第一篇：醫院病案管理概述

醫院病案管理概述

一、概述

1.“病案”和“病案管理”的概念

（1）病案名稱的來歷 “病案”名稱緣于中國傳統醫學的病案史學，古稱“診籍”、“脈案”、“病志”、“病史”等。現代俗稱“病歷”。國外稱“醫學記錄（Medical record）”、健康記錄（Health record）”、“病例歷史（Case history）“等，其義亦同，都表示醫療案卷或醫療記錄。1953年國家衛生部正式定名為“病案”，為中國病案學科的發展和病案管理工作奠定了標準化的基礎。

（2）病案和病案管理 病案是醫務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經綜合、分析，整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發揮。它是用科學的管理方法，把醫療工作中產生的信息資料進行全面系統的收集、檢查、整理、登錄、編號、建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫療終末隨訪、質量檢查、計算機管理等活動。

（3）病案質量和病案管理質量 病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形式符合標準、規則和要求，以與醫療過程和醫療質量相一致的程度。

病案管理質量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學、規范、標準。

（4）病案管理學科 它是一個歷史悠久，發展較緩慢的新型邊緣管理專業科學，主要研究病案史學理論及科學管理方法，是醫院管理學的一個分支。

病案管理逐漸向現代化、標準化、規范化的模式發展，正在過渡和發展為病案管理系列化——即病案組織管理、病案技術管理、病案質量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業學科。設有病案管理專業院校，高層次的病案管理學樣（院）學制為3～4年，低層次病案管理技術學校，學制為1～3年，還有病案管理函授教育，學完規定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。世界衛生組織對病案管理工作非常重視，并經常組織培訓教育，曾在南斯拉夫、印度、中國等國家舉辦培訓班。2.病案的作用

（1）病案書寫是醫療工作中的重要環節，是臨床工作的基本功之一。一份完整、優良的病案，能夠準確反映醫療活動過程，真正體現醫學學術思想水平，正確判斷醫療效果和評價醫療質量，對醫學科學技術發展起著推動作用。

（2）病案內容來自于臨床醫療實踐，具體、真實、及時、可靠的病案，是教學工作的活教材；一份優秀的病案不僅是寶貴的醫療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養醫師起著至關重要的作用。（3）病案是科研工作的基礎資料和依據，通過一定數量的病案分析和研究，能總結出經驗和科研成果，對指導醫療實踐和提高醫療水平有著促進作用；病案是取之不盡的，用之不竭的知識寶庫，體現著重要的科研價值。

（4）根據疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛生防疫、醫療保健部門及領導機關提供計劃、組織、指導、檢查、監督和協調醫療衛生工作的依據，起到加強預防保健工作的作用。

（5）病案不僅是各類醫療業務統計資料科學、可靠的原始依據，而且在管理工作中需要的許多信息也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫院的工作效率、醫療效果、醫療業務水平、服務態度、衛生經濟效益和工作精神等，監測和檢查醫院各部門各科室各環節的工作，考核醫務人員，進行醫院工作的質量分析和經濟評估。由于病案歷史地、全面地、系統地記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據的第一手材料，對醫療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據。一個醫院病案積累的多少，保存年限的長短、保管的好差，也反映醫院發展的歷史和管理水平。

二、醫院病案組織管理 1.病案組織管理特點

病案組織管理工作要根據國家衛生部頒發的《全國醫院工作條例》中“病案是醫療、教學、科研的重要資料，也是法律的依據。門診、住院病人都要有完整的病案，用科學方法管理，開展綜合研究利用”的要求，完成病案管理任務，充分發揮病案的功能作用，結合醫院實際，對病案管理責任、病案管理質量和病案管理專業技術進行全面系統的組織領導和有效的管理。

病案組織管理工作與病案技術管理和病案質量管理是相互依存、相互制約和相互促進的。病案資料積累越多，信息內容越豐富，信息流的作用越強，反饋的強度越大，反映出來的病案質量也就越高；如果沒有科學的管理方法是實現不了這些要求的。只有周密地組織，才能達到以病案信息指導醫教研實踐，以管理貫穿醫教研，在提高醫教研質量的同時提高病案質量，形成循環往復、周而復始的良性循環。2.病案管理任務

