第一篇：重癥醫學科(ICU)病案書寫規定2013

重癥醫學科（ICU）病案書寫規定

一、嚴格按照《廣東省病歷書寫規范》進行病歷書寫。

二、病案書寫需充分體現ICU特點：

（1）所有記錄時間必須完整，包括：年、月、日、時、分，時間以24小時表示。（2）轉入記錄：

必須于轉入后當天班內完成。轉入記錄內容包括“轉入時間、轉出科室、入院時情況，入院診斷轉入ICU原因，轉入體查、轉入診斷、轉入后診療計劃。

模版：

X年X月X日 16:15 轉入記錄 入院日期： 轉入日期： 轉出科室： 診療經過：

XXX，女，X歲，因“…”入院。（入院體查省略）。輔助檢查結果。

入院后處理情況(簡單描述)。轉入ICU原因（重點）。入院診斷： 轉入時情況：體查。轉入診斷： 處理意見：

記錄： 簽名：（3）日常病程記錄：

每天至少一次上級醫師查房記錄，病情變化隨時記錄，特別注意頭顱CT檢查后需及時書寫病程記錄（包括檢查結果及專科醫師閱片意見）。

病程記錄內容：患者24小時病情變化情況，目前一般情況、24小時出入量（包括各種引流管引出液性質、量）、體查情況、24小時內化驗及影像學檢查結果、上級醫師查房意見（包括診斷、病情分析、診療計劃）。

模版：

X年X月X日 09:18 X級醫師查房記錄

患者轉入ICU第X天，氣管插管第X天，24小時病情變化情況……

目前一般情況、24小時出入量（包括各種引流管引出液性質、量）、體查情況、輸血后有無不良反應、會診意見。

檢查結果：①血氣生化

②三大常規 ③生化檢查 ④病原學檢查

⑤檢查（B超、X光、CT等）

上級醫師查房意見：①診斷及診斷依據

②病情分析，包括檢查結果的分析。③診療計劃

記錄： 簽名：

（4）出室記錄：

因病情需要手術或介入操作送出ICU，出室時需書寫出室記錄，內容包括：出室原因，出室時間，出室時體查情況。

模版：

X年X月X日 09:18 出室記錄

患者因“……”送手術室行“……”，X時X分出ICU。出室時情況：生命征、體查。

記錄者：（5）入室記錄：

由ICU直接送手術或介入操作，返回ICU時書寫，需另起一頁，內容包括：已行手術或操作名稱、入ICU時間、轉入時體查、診療計劃。

模版：

X年X月X日 09:18 入室記錄

患者因“……”送手術室行“……”，X時X分返回ICU。入室時情況：生命征、體查。診療計劃。

記錄者：（6）搶救記錄： 必須搶救結束后6小時內完成。

必須具體記錄病情變化時間，病情變化時神志、瞳孔及生命體征變化情況（突出搶救原因），采取的治療措施，搶救效果，參加搶救人員姓名、職稱。

模版：

X年X月X日 07:43 搶救記錄

病情變化情況（包括生命征，神志、瞳孔，特別是導致本次搶救的原因，理化檢查結果）

處理措施

處理后病情變化情況 家屬意見（必要時）參加搶救人員：姓名、職稱

記錄者： 簽名：（7）各項操作記錄：

常規操作包括（纖支鏡檢查、氣管切開術、深靜脈臵管術、動脈穿刺臵管術、胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術），操作前常規簽署相關的操作的知情同意書。

記錄內容包括：行該項操作的原因、操作前生命體征情況、具體操作過程、操作后生命體征情況、操作后注意事項。

模版：

X年X月X日 13:00 X術記錄

為……，征得患者家屬同意，剛才于床邊行“X術” 術前血壓、心率、呼吸、皮氧等 操作過程 術后體查

操作記錄者： 簽名：

（8）家屬談話記錄

重大決策性醫療措施（如：自動出院、放棄積極治療、不同意手術治療、考慮預后不佳但家屬仍要求積極治療、建議使用自費藥及社保受限藥）必須有書面談話記錄，患者或家屬簽名確認。

