第一篇：醫院關于加強病案管理規定

醫院關于加強病案管理規定

為了加強醫院病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，特制訂本規定。

一、加強醫護人員培訓，熟練掌握上級對病案的管理與書寫的要求。

（一）認真學習和掌握病歷書寫基本規范，實施細則，熟練掌握細則總項191條，212小項，10個不得采用，2個立即，1個必須，22個記錄，5個同意書，57個數字，2個分析。使醫院病歷遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。

（二）認真學習和落實“醫療機構管理規定”結合醫院病案管理情況，切實落實病歷管理規定，保證病歷資料客觀、真實、完整，規范病歷管理。

（三）認真學習和掌握住院病案首頁數據填寫規范和住院病案首頁質量管理與控制指標，提高住院病案首頁數據質量。

二、加強病案質量管理，修訂病歷質量標準，改進病歷檢查工作，努力抓好如下工作。

（一）不斷修訂調整制度，符合國家衛生行政主管部門的規章和新規定要求的病歷書寫規范和檢查標準。

（二）醫院健全病案管理組織，落實院、科管理體系，認真實施病歷質量、四級管理制度。

（三）制定病歷評審制度，每季度一次，并成立評審組織，制定評審標準。

（四）不斷改進工作方法，提高質量檢查效率，建立院、科、個人三級質量保證網絡，一級抓一級，級級抓落實。

（五）抓好電子病歷管理，把電子病歷的內容和完成時限進行網上實時監控。

（六）加強臨床科室病歷管理工作，科主任是第一責任人，要對住院各級醫師嚴格要求病歷書寫，科主任嚴格審查，及時上報病案室，辦理移交簽字手續。

（七）病案室認真登記、整理、審查、歸檔。對有問題的病歷及時通知相關科室，做完整改，進行統計上架。

（八）嚴格病歷借閱管理，若借閱和復印、復制工作，嚴格按衛生部制定的“醫療機構管理規定”管理。

（九）發生醫療事故爭議時，患方提出封存病歷時，院方要有專人負責，醫患雙方完善相關手續進行封存。

三、加強反饋、講評和獎懲制度，規范病案管理，提高病案質量。

（一）職能部門經常深入科室檢查病歷質量工作，發現問題及時協調解決，確保運行病歷質量。

（二）對病歷質量中問題多的科室或個人及時通報講評。

（三）性質嚴重的或帶有傾向性的問題要開質量委員會研究解決辦法。

（四）完善病歷質量獎罰措施，要把病歷質量與科室和個人評先掛鉤，與個人晉升掛鉤，與個人經濟利益掛鉤。

（五）醫院年底專門設立病歷質量獎，對寫的好的科室與人員進行獎勵。

四、各類人員對病案的職責

（一）醫院管理人員對病案工作負責，在人財物等方面給與支持。監督、督促病案管理工作。

（二）醫師要準確、完整、及時采集有關病人的健康信息，及具有法律作用的簽字文件，并詳細記錄診斷過程及結果。

（三）護士負責護理記錄的收集。

（四）醫技人員負責病人檢查及治療過程結果的記錄，保證完整。

（五）病案人員要做好收集、整理、加工、分類、統計、裝訂等病案信息。

（六）病人遵守醫院有關病案規定，提供真實、可靠的病情描述。

五、病案庫房的防護措施

病案管理人員對病案管理要做到防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜溫度和濕度、防有害微生物。

附：病歷評審標準

第二篇：病案管理規定

醫院病案管理規定

根據廣東省病案管理規定要求,結合本院實際,特對我院門診病歷和住院病例管理要求規定如下:

一、醫院病案管理委員會（下稱管委會）為我院病案的最高管理組織，由業務院長為組長，醫務科主任、護理部主任為副組長，科主任，高年資醫師、護士長及病案管理員組成。

管委會的工作任務是：了解病歷書寫、病案管理存在的問題，提出解決的方案和建議；定期聽取病案室對病案管理情況的報告；制定有關病案管理的規章制度，監督病案管理制度及醫院決議的實施；審批申報新制定的病案表格（包括電子病歷表格），監控病案表格內容、項目、格式的設置，提出表格印刷、式樣的要求；)組織病案書寫和病案管理制度的教育培訓，指導臨床書寫病案；檢查及考核病案的質量并提出處理意見；協助病案室與各科間的聯系和協作。

醫務科為病案管理制職能的責任部門。

二、門診病歷

1、門診病歷原則上由醫院保管，所在科室設立門診病歷保管柜，建立門診病歷登記本。保管時間15年，銷毀病歷必須由科室申請提交醫院病案管理領導小組討論，經決議意見辦理銷毀手續。

