損、嚴重修裱之象。必要時通知責任醫師和護士重新更換。尤其注意病案首頁的維護。2.2 幅面較大的圖表應折疊整齊，不得任意剪裁。2.3 排列好的病案應加上病案封面、病案目錄。

2.4 兩次住院病案之間應有明顯標志（以病案首頁為區分標志）。2.5 同一患者多次住院病案，應按先后順序匯集裝訂，必要時分冊裝訂。

2.6 裝訂時要以上邊和左邊對齊準，在病案紙張頂側打孔裝訂, 裝訂應整齊，不壓字；影像膠片不予裝訂。

3.病案編號標準 3.1 病案編號采用一號集中管理制度，即住院病案，統一采用一個編號。3.2 病人第一次來院就診時，所編定的順序號，即為“病案號”。無論病人 在醫院住院治療多少次，都用這一個號。3.3 病案號不能重號或漏號。4.病案歸檔標準

4.1 病案歸檔：按病案號由大至小流水順序排列存放。4.2 大容量的病案歸檔：當病人因多次住院，其病案資料增長到非常厚時，須將病案分成數卷。如一份病案分成兩卷時，應在第一卷和第二卷病案袋封面左下方標明2:

1、2:2；當增加一卷時，即更換其它兩卷標簽為3:

1、3:

2、3:3。以此類推。4.4 病案借用的管理標準

4.4.1 病案用戶來病案室借閱病案。清楚填寫《病案登記本》上各項內容，在“經手人”欄經手借調人簽名。歸還病案時，在“備注”欄病案管理員簽名。

4.4.2 若用戶需同時借用幾份病案，可在“借用病案原因”欄中一一列出。

4.4.3 病案管理員將填好《病案登記本》集中管理分開存放（“已還病案”、“已借出病案”兩類）。

4.4.4 定期檢查“已借出病案”類《病案登記本》，對延期未歸還病案的用戶催其盡快歸還；已歸還病案的《病案登記本》，存放于“已還病案”類。4.5 病案庫管理

4.5.1 病案庫應設在陽光充足，空氣流通，地勢較高，干燥的地方。4.5.2 玻璃窗須涂白漆，或者窗上掛用白色簾布，以免病案發黃變脆。

4.5.3 病案室注意滅蟲、滅鼠及防潮、防火，不準放易燃易爆物品，不準吸煙，以保障安全。必須裝備有滅火器材。必要時用滅蟲劑噴酒地面。

4.5.4 病案架應經常保持整潔，檔案架每半年清查一次，如發現有插錯、漏檔、破損，應立即糾正和修復。

六、病案復印管理規定

根據衛生部有關《醫療機構病歷管理規定》的文件精神，現對我院復印病案的有關具體事宜規定如下：

1、1.1 1.2 復印或復印病歷資料的申請：

患者本人或其代理人

死亡患者的代理人或其近親屬

1.3 保險、司法機構

1.4為患者提供復印或復制病歷資料服務的具體操作程序：

先由患者提出申請→ 經治醫師、科主任簽字 →醫務科審批 → 病案室復印

1.5由負責醫療服務質量監控的醫務部或專（兼）職人員，負責受理復印或復制病歷的申請，受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

3.申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明 3.1 申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料

3.3 申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人與患者近親屬關系的法定證明材料 3.4 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理 人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料

3.5 申請人為保險機構工作人員的，應當提供保險機構與 患者簽定的保險合同復印件、承辦 人員的有效身份證明、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險機構與死亡患者簽定的保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

3.6 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

2、醫療機構受理復印或復制病歷資料申請后，在下列任一情況下，應當予以

復印或復制： 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 門（急）診患者每次診療活動結束后

患者轉科的患者在本院診療活動終結的

長期住院患者間隔一個月以上提出復印或者復制要求的發生醫療事故爭議時

患者死亡的

5、醫院可以為申請人復印或復制的病歷資料包括： 1）入院記錄（住院志）7）手術同意書

2）體溫單 8）手術及麻醉記錄單

3）醫囑單 9）特殊治療同意書

4）化驗單（檢驗報告）10）病理檢查報告單

5）醫學影象檢查單

11）護理記錄單

6）特殊檢查同意書 12）出院記錄

七、病案借閱管理規定

1.患者住院期間的病歷，由科室妥善保管。借閱、使用病案僅限于本院對患者實施醫療工作的醫務人員及 醫療服務質量監控人員。其它任何機構和個人不得擅自查閱病歷。本院人員以胸卡為標識。

2.住院期間因醫療活動、復印或復制等，需要帶病案離開病區時，應當由病區專門人員負責攜帶和保管。不得交給患者及其家屬攜帶。

3.患者因再次住院治療，其負責醫師須借閱患者原住院病歷時，由負責醫師提出申請、填寫《借用病案申請單》，并經病區主任醫師簽字同意后到病案室按規定借閱病歷。借閱者負責妥善保管，至本次診療結束時完整無缺地歸還病案室。

4.除上述情況外，任何借閱使用病案均在病案室內完成，不得將病案帶出病案室。

5.因教學、科研、疑難病例討論、死亡病例討論需要借閱病案的，應當經醫務科長同意后通知病案室，并一律在病案室指定區域內查閱和舉行討論。不得將病案帶出病案室。

6.保險公司業務人員、司法人員需要查閱病案的，須出具符合規定的有效證件和法定證明，經醫務科長、病案室負責人同意后，方可辦理。

7.凡借閱病案者應當愛護病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案，否則將給予嚴厲處罰。情節惡劣的，將按照有關規定追究其責任。

8.本單位任何人員不得跨越科室查閱病歷資料，不得利用工作之便為他人查閱、復印、復制、隱匿、銷毀病案，不得泄露患者隱私，否則必究其責、嚴肅處理。

9.病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

黔西百姓醫院病案室

2013.3

第二篇：病案管理規范

廣東省病案管理規范

根據國務院頒發的《醫療事故處理條例》和衛生部頒發的《醫療機構管理條例》、《醫療機構病歷管理規定》（以下簡稱《規定》）和《醫療衛生檔案管理暫行辦法》等制定本工作規范細則。

