第一篇：提高病案書寫質量工作匯報

提高病案書寫質量工作匯報

提高醫療文書質量工作方案

一、病例文書質控發現問題：

自2010年3月8日以來，醫務科對病例文書進行了檢查，現將問題匯總如下：

1、門急診病歷書未按照衛生部下發的病歷書寫規范進行書寫，格式不規范，缺項，漏項問題嚴重，用藥與診斷不完全相符；復診病歷內容簡單，缺少必要的輔助檢查及血壓的測量記錄；收入院患者的病歷記錄內容簡單，未按照首診病歷記錄必要的病史信息。

2、門診處方一般項目填寫不全，診斷與用藥不完全相符，處方書寫完畢后無下劃線，處方書寫字跡不清晰，處方修改處無醫師簽名及修改時間，藥品劑量、劑型書寫不規范。

3、輔助檢查申請單一般項目填寫不全，B超、放射的檢查缺少病史等有關指導檢查的信息，醫生未將檢查部位及目的注明。

4、終末病例首頁缺項、漏項，病程記錄缺醫師手工簽字，拷貝病例，對診斷、治療有價值的輔助檢查缺少分析。病例不及時歸檔。

5、環節病例不及時打印，病程記錄缺醫師手工簽字。

二、原因分析：

1、醫務科對病例文書檢查未做到位，未按照病歷質控相關制度執行，對規范臨床科室診療活動未起到監管作用。

2、醫務科缺少醫療文書書寫規范的培訓。

3、醫療文書書寫質量考核條款維護不及時，未能將反復出現的問題作為重點考核對象，階段性加大考核力度，以控制文書書寫質量。

4、未能充分利用院科兩級病歷質量控制組織的功能，開展院科兩級病歷質量控制工作。

5、病歷質量控制方法不夠豐富，缺少醫療文書質量點評、醫療文書書寫競賽等活動以提高醫療文書書寫質量。

三、提高醫療文書質量的工作計劃：

（一）工作目標：利用半年時間，加強醫療文書書寫質量管理，提高病歷質量，至10月份病歷質量檢查合格率達到90%以上。

（二）保障措施： 動員階段（3月~4月）

1、開展病歷專項檢查，收集目前存在主要問題，制定整改方案。

2、結合衛生部下發《病案書寫規范》的有關要求，制定醫院醫療文書書寫規范，與科室積極互動，收集臨床科室意見，進行規范的維護。

3、完善院科兩級病歷質量控制組織，制定崗位職責，完善病歷質量檢查參與人員的KPI，修訂相關人員的崗位說明書。

4、與績效考核部門修訂院科兩級病歷質控工作考核條款。

5、修訂《門診病歷質控檢查表》、《住院運行病歷質控考核表》、《住院歸檔病歷質控考核表》、《門診處方考核表》等，完善檢查工具。

6、將醫療文書書寫規范、績效考核處罰標準、病歷質控檢查方法以講座形式加強與臨床的溝通。

7、開展醫療文書檢查的試運行工作，在病歷規范的基礎上，擴大檢查面，開展輔助檢查單、處方書寫的專項檢查。運行階段（5月~9月）

1、收集臨床科室意見，參照新版《病歷書寫規范》進行考核工具的修改維護。

2、對反復出現的問題，維護考核條款，對問題病歷處方給予公布展覽。

3、開展醫療文書書寫競賽等活動以多種方法促進全員參予醫療文書質量提高?？偨Y階段（10月份）

召開總結會，統計病歷質量檢查工作開展以來發現的問題整改及成效。

四、醫療文書質量對醫務科工作的促進作用：

醫療文書質量發現的問題，暴露了醫務科在日常工作中的欠缺，通過加強醫療文書書寫質量的工作，在今后的工作中有如下指導作用：

1、加強制度化建設，根據法律法規要求，加強與臨床科室互動，完善制度建設并通過培訓等方式以高全院規范化意識。

2、豐富質量檢查方法，開展質量自查與互查工作。

3、加強醫療安全管理，完善醫療安全委員會設置，開展醫療安全委員會工作，通過院科兩級安全管理體系，及時收集臨床可能存在的隱患，制定整改方案，防患于未然。

4、積極學習績效管理知識，科學維護績效考核條款并將相關內容開展培訓。

5、加強科室SOP建設，完善各種工作SOP文件，使辦公程序化、規范化，提高工作效率。

附加值：通過規范化醫療文書書寫，提高病歷質量，保證臨床醫療安全，為可能出現的糾紛留取一手資料。通過規范的病歷書寫，提高醫務人員技術水平。

醫務科

2010年3月17日

北京市羊坊店醫院醫療質量質控工作計劃

一、終末病歷質控

1、患者自出院之日起五個工作日內病歷必須裝訂上交病案室，病歷入病案室后不得修改。

2、病案管理委員會負責對當月出院患者的終末病歷進行抽查質控，重點質控死亡病例及危重患者病歷，并依據《北京市羊坊店醫院住院病歷書寫質量評估標準》進行評分。

3、總分低于60分或被單項否決的病歷為不合格病歷，每份不合格病歷按照科主任50元，主治醫師30元，主管醫師20元的標準進行處罰，并將不合格病歷在院公示欄進行公示。（自2010年10月起每份不合格病歷按照科主任100元，主治醫師60元，主管醫師40元的標準進行處罰）

4、每三個月對終末病歷書寫質量進行一次評比總結，并將評比結果在院公示欄進行公示。

5、年末對全年病歷書寫質量進行評比總結，對評比結果為優秀的科內質控小組及個人進行績效專項獎勵。

二、環節病歷質控

1、病案管理委員會負責對病房環節病歷進行抽查，每周5份，并依據《北京市羊坊店醫院環節病歷書寫質量檢查表》進行評分。

2、總分低于60分的病歷為不合格病歷，不合格病歷在院公示欄進行公示。

三、門（急）診病歷質控

1、病案管理委員會負責對門（急）診病歷進行抽查，每周5份，并依據《北京市羊坊店醫院門（急）診病歷書寫質量檢查表》進行檢查。

2、不合格病例的書寫醫師按照每份50元標準進行處罰，并將不合格病歷在院公示欄進行公示。（自2010年10月起不合格病例的書寫醫師按照每份100元標準進行處罰）

四、門（急）診處方、化驗單質控

1、病案管理委員會負責對門（急）診處方、化驗單進行抽查，每月隨機選擇一個工作日的全部處方、化驗單進行檢查，并依據《北京市羊坊店醫院處方書寫質量檢查表》、《北京市羊坊店醫院輔助檢查申請單書寫要求》進行檢查。

