第一篇：2012年全院病案質量總結

XXXX年全院病案質量總結

一、“首次病程記錄”中存在的問題：

1、現病史、既往史采集采集不全面（包括陽性和陰性）；

2、既往史中，對既往“診療”的時間、就醫的醫療機構名稱，80%都缺乏較為詳細的記錄，以曾在“院外、當地治療”記錄；發病以來診治經過及結果往往以“不詳”來記錄；

3、具有支持診斷、鑒別診斷的相關現病史、既往史、癥狀、體征（包括陽性和陰性缺位情況十分常）采集不全面情況十分突出；

4、鑒別診斷大多數做成固定的模板，不管是否符合該病歷的情況，進行粘貼；有時粘貼的內容，與該病例牛馬不相關；

5、對診斷清楚了的疾病，《病歷書寫基本規范》中不要求進行“鑒別診斷”，我們的醫師基本上對每一份病歷都進行了“鑒別診斷”；

6、診斷：

（1）不符合“診斷標準”；（2）“診斷依據”不充分；（3）“既往史”作為診斷依據；（4）診斷概念化、模糊診斷；（5）“診斷名稱”不規范；（6）癥狀、體征、輔助檢查作為診斷名稱，并保留到出院；

7、擬診討論中，基本上是有“擬診”，無“討論”，在個別病歷中見到“討論（也是不合格的“討論”）；

8、診療計劃：

（1）“診療計劃”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，與“擬診討論”提出的“輔助檢查項目和診療措施”、“醫囑”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，這三個方面記錄不能夠相互“一致性”；同時在這三個方面記錄表現出“自由、隨意、沒有針對性”。

（2）“診療計劃”不全面、不具體，套話、原則性記錄；提出的“輔助檢查項目和診療措施”，表現出“自由、隨意、沒有針對性”；應該做的“輔助檢查項目和診療措施”缺位；不該做的“輔助檢查項目和診療措施”提出來；給人看了不知道他們要做什么？

（3）“診療計劃”記錄的內容，缺乏嚴謹、科學的態度；

二、“三級醫師查房”記錄存在的問題

1、絕大多數的三級醫師查房記錄格式項目內容基本可，內涵質量較差，上級醫師也不看、不指導、不修改。絕大多數的醫師，必須進行《病歷書寫基本規范》、《診斷學》再培訓、再學習。

2、如果按照《病歷書寫基本規范》的要求，病程記錄中記錄的“上級醫師查房記錄”，70%是不合格的。

3、“上級醫師查房記錄”中記錄的內容，反映出：

（1）我們的上級醫師查房，到底要查什么，他們是不知道的；

（2）是我們的上級醫師查房履職不到位；還是我們的住院醫師記錄不到位。

（3）缺乏內涵質量，不少的病歷中反映出來，都是出自一個版本（即：將“住院醫師首次病程記錄”的主要內容，復制、粘貼進標題是“主治醫師首次查房記錄”、“副主任醫師查房記錄”中）；

（4）輔助檢查異常情況，我們的上級醫師是否看過，因為不少輔助檢查明顯的異常結果，未見到我們的上級醫師分析、及提出診斷、及處理意見。已經做了的輔助檢查項目，并有檢查報告單了，我們的上級醫師查房記錄中，仍然提出做“該項目”檢查；

三、疑難、重癥病例反映出來的問題：

對于我們稱之為“有質量”的疑難、重癥病例，在“病程記錄中”的“文字記錄”中所反映出來的是：

1、對病人的診治、關注、責任心不到位，如：一個病人入院后，住院醫師的初步診斷名稱的后面打了一個“？”；我們沒有見到兩級上級醫師提出的分析意見、及下一步的處理意見，致使診療效果不理想。

2、已討論的病例，記錄格式內容基本規范。

四、“病程記錄”存在的問題

1、不能夠在規定時間內完成各種“病程記錄”的情況常見；

2、重要病情的變化、體征變化未記錄或記錄不全；

3、對病情變化無具體的分析意見、評價、及提出具體處理意見的記錄；

4、提出重要的診、療措施、高費用檢查，未在病程記錄中說明理由；

5、重要醫囑的修改缺乏進一步的分析意見及理由說明；

6、檢查結果異常情況，缺乏相應的分析、診斷、及處理意見；

7、“有創診療操作”記錄不規范，缺項、導致內容不完整，特別是缺乏“術后注意事項向患者說明”的記錄；

8、沒有見到對特殊治療的藥物、治療方式進行說明的記錄；

9、確定診斷、修改診斷時，未記錄說明確定、修改診斷的依據；

10、病危、病重、疑難病人，無“及時”的主（副主）任醫師或科主任查房記錄；（少數）

11、搶救病人的“搶救記錄”，部分不符合《病歷書寫基本規范》、和評審專家來醫院指導意見的要求；

12、達到“疑難病例”標準的病例，未及時按照我院《疑難病例討論制度》的要求，及時啟動“疑難討論”程序；（部分）

13、交（接）班記錄、轉科（轉出、轉入）記錄，基本上都是復制、粘貼；沒有體現重新診斷、檢查一個病人，有的甚至時間、轉出、轉入記錄中的科室名稱都沒有更改；

14、關于“會診”、及“會診記錄”：（少數）

（1）會診病人無會診記錄；

（2）會診記錄（會診單）中，書寫會診的“理由和目的”不明確；

（3）應邀會診科室的醫師，不能夠在“規范”規定的時間內，完成會診意見記錄；

（4）應邀會診科室的會診醫師，完成會診后，不書寫“會診意見記錄”；

（5）應該請“會診”的病例，不請“會診”；不管什么科的疾病，一個科“通吃”，嚴重的影響了醫療質量。

（6）對“會診意見”中提出的診、療措施，邀請會診科室的醫師沒有在病程記錄中記錄和說明以下情況，致使“會診”，沒有起到“會診”應有的作用；只走了一個“程序”。

①看不出是否執行了“會診意見” ；執行了的，怎么執行的，沒有記錄“具體”內容的記錄（如：“遵照指執行”——為不合格記錄）；

②如因為種種原因，不能執行會診醫師提出的診療意見，也沒有記錄；沒有向上級醫師匯報：沒有在“病程記錄”中記錄向上級醫師匯報后，上級醫師的指示意見；因為患方的原因，不能執行上級醫師提出的診療意見，沒有在“病程記錄”中記錄其原因（如：會診醫師會診時提出的診療意見做 C T 檢查，患方不愿意做該項檢查，主管醫師應該請患方在C T 檢查單上簽名，并將簽名的C T 檢查單存入病歷中或在醫患溝通中體現。以防范醫患爭議的發生）。

15、個別輸血病例，輸血后，無“輸血后效果評價記錄”；

16、不少的日常病程記錄中記錄的內容，表現出我們的住院醫師，不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征，下一步應該的診療措施；應該記錄的內容沒有記錄；不該記錄的復制、粘貼了一大篇；說明我們的上級醫師、帶習醫師沒有看過病程記錄，當然也