第一章 病案管理組織基本要求

第一節

病案管理組織架構和職責

各級醫療機構應設專門病案管理人員或組織機構，應有一名院領導分管病案管理工作，縣及縣以上醫療機構應建立病案管理委員會。病案科（室）具有業務管理與行政管理的雙重職能，并根據具體業務情況設置專業組。病案科（室）應設主任或負責人1人，具有衛技或信息管理等相關專業技術職稱的工作人員應占50%以上。

一、病案管理委員會的組織架構及工作制度

(一)病案管理委員會由醫院業務副院長、臨床科室、護理、醫技等科室的專家、病案科主任及相關職能處室的領導組成。

(二)病案管理委員會應定期召開會議，每年至少一至兩次，討論有關病案書寫和病案管理中存在的問題，形成的決議報院領導批準后成為醫院工作的決定，會議要有記錄。

(三)病案科（室）主任為委員會的委員，負責執行委員會的決定。病案科（室）為委員會的辦事機構。

(四)有關病案及管理的重大問題病案科（室）主任可隨時提請委員會主任召開委員會議。

二、病案管理委員會職責

(一)調查了解病歷書寫、病案管理存在的問題，提出解決的方案和建議。(二)定期聽取病案科（室）對病案管理情況的報告。

(三)建議、制定有關病案管理的規章制度，監督病案管理制度及醫院決議的實施情況。(四)審批申報新制定的病案表格（包括電子病歷表格），監控病案表格內容、項目、格式的設置，提出表格印刷、式樣的要求。

(五)組織病案書寫和病案管理制度的教育培訓，指導臨床書寫病案，遵守病案管理的有 關規定。

(六)檢查及考核病案的質量（紙質病案或電子病案）并提出獎懲意見。(七)協助和加強病案科（室）與各科間的聯系，推進互相間的密切協作。

三、職能部門病案管理的職責

醫療機構的有關職能部門應制定相關制度，通過有效的措施促進病案管理質量的不斷提高。

四、病案科（室）的職責

(一)貫徹執行國家、衛生部頒發的法律法規。

(二)貫徹執行本單位病案管理工作的各項規章制度，制定崗位職責（包括工作名稱、工作人員負責的部門工作，主要的工作目標、完成的工作標準，工作功能間的相互關系及合理的工作流程。

(三)負責病歷資料的收集、整理、歸檔、存儲、借閱供應、疾病與手術分類、索引登記、病案復印、電子病歷管理、信息提供，并做好保密工作。

(四)參與病歷書寫及有關事項的教育培訓，指導臨床醫師寫好病歷、用好病案。(五)協助醫院有關管理部門做好病案質量的監控工作。

(六)負責歸檔病歷的各種醫技護文件的審查，避免重復印刷和資源浪費。

(七)各醫療機構應對病案首頁進行計算機管理，逐步開展電子計算機全面管理病案的研究及應用。

(八)負責病案管理人員的專業培訓，不斷提高人員素質和業務水平。

(九)定期向病案管理委員會匯報病案管理存在的問題，每年一次向病案管理委員會及醫院領導提交病案管理的工作報告。

五、臨床科室病案管理的職責

(一)在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

(二)病區應當在收到住院患者的化驗單（檢查報告），醫學影像、檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。

(三)醫務人員必須按照病案管理的有關規定權限內使用病案，臨床科室應設置1—2個病歷質量監控醫師，負責對所在科室病歷形成中的環節質量和出院時終末質量的檢查。

第二節 病案科（室）的設置 一、一級醫療機構

(一)專業功能：病歷的收集整理、借閱歸檔、姓名索引、疾病及手術分類、病案復印。(二)人員：按床位和工作量配備，100床位以下的醫療機構至少有1人具有衛技或信息管理等相關專業技術職稱人員。

(三)建筑與設備：

建筑：有工作間和獨立的病案庫房。設備： 病案架 書 柜 工具書

辦公桌椅 裝訂機 計算機

打印機 復印機 電 話 有條件的應配備現代化病案信息管理的其它設備。(四)規章制度：應有人員崗位職責和技術操作流程。二、二級醫療機構

(一)專業功能：在鄉鎮醫院基礎上增設病案質量監控組。

(二)人員：按床位和工作量配備，500床位以下的醫療機構至少有3名具有衛技或信息管理等相關專業技術職稱人員，科室負責人應具備中級或以上職稱人員擔任。

(三)建筑與設備：

建筑：有獨立的辦公室和閱覽室、病案庫房。設備： 病案架 書 柜 電話

辦公桌椅 裝訂機 工具書

打印機 復印機 計算機網絡 有條件的應配備現代化病案信息管理的其它設備。(四)規章制度：具備人員崗位職責和技術操作流程。三、三級醫療機構

(一)專業功能：可在縣（區）醫院基礎上增加電子病歷管理組。

(二)人員：按床位和工作量配備，500床位以上的醫療機構每100床位至少配備1名具有衛技及信息管理等相關專業技術職稱人員。

1、各專業組組長應具備中級（含中級）以上職稱。

2、科主任應具有副高級或以上職稱。

3、有大專以上學歷和/或技師以上職稱的人員應占科室總人數80%以上。(三)建筑與設備：

建筑：有獨立的辦公室、病案閱覽室、病案庫房。

設備：在二級醫療機構的基礎上，增加信息化病案管理的設施。(四)規章制度：具備人員崗位職責和技術操作流程。

第三節 病案科（室）的技術與質量要求

一、技術要求

(一)各工作環節（含病人出入院登記、病案質量檢查、疾病與手術操作分類編碼、檢索、病案歸檔借閱、示蹤系統）應有計算機輔助管理。

(二)病案工作院內網絡化。

(三)具備與病案管理和統計相關的計算機軟件。(四)科學的病案管理工作流程。(五)應用ICD—10進行疾病分類。

(六)應用ICD—9—CM—3進行手術操作分類。

(七)承擔疾病信息管理專業實習、進修人員的教學培訓。(八)承擔相關科研課題（供選擇）。(九)病案質量監控。

二、質量要求

(一)對出院病歷集中統一管理，出院病歷72小時回收率100%(二)疾病、手術操作分類編碼正確率≥95%(三)首頁計算機錄入正確率≥98%(四)出院病歷質量抽查率≥30%(五)住院病歷準確提取率100%(六)門診病歷準確提取率98%（病人自行保管的除外）(七)病人姓名索引準確率100%(八)出院病案排序正確率≥98%(九)出院病案裝訂正確率100%(十)出院病案歸檔正確率100%(十一)病案借閱歸還率100%(十二)病案示蹤卡正確填寫率100%(十三)病案遺失率0(十四)病案工作計算機應用率100%(十五)病案檢索滿意率≥95%

