第一篇：醫院病案管理改進思路探討

醫院病案管理改進思路探討

摘要：隨著醫學科學飛速發展，醫院管理的理論與形式不斷變化，管理水平成為醫院在競爭中取勝的關鍵，病案管理是醫院管理的重要組成部分，病案管理的質量直接影響到醫院的管理水平，加強病案管理對提高醫院整體管理水平有著重要的意義。該文結合醫院等級評審標準，在規范規章制度的同時修訂崗位職責、優化工作流程、樹立主動服務的工作理念，并將績效考核納入科室日常管理，總結了一些實踐經驗。

關鍵詞：病案管理優化質量控制思路探討

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）12（a）-0175-02

病案管理是醫院醫療質量管理的重要組成部分，是醫療、教學、科研的基礎資料和醫學科學的原始檔案材料。同時，它也是醫療質量評定、監督管理的依據和醫療糾紛處理的法律依據，具有科學和法學意義。病案不僅直接反映了醫院的醫療管理水平，也間接反映醫護人員的業務素質和工作能力，是評價醫療水平及醫院管理的重要依據。隨著醫院信息化的快速發展，病案管理已經從封閉轉向開放、從傳統手工管理到現代化計算機管理，病案管理工作由靜止工作狀態向動態工作方向發展。（如圖1）

優化病案管理工作流程

病案管理工作由工作質量、工作流程、工作效率和服務模式四要素所組成，相互促進、密不可分。該院原有的病案管理流程存在諸多不足之處：如管理流程單

一、責任不清，工作效率不高，缺乏規范性等。針對以上問題，該院對病案回收、審簽、登記、質控、編目、裝訂、整理上架、借閱和復印等一系列流程進行了優化重組。重組后共分4個小組來完成病案回收到歸檔入庫的整個病案工作。

（1）質控組。原有的病案管理流程順序中，先排序整理、裝訂成冊、錄入，然后質控發現缺陷時，一方面，裝訂成冊→拆釘→再裝訂成冊造成病案易破損、紙張損壞；另一方面，先錄入首頁再質控時發現錯項、漏項，不能及時完善，易出現漏洞、重復勞動和浪費時間現象。新的管理流程采取先質控、后裝訂的方式，對終末病歷質量采用有資質的質控員，利用病歷質量檢查系統監控，并將檢查出的病案缺陷通過反饋系統反饋到醫生工作站，督促醫務人員及時完善病歷。根據要求編排病案，做到病案完整，杜絕錯裝、漏裝現象；對病案紙張缺失、缺損的進行采取修補，紙張不能補齊全的及時與臨床科室聯系保證完整。

（2）錄入組。持編碼證的有資質人員準確、熟練掌握編碼，對每份出院病案按醫院的要求對主要診斷編碼外，其他所有診斷進行編碼，同時編好損傷中毒、形態學及補充編碼，保證編碼準確率達94%。對錄入的數據進行嚴格把關，做到紙質與電子版保持高度一致，對所錄數據進行校對，發現缺項、錯填的及時完善，特別是對同名同姓、多次入院患者的信息核實準確無誤，保證病案首頁的準確性。通過病案編目系統、查詢系統實時查詢未及時歸檔病案，取消了人工查詢出院臺賬，節省了患者等待時間，提高了工作效率。

（3）庫房管理組。對重復入院患者按唯一病案號整合多次入院的病案，按病案號、同科別同顏色歸檔，便于查找和管理。

（4）借閱、復印組。病案的借閱由專人負責示蹤系統，為臨床科室提供病案檢索服務，定期檢查督促按期歸還病案。

病案復印流程身份證核對→系統查找病案→打印病案→發放病案復印件，簡化了程序，縮短了患者等待時間。為保證提取醫療統計信息和復印病案的及時性，嚴格規定患者出院后24小時內收回病案。通過在計算機系統中增加病案回收實施監控和管理功能，促使醫師積極、主動地提交病案，使出院病案回收管理系統與臨床信息系統互通，在管理上封閉，使被動催繳變為主動提交病案，提高了出院病案回收管理的質量及效率。樹立主動服務的工作理念

病案工作是服務型工作。要嚴格樹立“以患者為中心、以質量為重心、以服務為宗旨、以滿意為目標”的四大服務宗旨，不斷提高管理人員的思想道德修養，提供優質服務。通常復印病歷是就診結束后的最后一個環節，由被動服務轉為主動服務，熱情接待患者，加強溝通。如不具備復印條件時，遇到復印者提出各種異議、態度生硬情況，管理工作者應耐心解釋，緩解不良情緒，妥善完成接待、復印、發放復印件的全過程，減少矛盾的激化和沖突，構建和諧的醫患關系。為方便患者，到各個病區及住院部發放復印病案須知、復印病案流程，并要求病案管理者熟練掌握提供病案復印的內容，嚴格遵守病案復印相關規定，加強責任心，保護患者的個人隱私，杜絕人情復印、泄露患者信息的現象。做到咨詢、檢索迅速，復印準確，登記齊全復印時間、病案號、姓名、復印目的、身份證號、復印者簽名，并保留相關證明資料，以備日后查詢備案，確保病案復印工作質量。為外地患者提供病案復印郵寄服務，提供快捷、有效的服務。

健全病案科各項規章制度和考核體系

（1）建立健全病案管理和使用的一系列各項制度，包括《病案管理工作流程》《病案管理制度》《病案借閱制度》《病案復印制度》《病案安全防護制度》《病案庫房管理制度》《終末病歷質控制度》等，并建立病歷質控評價體系。