未指導進行修改病程記錄。

17、在書寫病程記錄前，仍然不查看上一次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現“斷裂”；

五、關于執行衛生部“診療規范”的問題：

衛生部在官方網站上已經發布了《胃癌診療規范（2011年版）》、《肝癌診療規范（2011年版）》、《結直腸癌診療規（2010年版）》、《肺癌診療規范（2011年版）》、《呼吸內鏡診療技術規范（2012年版）》、這些都是部頒“規范”；查我院診療這些疾病的相關科室，并沒有嚴格按照部頒“規范”的規定，規范診療活動；望各科室今年在制定相關臨床路徑時以“規范”為底線。

關于“違規”的相關“法律”連接（摘錄）：

《中華人民共和國侵權責任法》第七章 醫療損害責任

第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

六、“圍手術期”存在的問題

（一）“術前管理”存在缺陷：

1、術前檢查的項目，有的在手術中，是十分重要的檢查項目，檢查結果明顯“異常”情況，我們的各級醫師不認真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術前主刀醫師沒有認真詳細的查看相關輔助檢查情況，未完成術前查房。

2、“術前討論記錄”，質量不高，沒有深度，同一個疾病，使用的都是同一個版本，沒有結合不同的病人，進行有針對性的實質性“討論”，沒有表現出“個性化”。

3、術前小結中“手術指征”概念化，無實質性內容，對照 “規范”、“指南”，都有明確細則的說明；

4、術前小結中“無手術禁忌”太概念化，無實質性內容，對照 “規范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚。可以說70 %——80%不符合要求。

5、術前小結中“術中注意事項”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術中注意事項”，都差不多（如：術前備血，做好搶救準備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴格手術操作規程，術后給予止血預防感染等對癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規范”、“指南”，對于不同的手術，其“術中注意事項”是說的很清楚的。對于合并有內科疾病的，就沒有關于術中“合并內科疾病”應該注意的事項內容，如糖尿病，在《外科學》第七版教材中的“圍手術期”管理中，都有專門的論述。

（二）、“術后管理”存在缺陷：

1、手術后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時完成這些記錄的情況，經常有之。

2、“手術記錄”，質量不高，沒有深度和厚度，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄，沒有體現出出“不同”。

2、“術后病程記錄”，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄。

3、不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征；

七、關于執行“危急值”反映出來的問題：

我院“危急值”報告制度、和程序要求：負責或值班醫生接報告后，應立即結合臨床情況迅速采取相應措施，需討論、會診者，及時通知上級醫師、科主任甚至醫務科。事后及時記錄處置細節。

在病程記錄中，沒有見到關于啟動“危急值”報告“程序”的相關處理記錄的任何痕跡。

八、關于“病情評估”存在的問題：

1、目前我院“病情評估”的現狀是：

（1）有的科室在進行“病情評估”，少數科室沒有開展“病情評估”。

（2）有的病例在開展“病情評估”，有的病例沒有開展“病情評估”。

2、目前我院“病情評估”有醫院、科室（除外一科）二個評估標準，病歷中沒有按照院、科二個標準進行進行“病情評估”。

3、“病情評估”了后，擺在那里就算完成了任務，沒有見到后續的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習慣記錄。比如說，入院“病情評估為4級”，按照《XXX醫院病情評估制度實施指導意見》、和《XXX醫院X X X科室病情及風險評估標準》的要求 ——達到高危病情（三級、四級、五級病情）時，需副主任醫師以上（含科主任、專業組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案。

在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫師以上（含科主任、專業組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天仍然是主治醫師查房記錄；在“主治醫師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時有“主治醫師以上人員參與，并有相應記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天是“主治醫師查房記錄”； 入院的第三天是“副主任醫師查房記錄”；

4、當然，在病程記錄中，我們沒有見到一個完整的病情評估，包括如下內容的記錄：

（1）病情評估的“級別”；（2）評估該級別的“依據”；（3）目前急需要解決及處理的主要問題；（4）處理意見及分析；

九、“其它”問題

1、“內科”病人當其存在“外科”情況時，經外科會診后，提出治療意見（見會診意見記錄）；這些治療意見應該由“誰”與“患者和家屬”進行溝通（是內科醫師？還是外科醫師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因為我們查見不止一個內科病人經外科會診后，并沒有按照外科醫師提出治療意見執行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。

2、關于住院病人“輔助檢查”的問題，有應該檢查的、復查的，而沒有進行；不合理的檢查仍然經常可見；其原因深層次原因不便多講；請上級醫師一定要以人為本，應該檢查的、復查的項目決不要缺位；缺位，必然存在“ 潛在”的“醫療風險”。

3、“危重病人”的診斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結論性語言記錄；沒有相關癥狀、體征、輔助檢查、監護數據的支持； 如：我們在病歷中見到查血壓：80 / 50 mm Hg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識狀態、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監護”，缺乏“心電監護”相關“數據“的記錄。

4、對“危重病人”缺乏“精細”管理、和病情變化的觀察、詳細記錄；沒有及時”完成病程記錄；有的擺了一大堆輔助檢查的“異常數據”、或“結論性”的危重情況“定論”，缺乏上級醫師的分析、處理、及處理中注意事項等內容記錄，這里存在“巨大”的醫療安全隱患；

5、對于具有決定“診斷”、指導“治療”意義的輔助檢查，沒有及時進行“輔助檢查”；

6、再一個需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉給其它科室；涉及其它學科需要會診的病例，沒有會診的習慣，不請相關專業科室會診；好像他們是“診療”的全能醫生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫師，仍然缺乏“責任意識、規范意識、規則意識、依法執業意識、規避醫療風險意識”；

十、關于“醫患溝通”的問題：

1、病程記錄中記錄的醫患溝通內容概念化、通用化、套話，沒有實質性、具體的內容；

2、固定的格式文本《醫患溝通表》所列項目內容不完整，不能夠涵蓋醫政管理、行政管理相關法律、法規的要求；

3、由于上述1、2條的缺陷，可以說如果是發生了“醫患爭議”，醫院出示的這些“證據”是蒼白無力的、是不能夠“免責”的；

4、醫患溝通，看來簡單，實際上它包含的內容很多，很廣泛，不僅有技術方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當高的，這就給我們工作提出了：

（1）醫患溝通，應該有區別的、分門別類的對待，由哪級別的醫師進行溝通，要立規矩，統一意見，以免患者產生意見。

（2）收入內科后，發現具有外科疾病，應該手術，對于手術，應該由外科醫師、還是內科醫師進行溝通？應該統一口徑，以免病人流失。

5、我們對病人的醫患溝通，往往把收益說的過高，風險說的過低，有時沒有完全介紹；這往往是導致醫患爭議的發生的主要原因；

6、當其具有二種以上方法診療時（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫師不是分別將這二種以上方法的優點、不足，分別向患者及其親屬詳細的、真實的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導患者及其親屬；這往往是導致患者及其親屬不配合醫生診療意見、和病人流失、醫患爭議的原因這一。

7、如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫患溝通記錄”：

（1）治療中病情發生變化，如病情加重、出現嚴重并發癥，可能危急生命或達不到治療的預期效果；可能出現嚴重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質量。