2、不符合檢查表要求的處方和化驗單按照每張處方、化驗單5元處罰簽字醫師。并將檢查結果在院公示欄進行公示。（自2010年10月起不符合檢查表要求的處方和化驗單按照每張處方、化驗單10元處罰簽字醫師）

醫務科

2010年3月23日

質控工作完成情況

時間：3月25日 13：30 主講人：陳明

講座題目：病歷書寫規范培訓

講座內容：針對衛生部最近頒布的病例書寫規范對全體醫務人員進行培訓。

時間：5月27日 13：30 主講人：陳明

講座題目：病歷書寫規范培訓

講座內容：對全體醫務人員進行病歷書寫培訓，對質控發現問題進行總結分析，針對病歷質控發現問題對臨床科室進行反饋。時間：10月20日 13：30 主持人：張全英 題目：全院病例討論

內容：針對病歷檢查發現的問題，進行全體醫務人員討論，對質控發現問題進行總結分析。時間：10月28日 13：30 主講人：陳明

講座題目：病歷書寫規范培訓

講座內容：對全體醫務人員進行病歷書寫培訓，對質控發現問題進行總結分析，針對病歷質控發現問題對臨床科室進行反饋。時間：11月9日 13：30 主講人：陳明

講座題目：侵權責任法

講座內容：針對侵權責任法對全體醫務人員進行培訓，對質控發現問題進行總結分析，針對病歷質控發現問題對臨床科室進行反饋。時間：11月23日 13：30 主持人：涂立峰

題目：門診處方、門診病歷書寫比賽

內容：組織各臨床科室醫師進行處方及病歷書寫比賽，提高醫務人員規范診療意識，對質控發現問題進行總結分析，針對病歷質控發現問題對臨床科室進行反饋。

每月病歷文書質控均按照質控計劃嚴格執行，存在問題均記錄于病歷質控登記本。

醫務科 2010-12-10

病歷質控情況匯報

經過半年的病歷文書質控工作，我院病歷質量整體水平較之前已有明顯提高，特別是門診病歷，門診處方與之前比較改善明顯，缺項、漏項，診斷與用藥不完全相符等情況已基本杜絕，但終末病歷質量水平仍有待提高，問題集中體現在病歷缺醫師手工簽字，拷貝病歷，病歷首頁缺漏項問題。分析原因：

1、醫務科為提高我院醫療質量雖開展了大量工作，但工作人 員存在雞賊思想，充當老好人，當查出問題后經常第一時間通知責任人進行完善，沒有嚴格按照扣罰標準進行處罰，導致臨床醫師對提高醫療質量未引起足夠重視。

2、醫務科對科內質控小組工作監督力度不夠，導致科內質控 為甲級病歷，而院級質控時存在單否項目。

3、科內質控小組責任心不強，未充分認識醫療質量的重要性。

4、個別醫務人員未充分認識醫療質量的重要性，存在僥幸心 理，不能再第一時間將病歷完善。

醫務科 2010-12-10

第二篇：規范護理文件書寫提高護理質量

規范護理文件書寫提高護理質量

作者：周占蘋來源：本站原創時間：2008-9-12點擊數：57

古藺縣中醫醫院周占蘋

護理記錄在整個護理過程起著非常重要的作用，它記錄著一個病人從入院到出院(或死亡)的所有病可以說是一本動態病情記錄圖。

《病歷書寫基本規范(試行)》所要求歸入的護理文件主要有：醫囑單、體溫單、護理記錄(一般患者錄和危重患者護理記錄)和手術護理記錄。

一、規范護理文件書寫的意義

(一)法律依據

(二)溝通

(三)評估

(四)研究

(五)教學

(六)考核

二、規范護理文件書寫的重要性

(一)規范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理資料，為醫療診治提供證據。

(二)規范護理記錄是維護護患雙方合法權益。

(三)規范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，施護理措施更有側重點。

(四)規范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發展。

(五)規范護理記錄規范了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質量。

(六)完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。、規范護理文件書寫的依據及原則

(一)規范護理文件書寫的依據

1、《醫療事故處理條例》：涉及護理文件書寫有關的條例有8、9、10、28等條，從法律上明確了是病歷的重要組成部分，首次提出了體溫單，醫囑單，護理記錄單作為法律依據的客觀資料，作為舉證的依據。

2、《病歷書寫基本規范》：《病歷書寫基本規范》共4章36條，涉及護理文件的基本要求1-10條診病歷有12、15條，住院病歷16、23、29、31等條，都是護理文件書寫的指南。

3、《四川省護理文件書寫規范（試行）》

(1)是四川省衛生行政部門制定的規章，四川省省內有法律效力。

(2)是促進全省護理文件書寫的程序化、規范化、標準化。

(3)是遵循衛生部《病歷書寫基本規范》的原則，結合四川省護理實際、簡明扼要、便于操作。

(二)護理文件書寫的原則

1、客觀：就是病人所患疾病實實在在的不以人的意志為轉移的一切現象是在病人身上所反映出來的2、真實：真實，應該是護理人員將收集病人資料通過分析判斷用醫學術語描述，二是將觀察、所做施)進行客觀記錄。

3、準確：指記錄的內容必須在時間，內容及可靠程度上真實無誤，尤其對病人的主訴和行為應進行真實描述。記錄時間準確是指實際給藥、治療、護理的時間，而不是事先排定的時間。

4、及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性，維持最新資料。

5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應連續不留空白記錄后簽全名。、規范護理文件書寫的要求

（1)護理文件書寫應當用藍黑或碳素墨水

（2)使用中文書寫和醫學術語，通用外文縮寫；

（3)書寫護理文件時文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確：

(4)書寫過程中若出現錯誤，應在錯字上用雙線標識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或來的字跡。

(5)實習、試用護士書寫的護理文件應當經過本院具有執業證書的護理人員審閱、修改并簽名；

(6)進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清。

(7)因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關護理人員應當在6小時內據實補記，并加以注明。

8)楣欄填寫完整，護理文件的各項內容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。

9)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。

五、護理文件的書寫規范。

(一)醫囑執行單的書寫規范

1、醫囑執行單(給藥)是護士執行長期或臨時醫囑時的客觀、真實記錄。執行部分由護士負責填寫。

2、醫囑執行單記錄形式有兩種：

(1)粘貼式；適用于計算機醫囑管理系統。

(2)表格式；適用于未使用計算機醫囑管理的醫院。

3、書寫要求：執行護士按醫囑要求準確給藥并在治療單上簽全名，注明執行時間。

（二）體溫單的書寫規范

1、為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、醫院病歷號(或病案號)、入院出院日期、手術后天數、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