（2）利用醫院信息系統（HIS）對病歷質量進行動態監控，對病歷基礎質量、環節質量及終末質量進行全程有效管控。成立四級病案質量監控體系，即責任醫師→質控醫師→病案質控科→病案管理委員會，科室成立病歷質控小組，由科主任和質控醫師負責科室的自查。科主任是科室病案質量好壞、能否持續提升的關鍵。只有科主任重視病案質量進行分析、整改，才能有效促進科室病案質量建設。

（3）根據《病歷書寫基本規范》要求，醫務科定期聘請專家講解病歷書寫相關知識，結合電子病歷運行的需求，組織計算機操作的培訓，加強病案質量意識、責任意識和法律意識。制訂病歷檢查標準，每周由病案管理委員會對病歷內涵質量進行抽查，環節病歷質量由醫務科組織專家入科室檢查，同時進行網絡實時監控并反饋，不斷加強環節病歷缺陷的防范；終末病案質量由病案質控員存在病案問題填病案質控評定表，通過病案質控系統反饋到醫生工作站，督促相關醫生及時完善，保證每個環節病歷都有質量信息測量與反饋。

（4）建立病案質量考核標準，檢查結果由質控辦反饋到科主任處提出整改方案并署名，在每月病案管理委員會議上通報檢查結果，對病歷書寫經常存在的問題及薄弱環節重點講評，并進行獎懲，獎勵優秀病案，鞭策落后，有檢查、反饋、整改、獎懲等一系列監管措施，使甲級病案率達到99%，杜絕出現乙、丙級病案，由原來的返修率28%減少到9%，保證病案質量的規范性，為醫療質量的管理打下良好的基礎。強化病案安全管理的相關措施

（1）開展病案工作人員病案安全管理培訓，增強責任意識、法律意識，設專人管理病案庫、責任到人。病案庫房是病案保護的關鍵環節，是保護病案的重要基地，嚴禁他人隨意出入，實現病案的封閉式管理。隨著每年病案的遞增，在保護好病案的同時，對出庫、入庫的病案詳細地記錄原因、時間，做到嚴格管理病案。設有密集架病案庫房，安裝電子監控系統、消防器材，做到防火、防盜、防蛀、防潮、防高溫等，加強衛生清潔工作，保證病案工作流程的質量。

（2）為上級主管衛生部門及職能科室檢查工作提供所需的病案，保證病案質量的規范性。每月為醫保局、藥劑科抗生素合理用藥、院內感染、物價科、醫務科及護理部等職能部門多次地準確無誤提供檢查所需病案。

加強病案管理人員業務培訓

為提高管理人員的綜合素質，該院組織病案管理人員學習《醫療機構病歷管理規定》《醫療事故處理條例》《病歷書寫基本規范》等法律法規方面的相關知識，加強職業道德教育。病案管理人員大多數從醫技、護理和其他崗位改行的醫務人員，缺乏病案管理經驗，人員素質參差不齊。該院定期選派科室人員參加全國、省市舉辦的病案管理協會組織的活動，參加國際疾病分類病案信息技術、病案管理提高班，不斷學習病案雜志中豐富的管理經驗，拓寬病案專業知識面，及時了解該專業方面的最新發展動態。通過繼續教育和職業道德素質培訓，不斷提高專業管理水平和工作能力。編碼人員參加中國病案協會病案專業委員會國際疾病分類水平考試并獲得國際疾病分類考試水平合格證書，做到持證上崗。為防止病案管理人員不穩定，存在重新培訓病案專業知識學習的可能性，影響工作質量和工作效率，采取相應措施保證病案工作人員崗位的穩定性。

參考文獻

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第二篇：績效管理改進思路

績效管理改進思路

人力資源是企業成功的最重要的資源，企業成功和發展來自于每個員工、每個部門的高水平的績效。通過調查分析，目前企業在績效管理方面存在著以下誤區，公司針對誤區取得了較好的改進方案：

一、企業所運用的考核方案不合理

許多企業沒有為各個崗位設置恰當、可行的考核指標，如一些職能管理部門，由于他們的工作成果難以用具體的財務指標來衡量，因此就忽視了對他們的考核，或者僅是簡單地考核其出勤率等易于量化的指標。此外，許多企業錯誤地將績效評價與績效管理等同起來，簡單地認為績效管理就是在年底對員工一年的工作進行一下評估。其實績效管理是一個持續、系統的工作，績效評價僅僅是其中一部分，還應包括更為重要的績效計劃、績效溝通等過程。因此，在實踐中一些優秀企業，如公司在員工手冊中制定了相應的規定和流程，如企業對員工行為準則：為員工的今天負責更為員工的明天著想。企業的使命是：共創共享。人才觀是用好該用的人做好該做的事，以便使經營管理者與員工之間的溝通、反饋能夠做到制度化、長效化。

二、企業的薪酬政策對員工缺乏激勵作用

在一些企業中，員工個人收入中的固定部分所占比例過大，而與績效掛鉤的浮動部分所占比例過小。這就在一定程度上造成了不管員工干多干少、干好干壞，其收入相差很小的現象。有些企業盡管也存在著各種形式的考核，但是考核完就完了，沒有將員工的收入與其考核結果有機地聯系起來。還有些企業在年初也制定了計劃和獎罰辦法，但是在隨后的工作中又隨意進行修改，年終時也沒有完全兌現。這些都使得考核流于形式，企業不能有效地對員工進行激勵和約束。

