第一篇：病案檢查總結

xx年x月份病歷書寫質控檢查總結

本月我們對全院五個病區進行了在架病歷抽查，每個病區隨機抽取5分病歷。xx科病歷完成較好，體現在病歷書寫及時，上級醫師簽審完整，醫療文書齊全，授權委托及醫患溝通良好。xx病區主要是上級醫師簽審不及時，已告知科室負責人，督促加強科室人員的教育，提醒上級醫師及時簽審。xx科主要是病程不能及時完成、打印。按病歷書寫規范要求，屬于嚴重的科室管理問題，反映出對病人的關心、觀察不夠，在臨床中是巨大的隱患，告知科室主任，必須嚴格重視此事，嚴加整改。xx科病歷主要是在細節問題上沒有注意一致性，雖然對此次住院的影響不大，但是在臨床舉證時會影響到病歷的可信度，因此還需注意。此外，病人出現與此次住院無關或關系不大的他科問題，必須嚴格重視，提請會診要及時，會診意見要重視，避免出現其他相關問題。Xx科因為病人數不多，所以抽查病歷較少，本次抽查的病歷主要是上級醫師簽審不及時，已督促整改。

本月歸檔病歷共檢查了117份，其中甲級病歷116份，乙級病歷1份，無丙級病歷，甲級率為99.15%，乙級率為0.85%。病歷質量普遍較好。后期各病區仍要堅持。

病案管理委員會

xx年xx月

第二篇：病案首頁檢查匯報

病案首頁質量檢查匯報

一、病案首頁的重要性

病案首頁是病案信息的綜合反映,是醫院統計、醫療管理和臨床醫學研究的重要原始數據來源，采用先進的計算機技術，對病案首頁所反映的信息數據資料進行系統分析，為醫院的管理和決策提供依據。病案首頁信息也是國家衛生資料的主要來源,集中反映了我國的衛生狀況,也是我國衛生資源投入、衛生行政管理及決策的依據。病案首頁蘊涵了大量的信息內容，隨著信息化的不斷深入發展，通過姓名、年齡、性別、身份證號碼、地址、電話號碼等等信息點，可以快捷地進行病案首頁數據的多途徑交叉檢索查詢、分類采集，為日常的病案借閱、科研隨訪、病人滿意度調查、流行病學調查等多項工作的順利開展得以實現提供信息支持。

二、衛生院的醫療服務情況

我院屬于中心衛生院，全院在職職工

人，全院開設病床

張。2014年門急診人次

人次，出院人數

人次；2015年1—8月急診人次

人次，出院人數

人次

三、病案首頁填寫主要成績

根據8月初市衛計委對本單位病案首頁督導提出的問題，我們制定了一系列提高病案首頁書寫質量的方法。安排了病案首頁質控兼職人員，針對病案首頁的完整性、規范性、邏輯性等進行培訓，質控員到臨床科室講解病案首頁填寫規范，使每一個醫生了解病案首頁書寫的重要性及如何規范書寫。整改后本院病案首頁質量檢查中藥物過敏、損傷中毒的外部原因、簽名信息、身份證號、門診接診醫師等項目誤填或漏填例數均有明顯下降。

四、問題與不足

1、本月病案首頁質量檢查中仍有一些頑固性缺陷有所增加：其中患者抗菌藥物是否合理用；死亡患者尸檢錯填或漏填；診斷符合情況誤填。

2、本月有部醫生的主要診斷填寫錯誤，主要為涉及病情復雜相關的診斷未遵循以下原則：對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病即為主要診斷。

