第一篇：病案科質量管理制度[推薦]

病案科質量管理制度

一、質量是建科之本，質量建設是科室建設的基礎，全科工作人員要不斷強化質量意識，自覺遵守規章制度，嚴格操作規程，保證病案管理工作的質量和水平。

二、定期向全科人員宣傳信息管理的重要性，保證信息的采集、整理和利用，符合信息管理的要求。

三、每個工作組建立相應的病案交接制度，對于不合格病案及欠缺病案要及時查找原因，妥善處理并記錄。

四、建立、建全質量體系所需的文件、流程及崗位職責，定期進行業務學習。

五、病案交接、疾病編碼錄入應二人核對。

六、每個工作組要根據全面質量管理體系的原則和工作職責、流程結合工作要求，建立全面管理步驟。

七、根據醫院管理要求，每日進行工作總結并進行下一步工作安排。

第二篇：病案質量管理制度1

病歷質量、病案管理工作制度與崗位職責

病案質量管理和持續質量改進制度

一.醫院的病案質量管理實施全面質量管理，醫院對病案質量進行多層次多環節的管理，保證醫院病案的終末質量。

二.醫院病案質量應符合衛生部的《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子住院病歷管理規定》等相關規定。

三.醫院成立院科兩級病案質量控制組織。醫院病案管理委員會負責全院的病案質量管理、標準制定和持續質量改進,定期對醫院病案質量進行調查研究、質量分析和決策。院級病案質量小組在醫院質控科的組織下開展工作，負責對全院門急診病歷、急診留觀病歷、歸檔住院病歷和運行住院病歷質量評價、考核反饋和持續質量改進；負責實施全院病案質量教育和培訓；協助醫院病案管理委員會制定病案質量管理標準和制度。科室主任對科室的病案質量全面負責，科室病案質量管理小組在科主任領導下對科室病歷進行全程監控，對運行病歷和歸檔病歷進行評價、考核和持續質量改進。

四.醫院對病案質量實施持續質量改進，各級病案質量管理組織對病案質量存在的問題通過整理、計劃、執行和監督等手段，不斷評價措施效果，及時提出新整改措施并落實，使病案質量循環提高。五.病案室負責歸檔病歷的收集、整理和統計；對歸檔病歷或入庫病歷進行有關質量檢查、總結和相關質量改進；負責病歷的復印，負責歸檔病歷的借閱和保管。

醫院病案質量考核和反饋制度

一.考核目的：落實醫院病案管理的相關制度，提高我院的整體醫療質量水平。

二.醫院病案質量考核對象：各個臨床科室的住院運行病歷、住院歸檔病歷、門急診病歷和急診留觀病歷。

三.病案質量考核實行院科兩級考核制度。院級病案質控小組負責全院的病案質量考核，科室病歷質量小組負責科室的病案質量考核。

四.病案質量考核評分標準為《河南省醫院住院病歷質量檢查評分表》、《西虢鎮衛生院運行病歷檢查評分表》。

五.質控科負責全院病案質量考核方案的實施、資料整理及資料收集工作，全院病案質量考核分為定期和不定期考核。定期考核安排：質控科每月25～30號組織院級質控小組（包括門診辦質控人員）和護理部質控人員對病案質量進行全面的質量考核；院級病歷質量小組每月考核病區各個醫療小組1～2份的運行住院病歷和1～2份的歸檔病歷，每月考核急診科1-2份運行留觀病歷和1-2份歸檔留觀病歷；檢查如涉及不合格病歷，院級質控小組擴大該病歷所涉及科室的病歷考核范圍予以繼續考核；門診辦病歷質控人員對門急診病歷實行抽查檢查；護理部質控人員負責護理病案質量考核。

六.科室病案質量小組在科主任領導下，每周考核2份運行病歷和20%的出科歸檔病歷，每月對上述資料進行總結，在科主任和科室質量小組領導下召開每月的病案質量會議進行考核總結、獎懲及持續質量改進。