公司過去因勞動人事和工資分配制度相對滯后，制約著競爭能力。下大力氣進行改革，引入人力資源管理，建立起符合現代企業制度要求的人力資源管理制度和以績效考核為主的薪酬分配體制，以提高公司整體形象和可持續發展能力。具體舉措有：

1、貼出公司單位組織機構調整和定崗定編工作指導意見的通知要求，為確保集團組織機構調整和定崗定編工作如期完成，成立了組織機構調整和定崗定編工作小組，對定崗定編工作進行了總體布置安排，抽調了業務骨干組成專門工作小組，負責業務流程梳理和崗位說明書的編制審訂，并做好崗位評價工作。業務流程梳理內容為：繪制主要業務流程圖（通用流程、專用流程），編制審訂崗位說明書。

重新梳理并設置員工崗序標準。隨著規模的壯大，工藝流程變化，產能提升和采選主要大型設備的增加后，有部分崗位的勞動強度、工作環境、工作責任和技術要求等都發生了較大變化，部分操作崗位、維修崗位、輔助崗位和管理崗位的崗位工資和崗序設置相對不盡合理。為使崗位工資的崗序設置更加合理，經借鑒主要設備作業、工藝流程特點與同行業崗序設置的成功經驗，并考慮了集團管理的實際情況，對所有員工崗位從勞動強度、工作環境、工作責任、技術要求以及產生的效益等進行綜合權衡，對現有崗位中的崗位工資進行了相應調整。與國家人力資源和社會保障部勞動工資研究所合作對崗位進行評價，進而以此為基礎優化薪酬體系設計和績效管理體系設計。

2、公司擁有各類專業人才，通過內部整合，可以最大限度地降低人工成本，縮短培訓時間，凝聚人心，融入企業文化，有效的培訓資源，使新錄用人員在短期內能熟悉掌握所錄用崗位要求的應知應會和操作技能，使他們能迅速適應崗位，更好地為集團服務。同時，有效緩解了新聘人員因文化差異而帶來的矛盾，事實證明，通過3個月的集中培訓，使他們有廚具用品的認識，培訓結束后更快地融入到東方這個大集體中。

3、為公司員工提供“三險兩金”，為特殊工種的員工提供意外傷害險和人壽險，現正積極研究并適時推出補充養老保險和年金制度。

三、部分企業的管理者缺乏相應的能力和必要的培訓

具有競爭力的現代企業對中層管理者提出了比以往更高的要求。他們不僅要精通業務、敬業勤奮，同時還必須善于調動下屬的工作積極性，能夠對員工進行有效管理，通過團隊合作來實現部門和組織的目標。但是，許多管理者明顯缺乏這方面的管理能力。更為嚴重的是，許多企業忽視對中層管理者的開發，沒有及時為他們提供足夠的培訓。這就造成了一些管理者或者不會做計劃，或者在工作中忽視或不能與員工就績效方面的問題進行持續、有效的溝通。

公司參考了某些大型企業的管理制度。培訓內容緊扣企業實際和干部提升自身素質需要，設置了領導力與執行力提升、企業投融資決策、企業管理等三大模塊17個專題。對管理者進行專業培訓，達到學以強智，學以立德，學以致用。

四、對人力資源管理的重視程度不夠

大多數企業對人力資源部門的資金、人才、信息化建設投入不夠，使得人力資源部門還處在傳統的勞動人事管理階段，忙于大量繁雜的事務性工作，無暇顧及其他，因此工作往往很被動。公司為擺脫這種局面，加大了對勞動人事部門的投入：一是改善辦公硬件條件，實行電腦辦公和辦公自動化；二是開發處理日常事務性工作的軟件，實現信息化管理，減少處理日常事務性工作的時間；三是引進專業人力資源管理人才，提升管理水平；四是加大對勞動人事工作人員的培訓力度，轉變觀念提高人力資源管理能力。

面對企業存在的諸多問題，一些人主張完全照搬領先企業的管理模式，希望能夠迅速、徹底地解決所有問題，這種做法顯然是不現實的。企業帶著問題發展是很正常的事情，重要的是要識別出嚴重阻礙企業發展的瓶頸，并采用最簡單的方法有效地解決它。正是基于這種簡單、實用的考慮，同時借鑒行業內的先進經驗，引入職位管理概念，職位管理包括職位說明和職位評估，主要為績效管理和薪酬管理提供基礎信息。公司即采取人力資源管理的核心鏈，即3P模式。

（一）實行3P模式最重要的目標就是提高員工和組織的績效。實行績效管理無疑是該核心鏈中非常重要的一環。簡單地講，此模式下的績效管理主要包含兩個成分：關鍵業績指標和績效管理流程。

1、關鍵業績指標（KPI）。企業中每個職位的工作都可以從多個角度來進行評價，也就有許多種業績指標，而找到合適的關鍵業績指標是首要的任務。在為每個職位設置KPI時，需要遵循以下原則：一是KPI須與公司戰略目標相符合，并能夠促進公司財務業績和運作效率；二是KPI必須是被考核者所能夠影響的，同時應能夠測量和具有明確的評價標準；三是KPI必須有有效的業務計劃及目標設置程序的支持；四是設置KPI時必須充分考慮其結果如何與個人收入掛鉤。

2、績效管理流程。前面曾經提到一些人對績效管理存在著各種誤解，其中之一就是誤 將績效評價等同于績效管理，績效管理是一個動態的過程。沒有合理的績效計劃、充分的績效溝通，那么績效評價必然會導致經理為難、員工不滿。因此，設計合理、實用的績效管理流程是非常重要的。