（9）張貼檢查結果、驗單 張貼分類及順療：

①B超、X光、CT、心電圖等檢查結果 ②血氣生化測定結果 ③生化檢查結果 ④細菌培養結果 ⑤輸血記錄單 ⑥三大常規

上述檢驗結果需按時間順序張貼。

三、關于診斷問題：

1、轉入后及術后第二天的病程記錄，需根據轉入后完善的檢查結果完善補充診斷。病程中出現明顯陽性結果，病情記錄需及時書寫補充診斷。

2、完善相關檢查或病例討論后診斷需及時修改，并在病程記錄書寫修正診斷。

3、入院診斷、轉科診斷、出院診斷保持相關性。

4、修正診斷需要交接班記錄（電子病歷建檔）中反應，并注明修改日期。該記錄在病人轉出、出院或死亡后需在科內歸檔。

二O一三年二月十九日

第二篇：重癥醫學科(ICU)管理制度

重癥醫學科（ICU）管理制度

一、入住 ICU 病房的患者選擇

（一）嚴格執行我院《重癥醫學科收治標準圍》。

（二）各科病房ICU 可根據本科室實際情況，制定入住ICU 病房具體病種選擇標準，例如各種復雜大型手術后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴重創傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經短期強化治療可望恢復的多系統、器官功能不全的患者等。

（三）全麻術后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩定，一般經短時間觀察，患者蘇醒或病情穩定后及時轉到普通病房。

（四）不適宜ICU 病房收治的：如已認定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望或因某種原因放棄搶救者。

二、建立健全規章制度并嚴格執行

（一）在已有院級規章制度的基礎上，ICU 應進一步制定相應的制度及細則，不斷改進及完善本科室的診療常規，所有的醫務人員均應熟練掌握。

（二）嚴格執行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、危重患者搶救及會診制度及消毒隔離等規章制度。

三、質量目標與指標

定期討論在貫徹醫院（ICU 部分）的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

四、加強醫療質量關鍵環節的管理，包括：

（一）診療方案的討論與制定

（二）院內感染監控

（三）抗菌藥物及胃腸外營養的合理應用

（四）患者（或家屬）知情同意等

五、診療管理

（一）ICU 的患者由ICU 醫師負責管理，患者的診療活動須由主治醫師以上（含主治醫師）負責。ICU 醫師應該與原發疾病的專科醫師保持密切聯系與溝通。

（二）ICU 醫師主要承擔臟器功能監護和支持救治，患者原發疾病的相關專科情況，應及時邀請相關專科醫師負責及時診療，其他專科醫師應隨時提供會診及其他診療服務，不得延誤。

（三）對重點高危患者，建立實行ICU 醫師與負責原發疾病診療相關醫師聯合查房的機制。

（四）醫院檢驗科、影像科、藥學部門、輸血科應隨時（24 小時×7 天）為所有的ICU

提供服務。

六、高風險操作實行許可授權制

對危重患者進行高風險診療操作，實行許可授權制，參照我院《高風險診療操作的資格許可授權制度》執行。

七、優先原則

嚴格執行危重患者出、入ICU 病房優先原則，所有出、入ICU 的患者均應經ICU 專科醫師對其病情評估后再決定。

八、入住與出 ICU 病房的患者需進行APACHE II 評分，醫務科定期對各ICU 病房及進行分析總結。

九、ICU 病房醫療儀器、設備應保持性能狀態良好，醫療儀器、設備的管理、消毒及維護記錄應有專人管理負責。

第三篇：重癥醫學科(ICU)的收治范圍

重癥醫學科（ICU）的收治范圍

一、急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過 ICU 的嚴密監測和加強治療短期內可能得到恢復的患者。

二、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過 ICU 嚴密的監測和適時有效治療可能減少死亡風險的患者。

三、在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過 ICU 的嚴密監測和治療可能恢復到原來狀態的患者。

四、慢性消耗性疾病的終末狀態、不可逆性疾病和不能從 ICU 的監測與治療中獲得益處的患者，通常不是ICU 的收治范圍。

五、優先獲得 ICU 診療，是當ICU 的病床使用率較高、一時不能滿足患者需要時，符合“一”的患者要比符合“二”、“三”的患者優先獲得ICU 診療。只要可能，就應當使用評價疾病嚴重程度和預后的客觀指標，對收治的患者進行分類管理。

第四篇：重癥醫學科(中心ICU)知情同意書

重癥醫學科（中心ICU）知情同意書

入住重癥監護治療中心即表明患者病情危重、隨時有生命危險。為了搶救患者生命，醫務人員將根據病情采取以下搶救治療措施。但有時患者雖經積極救治仍不能挽救生命；且各項搶救治療操作均有可能出現意外和/或各種并發癥，甚至危及生命。另外，可能需要患者自己負擔其中部分或全部費用。望家屬給予充分理解和支持。

1、患者如出現肺部感染、呼吸衰竭等，可能需進行纖支鏡檢查、氣管插管或氣管切開，必要時進行機械通氣以挽救生命。實施過程中可能會出現血氣胸、感染、鼻骨骨折、牙齒脫落、呼吸機相關性肺炎、低血壓甚至呼吸心跳驟停等并發癥。望家屬簽署意見并簽名。