（2）實施手術中需改變術式、改變麻醉方式、擴大手術范圍、增加切除組織、增加自費項目（耗材、藥物）。

（3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。

（4）患方不配合，拒絕醫生提出的診、治方案。

第二篇：全院病案質量總結

全院病案質量總結1

一、“首次病程記錄”中存在的問題：

1、現病史、既往史采集采集不全面（包括陽性和陰性）；

2、既往史中，對既往“診療”的時間、就醫的醫療機構名稱，80%都缺乏較為詳細的記錄，以曾在“院外、當地治療”記錄；發病以來診治經過及結果往往以“不詳”來記錄；

3、具有支持診斷、鑒別診斷的相關現病史、既往史、癥狀、體征（包括陽性和陰性缺位情況十分常）采集不全面情況十分突出；

4、鑒別診斷大多數做成固定的模板，不管是否符合該病歷的情況，進行粘貼；有時粘貼的內容，與該病例牛馬不相關；

5、對診斷清楚了的疾病，《病歷書寫基本規范》中不要求進行“鑒別診斷”，我們的醫師基本上對每一份病歷都進行了“鑒別診斷”；

6、診斷：

（1）不符合“診斷標準”；（2）“診斷依據”不充分；（3）“既往史”作為診斷依據；（4）診斷概念化、模糊診斷；（5）“診斷名稱”不規范；（6）癥狀、體征、輔助檢查作為診斷名稱，并保留到出院；

7、擬診討論中，基本上是有“擬診”，無“討論”，在個別病歷中見到“討論（也是不合格的“討論”）；

8、診療計劃：

（1）“診療計劃”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，與“擬診討論”提出的“輔助檢查項目和診療措施”、“醫囑”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，這三個方面記錄不能夠相互“一致性”；同時在這三個方面記錄表現出“自由、隨意、沒有針對性”。

（2）“診療計劃”不全面、不具體，套話、原則性記錄；提出的“輔助檢查項目和診療措施”，表現出“自由、隨意、沒有針對性”；應該做的“輔助檢查項目和診療措施”缺位；不該做的“輔助檢查項目和診療措施”提出來；給人看了不知道他們要做什么？

（3）“診療計劃”記錄的內容，缺乏嚴謹、科學的態度；

二、“三級醫師查房”記錄存在的問題

1、絕大多數的三級醫師查房記錄格式項目內容基本可，內涵質量較差，上級醫師也不看、不指導、不修改。絕大多數的醫師，必須進行《病歷書寫基本規范》、《診斷學》再培訓、再學習。

2、如果按照《病歷書寫基本規范》的要求，病程記錄中記錄的“上級醫師查房記錄”，70%是不合格的。

3、“上級醫師查房記錄”中記錄的內容，反映出：

（1）我們的上級醫師查房，到底要查什么，他們是不知道的；

（2）是我們的上級醫師查房履職不到位；還是我們的住院醫師記錄不到位。

（3）缺乏內涵質量，不少的病歷中反映出來，都是出自一個版本（即：將“住院醫師首次病程記錄”的主要內容，復制、粘貼進標題是“主治醫師首次查房記錄”、“副主任醫師查房記錄”中）；

（4）輔助檢查異常情況，我們的上級醫師是否看過，因為不少輔助檢查明顯的異常結果，未見到我們的上級醫師分析、及提出診斷、及處理意見。已經做了的輔助檢查項目，并有檢查報告單了，我們的上級醫師查房記錄中，仍然提出做“該項目”檢查；

三、疑難、重癥病例反映出來的問題：

對于我們稱之為“有質量”的疑難、重癥病例，在“病程記錄中”的“文字記錄”中所反映出來的是：

1、對病人的診治、關注、責任心不到位，如：一個病人入院后，住院醫師的初步診斷名稱的后面打了一個“？”；我們沒有見到兩級上級醫師提出的分析意見、及下一步的處理意見，致使診療效果不理想。

2、已討論的病例，記錄格式內容基本規范。

四、“病程記錄”存在的問題

1、不能夠在規定時間內完成各種“病程記錄”的情況常見；2、重要病情的變化、體征變化未記錄或記錄不全；

3、對病情變化無具體的分析意見、評價、及提出具體處理意見的記錄；4、提出重要的診、療措施、高費用檢查，未在病程記錄中說明理由；

5、重要醫囑的修改缺乏進一步的分析意見及理由說明；

6、檢查結果異常情況，缺乏相應的分析、診斷、及處理意見；

7、“有創診療操作”記錄不規范，缺項、導致內容不完整，特別是缺乏“術后注意事項向患者說明”的記錄；

8、沒有見到對特殊治療的藥物、治療方式進行說明的記錄；

9、確定診斷、修改診斷時，未記錄說明確定、修改診斷的依據；

10、病危、病重、疑難病人，無“及時”的主（副主）任醫師或科主任查房記錄；（少數）

11、搶救病人的“搶救記錄”，部分不符合《病歷書寫基本規范》、和評審專家來醫院指導意見的要求；

12、達到“疑難病例”標準的病例，未及時按照我院《疑難病例討論制度》的要求，及時啟動“疑難討論”程序；（部分）

13、交（接）班記錄、轉科（轉出、轉入）記錄，基本上都是復制、粘貼；沒有體現重新診斷、檢查一個病人，有的甚至時間、轉出、轉入記錄中的科室名稱都沒有更改；

14、關于“會診”、及“會診記錄”：（少數）

（1）會診病人無會診記錄；

（2）會診記錄（會診單）中，書寫會診的“理由和目的”不明確；

（3）應邀會診科室的醫師，不能夠在“規范”規定的時間內，完成會診意見記錄；

（4）應邀會診科室的會診醫師，完成會診后，不書寫“會診意見記錄”；

（5）應該請“會診”的病例，不請“會診”；不管什么科的疾病，一個科“通吃”，嚴重的影響了醫療質量。

（6）對“會診意見”中提出的診、療措施，邀請會診科室的醫師沒有在病程記錄中記錄和說明以下情況，致使“會診”，沒有起到“會診”應有的作用；只走了一個“程序”。

①看不出是否執行了“會診意見”；執行了的，怎么執行的，沒有記錄“具體”內容的記錄（如：“遵照指執行”為不合格記錄）；

②如因為種種原因，不能執行會診醫師提出的診療意見，也沒有記錄；沒有向上級醫師匯報：沒有在“病程記錄”中記錄向上級醫師匯報后，上級醫師的指示意見；因為患方的原因，不能執行上級醫師提出的診療意見，沒有在“病程記錄”中記錄其原因（如：會診醫師會診時提出的診療意見做CT檢查，患方不愿意做該項檢查，主管醫師應該請患方在CT檢查單上簽名，并將簽名的CT檢查單存入病歷中或在醫患溝通中體現。以防范醫患爭議的發生）。

15、個別輸血病例，輸血后，無“輸血后效果評價記錄”；

16、不少的日常病程記錄中記錄的內容，表現出我們的住院醫師，不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征，下一步應該的診療措施；應該記錄的內容沒有記錄；不該記錄的復制、粘貼了一大篇；說明我們的上級醫師、帶習醫師沒有看過病程記錄，當然也未指導進行修改病程記錄。