（二）加強基本制度建設。勞動人事工作方面的基本制度，涉及到勞動人事和工資分配及勞動保險等各個方面，并與員工的利益密切相關，也是東方勞動人事工作的基礎。基本制度的完善與否，是衡量一個企業勞動人力資源管理工作是否成熟的基本標準。這些基本制度主要包括：人力資源規劃；崗位測評、職位人員分類方案；薪酬激勵制度包括績效考核辦法、崗位工資制度和獎金分配方案、員工福利和晉升；員工招聘和勞動合同管理辦法：崗位競爭方案；員工個性培訓方案；勞動保險方案等。

不難看出，炊具公司改進思路力求簡單、有效、實用，并不盲目追逐全面、完美。我們認為只有這樣才是符合企業實際的，會為企業真正帶來效益。

我們根據以上思路幫助企業改進績效管理的實踐經驗，對想要或正在改進績效管理的企業提供幾點啟示：

1、新的績效管理系統必須得到企業高層領導的認可和全力支持。推行一個新的系統會遇到許多困難，如果沒有高層領導的堅決支持，常常會半途而廢，這不僅浪費了大量的資源、損害了管理層的威信，而且極大地增加了今后改革的難度。

2、企業在推行新的系統時，需要做大量培訓。員工大都對績效管理抱有負面情緒和不愉快的經驗，而一個績效管理系統能否成功實施，在很大程度上取決于員工是否配合，因此很有必要讓所有參與考核的人了解該系統的目的、使用程序、方法以及與自身的關系等等。同時，績效管理系統的成功實施還要求管理者具備較高的管理能力，因此相應的管理培訓也是很重要的。

3、對具體問題進行系統分析和診斷，引入人力資源管理。應首先了解自己的實際情況，進一步講，是要知道自己在管理上存在些什么樣的問題，以便針對性地采取措施。因此，有必要對生產經營管理的各個方面進行分析、比較，以找出存在的問題。如若可能的話，也可聘請社會的專門咨詢機構，對公司管理上存在的問題進行系統的分析和診斷。

4、改革要逐步深化，勞動人事和工資分配改革是一項系統工程，工作量太，復雜而敏感。同時，改革是要成本的，必須與一定的經濟條件相適應。因此決定著東方的勞動人事改革，不可能一步到位，必須分步實施，逐步深化。要加大宣傳力度，進一步轉變觀念，對出臺的一些方案要堅決地執行。在條件允許的情況下，選擇一些員工支持度高，基礎工作扎實，管理規范，經濟效益好的基層單位進行試點，取得經驗，逐步展開。

5、切實做到考核結果與個人收入合理掛鉤。力爭個人收入與能力、業績掛鉤，做到鋼性考核、及時兌現。

第三篇：醫院病案管理概述

醫院病案管理概述

一、概述

1.“病案”和“病案管理”的概念

（1）病案名稱的來歷 “病案”名稱緣于中國傳統醫學的病案史學，古稱“診籍”、“脈案”、“病志”、“病史”等。現代俗稱“病歷”。國外稱“醫學記錄（Medical record）”、健康記錄（Health record）”、“病例歷史（Case history）“等，其義亦同，都表示醫療案卷或醫療記錄。1953年國家衛生部正式定名為“病案”，為中國病案學科的發展和病案管理工作奠定了標準化的基礎。

（2）病案和病案管理 病案是醫務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經綜合、分析，整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發揮。它是用科學的管理方法，把醫療工作中產生的信息資料進行全面系統的收集、檢查、整理、登錄、編號、建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫療終末隨訪、質量檢查、計算機管理等活動。

（3）病案質量和病案管理質量 病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形式符合標準、規則和要求，以與醫療過程和醫療質量相一致的程度。

病案管理質量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學、規范、標準。

（4）病案管理學科 它是一個歷史悠久，發展較緩慢的新型邊緣管理專業科學，主要研究病案史學理論及科學管理方法，是醫院管理學的一個分支。

病案管理逐漸向現代化、標準化、規范化的模式發展，正在過渡和發展為病案管理系列化——即病案組織管理、病案技術管理、病案質量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業學科。設有病案管理專業院校，高層次的病案管理學樣（院）學制為3～4年，低層次病案管理技術學校，學制為1～3年，還有病案管理函授教育，學完規定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。世界衛生組織對病案管理工作非常重視，并經常組織培訓教育，曾在南斯拉夫、印度、中國等國家舉辦培訓班。2.病案的作用

（1）病案書寫是醫療工作中的重要環節，是臨床工作的基本功之一。一份完整、優良的病案，能夠準確反映醫療活動過程，真正體現醫學學術思想水平，正確判斷醫療效果和評價醫療質量，對醫學科學技術發展起著推動作用。

（2）病案內容來自于臨床醫療實踐，具體、真實、及時、可靠的病案，是教學工作的活教材；一份優秀的病案不僅是寶貴的醫療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養醫師起著至關重要的作用。（3）病案是科研工作的基礎資料和依據，通過一定數量的病案分析和研究，能總結出經驗和科研成果，對指導醫療實踐和提高醫療水平有著促進作用；病案是取之不盡的，用之不竭的知識寶庫，體現著重要的科研價值。

（4）根據疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛生防疫、醫療保健部門及領導機關提供計劃、組織、指導、檢查、監督和協調醫療衛生工作的依據，起到加強預防保健工作的作用。

（5）病案不僅是各類醫療業務統計資料科學、可靠的原始依據，而且在管理工作中需要的許多信息也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫院的工作效率、醫療效果、醫療業務水平、服務態度、衛生經濟效益和工作精神等，監測和檢查醫院各部門各科室各環節的工作，考核醫務人員，進行醫院工作的質量分析和經濟評估。由于病案歷史地、全面地、系統地記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據的第一手材料，對醫療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據。一個醫院病案積累的多少，保存年限的長短、保管的好差，也反映醫院發展的歷史和管理水平。