2、書寫規范

(1)對請假離院病人

①經醫生批準且醫生在病程日志中要有記錄，并履行相應手續后，由護士在體溫單呼吸線10-15次墨水或碳素墨水注明“請假”。

②病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫呼吸線相連。

(2)對擅自離院病人：

①凡未經醫生批準，或未履行相應手續而擅自離院者，護士不得在體溫單上做任何注解，也不得編脈膊、呼吸的各項數值。

②病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。

③對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經同意，于ＸＸ日ＸＸ時間擅自離院，已報生或護士長、科主任等”。

3、病人拒測體溫

在體溫單上呼吸線10-15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測”。同時應報告主管醫生，并在護上注明病人拒測體溫的時間，最好讓家屬簽字。

(三)護理記錄的書寫規范

護理記錄分危重患者護理記錄和一般患者護理記錄。

1、危重患者護理記錄

(1)危重患者護理記錄是指護士根據醫囑對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應具體。

(2)記錄要求：

①記錄者：已注冊護士

②記錄對象：

a、醫生開具醫囑：病危、病重。

b、病情危重隨時需要搶救的患者。

c、各種復雜或新開展的大手術的患者等。

d、重癥病，各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者。

③、記錄時間：住院期間

④記錄內容：護理過程的客觀記錄

a、出入量記錄中，除記錄量，還需將其顏色，性質記錄于病情欄內

日間小結15001300(用紅雙線標示)24時總結22002100 b、病情記錄

記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果。

如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫囑給予霧化吸入，同時扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄。c、記錄頻次：(每日24小時)

要求日間至少2小時記錄一次，夜間至少4小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。d、特殊病人；

手術病人：手術時間及名稱

麻醉方式

病人返回病室時間及狀況

手術傷口情況

引流情況等

?？撇∪耍焊鶕鄳獙？频淖o理特點書寫。

如產婦要報告產程經過，分娩時間，惡露及縫線情況，是否自行排尿及嬰兒性別、體重、外觀、哭等。、一般患者護理記錄

(1)一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。

(2)記錄要求：

①記錄者：已注冊護士

②記錄對象：住院患者，除危重者外。

③記錄時間：住院期間

④記錄內容：護理過程的客觀記錄

記錄頻次：

一般患者：每周至少記錄l一2次

手術患者：當天要有術后護理情況的記錄。術后前三天，每天至少一次。

產婦：生產當天要有產程經過，分娩后子宮收縮情況，陰道流血情況及新生兒情況，產后前三天，一次。

b、病情記錄：

記錄患者的病情變化，所給予的治療、異常檢驗結果、護理措施和效果。手術患者還應重點記錄手名稱、麻醉方式、返回病房時間、傷口及引流管情況以及麻醉清醒時間。

3、護理記錄中常見問題

(1)時間、內容不統一。

(2)醫師、護士記錄不統一。

(3)出入量不準確或計算有誤。

(4)病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。

(5)記錄頻次過多，無實質問題。

(6)采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。

4、護理記錄的書寫要求（見前面）

手術護理記錄的書寫規范

1、手術護理記錄指巡回護士對手術患者中護理情況所用器械、敷料的及時記錄。內容包括手術日期時間、患者姓名、住院號或病案號、手術名稱、術中護理情況，所用各種器械和敷料數量的清點核護士和器械護士簽全名。

2、書寫要求及物品清點與記錄

(1)用藍、黑筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。

(2)記錄內容：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監測、術前藥物過敏史、手術名稱、入室時間、手術體位、手術間、術中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時、脈搏、意識、皮膚等護理病況記錄。

(3)手術所用的無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫療器具的標識，經檢驗后粘貼于手術護理記錄單背

(4)手術開始前，器械護士與巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，并逐項寫。

(5)手術中追加的器械和敷料應及時記錄其名稱和數量。

(6)手術中需要交接班時，器械、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況巡回護士如實記錄。

(7)手術結束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下器械、敷料、確認數量無誤后告之醫生

(8)清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手術醫，護士應在手術護理記錄單“其他”欄內注明，并由手術醫師簽全名。

(9)“其他”欄內：記錄術前訪視主要內容，術中術畢的護理情況，需醫師簽字的項目要請醫師確認名。

(10)器械巡回護士在手術護理記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。

（11）術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于患者病歷內，一同送回病房。

六、護理記錄的幾個相關問題

(一)護理記錄進入大病歷的問題

護理記錄進入大病歷，這是護理科學的發展，既是機遇也是挑戰。由于護理人員的文化水平、專業歷層次普遍處于中等水平，因此護理記錄的內涵水平急待提高。

(二)護理記錄與整體護理的關系

1、整體護理是一種護理的觀念。

2、護理程序是一種工作方法。

3、整體護理不等于書寫整體護理病歷。

整體護理的核心是以病人為中心，保證護理措施的實施，讓病人滿意，而不是用是否書寫整體護理病量其開展的好壞。

三)護理記錄書寫頻次與巡視病房次數的關系

二者是不相等的。認真、負責、按時巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀的錄下來，以及時地為醫療診治提供資料，為有針對性地制定護理計劃和健康指導計劃提供依據。

二○○七年

第三篇：病案書寫與管理(7.9)

第四部分 病案書寫與管理

病歷書寫制度

一、嚴格執行《河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則》的各項規定。

二、門（急）診病歷記錄可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫，住院病歷書寫應當使用藍黑墨水。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，使得原字跡不能辨認。上級醫師修改病歷時，如系錯字、錯句，用雙橫線劃在錯字上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認的前提下，在空白處書寫，注明修改時間并簽名。醫師應簽全名。

三、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

四、凡是進修醫務人員和未取得執業醫師資格的醫務人員（如實習醫務人員、試用期醫務人員）書寫的病歷，由其上一級具有執業資格的本院醫務人員負責審閱、修改并簽名。

五、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6個時內據實補記，并加以注明。

六、門診病歷書寫要求

1、門診病歷應認真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址、藥物過敏史。

2、患者就診（初診及復診）必須詢問、記錄藥物過敏史。

3、門診病歷有“八有”（主訴、現病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、治療、醫師簽名），必須認真填寫，不能遺漏。如：既往史需簡要記述與本病有關的既往病史，如沒有則填寫“無”；輔助檢查未做也填寫“無”。

4、門診主訴要明確，記述主要癥狀、部位、性質及持續時間；現病史要簡明扼要。

5、重要檢查化驗結果應記入病歷。

6、初診必須系統體格檢查，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面體格檢查并記錄。

7、每次診療完畢必須作出印象診斷，兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

8、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

9、根據病情給病人開具診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。

10、門診醫師對轉診會診應負責填寫轉診病歷摘要和應告知病人的注意事項。

七、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時祥至時、分。

2、應記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。

3、危重疑難的病例應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

4、對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提，但應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