第二章 病案管理細則

第一節 門診病歷的管理

醫療機構必須建立門（急）診病歷，實施電子病歷管理者可不打印紙質門（急）診病歷。

一、醫療機構保管門（急）診病歷

(一)設立專職管理部門或由有關專科負責保管。(二)實施門（急）診病歷編號制度。

(三)患者就診時，由專責保管部門指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診時，由專責保管部門指定專人送達后續就診科室。

(四)在患者每次診療活動結束后24小時內，其門（急）診病歷由保管機構收回。(五)門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具24小時內由專人負責整理歸入其門（急）診病歷。

(六)門（急）診病歷的保存時間自患者最后就診之日起不少于15年。(七)實施門（急）診電子病歷的醫療機構可采用電子數據保存方式。

二、患者保管門（急）診病歷

(一)制定門（急）診病歷由患者保管規定。

(二)在門（急）診病歷封底印制“患者自行保管門（急）診病歷須知”。

(三)實施門（急）診電子數據保存方式的醫療機構應對有需要的患者提供復制病歷。

第二節 住院病歷的管理

醫療機構必須為住院患者建立住院病歷，住院病歷由醫療機構負責保管；建立住院病歷 編號制度。符合電子病歷管理要求者，可不打印紙質病歷。

一、運行病歷管理

(一)病歷存放于專用病歷柜中，妥善保存，除涉及患者實施醫療活動的醫務人員外，其他人員不得查閱病歷。

(二)病歷因復印、會診、輔助檢查等需要帶離病區時，由專人負責攜帶和保管并做好登記。

(三)病人出院后72小時內，經治醫生將其病歷認真檢查、整理完畢、完成各級醫生簽名，交給專人負責登記并保管。

二、病歷回收規定

(一)病案科（室）負責到各病區回收出院滿72小時的住院病歷（死亡病歷7天內回收）。回收時由病案管理人員與科室專人逐份交接、登記確認。

(二)病案科（室）專人負責對當日回收病歷進行初步質量檢查，檢查病歷資料是否齊全、各級醫師簽字是否完整等，對于不完整者負責催回。

三、病案保管規定

(一)設專門庫房保管病案，庫房符合檔案庫房建筑要求。

(二)做好病案庫房“七防”工作，即防火、防潮、防高溫、防蟲、防塵、防紫外線、防鼠。

(三)病案庫嚴禁吸煙，防止將明火帶入庫房。

(四)保持病案庫房溫度14-24℃，相對濕度45-60%之間。配備抽濕機，必要時抽濕。(五)定期清掃病案庫房，遠離污染源，防止病案結塊及字跡變淺。(六)嚴把病案入庫手續，對于潮濕、污染病案，先除濕、消毒后再入庫。(七)病案借出、閱覽、復印時，要按規定辦理出庫登記手續；用畢及時上架。(八)嚴禁非病案管理人員進入病案庫，出入病案庫要鎖門，以防被盜。

四、病案借閱規定(一)借閱權限：

病案原則上在病案閱覽室內使用，下列情況之一的，可按規定辦理病案借出手續：①臨床教學 ②死亡病例討論 ③疑難病例討論 ④病人再次入院 ⑤衛生行政部門的有關檢查。

借出病案，只限于涉及患者實施醫療活動的醫師或相關職能部門管理人員，實習生、研究生及其他人員無權借出病案。

(二)借閱辦法：

1、所有借閱病歷均要辦理借閱登記手續。

2、病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡。

3、再入院病例的病案可借出病案科（室），借出的病案不得隨意轉借他人。

4、科研病歷一律不借出病案科（室），有特殊需要者，應經醫院科研管理部門批準，并辦理有關手續。

5、對病人出院72小時內仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案科（室）聯系借用，由病案科（室）提前回收后再辦理借閱手續，用完歸還病案科（室），否則作原出院科室遺失病歷處罰。

(三)借閱時限：

借出病案應及時歸還，再次入院的既往病歷借出時限為再入院病人本次出院后3天，其它情況的借出病歷3天內歸還。

(四)享有病案使用權者應注意保護病人隱私、妥善保管和保護病案。不得隨意向外單位及無關人員透露病案內容；不得在病案上標注、涂改、污損、撕拆、更換和丟失頁面及病案。

(五)政府職能部門、保險公司、公檢法等需查閱、復印病案，經醫務管理部門批準后，病案科（室）按規定給予支持，批件隨病案存檔備查。

(六)本院醫師調離時，均須歸還所借病案，方可辦理離院手續。

五、病案（歷）復印規定

(一)醫療機構受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近親屬或其代理人；

3、保險機構；

4、公安、司法機構。

(二)醫務管理部門或病案科（室）負責受理復印病歷資料的申請。受理申請時應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明（身份證或戶口本原件，現役軍人提供軍人證）；

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明（身份證或戶口本原件，現役軍人提供軍人證;如代理人為律師的，則還應提供律師事務所的有效介紹函）、申請人與患者代理關系的法定證明材料（及患者授權委托書）；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明（身 份證或戶口本原件，現役軍人提供軍人證）、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明(如代理人為律師的，則還應提供律師事務所的有效介紹函)，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構的，應當提供保險機構的介紹函，承辦人員的有效身份證明，保險合同復印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的，則為死亡患者近親屬或者其代理人)同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