二、醫院病案組織管理 1.病案組織管理特點

病案組織管理工作要根據國家衛生部頒發的《全國醫院工作條例》中“病案是醫療、教學、科研的重要資料，也是法律的依據。門診、住院病人都要有完整的病案，用科學方法管理，開展綜合研究利用”的要求，完成病案管理任務，充分發揮病案的功能作用，結合醫院實際，對病案管理責任、病案管理質量和病案管理專業技術進行全面系統的組織領導和有效的管理。

病案組織管理工作與病案技術管理和病案質量管理是相互依存、相互制約和相互促進的。病案資料積累越多，信息內容越豐富，信息流的作用越強，反饋的強度越大，反映出來的病案質量也就越高；如果沒有科學的管理方法是實現不了這些要求的。只有周密地組織，才能達到以病案信息指導醫教研實踐，以管理貫穿醫教研，在提高醫教研質量的同時提高病案質量，形成循環往復、周而復始的良性循環。2.病案管理任務

病案管理任務是根據醫療、教學、科研和醫院管理以及社會多方面的需要提出來的，主要體現在8個方面的基本任務：寫好病案；收集病案；存貯病案；供應病案；疾病分類編碼；質量臨近；索引登記；隨訪管理。

病案科（室）的任務：負責病案管理規章制度的制定及監督執行；負責全部病案（文字、影像、多媒體等）資料的統一管理，諸如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應、存貯、疾病分類、編目、縮微、隨訪、計算機應用及有關統計工作等；研究本專業技術的提高、改進和發展；開展新業務、新技術；檢查病案質量等。

3.病案管理體制及組織設置

（1）按照在集中統一管理原則下分級分專業負責的檔案工作管理體制，病案管理工作在主管副院長的直接領導下，由醫院病案管理委員會負責指導、監督和檢查。（2）醫院建立病案管理委員會，由主管副院長擔任主任委員，醫務部（處）、各有關臨床、醫技科（部）、護理部、門診部、病案室和綜合檔案館的領導及有關人員參加。

（3）病案科（室）的人員編設。一般床位編制在500床以上，日門診量在1000人次以上醫院，可設病案科（室）主任1名；根據實際工作需要分設掛號、病案供應、收集整理、疾病分類編目、隨訪等若干組（室）。病案科（室）實行院長領導下的科主任負責制，科主任在完成病案科（室）工作任務的同時，負責監督、檢查、指導、協調醫院病案管理工作。4.醫院各部門對病案和病案管理的責任

病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責，齊抓共管。病案管理應實行分極責任管理，即分院級病案管理委員會、職能部門和科室3級；由科室、病案科（室）具體實施。

（1）掛號、住院、收費處和病案室責任

①準確使用病案號。②認真填寫和仔細檢查病案首頁、姓名索引、病案證各項內容是否準確。③嚴格住院病人病案的傳遞。④按病案整理要求收集和整理資料。⑤按病案歸檔存貯、供應借調制度和管理方法進行系統的管理。⑥按疾病分類編目原則和要求對收集整理好的病案進行疾病分類編目。⑦開展隨訪工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責任

1）醫師的責任：①仔細詢問病史，注意收集與診療有關的各種記錄。②認真書寫（記錄）病案。③愛護保管好病案。

2）護士的責任：①按操作常規填寫護理記錄。②保管好科室內病案和其它影像等媒體資料。③負責轉交出院病案。

3）科主任（主治醫師以上）責任：①按統一標準，檢查病案質量和病案管理工作。②督促指導下級醫師寫好病案。③組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質量并審簽病案。④實行病案質量目標管理。⑤與病案室聯系配合工作，提出改進病案質量的建議。

（3）醫技科室責任 認真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預約時間，防止延誤病情。（4）職能部門責任 ①負責病案管理的組織領導工作及病案專業的技術建設、病案專業技術人員編設、人才培養、評定技術職務、提供病案管理工作中的有關儀器設備和物資供應等。②培養全院醫務人員的病案質量和管理意識，督促并檢查指導全院各科室的病案質量和病案管理質量。③制定病案書寫規則、管理制度、病案質量和管理標準等。④解決全院有關病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。（5）醫院領導責任 ①重視病案室的建設，特別是技術力量、設施裝備、人員編設等。②加強對病案和病案管理工作的領導，充分發揮病案管理委員會、職能機關和病案管理人員的作用。③教育全體醫務人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發揮病案作用，以推動醫療、保健、教學、科研和管理工作的發展。5.病案管理專業教育（1）病案管理專業教育 病案管理專業教育要貫徹醫學基礎理論與專業基礎理論結合、系統專業理論與技術操作實踐結合、工作擇期培訓與長遠規劃培訓結合、學科梯次培養與階段智能教育結合的原則。（2）病案管理專業教育結構

①系統教育：在大、中專醫學院校應開設“病案管理專業”的本科、專科教育，培養不同層次的病案管理人才。

②在職教育：在職教育對象包括未通過正規醫學教育和病案專業系統理論學習的在職病案管理人員，其教育形式有：崗位培訓、脫產或半脫產培訓、短期學習班培訓、師傅帶徒弟的方式培訓。

③繼續教育：對經過系統教育的病案管理人員，還要結合專業進行輪轉教育，不斷更新知識，使其最終熟練掌握本專業的各項技術技能，成為實用型的中級或高級病案管理人才。6.病案管理專業的技術職務

