第一篇：住院病案首頁必填項填寫缺陷分析及改進措施

某院2017年住院病案首頁必填項填寫缺陷分析及改進措施

423000 郴州市

湘南學院附屬醫院病案管理科

尹振舉

摘要目的 分析病案首頁必填項填寫缺陷,提出改進措施.方法 根據《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標2016版》的要求,分析我院2017年病案首頁錄入日常登記檢查結果,對病案首頁70個必填項填寫缺陷情況進行分析.結果住院病案首頁必填項填寫有缺陷的共2429份，填寫缺陷率35.9%，常見的缺陷主要有主要診斷選擇錯誤、主要編碼選擇錯誤、主要手術選擇錯誤、漏填操作名稱、漏填麻醉方式和麻醉醫生、入院病情選擇錯誤、離院方式選擇錯誤、漏填損傷中毒外部原因、漏填病理號、漏填身份證號、電話和郵編、漏填出院31天內再住院計劃目的等。結論 病案首頁質量有待進一步提高,醫院應加強對新版病案首頁規范化填寫的培訓,嚴格執行《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》規定,強化質量意識，提高住院病案首頁整體質量,確保醫療信息統計數據的準確性和完整性。

關鍵詞病案首頁；必填項；缺陷分析；改進措施

病案首頁是病案信息的核心部分，包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息,從病案首頁提取的信息是衛生統計數據的重要來源，因此，病案首頁填寫質量直接影響著醫療信息的真實可靠性，漏填、錯填就會導致病案內容失真，從而引起各項統計數據的偏差，正確填寫病案首頁，才能保證原始數據的真實有效。2016年6月，國家衛生計生委印發了《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》兩個文件，對加強醫療機構病案首頁數據質量的管理提出了明確要求，提高住院病案首頁數據質量不僅是為醫院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數據，更是提高醫療質量，保障醫療安全的重要舉措。1 方法

根據《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》兩個文件的要求，對照湖南省版病案首頁項目，必填項目共計70項，對我院2017年的病案首頁必填項填寫情況進行分析，針對發現的主要的問題進行原因分析并提出改進措施，推動病案首頁數據質量持續改進。

結果

在6749份病案首頁中，有2429份病案首頁必填項存在缺陷，病案首頁必填項缺陷發生率為35.9%。主要存在下面八個方面的問題： 2.1 基本情況

患者基本情況信息漏填較多是有關于患者地址、郵編、身份證號、電話號碼、出生日期等方面的信息。在填寫的地址中有部分只到鄉鎮缺乏街道地址門牌號等。

工作單位及地址常寫“無”，出生日期與身份證號記錄的不相符，且有部分身份證沒有填寫或填寫“不詳”“未帶”的情況，除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫身份證號。通過患者的基本信息可以了解患者的來源地區，進而有助于了解醫院的服務半徑。以上信息是出院病人隨訪、統計的重要依據，不準確填寫會給以后的隨訪工作造成困難。患者的職業是必填的項目，可以了解患者的職業分類，但首頁中填寫 “其他”的比例較高，使職業分類失去意義。2.2 主要診斷選擇

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。我院常見錯誤有六種：一是選擇疾病的臨終狀態如呼吸循環衰竭作為主要診斷；二是選擇冠心病等“帽子”診斷作為主要診斷，如冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能二級，應選擇急性下壁心肌梗塞為主要診斷;三是產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發癥或合并癥。沒有并發癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等；四是多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷，而不是選擇“腦外傷”“重型顱腦損傷”作為主要診斷；五是轉科的病人不考慮疾病的嚴重程度，一律選擇本專科的疾病作為主要診斷；六是腫瘤類疾病主要診斷經常選擇錯誤，本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷，很多臨床醫生依然還是選擇惡性腫瘤作為主要診斷。本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，應選擇并發癥或該疾病為主要診斷。主要診斷選擇錯誤將造成疾病分類報表、十八種住院重點疾病監測指標報表及部分病種次均醫療費用等數據失真。2.3 入院病情