五、質量分析

1、本月份入院、出院病人較多，住院時間短，周轉較快，工作量較大，雖然對病歷書寫重視程度有所提高但由于工作繁忙以至于出現上述情況。

2、本院臨床醫師對病歷書寫標準已基本掌握，但個別重要內容仍有疏漏，反映了有關主管醫師責任心不強，粗心馬虎。

3、門診醫生未詳細詢問患者住院信息，導致病案首頁缺項。

六、改進措施

1、提高認識，高度重視規范病歷書寫的重要性，進一步增強病案書寫和審核的責任心，明確各級醫師在病案質量管理中自己承擔的責任，認真負責、相互監督、嚴格把關。

2、下級醫師應認真全面的病歷整理和自查。上級醫師應認真負責地審核病歷質量，嚴格要求，嚴格把關。發現病案首頁質量問題，及時通知相關人員補充完善、整改，注重事前預防、跟蹤控制，促使病案首頁質量控制落在實處，確保病案首頁的完整性、規范性和邏輯性。

3、對反復出現和涉及重大原則問題的病案質量問題有針對性的進行整改。例如首頁空項，缺醫師簽名，主要診斷符合率低等，一經發現問題，納入績效考核并責成當事人立即糾正。

第三篇：病案

眩暈 夏某某，女性，65歲。初診：2016年4月24日

主訴：反復頭暈1個月，加重1天。

現病史：緣于1個月前無明顯誘因出現頭暈，自覺雙側手指麻木，右側臥位及臥床起立時癥狀加重，無視物旋轉，無惡心嘔吐，無腳踩棉花感等不適，曾就診當地社區醫院行口服藥物治療（具體不詳）后，雙側手指麻木癥狀消失，頭暈緩解；1天前勞累后頭暈癥狀加重，翻身及起床坐立時頭暈更甚，不敢睜眼，片刻后稍緩解，伴頸部不適感，口干口苦，納一般，寐欠佳，二便調。

既往史：否認“高血壓病、糖尿病”等病史，否認手術史。體格檢查：神疲，BP132 78mmHg；舌質紅，苔薄白，脈弦細。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養，故發眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質紅，苔薄白，脈細弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫診斷：眩暈病 中醫證候：肝腎虧虛 西醫診斷：頸椎病

治法：補益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：風池（雙側）、天柱（雙側）、完骨（雙側）、C5、6、7夾脊（雙側）

百會、四神聰、后溪（雙側）、懸鐘（雙側）

操作：患者取俯臥位，穴位常規消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當提插捻轉手法；針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉補法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因為何，病機皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡腦，配合經外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之一，與督脈相通，配合可疏調太陽、督脈氣機，通絡止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會穴，充養髓海，為止暈之要穴。諸穴遠近相配，以治標為主。

2、艾條灸

百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補法為主，順著經脈運行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復診：2016年4月27日

經過3天治療后，患者頭暈明顯好轉，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉佳，飲食睡眠好轉。

處方：守上方，加刺足三里（雙側）、肝俞（雙側）、腎俞（雙側）。

方義：患者目前標癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡；肝俞、腎俞起到補益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續治療一個療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩定。

按語

眩暈病常見于西醫學的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據現病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應分辨標本緩急，眩暈急重者，先治其標，眩暈較輕者可標本兼治。

眼瞼下垂

黃某，男性，初診：2016年8月22日

主訴：突發右眼瞼下垂4天。

現病史：緣于4天前無明顯誘因出現右眼瞼下垂，睜眼不能，無視物模糊，無視物重影，無額紋消失，無口角歪斜，無頭暈、頭痛，無肢體乏力等，曾就診我院眼科診斷“右上眼瞼下垂”，予藥物口服（具體不詳），癥狀未見明顯好轉。今為進一步治療，就診我科。辰下：右眼瞼下垂，睜眼不能，納可，寐安，二便調。

既往史：高血壓病史10余年，最高血壓不詳，平素規律服藥，自訴血壓控制尚可；否認“糖尿病”等病史，否認手術史。

體格檢查：神清，BP118 80mmHg；舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養，故發眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質紅，苔薄白，脈細弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫診斷：眩暈病 中醫證候：肝腎虧虛 西醫診斷：頸椎

治法：補益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側）、攢竹（右側）、絲竹空（右側）、風池（右側）、合谷（雙側）、足三里（雙側）