5、對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

八、住院病歷書寫要求

1、住院病歷可由本院醫師、進行醫師或實習醫師書寫，三年內住院醫師必須自行書寫住院病歷。

2、對新入院病員必須填寫一份完整住院病歷，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、體格檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、診斷依據、治療處理意見等，由醫師書寫并簽名。

3、住院病歷中首次病程記錄和術后首次病程記錄要及時記錄。住院病歷應盡可能于次日晨上級醫師查房前完成，最遲必須在病人入院后24小時內完成。急診、危重病人可先書寫詳細的首次病程記錄，待病情允許時立即完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的首次病程記錄，術后再補住院病歷。搶救病人應在搶救結束后6小時內據實補記病歷，并加以注明。

4、出入院不足24小時（含死亡）者，應書寫24小時內入出院（入院死亡）記錄。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。

5、實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。

6、住院病歷必須由中級職稱以上的上級醫師及時審閱，做必要的補充和修改。

7、病歷中必須明確體現三級醫生查房，并有較詳盡的查房內容和記錄及各級醫生的簽字。

8、首次病程記錄(入院日志)必須由住院醫師書寫。上級醫師應于病歷書寫完成后24小時內對病歷進行審閱修改并簽字。

9、病程記錄應包括患者的病情變化、重要檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、分析討論意見、會診意見、所采取診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其親屬告知的重要事項等。凡施行特殊處理時要記明施行的方法和時間。首次病程記錄應在8小時內完成。病程記錄一般應每天記錄一次，入院第一天、特殊檢查或有創檢查日、術日前一天、術后前三天、出院前一天必須有病程記錄，對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，對重患者至少2天記錄一次病程記錄，病危和病情突變患者應隨時記錄，每天至少一次，對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，上級醫師應有計劃地進行檢查，提出修改意見并簽字。主治醫師首次查房記錄應于患者入院后48小時內完成?；颊呷朐旱谝恢軆葢锌浦魅位蚓哂懈敝魅吾t師以上專業技術任職資格的醫師查房記錄，每周至少有一次上級醫師查房記錄。

10、對于應取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應填寫相應的知情同意書，并有患者或其親屬或法定代理人的簽字。

11、院內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫會診記錄并簽字，在病程中應有相應的會診意見記載。

12、手術病員的術前總結、術前討論記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細列入病程記錄內或另附手術記錄單。

13、凡移交病員均需由交班醫師做出交班小結記入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責記入病程記錄內。

14、凡決定轉診、轉科或轉院的病人，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄。主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

15、化驗報告單應按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。其他檢查報告單應分門別類，另紙粘貼。

16、出院總結和死亡記錄當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過，還應記載搶救措施、死亡時間及死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

17、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

18、病歷紙每頁均應填寫病人姓名、住院號及頁數。

病歷管理規定

一、嚴格執行衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》的各項要求。

二、醫院病案室負責全院住院病歷的保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。

三、患者在住院期間，其病歷有所在病區負責集中、統一保管。病區在收到住院患者的化驗單、特檢單等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后三天內，由病區交給病案室集中，統一歸檔保存和管理。

四、受理病案的查閱、個人和機構復印或復制病歷資料時，應嚴格按衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》的有關規定執行。

五、可以為申請人復印或復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院紀錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉紀錄單、病理報告、護理紀錄、出院紀錄。

六、發生醫療事故爭議時，由醫務科有關人員在患者或其代理人在場的情況下，封存（死亡）病歷討論記錄、疑難病例討論紀錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫務科或專人保管。封存的病歷可以是復印件。

開醫囑注意事項

一、醫囑只能由有處方權的醫生開寫，并由本人親自簽署全名，且為本人親自簽寫，代簽或不簽名者一律無效。

二、醫囑的字體要用正楷，醫囑單上患者姓名、床號、科別、住院號、頁碼須填寫齊全。醫囑應注明下達時間，時間具體到分鐘（時間記錄用24小時計時法）。

三、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容。四、一般情況下，不得下達口頭醫囑，手術中或搶救時的口頭醫囑待術后及搶救結束立即據實補記補簽。

五、醫囑不得涂改，開錯醫囑或某種原因需要取消時，醫師應當使用紅色墨水筆注明“取消”字樣并簽名。

六、醫囑中度量衡單位應使用國家頒布的計量單位。

七、長期醫囑內容順序：

1、護理常規：如“心臟病護理常規”等。

2、病情：如“一級護理”、“病危”等。

3、體位：如 “半臥位”。

4、飲食：如“半流食”、“糖尿病飲食”等。

5、特殊護理：如測血壓、脈搏、呼吸每半小時一次。

6、治療：藥品名稱一般用中文書寫，如用拉丁文、英文應寫全名。

如：“10%葡萄液”不能寫成“10% G.S”。不能用化學分子式，如“10%的氯化鉀”不能寫成“10% KCl”。除個別復合的藥片按片開醫囑外，其他一律要注明劑量，如g（克）、㎎（毫克）、μg（微克）、ml（毫升）、U（單位）等。書寫劑量單位一定要準確、清晰、明了，不能引起歧義。用法須詳細具體，如“靜脈滴入，每日一次”，不應寫成“iv gtts，1/d”。治療用藥醫囑應按口服（可省略）、皮下注射（皮下、皮內）、肌肉注射（肌注）、靜脈滴注（靜滴）等開出。

八、靜脈輸液聯合用藥應當分組滴注時，必須分組開寫醫囑，應注意藥物的配伍禁忌。

九、長期醫囑中同一時間所下各項醫囑，醫師應在認真核對無誤后于本次醫囑最后一項簽名處簽名；在執行中如需停止其中一項內容，在該項內容后對應位置簽名，并注明停止日期和時間。

十、臨時醫囑中醫師在同一時間所下醫囑在最后一項簽名，而護士應在執行完每項內容后的對應位置簽名，并注明執行時間。

十一、轉科或手術后的醫囑，應分別在此前的最后一項下邊畫一紅線，用蘭筆書寫轉科、手術后醫囑。

十二、長期醫囑需要重新進行整理時，在最后一項醫囑下邊畫一紅線，其日期和時間按重整醫囑當日書寫，其項目排列順序應遵照“長期醫囑內容順序”進行整理。

十三、醫囑由護士抄寫在治療記錄單上，轉抄時要仔細，認真核對，防止差錯；為使醫囑能得到準確、及時地執行，各科可建立醫－護醫囑聯系本（卡）。

關于建立醫療文書質量管理長效機制的規定

為加強醫療文書的質量管理和書寫規范，重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關，實現病案全程質量監控，促進醫院內涵建設，根據2012年二級甲等醫院評審要求，結合我院實際情況，制定我院醫療文書質量管理長效機制。