新病案首頁取消了以往存在的“出院轉歸”項目，取而代之的是“出院診斷”欄后的4種“入院病情”選擇，這完善了對單病種評價的管理，但也增加了填寫難度。入院病情1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明4.無：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目，例如：患者出現圍術期心肌梗死。數字“4”的含義是這種疾病在入院時不存在，也就是這個病在入院后才產生的，這是醫療糾紛的隱患，必須給予高度重視。2.4 離院方式

離院方式可以用于統計“雙向轉診”開展情況，也可以用來判斷出院轉歸情況。填寫錯誤率最高是“非醫囑離院”，它指患者未按照醫囑要求而自動離院，例如當患者的病情未治愈或未經治療，但患者或家屬卻要求出院或逃跑，離院方式應選擇“非醫囑離院”。2.5 手術及操作信息欄

存在漏填操作名稱、主要手術選擇錯誤、漏填麻醉方式和麻醉醫生、漏填切口愈合等級以及手術級別填寫不規范等五個方面的問題。一是主要手術選擇錯誤，主要是有些醫生直接按照時間順序填寫手術和操作，沒有主要手術的概念。二是新版首頁雖然增加了操作名稱，但很多臨床醫生經常忽略不填有些治療性操作，如胸穿腰穿中心靜脈穿刺等。三是新版首頁增加了麻醉方式和麻醉醫師，醫生經常漏填或填寫的麻醉方式及術者姓名與手術記錄及麻醉記錄單不一致。四是

切口愈合等級填寫隨意，沒有0類切口及愈合等級“其他”的概念，0類切口指有手術但體表無切口，即經人體自然腔道進行的手術;愈合等級“其他”指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，出院時切口愈合情況不確定。五是手術級別的填寫不規范，存在同一手術出現不同手術級別的情況，手術級別的準確填寫可以為醫院加強手術分級管理提供數據來源。2.6 損傷與中毒的外部原因

損傷與中毒的外部原因未填寫或填寫較籠統，均為“摔傷”或“車禍”，造成編碼人員無法按實際情況進行編碼。2.7 是否有出院31 天內再住院計劃

是否有出院31 天內再住院計劃的填寫，是統計非計劃重返率時需要參考的一項重要指標，同時也是醫院醫療水平的體現。如果填寫了“2”有31 天內再住院的計劃，應同時填寫好入院目的。2.8 病理診斷

病理號有空缺，不方便以后查找病理診斷相關原始資料。3討論

3.1 缺陷原因分析 3.1.1 責任心不強

醫務人員重視程度不足，責任心不強是導致首頁基本信息錯漏的主要原因。病案首頁患者的基本信息是由接診醫生詢問錄入，由醫院的HIS系統傳輸形成，如果遇到患者沒帶身份證等有效證件，填寫較為隨意，住院醫生后期沒有及時補錄身份信息，造成病案首頁基本情況不詳細、不準確，甚至失真。損傷與中毒的外部原因缺陷主要是由于臨床醫師在問診過程中沒有仔細詢問外部致傷因素并在病歷記錄上不詳細。病理號缺失主要是由于醫生漏填導致，也有一部分是由于病理報告單的回報比較晚，醫生無法及時填寫所致。

3.1.2 培訓不足，概念模糊不清

有些新進醫生、輪科醫生和實習醫生沒有系統接受過病案首頁規范化填寫的培訓，對新病案首頁內涵指標含義理解不準確，填寫標準掌握不好，尤其是對“入院病情”、“離院方式”、“損傷、中毒的外部原因”等項目的填寫意義認識不清，臨床科室三級質控體系把關不嚴，導致不合格病案首頁出科。3.2改進措施

3.2.1 加強病案首頁規范化填寫的培訓

對住院醫生進行《新病案首頁填寫說明》和《住院病案首頁數據填寫質量規范》的培訓，讓他們掌握首頁填寫規范，理解首頁信息項目的真正含義，并知曉如何規范化書寫。對新入職的醫師、規培醫師、實習生和進修醫師將病案首頁信息的填寫標準和要求納入到崗前培訓中去，從源頭上提高病案首頁書寫質量。3.2.2 提高認識，明確病案首頁項目責任人