操作：患者取俯臥位，穴位常規消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當提插捻轉手法；針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉補法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因為何，病機皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡腦，配合經外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之一，與督脈相通，配合可疏調太陽、督脈氣機，通絡止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會穴，充養髓海，為止暈之要穴。諸穴遠近相配，以治標為主。

2、艾條灸

百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補法為主，順著經脈運行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復診：2016年4月27日

經過3天治療后，患者頭暈明顯好轉，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉佳，飲食睡眠好轉。

處方：守上方，加刺足三里（雙側）、肝俞（雙側）、腎俞（雙側）。

方義：患者目前標癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡；肝俞、腎俞起到補益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續治療一個療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩定。

按語

眩暈病常見于西醫學的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據現病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應分辨標本緩急，眩暈急重者，先治其標，眩暈較輕者可標本兼治。

動眼神經損傷

林某，女性，51歲

初診：2016年8月22日

主訴：右眼動脈瘤術后致右眼睜眼不能20余天。

現病史：緣于20余天前于福建醫科大學附屬協和醫院行“右側頸內動脈眼動脈瘤切除術+腦血管栓塞術”后出現右眼瞳孔散大，睜眼不能，眼球活動受限，視物重影，頭部昏蒙不適，無視物旋轉，無頭痛，無惡心、嘔吐，無口角歪斜，無偏側肢體無力等不適，協和醫院眼科會診考慮“右側動眼神經損傷”，予改善血管痙攣、營養神經等治療后，癥狀稍好轉。今為進一步治療，就診我科。辰下：右眼睜眼無力，瞳孔稍大，眼球活動不利，納可，寐安，二便調。

既往史：否認類似病史。

體格檢查：神清，BP103 65mmHg；舌質淡暗，苔薄白，脈弦細。

辨證：眼瞼為五輪中之中的肉輪，內應于平脾；患者為中老年女性，脾氣漸虛，氣血生化不足，加之手術后耗傷眼部經絡，氣血阻滯不通，眼瞼失于濡養，故見睜眼不能、活動受限；舌質淡暗，苔薄白，脈弦細皆為氣虛血瘀之征象。病位：上胞，涉及脾。中醫診斷：上胞下垂病 中醫證候：氣虛血瘀

西醫診斷：右動眼神經損傷

治法：益氣活血、化瘀通絡。以眼部穴位為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側）、攢竹（右側）、絲竹空（右側）、合谷（雙側）、足三里（雙側）操作：患者取仰臥位，穴位常規消毒后，采用1.5寸毫針，囑患者閉目，醫者左手輕推眼球向外側固定，左手緩慢進針，緊靠眶緣直刺1寸。不捻轉，不提插；出針后按壓針孔5分鐘，以防出血。針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；采用1寸針平刺攢竹、絲竹空；直刺合谷及足三里；留針30分鐘。

方義：睛明歸屬于足太陽膀胱經，又是足太陽經與手太陽經、足陽明經、陰蹺脈、陽蹺脈的交會穴，陽明脈多氣多血，陰蹺脈、陽蹺脈主眼瞼開合，故睛明具有明目通絡之功效；配合眼部局部穴位攢竹、絲竹空更能發揮明目之功效；“面口合谷收”，合谷為大腸經原穴，屬陽主表，取清走表，宣通氣血；足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡。