一、加強醫療文書書寫規范培訓

（一）定期對全院臨床醫師進行醫療文書書寫規范培訓。

（二）對新進人員、實習生、進修醫師在上崗前進行病歷書寫規范、處方管理辦法等醫療文書書寫規定的培訓，并經模擬書寫病歷（住院志、首次病程、手術記錄、門診病歷等）及處方考核合格后方能上崗。

二、強化病歷質量控制管理

（一）四級質控體系

1、一級質控：責任醫師自檢。本級質控旨在提高病歷書寫者的自控意識，加大自控力度。

要求責任醫師每份住院病歷按照《河北省住院病歷書寫質量評估標準》逐項進行質控，尤其注意檢查單項否決項目和分值在3分以上的內容是否存在書寫缺陷，及時更改。

2、二級質控：由各臨床科室質控小組負責執行。

要求各科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，按照《河北省住院病歷書寫質量評估標準》進行評分，評定出病案質量等級，質控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室質控活動登記本中。

3、三級質控：由醫務科組織落實執行。

（1）由醫務科不定期對各科室住院三天以上的歸檔病歷及運行病歷進行質控。隨機抽查各科室30～50%的歸檔和運行病歷，其中科室各項登記本中登記的死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例、會診病例、危重搶救病例及輸血的病例為必查病歷。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對不能修改的病歷（例如對回病案室之前在科室已被復印的病歷）必須告誡本人，堅決杜絕類似問題再次出現。

（2）由醫務科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。

4、四級質控：由病案管理委員會即各臨床科室主任或有經驗、責任心強的高級職稱的醫師落實執行。

每月進行一次全院出院及運行病歷質量的抽查評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

（二）認真落實三級醫師查房制度，各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發現不足后要及時修改，各級醫師簽字必須履行職責，檢查無問題后方可簽名，不流于形式。

（三）加強病案管理人員業務培訓，提高病案的疾病分類與編碼質量和病案管理水平。

（四）每年新分配的臨床醫生，均安排到醫務科輪轉兩個月。

（五）每年定期舉行病歷質量評比和展覽，對成績優異者予以獎勵。

三、完善病歷質量信息反饋機制

（一）對有問題的病歷由檢查者填寫病歷質量反饋表反饋科室，由主管醫師及科主任簽署整改意見后返回醫務科。反饋表均一式兩份，醫務科和科室各留一份存檔，以便病案質量的持續改進。

（二）各科確定病歷質量控制醫師，醫務科每月不定期召開質控會議，通報病歷質量存在的問題。

（三）醫院質控管理人員根據質量監測情況定期參加科室交班與科室人員進行交流與反饋。

（四）病案委員會定期召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經討論后達成共識統一執行。

四、獎懲規定

（一）病歷書寫獎勵與處罰規定：

1、查出1份乙級病歷扣發200元，若本病歷書寫者未取得執業資格，扣罰本病歷書寫者40元、審簽者60元（若病歷書寫者為實習生、進修生或試用期工作人員，則不扣書寫者，扣罰審簽者100元）、質控醫師50元、科主任或診療小組負責人50元；若本病歷書寫者已取得執業資格，扣罰本病歷書寫者100元、質控醫師50元、科主任或診療小組負責人50元。

2、查出1份丙級病歷，扣發本病歷主管醫師獎金300元。停止主管醫師的執業活動半個月并全院通報，到醫務科接受病歷書寫規范培訓合格后到病案室幫助整改病歷。停止執業期間停發獎金。

3、經院級質控復查，若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥5分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質控者50元。

4、內、外科系統高年資住院醫師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質控（要求：內科系統住院時間＞7天，外科系統二級及以上手術，非本人書寫的病歷），并提交醫務科報告。

5、凡醫務科質控和專家組終末質控發現的缺陷，每發現一處書寫缺陷扣發20元。

6、住院病歷每丟失1頁扣100元，丟失整份病歷扣1000元。

7、出院病歷在患者出院后7個工作日內未歸檔病案室，每份每超1天，扣所在科室20元。

8、下級醫師偽造上級醫師簽名，每發現1例扣所在科室200元。

9、查出1張不合格申請單扣罰開具醫生獎金10元。查出1張不合格報告單扣罰報告醫生獎金20元。

10、接醫務科病歷返修通知后，三日內未進行修改者，扣罰主管醫師獎金100元。

11、在錄入病歷首頁信息中，出現姓名、性別、年齡、婚否、診斷等原則性錯誤，每項扣罰住院處錄入人員10元，其他錯誤每項10元（含空項）。

12、對病歷質量檢查成績排名前3位的科室，年終予以1000元單項獎勵；對病歷質量檢查成績排名前3位的質控醫師，年終予以500元單項獎勵。

（二）門診處方抽查及處罰規定：

1、每周抽查處方一次，查一個窗口當日或前日全部處方，查出1張不合格處方扣開方醫生獎金20元。

2、每周在門診大廳檢查離院患者門診病歷一次，隨機抽查，查出1份不合格門診病歷扣該出診醫生獎金10元，查出1份應寫而未寫門診病歷者扣該出診醫生20元。

住院病案查閱借閱制度

根據衛生部、國家中醫藥管理局文件，衛醫發（2002）193號文件《醫療機構病歷管理規定》結合我院實際制訂如下制度：

一、本院醫師因醫療、教學、科研工作或醫療服務質量監控人員才能查閱或借閱住院病案。

二、本院醫師原則上只能查閱或借閱本科本專業的住院病案，他科住院病案無權查閱。如確系工作需要查閱他科病案，借閱人應首先取得他科的科主任書面許可，然后再到醫務科辦理查閱或借閱手續。

三、本院醫師因借閱再次住院病人的病案時，須到醫務科辦理借閱手續，并限期三天歸還。

四、因科研批量查閱病案時，借閱人須經科主任同意簽字，醫務科批準，在病案室內查閱。

五、院外人員查閱病案，須持有關證件及本人身份證、工作證，經醫務科批準后，在病案室內查閱，需要復印病歷的按醫務科規定復印，按規定收取費用。

六、病案室應對查閱或借閱住院病案的醫師進行資格審核并登記在冊，內容包括查閱人或借閱人姓名、所在科室、查閱或借閱時間、住院號等。

七、病案查閱人或借閱人要愛護病案，妥善保管，不準涂改、不準轉借他人使用，不得泄露患者隱私，不準損壞和丟失。按照病案室規定及時歸還，否則將承擔相關責任。

第四篇：病案質量管理制度1

病歷質量、病案管理工作制度與崗位職責

病案質量管理和持續質量改進制度

一.醫院的病案質量管理實施全面質量管理，醫院對病案質量進行多層次多環節的管理，保證醫院病案的終末質量。

二.醫院病案質量應符合衛生部的《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子住院病歷管理規定》等相關規定。