《住院病案首頁數據填寫質量規范》明確規定：臨床醫師應當按照本規范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責。編碼員應當按照本規范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規則的，編碼員可按分類規則實施編碼。醫療機構應當做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。信息管理人員應當按照數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保住院病案首頁數據完整、準確。病案首頁涉及的科室和人員眾多，從住院登記處、臨床科室、財務科、到信息科、質控科、病案科等多個部門，所以應加強各科室間溝通與合作，提高認識，共同提高病案

首頁數據質量。

3.2.3 建立完善的質控體系和信息反饋制度

科室三級質控組織要切實發揮質控作用，每份病歷做到住院醫師自查，質控醫師把關，科主任再次審核，確保不合格病歷不出科，通過科室層層把關，可有效降低病案首頁填寫缺陷率。同時院級質控醫生每月隨機抽查，要針對病案首頁填寫中存在的問題進行反饋，做到質控得力、有效。其次，編碼員在錄入病案首頁信息時，發現問題要及時向臨床醫生反饋，要求臨床醫師整改，并對問題進行總結歸納，及時向質控科人員反映，充分發揮病案管理科作為管理科室所擔負的職責。同時將病案首頁信息的填寫質量納入到科室綜合目標管理方案當中，將考核情況按月定期上報醫務部，由醫務部給予相應的處罰。3.2.4 利用信息化手段提升首頁質量

通過信息系統對電子病歷系統病案首頁70個必填項設置完整性檢驗和邏輯性驗證，增加信息系統校驗規則，有效提升病案首頁信息完整性，消滅病案首頁項目之間邏輯錯誤，提高病案首頁的數據質量。利用二代身份證讀卡器采集患者姓名、性別、民族、身份證號、出生日期和戶口地址等信息，各系統間使用統一的國家標準地址郵編代碼庫，地址和郵編相關聯，方便各系統間信息交換，規范有值域范圍項目內容，設計成下拉菜單式錄入方式來規范填寫等。3.2.5多途徑開展業務學習提高編碼員業務水平

每年組織病案編碼人員參加國家及省市組織的國際疾病分類學習班，定期學習《中國病案》上有關疾病分類知識的文章，同時加入專業的QQ群和微信群，向同行取經，多途徑開展業務學習，及時掌握疾病分類和手術分類相關知識的最新進展，在實踐中認真學習，工作中不斷積累經驗。

新病案首頁從2002年實施以來，由于對病案首頁信息內涵和意義理解不到位，在實際工作中，病案首頁存在誤填、漏填、填寫不正確的情況時有發生。《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》，對臨床醫生、編碼員及信息管理人員等涉及的病案首頁數據質量管理職責進行了明確規定，各類人員應充分認識病案首頁的重要性，各司其責，進一步提高病案首頁數據質量，統計數據才會更有價值，同時也為下一步開展疾病診斷相類分組（DRGs）工作打下堅實的基礎。

參 考 文 獻

[1]薛繆群，孫蓉蓉，韓光曙.住院病案首頁填寫缺陷分析及改進措施[J].《中國病案》, 2017,18(2):12-14.[2] 郭風，王海寧.正確理解病案首頁信息內涵 提高病案首頁填寫質量[J].《中國當代醫藥》, 2012,19(31):168-169.[3]王艷萍，封宗超，倪靜，李運明，孫娜.病案首頁填寫存在的問題及對策探討[J].《西南軍醫》, 2010,12(4):767-768.[4]趙慧智，王永鋒，楊利謙，張紅敏，秦莉.病案首頁質量分析與改進措施研究[J].《中國病案》, 2017,18(2):14-17.

