第一篇：病案首頁檢查匯報(bào)

病案首頁質(zhì)量檢查匯報(bào)

一、病案首頁的重要性

病案首頁是病案信息的綜合反映,是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)來源，采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)，對病案首頁所反映的信息數(shù)據(jù)資料進(jìn)行系統(tǒng)分析，為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。病案首頁信息也是國家衛(wèi)生資料的主要來源,集中反映了我國的衛(wèi)生狀況,也是我國衛(wèi)生資源投入、衛(wèi)生行政管理及決策的依據(jù)。病案首頁蘊(yùn)涵了大量的信息內(nèi)容，隨著信息化的不斷深入發(fā)展，通過姓名、年齡、性別、身份證號碼、地址、電話號碼等等信息點(diǎn)，可以快捷地進(jìn)行病案首頁數(shù)據(jù)的多途徑交叉檢索查詢、分類采集，為日常的病案借閱、科研隨訪、病人滿意度調(diào)查、流行病學(xué)調(diào)查等多項(xiàng)工作的順利開展得以實(shí)現(xiàn)提供信息支持。

二、衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)情況

我院屬于中心衛(wèi)生院，全院在職職工

人，全院開設(shè)病床

張。2014年門急診人次

人次，出院人數(shù)

人次；2015年1—8月急診人次

人次，出院人數(shù)

人次

三、病案首頁填寫主要成績

根據(jù)8月初市衛(wèi)計(jì)委對本單位病案首頁督導(dǎo)提出的問題，我們制定了一系列提高病案首頁書寫質(zhì)量的方法。安排了病案首頁質(zhì)控兼職人員，針對病案首頁的完整性、規(guī)范性、邏輯性等進(jìn)行培訓(xùn)，質(zhì)控員到臨床科室講解病案首頁填寫規(guī)范，使每一個(gè)醫(yī)生了解病案首頁書寫的重要性及如何規(guī)范書寫。整改后本院病案首頁質(zhì)量檢查中藥物過敏、損傷中毒的外部原因、簽名信息、身份證號、門診接診醫(yī)師等項(xiàng)目誤填或漏填例數(shù)均有明顯下降。

四、問題與不足

1、本月病案首頁質(zhì)量檢查中仍有一些頑固性缺陷有所增加：其中患者抗菌藥物是否合理用；死亡患者尸檢錯(cuò)填或漏填；診斷符合情況誤填。

2、本月有部醫(yī)生的主要診斷填寫錯(cuò)誤，主要為涉及病情復(fù)雜相關(guān)的診斷未遵循以下原則：對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病即為主要診斷。

五、質(zhì)量分析

1、本月份入院、出院病人較多，住院時(shí)間短，周轉(zhuǎn)較快，工作量較大，雖然對病歷書寫重視程度有所提高但由于工作繁忙以至于出現(xiàn)上述情況。

2、本院臨床醫(yī)師對病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)已基本掌握，但個(gè)別重要內(nèi)容仍有疏漏，反映了有關(guān)主管醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，粗心馬虎。

3、門診醫(yī)生未詳細(xì)詢問患者住院信息，導(dǎo)致病案首頁缺項(xiàng)。

六、改進(jìn)措施

1、提高認(rèn)識，高度重視規(guī)范病歷書寫的重要性，進(jìn)一步增強(qiáng)病案書寫和審核的責(zé)任心，明確各級醫(yī)師在病案質(zhì)量管理中自己承擔(dān)的責(zé)任，認(rèn)真負(fù)責(zé)、相互監(jiān)督、嚴(yán)格把關(guān)。

2、下級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真全面的病歷整理和自查。上級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地審核病歷質(zhì)量，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格把關(guān)。發(fā)現(xiàn)病案首頁質(zhì)量問題，及時(shí)通知相關(guān)人員補(bǔ)充完善、整改，注重事前預(yù)防、跟蹤控制，促使病案首頁質(zhì)量控制落在實(shí)處，確保病案首頁的完整性、規(guī)范性和邏輯性。

3、對反復(fù)出現(xiàn)和涉及重大原則問題的病案質(zhì)量問題有針對性的進(jìn)行整改。例如首頁空項(xiàng)，缺醫(yī)師簽名，主要診斷符合率低等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，納入績效考核并責(zé)成當(dāng)事人立即糾正。

第二篇：病案首頁培訓(xùn)小結(jié)

Xxx人民醫(yī)院病案首頁小結(jié)