17、在書寫病程記錄前，仍然不查看上一次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現“斷裂”；

五、關于執行衛生部“診療規范”的問題：

衛生部在官方網站上已經發布了《胃癌診療規范（20xx年版）》、《肝癌診療規范（20xx年版）》、《結直腸癌診療規（20xx年版）》、《肺癌診療規范（20xx年版）》、《呼吸內鏡診療技術規范（20xx年版）》、這些都是部頒“規范”；查我院診療這些疾病的相關科室，并沒有嚴格按照部頒“規范”的規定，規范診療活動；望各科室今年在制定相關臨床路徑時以“規范”為底線。

關于“違規”的相關“法律”連接（摘錄）：

《中華人民共和國侵權責任法》第七章醫療損害責任

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

六、“圍手術期”存在的問題

（一）“術前管理”存在缺陷：

1、術前檢查的項目，有的在手術中，是十分重要的檢查項目，檢查結果明顯“異常”情況，我們的各級醫師不認真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術前主刀醫師沒有認真詳細的查看相關輔助檢查情況，未完成術前查房。

2、“術前討論記錄”，質量不高，沒有深度，同一個疾病，使用的都是同一個版本，沒有結合不同的病人，進行有針對性的實質性“討論”，沒有表現出“個性化”。

3、術前小結中“手術指征”概念化，無實質性內容，對照“規范”、“指南”，都有明確細則的說明；

4、術前小結中“無手術禁忌”太概念化，無實質性內容，對照“規范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚。可以說70%80%不符合要求。

5、術前小結中“術中注意事項”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術中注意事項”，都差不多（如：術前備血，做好搶救準備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴格手術操作規程，術后給予止血預防感染等對癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規范”、“指南”，對于不同的手術，其“術中注意事項”是說的很清楚的。對于合并有內科疾病的，就沒有關于術中“合并內科疾病”應該注意的事項內容，如糖尿病，在《外科學》第七版教材中的“圍手術期”管理中，都有專門的論述。

（二）、“術后管理”存在缺陷：

1、手術后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時完成這些記錄的情況，經常有之。

2、“手術記錄”，質量不高，沒有深度和厚度，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄，沒有體現出出“不同”。

2、“術后病程記錄”，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄。

3、不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征；

七、關于執行“危急值”反映出來的問題：

我院“危急值”報告制度、和程序要求：負責或值班醫生接報告后，應立即結合臨床情況迅速采取相應措施，需討論、會診者，及時通知上級醫師、科主任甚至醫務科。事后及時記錄處置細節。在病程記錄中，沒有見到關于啟動“危急值”報告“程序”的相關處理記錄的任何痕跡。

八、關于“病情評估”存在的問題：

1、目前我院“病情評估”的現狀是：

（1）有的科室在進行“病情評估”，少數科室沒有開展“病情評估”。

（2）有的病例在開展“病情評估”，有的病例沒有開展“病情評估”。

2、目前我院“病情評估”有醫院、科室（除外一科）二個評估標準，病歷中沒有按照院、科二個標準進行進行“病情評估”。

3、“病情評估”了后，擺在那里就算完成了任務，沒有見到后續的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習慣記錄。比如說，入院“病情評估為4級”，按照《XXX醫院病情評估制度實施指導意見》、和《XXX醫院XXX科室病情及風險評估標準》的要求達到高危病情（三級、四級、五級病情）時，需副主任醫師以上（含科主任、專業組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案。

在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫師以上（含科主任、專業組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天仍然是主治醫師查房記錄；在“主治醫師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時有“主治醫師以上人員參與，并有相應記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天是“主治醫師查房記錄”；入院的第三天是“副主任醫師查房記錄”；

4、當然，在病程記錄中，我們沒有見到一個完整的病情評估，包括如下內容的記錄：

（1）病情評估的“級別”；

（2）評估該級別的“依據”；

（3）目前急需要解決及處理的主要問題；

（4）處理意見及分析；

九、“其它”問題

1、“內科”病人當其存在“外科”情況時，經外科會診后，提出治療意見（見會診意見記錄）；這些治療意見應該由“誰”與“患者和家屬”進行溝通（是內科醫師？還是外科醫師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因為我們查見不止一個內科病人經外科會診后，并沒有按照外科醫師提出治療意見執行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。

2、關于住院病人“輔助檢查”的問題，有應該檢查的、復查的，而沒有進行；不合理的檢查仍然經常可見；其原因深層次原因不便多講；請上級醫師一定要以人為本，應該檢查的、復查的項目決不要缺位；缺位，必然存在“潛在”的“醫療風險”。

3、“危重病人”的診斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結論性語言記錄；沒有相關癥狀、體征、輔助檢查、監護數據的支持；如：我們在病歷中見到查血壓：80/50mmHg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識狀態、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監護”，缺乏“心電監護”相關“數據“的記錄。

4、對“危重病人”缺乏“精細”管理、和病情變化的觀察、詳細記錄；沒有及時”完成病程記錄；有的`擺了一大堆輔助檢查的“異常數據”、或“結論性”的危重情況“定論”，缺乏上級醫師的分析、處理、及處理中注意事項等內容記錄，這里存在“巨大”的醫療安全隱患；

5、對于具有決定“診斷”、指導“治療”意義的輔助檢查，沒有及時進行“輔助檢查”；6、再一個需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉給其它科室；涉及其它學科需要會診的病例，沒有會診的習慣，不請相關專業科室會診；好像他們是“診療”的全能醫生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫師，仍然缺乏“責任意識、規范意識、規則意識、依法執業意識、規避醫療風險意識”；

十、關于“醫患溝通”的問題：

1、病程記錄中記錄的醫患溝通內容概念化、通用化、套話，沒有實質性、具體的內容；2、固定的格式文本《醫患溝通表》所列項目內容不完整，不能夠涵蓋醫政管理、行政管理相關法律、法規的要求；

3、由于上述1、2條的缺陷，可以說如果是發生了“醫患爭議”，醫院出示的這些“證據”是蒼白無力的、是不能夠“免責”的；

4、醫患溝通，看來簡單，實際上它包含的內容很多，很廣泛，不僅有技術方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當高的，這就給我們工作提出了：

（1）醫患溝通，應該有區別的、分門別類的對待，由哪級別的醫師進行溝通，要立規矩，統一意見，以免患者產生意見。

（2）收入內科后，發現具有外科疾病，應該手術，對于手術，應該由外科醫師、還是內科醫師進行溝通？應該統一口徑，以免病人流失。

5、我們對病人的醫患溝通，往往把收益說的過高，風險說的過低，有時沒有完全介紹；這往往是導致醫患爭議的發生的主要原因；

6、當其具有二種以上方法診療時（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫師不是分別將這二種以上方法的優點、不足，分別向患者及其親屬詳細的、真實的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導患者及其親屬；這往往是導致患者及其親屬不配合醫生診療意見、和病人流失、醫患爭議的原因這一。

7、如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫患溝通記錄”：

（1）治療中病情發生變化，如病情加重、出現嚴重并發癥，可能危急生命或達不到治療的預期效果；可能出現嚴重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質量。

（2）實施手術中需改變術式、改變麻醉方式、擴大手術范圍、增加切除組織、增加自費項目（耗材、藥物）。

（3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。

（4）患方不配合，拒絕醫生提出的診、治方案。

全院病案質量總結2

為回顧20xx年我院病案質量管理工作情況，進一步提高病案質量，探索符合我院實際情況的病案質量管理方法，1月22日我院召開了20xx年病案質量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議由醫務科劉云主任主持。