第二篇：病案首頁填寫缺陷分析及控制措施

病案首頁填寫缺陷分析及控制措施

【摘要】目的 探討病案首頁常見填寫缺陷及其對病案質量的影響。方法 通過病案定期檢查和缺陷分析，提出改進措施。結論 提高病案首頁質量，須堅持不懈實行病案質控管理，對填寫人員進行相關知識培訓，加強其責任心和業務水平。

病案首頁是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內容。完整準確地填寫病案首頁，對提高病案整體質量，保證醫療統計數據的準確性具有十分重要的意義。

病案首頁的功能和作用

1.1 為重要的醫療統計信息來源 病案首頁是醫療、醫院統計、醫院管理和臨床醫學研究的重要原始數據，其信息統計數據分析，可為醫院的管理和決策提供依據。病案首頁的信息資料也是國家衛生統計信息的主要來源，集中反映了我國衛生狀況，為國家衛生資源投入、管理及決策提供依據。

1.2 為醫療費用支付提供診療依據 包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、疾病商業保險以及職業病工傷理賠等在內的醫療保險費用償付，都需要嚴格、準確的病案首頁信息，例如患者的姓名(現在要求實名制)、就診時間、疾病診斷、住院費用及特殊檢查治療項目(如手術、輸血、特殊檢查及治療)等信息都必須準確無誤的填寫，因為這些信息即是醫療付費的依據。

1.3 為司法辦案、法律責任判定及傷殘級別評定等提供證據性文件 病案是醫務人員執行醫療行為的客觀記錄，能如實地反映患者病情的全部過程——病情輕重、傷殘程度及喪失勞動能力程度等客觀事實；病案首頁是病案記錄的縮影，是傷殘鑒定、法律訴訟、醫患糾紛等重要的證據性文件。故凡是涉及疾病傷害與醫療、健康等有關的司法案件，都需要確鑿的就診醫療事實為依據，這是判定法律責任必不可少的重要構成要件。

1.4 為臨床實踐、教學及科研積累提供臨床實踐的第一手資料

住院病案作為臨床實踐的工作記錄，病案首頁內容則是這個實踐工作記錄的綜合反映。正確的病案首頁填寫，才能準確地反映臨床實踐的客觀過程，為臨床科研研究提供客觀的資料。

常見缺陷

2.1 患者基本信息填寫不準確或錯誤 主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫療費用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯系電話等患者個人基本信息的漏填或填寫錯誤，不僅會影響病人信息的查詢，也給病人出院后的社會基本醫療保險、商業保險及工傷理賠等帶來不必要的麻煩。

2.2 主要診斷的選擇不規范、不正確 主要診斷的選擇總原則：在本次醫療過程中，對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。由于臨床醫師對主要診斷的選擇總原則不熟悉、不了解，導致有的醫師按照疾病的演變過程或者是按同時存在的疾病填寫，忽視了本次來醫院治療的主要疾病，導致主要診斷選擇不當。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心臟病心功能失代償期。另由于醫師對ICD-10編碼及合并編碼原則(當兩個疾病或一個疾病有相關的并發癥，而此時有合并類目的編碼就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼)及復雜診斷的主要診斷選擇原則等專業知識的缺乏，致使主要編碼選擇錯誤，如：上消化道出血、十二指腸潰瘍，應選擇合并編碼，即十二指腸潰瘍并出血為主要診斷。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常規表現，而是疾病的一種嚴重后果，是疾病發展的一個階段，故其主要診斷應為慢性呼衰，矽肺為次要診斷。

2.3 出院轉歸填寫不正確 由于填寫者對病案首頁說明中對出院轉歸說明未能準確領會，導致出院轉歸填寫錯誤。出院轉歸填寫錯誤將影響治愈好轉率統計的準確性。如：胃穿孔并胃大部切除術，患者癥狀消失但功能嚴重受損，轉歸為好轉，而不能選擇治愈。胎盤滯留伴出血并子宮次全切術后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉歸為好轉。

2.4 手術操作名稱填寫不完整 主要表現為未注明手術方式和手術路徑，而手術路徑及手術方式是影響手術編碼的重要因素。如：經腹膽囊切除術，編碼51.22；腹腔鏡膽囊切除術，編碼51.23。又如低位子宮下段剖宮產，編碼是74.1，腹膜外剖宮產，編碼74.2，古典式剖宮產，編碼74.0。若編碼員未能在病案中找到準確的描述，將導致手術編碼錯誤。

2.5 損傷和中毒的外部原因填寫不準確 有的醫師把損傷原因籠統地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而未詳細記錄藥物名稱。有的甚至漏填，影響醫療信息統計的準確性。

2.6 其他醫療信息漏填 如院內感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、傳染病、血型及輸血情況等項目的漏填。