病案管理任務是根據醫療、教學、科研和醫院管理以及社會多方面的需要提出來的，主要體現在8個方面的基本任務：寫好病案；收集病案；存貯病案；供應病案；疾病分類編碼；質量臨近；索引登記；隨訪管理。

病案科（室）的任務：負責病案管理規章制度的制定及監督執行；負責全部病案（文字、影像、多媒體等）資料的統一管理，諸如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應、存貯、疾病分類、編目、縮微、隨訪、計算機應用及有關統計工作等；研究本專業技術的提高、改進和發展；開展新業務、新技術；檢查病案質量等。

3.病案管理體制及組織設置

（1）按照在集中統一管理原則下分級分專業負責的檔案工作管理體制，病案管理工作在主管副院長的直接領導下，由醫院病案管理委員會負責指導、監督和檢查。（2）醫院建立病案管理委員會，由主管副院長擔任主任委員，醫務部（處）、各有關臨床、醫技科（部）、護理部、門診部、病案室和綜合檔案館的領導及有關人員參加。

（3）病案科（室）的人員編設。一般床位編制在500床以上，日門診量在1000人次以上醫院，可設病案科（室）主任1名；根據實際工作需要分設掛號、病案供應、收集整理、疾病分類編目、隨訪等若干組（室）。病案科（室）實行院長領導下的科主任負責制，科主任在完成病案科（室）工作任務的同時，負責監督、檢查、指導、協調醫院病案管理工作。4.醫院各部門對病案和病案管理的責任

病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責，齊抓共管。病案管理應實行分極責任管理，即分院級病案管理委員會、職能部門和科室3級；由科室、病案科（室）具體實施。

（1）掛號、住院、收費處和病案室責任

①準確使用病案號。②認真填寫和仔細檢查病案首頁、姓名索引、病案證各項內容是否準確。③嚴格住院病人病案的傳遞。④按病案整理要求收集和整理資料。⑤按病案歸檔存貯、供應借調制度和管理方法進行系統的管理。⑥按疾病分類編目原則和要求對收集整理好的病案進行疾病分類編目。⑦開展隨訪工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責任

1）醫師的責任：①仔細詢問病史，注意收集與診療有關的各種記錄。②認真書寫（記錄）病案。③愛護保管好病案。

2）護士的責任：①按操作常規填寫護理記錄。②保管好科室內病案和其它影像等媒體資料。③負責轉交出院病案。

3）科主任（主治醫師以上）責任：①按統一標準，檢查病案質量和病案管理工作。②督促指導下級醫師寫好病案。③組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質量并審簽病案。④實行病案質量目標管理。⑤與病案室聯系配合工作，提出改進病案質量的建議。

（3）醫技科室責任 認真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預約時間，防止延誤病情。（4）職能部門責任 ①負責病案管理的組織領導工作及病案專業的技術建設、病案專業技術人員編設、人才培養、評定技術職務、提供病案管理工作中的有關儀器設備和物資供應等。②培養全院醫務人員的病案質量和管理意識，督促并檢查指導全院各科室的病案質量和病案管理質量。③制定病案書寫規則、管理制度、病案質量和管理標準等。④解決全院有關病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。（5）醫院領導責任 ①重視病案室的建設，特別是技術力量、設施裝備、人員編設等。②加強對病案和病案管理工作的領導，充分發揮病案管理委員會、職能機關和病案管理人員的作用。③教育全體醫務人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發揮病案作用，以推動醫療、保健、教學、科研和管理工作的發展。5.病案管理專業教育（1）病案管理專業教育 病案管理專業教育要貫徹醫學基礎理論與專業基礎理論結合、系統專業理論與技術操作實踐結合、工作擇期培訓與長遠規劃培訓結合、學科梯次培養與階段智能教育結合的原則。（2）病案管理專業教育結構

①系統教育：在大、中專醫學院校應開設“病案管理專業”的本科、專科教育，培養不同層次的病案管理人才。

②在職教育：在職教育對象包括未通過正規醫學教育和病案專業系統理論學習的在職病案管理人員，其教育形式有：崗位培訓、脫產或半脫產培訓、短期學習班培訓、師傅帶徒弟的方式培訓。