為更好地調動病案專業技術人員的積極性和創造性，鼓勵共努力鉆研業務，提高病案科學管理水平，促進病案管理事業的發展和加強醫院建設，國家衛生部規定病案管理專業技術干部職務，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師5級。在確定或晉升職務時，考核標準一般應以學識水平、業務能力和工作成就為主要依據，適當考慮學歷、外語和專業的資歷。7.病案室的建筑、設備與安全

（1）建筑地點及面積 病案室位置應盡量選靠門診部、急診科和住院處，門診病案庫應與掛號處相連。病案室總面積應包括病案庫、閱覽室和全部工作室，安排時應考慮到發展的需要。平均每萬份門診病案約需用房面積3.5～4.0平方米；平均每萬份住院病案約需用房面積4.0～4.5平方米。

（2）自然條件 病案庫一般要求溫度14℃～22℃，相對濕度為50%～65%，應光線充足，自然通風。（3）設備 以常用設備為原則，逐步配備符合現代病案管理手段需求的設備，如縮微設備、多媒體運行設備及光電傳輸病案設備等。

（4）安全管理 要防止由于工作中的疏忽而給病案本身帶來事故。要有良好的防火、防塵、防潮設施。（5）保密管理 病案保密工作是一項復雜而又細致的工作，關系到病人的切身利益。病案管理工作者必須具備良好的職業道德，自覺地維護患者利益，嚴格執行病案管理規章制度，防止泄密、失密及資料丟失。

三、醫院病案技術管理

病案的形成是一個復雜的過程，從病案表格的審核印刷到病案資料的收集整理，從病案的編號、排列到病案的歸檔、供應，應建立分級的病案技術管理系統（圖8）。

圖8 病案管理系統分級圖 1.病案編號

病案編號的種類和方法很多，概括起來有7類11種，如分為序列-單元編號的多號制、分為集中或分開管理的一號或二號管理制、冠字或字頭編號、病人姓名、疾病名稱、病人住址編號等。采用何種編號方法，應根據醫院性質、任務、特點和病案管理工作實際，研究選擇應用。2.病案索引登記

病案索引是指專業索取病案內容而設置的引得手段，一般通過分類編碼和登記等方法來實現。建立索引便于查找病案號和有關病案資料、總結歸納資料的內容、簡捷摘錄有關資料，檢索歷史的引得等。病案索引的種類繁多，常用的有：

（1）病人姓名索引 可按門診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設。（2）日期索引 可按入院日期、出院日期和轉科日期索引。

（3）疾病索引 可按疾病分類、手術分類、傳染病索引編設。它是建立在疾病分類編目的基礎上來實現的。病案管理工作中除了設置必要的索引外，大部分工作都需進行登錄，如病案供應登記，病案借閱登記，科研、教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等。登錄工作是病案管理的基本方法，與索引設置密不可分，具有同樣的功能和效益。3.病案建立

（1）門診病案 是病人在醫院門診期間醫療記錄的正式病案。排列順序：①病案首頁。②病案副頁（續頁）。③各科檢查報告。④各科治療記錄單。

（2）住院病案 是病人在醫院住院期間醫療記錄的正式病案。

住院期間病案資料排列順序：①體溫單。②醫囑記錄單。③入院記錄與入院病歷。④診斷分析及診療計劃。⑤病程記錄。⑥轉科記錄。⑦手術記錄（包括麻醉記錄，手術報告，手術后病程記錄）。⑧特殊病情治療記錄。⑨會診記錄。⑩X線檢查報告單。⑾病理檢查報告單（包括尸檢報告單）。⑿特殊檢查報告單。⒀檢驗記錄單。⒁檢驗報告單。⒂中醫處方記錄單。⒃護理記錄單（包括護理計劃和特護記錄）。⒄病案首頁（包括住院證）。⒅門診病案。⒆上次住院病案。⒇院外醫療資料及有關證明。出院后的病案資料排列次序：①住院目錄頁（在本院2次以上住院者用）。②病案首頁（包括住院證）。③死亡者死亡報告單。④入院記錄和入院病歷。⑤同住院期間病案資料之（4）～（16）排序。⑥醫囑記錄。⑦體溫單。⑧其它。⑨門診病案（限編號系統的集中管理制，分開管理制者分開排存）。4.病案歸檔排列

（1）病案歸檔排列方式 分為平臥式、直立式、橫立式。

（2）病案歸檔排列種類 一般常用的有順序號排列、分段號排列、尾號排列。

（3）病案歸檔排列標識 以線別和色別為基礎，一般采用單線法、多線法、混合色標、記錄粘貼、突舌、切口等多種形式。設計或制作標識，可根據醫院病案管理工作實際，選擇使用。5.病案存貯

（1）病案存貯原則 方便醫教研工作的開展，有利于病案管理系統和管理工作環節；結合庫房建筑和設備條件，分析永久存貯和定期淘汰存貯的利弊。

（2）病案存貯保管方法 按病人姓名、疾病分類、病人戶口所在地區、科別、病案編號等系統存貯。（3）病案保存期限 按其作用和價值分為永久保存和定期保存。根據國家衛生部頒發的《全國醫院工作條例》中規定：“住院病案原則上永久保存。”門診病案可試行篩選淘汰辦法存貯。國際上對病案的保存期限沒有統一規定，一些國家規定住院病案（有紙病案）保留30～50年亦可篩選淘汰銷毀，縮微膠片已立法可以保存50～100年以上，因此，病案保存期限應結合論證和鑒定病案的價值及作用。