2、艾條灸

艾條灸眼部可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、眼部按摩

眼部局部穴位睛明、太陽、攢竹、絲竹空等穴采用按揉，手法宜輕，以疏通局部經氣。以上治療每日1次，并矚患者暢情志、注意用眼衛生。

復診：2016年9月22日

經過1個月治療后，患者右眼睜眼無力癥狀明顯改善，雙側眼裂基本對稱，眼球各方向活動基本正常，雙側瞳孔等大等圓。

按語

動眼神經損傷多為后天性的，其主要臨床表現為眼肌麻痹、復視、瞳孔大小的改變；結合該患者的病因及癥狀，可以明確其動眼神經損傷的診斷。吳明霞教授認為針灸治療本病的關鍵穴位為睛明穴，該穴淺層有滑車上神經和內眥動脈的分支分布；深層有面神經顳支和動眼神經分布，并有滑車上、下神經和動眼神經經過。針刺此穴位可改善眼區的血液循環，促使局部新陳代謝。因為其特殊的解剖特點，故在針刺過程及針刺后應十分注意，避免出現“熊貓眼”，影響患者的美觀及治療的積極性。

第四篇：病案室個人總結

七個月的時間猶如閃電般剎那迅速，竟是如此匆匆而過。這是我進入中醫院的“瞬間”。回顧這僅有七個月的時間，對我來說，它卻是那么的充實，耐人回味、思考……

2009年5月4日，我來在中醫院開始工作。初次工作對沒有任何工作經驗的我來說，內心有著無比矛盾的心情與壓力。但是我想這對我來說也一種難得的經歷和磨練，于是我信心十足的走上了這段旅程。通過自己不段學習及領導的關心，同事的幫助我漸漸融入到了這個大家庭。在這里我領悟到做人的道理，學會了如何為人處事。我嚴格遵守醫院規章制度，認真履行實習護士職責，以馬列主義，毛澤東思想，鄧小平理論為指導，嚴格要求自己，不遲到，不早退，踏實工作，按時參加醫院組織的各種活動。

病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，具有較強的政治素質和業務能力，嚴謹干練的工作作風，任勞任怨的現身精神。我始終相信只要自己努力、認真的對待一定能夠被認可。

我進入醫院首要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸入系統，配合領導將各科室的資料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者”的工作理念，認真完成領導安排的各項工作，配合領導圓滿玩成工作任務，培養綜合素質，提高工作能力。不讓領導安排的工作在自己這里耽誤，不讓辦理的事項在自己手里積壓，不讓各種差錯在自己身上發生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落，培養服務意識。正確認識病案管理的重要作用，提高病案管理現代化的認識，遇到打官司病歷及時上報領導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正位置，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學習著。把對事業的滿腔熱情和高度認真負責的態度融入到工作中堅決服從領導和服務患者。嚴格執行醫院各項規章制度和勞動紀律最大程度滿足病人的需求。

我十分喜歡、珍惜這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，也能展示自己。回顧這段時間的工作,我基本完成了本職工作，這與領導的支持和同事的幫助是分不開的，在此對各領導和同事表示衷心的感謝！以上是我對半年來思想、工作情況的總結，不全面和不準確的地方，請領導和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負領導對我的期望。

第五篇：全院病案質量總結

全院病案質量總結1

一、“首次病程記錄”中存在的問題：

1、現病史、既往史采集采集不全面（包括陽性和陰性）；

2、既往史中，對既往“診療”的時間、就醫的醫療機構名稱，80%都缺乏較為詳細的記錄，以曾在“院外、當地治療”記錄；發病以來診治經過及結果往往以“不詳”來記錄；

3、具有支持診斷、鑒別診斷的相關現病史、既往史、癥狀、體征（包括陽性和陰性缺位情況十分常）采集不全面情況十分突出；

4、鑒別診斷大多數做成固定的模板，不管是否符合該病歷的情況，進行粘貼；有時粘貼的內容，與該病例牛馬不相關；

5、對診斷清楚了的疾病，《病歷書寫基本規范》中不要求進行“鑒別診斷”，我們的醫師基本上對每一份病歷都進行了“鑒別診斷”；

6、診斷：

（1）不符合“診斷標準”；（2）“診斷依據”不充分；（3）“既往史”作為診斷依據；（4）診斷概念化、模糊診斷；（5）“診斷名稱”不規范；（6）癥狀、體征、輔助檢查作為診斷名稱，并保留到出院；