③繼續教育：對經過系統教育的病案管理人員，還要結合專業進行輪轉教育，不斷更新知識，使其最終熟練掌握本專業的各項技術技能，成為實用型的中級或高級病案管理人才。6.病案管理專業的技術職務

為更好地調動病案專業技術人員的積極性和創造性，鼓勵共努力鉆研業務，提高病案科學管理水平，促進病案管理事業的發展和加強醫院建設，國家衛生部規定病案管理專業技術干部職務，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師5級。在確定或晉升職務時，考核標準一般應以學識水平、業務能力和工作成就為主要依據，適當考慮學歷、外語和專業的資歷。7.病案室的建筑、設備與安全

（1）建筑地點及面積 病案室位置應盡量選靠門診部、急診科和住院處，門診病案庫應與掛號處相連。病案室總面積應包括病案庫、閱覽室和全部工作室，安排時應考慮到發展的需要。平均每萬份門診病案約需用房面積3.5～4.0平方米；平均每萬份住院病案約需用房面積4.0～4.5平方米。

（2）自然條件 病案庫一般要求溫度14℃～22℃，相對濕度為50%～65%，應光線充足，自然通風。（3）設備 以常用設備為原則，逐步配備符合現代病案管理手段需求的設備，如縮微設備、多媒體運行設備及光電傳輸病案設備等。

（4）安全管理 要防止由于工作中的疏忽而給病案本身帶來事故。要有良好的防火、防塵、防潮設施。（5）保密管理 病案保密工作是一項復雜而又細致的工作，關系到病人的切身利益。病案管理工作者必須具備良好的職業道德，自覺地維護患者利益，嚴格執行病案管理規章制度，防止泄密、失密及資料丟失。

三、醫院病案技術管理

病案的形成是一個復雜的過程，從病案表格的審核印刷到病案資料的收集整理，從病案的編號、排列到病案的歸檔、供應，應建立分級的病案技術管理系統（圖8）。

圖8 病案管理系統分級圖 1.病案編號

病案編號的種類和方法很多，概括起來有7類11種，如分為序列-單元編號的多號制、分為集中或分開管理的一號或二號管理制、冠字或字頭編號、病人姓名、疾病名稱、病人住址編號等。采用何種編號方法，應根據醫院性質、任務、特點和病案管理工作實際，研究選擇應用。2.病案索引登記

病案索引是指專業索取病案內容而設置的引得手段，一般通過分類編碼和登記等方法來實現。建立索引便于查找病案號和有關病案資料、總結歸納資料的內容、簡捷摘錄有關資料，檢索歷史的引得等。病案索引的種類繁多，常用的有：

（1）病人姓名索引 可按門診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設。（2）日期索引 可按入院日期、出院日期和轉科日期索引。

（3）疾病索引 可按疾病分類、手術分類、傳染病索引編設。它是建立在疾病分類編目的基礎上來實現的。病案管理工作中除了設置必要的索引外，大部分工作都需進行登錄，如病案供應登記，病案借閱登記，科研、教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等。登錄工作是病案管理的基本方法，與索引設置密不可分，具有同樣的功能和效益。3.病案建立

（1）門診病案 是病人在醫院門診期間醫療記錄的正式病案。排列順序：①病案首頁。②病案副頁（續頁）。③各科檢查報告。④各科治療記錄單。

（2）住院病案 是病人在醫院住院期間醫療記錄的正式病案。

住院期間病案資料排列順序：①體溫單。②醫囑記錄單。③入院記錄與入院病歷。④診斷分析及診療計劃。⑤病程記錄。⑥轉科記錄。⑦手術記錄（包括麻醉記錄，手術報告，手術后病程記錄）。⑧特殊病情治療記錄。⑨會診記錄。⑩X線檢查報告單。⑾病理檢查報告單（包括尸檢報告單）。⑿特殊檢查報告單。⒀檢驗記錄單。⒁檢驗報告單。⒂中醫處方記錄單。⒃護理記錄單（包括護理計劃和特護記錄）。⒄病案首頁（包括住院證）。⒅門診病案。⒆上次住院病案。⒇院外醫療資料及有關證明。出院后的病案資料排列次序：①住院目錄頁（在本院2次以上住院者用）。②病案首頁（包括住院證）。③死亡者死亡報告單。④入院記錄和入院病歷。⑤同住院期間病案資料之（4）～（16）排序。⑥醫囑記錄。⑦體溫單。⑧其它。⑨門診病案（限編號系統的集中管理制，分開管理制者分開排存）。4.病案歸檔排列