三.醫院成立院科兩級病案質量控制組織。醫院病案管理委員會負責全院的病案質量管理、標準制定和持續質量改進,定期對醫院病案質量進行調查研究、質量分析和決策。院級病案質量小組在醫院質控科的組織下開展工作，負責對全院門急診病歷、急診留觀病歷、歸檔住院病歷和運行住院病歷質量評價、考核反饋和持續質量改進；負責實施全院病案質量教育和培訓；協助醫院病案管理委員會制定病案質量管理標準和制度?？剖抑魅螌剖业牟“纲|量全面負責，科室病案質量管理小組在科主任領導下對科室病歷進行全程監控，對運行病歷和歸檔病歷進行評價、考核和持續質量改進。

四.醫院對病案質量實施持續質量改進，各級病案質量管理組織對病案質量存在的問題通過整理、計劃、執行和監督等手段，不斷評價措施效果，及時提出新整改措施并落實，使病案質量循環提高。五.病案室負責歸檔病歷的收集、整理和統計；對歸檔病歷或入庫病歷進行有關質量檢查、總結和相關質量改進；負責病歷的復印，負責歸檔病歷的借閱和保管。

醫院病案質量考核和反饋制度

一.考核目的：落實醫院病案管理的相關制度，提高我院的整體醫療質量水平。

二.醫院病案質量考核對象：各個臨床科室的住院運行病歷、住院歸檔病歷、門急診病歷和急診留觀病歷。

三.病案質量考核實行院科兩級考核制度。院級病案質控小組負責全院的病案質量考核，科室病歷質量小組負責科室的病案質量考核。

四.病案質量考核評分標準為《河南省醫院住院病歷質量檢查評分表》、《西虢鎮衛生院運行病歷檢查評分表》。

五.質控科負責全院病案質量考核方案的實施、資料整理及資料收集工作，全院病案質量考核分為定期和不定期考核。定期考核安排：質控科每月25～30號組織院級質控小組（包括門診辦質控人員）和護理部質控人員對病案質量進行全面的質量考核；院級病歷質量小組每月考核病區各個醫療小組1～2份的運行住院病歷和1～2份的歸檔病歷，每月考核急診科1-2份運行留觀病歷和1-2份歸檔留觀病歷；檢查如涉及不合格病歷，院級質控小組擴大該病歷所涉及科室的病歷考核范圍予以繼續考核；門診辦病歷質控人員對門急診病歷實行抽查檢查；護理部質控人員負責護理病案質量考核。

六.科室病案質量小組在科主任領導下，每周考核2份運行病歷和20%的出科歸檔病歷，每月對上述資料進行總結，在科主任和科室質量小組領導下召開每月的病案質量會議進行考核總結、獎懲及持續質量改進。

七.病區和急診科病歷質量考核分數由運行病歷和歸檔病歷質量分組成，運行病歷質量分（被檢查病歷平均分）占30%，歸檔病歷質量分占70%。

八.各個考核組織在每月30號-下月2號將病案質量考核結果匯總質控科，醫教科負責資料的整理、總結和反饋，根據考核結果進行相應獎懲及召開相關組織決定持續改進措施。

醫院病案質量獎懲制度。

一.目的：配合醫院病案質量考核制度，提高病案管理制度落實效率及醫院病案質量。

二.醫院病案質量獎懲由質控科每月根據院級病案質量考核、門診辦、護理部病案質量檢查結果予以核實后，將獎懲結果報財務科執行；住院病歷和急診留觀病歷質量分結果納入科室質量分并按照醫院獎金制度用以計算科室各種獎金。科室病案質量獎懲方案由各個科室自行制定。

三.住院病歷獎罰細則： 1 病案質量扣罰項目：分為不合格病歷扣款項目（指病歷質量分小于90分）和單項不合格扣款項目?？劭羁剖覟樵摲莶v的出科科室；涉及轉科病歷的扣罰，如果病歷缺陷由于轉科前科室造成，而出科科室經核實未盡到要求轉科前科室進行整改義務的，扣罰款由該兩個科室各承受50%，如果經核實出科科室已經邀請轉科前科室進行整改義務的，則不對出科科室進行處罰；因麻醉科、放射科、檢驗科及其他輔助科室造成的缺陷致病歷缺陷所涉及的扣罰，麻醉科或輔助科室負責扣罰的70%，出科臨床科室負責扣罰的30%；一處缺陷涉及兩處扣罰條款的可以累加處理。

1.1 不合格住院病歷（非甲級病歷）每份扣500～1000元。1.2.1 入院48小時內缺主治醫生以上的上級醫師查房記錄； 1.2.3 入院錄在入院24小時內未完成；

1.2.4 入院錄無執業醫師簽名或入院錄無書寫者簽名； 1.2.5 非執業醫生書寫首次病程錄或者未及時書寫首次病程錄； 1.2.6 病歷書寫中，重要疾病在體檢單中病變部位寫錯者或診斷部位寫錯者；

1.2.7 疑難病例缺上級醫師查房記錄和科室討論的；或死亡病例無討論記錄；

1.2.8 危重病例缺上級醫師查房記錄、請示或匯報記錄的； 1.2.9 缺知情同意書1處的（72小時談話、術前術中、麻醉、有創操作、輸血、貴重藥物或材料（超過200元）、自費藥物或材料、危重病、特殊藥物或治療談話）； 1.2.10 缺授權委托書；

1.2.11 缺有創操作記錄或缺手術記錄；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩蓋或去除原有字跡；如談話單、手術記錄、體檢單或醫囑單；

1.2.13 發現不真實記錄及報告1處（醫師編造的體檢結果、檢驗報告）；

1.2.14 病歷內容缺失或誤歸入（1頁病歷紙或1張重要檢查結果）；

1.2.15 重要診斷被遺漏，或診療措施嚴重違反醫療原則和規范、嚴重違反用藥原則及劑量規定； 1.2.16 急會診未及時完成的； 1.2.17 缺輸血記錄；

1.2.18 缺出院錄、死亡記錄、24小時出入院錄或24小時死亡出入院錄1處者；3.1.2.19 缺搶救記錄者； 1.2.20 誤歸入，將其他患者的資料歸入的； 1.2.21 缺手術安全核查單者。1.3 有以下項目缺陷扣100元： 1.3.1 缺1處日常病程記錄；

1.3.2 缺術前小結（急診除外）、術前主刀查房（急診除外）或術后主刀查房（外院醫師主刀由1助查房）1處者；或缺麻醉術后訪視者； 1.3.3 每缺1次主治醫師（不包括入院48小時查房記錄）、副主任醫師、主任醫師和科主任查房者；