七.病區和急診科病歷質量考核分數由運行病歷和歸檔病歷質量分組成，運行病歷質量分（被檢查病歷平均分）占30%，歸檔病歷質量分占70%。

八.各個考核組織在每月30號-下月2號將病案質量考核結果匯總質控科，醫教科負責資料的整理、總結和反饋，根據考核結果進行相應獎懲及召開相關組織決定持續改進措施。

醫院病案質量獎懲制度。

一.目的：配合醫院病案質量考核制度，提高病案管理制度落實效率及醫院病案質量。

二.醫院病案質量獎懲由質控科每月根據院級病案質量考核、門診辦、護理部病案質量檢查結果予以核實后，將獎懲結果報財務科執行；住院病歷和急診留觀病歷質量分結果納入科室質量分并按照醫院獎金制度用以計算科室各種獎金。科室病案質量獎懲方案由各個科室自行制定。

三.住院病歷獎罰細則： 1 病案質量扣罰項目：分為不合格病歷扣款項目（指病歷質量分小于90分）和單項不合格扣款項目。扣款科室為該份病歷的出科科室；涉及轉科病歷的扣罰，如果病歷缺陷由于轉科前科室造成，而出科科室經核實未盡到要求轉科前科室進行整改義務的，扣罰款由該兩個科室各承受50%，如果經核實出科科室已經邀請轉科前科室進行整改義務的，則不對出科科室進行處罰；因麻醉科、放射科、檢驗科及其他輔助科室造成的缺陷致病歷缺陷所涉及的扣罰，麻醉科或輔助科室負責扣罰的70%，出科臨床科室負責扣罰的30%；一處缺陷涉及兩處扣罰條款的可以累加處理。

1.1 不合格住院病歷（非甲級病歷）每份扣500～1000元。1.2.1 入院48小時內缺主治醫生以上的上級醫師查房記錄； 1.2.3 入院錄在入院24小時內未完成；

1.2.4 入院錄無執業醫師簽名或入院錄無書寫者簽名； 1.2.5 非執業醫生書寫首次病程錄或者未及時書寫首次病程錄； 1.2.6 病歷書寫中，重要疾病在體檢單中病變部位寫錯者或診斷部位寫錯者；

1.2.7 疑難病例缺上級醫師查房記錄和科室討論的；或死亡病例無討論記錄；

1.2.8 危重病例缺上級醫師查房記錄、請示或匯報記錄的； 1.2.9 缺知情同意書1處的（72小時談話、術前術中、麻醉、有創操作、輸血、貴重藥物或材料（超過200元）、自費藥物或材料、危重病、特殊藥物或治療談話）； 1.2.10 缺授權委托書；

1.2.11 缺有創操作記錄或缺手術記錄；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩蓋或去除原有字跡；如談話單、手術記錄、體檢單或醫囑單；

1.2.13 發現不真實記錄及報告1處（醫師編造的體檢結果、檢驗報告）；

1.2.14 病歷內容缺失或誤歸入（1頁病歷紙或1張重要檢查結果）；

1.2.15 重要診斷被遺漏，或診療措施嚴重違反醫療原則和規范、嚴重違反用藥原則及劑量規定； 1.2.16 急會診未及時完成的； 1.2.17 缺輸血記錄；

1.2.18 缺出院錄、死亡記錄、24小時出入院錄或24小時死亡出入院錄1處者；3.1.2.19 缺搶救記錄者； 1.2.20 誤歸入，將其他患者的資料歸入的； 1.2.21 缺手術安全核查單者。1.3 有以下項目缺陷扣100元： 1.3.1 缺1處日常病程記錄；

1.3.2 缺術前小結（急診除外）、術前主刀查房（急診除外）或術后主刀查房（外院醫師主刀由1助查房）1處者；或缺麻醉術后訪視者； 1.3.3 每缺1次主治醫師（不包括入院48小時查房記錄）、副主任醫師、主任醫師和科主任查房者；

1.3.4 擇期手術病例術前未完成常規的檢查：血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、輸血前四項、血常規、尿常規、血型、心電圖及胸片；

1.3.5 輸血患者無輸血前四項的；

1.3.6 缺轉科記錄、接科記錄、階段小結1處者； 1.3.7 重要診斷依據不充分； 1.3.8 內置物標識未貼于病例歷中； 1.3.9 首次病程錄完全拷貝現病史內容的。1.4 有下列缺陷每項扣50.00元；