為了不斷提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病案首頁填寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，并配合醫(yī)院等級評審工作的順利進(jìn)行，12月19日，我院醫(yī)務(wù)科主任xxx在我院六樓會(huì)議室進(jìn)行了“xxx人民醫(yī)院病案首頁”相關(guān)知識的專題講座。全院相關(guān)科室一線醫(yī)、護(hù)、技人員約100余人參加了此次培訓(xùn)。

Xxx主任圍繞病案首頁書寫的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合我院病歷質(zhì)控工作中對病案首頁檢查常出現(xiàn)的問題，詳細(xì)的介紹了病案首頁填寫的要求及規(guī)范及填寫中常出現(xiàn)的誤區(qū)，要求各臨床醫(yī)師按要求填寫病案首頁，提高工作效率，減少差錯(cuò)發(fā)生，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的真正提高。

通過此次培訓(xùn)，讓我院醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識目前存在的不足，深刻認(rèn)識病案首頁書寫規(guī)范的重要性。有利于提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，更好地服務(wù)人民群眾。同時(shí)也為我院以后的病案質(zhì)量控制打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

第三篇：病案首頁16年管理

住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第一章 基本要求

第一條 為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、專科評價(jià)和付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。

第二條 住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。

住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息。

第三條 住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。

第四條 住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。

第五條 住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。

第六條 疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價(jià)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

第二章 填寫規(guī)范

第八條 入院時(shí)間是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；出院時(shí)間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時(shí)間，其中死亡患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。

第九條 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。

出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。第十條 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。

第十一條 主要診斷選擇的一般原則

（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。

（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。

（三）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。

（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。

疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。

（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。

第十二條 住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：

（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。

（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。

第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：

（一）本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。

（三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

第十四條 產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。

第十五條 多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。

第十六條 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。

第十七條 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。

第十八條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。

并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。

合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。

第十九條 填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。

第二十條 下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷： 入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。

第二十一條 由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。

第二十二條 手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。

多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。

既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫。

僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作。

第三章 填報(bào)人員要求

第二十三條 臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時(shí)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時(shí)、完整和準(zhǔn)確填報(bào)。第二十四條 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。

第二十五條 編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實(shí)施編碼。

第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好住院病案首頁費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。

第二十七條 信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。

第四篇：病案首頁_費(fèi)用劃分

新版費(fèi)用分類說明

總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。

住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型：

1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。

（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。

（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。

2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用

（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。

（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。3.治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。

（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。

4.康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。

6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。

（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。

7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。

（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8.血液和血液制品類：

（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲血費(fèi)。

（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。9.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類。“診斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。

（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。

（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。

（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。10.其他類：

其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。

第五篇：病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控策略

病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控策略《中國病案》2014 年第 15 卷第 10 期 ·39·

266003 青島市

青島大學(xué)附屬醫(yī)院

王

彌

冀玉苓

孔心涓

宋衛(wèi)亞

隨著醫(yī)院現(xiàn)代化管理的進(jìn)程，病案首頁數(shù)據(jù)的有效提供和利用，成為醫(yī)院工作的要點(diǎn)。衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督與疾病控制，以及醫(yī)院本身的統(tǒng)計(jì)信息工作等，都要求 提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，管理創(chuàng)新與技術(shù)創(chuàng)新具有同等意義[6]。我院針對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理實(shí)踐中存在的問題，按照“立足預(yù)防、消除隱患、加強(qiáng)控制”的思路，制定了保 證病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理措施，促進(jìn)了病案首頁數(shù)據(jù)的完整提取和準(zhǔn)確性。2012年新版住院病案首頁管理中遇到的問題

1.1 存在的數(shù)據(jù)采集盲點(diǎn)

我院在運(yùn)行《2012年新版住院病案首頁》管理實(shí)踐中，首先遇到病人信息采集不完善問題，如：部分統(tǒng)計(jì)指標(biāo)在《2012年新版住院病案首頁》的功能上 沒有設(shè)計(jì)，存在數(shù)據(jù)采集盲點(diǎn)。要想單純通過原病案首頁全部采集到所需數(shù)據(jù)，難以實(shí)現(xiàn)。從電子病歷中提取，數(shù)據(jù)分散，采集難度較大。

1.2 計(jì)算機(jī)程序設(shè)置功能不完備

計(jì)算機(jī)程序設(shè)置功能不全，如：程序中不能給予醫(yī)務(wù)人員及時(shí)的系統(tǒng)提示[1]，輸入的首頁數(shù)據(jù)錯(cuò)誤往往發(fā)現(xiàn)滯后，并修改困難。并且計(jì)算機(jī)程序設(shè)置沒能給予醫(yī)務(wù)人員足夠的書寫空間，大大影響數(shù)據(jù)輸入質(zhì)量。