2、患者必要時需進行深靜脈和/或動脈穿刺置管治療或檢查。其相關的并發癥包括出血、血腫、氣胸、血胸、縱隔氣腫、誤穿動脈、靜脈穿孔、右心房穿孔、心包出血、肺內出血、正中神經損傷、肺栓塞和心律失常，甚至生命危險等。此外，還可能出現感染、導管腔栓塞、靜脈血栓或狹窄等并發癥，或導管脫落需重新置管等。望家屬簽署意見并簽名。

3、患者若出現急性腎功能衰竭、急性左心衰、電解質嚴重紊亂、酸堿嚴重失衡及多器官功能障礙和衰竭等，可能需要進行聯盟虛心血液凈化治療。主要風險有：（1）置管時可能出現上述深靜脈置管的相關并發癥。（2）治療過程中可能出現心跳驟停、休克或心律失常、猝死等并發癥。（3）即使進行了該項治療也未必一定能夠達到治療目的。望家屬簽署意見并簽名。

4、危重病患者通常應用腸內營養液或胃腸減壓需要，鼻腔或口腔內置胃管，可能發生出血感染等。

5、為明確診斷指導治療，必要時在適當時候可能需要離開病房到相應科室進行檢查。在運送過程中，可能會出現生命體征突然變化，甚至出現生命危險。望家屬簽署意見并簽名。

6、神志不清或不配合著，予以約束帶進行相關保護（綁手、腳），可能致局部擦傷。

請按照醫務人員的指引，慎重考慮簽署相關的醫療文書，如病危通知書、輸血同意書、CT增強檢查同意書、血液慮過/透析同意書等。衷心祝愿各位患者早日恢復健康！

謝謝各位的合作！

家屬姓名：

與患者關系：

身份證號碼：

電話： 談話醫師：

****年**月**日

時

分

第五篇：重癥醫學科崗位職責

新鄉醫學院第三附屬醫院 重癥醫學科（ICU）人員崗位職責

一、重癥醫學科科主任崗位職責

（一）在院長領導下承擔臨床科主任的全部職責，是重癥醫學科診療質量與安全管理和持續改進第一責任人，應對院長負責。確保重癥醫學科為病人提供優質、安全及合理的治療。

（二）重癥醫學科科主任應是醫院“醫療質量管理組織”的成員，參與醫院醫療質量與病人安全管理工作。

（三）本崗位具有相應危重病醫學執業資格的副主任醫師及以上人員擔任。

（四）在重癥醫學科病房工作至少五年以上，具有相應重癥醫學科訓練水準、熟練的專業技術、豐富的臨床經驗，了解危重病醫學的進展情況。

（五）每天24 小時、每周７天能夠隨時在病房從事重癥醫學科臨床及管理工作，或授權一名具有主治醫師以上資格的的醫師從事上述工作。

（六）具有與各臨床與醫技科室間協調的能力，能參與檢查、評價醫院內合理利用重癥醫學科醫療資源的情況。

二、重癥醫學科主任醫師（副主任醫師）崗位職責

（一）在科主任領導下，負責本科相應的醫療、教學、科研等工作，并協助主任做好行政管理工作。

（二）主管分管床位的一切醫療工作。安排每日工作（轉入、轉出等）。每日查房，隨訪轉出病人，負責手術前、轉科前病人的檢查。檢查每日醫囑及執行情況。做好家屬的日常解說工作。

（三）具體負責教學和進修、輪轉、實習人員的培訓工作。指導下級醫生進行檢查、診斷、治療、特殊技術操作。修改下級醫生書寫的病歷、病程記錄和醫療文件。審簽出院及轉科病歷。考核住院醫生的日常工作能力和水平。