(三)公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出具的法定證明，以及執行公務人員的有效身份證明（至少同時有兩人進行采集），并經醫院醫務管理部門審查批準。

(四)復印范圍：

復印或復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、特殊檢查（治療）或手術同意書、手術及麻醉記錄單、檢查和化驗報告、醫學影像檢查資料、護理記錄、醫囑單、體溫單、出院記錄（出院小結）。

(五)注意事項：

1、醫療機構受理復印或復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。

2、住院病人病歷因復印、復制等需要帶離病區，應經主管醫師簽字同意后，指定專人負責攜帶，并陪同患者或其代理人到指定地點進行復印或復制。

3、復印在申請人在場情況下進行，復印或復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應加蓋證明印記。

4、申請人的有關證明材料應在復印完病歷資料后隨患者病歷歸檔保存。(六)復印病歷收費標準按廣東省物價局等有關部門文件規定執行。

六、病案檢索管理

醫務人員檢索、利用病案信息時，病案管理人員要審查用戶身份，檢索、利用過程中注意保護病人隱私，不得以任何形式泄露。

七、病歷排序

(一)運行病歷排列順序：

1、體溫單(按頁數次序倒排)

2、醫囑單(按頁數次序倒排)

3、入院記錄

4、病程記錄（按時間順序排）另頁書寫的病程記錄按下列順序排列：(1)手術記錄

(2)手術安全核查記錄(3)手術清點記錄(4)麻醉術前訪視記錄(5)麻醉記錄

(6)麻醉術后訪視記錄(7)出院（死亡）記錄（小結）(8)死亡病例討論(9)特殊病情及治療記錄(10)會診記錄單

(11)病重（病危）護理記錄

5、知情同意書（按時間順序排）

6、輔助檢查報告單（按時間順序排）

7、病案首頁

8、其他資料

9、門診病歷

(二)產科運行病歷排列順序如下：

1、體溫單(按頁數次序倒排)

2、醫囑單(按頁數次序倒排)

3、入院記錄

4、病程記錄（按時間順序排）另頁書寫的病程記錄按下列順序排列：(1)胎動圖

(2)催產素點滴記錄表

(3)分娩記錄及產程圖（有手術者按照以下順序）(4)手術記錄

(5)手術安全核查記錄(6)手術清點記錄(7)麻醉術前訪視記錄(8)麻醉記錄

(9)麻醉術后訪視記錄

(10)出院（死亡）記錄（小結）(11)死亡病例討論(12)特殊病情及治療記錄(13)會診記錄單

(14)病重（病危）護理記錄

5、知情同意書（按時間順序排）

6、輔助檢查報告單（按時間順序排）

7、產婦急診記錄

8、門診產前檢查資料

9、其他資料

10、病案首頁

11、新生兒記錄

(三)出院病歷排列順序原則如下：

1、病案首頁

2、出院（或死亡）記錄（小結）

3、入院記錄

4、病程記錄（按時間順序排）另頁書寫的病程記錄按下列順序排列：(1)手術記錄

(2)手術安全核查記錄(3)手術清點記錄(4)麻醉術前訪視記錄(5)麻醉記錄

(6)麻醉術后訪視記錄(7)死亡病例討論(8)特殊病情及治療記錄(9)會診記錄單

(10)病重（病危）護理記錄

5、知情同意書（按時間順序排）

6、輔助檢查報告單（按時間順序排）

7、醫囑單(按頁數次序順排)

8、體溫單(按頁數次序順排)

9、其他資料

10、死亡患者門診病歷

(四)產科出院病歷排列順序原則如下：

1、病案首頁

2、出院（或死亡）記錄（小結）

3、入院記錄

4、病程記錄（按時間順序排）另頁書寫的病程記錄按下列順序排列：(1)胎動圖

(2)催產素點滴記錄表

(3)分娩記錄及產程圖（有手術者按照以下順序）(4)手術記錄

(5)手術安全核查記錄(6)手術清點記錄(7)麻醉術前訪視記錄(8)麻醉記錄

(9)麻醉術后訪視記錄(10)死亡病例討論(11)特殊病情及治療記錄(12)會診記錄單

(13)病重（病危）護理記錄

5、知情同意書（按時間順序排）

6、輔助檢查報告單（按時間順序排）

7、醫囑單(按頁數次序順排)

8、產婦急診記錄

9、門診產前檢查資料

10、體溫單(按頁數次序順排)

11、死亡產婦門診病歷

12、新生兒記錄

13、其他資料 說明：

1、各醫療機構按照上述指導原則、根據具體情況建立排序細則。

2、每頁病歷表格必須書寫患者姓名及住院號，按類別及順序編頁碼。

3、多次住院患者的病歷要建立目錄表，按第1、2、3…順序排列裝訂。

第三篇：關于病案質量規范管理的工作報告

關于病案質量規范管理的工作報告

尊敬的余院長及各位領導：

城東社區衛生服務中心為剛獲批準的泗洪縣首家民營的社區衛生服務中心，正是由于剛剛組建，一切都處于成形雛期，應該從全局出發，以各個層面為著力點，抓大抓小，抓細抓實，在醫療質量上促發展，向服務質量上要保障，病案質量的規范管理就是醫療質量的重要環節，同時也是醫療安全的根本保證，如何把握好病案質量管理，我就從所學、所看、所聽并結合我二十余年的從醫經驗來談一點不成熟的建議，敬請姬主席及各位領導審閱斧正：

一、住院病案管理規范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性檢查——整理裝訂——病案信息登記——打印登記本通知醫師、護士修改完善——病案裝袋——醫療統計——歸檔——借閱 2.住院病案在各臨床科室的收集和管理 2、1病案在形成過程中，臨床醫務人員需及時收集、整理病人住院期間的醫療記錄和護理記錄以及各種檢查結果報告單；護理組長負責保管住院病歷，并將其及時登錄在《移交病歷登記本上》，然后安排專人報送病案科。