醫務科劉云主任首先對我院20xx年病案質量管理工作進行了匯報，就醫院病案總體情況、效益指標、抗菌藥物臨床合理應用等方面進行了總結回顧：

1、經過全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例數、不合格病歷數、病案缺陷率均較20xx年有明顯下降，病歷質量有所提高；

2、打印病歷規范化管理，較20xx年有明顯改觀，最后劉云主任還對抗菌藥物合理應用管理的開展情況（病歷相關內容）進行了介紹。

劉云主任對病歷抽查方法等向各委員作出了進一步分析，20xx年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點，存在一些弊端。從醫療安全的角度，將運行病歷檢查作為重點，將是20xx年的工作目標，并指出病案質量的整體提高應從多方面、多層次管理，督促科室加強培訓，上級醫生對下級醫生的病歷及時進行指導、修改，促進病案質量不斷提高。

會上，委員們對我院目前病案質量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：

1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號錯寫或漏寫，首頁姓名與續頁不符，身份證、地址、聯系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規范等。

2.是病歷書寫格式不統一，病史描寫內容過于簡單或病史描寫不確切，醫學術語少，主訴與診斷、現病史不一致等。

3.是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫師查房檢診意見。有關重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的檢查治療理由無理由。

4.是資料不全，如化驗報告單、治療記錄等。作者認為，病案中之所以存在諸多問題，關鍵在于醫生對病案規范化書寫的重要性認識不夠，特別是實習進修生，他們沒有意識到自己在病案質量管理中的地位和職責，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質量不高的主要因素。上級醫生審簽病歷是為認真檢查就匆匆下筆簽字。

5.病歷完成不及時。提出了以下建議：

1.20xx年將運行病歷納入檢查的重點；

2.加強專項記錄的培訓及檢查，對重點問題重點解決。

吳建國副院長強調，病案管理是醫院管理的難點之一，雖然病案質量較20xx年有進步，但各科室仍然應重視病案質量管理，嚴格按照衛生部相關制度、四川省病歷點評標準及“一甲”復審的要求繼續不斷提高病歷質量，提高病案內涵質量建設，對病案質量管理常抓不懈，形成檢查反饋整改提高的長效機制。

第三篇：醫務科病案質量總結

醫務科病案質量總結

一、病歷督查情況

XXX年，醫療質量仍然是醫療安全的重點，醫務科根據《XXXXXXXXX醫院病歷書寫手冊》中病歷考核辦法對終末、運行病歷進行檢查，XXX月份終末病歷每月的合格率詳圖1。上半年共查終末病歷XXXX份，運行病歷XXX份，輸血病歷XXX份，死亡病歷XX份，其中平均合格率為XXXX，從圖1中可看出XXX月份合格率呈上升趨勢；其不合格病歷主要存在以下問題：

（一）第一季度中存在問題：

1、病案首頁信息填寫不完整，普篇存在質控醫師、質控護士無手寫簽字、無“病

案質量”評估和空項等情況，存在少部分科室終末病歷無科主任審核簽字的情況；

2、各種知情同意書填寫不完善以及各種手術安全核查醫療文書填寫不完善、手術醫師不簽字等情況；

3、存在終末病歷病程記錄無醫師手寫簽字和病程記錄無上級醫師簽字，醫囑單無醫師、護士手工簽字或簽字不規范的情況；

4、存在部分首次病程記錄無患方簽字或出院記錄無患方簽字確認的情況；

5、部分科室手術切口愈合等級填寫不規范，甚至空項；

6、存在部分科室終末病歷排列順序混亂；

7、存在終末病歷無首次病程記錄、醫囑單嚴重情況；

8、終末病歷無術前小結，無麻醉探視記錄單；

（二）經過第一季度的監督管理后病歷質量有較前有所提高，但仍存在以下問題：

1、病案首頁缺項或基本信息填寫錯誤，會診申請單未簽名；患者病情與診療計劃告知書無醫師手工簽字；授權委托書填寫不完整；部分醫師缺出院前病程分析記錄或出院記錄無醫師手工簽字；化驗單標識不規范；醫囑醫師漏簽名或簽名不規范。

2、手術科室病歷中存在“手術風險評估表”未評分；“手術安全核查表”手術醫師未簽字。

（三）運行病歷存在問題：

1、部分科室醫囑單、病歷、病程記錄未及時打印、手寫簽字，存在很大醫療隱患；也存在僅有打印而無醫生、護士手寫簽字的情況；

2、部分科室仍存在上級醫師查房記錄上級醫師簽字不及時，各種知情同意書患方簽字不及時；

3、入院病情診療告知書存在告知不及時、缺告知醫師簽名情況。

4、部分科室病歷排列及其混亂，病歷保管不善，存在病歷部分丟失、缺項甚至被盜等隱患

5、部分科室仍存在門診小病歷本未書寫，既往史未填寫，或書寫過于簡略。

（四）整改措施：

1、終末整改病歷仍然較多，病案首頁填寫不規范。由科室質控員進行科內規范培訓，加強病案管理，提高病案質量；

2、要求科室病質控員嚴格把關病歷質量，杜絕病歷缺項、無簽名情況發生；

3、病歷、病程記錄及時打印并手寫簽字，三測單、醫囑單滿頁后及時打印并手寫簽字，在督查過程中發現未及時打印的，視為未書寫病歷而按不合格病歷進行處罰；

4、嚴格執行三級醫師查房制度，做好相應記錄及手寫簽字，要求上級醫師在規定時間內及時在電腦修改病程后并在電腦簽名，打印病歷后及時手寫簽名。

5、高度重視各種醫療文書的書寫質量、及時性、完整性，重視醫療文書的保管，至少做到病歷架晚上上鎖；最大限度降低醫療隱患。

6、醫務科進一步加強對病歷完成及時性、內容完整性等的督查力度；每一份不合格住院病歷和急診留觀病歷扣除科室當月醫療質量分1分，門、急診不合格病歷扣除科室當月醫療質量分0.5分，并限期整改。

圖1

1-6月病案合格率97.00%96.00%95.00%94.00%93.00%1月2月3月4月5月6月

合格率95.62%95.80%94.32%96.36%96.54%96.75%

二、病歷歸檔情況：

根據《二級醫院評審標準》以及我院病案歸檔時限的要求，于XX年XX月XX日醫務科下發了關于實行患者出院后7天內病歷必須歸檔的通知。自本規定施行以來，部分科室的醫生做到了出院病歷按時歸檔，但仍存在較多科室的醫生未能按規定執行情況，具體統計分析如下：

從圖2中可看出，大部分科室3天內上交病案呈上升趨勢，其中五官科、ICU、婦產科3天內上交病案較為及時，上交率分別為40.25%、32.75%、23.5%；從圖3中可看出，7天內各科室上交病案均呈上升趨勢，其中5、6月份各科室7天內上交病案均達90%以上。