1.3 溝通難題

醫(yī)務(wù)人員遇到數(shù)據(jù)填寫問題時(shí)，因?yàn)椴荒芘卸▎栴}所對應(yīng)分管部門，無法界定歸屬職責(zé)，存在溝通和反映困難。致使問題的傳送、反饋和解答不暢通，即使醫(yī)務(wù)人 員重復(fù)反映數(shù)據(jù)填寫的問題，也不能在短時(shí)間內(nèi)解決，影響臨床的工作。

1.4 監(jiān)管方法不完善

因監(jiān)管方法不完善，一些質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的要點(diǎn)得不到落實(shí)，首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的目標(biāo)和措施未能徹底貫徹。質(zhì)量監(jiān)管的內(nèi)容不夠完全，已有的 部分質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果沒有得到鞏固及循環(huán)應(yīng)用。

1.5 服務(wù)支持不足

為醫(yī)務(wù)人員提供的首頁信息不充分，滿足不了醫(yī)務(wù)人員對填寫首頁數(shù)據(jù)相關(guān)知識的需求。提供的首頁數(shù)據(jù)填寫條件不完備，環(huán)境不完全適宜，影響操作。符合 臨床工作特點(diǎn)的填寫首頁數(shù)據(jù)的服務(wù)支持不足，首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量水平提升緩慢。病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理新策略

2.1 增加病案首頁附頁

我院著眼于建立符合醫(yī)院發(fā)展需求的信息數(shù)據(jù)體系，依據(jù)2012年衛(wèi)生部頒布的《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》中的基本要求，通過新建病案首頁附 頁，完善病案首頁數(shù)據(jù)。附頁的設(shè)計(jì)遵循指標(biāo)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化原則及適用原則，補(bǔ)充缺少的數(shù)據(jù)采集點(diǎn)。這樣，通過病案首頁和附頁，可以全部采集到所需數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)集中，采集難度降低。

2.1.1 針對醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

主要增加的監(jiān)測指標(biāo)有：是否再入院患者（時(shí)間、天數(shù)、原因）；患者入院時(shí)情況（病危、病重、一般）；患者死亡原因（預(yù)期死亡、術(shù)中死亡、麻醉死亡、用藥錯(cuò)誤、術(shù)后并發(fā)癥）；患者是否輸液反應(yīng)；是否發(fā)生并發(fā)癥；是否院內(nèi)感染；是否醫(yī)源性傷害（醫(yī)源性氣胸、意外穿刺傷、意外撕裂傷、其他）。

2.1.2 針對手術(shù)患者

主要增加的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測指標(biāo)有：手術(shù)性質(zhì)（擇期手術(shù)、急癥手術(shù)、限期手術(shù)、并發(fā)癥手術(shù)、非預(yù)期手術(shù)、醫(yī)源性手術(shù)）；麻醉分級；手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)野皮 部位類型；是否新技術(shù)或新項(xiàng)目；是否預(yù)期；是否介入。

2.1.3 針對《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》

醫(yī)院評審第七章《日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)》中重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，特為重癥醫(yī)學(xué)科住院病人增加專用電子病歷病案附頁，主要增加監(jiān)測指標(biāo)： 是否使用呼吸機(jī)；使用呼吸機(jī)下抬高床頭部≥30度日數(shù)（每天2次）----天；是否使用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染；是否使用中心靜脈置管；是否發(fā)生管路滑脫；是否使用留置導(dǎo)尿管；是否APACCHE II評分；是否發(fā)生壓瘡。

2.2 運(yùn)用計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行干預(yù)和控制

在現(xiàn)代病案管理中，病案數(shù)據(jù)的生成是以計(jì)算機(jī)程序?yàn)橐劳械腫2]。計(jì)算機(jī)程序的升級改造和功能挖掘可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作錯(cuò)誤，易修正。并且 能給予醫(yī)務(wù)人員足夠的書寫空間，大大提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2.2.1 住院病案首頁的改變

2012年新病案首頁增加“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”；原病案首頁為“入院時(shí)情況”改為“入院途徑”；原“出院情況”（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）改為“離院方式”（1.醫(yī)囑離院

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他）；增加手術(shù)級別；手術(shù)切口愈合等級增加0類切口等等。其中新病案首頁還剔除了部分統(tǒng)計(jì)監(jiān)測指 標(biāo)。病案首頁的更改，要求我們必須與時(shí)俱進(jìn)，相應(yīng)變更計(jì)算機(jī)程序控制。