（1）病案歸檔排列方式 分為平臥式、直立式、橫立式。

（2）病案歸檔排列種類 一般常用的有順序號排列、分段號排列、尾號排列。

（3）病案歸檔排列標識 以線別和色別為基礎，一般采用單線法、多線法、混合色標、記錄粘貼、突舌、切口等多種形式。設計或制作標識，可根據醫院病案管理工作實際，選擇使用。5.病案存貯

（1）病案存貯原則 方便醫教研工作的開展，有利于病案管理系統和管理工作環節；結合庫房建筑和設備條件，分析永久存貯和定期淘汰存貯的利弊。

（2）病案存貯保管方法 按病人姓名、疾病分類、病人戶口所在地區、科別、病案編號等系統存貯。（3）病案保存期限 按其作用和價值分為永久保存和定期保存。根據國家衛生部頒發的《全國醫院工作條例》中規定：“住院病案原則上永久保存。”門診病案可試行篩選淘汰辦法存貯。國際上對病案的保存期限沒有統一規定，一些國家規定住院病案（有紙病案）保留30～50年亦可篩選淘汰銷毀，縮微膠片已立法可以保存50～100年以上，因此，病案保存期限應結合論證和鑒定病案的價值及作用。

永久保存病案范圍：有歷史參考價值的；罕見、疑難病例和特殊病種；特殊人物的；有國際影響的或疫情、災情、戰爭等。

永久保存病案的條件：專庫、專柜、專人；多媒體應用技術；電子計算機應用技術；專門的永久檔案庫。6.病案供應

根據病案供應，借閱工作制度和借閱范圍、按照操作規程進行病案的傳遞、回收、借閱（借調和閱覽）、注銷、整理、歸檔等工作，以保證和滿足醫教研及管理等工作的需要。

病案供應范圍包括：門診、預約、住院、科研、教學和死亡討論、病例討論及其它用病案。

病案供應時追蹤查找方法是多樣的，包括：病案號、姓名索引、出入院日期、疾病分類索引、手術分類索引、死亡登記、尸體檢查登記等。

四、醫院病案質量管理

在病案質量管理系統中，要制定質量標準，遵照標準進行工作和質量控制。1.病案質量的范圍（圖9）

圖9 病案質量范圍示意圖 2.病案質量的內容（1）病案首頁

①門、急診診斷：病人住院前由醫師確定（以住院單為據）。②入院診斷：病人住院檢查后確定（主次為序）。③出院診斷：病人住院期間的最后診斷。包括：

主要診斷：所治療的主要疾病。其它按下列順序原則填寫：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發疾病在前，繼發疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遺癥在前，原手術或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花費醫療時間多的在前，少的在后。其它診斷：因疾病、手術、麻醉所引起的疾病。并發癥：因手術、麻醉所引起的疾病。

醫院感染：指在醫院內獲得的感染，不包括入院時已存在的。

病案質量范圍示意圖

④治愈、好轉、未愈：由醫師根據治療結果判斷。⑤未愈：指經治療后無變化或惡化。

⑥死亡：住院病人死亡包括：已辦妥住院手續，并收容住院后死亡或未辦住院手續，實際已收容住院后死亡，不包括門診、急診及觀察室內死亡。

⑦其它：包括入院后已進行治療而自動出院、轉院及其它原因出院的病人。

⑧操作和中毒的外部原因：意外觸電、火災、汽車翻倒，中毒、兇殺、車輛夾傷等，不能籠統地填寫車禍或外傷等。

⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。⑩切口等級/愈合類別：指一、二、三類切口的甲、乙、丙級愈合。⑾藥物過敏：需填寫具體藥物名稱。