缺陷控制措施

3.1 強化質量意識、法律意識和責任心，發放病案首頁填寫說明到各科室，并組織醫務人員學習病案首頁填寫說明，使醫師認識到病案首頁缺陷對醫院統計數據的影響，組織學習《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規和醫療規章制度，增強法規意識，從而在填寫病案首頁時更加仔細、認真和全面，減少缺陷的發生，提高病案數據質量。

3.2 組織ICD-10編碼和主要診斷選擇原則等專業知識學習，使臨床醫師掌握ICD-10編碼的基本原則，提高主要診斷選擇準確性和手術操作書寫規范性。

3.3 嚴格落實病案四級質量控制管理制度：住院醫師自查，科室質控員把關，科主任審查，做到不合格病案不出科；醫務科定期或不定期對運行病歷進行抽查，病案室對終末質量進行檢查。一旦發現問題病案及時通知相關責任人及科主任，并定期向病案管理委員會報告檢查情況。

3.4 嚴格落實獎罰制度，對每月病案質量控制管理中出現的問題病案通報分析，并向醫務科報告檢查結果，對存在嚴重缺陷和缺陷較多的科室和相關責任人進行全院通報，并給予經濟處罰，促進病案首頁質量的提高。

第三篇：住院病歷環節質量缺陷的原因及改進措施

住院病歷環節質量缺陷的原因及改進措施

住院病歷環節質量能直接反映醫院醫療工作過程質量,反映醫院管理水平和醫療服務水平高低。相對于病歷終末質量而言,加強病歷環節質量控制,及時發現環節質量缺陷并進行快速有效的反饋,對于提高醫護質量,堵塞漏洞,保證醫療安全具有重要意義。筆者結合工作實踐,分析住院病歷環節質量缺陷的主要表現、發生原因并提出管理對策。1病歷環節質量缺陷主要表現1。1重要缺陷①病歷缺乏客觀性、真實性、準確性、及時性:尤其是在電子病歷使用中隨意進行復制粘貼,同病種病歷大量使用模板,雷同化現象比較突出,這樣的病歷不可能準確反映患者疾病特點,也無法體現診療工作的個體化原則,失去病歷的科學價值;②未按規定時限記錄上級醫師查房意見熏記錄中缺乏病情系統分析、診斷及鑒別診斷、治療原則及注意事項:有的下級醫師不認真執行上級醫師查房作出的指示,在病歷中既不記載,也不說明理由;③執行制度不嚴格,尤其重危患者不能認真執行危重病例討論制度、術前討論制度、會診制度、交接班制度,嚴重影響診療質量;④時限性差,入院記錄、首次病程記錄、手術患者術后病程記錄、手術記錄等書寫不及時,首次病程記錄層次不清晰,診斷分析內容簡單,診斷依據不充分,術后病程記錄不能詳細提。。

打印病歷的質量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發生發展過程和病情專柜的重要醫療文件，也是醫務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結；是醫療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據，也是解決醫療糾紛，進行醫療事故鑒定的，判斷醫務人員過錯和醫療活動與損害后果之間因果關系的重要證據，近年來，隨著軍衛一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優越性已為廣大醫務人員所共識。我院自2003年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統一規范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優勢顯而易見。但隨著應用時間的延續，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。

一:電子病歷常見質量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見質量缺陷

張冠李戴 部分醫生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經常出現男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。

2.各級醫師查房內容雷同

在各級醫師查房記錄尤其是主治醫師和主任醫師查房記錄中，經常應用同一模板，很少有差別，主任醫師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫師的診斷分析能力。

3.病歷的內在質量不高

電子病歷的模式化，規范化，統一化確實避免了入院記錄中一般項目的漏項，首次病程記錄不規范，各級醫師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。

4.病程記錄不及時甚至超前完成國家衛生部和中醫藥管理局頒布的《病歷書寫基本規范》明確規定，對病情穩定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數醫生未能按照規定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現病程記錄一連數次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。電子病歷缺陷的分析

1.醫生責任心不強

目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業，晉升和聘用，因此，不少醫生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用。患者入院后套用一個模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。2.醫師的醫療水平不高