（四）及時掌握病人的病情變化，病人發生病危、死亡和其它重要緊急問題時，應及時處理，并向科主任匯報，主動參與科室醫療糾紛接待工作。

（五）完成院內和院外會診、出診任務，緊急任務呼叫，必須立即趕到病房或與病房取得電話聯系。

（六）危重病人的轉入或者病情發生突變時（如：心跳驟停等），負責現場指揮，組織并保證各項急救工作有條不紊的進行。

（七）主持疑難病人、死亡病歷的臨床病歷討論及重要會診。

（八）認真執行各項規章制度、操作常規，經常檢查醫療、護理質量。

（九）檢查重要儀器的保管、使用和維修等情況。檢查特種藥品的保管使用情況、物資儲備及消耗情況，設備報修等。

（十）督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。

（十一）積極鉆研業務，指導全科結合臨床開展科學研究工作，努力進行科研工作，做好資料積累，匯總、整理并保存各種監測資料，填寫登記卡片，及時總結經驗。

（十二）本崗位具有相應危重病醫學執業資格的主任醫師（副主任醫師）擔任。

（十三）在重癥醫學科病房工作至少5年以上，具有相應重癥醫學科訓練水準、熟練的專業技術、豐富的臨床經驗，了解危重病醫學的進展情況。

（十四）每天24 小時、每周７天能夠隨時在病房從事重癥醫學科臨床及管理工作。

（十五）具有與各臨床與醫技科室間協調的能力，能參與檢查、評價醫院內合理利用重癥醫學科醫療資源的情況。

二、重癥醫學科主治醫師崗位職責

（一）在科主任領導下，負責本科相應的醫療、教學、科研等工作。

（二）主管分管床位的一切醫療工作。安排每日工作（轉入、轉出等）。每日查房，隨訪轉出病人。檢查每日醫囑及執行情況。做好家屬的日常解說工作。

（三）指導下級醫生進行檢查、診斷、治療、特殊技術操作。修

改下級醫生書寫的病歷、病程記錄和醫療文件。

（四）及時掌握病人的病情變化，病人發生病危、死亡和其它重要緊急問題時，應及時處理，并向上級醫師匯報。積極配合科主任及上級醫師，做好科室醫療糾紛接待工作。

（五）完成緊急任務呼叫，必須立即趕到病房或與病房取得電話聯系。

（六）危重病人的轉入或者病情發生突變時（如：心跳驟停等），負責現場搶救工作。

（七）督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。

（十一）積極鉆研業務，努力進行科研工作，做好資料積累，匯總、整理并保存各種監測資料，填寫登記卡片，及時總結經驗。

（十二）本崗位由具有相應危重病醫學執業資格的主治醫師擔任。

（十三）在重癥醫學科病房工作至少五年以上，具有相應重癥醫學科訓練水準、熟練的專業技術、豐富的臨床經驗，了解危重病醫學 的進展情況。

（十四）每天24 小時、每周７天能夠隨時在病房從事重癥醫學科臨床工作。

（十五）具有與各臨床與醫技科室間協調的能力。

三、重癥醫學科住院醫師崗位職責

（一）在科主任及上級醫師的領導下工作，參加日常、夜班和節假日值班。緊急呼叫，不論是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取得電話聯系。培養吃苦耐勞、勤奮好學的作風和對病人生命安全高度負責的精神。

（二）新畢業住院醫師應經過麻醉科、普外科、心血管內科、呼吸內科、心電圖等有關科室輪轉，能較全面系統的掌握危重病醫學的基礎及專業理論知 識，并培養一定急救應變能力，為醫治危重病人打好基礎。

（三）病歷書寫（轉科記錄或住院記錄）要求 24 小時內完成。要求條理清晰、重點突出、字跡清楚、語言通順、完整準確。病程記錄及時，準確反應病情變化，治療效果及上級醫師的查房意見。死亡、轉科、交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續。各項監測數據及時記錄在規定表格上，字跡清楚。

（四）熟悉各項基本技術操作（如：急救復蘇、氣管插管、中心靜脈穿刺置管術等），熟悉各種重要儀器（呼吸機、除顫器、床邊監測儀等）的使用操作常規。關心愛護儀器的使用和保管。

（五）對所管病人應全面負責。隨時了解觀察病人病情變化，及時向科主任及上級醫師匯報，提出初步的診治意見。下班前應向值班醫生交好班，應床頭交班，不交班不能離去。

（六）在主治醫師指導下開醫囑，并每日檢查醫囑執行情況。特種藥品、限制級抗菌藥物須在主治醫師指導下開出醫囑和處方。嚴防

差錯事故。科主任和上級醫師查房時匯報病人病情。他科會診時應陪同診視。

（七）接到手術室、急診室或其他科室通知后，做好接收病人的準備（如：安裝并檢查呼吸機及必要的急救器械）。在病人到達后，接收有關科室轉來的全部病歷資料。

（八）手術后病人的轉入，必須了解手術情況，麻醉方式、術中出血量、尿量、輸液成分、輸液量，并標記各種引流管和記錄引流量，做好交接班。重點患者轉出科后三天內進行隨訪，必要時向主治醫師匯報病情。

（九）家屬探視時主管病人的醫師要主動及時與家屬溝通。積極配合科主任及上級醫師，做好科室醫療糾紛接待工作。

（十）自覺遵守醫院各項工作制度，嚴格無菌操作，做好隔離消毒工作。

（十一）刻苦鉆研業務，不斷學習國內外醫學科學先進經驗及進展，在主治醫師指導下參加病歷資料整理和分析，不斷總結臨床經驗。

（十二）本崗位由經過重癥醫學科專業培訓，并經技能考核合格的執業醫師擔任。