第一篇：加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量的管理

加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量的管理

摘要：加強(qiáng)病案質(zhì)量質(zhì)控問(wèn)題，提高病案書寫規(guī)范性，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)病案管理質(zhì)量，從而提高病案質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量；管理

【中圖分類號(hào)】R197.32【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2013）11-0594-01

病案質(zhì)量是一個(gè)醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的反映。一份病案既可反映出這個(gè)醫(yī)院的管理水平，也可反映出這個(gè)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的道德文化修養(yǎng)、法律意識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)水平和工作態(tài)度。病案的作用不僅用于醫(yī)療、教學(xué)、科研，目前更廣泛用于健康保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和法律取證的依據(jù)。本文通過(guò)探討加強(qiáng)病案質(zhì)量各環(huán)節(jié)管理，從而提高病案質(zhì)量。

1加強(qiáng)病案書寫質(zhì)量

1.1提高對(duì)病案書寫重要性的認(rèn)識(shí)：醫(yī)院的病案質(zhì)量不僅涉及臨床醫(yī)護(hù)人員，也涉及輔助科室的每一份報(bào)告。職能部門對(duì)所有參與形成病案的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期教育，強(qiáng)調(diào)認(rèn)真規(guī)范書寫病案的重要性，認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)對(duì)書寫病案的要求和規(guī)定以及我院《病案書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)規(guī)范書寫病歷要點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)輔導(dǎo)，使大家清楚了解書寫標(biāo)準(zhǔn)，充分認(rèn)識(shí)每位醫(yī)務(wù)人員的病程記錄都是病案的重要組成部分，病案書寫的好與差決定著病案質(zhì)量的優(yōu)劣，更決定著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)院的生存和發(fā)展。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對(duì)病案的重要性有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真書寫病案是每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的職責(zé)。

1.2注重抓好病案書寫的規(guī)范性和時(shí)效性：書寫完整規(guī)范的病案即使培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基礎(chǔ)，也是提高臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的重要途徑。首先，病案內(nèi)容格式要規(guī)范。病案書寫要求正確使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字通順，內(nèi)容真實(shí)完整，科學(xué)合理，嚴(yán)禁涂改，準(zhǔn)確記載疾病的變化，為規(guī)范疾病的臨床診斷及治療、建立科學(xué)的網(wǎng)絡(luò)體系創(chuàng)造良好的條件。其次，病案首頁(yè)信息填寫要完整、準(zhǔn)確。病案首頁(yè)是對(duì)病案的主要內(nèi)容和重要信息的高度概括，無(wú)論是疾病分類、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理、科研等都離不開(kāi)病案首頁(yè)的信息，因此病案首頁(yè)信息的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、可靠性顯得尤為重要，這就要求病案首頁(yè)項(xiàng)目必須完整、書寫清晰可辨、疾病名稱準(zhǔn)確無(wú)誤，確保病案資料的客觀性、真實(shí)性及合法性。最后，要準(zhǔn)確把握書寫時(shí)限。在病案書寫時(shí)限上，必須按照病案書寫規(guī)定時(shí)限及時(shí)完成，如果急危重病人在搶救時(shí)，醫(yī)師的首要任務(wù)是搶救患者的生命，所以在患者病案書寫時(shí)限上可能推延，在搶救結(jié)束后及時(shí)如實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，避免因病案書寫延誤和缺漏影響醫(yī)療質(zhì)量，更重要的是避免引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.3加強(qiáng)病案書寫的監(jiān)督檢查：嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控，科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)對(duì)每位醫(yī)師的病案質(zhì)量隨時(shí)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)和書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通，及時(shí)糾正。醫(yī)院質(zhì)控組織應(yīng)擔(dān)負(fù)起檢查監(jiān)控的職責(zé)，采取定期檢查和隨機(jī)抽查相結(jié)合、常規(guī)檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的辦法，按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)，發(fā)揮學(xué)科和專家優(yōu)勢(shì)，組織專家作病案書寫專題報(bào)告，針對(duì)病案普遍存在的問(wèn)題和缺陷進(jìn)行教育或書面形式向科室發(fā)出整改通知，要求當(dāng)事人限期整改，避免類似情況發(fā)生。