三生中較普遍存在醫學基礎理論薄弱，文化素養偏低，文字表達能力差，從事醫療實踐活動少，從醫時間短等不足。他們對上級醫師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。3.上級醫師重視不夠

部分主治醫師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導。

電子病歷質量缺陷的控制

加強臨床醫師職業道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規范；崗位責任制；醫師職業道德教育及學習醫療法規，《醫療事故處理條例》，培養他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫師進行三基訓練，提高全體醫師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。

充分發揮三級質控機構的作用

個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫療水平較高的醫師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發現問題及時改正，杜絕問題病歷出科。科主任對本科室出院病歷進行抽查，如有問題有床位醫師和主治醫師共同修改。醫院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態。

加大對在院病歷實時監控力度

由質控辦人員對在院病歷實時監控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發出警告，對病程記錄未按時完成的發短信給予提醒。只有抓好環節質量，才能保證終末質量較好的完成。建立獎懲機制 激勵青年醫師

根據歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優秀病歷，在全院醫療質量講評會上通報表揚，并發給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當的經濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。

總之，病歷是重要的醫療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫院醫療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協力，齊抓共管，才能提高病歷質量。

第四篇：住院超過30天患者原因分析及改進措施

2013年住院時間超過30天患者分析

（2013年1月至12月）

一、檢查概況

我科2013年1月至12月全年期間，住院時間超過30天的患者28例。

二、延長住院日原因分析

1、住院超時患者因為工傷、車禍傷第三方付費、高處墜落傷，患者傷情較重,抗休克治療，多發骨折進行多次手術；

2、術后需長期恢復患者，選擇住院康復功能鍛煉；

3、術后感染、患者合并慢性疾病無法手術治療，經多科室治療；

4、患者傷情較重，患肢功能未完全恢復，患者及家屬要求住院繼續治療.三、改進錯施

1、醫護人員嚴格遵守各項規章制度和操作規程，加強手術技巧訓練，做好消毒隔離，嚴格執行手衛生，控制院內感染、減少并發癥。

2、規范診療常規，提高業務水平，加強院前急救能力培訓。

3、加強醫患溝通、知情同意、醫療事故風險防范等方面的培訓，提升醫療告知水平，爭取患者的理解，減少隔閡，預防醫療糾紛。

4、完善我院雙向轉診、預約轉診服務機制，對治療效果好，但需長期康復的患者，說服其下轉社區或鄉鎮衛生院恢復療養；對治療效果不理想或我院不具備診治能力的患者，說服其上轉對口支援或有預約轉診協議的醫院，做好轉送工作，確保患者安全。

5、針對出于個人目的（公費、糾紛、司法、保險、對方索賠等）延長住院日，浪費醫療資源的患者，要積極主動地說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認識。

6、科主任及科室人員應充分認識及時上報住院超過30天患者在醫院經營管理中的重要性，加強住院病人的管理，規范診療工作流程，提高工作效率。

骨二科

2013年12月31日

第五篇：尼龍護套電線印字缺陷分析及改進措施

尼龍護套電線印字缺陷分析及改進措施

尼龍以其本身具有較高的機械強度、良好的耐化學藥品性能、熔點高、耐磨性好，以及具有良好的自潤滑性等特點，越來越多被應用于建筑、電氣設備等領域，用作電線的護套。由于尼龍護套電線通常外徑較小，因此印字相對困難，而基本上所有的電線電纜標準均對需要印字產品的表面印字都有“字跡清晰”的要求。1.印字缺陷的種類

尼龍表面印字較困難，且印字油墨成本高出印制聚氯乙烯（PVC）油墨數倍，而尼龍本身是無色透明的，因此，這類電線基本上都在內層PVC絕緣的表面上印字。

生產過程中尼龍護套電線經常出現的印字缺陷有：字體不完整、字跡不清晰、線面有墨跡、印字拖印等。由于絕緣線芯印字之后，還需通過尼龍護套擠包，據統計所有印字缺陷中又以油墨拖印現象最為嚴重，是其它印字缺陷總和的10倍以上。2.產生缺陷的原因及改進措施 2.1 字體不完整