2.2 病人住院期間，病案排列順序如下：

2.2.1 體溫單；（按日期先后到排）2.2.2 長期醫囑單；(按日期先后到排)2.2.3 臨時醫囑單；(按日期先后到排)2.2.4 入院病歷；

2.2.5 首次病程記錄、診斷分析及診療計劃； 2.2.6病程記錄（按頁數次序排列），有手術時按手術同意書、麻醉記錄單、手術記錄單、術后記錄順序排放，如再有手術時，應按先后順序接在后面；

2.2.7 特殊治療記錄單、特殊護理記錄單、護理記錄單（按日期先后順排）； 2.2.8 會診記錄單（按日期先后順序）； 2.2.9 影像學檢查報告單（按X線攝片、CT單、數字減影、MRI等）； 2.2.10 超聲檢查報告單；

2.2.11 內窺鏡檢查報告單及其它特殊檢查報告單； 2.2.12 心電圖報告單； 2.2.13 病理檢查報告單；

2.2.14 檢驗結果粘貼單（按報告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）； 2.2.15 病案首頁； 2.2.16 住院證； 2.2.17 門診病歷；

2.2.18 其他（如外院檢查報告單）；

3.新入院患者，由病區準備病案首頁入院病歷頁，由病區值班護士準備體溫單、醫囑記錄單、護理記錄單等，由負責醫師準備病歷紙、其他各單由有關人員隨時補充。

4、住院期間各種檢查報告單，會診記錄單等須及時收集在病歷里。所有記錄應由住院醫師每日檢查，主治醫師巡診時檢查，主任醫師巡診時檢查，以保證病案質量。

5、患者出院時，由住院醫師填寫病案首頁，科主任醫師審查與質控后簽名，由護士長或值班護士按出院病案排放次序整理后登錄在《移交病歷登記本上》，然后安排專人報送病案科。

6、患者轉科、會診或到他科治療時，其住院病案應由工作人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。

二.住院病案資料管理工作操作規范

1、回收：

⑴由各科護士長每周一負責催收本科整理合格的病歷交到病案室。⑵病案管理工作：如病案首頁未填寫，護士應立即與科主任溝通，促成其管床醫師迅速完成病案首頁的填寫，及時清點回收，未按時收回的出院病歷，由各科護士長負責催收。

2、病歷整理：

⑴檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列： ⑵住院證。

⑶出院小結/死亡小結/死亡記錄； ⑷住院病歷； ⑸首次病程記錄；

⑹病程記錄（按頁數次序排列）； ⑺有手術的按手術同意書、麻醉記錄、手術記錄術后記錄的順序排放。如再有手術時，應按手術先后順序接在后面排放；

⑻特殊治療記錄單、特殊護理記錄單、護理記錄單（按日期先后順排）； ⑼會診記錄單（按日期先后順序）； ⑽影像學檢查報告單（按X線攝片、CT單、數字減影、MRI等）； ⑾超聲檢查報告單；

⑿內窺鏡檢查報告單及其它特殊檢查報告單； ⒀心電圖報告單； ⒁病理檢查報告單；

⒂檢驗結果粘貼單（按報告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）； ⒃臨時醫囑單（按日期先后順序排）； ⒄長期醫囑單（按日期先后順序排）； ⒅體溫單（按日期先后順序排）； ⒆死亡患者門診病歷；

⒇其它（如外院檢查報告單）。

3、護士在整理過程中，必須嚴格按照病歷排列順序進行排列，逐頁檢查姓名、病案號等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯，立即通知主管醫師進行增補。4.裝訂及粘貼：

⑴裝訂方法：在整理好的病歷頂側由左到右用釘書機釘兩針，較厚的病案在頂側由左到右打兩個孔，然后用書釘裝訂好。⑵在病案袋封面加蓋“病案號”和“姓名”。

⑶多次住院記錄的病案，要新舊合并裝訂，匯集存放，并在病案目錄頁記錄入院次數、科別、出院日期、診斷、手術項目。

⑷ 登記：按出院日期先后順序，在《出.入院病人登記本》上進行逐項登記；

三、病案質量控制工作操作規范

1、根據病案的形成規律，病案質量控制應事先控制、環節檢查、終末質量評定三個步驟同時并舉。認真做到嚴格標準、科學規范、強化溝通、雙向反饋、層層落實原則制定實施《病歷書寫規范》、《病歷檢查標準》、《病歷獎罰標準》、《病歷反饋表》，以完善病歷質控依據。強化責任意識，責任到人，帶組醫生每天審核現崗病歷，科室病歷質檢醫師認真審核本科室出科病歷，科主任定期核查本科室出院病歷質量；醫教科每天抽查各病區和門診醫師病歷，病案委員會每月抽查全院每一位住院醫師病歷書寫情況，建立健全病歷質量四級管理體制，建立病歷質量再評估、重評估機制，嚴把病歷總檢人員工作質量，確保病歷缺陷不誤判、不漏判。拓寬溝通途徑，每天及時反饋病歷缺陷，加強臨床科室與病案統計科雙向溝通聯系。

2、終末質量評定：由病案質量控制人員對病案逐份進行檢查審核評級。評審標準參照《住院病歷質量檢查評分表》（暫行），病案室所從事的病案質量管理以終末質量檢查為主，配合病案質量的事先控制和環節管理。

3、病案質量檢查員發現質量不合格病案，電話通知責任醫師或護士三日內進行補寫。

4、病案質量檢查工作內容有： ⑴出院病案是否內容完整、有無缺項；

⑵病案排列順序是否正確；病案書寫、各級醫師簽字是否清楚、有無多處涂改； ⑶檢查重點：

4.3.1病案首頁、門診、急診、住院出院診斷、術前術后診斷、臨床與病理診斷等各種診斷符合率，外部損傷原因、藥物過敏、院內感染、手術名稱、切口愈合、病理診斷，各級醫師簽字；