2.2.2 改善計(jì)算機(jī)程序控制功能

增加提示功能，可以在第一時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)和提醒病案首頁、附頁輸入錯(cuò)誤問題，把錯(cuò)誤杜絕在信息數(shù)據(jù)的生成初期階段[2]。例如：病案號輸入超過 所定位數(shù)或者錄入重復(fù)時(shí)，系統(tǒng)給于提示，強(qiáng)制更改；改善關(guān)聯(lián)和控制功能，可以在第一時(shí)間內(nèi)約束填寫人員及時(shí)完成必填項(xiàng)目。例如：把“婚姻”設(shè)為必填項(xiàng)，當(dāng)婚姻漏填時(shí)，系統(tǒng)將提示“請完整填寫病人基本信息”。又例：對診斷名稱和對應(yīng)編碼的約束。針對主要診斷和主要診斷ICD-10編碼、病理診斷和病理號，設(shè)置了關(guān)聯(lián)控制功能。當(dāng)有漏填病理號、或未對主要診斷對應(yīng)編碼的情況發(fā)生時(shí)，系統(tǒng)控制不能繼續(xù)填寫，并予以相應(yīng)提示；增設(shè)允許修改功能，我院對首頁附頁修改功能系統(tǒng)設(shè)計(jì)分為三個(gè)層級。第一層級面向首頁信息輸入操作人員，他們擁有即時(shí)修改錯(cuò)誤的權(quán)限。第二層級面向醫(yī)院審批指定的人員，申請修改的人員必須在履行完手續(xù)后，由醫(yī)院指定人員執(zhí)行放開權(quán)限，修改人員在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成后，再由醫(yī)院指定人員執(zhí)行收回。第三層級面向出現(xiàn)的問題返修。例如：對照首頁數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺，對病案首頁附頁的邏輯審核功能顯示的錯(cuò)誤進(jìn)行質(zhì)控返修[3]；完善放開功能，為了適應(yīng)診斷學(xué)的發(fā)展，體現(xiàn)新技術(shù)的進(jìn)展，對于除基本信息、主要診斷名稱和對應(yīng)編碼、病理診斷和對應(yīng)病理號以外的所有其他診斷、術(shù)式等，取消限制，給醫(yī)務(wù)人員足夠的書寫空間[8]。

2.3 建立多向的內(nèi)部溝通

2.3.1 推行首問負(fù)責(zé)制

無論是否分管，由首問責(zé)任人聯(lián)系、上報(bào)、處理、回復(fù)問題。屬于責(zé)任人職責(zé)范圍的，由首問責(zé)任人及時(shí)辦理，一次性告知有關(guān)事項(xiàng)，耐心、細(xì)致、周到地 解答有關(guān)詢問。不屬于職責(zé)范圍或不能及時(shí)辦理的應(yīng)書面予以回復(fù)，并說明解決辦法或工作計(jì)劃。不屬于首問責(zé)任人職責(zé)范圍，但屬于醫(yī)院職責(zé)范圍的，首問責(zé)任人應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系相關(guān)科室、部門及責(zé)任人。推行首問負(fù)責(zé)制后，臨床技術(shù)人員直接向信息技術(shù)、醫(yī)政管理、病案室等部門提出問題，許多細(xì)節(jié)問題會(huì)得到及時(shí)處理，無須重復(fù)反映，節(jié)約時(shí)間，提高效率。

2.3.2 將病案室作為溝通的紐帶

發(fā)揮病案室有利位置和便捷條件，使病案室承擔(dān)內(nèi)部溝通的內(nèi)容和職責(zé)，成為各部門之間“鏈接”點(diǎn)。一些移交病歷、補(bǔ)送化驗(yàn)單、返修病歷等 日常病案管理業(yè)務(wù)工作，都可以成為臨床技術(shù)人員與病案室研究和探討完善首頁數(shù)據(jù)填寫的機(jī)會(huì)。與病案首頁真正的使用者進(jìn)行近距離溝通，便于聽取數(shù)據(jù)的生成者的構(gòu)思與建

議，可為臨床技術(shù)人員提供良好的服務(wù)。病案室可起上傳下達(dá)的作用，承擔(dān)與臨床技術(shù)人員研究、探討如何完善首頁數(shù)據(jù)填寫的任務(wù)，解決內(nèi)部溝通不暢的問題[4]。

2.4 運(yùn)用整改通知書追蹤改進(jìn)