1.4強(qiáng)化基本訓(xùn)練，定期進(jìn)行優(yōu)秀病案評(píng)比：按照《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》的要求，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)務(wù)人員“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”的訓(xùn)練，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”訓(xùn)練知識(shí)考試，這不僅提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的基本途徑，更提高了病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量從而提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)組織臨床科室進(jìn)行優(yōu)秀病案評(píng)比，采取自薦，科室篩選，專家評(píng)審，評(píng)比結(jié)果張榜公布，組織全院醫(yī)務(wù)人員參觀學(xué)習(xí)。按照醫(yī)院病案管理規(guī)定的辦法，并將評(píng)審結(jié)果和當(dāng)月績(jī)效工資掛鉤，要做到獎(jiǎng)的有力度，罰的有觸動(dòng)，這樣從制度上調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性。

2加強(qiáng)病案管理質(zhì)量

2.1加強(qiáng)病案管理意識(shí)：首先，要從提高醫(yī)院管理水平出發(fā)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，廣泛宣傳病案質(zhì)量的重要性。其次，病案管理人員對(duì)病案進(jìn)行收集、整理時(shí)應(yīng)逐份認(rèn)真檢查、嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)項(xiàng)目填寫不全或不符合規(guī)定要求的，及時(shí)與科室聯(lián)系，限時(shí)補(bǔ)充修改。

2.2提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)：對(duì)病案管理人員的素質(zhì)教育，是實(shí)現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化的重要保證。素質(zhì)影響著管理水平，病案管理人員要具備良好的政治思想品質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)，牢固樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)、為患者和臨床服務(wù)的意識(shí)。病案管理人員還要具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)工作能力，現(xiàn)代化管理對(duì)病案管理人員的工作能力提出了新的要求。由于病案管理未能被多數(shù)醫(yī)院納入正規(guī)管理范圍，在人員的配備和培養(yǎng)上重視程度不夠，很多醫(yī)院病案管理人員文化水平偏低，缺乏現(xiàn)代病案管理的專業(yè)知識(shí)和技能，尤其缺乏具有病案專業(yè)知識(shí)和計(jì)算機(jī)技術(shù)。因此，醫(yī)院要重視這支隊(duì)伍系統(tǒng)專業(yè)的培養(yǎng)教育，多給在職人員走出去學(xué)習(xí)、參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)。

2.3建立健全病案的管理制度：病案的管理制度是按工作流程進(jìn)行分解。分收集、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔、供應(yīng)基本環(huán)節(jié)。每個(gè)環(huán)節(jié)步驟嚴(yán)格按規(guī)章制度及流程完成，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題均能及時(shí)有效、準(zhǔn)確地得到糾正。如果病案資料的收集，嚴(yán)格在病人出院的三日內(nèi)進(jìn)行，按規(guī)定程序進(jìn)行審核，對(duì)資料不全或記錄不全的及時(shí)要求科室補(bǔ)齊，切實(shí)保證病案的完整性與原始性。由于充分認(rèn)識(shí)細(xì)節(jié)的重要性，明確崗位職責(zé)，工作程序規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，實(shí)現(xiàn)了病案規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理。

2.4提高病案管理人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)：病案信息利益率日益擴(kuò)大，病案室“窗口”作用的重要性越來(lái)越明顯，服務(wù)人性化對(duì)病案質(zhì)量管理影響也越來(lái)越顯得密切。病案管理人員平時(shí)需注意禮儀、語(yǔ)言、態(tài)度、行為等，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、熱情耐心的態(tài)度服務(wù)于每一位來(lái)病案室尋求幫助的患者及各類人員。根據(jù)病案管理制度，給予符合條件的人員提供及時(shí)、準(zhǔn)確、迅速、高效的服務(wù)；對(duì)不符合要求的人員給予耐心的解釋，盡量減少雙方誤解，以保證人性化服務(wù)的持續(xù)良好發(fā)展。不管任何理由，在不違反醫(yī)院制度的前提下，患者與外來(lái)人員的滿意度是最重要的，病案管理人員要減少不必要的糾紛。

參考文獻(xiàn)

[1]曹榮桂，劉愛(ài)民，主編.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.9

[2]陳銀紅.新形勢(shì)下如何加強(qiáng)病案質(zhì)量管理[J].中國(guó)病案，2004，5（3）：21-22

第二篇：醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

1、規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作，首先要求建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負(fù)責(zé)落實(shí)，使該項(xiàng)工作常態(tài)化，要求各科室每月對(duì)出院病案進(jìn)行質(zhì)控自查、登記、形成報(bào)告表，院質(zhì)控小組每月對(duì)現(xiàn)癥病案、歸檔病案進(jìn)行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)上對(duì)病案質(zhì)量檢查情況進(jìn)行分析，提出整改措施。