1.3.4 擇期手術病例術前未完成常規的檢查：血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、輸血前四項、血常規、尿常規、血型、心電圖及胸片；

1.3.5 輸血患者無輸血前四項的；

1.3.6 缺轉科記錄、接科記錄、階段小結1處者； 1.3.7 重要診斷依據不充分； 1.3.8 內置物標識未貼于病例歷中； 1.3.9 首次病程錄完全拷貝現病史內容的。1.4 有下列缺陷每項扣50.00元；

1.4.1 缺既往史、個人史、月經婚育史或家族史中1項的； 1.4.2 普通會診不及時或記錄不規范；

1.4.3 重要異常表現（癥狀、體征或輔檢）未作記錄； 1.4.4 手術安全核查單填寫缺項，每缺1項；

1.4.5 前后矛盾：體檢結果（體檢單、?？企w檢、首程）、過敏史（醫生書寫的既往史、本次住院發現、護理記錄的既往史及首頁之間）或職業（首頁、入院錄）；

1.4.6 上級醫師查房記錄上級醫師未簽字的； 1.4.7 病理結果未記錄及分析者；

1.4.8 抗生素使用時，有標本不做采集；或抗生素停用、更改、延長使用無分析記錄； 1.4.9 首頁中手術切口分類、危重癥搶救成功是否或診斷符合項目填寫錯誤。

1.5：其他缺陷每處酌情扣20元。

1.5.1 首頁每缺1項（3.1.4.9列舉情況除外）； 1.5.2 入院錄一般項目每缺1項； 1.5.3 每處頁碼； 1.5.4 臺頭每1處；

1.5.5 醫囑單每缺簽字1處，醫囑單每缺時間1處； 1.5.6 各種談話無簽字日期的； 1.5.7 日常病程記錄缺簽名1處者。根據《浙江省住院病歷質量檢查評分表》和《三門縣人民醫院急診留觀病歷檢查評分表》評分超過97分以上的優秀病歷每份獎500元。3 及時性相關獎罰：

3.1 對及時上交合格病歷按原規定給予病歷獎20元/份； 3.2 逾期未交病歷取消20元的病歷獎，且每份扣50元，對超過一周仍未上交的病歷加倍扣罰（每份扣100元）；

3.3對質控檢查后需返回科室整改的病歷，未按規定時間上交或經整改后仍不合格的病歷，作為乙級病歷，根據情節嚴重程度再作500-1000元扣罰。住院病歷、急診留觀病歷經考核不合格者，如在擴大該科室病歷檢查范圍后再次檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后，并全部扣除科室病歷獎再加扣科室獎金1000.00元。5 科室住院病歷連續2次檢查不合格或全年不合格超過3次（包括3次）扣科主任2～6個月崗位津貼。

四.門急診病歷檢查及處理按門診醫療制度執行。五.院內感染、傳染病例、不良事件、慢性病未按要求上報的按相應規定扣罰。

六.院科兩級質控人員在晉升晉級、進修學習、崗位聘任和繼續教育培訓等方面將優先考慮；科級病案質控人員由科室根據平時工作表現做相應補貼，院級病案質控人員由醫院根據工作量做相應補貼。

病案管理制度

一.醫院病案室負責全院各科室病案的收集、整理和保管工作。

二.病案室工作人員要對病案的保密性負責，不得泄露本院病人病案中記載的個人信息和隱私。

三.對建檔病案要采用國際疾病分類ICD—10與手術操作分類IC—9—CM-3進行分類編碼。

四.病案室應嚴格執行衛生部頒發的《醫療機構病歷管理規定》。按照有關規定，病案室應為醫院醫務人員提供病案服務;為“患者及其代理人”提供復制、復印病案服務；為“公、檢、法”機構的人員提供病案信息查詢服務;為醫療保險機構提供病案查詢與復印服務。

五.病案借出病案室，必須辦理借閱登記。借出病歷不得涂改、轉借、拆散和丟失，必須按期歸還。外單位查閱病歷必須持單位介紹信，經醫教科批準后方可查閱。

六.醫療質控檢查及其它行政部門需要查閱歸檔病案的，原則上在病案室查閱，病案不借出病案室。

七.上級衛生行政部門或各質控中心對醫療機構進行質量檢查需調閱病案時，經醫院醫教科同意可在病案室外統一集中調閱，調閱完畢后及時核實歸檔。

八.涉及醫療糾紛的病案，在未做出鑒定處理前，由醫教科妥善保管，并在病案室登記備案。任何個人未經醫院領導批準，不得借閱、轉抄或復制。

九.病案室要每月檢查全院各科病案歸檔情況，有權要求臨床科室的病案及時歸檔，并追查未歸檔病案的下落，發現病案丟失要立即向醫教科和分管院長報告。

十.病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齊、干燥、通風，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

病案借閱管理制度

病案是住院病人的重要資料以及法律文件，為了防止病案丟失或泄漏病人個人信息和隱私，規范病案借閱程序，特制定《病案借閱管理制度》如下： 一.醫院病案由病案室及時有序地歸檔保存，實行統一管理，以備臨床及其它各方面調用。

二.病案室為本院醫務人員，臨床醫、教、研提供病案服務。外單位人員查閱病案，必須持單位介紹信，經醫教科批準后方可查閱。

三.除對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其它任何機構和個人不得擅自查閱病案。因科研、教學需要查閱病案的，需經醫院醫教科批準后查閱，閱后應當及時歸還，不得泄露患者個人信息和隱私。

四.借閱病案，必須出具借閱人證件并辦理借閱登記手續。嚴禁竊取、涂改、偽造、隱匿、銷毀、轉借、拆散病案，借閱的病案必須按期歸還。

五.實習生、研究生、進修生使用歸檔病案，需由所在科主任或帶教老師同意并簽字后才能使用。

六.病案借出后應按期歸還，如需要繼續使用的，需辦理續借手續。病案室工作人員應每月(季)對借閱病案進行清理，及時催繳未歸還病案。無故不還或丟失病案者，按規定追究當事人責任。

七.離院職工必須辦理病案歸還手續，持病案室還清所借病案的簽字證明，有關部門方可辦理離院手續。

病案庫房管理制度

病案庫房是保存病案的主要場地，是維護病案的安全、延長病案壽命的基本物質條件。為了保證病案的完整與安全，減少不利因素對病案載體的侵害，病案庫房要求做到通風和保持一定的溫濕度，注意防蟲、防鼠咬、防霉變、防火、清潔整齊，針對病案庫房的特殊要求特制定《病案庫房管理制度》如下：