整改通知書是我院追蹤管理病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的亮點(diǎn)。它是以橫向協(xié)調(diào)為實(shí)施要點(diǎn)，充分考慮到諸多因素的影響，使病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量有效受控的產(chǎn)物。對于發(fā)現(xiàn)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量問題通過以紙質(zhì)的形式的整改通知書記錄，點(diǎn)對點(diǎn)地發(fā)放到對應(yīng)科室施行追蹤管理。醫(yī)政部門針對病歷首頁、附頁填寫中出現(xiàn)的問題，和相關(guān)部門簽署意見，書寫紙質(zhì)整改通知書，并詳細(xì)注明具體調(diào)整內(nèi)容和理由，一式三聯(lián)，定向下發(fā)給問題科室主任和病案室，科室主任簽署意見積極整改。整改后三聯(lián)通知書其中一聯(lián)返醫(yī)政部門，一聯(lián)問題科室存檔，一聯(lián)病案室記錄并存檔。病案室定期整理整改通知書，上報(bào)給醫(yī)政部門，最后醫(yī)政部門回顧整理反饋情況，根據(jù)進(jìn)行變更的狀態(tài)，研究采取進(jìn)一步措施，循環(huán)管理，追蹤改進(jìn)。以整改通知書為載體，質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的要點(diǎn)得到落實(shí)，首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的目標(biāo)和措施得到徹底貫徹[7]。2.5 提供完善的首頁附頁書寫服務(wù)

我院以醫(yī)務(wù)人員的首頁填寫需求和期望為關(guān)注焦點(diǎn)，立足真正解決首頁數(shù)據(jù)的實(shí)際問題，從服務(wù)的角度，為首頁書寫提供便捷的條件和全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。首頁附頁書寫服務(wù)的內(nèi)容包括提供完備的電子病歷、首頁附頁書寫模版等基礎(chǔ)書寫設(shè)施；展開大規(guī)模的首頁附頁書寫基礎(chǔ)性知識普及；結(jié)合醫(yī)務(wù)人員的工作特點(diǎn)和時(shí)間安排，舉辦首頁書寫培訓(xùn)和講座；調(diào)配培訓(xùn)和講座的時(shí)間、地點(diǎn)、人員，盡可能創(chuàng)造更多參與和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)；借助局域網(wǎng)，以公告、傳閱等形式展現(xiàn)業(yè)務(wù)趨勢和填寫動(dòng)態(tài)，宣傳病案首頁填寫知識及政策法規(guī)；建設(shè)首頁書寫交流平臺；印制小型宣傳手冊，便于攜帶和查閱；提供完善的解決首頁書寫問題技術(shù)支持；進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng)，定期深入到科室，聽取意見[5]等等。完善的首頁附頁書寫服務(wù)可以為醫(yī)務(wù)人員提供的充分首頁填寫信息，滿足醫(yī)務(wù)人員對相關(guān) 知識的需求。3 討論

我院的病案首頁及附頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理立足于預(yù)防，重視數(shù)據(jù)來源的管理。力求把病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理，提前到信息數(shù)據(jù)的生產(chǎn)制作階段。質(zhì)量管理工作從收集的源頭抓起，成功消除潛在不合格因素。注重加強(qiáng)控制，有效落實(shí)病案首頁及附頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)追蹤改進(jìn)，推進(jìn)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，形成“管理前置、工作細(xì)化、監(jiān)管到位”的特色。我院實(shí)施的質(zhì)量管理新策略解決了數(shù)據(jù)質(zhì)量難題，改變了新病案首頁數(shù)據(jù)提取難題，并彌補(bǔ)了新病案首頁數(shù)據(jù)不能充分滿足醫(yī)院需求的問題，取得了良好效果：奠定了全面采集數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)，豐富了統(tǒng)計(jì)資料；避免因操作問題而反復(fù)修改的幾率；改變以往手工填報(bào)準(zhǔn)確率低，易重復(fù)、易漏報(bào)的狀況，解放了勞動(dòng)力；成功地預(yù)防了缺陷，節(jié)省了大量的時(shí)間，增加數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[6]；不斷鞏固追蹤改進(jìn)成果，提高數(shù)據(jù)的整體可靠性；規(guī)范了我院統(tǒng)計(jì)信息管理工作，確保了醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠、完整。

綜上所述，我院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理既給予醫(yī)務(wù)人員一定的導(dǎo)向約束，又提供優(yōu)質(zhì)的首頁數(shù)據(jù)書寫服務(wù)。實(shí)施的質(zhì)量管理措施，推進(jìn)了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)提高，促進(jìn)了病案首頁數(shù)據(jù)的完整提取和高效使用，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、創(chuàng)新與管理水平。

（下轉(zhuǎn)第22頁）

《中國病案》2014 年第 15 卷第 10 期

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