⑿病理診斷：各種活檢、細胞學檢查及尸檢診斷。

⒀搶救次數及成功標準：急危癥患者的連續搶救，病情得到緩解后，按一次搶救成功計算。經過搶救的患者，如果病情平穩，24小時以上再次出現危急情況，需進行搶救，按第二次搶救計算。患者有數次搶救，最后一次搶救無效死亡，則前幾次搶救按成功計算，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前的救護，不按搶救計算。每次搶救都應有特別記錄和病程記錄，無記錄者不按搶救計算。

⒁診斷符合情況：按照符合、不符合、無對照3項要求由臨床科病房工作的主任（上級醫師）核準把關，然后，統計人員審計填報。

⒂手術并發癥：由于消毒隔離、無菌操作不當及患者機體反應等原因，引起手術患者切口感染、出血、破裂、壞死、神經麻痹，甚至組織器官損傷。包括術中、術后及麻醉中，麻醉后的并發癥，一般分早期并發癥和晚期并發癥兩大類。（2）病案內容

①病案首頁：是否有缺項、錯誤或填寫不全。

②病史記錄：是否有主訴、記錄有符合規定，記錄未按時完成、病史記錄不全、描述不當、記錄有重要遺漏等。

③體格檢查：是否有漏項或不準確。

④實驗室及特殊檢查：是否有檢查不及時，缺項或檢查不合理影響診斷治療。

⑤診斷及鑒別診斷：是否無擬診討論，依據不全，無檢查或治療計劃，診斷不及時或不合理，疾病名稱不正確等。

⑥病程記錄：有否記錄不全，不按規定要求記錄，不按時查房，未正確反映查房意見，沒有討論分析或未體現見解，重要病情變化，體征檢查變化或處理未作記錄，要改醫囑未記錄原因，檢查檢驗結果異常未記處理措施，治療用藥有原則錯誤，手術適應癥選擇不當，死亡病歷無死亡記錄，繼發感染，院內感染沒有記錄等。

⑦手術和麻醉記錄：是否缺項，無術前討論記錄，無手術同意書，有涂改、無主治醫師或主任簽字，未按時完成，無手術記錄，記錄不準確，無麻醉記錄，無會診記錄等。⑧其它記錄：是否缺項、有遺漏、不符合要求等。

⑨病歷各項資料：是否文詞通順，術語正確，字體難認，是否有涂改錯別字，自創字、外文拼寫縮寫是否正確，檢查單有無錯誤，粘貼亂、標記不符合規定，病歷資料各頁有無姓名、住院號、頁數、漏填項等。⑩其它：是否抽查病案丟失，遺失部分資料，出院病案3天內未歸檔，死亡病案超過7天、出院病案超過1天不歸檔。

3.病案管理工作質量與評價

（1）病案管理工作質量控制參考指標 ①病案編號準確率100% ②新建病案各項目填寫符合率＞98% ③病人姓名索引排位準確率＞98% ④分科掛號準確率＞98% ⑤查找病案分科傳送準確率＞98% ⑥門診病案供應率＞96% ⑦住院病案供應率＞96% ⑧門診病案當日回收率＞95% ⑨出院病案3日內回收率＞100% ⑩門診病案整理合格率＞96% ⑾出院病案整理合格率＞98% ⑿病案歸檔排架準確率＞99% ⒀報告單歸檔（粘貼）排架準確率＞99% ⒁病案存貯管理完好率＞96% ⒂病案縮微膠片存貯管理完好率＞98% ⒃病案縮微準確率100% ⒄疾病分類和編碼符合率＞96% ⒅手術分類和編碼符合率＞98% ⒆病案信息計算機錄入準確率＞98% ⒇隨訪發信準確率＞98% ［21］隨訪資料處理（歸檔）符合率＞99% ［22］病案光盤錄入準確率100%（2）病案管理工作中的差錯缺點 發生下列問題應視為差錯：①玩忽職守泄漏病案資料內容。②無借條或批準手續，擅自出借病案。③處理病案資料內容張冠李戴。④疾病（手術）分類編碼書寫或計算機錄入中錯誤或遺漏。⑤病案責任性丟失，粘污，挖補，涂抹，水浸，雨淋等。