2、加強(qiáng)病案規(guī)范書寫培訓(xùn)，培訓(xùn)可從兩個(gè)方面著手：一是院內(nèi)培訓(xùn)，以科室為單位經(jīng)常進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，在平時(shí)的工作中對(duì)照《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病案，在實(shí)踐中不斷提高病歷書寫質(zhì)量。二是質(zhì)控中心在每年上半年舉辦一期培訓(xùn)班，重點(diǎn)放在規(guī)范病案內(nèi)容的書寫。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量檢查，每季一次工作例會(huì)，分析工作開(kāi)展及各自的病案質(zhì)量管理情況。年底醫(yī)院組織人員對(duì)各單位進(jìn)行交叉檢查，內(nèi)容包括：

①病案質(zhì)量管理工作，查有關(guān)資料，看是否做到長(zhǎng)效管理。

②病案質(zhì)量（歸檔病案、現(xiàn)癥病案、）并對(duì)相關(guān)情況分析反饋。

③結(jié)合醫(yī)療安全形勢(shì)重點(diǎn)督查病案中基本醫(yī)療制度的落實(shí)情況。

第三篇：醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案

醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案

病案系所有醫(yī)療護(hù)理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應(yīng)，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、新農(nóng)合報(bào)銷和有關(guān)理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘?jiān)u估、病休證明的依據(jù)。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)、醫(yī)療技術(shù)和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。認(rèn)真抓好病案書寫質(zhì)量，能有力促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體水平的提高，因此，醫(yī)院歷來(lái)重視病案書寫質(zhì)量，并制訂如下管理方案。

一、強(qiáng)化病案質(zhì)量管理委員會(huì)職能

負(fù)責(zé)研究和探索醫(yī)院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量或管理工作問(wèn)題，提出改進(jìn)和處理意見(jiàn)，報(bào)院首長(zhǎng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

二、病案質(zhì)量實(shí)行三級(jí)監(jiān)控制度

1、自查：經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書寫每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、簡(jiǎn)潔地反映診療全過(guò)程。病案歸檔前，認(rèn)真對(duì)照規(guī)范要求進(jìn)行自查。

2、科查：上級(jí)醫(yī)師必須對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病案進(jìn)行審修、指導(dǎo)，并逐級(jí)簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學(xué)及對(duì)病案首頁(yè)簽名時(shí)，應(yīng)逐級(jí)檢查病案書寫質(zhì)量。各科室應(yīng)每月召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì)，重點(diǎn)對(duì)危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時(shí)間長(zhǎng)的病例進(jìn)行分析討論，并及時(shí)召開(kāi)死亡病例討論會(huì)。

3、院查：醫(yī)務(wù)處定期不定期組織對(duì)在院病例進(jìn)行抽機(jī)抽查和點(diǎn)評(píng)。醫(yī)院質(zhì)控小組定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行抽查和評(píng)分。病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)終末質(zhì)控。每年醫(yī)務(wù)處會(huì)同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會(huì)，組織舉辦1-2次病案評(píng)展。

三、病案書寫堅(jiān)持從嚴(yán)要求

1、病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報(bào)告單按制式報(bào)告單格式書寫。

2、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，對(duì)待每位傷病員，書寫好每份病歷。

四、病案質(zhì)量評(píng)定實(shí)行單項(xiàng)否決制

對(duì)影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項(xiàng)目實(shí)行單項(xiàng)否決制。

（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級(jí)

1、病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫，或缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)達(dá)三項(xiàng)（含三項(xiàng)）以上。

2、首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無(wú)診療計(jì)劃或診療計(jì)劃有原則性錯(cuò)誤。

3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)重缺乏或失實(shí)，導(dǎo)致診斷缺乏依據(jù)。

4、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報(bào)告單。

5、重大、疑難手術(shù)、本院新開(kāi)展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無(wú)術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。

6、無(wú)三級(jí)檢診或超過(guò)規(guī)定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。

8、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼；錯(cuò)別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達(dá)語(yǔ)意，不能通讀。

（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級(jí)病歷

1、存在兩項(xiàng)以上乙級(jí)病歷的單項(xiàng)否決所列缺陷。

2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。

3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。

4、重要操作失誤者。

5、按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書而缺如。

6、重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護(hù)理文件等之一者。

7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。

五、強(qiáng)化病案書寫的培訓(xùn)與指導(dǎo)

1、凡新來(lái)院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師（含研究生），均須進(jìn)行病案書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才予上崗。

2、住院醫(yī)師（1年以下）和進(jìn)修醫(yī)師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號(hào)和書寫醫(yī)師姓名。