7、擬診討論中，基本上是有“擬診”，無“討論”，在個別病歷中見到“討論（也是不合格的“討論”）；

8、診療計劃：

（1）“診療計劃”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，與“擬診討論”提出的“輔助檢查項目和診療措施”、“醫囑”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，這三個方面記錄不能夠相互“一致性”；同時在這三個方面記錄表現出“自由、隨意、沒有針對性”。

（2）“診療計劃”不全面、不具體，套話、原則性記錄；提出的“輔助檢查項目和診療措施”，表現出“自由、隨意、沒有針對性”；應該做的“輔助檢查項目和診療措施”缺位；不該做的“輔助檢查項目和診療措施”提出來；給人看了不知道他們要做什么？

（3）“診療計劃”記錄的內容，缺乏嚴謹、科學的態度；

二、“三級醫師查房”記錄存在的問題

1、絕大多數的三級醫師查房記錄格式項目內容基本可，內涵質量較差，上級醫師也不看、不指導、不修改。絕大多數的醫師，必須進行《病歷書寫基本規范》、《診斷學》再培訓、再學習。

2、如果按照《病歷書寫基本規范》的要求，病程記錄中記錄的“上級醫師查房記錄”，70%是不合格的。

3、“上級醫師查房記錄”中記錄的內容，反映出：

（1）我們的上級醫師查房，到底要查什么，他們是不知道的；

（2）是我們的上級醫師查房履職不到位；還是我們的住院醫師記錄不到位。

（3）缺乏內涵質量，不少的病歷中反映出來，都是出自一個版本（即：將“住院醫師首次病程記錄”的主要內容，復制、粘貼進標題是“主治醫師首次查房記錄”、“副主任醫師查房記錄”中）；

（4）輔助檢查異常情況，我們的上級醫師是否看過，因為不少輔助檢查明顯的異常結果，未見到我們的上級醫師分析、及提出診斷、及處理意見。已經做了的輔助檢查項目，并有檢查報告單了，我們的上級醫師查房記錄中，仍然提出做“該項目”檢查；

三、疑難、重癥病例反映出來的問題：

對于我們稱之為“有質量”的疑難、重癥病例，在“病程記錄中”的“文字記錄”中所反映出來的是：

1、對病人的診治、關注、責任心不到位，如：一個病人入院后，住院醫師的初步診斷名稱的后面打了一個“？”；我們沒有見到兩級上級醫師提出的分析意見、及下一步的處理意見，致使診療效果不理想。