發生下列問題可視為缺點：①寫錯或計算機錄錯病案號。②掛號明顯掛錯科別。③病案資料項目未按規定填寫或錄入計算機。④漢語拼音拼錯、寫錯。⑤索引卡片明顯排錯、倒錯。⑥建重號病案。⑦病案找錯或送錯科室。⑧歸檔病案排錯、插措。⑨“預約病案”處理錯。⑩報告單歸檔（粘貼）錯。⑾報告單處理未按規定。⑿病案整理不合格。⒀“借條病案”未按時催還或注銷。⒁不按制度管理規定蓋章、建病案、借病案。⒂發現或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。

第二篇：醫院關于加強病案管理規定

醫院關于加強病案管理規定

為了加強醫院病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，特制訂本規定。

一、加強醫護人員培訓，熟練掌握上級對病案的管理與書寫的要求。

（一）認真學習和掌握病歷書寫基本規范，實施細則，熟練掌握細則總項191條，212小項，10個不得采用，2個立即，1個必須，22個記錄，5個同意書，57個數字，2個分析。使醫院病歷遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。

（二）認真學習和落實“醫療機構管理規定”結合醫院病案管理情況，切實落實病歷管理規定，保證病歷資料客觀、真實、完整，規范病歷管理。

（三）認真學習和掌握住院病案首頁數據填寫規范和住院病案首頁質量管理與控制指標，提高住院病案首頁數據質量。

二、加強病案質量管理，修訂病歷質量標準，改進病歷檢查工作，努力抓好如下工作。

（一）不斷修訂調整制度，符合國家衛生行政主管部門的規章和新規定要求的病歷書寫規范和檢查標準。

（二）醫院健全病案管理組織，落實院、科管理體系，認真實施病歷質量、四級管理制度。

（三）制定病歷評審制度，每季度一次，并成立評審組織，制定評審標準。

（四）不斷改進工作方法，提高質量檢查效率，建立院、科、個人三級質量保證網絡，一級抓一級，級級抓落實。

（五）抓好電子病歷管理，把電子病歷的內容和完成時限進行網上實時監控。

（六）加強臨床科室病歷管理工作，科主任是第一責任人，要對住院各級醫師嚴格要求病歷書寫，科主任嚴格審查，及時上報病案室，辦理移交簽字手續。

（七）病案室認真登記、整理、審查、歸檔。對有問題的病歷及時通知相關科室，做完整改，進行統計上架。

（八）嚴格病歷借閱管理，若借閱和復印、復制工作，嚴格按衛生部制定的“醫療機構管理規定”管理。

（九）發生醫療事故爭議時，患方提出封存病歷時，院方要有專人負責，醫患雙方完善相關手續進行封存。

三、加強反饋、講評和獎懲制度，規范病案管理，提高病案質量。

（一）職能部門經常深入科室檢查病歷質量工作，發現問題及時協調解決，確保運行病歷質量。

（二）對病歷質量中問題多的科室或個人及時通報講評。

（三）性質嚴重的或帶有傾向性的問題要開質量委員會研究解決辦法。

（四）完善病歷質量獎罰措施，要把病歷質量與科室和個人評先掛鉤，與個人晉升掛鉤，與個人經濟利益掛鉤。

（五）醫院年底專門設立病歷質量獎，對寫的好的科室與人員進行獎勵。

四、各類人員對病案的職責

（一）醫院管理人員對病案工作負責，在人財物等方面給與支持。監督、督促病案管理工作。

（二）醫師要準確、完整、及時采集有關病人的健康信息，及具有法律作用的簽字文件，并詳細記錄診斷過程及結果。

（三）護士負責護理記錄的收集。

（四）醫技人員負責病人檢查及治療過程結果的記錄，保證完整。

（五）病案人員要做好收集、整理、加工、分類、統計、裝訂等病案信息。

（六）病人遵守醫院有關病案規定，提供真實、可靠的病情描述。

五、病案庫房的防護措施

病案管理人員對病案管理要做到防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜溫度和濕度、防有害微生物。