圖2

3天內各科室病案歸檔率80%70%60%50%百分比40%30%20%10%0%3月4月5月6月兒科1%6%6%29%康復科5%13%30%24%內一科內二科內三科1%11%10%26%0%0%3%37%7%20%18%43%外一科外二科5%2%14%20%5%0%4%26%婦產科44%22%14%14%ICU9%22%50%50%五官科27%18%73%43%急診科0%1%12%21%科室

圖3

7日內各科室病案歸檔率120%100%80%百分比60%40%20%0%3月4月5月6月

雖然7個工作日內上交病案率已達90%以上，但還未達到3個工作日內上交達90%以上。為病歷按時歸檔持續改進，針對存在問題，提出以下整改措施：

1.建議醫院進一步加強人才引進工作，同時積極組織新進人員執業醫師考試培訓學習，提高通過率，逐步解決醫務人員不足狀況。

2.定期培訓及考核。嚴格工作紀律，強調病案歸檔時間，未按規定時間上交病例的醫師，每份扣除科室0.5分醫療質量分。

3.優化歸檔病歷相關流程，加快歸檔時間。

兒科康復科內一科內二科內三科外一科外二科婦產科ICU五官科急診科49%71%100%99%73%81%100%95%26%75%100%100%0%50%95%97%56%90%100%100%29%18%89%96%79%56%95%96%96%82%100%100%95%83%100%100%100%89%100%100%50%70%100%98%

醫 務 科 2013年7月20日

第四篇：病案質量管理制度1

病歷質量、病案管理工作制度與崗位職責

病案質量管理和持續質量改進制度

一.醫院的病案質量管理實施全面質量管理，醫院對病案質量進行多層次多環節的管理，保證醫院病案的終末質量。

二.醫院病案質量應符合衛生部的《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子住院病歷管理規定》等相關規定。

三.醫院成立院科兩級病案質量控制組織。醫院病案管理委員會負責全院的病案質量管理、標準制定和持續質量改進,定期對醫院病案質量進行調查研究、質量分析和決策。院級病案質量小組在醫院質控科的組織下開展工作，負責對全院門急診病歷、急診留觀病歷、歸檔住院病歷和運行住院病歷質量評價、考核反饋和持續質量改進；負責實施全院病案質量教育和培訓；協助醫院病案管理委員會制定病案質量管理標準和制度。科室主任對科室的病案質量全面負責，科室病案質量管理小組在科主任領導下對科室病歷進行全程監控，對運行病歷和歸檔病歷進行評價、考核和持續質量改進。

四.醫院對病案質量實施持續質量改進，各級病案質量管理組織對病案質量存在的問題通過整理、計劃、執行和監督等手段，不斷評價措施效果，及時提出新整改措施并落實，使病案質量循環提高。五.病案室負責歸檔病歷的收集、整理和統計；對歸檔病歷或入庫病歷進行有關質量檢查、總結和相關質量改進；負責病歷的復印，負責歸檔病歷的借閱和保管。

醫院病案質量考核和反饋制度

一.考核目的：落實醫院病案管理的相關制度，提高我院的整體醫療質量水平。

二.醫院病案質量考核對象：各個臨床科室的住院運行病歷、住院歸檔病歷、門急診病歷和急診留觀病歷。

三.病案質量考核實行院科兩級考核制度。院級病案質控小組負責全院的病案質量考核，科室病歷質量小組負責科室的病案質量考核。

四.病案質量考核評分標準為《河南省醫院住院病歷質量檢查評分表》、《西虢鎮衛生院運行病歷檢查評分表》。

五.質控科負責全院病案質量考核方案的實施、資料整理及資料收集工作，全院病案質量考核分為定期和不定期考核。定期考核安排：質控科每月25～30號組織院級質控小組（包括門診辦質控人員）和護理部質控人員對病案質量進行全面的質量考核；院級病歷質量小組每月考核病區各個醫療小組1～2份的運行住院病歷和1～2份的歸檔病歷，每月考核急診科1-2份運行留觀病歷和1-2份歸檔留觀病歷；檢查如涉及不合格病歷，院級質控小組擴大該病歷所涉及科室的病歷考核范圍予以繼續考核；門診辦病歷質控人員對門急診病歷實行抽查檢查；護理部質控人員負責護理病案質量考核。

六.科室病案質量小組在科主任領導下，每周考核2份運行病歷和20%的出科歸檔病歷，每月對上述資料進行總結，在科主任和科室質量小組領導下召開每月的病案質量會議進行考核總結、獎懲及持續質量改進。

七.病區和急診科病歷質量考核分數由運行病歷和歸檔病歷質量分組成，運行病歷質量分（被檢查病歷平均分）占30%，歸檔病歷質量分占70%。

八.各個考核組織在每月30號-下月2號將病案質量考核結果匯總質控科，醫教科負責資料的整理、總結和反饋，根據考核結果進行相應獎懲及召開相關組織決定持續改進措施。

醫院病案質量獎懲制度。

一.目的：配合醫院病案質量考核制度，提高病案管理制度落實效率及醫院病案質量。

二.醫院病案質量獎懲由質控科每月根據院級病案質量考核、門診辦、護理部病案質量檢查結果予以核實后，將獎懲結果報財務科執行；住院病歷和急診留觀病歷質量分結果納入科室質量分并按照醫院獎金制度用以計算科室各種獎金。科室病案質量獎懲方案由各個科室自行制定。

三.住院病歷獎罰細則： 1 病案質量扣罰項目：分為不合格病歷扣款項目（指病歷質量分小于90分）和單項不合格扣款項目。扣款科室為該份病歷的出科科室；涉及轉科病歷的扣罰，如果病歷缺陷由于轉科前科室造成，而出科科室經核實未盡到要求轉科前科室進行整改義務的，扣罰款由該兩個科室各承受50%，如果經核實出科科室已經邀請轉科前科室進行整改義務的，則不對出科科室進行處罰；因麻醉科、放射科、檢驗科及其他輔助科室造成的缺陷致病歷缺陷所涉及的扣罰，麻醉科或輔助科室負責扣罰的70%，出科臨床科室負責扣罰的30%；一處缺陷涉及兩處扣罰條款的可以累加處理。

1.1 不合格住院病歷（非甲級病歷）每份扣500～1000元。1.2.1 入院48小時內缺主治醫生以上的上級醫師查房記錄； 1.2.3 入院錄在入院24小時內未完成；

1.2.4 入院錄無執業醫師簽名或入院錄無書寫者簽名； 1.2.5 非執業醫生書寫首次病程錄或者未及時書寫首次病程錄； 1.2.6 病歷書寫中，重要疾病在體檢單中病變部位寫錯者或診斷部位寫錯者；

1.2.7 疑難病例缺上級醫師查房記錄和科室討論的；或死亡病例無討論記錄；

1.2.8 危重病例缺上級醫師查房記錄、請示或匯報記錄的； 1.2.9 缺知情同意書1處的（72小時談話、術前術中、麻醉、有創操作、輸血、貴重藥物或材料（超過200元）、自費藥物或材料、危重病、特殊藥物或治療談話）； 1.2.10 缺授權委托書；

1.2.11 缺有創操作記錄或缺手術記錄；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩蓋或去除原有字跡；如談話單、手術記錄、體檢單或醫囑單；