2、已討論的病例，記錄格式內容基本規范。

四、“病程記錄”存在的問題

1、不能夠在規定時間內完成各種“病程記錄”的情況常見；2、重要病情的變化、體征變化未記錄或記錄不全；

3、對病情變化無具體的分析意見、評價、及提出具體處理意見的記錄；4、提出重要的診、療措施、高費用檢查，未在病程記錄中說明理由；

5、重要醫囑的修改缺乏進一步的分析意見及理由說明；

6、檢查結果異常情況，缺乏相應的分析、診斷、及處理意見；

7、“有創診療操作”記錄不規范，缺項、導致內容不完整，特別是缺乏“術后注意事項向患者說明”的記錄；

8、沒有見到對特殊治療的藥物、治療方式進行說明的記錄；

9、確定診斷、修改診斷時，未記錄說明確定、修改診斷的依據；

10、病危、病重、疑難病人，無“及時”的主（副主）任醫師或科主任查房記錄；（少數）

11、搶救病人的“搶救記錄”，部分不符合《病歷書寫基本規范》、和評審專家來醫院指導意見的要求；

12、達到“疑難病例”標準的病例，未及時按照我院《疑難病例討論制度》的要求，及時啟動“疑難討論”程序；（部分）

13、交（接）班記錄、轉科（轉出、轉入）記錄，基本上都是復制、粘貼；沒有體現重新診斷、檢查一個病人，有的甚至時間、轉出、轉入記錄中的科室名稱都沒有更改；

14、關于“會診”、及“會診記錄”：（少數）

（1）會診病人無會診記錄；

（2）會診記錄（會診單）中，書寫會診的“理由和目的”不明確；

（3）應邀會診科室的醫師，不能夠在“規范”規定的時間內，完成會診意見記錄；

（4）應邀會診科室的會診醫師，完成會診后，不書寫“會診意見記錄”；

（5）應該請“會診”的病例，不請“會診”；不管什么科的疾病，一個科“通吃”，嚴重的影響了醫療質量。

（6）對“會診意見”中提出的診、療措施，邀請會診科室的醫師沒有在病程記錄中記錄和說明以下情況，致使“會診”，沒有起到“會診”應有的作用；只走了一個“程序”。

①看不出是否執行了“會診意見”；執行了的，怎么執行的，沒有記錄“具體”內容的記錄（如：“遵照指執行”為不合格記錄）；

②如因為種種原因，不能執行會診醫師提出的診療意見，也沒有記錄；沒有向上級醫師匯報：沒有在“病程記錄”中記錄向上級醫師匯報后，上級醫師的指示意見；因為患方的原因，不能執行上級醫師提出的診療意見，沒有在“病程記錄”中記錄其原因（如：會診醫師會診時提出的診療意見做CT檢查，患方不愿意做該項檢查，主管醫師應該請患方在CT檢查單上簽名，并將簽名的CT檢查單存入病歷中或在醫患溝通中體現。以防范醫患爭議的發生）。

15、個別輸血病例，輸血后，無“輸血后效果評價記錄”；

16、不少的日常病程記錄中記錄的內容，表現出我們的住院醫師，不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征，下一步應該的診療措施；應該記錄的內容沒有記錄；不該記錄的復制、粘貼了一大篇；說明我們的上級醫師、帶習醫師沒有看過病程記錄，當然也未指導進行修改病程記錄。

17、在書寫病程記錄前，仍然不查看上一次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現“斷裂”；

五、關于執行衛生部“診療規范”的問題：

衛生部在官方網站上已經發布了《胃癌診療規范（20xx年版）》、《肝癌診療規范（20xx年版）》、《結直腸癌診療規（20xx年版）》、《肺癌診療規范（20xx年版）》、《呼吸內鏡診療技術規范（20xx年版）》、這些都是部頒“規范”；查我院診療這些疾病的相關科室，并沒有嚴格按照部頒“規范”的規定，規范診療活動；望各科室今年在制定相關臨床路徑時以“規范”為底線。

關于“違規”的相關“法律”連接（摘錄）：

《中華人民共和國侵權責任法》第七章醫療損害責任

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

六、“圍手術期”存在的問題

（一）“術前管理”存在缺陷：

1、術前檢查的項目，有的在手術中，是十分重要的檢查項目，檢查結果明顯“異常”情況，我們的各級醫師不認真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術前主刀醫師沒有認真詳細的查看相關輔助檢查情況，未完成術前查房。

2、“術前討論記錄”，質量不高，沒有深度，同一個疾病，使用的都是同一個版本，沒有結合不同的病人，進行有針對性的實質性“討論”，沒有表現出“個性化”。

3、術前小結中“手術指征”概念化，無實質性內容，對照“規范”、“指南”，都有明確細則的說明；

4、術前小結中“無手術禁忌”太概念化，無實質性內容，對照“規范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚。可以說70%80%不符合要求。

5、術前小結中“術中注意事項”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術中注意事項”，都差不多（如：術前備血，做好搶救準備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴格手術操作規程，術后給予止血預防感染等對癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規范”、“指南”，對于不同的手術，其“術中注意事項”是說的很清楚的。對于合并有內科疾病的，就沒有關于術中“合并內科疾病”應該注意的事項內容，如糖尿病，在《外科學》第七版教材中的“圍手術期”管理中，都有專門的論述。