永久保存病案范圍：有歷史參考價值的；罕見、疑難病例和特殊病種；特殊人物的；有國際影響的或疫情、災情、戰爭等。

永久保存病案的條件：專庫、專柜、專人；多媒體應用技術；電子計算機應用技術；專門的永久檔案庫。6.病案供應

根據病案供應，借閱工作制度和借閱范圍、按照操作規程進行病案的傳遞、回收、借閱（借調和閱覽）、注銷、整理、歸檔等工作，以保證和滿足醫教研及管理等工作的需要。

病案供應范圍包括：門診、預約、住院、科研、教學和死亡討論、病例討論及其它用病案。

病案供應時追蹤查找方法是多樣的，包括：病案號、姓名索引、出入院日期、疾病分類索引、手術分類索引、死亡登記、尸體檢查登記等。

四、醫院病案質量管理

在病案質量管理系統中，要制定質量標準，遵照標準進行工作和質量控制。1.病案質量的范圍（圖9）

圖9 病案質量范圍示意圖 2.病案質量的內容（1）病案首頁

①門、急診診斷：病人住院前由醫師確定（以住院單為據）。②入院診斷：病人住院檢查后確定（主次為序）。③出院診斷：病人住院期間的最后診斷。包括：

主要診斷：所治療的主要疾病。其它按下列順序原則填寫：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發疾病在前，繼發疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遺癥在前，原手術或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花費醫療時間多的在前，少的在后。其它診斷：因疾病、手術、麻醉所引起的疾病。并發癥：因手術、麻醉所引起的疾病。

醫院感染：指在醫院內獲得的感染，不包括入院時已存在的。

病案質量范圍示意圖

④治愈、好轉、未愈：由醫師根據治療結果判斷。⑤未愈：指經治療后無變化或惡化。

⑥死亡：住院病人死亡包括：已辦妥住院手續，并收容住院后死亡或未辦住院手續，實際已收容住院后死亡，不包括門診、急診及觀察室內死亡。

⑦其它：包括入院后已進行治療而自動出院、轉院及其它原因出院的病人。

⑧操作和中毒的外部原因：意外觸電、火災、汽車翻倒，中毒、兇殺、車輛夾傷等，不能籠統地填寫車禍或外傷等。

⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。⑩切口等級/愈合類別：指一、二、三類切口的甲、乙、丙級愈合。⑾藥物過敏：需填寫具體藥物名稱。

⑿病理診斷：各種活檢、細胞學檢查及尸檢診斷。

⒀搶救次數及成功標準：急危癥患者的連續搶救，病情得到緩解后，按一次搶救成功計算。經過搶救的患者，如果病情平穩，24小時以上再次出現危急情況，需進行搶救，按第二次搶救計算。患者有數次搶救，最后一次搶救無效死亡，則前幾次搶救按成功計算，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前的救護，不按搶救計算。每次搶救都應有特別記錄和病程記錄，無記錄者不按搶救計算。

⒁診斷符合情況：按照符合、不符合、無對照3項要求由臨床科病房工作的主任（上級醫師）核準把關，然后，統計人員審計填報。

⒂手術并發癥：由于消毒隔離、無菌操作不當及患者機體反應等原因，引起手術患者切口感染、出血、破裂、壞死、神經麻痹，甚至組織器官損傷。包括術中、術后及麻醉中，麻醉后的并發癥，一般分早期并發癥和晚期并發癥兩大類。（2）病案內容

①病案首頁：是否有缺項、錯誤或填寫不全。

②病史記錄：是否有主訴、記錄有符合規定，記錄未按時完成、病史記錄不全、描述不當、記錄有重要遺漏等。

③體格檢查：是否有漏項或不準確。

④實驗室及特殊檢查：是否有檢查不及時，缺項或檢查不合理影響診斷治療。

⑤診斷及鑒別診斷：是否無擬診討論，依據不全，無檢查或治療計劃，診斷不及時或不合理，疾病名稱不正確等。

⑥病程記錄：有否記錄不全，不按規定要求記錄，不按時查房，未正確反映查房意見，沒有討論分析或未體現見解，重要病情變化，體征檢查變化或處理未作記錄，要改醫囑未記錄原因，檢查檢驗結果異常未記處理措施，治療用藥有原則錯誤，手術適應癥選擇不當，死亡病歷無死亡記錄，繼發感染，院內感染沒有記錄等。

⑦手術和麻醉記錄：是否缺項，無術前討論記錄，無手術同意書，有涂改、無主治醫師或主任簽字，未按時完成，無手術記錄，記錄不準確，無麻醉記錄，無會診記錄等。⑧其它記錄：是否缺項、有遺漏、不符合要求等。

⑨病歷各項資料：是否文詞通順，術語正確，字體難認，是否有涂改錯別字，自創字、外文拼寫縮寫是否正確，檢查單有無錯誤，粘貼亂、標記不符合規定，病歷資料各頁有無姓名、住院號、頁數、漏填項等。⑩其它：是否抽查病案丟失，遺失部分資料，出院病案3天內未歸檔，死亡病案超過7天、出院病案超過1天不歸檔。