2、門診病歷編號規定：門診號由所在科室的首位漢語拼音+年月日+序號組成，如美容外科為W2016041501，其他科室以此類推。

3、如客人執意自己保管病歷，必須在登記本上做標識和簽名確認后取走，但醫院留存的知情同意書必須留院存檔（知情同意書一式二份病人已經取走一份）。

三、住院病歷

1、所有住院病歷應該在出院后7天內交給病案室歸檔，由病案管理員下收，并予以登記。

2、按本院業務特點，冠以“局麻”和“全麻”手術兩種不同的歸類方式確定病歷管理做法。具體內容如下： 所謂“局麻”病歷：是指手術簡單或為局麻留院不超過1天者視為“24小時住院病歷”處理。這種病歷的門診號即為住院號，出院后1周內病歷上交病案室并簡單填寫病歷登記信息（不編病案號）。

所謂“全麻”病歷：是指手術難度或風險較大或為全麻類手術的病歷則視住院病歷規范管理，即完全按要求納入病案登記管理。編入病案號，歸檔后由病案管理員補填（病案號按順序下排，不留空號，從000001號開始往下編號）

四、做好客房日報表工作制度

每天上午8點前由晚班護士填寫“客房工作日報表”護士長審核簽名，由病案管理員下科室收取。

日報表按月統計，裝訂成冊，以此核實客房月運轉狀況，同時有利于防止病歷的遺失。

四、病案管理的其他要求

1、運行病歷和歸檔病歷按規定排序（具體另行下發）；

2、建立病歷遺失或損毀報告制度。發生這些情況必須向科室、院部逐級報告，必要時向衛生行政主管部門報告；

3、復印病歷：必須征得經管醫師或科主任同意，客人或法律關系委托者必須按規定提供委托材料和相關證件辦理申請手續方可同意復印。（詳見《病案（歷）復印管理規定》）

一般檢查單報告單復印可不辦理手續，由客房經管醫師確認后復印。

4、病案借閱規定：凡歸檔病歷拿出病案室必須辦理借閱手續，登記借閱本。歸還后雙方簽名。

第三篇：醫院病案復印規定

山東省立醫院病案復印規定

依據衛生部《醫療機構病例管理規定》，住院患者如需要病案資料，請在患者出院10天后（節假期順延），申請人持以下證明材料到病案管理科復印相關病案資料。

一、申請人為患者本人的，應提供：

1、患者住院費用結算單據；

2、患者本人居民身份證原件；

3、患者為未成年人者，父母持本人居民身份證原件和戶口簿。

二、申請人為患者代理人的（包括商業保險、律師等），應提供：

1、患者住院費用結算單據；

2、患者本人及其代理人的居民身份證原件；

3、委托書（包括委托內容、患者本人及代理人簽名、印章或手印、日期等）。

三、申請人為死亡患者近親屬的，應提供：

1、患者住院費用結算單據；

2、患者死亡證明、戶口簿及其近親屬的居民身份證原件；

3、申請人為死亡患者近親屬的法定證明材料。

四、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應提供：

1、患者住院費用結算單據；

2、患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的居民身份證原件；

3、死亡患者近親屬委托代理人的委托書；

4、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

五、公安、司法機關因辦理案件，需查閱、復印病案時，應提供：

1、公安、司法機關出具采集證據的法定證明；

2、兩位執行公務人員的有效身份證明；

六、已封存病案，須在醫療鑒定部門或法院受理并同意拆封后提供查閱、復印。

七、我院按照國家和上級主管部門的規定提供復印相關的病案治療；收取復印費用；復印的病案資料加蓋“山東省立醫院病案管理科”騎縫公章。

注：近親屬包括配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。

???《民法通則》

第四篇：xxxxx醫院病案管理規定(2012年修訂版)

XXXXXX醫院病案管理規定

（2012年修訂版）

病案是病人就醫期間，診斷、治療、護理全過程系統詳細的原始記錄，具有高度的可靠性和科學性，是醫療工作的基礎。近年來由于醫療、科研、教學、醫療安全等工作的進一步需要，病案工作尤顯重要。為此重新修訂我院病案管理規定如下：

一、質量控制

（一）XXXXX醫院病案管理委員會負責全院的病案書寫質量，以提高病

案書寫與管理水平。

（二）醫院病案總檢師負責全院病歷書寫質量檢查，每月一次，檢查結

果上報醫政科或門診辦公室。

（三）實行臨床科室、醫政科二級住院病歷質量控制。

1、科室職責：

（1）住院醫師：

①嚴格按照《病歷書寫基本規范》衛醫政發【2010】11號、《XXX運

行病歷質量評分標準》、《XXX終末病歷質量評分標準》所規定的內容，完成病歷的書寫，并保證其完整性、科學性、系統性及真實性。②如病案存在缺陷，需按規定時間、流程進行修訂。