1.4.1 缺既往史、個人史、月經婚育史或家族史中1項的； 1.4.2 普通會診不及時或記錄不規范；

1.4.3 重要異常表現（癥狀、體征或輔檢）未作記錄； 1.4.4 手術安全核查單填寫缺項，每缺1項；

1.4.5 前后矛盾：體檢結果（體檢單、專科體檢、首程）、過敏史（醫生書寫的既往史、本次住院發現、護理記錄的既往史及首頁之間）或職業（首頁、入院錄）；

1.4.6 上級醫師查房記錄上級醫師未簽字的； 1.4.7 病理結果未記錄及分析者；

1.4.8 抗生素使用時，有標本不做采集；或抗生素停用、更改、延長使用無分析記錄； 1.4.9 首頁中手術切口分類、危重癥搶救成功是否或診斷符合項目填寫錯誤。

1.5：其他缺陷每處酌情扣20元。

1.5.1 首頁每缺1項（3.1.4.9列舉情況除外）； 1.5.2 入院錄一般項目每缺1項； 1.5.3 每處頁碼； 1.5.4 臺頭每1處；

1.5.5 醫囑單每缺簽字1處，醫囑單每缺時間1處； 1.5.6 各種談話無簽字日期的； 1.5.7 日常病程記錄缺簽名1處者。根據《浙江省住院病歷質量檢查評分表》和《三門縣人民醫院急診留觀病歷檢查評分表》評分超過97分以上的優秀病歷每份獎500元。3 及時性相關獎罰：

3.1 對及時上交合格病歷按原規定給予病歷獎20元/份； 3.2 逾期未交病歷取消20元的病歷獎，且每份扣50元，對超過一周仍未上交的病歷加倍扣罰（每份扣100元）；

3.3對質控檢查后需返回科室整改的病歷，未按規定時間上交或經整改后仍不合格的病歷，作為乙級病歷，根據情節嚴重程度再作500-1000元扣罰。住院病歷、急診留觀病歷經考核不合格者，如在擴大該科室病歷檢查范圍后再次檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后，并全部扣除科室病歷獎再加扣科室獎金1000.00元。5 科室住院病歷連續2次檢查不合格或全年不合格超過3次（包括3次）扣科主任2～6個月崗位津貼。

四.門急診病歷檢查及處理按門診醫療制度執行。五.院內感染、傳染病例、不良事件、慢性病未按要求上報的按相應規定扣罰。

六.院科兩級質控人員在晉升晉級、進修學習、崗位聘任和繼續教育培訓等方面將優先考慮；科級病案質控人員由科室根據平時工作表現做相應補貼，院級病案質控人員由醫院根據工作量做相應補貼。

病案管理制度

一.醫院病案室負責全院各科室病案的收集、整理和保管工作。

二.病案室工作人員要對病案的保密性負責，不得泄露本院病人病案中記載的個人信息和隱私。

三.對建檔病案要采用國際疾病分類ICD—10與手術操作分類IC—9—CM-3進行分類編碼。

四.病案室應嚴格執行衛生部頒發的《醫療機構病歷管理規定》。按照有關規定，病案室應為醫院醫務人員提供病案服務;為“患者及其代理人”提供復制、復印病案服務；為“公、檢、法”機構的人員提供病案信息查詢服務;為醫療保險機構提供病案查詢與復印服務。

五.病案借出病案室，必須辦理借閱登記。借出病歷不得涂改、轉借、拆散和丟失，必須按期歸還。外單位查閱病歷必須持單位介紹信，經醫教科批準后方可查閱。

六.醫療質控檢查及其它行政部門需要查閱歸檔病案的，原則上在病案室查閱，病案不借出病案室。

七.上級衛生行政部門或各質控中心對醫療機構進行質量檢查需調閱病案時，經醫院醫教科同意可在病案室外統一集中調閱，調閱完畢后及時核實歸檔。

八.涉及醫療糾紛的病案，在未做出鑒定處理前，由醫教科妥善保管，并在病案室登記備案。任何個人未經醫院領導批準，不得借閱、轉抄或復制。

九.病案室要每月檢查全院各科病案歸檔情況，有權要求臨床科室的病案及時歸檔，并追查未歸檔病案的下落，發現病案丟失要立即向醫教科和分管院長報告。

十.病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齊、干燥、通風，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