3、實(shí)習(xí)醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得與患方簽署任何知情同意書。

4、實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床科實(shí)習(xí)期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。

六、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度

1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

（1）加強(qiáng)對(duì)住院病人診療全過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評(píng)分5分。

（2）嚴(yán)格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級(jí)醫(yī)生必須嚴(yán)格把關(guān)，未符合要求者，按考評(píng)細(xì)則進(jìn)行扣分。

（3）嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機(jī)關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療缺陷，屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當(dāng)事人50元，并扣科室考評(píng)分10分；屬嚴(yán)重醫(yī)療缺陷扣當(dāng)事人200元，并扣科室考評(píng)分20分。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細(xì)則處理。

（4）加強(qiáng)對(duì)急重癥患者的質(zhì)控管理。科室出現(xiàn)危急重癥病人必須上報(bào)醫(yī)務(wù)處，搶救時(shí)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員在場(chǎng)指導(dǎo)同時(shí)報(bào)醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評(píng)分5分。

（5）加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期病人的環(huán)節(jié)質(zhì)控。重大或新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可進(jìn)行；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員查房并審閱手術(shù)記錄和查房記錄。違者扣科室考評(píng)分5分。

（6）各科室每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，制定質(zhì)量管理與改進(jìn)措施，并有專門登記本進(jìn)行記錄。臨床科室抽查當(dāng)月8份以上病歷（主要為一級(jí)護(hù)理、疑難危重癥、大手術(shù)、死亡及出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議的病歷），重點(diǎn)討論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫(yī)技科室應(yīng)征詢臨床科室意見(jiàn)，并討論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實(shí)或分析內(nèi)涵欠缺，扣科室考評(píng)分10分。

2、對(duì)輔助檢查診斷較疑難、結(jié)果不確定或與病情不符者，醫(yī)技科值班人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)組織科內(nèi)討論，并將分析結(jié)果及時(shí)反饋臨床科。違者，每例次扣當(dāng)事人50-100元，并扣考評(píng)分5分。

3、確保麻醉質(zhì)量和安全。麻醉科要嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前病情熟悉和術(shù)后訪視；重大、疑難危重癥、多學(xué)科協(xié)作和新開(kāi)展的手術(shù)，麻醉醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安排業(yè)務(wù)骨干；更改術(shù)前已確定的麻醉方式應(yīng)征得手術(shù)者同意。違者，每例次扣考評(píng)分5分。

4、醫(yī)療文書管理有關(guān)規(guī)定

（1）體檢作弊或出具假證明者，扣當(dāng)事人200元，情節(jié)嚴(yán)重者扣當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金。

（2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單或處方上冒充上級(jí)醫(yī)生簽名。違者，住院醫(yī)生、轉(zhuǎn)科醫(yī)生、聘用制醫(yī)生扣50元；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生停止實(shí)習(xí)或進(jìn)修。

（3）處方、出具給患者的各種醫(yī)療文書（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書寫合格率要求達(dá)到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規(guī)范的每張扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評(píng)分5分；上級(jí)檢查中，發(fā)現(xiàn)一張不合格扣當(dāng)事人100元，并扣科室考評(píng)分各10分。

（4）輔助檢查申請(qǐng)單或報(bào)告單不規(guī)范或過(guò)于簡(jiǎn)單，有缺漏項(xiàng)者，每份扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評(píng)分5分。

（5）未按要求及時(shí)出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)處的，每例次扣經(jīng)治醫(yī)生50元，扣考評(píng)分5分。

（6）醫(yī)院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質(zhì)量評(píng)分<85分，每份扣200元，并扣科室考評(píng)分10分；評(píng)分<75分，每份扣400元，并扣科室考評(píng)分20分；克隆病歷每份扣考評(píng)分5分，并扣經(jīng)治醫(yī)生50元。

（7）上級(jí)抽查病歷，出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷，扣科室考評(píng)分20分，扣經(jīng)治醫(yī)師 400元，上級(jí)醫(yī)師 200元，科主任100元；出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，扣科室考評(píng)分100分，經(jīng)治醫(yī)生扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金，上級(jí)醫(yī)師、科主任、醫(yī)療助理員、醫(yī)務(wù)處主任、醫(yī)療副院長(zhǎng)分別扣當(dāng)月獎(jiǎng)金的50%、30%、20%、10%、5%。

（8）醫(yī)院或上級(jí)組織病案質(zhì)量檢查評(píng)比，排名前三名獎(jiǎng)勵(lì)200元。全年病歷考評(píng)獲優(yōu)秀者，獎(jiǎng)勵(lì)300元。