由于絕緣線芯外徑較小，為達到字跡清晰的要求，一般字高約為絕緣線芯外徑的三分之一左右。如果電線和印字輪的相對位置不理想或不穩定，將出現字體不完整情況。要避免這種情況，比較有效的方法是在印字輪的上方適當位置加一個表面開槽的壓輪。壓輪可以通過螺桿進行調節，以適應不同外徑電線的印字要求。為使絕緣線芯和印字輪相對位置的穩定，壓輪開槽不宜過大。2.2 字跡不清晰

出現字跡不清晰的原因主要有兩個：油墨濃度的選擇和字輪的質量。

油墨濃度較稀時，因外層有尼龍護套，所以成品印字字跡將比生產過程中更淡、更不清晰。為克服因油墨濃度稀而造成的字跡不清晰，要求在開機前調整好油墨濃度，又因油墨稀釋劑是易揮發物質，要保證生產過程中油墨濃度滿足要求，就需適當添加稀釋劑。通常可以在油墨缸上加一個裝有稀釋劑的滴定瓶，滴定速度可以根據周圍環境加以調節。

在字輪磨損比較嚴重的情況下，也會產生字跡不清晰的現象，通過增加對印字效果的檢查頻次來解決這一問題；字輪磨損太嚴重時，要更換印字輪。2.3 線面有墨跡

出現這一現象的幾率比較小，解決起來也比較簡單，可以通過給油墨缸加上蓋板或使用封閉式油墨缸加以解決。2.4 印字拖印

尼龍護套電線表面印字最嚴重、最難解決的問題就是印字拖印，且嚴重的拖印將連續出現在整盤電線表面。要解決這一問題，首先需要確定拖印發生在擠包PVC絕緣及印字工序，還是出現在擠包尼龍護套的工序中，其次再分析產生拖印的原因，接下來才能采取措施并檢驗措施后的有效性。2.4.1 確定拖印發生的位置

由于拖印是印字缺陷問題，所以要確定是擠包絕緣及印字工序中印字質量缺陷，還是在擠包尼龍護套二次加工造成。為此進行了如下實驗：

（1）選擇一臺擠出設備（帶固定的印字設備），采用同樣的PVC絕緣料及工藝條件，分別進行絕緣擠包及印字工藝，按兩種不同檢驗頻次在線檢查是否有拖印現象，前者采用1次/5min的頻次檢驗，后者采用常規頻次檢驗，均未發生拖印現象。

（2）將上述印字完畢的絕緣線芯在同一臺設備上分別擠包尼龍護套，結果均出現拖印現象（見圖1）。這說明拖印現象發生在擠包尼龍護套工序中，而且主要集中在擠包尼龍護套的幾處模具處。從圖1中可知，拖印現象發生率大約在2.0%~6.0%。

圖1 擠包尼龍護套時拖印發生率 1-1次/5min 2-常規檢驗頻次 2.4.2 原因分析及改進措施

從上述可知，托因現象出現在尼龍護套擠出工序中的幾處模具處，可能與線芯和模芯之間摩擦有關。為此，進行了如下試驗：（1）當護套擠出機停機時，即模具處于室溫下，將通過檢驗印字良好的絕緣線芯按通常的生產牽引速度通過擠出模具，觀察未發現拖印現象；（2）將上述同一盤絕緣線芯，以相同的牽引速度進行尼龍護套的擠制（模具處于高溫時），即發現拖印現象。這說明拖印現象的產生與尼龍護套擠制工序密切相關，它不僅僅和線芯與模芯之間摩擦、模具處于高溫有關，而且還和其他工藝條件有關。

根據理論綜合分析：我們認為造成拖印的原因通常有以下幾個：絕緣線芯的抖動、擠出模具損壞或模具中存在其他異物，以及其他德一些原因，為此進行了如下分析和驗證。

（1）如果是絕緣線芯抖動引起的，因絕緣線芯的抖動是無規律的，所以出現拖印也應隨機分布，但實際上觀察到的拖印卻是連續的。因此可以排除這種推論。

（2）如果是模具損壞引起的，則會對絕緣線芯或尼龍護套表面產生不來能夠的影響。但是，幾乎所有拖印出現時芯子線和尼龍表面都未發現外傷，且每周更換模具時也未發現模具有缺陷，因此，可認為拖印是由其他原因所引起的。