3.病案管理工作質量與評價

（1）病案管理工作質量控制參考指標 ①病案編號準確率100% ②新建病案各項目填寫符合率＞98% ③病人姓名索引排位準確率＞98% ④分科掛號準確率＞98% ⑤查找病案分科傳送準確率＞98% ⑥門診病案供應率＞96% ⑦住院病案供應率＞96% ⑧門診病案當日回收率＞95% ⑨出院病案3日內回收率＞100% ⑩門診病案整理合格率＞96% ⑾出院病案整理合格率＞98% ⑿病案歸檔排架準確率＞99% ⒀報告單歸檔（粘貼）排架準確率＞99% ⒁病案存貯管理完好率＞96% ⒂病案縮微膠片存貯管理完好率＞98% ⒃病案縮微準確率100% ⒄疾病分類和編碼符合率＞96% ⒅手術分類和編碼符合率＞98% ⒆病案信息計算機錄入準確率＞98% ⒇隨訪發信準確率＞98% ［21］隨訪資料處理（歸檔）符合率＞99% ［22］病案光盤錄入準確率100%（2）病案管理工作中的差錯缺點 發生下列問題應視為差錯：①玩忽職守泄漏病案資料內容。②無借條或批準手續，擅自出借病案。③處理病案資料內容張冠李戴。④疾病（手術）分類編碼書寫或計算機錄入中錯誤或遺漏。⑤病案責任性丟失，粘污，挖補，涂抹，水浸，雨淋等。

發生下列問題可視為缺點：①寫錯或計算機錄錯病案號。②掛號明顯掛錯科別。③病案資料項目未按規定填寫或錄入計算機。④漢語拼音拼錯、寫錯。⑤索引卡片明顯排錯、倒錯。⑥建重號病案。⑦病案找錯或送錯科室。⑧歸檔病案排錯、插措。⑨“預約病案”處理錯。⑩報告單歸檔（粘貼）錯。⑾報告單處理未按規定。⑿病案整理不合格。⒀“借條病案”未按時催還或注銷。⒁不按制度管理規定蓋章、建病案、借病案。⒂發現或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。

第四篇：二級醫院病案管理工作制度

病案管理工作制度

1、定期清掃病案庫房，遠離污染源，防止病案結塊及字跡變淺。

2、嚴守病案入庫手續，對于潮濕、污染病案，先除濕、消毒后再入庫。

3、病案借出、閱覽、復印時，要按規定辦理出庫登記手續，用畢及時上架。

4、嚴禁非病案管理人員進入病案庫房，出入病案庫要鎖門，以防被盜。

5、凡出院病案，應于患者出院后48小時內全部收回到病案室，死亡病案一周內收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執行院內病案交接班制度。

6、住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

7、做好病案庫房“八防”工作，即防火、防潮、防高溫、防蟲、防塵、防紫外線、防丟失、防鼠，保持病案整潔有序。病案庫房嚴禁吸煙，禁止將明火帶入庫房。

8、嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

9、病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。

10、病案室專人負責對當日回收病歷進行初步質量檢查，檢查病歷資料是否齊全，各級醫師簽名是否完整等，對于不完整者負責催回。

11、每月病案錄完后，及時做網絡備份。確保能及時為科室提供病案檢索服務。

12、外單位的檢索查詢，應有區衛生局、公安局或保險公司等相關單位的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

第五篇：醫院病案管理委員會工作計劃

涪陵協和醫院

2013年病案管理委員會工作計劃

加強病案管理，提高病歷書寫質量，是醫院管理的重點。醫院病案管理委員會將繼續加大病歷質量管理力度，不斷提高本院病歷質量，現制定計劃如下：

一、加強病案管理人才培養、制度建設，完善崗位職責，提高病案管理人員整體素質，使病案室管理規范化。

病案管理涉及基礎醫學、臨床醫學、管理學、醫學統計學、病案學、計算機、法律法規等學科，要求工作人員具有多元化的知識結構，這樣才能適應現代化病案管理的新需要。病案管理人員的素質和專業水平會直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質的病案管理人員隊伍。加強相關專業知識培訓，鼓勵參加院內外的知識講座，加強業務交流，使病案管理人員隊伍的整體素質盡快得到提高。同時，在現有的基礎上，完善科室制度建設，明確崗位職責，使病案管理各項工作有效落實。病案管理委員會將增加病案管理人員外派學習交流的次數，以提高我院病案的管理水平。

二、嚴格執行病案（歷）回收、借閱、和歸檔制度，保障病歷安全管理。

病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準確錄入，都是直接影響查詢、復印病案的工作，所以必須嚴格執行回收、借閱和歸檔制度。每天堅持核對已回收病歷與病房日志，按月、季、年排查出院病歷未

歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級書面報告病案歸檔及管理情況，做到病案無泄密、無丟失、及時歸檔上架。對延期上交病歷或遺失病歷者，將嚴格按照本院《醫院管理制度》處罰。

三、加強打印病歷質量監控，保障病歷質量，防范醫療風險。

1、隨著《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》、衛生部《病歷書寫規范》、的逐步實施，人們的法律意識的不斷加強，病歷的質量事關醫院的“生存和發展”。根據目前打印病歷實施過程中的薄弱環節，制定相應的監管措施，同時，不斷完善打印病歷模板，使打印病歷管理更規范。

2、充分利用打印病歷的特點。更快引進電子病歷質量監控軟件，實行電子病歷。

3、繼續每季度一次定期和不定期進行住院病歷、運行病歷和門診病歷書寫質量檢評，嚴格執行獎懲制度，提高病歷書寫質量。確保病歷合格率100%，甲級病歷率不低于95%。盡量杜絕乙級病歷，確保不出現丙級病歷。

4、監督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實情況，定期組織召開病歷質控會議，確保各科室每一位醫護人員認識到日常工作病歷質量存在的問題，逐步提高病歷質量，降低醫療風險。

涪陵協和醫院

病案管理委員會二〇一三年一月十五日