③凡進修學習和新分配、調入、輪轉的醫師，經過病歷書寫培訓后，需在上級醫師監督、指導下，完成病歷書寫。

（2）主治醫師

①對本組病歷質量負主要責任，必須嚴格把關。

②及時對本組現崗及終末病歷進行審閱、修訂并簽名。

③結合日查房、院長查房等診療活動，對病歷質量進行檢查、指導。

（3）主任醫師（副主任醫師）

①全面對本組病歷質量負責，嚴格把關、對病歷進行全面評估。②及時對本組現崗及終末病歷進行審閱、指導、修訂并簽字。

③負責每月抽查本組10份病歷，檢查結果傳達給下級醫師，發現問

題及時指導整改。

④負責組織全組人員每月分析本組病歷質量問題，并提出改進措施，監督實施，并做好記錄。

2、病案室職責：

（1）對住院病區交送病案室終末病歷進行核查，嚴格管理，以防丟失。

（2）對資料不完整的終末病歷，病案室有權要求主管醫師及時進行修訂，接到終末病歷修訂通知的醫師，無特殊情況24小時必須進行修訂，終末病歷要求在患者出院后7日內必須完成。

（3）根據病案總檢師終末病歷檢查結果，負責檢查單反饋臨床科室，督

促、修訂，按期完成病歷。

（4）嚴格執行病歷的審閱、整理、歸檔、編目、分類、借閱、修正、復

印制度。

3、醫政科職責：

（1）負責組織、實施全院現崗病歷抽檢、終末病歷總檢工作。

（2）負責每月病案質檢結果統計匯總、分析檢查結果，并以醫療簡報形

式將結果在全院范圍內公示。

（3）負責全院病歷質量獎懲制度的擬定、實施。

（4）定期監督檢查科主任、總檢醫師、病案室職責實施情況。

（5）負責定期召集病案管理委員成員開會，匯報和討論病案管理工作中

存在的問題及解決辦法。

（四）門（急）診病歷質量控制

1、實行總檢醫師、科主任、小組長三級管理，2、每科按人員情況，分若干小組，并選任小組長，并負責對本組醫生

病案質量進行監督檢查。

3、每月由科主任抽取本科10份病歷，5份處方，3份申請單。

4、總檢師負責對科主任抽取的科內10份病歷，5份處方，3份申請單

進行檢查，根據《門（急）診病歷書寫及評分標準》進行評分，并將檢查結果上報門診辦公室。

5、門診辦公室負責向科室反饋病歷總檢情況，填寫反饋單，由科主任

簽字后報醫政科留檔。存在較大缺陷的病歷，由醫政科組織“病案管理委員會”成員討論研究解決辦法。

二、處罰規定：

（一）住院終末病歷處罰制度：

1、由總檢師根據《XXX終末病歷質量評分標準》對所檢查的病歷進

行評分、評級，并將總檢結果上報醫政科。

2、凡出院終末病歷被評級為乙級的病歷，扣罰主管醫師現金50元，治療組組長扣罰現金100元。

3、凡出院終末病歷被評級為丙級的病歷，扣罰主管醫師現金100元，治療組組長扣罰現金200元。并要求重寫病歷直至達標。

4、由于主管醫師的原因，七日內不能及時完成病歷歸檔、進行總檢的終末病歷，每超過一天扣罰主管醫師現金20元。

5、醫師當月乙級病歷數≥10%，責令其離崗一周，進行病歷書寫培訓，并扣罰當周獎金，通過病案管理委員會考核合格后，再次上崗執業。同時扣罰科主任現金200元，治療組組長現金100元。

6、當月總檢病歷甲級率＜95%，扣罰科主任現金200元。

7、住院病歷管理標準：甲級病歷評分≥90分，乙級病歷評分80-90

分，丙級病歷評分＜80分。病歷甲級率≥95%。

（二）住院現崗病歷處罰制度：

1、醫政科負責組織、實施全院現崗病歷抽檢工作，并對病歷內容中

違反病歷書寫規范的部分拍照保存。

2、現崗病歷檢查范圍包括：

⑴.首次病程記錄8小時內未完成。⑵.手術記錄術后24小時未完成。⑶.病程記錄完成不及時（重點檢查入院當天、手術當天病程記錄）。⑷.無三級醫師查房病程記錄。⑸.無手術前討論記錄。