（二）、“術后管理”存在缺陷：

1、手術后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時完成這些記錄的情況，經常有之。

2、“手術記錄”，質量不高，沒有深度和厚度，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄，沒有體現出出“不同”。

2、“術后病程記錄”，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄。

3、不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征；

七、關于執行“危急值”反映出來的問題：

我院“危急值”報告制度、和程序要求：負責或值班醫生接報告后，應立即結合臨床情況迅速采取相應措施，需討論、會診者，及時通知上級醫師、科主任甚至醫務科。事后及時記錄處置細節。在病程記錄中，沒有見到關于啟動“危急值”報告“程序”的相關處理記錄的任何痕跡。

八、關于“病情評估”存在的問題：

1、目前我院“病情評估”的現狀是：

（1）有的科室在進行“病情評估”，少數科室沒有開展“病情評估”。

（2）有的病例在開展“病情評估”，有的病例沒有開展“病情評估”。

2、目前我院“病情評估”有醫院、科室（除外一科）二個評估標準，病歷中沒有按照院、科二個標準進行進行“病情評估”。

3、“病情評估”了后，擺在那里就算完成了任務，沒有見到后續的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習慣記錄。比如說，入院“病情評估為4級”，按照《XXX醫院病情評估制度實施指導意見》、和《XXX醫院XXX科室病情及風險評估標準》的要求達到高危病情（三級、四級、五級病情）時，需副主任醫師以上（含科主任、專業組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案。

在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫師以上（含科主任、專業組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天仍然是主治醫師查房記錄；在“主治醫師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時有“主治醫師以上人員參與，并有相應記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天是“主治醫師查房記錄”；入院的第三天是“副主任醫師查房記錄”；

4、當然，在病程記錄中，我們沒有見到一個完整的病情評估，包括如下內容的記錄：

（1）病情評估的“級別”；

（2）評估該級別的“依據”；

（3）目前急需要解決及處理的主要問題；

（4）處理意見及分析；

九、“其它”問題

1、“內科”病人當其存在“外科”情況時，經外科會診后，提出治療意見（見會診意見記錄）；這些治療意見應該由“誰”與“患者和家屬”進行溝通（是內科醫師？還是外科醫師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因為我們查見不止一個內科病人經外科會診后，并沒有按照外科醫師提出治療意見執行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。

2、關于住院病人“輔助檢查”的問題，有應該檢查的、復查的，而沒有進行；不合理的檢查仍然經常可見；其原因深層次原因不便多講；請上級醫師一定要以人為本，應該檢查的、復查的項目決不要缺位；缺位，必然存在“潛在”的“醫療風險”。

3、“危重病人”的診斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結論性語言記錄；沒有相關癥狀、體征、輔助檢查、監護數據的支持；如：我們在病歷中見到查血壓：80/50mmHg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識狀態、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監護”，缺乏“心電監護”相關“數據“的記錄。

4、對“危重病人”缺乏“精細”管理、和病情變化的觀察、詳細記錄；沒有及時”完成病程記錄；有的`擺了一大堆輔助檢查的“異常數據”、或“結論性”的危重情況“定論”，缺乏上級醫師的分析、處理、及處理中注意事項等內容記錄，這里存在“巨大”的醫療安全隱患；

5、對于具有決定“診斷”、指導“治療”意義的輔助檢查，沒有及時進行“輔助檢查”；6、再一個需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉給其它科室；涉及其它學科需要會診的病例，沒有會診的習慣，不請相關專業科室會診；好像他們是“診療”的全能醫生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫師，仍然缺乏“責任意識、規范意識、規則意識、依法執業意識、規避醫療風險意識”；

十、關于“醫患溝通”的問題：

1、病程記錄中記錄的醫患溝通內容概念化、通用化、套話，沒有實質性、具體的內容；2、固定的格式文本《醫患溝通表》所列項目內容不完整，不能夠涵蓋醫政管理、行政管理相關法律、法規的要求；