4.3.2住院病歷：主訴、現病史、體格檢查、專科檢查、住院診斷、醫師簽字、確定診斷、診斷日期、主治醫師簽字；系統回顧的陽性體征是否與反映。

4.3.3首次病程記錄：書寫格式、住院診斷依據(病史、癥狀、體征、輔助檢查)鑒別診斷(病史、癥狀、體征、輔助檢查),診療計劃(簡單明了,有針對性)；

4.3.4住院后前三天的病程記錄：有無按標準要求的三級醫師查房記錄及診斷、治療記錄；

4.3.5病程記錄：是否按要求的時間記錄,有無醫師對疾病診斷、治療、手術的分析,重要治療、檢查、操作記錄更改后的診療分析、結果，疾病在治療過程中的變化；

4.3.6向家屬、單位交待病情的記錄（手術、麻醉同意書的記錄、時間、簽字）；

4.3.7搶救記錄內容是否按要求書寫；

4.3.8病歷討論(術前、死亡)內容是否按要求書寫； 4.3.9針對手術的術前準備、術中記錄、術后記錄，書寫內容是否達標；

4.3.10手術記錄、麻醉記錄書寫是否詳細、正確以及術者簽名、手術日期；

4.3.11術后三天內的病程記錄； 4.3.12術后1周左右的傷口愈合情況； 4.3.13術后1-2周內病理檢查結果； 4.3.14 出院前三天內的病程記錄；

4.3.15 出院記錄重點為診療經過和治療效果； 4.3.16 各種會診記錄；

4.3.17 化驗單及有關報告,粘貼是否整齊、是否有化驗單漏回報現象；

4.3.18 結合病程記錄，檢查醫囑單用藥的合理性； 4.3.19 結合病程記錄,檢查是否漏費(搶救費、換藥費 …)。4、4檢查病案整理裝訂質量，如有整理裝訂不合格病案，應退回科室改正。病案質量檢查完畢后。

4.5 甲級病案率應≥95%，杜絕丙級病案。

5、獎罰措施

按照“抓大放小、重點突出、持續改進”原則，分階段對缺陷病歷責任醫生和缺陷率超過一定比例的科室進行處罰，以推進臨床科室病歷質量改進，對出院病歷三天內完成并程序完備及時報送病案室。缺陷病歷：50元/項；乙級病歷：200元/本；丙級病歷：500元/本 四.病案供應工作規范

1.入庫：每月26日前，將上月出院病案中符合歸檔要求的病案集中歸檔。入庫時再次檢查以上各環節工作完成情況，然后根據《出院病人記錄本》進行病案號核對，準確無誤后，歸檔入庫。

2、供應：包括病案的借閱和查詢工作。在病案借出前要檢查病案首頁中的病案號與病案袋上的號碼是否相符。確認無誤后在《病案借用登記本》“經手人”欄借用人簽字、記錄日期、借閱理由等。歸還時病案管理員仍需在“備注”欄簽字。注明歸還時間。對延期未還的病案，工作人員要追蹤找回，并檢查有無破損、缺漏及涂改現象，核對無誤后可歸檔保存。《病案借用登記本》由病案室保存，用于統計病案利用情況。

五．病案管理的各項標準 1.病案總標準

⑴住院病案號、姓名等項目填寫正確。

⑵同一患者兩次以上住院的案卷應填寫病案目錄，病案目錄應臵于第一次住院的住院病案首頁前。⑶病案資料完整。

⑷案卷內頁碼齊全、排序正確。

⑸各類檢查、檢驗報告單排序正確、粘貼整齊，沒有缺失。2.病案裝訂標準

⑴病案破損處應修裱好，不允許有嚴重破損、嚴重修裱之象。必要時通知責任醫師和護士重新更換。尤其注意病案首頁的維護。⑵幅面較大的圖表應折疊整齊，不得任意剪裁。⑶排列好的病案應加上病案封面、病案目錄。

⑷兩次住院病案之間應有明顯標志（以病案首頁為區分標志）。⑸同一患者多次住院病案，應按先后順序匯集裝訂，必要時分冊裝訂。⑹裝訂時要以上邊和左邊對齊準，在病案紙張頂側打孔裝訂, 裝訂應整齊，不壓字；影像膠片不予裝訂。3.病案編號標準

⑴病案編號采用一號集中管理制度，即住院病案，統一采用一個編號。⑵病人第一次來院就診時，所編定的順序號，即為“病案號”。無論病人 在醫院住院治療多少次，都用這一個號。⑶病案號不能重號或漏號。4.病案歸檔標準

⑴病案歸檔：按病案號由大至小流水順序排列存放。

⑵大容量的病案歸檔：當病人因多次住院，其病案資料增長到非常厚時，須將病案分成數卷。如一份病案分成兩卷時，應在第一卷和第二卷病案袋封面左下方標明2:

1、2:2；當增加一卷時，即更換其它兩卷標簽為3:

1、3:

2、3:3。以此類推。⑶病案借用的管理標準

⒈病案用戶來病案室借閱病案。清楚填寫《病案登記本》上各項內容，在“經手人”欄經手借調人簽名。歸還病案時，在“備注”欄病案管理員簽名。

⒉若用戶需同時借用幾份病案，可在“借用病案原因”欄中一一列出。⒊病案管理員將填好《病案登記本》集中管理分開存放（“已還病案”、“已借出病案”兩類）。

⒋定期檢查“已借出病案”類《病案登記本》，對延期未歸還病案的用戶催其盡快歸還；已歸還病案的《病案登記本》，存放于“已還病案”類。

5、病案庫管理

⒈病案庫應設在陽光充足，空氣流通，地勢較高，干燥的地方。⒉玻璃窗須涂白漆，或者窗上掛用白色簾布，以免病案發黃變脆。⒊病案室注意滅蟲、滅鼠及防潮、防火，不準放易燃易爆物品，不準吸煙，以保障安全。必須裝備有滅火器材。必要時用滅蟲劑噴酒地面。⒋病案架應經常保持整潔，檔案架每半年清查一次，如發現有插錯、漏檔、破損，應立即糾正和修復。