一.定期通風，保持空氣流通.二.庫房溫度保持在14-24度之間，相對濕度保持在45%—60%之間。梅雨天氣注意防潮，潮濕天氣打開抽濕機.每天有專人負責填寫溫、濕度登記本。.三.病案注意防蟲害；庫房不準放置食物，每月檢查一次，一旦發現蟲害、鼠害，及時消殺，以免蔓延。

四.庫房內嚴禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放雜物。

五.每月一次使用吸塵器吸除病歷表面灰塵。

六.病案應按流水號存放，必須放置整齊，方便查找。

七.每周打掃衛生，保持地面、墻壁、病案架的清潔。

病案室安全防護制度

為了保障病案安全，防止歸檔病案的遺失、被盜、燒毀、霉變等，需加強病案室的安全措施，特制定病案室安全防護制度：

一.病案歸檔時由當天值班人員登記歸檔；

二.發現病案遺失，需作為重大事件上報院部；

三.病案歸檔后需及時上架，方便查閱；

四.病案借閱時需依照病案借閱制度辦理借閱登記； 五.病案室需設置監控系統對病案的安全實施監控；

六.病案室需安裝消防設施，保障病案安全；

七.病案室需依照庫房管理制度對病案庫房定時通風并做好殺蟲和防止病案霉變處理；

八.為防止火災，工作人員下班時需關閉總電源；

九.病案統計工作人員應遵守病案保密制度，對病人的診斷、電話、住址等個人信息及隱私實施保密。

病案復印制度

為方便患者獲取有關病歷(案)資料，根據《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》的有關規定，對患者獲得有關病案資料復印程序作出如下規定：

一.根據《醫療事故處理條例》規定，下列人員和機構如需要可以申請復印或者復制病案資料： 1患者本人或者代理人； 2死亡患者近親屬或者代理人： 3公安、司法機關； 4保險機構。

二.按照規定，申請人(機構)應當在申請復制、復印病案時提供下列有關證明材料：

1患者本人的，應當提供其有效身份證明.2申請人為患者代理人的.應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料(患者的委托書)。

3申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明以及申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料(戶口本、居委會或村委會的證明).4申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

5申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料：患者死亡的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規定的除外。

6公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

三.患方申請復印或者復制病案資料應填寫《病歷復印申請表》。

個人、保險機構申請復印病歷。由病案室工作人員審核。申請人(機構)提供的材料符合規定的，病案室工作人員應當在申請人在場的情況下予以復印，經核對無誤后，加蓋病歷復印專用章。

四.住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，病歷原件不得拿出醫院。按照衛生部規定，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。搶救病歷必須在搶救結束，醫務人員按照規定補記病歷資料完成后才能提供。

五.病案復印或復制的內容

根據<醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》，患者有權復印或者復制病案的內容有：

門(急)診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄等。

六.按規定收取復印工本費。

病案和統計數據保密制度

依據衛生部頒發的《醫療機構病歷管理規定》和國務院頒布的《中華人民共和國統計法》中所規定的病案信息和統計數據的保密要求，特制定“病案和統計數據保蜜”制度如下：

一.任何單位和個人不得私自通過計算機拷貝或刻錄醫院統計和病案數據，因各種原因確需必須經醫院分管院長批準。

二.病案統計工作人員不得泄漏本院住院病人病案中記載的信息和隱私。

三.任何人不得私自查找醫院住院病人的住址和電話等資料。

四.醫院各科室和個人不得索取與其業務無關的統計資料。五.病案室接待社會團體、新聞單位的統計調查時，必須經分管院長批準。并嚴格執行衛生部關于衛生數據對外提供范圍的規定。

六.病案統計工作人員發現醫院病案或統計數據丟失、被盜必須及時向醫教科及分管院長報告。必要時向公安部門報告。

七.病案統計室要加強數據病案工作培訓和教育，及時與信息中心保持聯系，從技術上確保數據信息的安全，并每季檢查確保數據信息的安全，做好記錄。

病案管理員職責

一.在醫教科長領導下進行工作。負責編報上級規定的報表和提供本院領導及醫療、教學、科研需要的統計資料，所需資料準確、完整，按期上報。

二.經常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。

三負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四.負責病案資料的索引、登記、編目工作。

五.查找再次入院和復診病員的病案號，保證病案的供應，辦理借閱病案的手續。

六.提供教學、科研、臨床經驗總結等使用的病案。

七.做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛，蟲蛀和火災。

醫療統計人員職責

一.在醫教科長領導下，負責編報上級規定的報表和提供本院領導及醫療、教學、科研需要的統計資料。統計資料繕寫完畢后必須核對準確、完整、并加以必要的說明，按期上報。

二.每天對病區工作日志，進行整理、核對、登記。

三.每月將門診、病房及各醫技科室登記好的原始資料，分別進行統計，按月、季、半年、等分別對比分析，并做好疾病分類統計工作。

四.每月終負責向醫技科室催送月報表，分別進行登記。

五.督促各科室做好醫療登記、統計工作，給予必要的幫助。六.努力鉆研業務，不斷提高統計水平，保管好各種醫療統計資料。

第五篇：病案質量監控制度

病案質量監控制度

病案是醫療工作的全面記錄，記載著有關疾病的發生、發展及變化過程，診療經過和療效諸方面的重要資料。病案書寫質量不但真實地反映一所醫院的管理水平、醫療質量、技術水平，也從一個側面反映了醫護人員的工作態度、責任心。為提高醫院基礎醫療質量，特制定病案質量監控制度：

一、醫務部為病案質量監控的主管部門，負責制定方案，匯總資料，分析、反饋科室和上報領導。

二、醫院病案質量監控組織全面負責病案的過程和終末質量監控檢查。

三、院醫療質量管理委員會的部分成員、醫療質量督查組專家等組成監控檢查組，每月對醫院未出院患者病案（在架）進行檢查。

四、醫療質量督查組專家每月對出院患者歸檔病歷進行全面細致的檢查。

五、科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，每月進行在架病案自我檢查，主要抓環節質量。

六、病案檢查要有質量的分析、記錄、評估、分級等。

七、檢查的結果、得分情況、存在的問題、整改措施等均由醫務部匯總形成書面分析、報告，反饋各臨床科室，實行獎懲制度。同時上報院領導。

八、醫務部病案室工作人員必須對歸檔病歷的完整性、規范性、歸檔的及時情況進行檢查，對存在的缺陷通知科室修改并登記，將檢查結果每月上報醫務部，并與科室的績效考核掛鉤。

九、加強病歷書寫規范的培訓，包括新進人員的崗前教育及科室各級人員有關病歷書寫質量的培訓。

十、加強病歷的檔案管理，規范病歷的借閱、復印等各個方面的管理，以保證病歷的質量與安全。