3、由于上述1、2條的缺陷，可以說如果是發生了“醫患爭議”，醫院出示的這些“證據”是蒼白無力的、是不能夠“免責”的；

4、醫患溝通，看來簡單，實際上它包含的內容很多，很廣泛，不僅有技術方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當高的，這就給我們工作提出了：

（1）醫患溝通，應該有區別的、分門別類的對待，由哪級別的醫師進行溝通，要立規矩，統一意見，以免患者產生意見。

（2）收入內科后，發現具有外科疾病，應該手術，對于手術，應該由外科醫師、還是內科醫師進行溝通？應該統一口徑，以免病人流失。

5、我們對病人的醫患溝通，往往把收益說的過高，風險說的過低，有時沒有完全介紹；這往往是導致醫患爭議的發生的主要原因；

6、當其具有二種以上方法診療時（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫師不是分別將這二種以上方法的優點、不足，分別向患者及其親屬詳細的、真實的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導患者及其親屬；這往往是導致患者及其親屬不配合醫生診療意見、和病人流失、醫患爭議的原因這一。

7、如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫患溝通記錄”：

（1）治療中病情發生變化，如病情加重、出現嚴重并發癥，可能危急生命或達不到治療的預期效果；可能出現嚴重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質量。

（2）實施手術中需改變術式、改變麻醉方式、擴大手術范圍、增加切除組織、增加自費項目（耗材、藥物）。

（3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。

（4）患方不配合，拒絕醫生提出的診、治方案。

全院病案質量總結2

為回顧20xx年我院病案質量管理工作情況，進一步提高病案質量，探索符合我院實際情況的病案質量管理方法，1月22日我院召開了20xx年病案質量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議由醫務科劉云主任主持。

醫務科劉云主任首先對我院20xx年病案質量管理工作進行了匯報，就醫院病案總體情況、效益指標、抗菌藥物臨床合理應用等方面進行了總結回顧：

1、經過全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例數、不合格病歷數、病案缺陷率均較20xx年有明顯下降，病歷質量有所提高；

2、打印病歷規范化管理，較20xx年有明顯改觀，最后劉云主任還對抗菌藥物合理應用管理的開展情況（病歷相關內容）進行了介紹。

劉云主任對病歷抽查方法等向各委員作出了進一步分析，20xx年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點，存在一些弊端。從醫療安全的角度，將運行病歷檢查作為重點，將是20xx年的工作目標，并指出病案質量的整體提高應從多方面、多層次管理，督促科室加強培訓，上級醫生對下級醫生的病歷及時進行指導、修改，促進病案質量不斷提高。

會上，委員們對我院目前病案質量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：

1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號錯寫或漏寫，首頁姓名與續頁不符，身份證、地址、聯系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規范等。

2.是病歷書寫格式不統一，病史描寫內容過于簡單或病史描寫不確切，醫學術語少，主訴與診斷、現病史不一致等。

3.是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫師查房檢診意見。有關重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的檢查治療理由無理由。

4.是資料不全，如化驗報告單、治療記錄等。作者認為，病案中之所以存在諸多問題，關鍵在于醫生對病案規范化書寫的重要性認識不夠，特別是實習進修生，他們沒有意識到自己在病案質量管理中的地位和職責，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質量不高的主要因素。上級醫生審簽病歷是為認真檢查就匆匆下筆簽字。

5.病歷完成不及時。提出了以下建議：

1.20xx年將運行病歷納入檢查的重點；

2.加強專項記錄的培訓及檢查，對重點問題重點解決。

吳建國副院長強調，病案管理是醫院管理的難點之一，雖然病案質量較20xx年有進步，但各科室仍然應重視病案質量管理，嚴格按照衛生部相關制度、四川省病歷點評標準及“一甲”復審的要求繼續不斷提高病歷質量，提高病案內涵質量建設，對病案質量管理常抓不懈，形成檢查反饋整改提高的長效機制。