六、病案復印管理規定

根據衛生部有關《醫療機構病歷管理規定》的文件精神，現對我院復印病案的有關具體事宜規定如下： ⑴ 復印或復印病歷資料的申請： ⑵ 患者本人或其代理人 ⑶ 死亡患者的代理人或其近親屬 ⑷保險、司法機構

為患者提供復印或復制病歷資料服務的具體操作程序：

先由患者提出申請→ 經治醫師、科主任簽字 →醫務科審批 → 病案室復印 ⑸由負責醫療服務質量監控的醫務部或專（兼）職人員，負責受理復印或復制病歷的申請，受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

3.申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明

⑴申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料

⑵申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人與患者近親屬關系的法定證明材料

⑶申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理 人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料 ⑷申請人為保險機構工作人員的，應當提供保險機構與 患者簽定的保險合同復印件、承辦 人員的有效身份證明、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險機構與死亡患者簽定的保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。⑸公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

2、醫療機構受理復印或復制病歷資料申請后，在下列任一情況下，應當予以復印或復制： ⑴門（急）診患者每次診療活動結束后 ⑵患者轉科的患者在本院診療活動終結的

⑶長期住院患者間隔一個月以上提出復印或者復制要求的 ⑷發生醫療事故爭議時 ⑸患者死亡的

四、醫院可以為申請人復印或復制的病歷資料包括：

1）入院記錄（住院志）7）手術同意書 2）體溫單 8）手術及麻醉記錄單 3）醫囑單 9）特殊治療同意書 4）化驗單（檢驗報告）10）病理檢查報告單 5）醫學影象檢查單 11）護理記錄單 6）特殊檢查同意書 12）出院記錄

七、病案借閱管理規定

1、患者住院期間的病歷，由科室妥善保管。借閱、使用病案僅限于本院對患者實施醫療工作的醫務人員及醫療服務質量監控人員。其它任何機構和個人不得擅自查閱病歷。本院人員以胸卡為標識。

2、住院期間因醫療活動、復印或復制等，需要帶病案離開病區時，應當由病區專門人員負責攜帶和保管。不得交給患者及其家屬攜帶。患者因再次住院治療，其負責醫師須借閱患者原住院病歷時，由負責醫師提出申請、填寫《借用病案申請單》，并經病區主任醫師簽字同意后到病案室按規定借閱病歷。借閱者負責妥善保管，至本次診療結束時完整無缺地歸還病案室。

3、除上述情況外，任何借閱使用病案均在病案室內完成，不得將病案帶出病案室。

4、因教學、科研、疑難病例討論、死亡病例討論需要借閱病案的，應當經醫務科長同意后通知病案室，并一律在病案室指定區域內查閱和舉行討論。不得將病案帶出病案室。

5、保險公司業務人員、司法人員需要查閱病案的，須出具符合規定的有效證件和法定證明，經醫務科長、病案室負責人同意后，方可辦理。

6、凡借閱病案者應當愛護病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案，否則將給予嚴厲處罰。情節惡劣的，將按照有關規定追究其責任。

7、本單位任何人員不得跨越科室查閱病歷資料，不得利用工作之便為他人查閱、復印、復制、隱匿、銷毀病案，不得泄露患者隱私，否則必究其責、嚴肅處理。

8、病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。以上報告不妥之處敬請領導批評指正

致 禮

張麗琴

2016年4月6日

第四篇：關于病案室規范管理的請求

關于病案室規范管理的請求

田院長：

轉眼我到院感科將近兩年了，深入院感工作后才知道院感工作難做，普及的范圍廣而雜，是一個多學科的工作，而且現在對院感工作要求越來越高，一個人很難做好這個工作，不管怎么樣，我每天都在盡我最大的力量在做，雖然工作沒做好，但我已盡力了，隨著二甲的復審，三級醫院及非直屬醫院的創建，各項管理要規范，要上臺階，病案室的資料在院感科是無法做出等級醫院的評審資料，無論如何不應是院感科管理的范疇，因為所有的質控工作都在醫務科，它應是醫務科的管理范疇，我根本無法做這些資料，我曾向領導提出希望病案室要么歸醫務科管理，要么有一個單獨的人來管理，由于人員問題，一直未解決這個問題，我也深知作為領導的難處，我表示非常理解，但是隨著等級醫院的創建，如果再這樣下去是不行的，因為我實在沒有這個能力做這份病案管理工作，我做不出病案管理的運行及評審資料，不是我怕苦怕累，如果能夠做出來的事情，多做點也沒什么，關鍵是我無法做，況且這不利于管理規范，所以，我請求領導在百忙之中考慮這件事情，要么病案室歸醫務科管理，要么考慮讓一個人來單獨管理，我實在沒有能力管理病案室的工作。請領導考慮為謝！

2015年4月21日

張興芬

第五篇：病案管理

醫院病案管理與國際疾病編碼（ICD—10）

一、醫院病案管理

概述

病案是臨床醫療實踐的案卷。現代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫傳入我國，形成了現代病案的記錄內容。至1913年，在美國醫院標準化活動中，病案管理的議題才在醫學會和醫院協會中體現重要地位，隨著1928年開始出現“病案管理協會”，1940年以后國際許多國家先后成立了病案管理學會組織。我國病案管理可追溯到上世紀二十年代，自北京協和醫院成立組建病案室。標志著現代病案管理的起源，為中國病案管理奠定了基礎。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國傳統醫學的病案史學，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等。現代俗稱“病歷”。國外稱“醫學記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫療案卷或醫療記錄。1953年國家衛生部正式定名為“病案”，為中國病案學科的發展和病案管理工作奠定了標準化的基礎。

1.2病案和病案管理：病案是醫務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫療活動中形成的文字、圖表影像等材料，并經綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發揮。它是用科學的管理方法，把醫療工作中產生的信息資料進行全面系統的收集、檢查、整理、登錄、編號

建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫療終末隨診、質量檢查、計算機管理等活動。

1.3病案質量和病案管理質量：病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形成符合標準、規則和要求，以及醫療過程和醫療質量相一致的程度。