病案借閱管理制度

病案是住院病人的重要資料以及法律文件，為了防止病案丟失或泄漏病人個人信息和隱私，規范病案借閱程序，特制定《病案借閱管理制度》如下： 一.醫院病案由病案室及時有序地歸檔保存，實行統一管理，以備臨床及其它各方面調用。

二.病案室為本院醫務人員，臨床醫、教、研提供病案服務。外單位人員查閱病案，必須持單位介紹信，經醫教科批準后方可查閱。

三.除對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其它任何機構和個人不得擅自查閱病案。因科研、教學需要查閱病案的，需經醫院醫教科批準后查閱，閱后應當及時歸還，不得泄露患者個人信息和隱私。

四.借閱病案，必須出具借閱人證件并辦理借閱登記手續。嚴禁竊取、涂改、偽造、隱匿、銷毀、轉借、拆散病案，借閱的病案必須按期歸還。

五.實習生、研究生、進修生使用歸檔病案，需由所在科主任或帶教老師同意并簽字后才能使用。

六.病案借出后應按期歸還，如需要繼續使用的，需辦理續借手續。病案室工作人員應每月(季)對借閱病案進行清理，及時催繳未歸還病案。無故不還或丟失病案者，按規定追究當事人責任。

七.離院職工必須辦理病案歸還手續，持病案室還清所借病案的簽字證明，有關部門方可辦理離院手續。

病案庫房管理制度

病案庫房是保存病案的主要場地，是維護病案的安全、延長病案壽命的基本物質條件。為了保證病案的完整與安全，減少不利因素對病案載體的侵害，病案庫房要求做到通風和保持一定的溫濕度，注意防蟲、防鼠咬、防霉變、防火、清潔整齊，針對病案庫房的特殊要求特制定《病案庫房管理制度》如下：

一.定期通風，保持空氣流通.二.庫房溫度保持在14-24度之間，相對濕度保持在45%—60%之間。梅雨天氣注意防潮，潮濕天氣打開抽濕機.每天有專人負責填寫溫、濕度登記本。.三.病案注意防蟲害；庫房不準放置食物，每月檢查一次，一旦發現蟲害、鼠害，及時消殺，以免蔓延。

四.庫房內嚴禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放雜物。

五.每月一次使用吸塵器吸除病歷表面灰塵。

六.病案應按流水號存放，必須放置整齊，方便查找。

七.每周打掃衛生，保持地面、墻壁、病案架的清潔。

病案室安全防護制度

為了保障病案安全，防止歸檔病案的遺失、被盜、燒毀、霉變等，需加強病案室的安全措施，特制定病案室安全防護制度：

一.病案歸檔時由當天值班人員登記歸檔；

二.發現病案遺失，需作為重大事件上報院部；

三.病案歸檔后需及時上架，方便查閱；

四.病案借閱時需依照病案借閱制度辦理借閱登記； 五.病案室需設置監控系統對病案的安全實施監控；

六.病案室需安裝消防設施，保障病案安全；

七.病案室需依照庫房管理制度對病案庫房定時通風并做好殺蟲和防止病案霉變處理；

八.為防止火災，工作人員下班時需關閉總電源；

九.病案統計工作人員應遵守病案保密制度，對病人的診斷、電話、住址等個人信息及隱私實施保密。

病案復印制度

為方便患者獲取有關病歷(案)資料，根據《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》的有關規定，對患者獲得有關病案資料復印程序作出如下規定：

一.根據《醫療事故處理條例》規定，下列人員和機構如需要可以申請復印或者復制病案資料： 1患者本人或者代理人； 2死亡患者近親屬或者代理人： 3公安、司法機關； 4保險機構。