附：病歷評審標準

第三篇：醫院病案管理委員會工作制度

關于華寧瑞仁醫院

成立醫院病案管理委員會的通知

各科室: 病歷記載著醫務人員對患者的診療護理工作過程，反映了醫療服務水平和質量，是臨床醫務人員基本素質的綜合體現，是行業管理中綜合評價醫療技術，醫療質量和醫院管理水平的依據。同時，病歷質量是具有法律效力的醫療文件，是解決醫療糾紛，醫療事故，傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫療保險的理賠證據。因此，統一規范書寫病歷，加強病案管理，對于提高醫務人員業務素質，改善醫療質量和醫院管理水平保障醫療安全，維護患者、醫務人員和醫療機構合法權益具有十分重大意義。為加強病歷質量管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等規定，現成立醫院病案管理委會

一、醫院病案管理委員會委員 主 任：張登圣 副主任：梁紅波

委 員：昌德周、聞沖林、普發德、李生如、李文艷、羅金平、何海、李艷、謝碧波、夏顯花、王敏、李明麗、普壹。

二、醫院病案管理委員會職責

1、在分管院長領導下，全面負責醫院門診、住院病案資料的管理工作。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

3、根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，制定病案書寫標準以及提出對臨床醫師、護理人員寫好用好病案的要求。

4、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。

5、制定本院病案管理制度，審定全院醫用表格的印制，并監督實施。

6、在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。

7、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

三、醫院病案管理委員會工作制度

1、在主管領導的直接領導下開展全院病案資料的管理工作，成員由主管領導、有關職能部門領導、各科室負責人及有關人員組成。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議； 委員于每月由病案室通知到病案室核查病歷，每季度召開一次會議，研究解決存在的問題，并及時向各科反饋。

3、制訂本院病案管理制度，審定全院醫用表格的式樣，并監督實施。組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。

四、醫院病案管理委員會工作計劃

1、規范醫院病歷質量管理工作

首先要求建立建全醫院病案質量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實，使該項工作常態化，要求各科室每月對出院病案進行質控自查、登記、形成報告表，院質控小組每月對現住院病歷、歸檔病案進行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫療質量分析會上對病案質量檢查情況進行分析，提出整改措施

2、加強病案規范書寫培訓

培訓可從兩個方面著手：一是院內培訓，以科室為單位經常進行學習討論，在平時的工作中對照《住院病歷質量評價標準》客觀、真實、準確、及時、完整地書寫病案，在實踐中不斷提高病歷書寫質量。二是質控中心在每年上半年舉辦一期培訓班，重點放在規范病案內容的書寫。

3、加強病案質量檢查 每季一次工作例會，分析工作開展及各自的病案質量管理情況。年底醫院組織人員對各單位進行交叉檢查，內容包括：

①病案質量管理工作，查有關資料，看是否做到長效管理。②病案質量（歸檔病案、現住院病歷）并對相關情況分析反饋。③結合醫療安全形勢重點督查病案中基本醫療制度的落實情況。病案管理委員會成員分工

主任委員：負責審核、制定醫院病案管理工作的總體規劃，并每季度召開一次會議，處理病案管理中的各種問題。

副主任委員：負責制定病案管理的各項規章制度和病案管理人員的崗位職責，督促檢查病案管理制度的執行情況。組織監督各種形式的病案書寫檢查，負責處理病案工作中的各種爭議。

各臨床科室主任及質控醫師:負責病案質量環節的檢查、匯總，并及時做好反饋工作。

各科室護士長：負責檢查病案中的各種護理質量。病案室人員:

1、負責有關病案管理工作方面的業務咨詢和技術指導，負責病案的回收、整理、登記、裝訂、歸檔、檢查和保衛工作。

2、負責審查全院增添的疾病和手術名稱，修正舊名稱，并做好各項數據的統計、上報工作，負責臨床科室收回已批改的病案，并及時歸檔。

華寧瑞仁醫院 2013年12月25日

第四篇：xx醫院病案管理自查情況

20.病歷管理

醫院建立院、科兩級病案管理體制，落實《病歷書寫基本規范》，定期培訓臨床醫師和相關技術人員，加強環節質量監控（運行病歷）和終末質量監控（歸檔病歷）。每月有病歷質量統計報表和缺陷原因分析報表。病歷質量管理組織機構完善，實現院科兩級負責制、職責清楚、制度健全、工作有記錄。根據《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》和《四川省病歷質量評分標準》等有關規定，職能部門經常性進行督查，記錄與改進措施及臨床持續性改進有相關記錄。每年開展臨床科室新員工、進修醫師和實習生的崗前病歷書寫與管理培訓。每月有環節質量監控（運行病歷）和終末質量監控（歸檔病歷），建立有病歷質量監控、評價、反饋制度。每年至少開展一次病歷質量評比或評價活動及記錄。日常病歷質量監控、評價，甲級病案率≥90%，無丙級病歷。我們還嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》和四川省衛生廳病歷質量控制中心擬定的《門診病歷評審標準》、《急診病歷評審標準》書寫門診、急診病歷。每月有對運行病歷環節質量監控，建立病歷質量監控、評價、反饋制度。有病案管理制度及合理的工作流程，定期制作醫療統計及分析報表、報告，按時完成衛生行政部門規定的相關數據報送工作。

但用ICD—10進行疾病診斷分類、ICD—9—CM進行手術分類還不準確，終末醫療質量元控制指標受專業限制有缺項。

第五篇：醫院病案管理委員會工作計劃

涪陵協和醫院

2013年病案管理委員會工作計劃

加強病案管理，提高病歷書寫質量，是醫院管理的重點。醫院病案管理委員會將繼續加大病歷質量管理力度，不斷提高本院病歷質量，現制定計劃如下：

一、加強病案管理人才培養、制度建設，完善崗位職責，提高病案管理人員整體素質，使病案室管理規范化。

病案管理涉及基礎醫學、臨床醫學、管理學、醫學統計學、病案學、計算機、法律法規等學科，要求工作人員具有多元化的知識結構，這樣才能適應現代化病案管理的新需要。病案管理人員的素質和專業水平會直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質的病案管理人員隊伍。加強相關專業知識培訓，鼓勵參加院內外的知識講座，加強業務交流，使病案管理人員隊伍的整體素質盡快得到提高。同時，在現有的基礎上，完善科室制度建設，明確崗位職責，使病案管理各項工作有效落實。病案管理委員會將增加病案管理人員外派學習交流的次數，以提高我院病案的管理水平。

二、嚴格執行病案（歷）回收、借閱、和歸檔制度，保障病歷安全管理。

病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準確錄入，都是直接影響查詢、復印病案的工作，所以必須嚴格執行回收、借閱和歸檔制度。每天堅持核對已回收病歷與病房日志，按月、季、年排查出院病歷未

歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級書面報告病案歸檔及管理情況，做到病案無泄密、無丟失、及時歸檔上架。對延期上交病歷或遺失病歷者，將嚴格按照本院《醫院管理制度》處罰。

三、加強打印病歷質量監控，保障病歷質量，防范醫療風險。

1、隨著《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》、衛生部《病歷書寫規范》、的逐步實施，人們的法律意識的不斷加強，病歷的質量事關醫院的“生存和發展”。根據目前打印病歷實施過程中的薄弱環節，制定相應的監管措施，同時，不斷完善打印病歷模板，使打印病歷管理更規范。

2、充分利用打印病歷的特點。更快引進電子病歷質量監控軟件，實行電子病歷。

3、繼續每季度一次定期和不定期進行住院病歷、運行病歷和門診病歷書寫質量檢評，嚴格執行獎懲制度，提高病歷書寫質量。確保病歷合格率100%，甲級病歷率不低于95%。盡量杜絕乙級病歷，確保不出現丙級病歷。

4、監督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實情況，定期組織召開病歷質控會議，確保各科室每一位醫護人員認識到日常工作病歷質量存在的問題，逐步提高病歷質量，降低醫療風險。

涪陵協和醫院

病案管理委員會二〇一三年一月十五日