病案管理質量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學、規范、標準。

1.4病案管理學科：它是一個歷史悠久發展緩慢的新型邊緣管理專業科學，主要研究病案史學理論及科學管理方法，是醫院管理學的一個分支。

病案管理逐漸向現代化、標準化、規范化的模式發展，正在過渡和發展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業學科。設有病案管理專業院校，高層次的病案管理學校（院）學制為3-4年，低層次的病案管理技術學校，學制1-3年，還有病案管理函授教育，學完規定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時醫療工作的重要環節，是臨床工作的基本功之一。一份完整優良的病案，能夠準確的反映醫療活動過程，真正體現醫學學術思想水平，正確判斷醫療效果和評價醫療質量，對醫學科學技術發展起著推動作用。

2.2：病案內容來自于臨床醫療實踐，具體真實、及時可靠的病案，是教學工作的活教材;一份優秀的病案不僅是寶貴的醫療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養醫師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎資料和依據，通過一定數量的病案分析和研究，能總結出經驗和科研成果，對指導醫療實踐和提高醫療水平有著促進作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識寶庫，體現著重要的科研價值。

2.4：根據疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛生防疫，醫療保健部門及領導機關提供計劃、組織、指導、檢查、監督和協調醫療衛生工作的依據，起到加強預防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫療業務統計資料科學，可靠的原始依據，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫院的工作效率、醫療效果、醫療業務水平、服務態

度、衛生經濟效益、監測和檢查醫院各部門各科室各環節的工作，考核醫務人員，進行醫院工作的質量分析和經濟評估。由于病案歷史的、全面的、系統的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據的第一手材料，對醫療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據。一個醫院病案積累多少，保存年限的長短、保養的好差、也反映醫院發展的歷史和管理水平。

二、國際疾病編碼（ICD---10）

國際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關健康問

(一)、加強病案管理，病案質量的優劣直接影響國際疾病ICD—10的準確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規范與否，直接影響到病案編碼的質量。

1.）臨床醫生書寫疾病診斷時要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規范或醫學術語不確切等原因都會給疾病編碼工作帶來困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯誤多種疾病同時存在時，應選擇填寫危害生命最大，花費醫療費用精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯誤，臨床醫師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫學證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫學證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫生書寫診斷不完整、不規范濫用簡寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質、病理分期、腫瘤形態學病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關于病因方面：病案號13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現病史是因突發性事件引起的應激反應，所以應按精神科編碼，修正為急性應激反應（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會直接影響到編碼的質量及國際疾病統計分類。

1.3：選擇主要診斷，多發性（復合性）損傷應選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要診斷為橈動脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷

例2：多發性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創傷性脾破裂，主要診斷為創傷性脾破裂 多發性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應具有一定的專業素質和水平，疾病編碼是一項科學性，技術性較強的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時除了要對ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學、疾病診斷名稱和醫學基礎知識。

1：解剖學在ICD中的應用

例：病志號為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環系統“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內徑增寬血流緩慢。”

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應。Y88.00

1例2：病志號為39378.西醫診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動脈硬化性心臟病I25.10

5查：現病史：該患者因風濕長期口服由南方郵購的抗風濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風濕藥導致的毒性效應的后遺癥（T9601）

2.冠狀動脈硬化性心臟病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應。Y88.001

(三)、各科室常見的ICD編碼系統標志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內一： JIKCDT

內二： IGF

內三： CZ

K:消化系統疾病

N：泌尿生殖系統疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環系統疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統和結締組織疾病

J：呼吸系統疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經系統疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術后對癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫學證明填寫規范和概要

為了使生命統計工作達到國際化標準要求并能夠與世界各國的資料直接進行交流和比較，現制訂《居民死亡醫學證明書填寫規范》

1.凡屬在本院死亡或去醫院途中死亡病人，一律由診治醫生及時認真填寫好《居民死亡醫學證明書》或經認真詢問家屬后填寫。對于原因不明的猝死的病人，需要診治醫生據情推理根本死因。

2.確認根本死亡原因：

進行死亡原因統計時，如果只涉及到一個原因，則填寫該原因為根本死亡；如果死亡由倆個或多

個疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找帶有根本性的，引起一系列疾病并最終導致死亡的那個原因，不管那個原因發生在死前多少時間都應給予記錄。那個原因可能是一個明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫學情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導致此人死亡的一系列關系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報告這些情況，才能判斷此人的根本死因為乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走時以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因為行人被卡車撞倒（機動車交通事故）

最早發生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關系，那個最早發生的疾病九被確認為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因為肺心病 例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因為腦出血

例3.某人患有肺癌經手術治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導致此人死亡的一系列關系為肺癌→手術后的對癥治療肺栓塞（不

明確的醫學情況）→死亡，此人的根本死因為肺栓塞，（肺癌經手術后可以治愈或好轉）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應詳細填寫，導致死因的一系列病態事件的發展過程或相互之間的邏輯關系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發生至死亡的時間間隔一般是C病程長，B病次之，A病最短

根據疾病發生發展的過程可以填A項或A、B二項也可以填ABC等多項

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時

B、肝硬化K74.601 10周B、手術對癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當填寫的死亡是涉及損傷和中毒時，除了應填寫導致死亡的某種損傷或中毒，還要進一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時被卡車撞倒致復合傷死亡，那么在A欄中填寫復合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫學證明書》第Ⅱ部分是對第Ⅰ部分的補充，可根據情況填寫其它促進死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。

例：某人因癲癇大發作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發作G

4.必須填寫導致死亡的疾病詳細名稱，對根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或瀕臨臨床死亡前出現的癥狀。如：呼吸衰竭、循環衰竭、電解質紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發癥。

例1.病志號為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因為呼吸衰竭。查閱現病史：該患者是一個勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營養不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營養不良

根本死因為重度營養不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。

查現病史為因多食梨而導致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應的后遺癥。

2.對于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對于門急珍來院已經死亡病人，接診醫生應根據家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統填寫院外死亡。