1.2.13 發現不真實記錄及報告1處（醫師編造的體檢結果、檢驗報告）；

1.2.14 病歷內容缺失或誤歸入（1頁病歷紙或1張重要檢查結果）；

1.2.15 重要診斷被遺漏，或診療措施嚴重違反醫療原則和規范、嚴重違反用藥原則及劑量規定； 1.2.16 急會診未及時完成的； 1.2.17 缺輸血記錄；

1.2.18 缺出院錄、死亡記錄、24小時出入院錄或24小時死亡出入院錄1處者；3.1.2.19 缺搶救記錄者； 1.2.20 誤歸入，將其他患者的資料歸入的； 1.2.21 缺手術安全核查單者。1.3 有以下項目缺陷扣100元： 1.3.1 缺1處日常病程記錄；

1.3.2 缺術前小結（急診除外）、術前主刀查房（急診除外）或術后主刀查房（外院醫師主刀由1助查房）1處者；或缺麻醉術后訪視者； 1.3.3 每缺1次主治醫師（不包括入院48小時查房記錄）、副主任醫師、主任醫師和科主任查房者；

1.3.4 擇期手術病例術前未完成常規的檢查：血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、輸血前四項、血常規、尿常規、血型、心電圖及胸片；

1.3.5 輸血患者無輸血前四項的；

1.3.6 缺轉科記錄、接科記錄、階段小結1處者； 1.3.7 重要診斷依據不充分； 1.3.8 內置物標識未貼于病例歷中； 1.3.9 首次病程錄完全拷貝現病史內容的。1.4 有下列缺陷每項扣50.00元；

1.4.1 缺既往史、個人史、月經婚育史或家族史中1項的； 1.4.2 普通會診不及時或記錄不規范；

1.4.3 重要異常表現（癥狀、體征或輔檢）未作記錄； 1.4.4 手術安全核查單填寫缺項，每缺1項；

1.4.5 前后矛盾：體檢結果（體檢單、專科體檢、首程）、過敏史（醫生書寫的既往史、本次住院發現、護理記錄的既往史及首頁之間）或職業（首頁、入院錄）；

1.4.6 上級醫師查房記錄上級醫師未簽字的； 1.4.7 病理結果未記錄及分析者；

1.4.8 抗生素使用時，有標本不做采集；或抗生素停用、更改、延長使用無分析記錄； 1.4.9 首頁中手術切口分類、危重癥搶救成功是否或診斷符合項目填寫錯誤。

1.5：其他缺陷每處酌情扣20元。

1.5.1 首頁每缺1項（3.1.4.9列舉情況除外）； 1.5.2 入院錄一般項目每缺1項； 1.5.3 每處頁碼； 1.5.4 臺頭每1處；

1.5.5 醫囑單每缺簽字1處，醫囑單每缺時間1處； 1.5.6 各種談話無簽字日期的； 1.5.7 日常病程記錄缺簽名1處者。根據《浙江省住院病歷質量檢查評分表》和《三門縣人民醫院急診留觀病歷檢查評分表》評分超過97分以上的優秀病歷每份獎500元。3 及時性相關獎罰：

3.1 對及時上交合格病歷按原規定給予病歷獎20元/份； 3.2 逾期未交病歷取消20元的病歷獎，且每份扣50元，對超過一周仍未上交的病歷加倍扣罰（每份扣100元）；

3.3對質控檢查后需返回科室整改的病歷，未按規定時間上交或經整改后仍不合格的病歷，作為乙級病歷，根據情節嚴重程度再作500-1000元扣罰。住院病歷、急診留觀病歷經考核不合格者，如在擴大該科室病歷檢查范圍后再次檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后，并全部扣除科室病歷獎再加扣科室獎金1000.00元。5 科室住院病歷連續2次檢查不合格或全年不合格超過3次（包括3次）扣科主任2～6個月崗位津貼。

四.門急診病歷檢查及處理按門診醫療制度執行。五.院內感染、傳染病例、不良事件、慢性病未按要求上報的按相應規定扣罰。

六.院科兩級質控人員在晉升晉級、進修學習、崗位聘任和繼續教育培訓等方面將優先考慮；科級病案質控人員由科室根據平時工作表現做相應補貼，院級病案質控人員由醫院根據工作量做相應補貼。

病案管理制度

一.醫院病案室負責全院各科室病案的收集、整理和保管工作。

二.病案室工作人員要對病案的保密性負責，不得泄露本院病人病案中記載的個人信息和隱私。

三.對建檔病案要采用國際疾病分類ICD—10與手術操作分類IC—9—CM-3進行分類編碼。

四.病案室應嚴格執行衛生部頒發的《醫療機構病歷管理規定》。按照有關規定，病案室應為醫院醫務人員提供病案服務;為“患者及其代理人”提供復制、復印病案服務；為“公、檢、法”機構的人員提供病案信息查詢服務;為醫療保險機構提供病案查詢與復印服務。

五.病案借出病案室，必須辦理借閱登記。借出病歷不得涂改、轉借、拆散和丟失，必須按期歸還。外單位查閱病歷必須持單位介紹信，經醫教科批準后方可查閱。

六.醫療質控檢查及其它行政部門需要查閱歸檔病案的，原則上在病案室查閱，病案不借出病案室。

七.上級衛生行政部門或各質控中心對醫療機構進行質量檢查需調閱病案時，經醫院醫教科同意可在病案室外統一集中調閱，調閱完畢后及時核實歸檔。

八.涉及醫療糾紛的病案，在未做出鑒定處理前，由醫教科妥善保管，并在病案室登記備案。任何個人未經醫院領導批準，不得借閱、轉抄或復制。

九.病案室要每月檢查全院各科病案歸檔情況，有權要求臨床科室的病案及時歸檔，并追查未歸檔病案的下落，發現病案丟失要立即向醫教科和分管院長報告。

十.病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齊、干燥、通風，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

病案借閱管理制度

病案是住院病人的重要資料以及法律文件，為了防止病案丟失或泄漏病人個人信息和隱私，規范病案借閱程序，特制定《病案借閱管理制度》如下： 一.醫院病案由病案室及時有序地歸檔保存，實行統一管理，以備臨床及其它各方面調用。

二.病案室為本院醫務人員，臨床醫、教、研提供病案服務。外單位人員查閱病案，必須持單位介紹信，經醫教科批準后方可查閱。

三.除對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其它任何機構和個人不得擅自查閱病案。因科研、教學需要查閱病案的，需經醫院醫教科批準后查閱，閱后應當及時歸還，不得泄露患者個人信息和隱私。

四.借閱病案，必須出具借閱人證件并辦理借閱登記手續。嚴禁竊取、涂改、偽造、隱匿、銷毀、轉借、拆散病案，借閱的病案必須按期歸還。

五.實習生、研究生、進修生使用歸檔病案，需由所在科主任或帶教老師同意并簽字后才能使用。

六.病案借出后應按期歸還，如需要繼續使用的，需辦理續借手續。病案室工作人員應每月(季)對借閱病案進行清理，及時催繳未歸還病案。無故不還或丟失病案者，按規定追究當事人責任。