七、本方案自下發(fā)之日開(kāi)始實(shí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)院醫(yī)務(wù)處。原醫(yī)院實(shí)行的書寫要求如有與本方案矛盾的，按新方案實(shí)行。本方案執(zhí)行過(guò)程中如有問(wèn)題，請(qǐng)各科室及時(shí)收集報(bào)醫(yī)務(wù)處。

第四篇：2醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

病案質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

一、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作，審核醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作的總體規(guī)劃。包括：病案編排存放及疾病分類表的確定，病案管理工作的計(jì)劃目標(biāo)等。

二、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見(jiàn)和建議。

三、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)以及提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好用好病案的要求。

四、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。

五、制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實(shí)施。

六、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

七、定期聽(tīng)取病案管理工作情況的匯報(bào)，每年向院長(zhǎng)提出病案管理工作報(bào)告。

八、病案室是病案質(zhì)量管理委員會(huì)決議的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，接受病案質(zhì)量管理委員會(huì)的技術(shù)指導(dǎo)，并定期向病案質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告工作。

第五篇：關(guān)于成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)的通知

XXXX醫(yī)院文件

關(guān)于成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)的通知

各科室: 病歷記載著醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診療護(hù)理工作過(guò)程，反映了醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，是臨床醫(yī)務(wù)人員基本素質(zhì)的綜合體現(xiàn)，是行業(yè)管理中綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的依據(jù)。同時(shí)，病歷質(zhì)量是具有法律效力的醫(yī)療文件，是解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故，傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠證據(jù)。因此，統(tǒng)一規(guī)范書寫病歷，加強(qiáng)病案管理，對(duì)于提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，改善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益具有十分重大意義。為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，現(xiàn)成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)。

一、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)委員

主

任：XXX 業(yè)務(wù)院長(zhǎng) 副主任：XXX 副院長(zhǎng)

XXX 醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)

XXX 護(hù)理部主任 委

員：XXX 孕育科主任

XXX 住院部主任

XXX 住院部護(hù)士長(zhǎng)

XXX 住院部護(hù)士長(zhǎng)

二、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作。

2、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見(jiàn)和建議。

3、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)以及提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好用好病案的要求。

4、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。

5、制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實(shí)施。

6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

7、定期聽(tīng)取病案管理工作情況的匯報(bào)，每年向院長(zhǎng)提出病案管理工作報(bào)告。

三、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

1、在主管領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展全院病案資料的管理工作，成員由主管領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員組成。

2、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見(jiàn)和建議；每季度召開(kāi)一次會(huì)議，研究解決存在的問(wèn)題，并及時(shí)向各科反饋；每半年召開(kāi)一次全院性會(huì)議，對(duì)各種病案進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

3、制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。

4、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

5、定期聽(tīng)取病案管理工作情況的匯報(bào)，每年向院長(zhǎng)提出病案管理工作報(bào)告。

四、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

1、規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作

首先要求建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負(fù)責(zé)落實(shí)，使該項(xiàng)工作常態(tài)化，要求各科室每月對(duì)出院病案進(jìn)行質(zhì)控自查、登記、形成報(bào)告表，院質(zhì)控小組每月對(duì)現(xiàn)癥病案、歸檔病案進(jìn)行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)上對(duì)病案質(zhì)量檢查情況進(jìn)行分析，提出整改措施。

2、加強(qiáng)病案規(guī)范書寫培訓(xùn)

培訓(xùn)可從兩個(gè)方面著手：一是院內(nèi)培訓(xùn)，以科室為單位經(jīng)常進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，在平時(shí)的工作中對(duì)照《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病案，在實(shí)踐中不斷提高病歷書寫質(zhì)量。二是質(zhì)控中心在每年上半年舉辦一期培訓(xùn)班，重點(diǎn)放在規(guī)范病案內(nèi)容的書寫。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量檢查

每季一次工作例會(huì)，分析工作開(kāi)展及各自的病案質(zhì)量管理情況。年底醫(yī)院組織人員對(duì)各單位進(jìn)行交叉檢查，內(nèi)容包括：

①病案質(zhì)量管理工作，查有關(guān)資料，看是否做到長(zhǎng)效管理。

②病案質(zhì)量（歸檔病案、現(xiàn)癥病案、）并對(duì)相關(guān)情況分析反饋。

③結(jié)合醫(yī)療安全形勢(shì)重點(diǎn)督查病案中基本醫(yī)療制度的落實(shí)情況。