（3）其他原因之一可能是模具內存在著異物。尼龍擠包溫度較高（N6最高溫度達260℃左右），生產時尼龍處于流態，而模具采用近似半擠壓式，當絕緣線芯放線完畢后，其尾端通過模具時，由于模具內壓力突然下降，流態尼龍可能倒流進入模芯內孔的孔道并焦燒結塊，粘附在管壁內，形成硬性的異物，待下一盤絕緣線芯擠包護套時，導致絕緣表面摩擦增加并刮削絕緣表面，從而引起其表面發生連續的拖印現象，為此可以從兩個方面解決這一問題：防止護套料的倒流和及時清理管壁內的異物。具體方法是：①當生產中絕緣線芯快要放完時，即放線盤中僅剩20米左右線芯時，先將主機停止，然后逐漸停止牽引，并立即將一段裸銅線頂著絕緣線芯的尾端一起進入模具的導管，這樣能減少護套料的倒流量；②將導管中的銅線按放線方向抽出，并用干凈棉布在模芯的導管內擦洗，這樣能基本清理導管壁上的異物。通過采用這一措施后，拖印現象發生率可以從原來未改進前的2.0%~6.0%下降到1.0%~3.0%（見圖2），這些措施仍不能完全、徹底消除導管內異物。

圖2 異物清理后拖印發生率

（4）印字標志的耐擦性是否是拖印現象產生的另一個重要原因，因為油墨若受熱熔化或絕緣線芯表面存在著低熔點物質時，同樣會由于耐擦性差而引起拖印現象。為此進行了分析和驗證：通常當環境溫度為40℃時，絕緣線芯的表面溫度約為80℃，而普通油墨的耐溫等級為100℃，應該說不存在這問題，但為了驗證這一結論，我們采用了耐溫等級為200℃的油墨，并進行比較，但試驗結果表明兩者基本一致，可見拖印與油墨本身無關。試驗結果見圖3。圖中曲線1為耐溫等級100℃的油墨、曲線2為耐溫等級200℃的油墨。

圖3 不同油墨產生拖印的情況

（5）聚氯乙烯絕緣料的材質是否是拖印產生的另一個重要原因。經調查，尼龍護套電線的絕緣采用耐溫105℃PVC電纜料，其通常用耐溫60℃石蠟作潤滑劑，生產過程中容易析出于絕緣線芯表面，從而使油墨直接印在石蠟上。我們曾進行試驗，將已印字的絕緣線芯放置于65℃烘箱中，然后立即用棉布輕擦，結果很快將表面印字標志擦掉。當環境溫度在20℃以上時，印字的絕緣線芯通過護套擠出模具時約有40℃的溫升，此時的絕緣線芯表面溫度基本上已達到石蠟的熔化溫度60℃，這種情況下，只要電線表面稍有摩擦，就會引起拖印，這就是造成拖印的另一個主要原因。圖4為不同環境溫度下絕緣線芯表面拖印情況：

圖4 不同環境溫度下產生拖印的情況

從圖4可知，當環境溫度在18℃以下時，拖印現象基本上不發生，可達到理想狀態。因此，要解決拖印現象可從以下方面進行：加強對模具的管理，經常進行維護和保養；進行一些減少倒料和清理模芯的導管等必要的操作工作，保持導管內壁清潔，盡可能減少異物；選擇采用80℃以上潤滑劑的聚氯乙烯絕緣料。前兩種方法對解決拖印問題有一定幫助，而后一種方法可能完全解決拖印的問題。

3、結束語

尼龍護套因為本身的特性，除了出現印字缺陷以外，還會出現其他的缺陷，比如尼龍焦粒、護套破損以及低溫時尼龍起皮等，這就需要針對每種缺陷產生的原因，采取相應的措施加以解決。另外本文不僅僅對尼龍護套電線，同樣對其他類型電線電纜的聚氯乙烯絕緣或護套的印字工藝，均有一定的參考價值和指導意義。