七.離院職工必須辦理病案歸還手續，持病案室還清所借病案的簽字證明，有關部門方可辦理離院手續。

病案庫房管理制度

病案庫房是保存病案的主要場地，是維護病案的安全、延長病案壽命的基本物質條件。為了保證病案的完整與安全，減少不利因素對病案載體的侵害，病案庫房要求做到通風和保持一定的溫濕度，注意防蟲、防鼠咬、防霉變、防火、清潔整齊，針對病案庫房的特殊要求特制定《病案庫房管理制度》如下：

一.定期通風，保持空氣流通.二.庫房溫度保持在14-24度之間，相對濕度保持在45%—60%之間。梅雨天氣注意防潮，潮濕天氣打開抽濕機.每天有專人負責填寫溫、濕度登記本。.三.病案注意防蟲害；庫房不準放置食物，每月檢查一次，一旦發現蟲害、鼠害，及時消殺，以免蔓延。

四.庫房內嚴禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放雜物。

五.每月一次使用吸塵器吸除病歷表面灰塵。

六.病案應按流水號存放，必須放置整齊，方便查找。

七.每周打掃衛生，保持地面、墻壁、病案架的清潔。

病案室安全防護制度

為了保障病案安全，防止歸檔病案的遺失、被盜、燒毀、霉變等，需加強病案室的安全措施，特制定病案室安全防護制度：

一.病案歸檔時由當天值班人員登記歸檔；

二.發現病案遺失，需作為重大事件上報院部；

三.病案歸檔后需及時上架，方便查閱；

四.病案借閱時需依照病案借閱制度辦理借閱登記； 五.病案室需設置監控系統對病案的安全實施監控；

六.病案室需安裝消防設施，保障病案安全；

七.病案室需依照庫房管理制度對病案庫房定時通風并做好殺蟲和防止病案霉變處理；

八.為防止火災，工作人員下班時需關閉總電源；

九.病案統計工作人員應遵守病案保密制度，對病人的診斷、電話、住址等個人信息及隱私實施保密。

病案復印制度

為方便患者獲取有關病歷(案)資料，根據《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》的有關規定，對患者獲得有關病案資料復印程序作出如下規定：

一.根據《醫療事故處理條例》規定，下列人員和機構如需要可以申請復印或者復制病案資料： 1患者本人或者代理人； 2死亡患者近親屬或者代理人： 3公安、司法機關； 4保險機構。

二.按照規定，申請人(機構)應當在申請復制、復印病案時提供下列有關證明材料：

1患者本人的，應當提供其有效身份證明.2申請人為患者代理人的.應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料(患者的委托書)。

3申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明以及申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料(戶口本、居委會或村委會的證明).4申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

5申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料：患者死亡的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規定的除外。

6公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

三.患方申請復印或者復制病案資料應填寫《病歷復印申請表》。

個人、保險機構申請復印病歷。由病案室工作人員審核。申請人(機構)提供的材料符合規定的，病案室工作人員應當在申請人在場的情況下予以復印，經核對無誤后，加蓋病歷復印專用章。

四.住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，病歷原件不得拿出醫院。按照衛生部規定，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。搶救病歷必須在搶救結束，醫務人員按照規定補記病歷資料完成后才能提供。

五.病案復印或復制的內容

根據<醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》，患者有權復印或者復制病案的內容有：

門(急)診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄等。

六.按規定收取復印工本費。

病案和統計數據保密制度

依據衛生部頒發的《醫療機構病歷管理規定》和國務院頒布的《中華人民共和國統計法》中所規定的病案信息和統計數據的保密要求，特制定“病案和統計數據保蜜”制度如下：

一.任何單位和個人不得私自通過計算機拷貝或刻錄醫院統計和病案數據，因各種原因確需必須經醫院分管院長批準。

二.病案統計工作人員不得泄漏本院住院病人病案中記載的信息和隱私。

三.任何人不得私自查找醫院住院病人的住址和電話等資料。

四.醫院各科室和個人不得索取與其業務無關的統計資料。五.病案室接待社會團體、新聞單位的統計調查時，必須經分管院長批準。并嚴格執行衛生部關于衛生數據對外提供范圍的規定。

六.病案統計工作人員發現醫院病案或統計數據丟失、被盜必須及時向醫教科及分管院長報告。必要時向公安部門報告。

七.病案統計室要加強數據病案工作培訓和教育，及時與信息中心保持聯系，從技術上確保數據信息的安全，并每季檢查確保數據信息的安全，做好記錄。

病案管理員職責

一.在醫教科長領導下進行工作。負責編報上級規定的報表和提供本院領導及醫療、教學、科研需要的統計資料，所需資料準確、完整，按期上報。

二.經常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。

三負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四.負責病案資料的索引、登記、編目工作。

五.查找再次入院和復診病員的病案號，保證病案的供應，辦理借閱病案的手續。

六.提供教學、科研、臨床經驗總結等使用的病案。

七.做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛，蟲蛀和火災。

醫療統計人員職責

一.在醫教科長領導下，負責編報上級規定的報表和提供本院領導及醫療、教學、科研需要的統計資料。統計資料繕寫完畢后必須核對準確、完整、并加以必要的說明，按期上報。

二.每天對病區工作日志，進行整理、核對、登記。

三.每月將門診、病房及各醫技科室登記好的原始資料，分別進行統計，按月、季、半年、等分別對比分析，并做好疾病分類統計工作。

四.每月終負責向醫技科室催送月報表，分別進行登記。

五.督促各科室做好醫療登記、統計工作，給予必要的幫助。六.努力鉆研業務，不斷提高統計水平，保管好各種醫療統計資料。

第五篇：病案質量監控制度

病案質量監控制度

病案是醫療工作的全面記錄，記載著有關疾病的發生、發展及變化過程，診療經過和療效諸方面的重要資料。病案書寫質量不但真實地反映一所醫院的管理水平、醫療質量、技術水平，也從一個側面反映了醫護人員的工作態度、責任心。為提高醫院基礎醫療質量，特制定病案質量監控制度：

一、醫務部為病案質量監控的主管部門，負責制定方案，匯總資料，分析、反饋科室和上報領導。

二、醫院病案質量監控組織全面負責病案的過程和終末質量監控檢查。

三、院醫療質量管理委員會的部分成員、醫療質量督查組專家等組成監控檢查組，每月對醫院未出院患者病案（在架）進行檢查。

四、醫療質量督查組專家每月對出院患者歸檔病歷進行全面細致的檢查。

五、科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，每月進行在架病案自我檢查，主要抓環節質量。

六、病案檢查要有質量的分析、記錄、評估、分級等。

七、檢查的結果、得分情況、存在的問題、整改措施等均由醫務部匯總形成書面分析、報告，反饋各臨床科室，實行獎懲制度。同時上報院領導。

八、醫務部病案室工作人員必須對歸檔病歷的完整性、規范性、歸檔的及時情況進行檢查，對存在的缺陷通知科室修改并登記，將檢查結果每月上報醫務部，并與科室的績效考核掛鉤。

九、加強病歷書寫規范的培訓，包括新進人員的崗前教育及科室各級人員有關病歷書寫質量的培訓。

十、加強病歷的檔案管理，規范病歷的借閱、復印等各個方面的管理，以保證病歷的質量與安全。