⑹.病史陳述者、72小時病情告知書、拒收患者財物書等重要醫療

文書需患者簽字的位置空白，患者未簽字。

⑺.術前無談話、手術知情同意書患者(患者監護人)或術者未簽字。⑻.病程記錄上級醫師未及時審閱、空簽字或他人代簽者。

⑼.各種化驗檢查單據、麻醉記錄、護理記錄無相應負責人簽字。⑽.病歷內容中有明顯書寫錯誤，上級醫師未進行及時檢查、修訂。

3、屬于以上條款的病歷資料，必須及時打印、簽字。

4、現崗病歷內容中如出現以上任何一條違反病歷書寫規范的情況，均為上級醫師及治療組組長未履行督察職責。上級醫師負主要責任，扣罰上級醫師現金50元。治療組組長負全部責任，扣罰治療組組長現金100元。并將抽檢、處罰結果全院通報。

（三）門（急）診病歷處罰制度：

1、總檢師根據“門（急）診病歷書寫及評分標準”檢查出現乙級病

歷，扣罰醫師現金20元。

2、總檢師根據“門（急）診病歷書寫及評分標準”檢查出現丙級病

歷，扣罰醫師現金50元，扣罰所在組小組長現金50元，科主任現金100元。

3、總檢師所檢查科室病歷出現5份以上乙級病歷，扣罰科主任當月

現金100元，出現5份以上丙級病歷扣罰200元。

4、門（急）診病歷管理標準：甲級病歷評分≥90分，乙級病歷評分

80-90分，丙級病歷評分＜80分。病歷甲級率≥95%。

三、實施執行

依據《XXXXX醫院病案管理規定》，由病案室、門診辦公室、醫政科負責監督總檢師病案質檢，保證病案質檢工作的公平、公正、公開。并嚴格執行管理規定內的處罰條例，下達處罰單，并將處罰結果以醫療簡報的形式向全院公示。

XXXXX醫院

第五篇：醫院病案調閱、復印管理規定

醫院病案調閱、復印管理規定

為規范病案調閱、復印管理，合理利用病案資源，特制訂如下規定：

一、院外人員調閱病案

1、患者本人或其家屬、委托人、保險機構、公檢法機關調閱、復印病案資料時，應向信息處提交申請，并按照下列要求提供證明材料：

（1）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明，（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與

患者代理關系的法定證明材料；

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證

明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬

及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員得有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外；

（6）公檢機關因辦理案件需要調閱、復印病案的，需出具采集證據的法定證明及執

行公務人員的有效身份證明；

2、調閱人持上述有效證件至信息處辦理《病案調閱復印通知單》；

3、信息處查驗證件后，填寫《病案調閱復印登記本》并簽發《病案調閱復印通知單》；

4、調閱人持《病案調閱復印通知單》至病案室調閱病案；

5、病案室根據《病案調閱復印通知單》批準范圍給予調閱（復印）病案；

6、按照國務院《醫療事故處理條例》規定，復印范圍僅限于：出院錄、住院病史錄、特殊檢查單、一般檢查單、醫囑單、手術記錄、麻醉單、體溫單、護理記錄；

7、信息處負責復印件的審核、蓋章；

8、病案室每月將《病案調閱復印通知單》匯總統計后上報信息處；

二、院內人員調閱借出病案

1、可調閱病案的院內人員僅限于臨床醫師、院感人員及經醫務處批準的人員；

2、調閱者一般情況下只能在病案閱覽室利用病歷檔案，不得隨意將病歷檔案帶出病案調閱室。教學、科研工作利用病歷檔案，一次可調閱20份；

3、將病案帶出病案調閱室，必須辦理借出手續；

4、調閱借出本科室病案，需經科主任簽字后，方可調閱借出。科主任不在，可由副主任代簽；每次借用病歷檔案不得超過5份，借出病歷檔案時間不得超過5天，超過

時間需辦理續借手續；

5、調閱借出非本科室病案，需經醫務處簽字后，方可借閱借出；每次借用病歷檔案不

得超過3份，借出病歷檔案時間不得超過3天，超過時間需辦理續借手續；

6、因教學、科研工作調閱借出大量病案，須注明預計借出天數，并經科室、醫教處共

同簽字后，方可借出；超過時間需辦理續借手續；

7、醫務人員晉升專業職務調閱接觸大量病案，需注明預計借出天數，并經科室、人事

部門共同簽字后，方可借出；超過時間需辦理續借手續；

8、辦理續借手續時，要注明續借原因，并由首次借出簽字科室簽字；

9、借出、調閱的病歷檔案出現拆散、涂改、損壞（含污染），過期不辦續借手續，抽走

頁面，丟失等現象，根據情節按《違反病歷檔案管理規定處罰制度》給予必要的處罰。

10、其他特殊情況另行規定。