二.按照規定，申請人(機構)應當在申請復制、復印病案時提供下列有關證明材料：

1患者本人的，應當提供其有效身份證明.2申請人為患者代理人的.應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料(患者的委托書)。

3申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明以及申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料(戶口本、居委會或村委會的證明).4申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

5申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料：患者死亡的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規定的除外。

6公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

三.患方申請復印或者復制病案資料應填寫《病歷復印申請表》。

個人、保險機構申請復印病歷。由病案室工作人員審核。申請人(機構)提供的材料符合規定的，病案室工作人員應當在申請人在場的情況下予以復印，經核對無誤后，加蓋病歷復印專用章。

四.住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，病歷原件不得拿出醫院。按照衛生部規定，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。搶救病歷必須在搶救結束，醫務人員按照規定補記病歷資料完成后才能提供。

五.病案復印或復制的內容

根據<醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》，患者有權復印或者復制病案的內容有：

門(急)診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄等。

六.按規定收取復印工本費。

病案和統計數據保密制度

依據衛生部頒發的《醫療機構病歷管理規定》和國務院頒布的《中華人民共和國統計法》中所規定的病案信息和統計數據的保密要求，特制定“病案和統計數據保蜜”制度如下：

一.任何單位和個人不得私自通過計算機拷貝或刻錄醫院統計和病案數據，因各種原因確需必須經醫院分管院長批準。

二.病案統計工作人員不得泄漏本院住院病人病案中記載的信息和隱私。

三.任何人不得私自查找醫院住院病人的住址和電話等資料。

四.醫院各科室和個人不得索取與其業務無關的統計資料。五.病案室接待社會團體、新聞單位的統計調查時，必須經分管院長批準。并嚴格執行衛生部關于衛生數據對外提供范圍的規定。

六.病案統計工作人員發現醫院病案或統計數據丟失、被盜必須及時向醫教科及分管院長報告。必要時向公安部門報告。

七.病案統計室要加強數據病案工作培訓和教育，及時與信息中心保持聯系，從技術上確保數據信息的安全，并每季檢查確保數據信息的安全，做好記錄。

病案管理員職責

一.在醫教科長領導下進行工作。負責編報上級規定的報表和提供本院領導及醫療、教學、科研需要的統計資料，所需資料準確、完整，按期上報。

二.經常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。

三負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四.負責病案資料的索引、登記、編目工作。

五.查找再次入院和復診病員的病案號，保證病案的供應，辦理借閱病案的手續。

六.提供教學、科研、臨床經驗總結等使用的病案。

七.做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛，蟲蛀和火災。

醫療統計人員職責

一.在醫教科長領導下，負責編報上級規定的報表和提供本院領導及醫療、教學、科研需要的統計資料。統計資料繕寫完畢后必須核對準確、完整、并加以必要的說明，按期上報。

二.每天對病區工作日志，進行整理、核對、登記。

三.每月將門診、病房及各醫技科室登記好的原始資料，分別進行統計，按月、季、半年、等分別對比分析，并做好疾病分類統計工作。

四.每月終負責向醫技科室催送月報表，分別進行登記。

五.督促各科室做好醫療登記、統計工作，給予必要的幫助。六.努力鉆研業務，不斷提高統計水平，保管好各種醫療統計資料。

第三篇：醫務科病案質量總結

醫務科病案質量總結

一、病歷督查情況

XXX年，醫療質量仍然是醫療安全的重點，醫務科根據《XXXXXXXXX醫院病歷書寫手冊》中病歷考核辦法對終末、運行病歷進行檢查，XXX月份終末病歷每月的合格率詳圖1。上半年共查終末病歷XXXX份，運行病歷XXX份，輸血病歷XXX份，死亡病歷XX份，其中平均合格率為XXXX，從圖1中可看出XXX月份合格率呈上升趨勢；其不合格病歷主要存在以下問題：

（一）第一季度中存在問題：

1、病案首頁信息填寫不完整，普篇存在質控醫師、質控護士無手寫簽字、無“病

案質量”評估和空項等情況，存在少部分科室終末病歷無科主任審核簽字的情況；

2、各種知情同意書填寫不完善以及各種手術安全核查醫療文書填寫不完善、手術醫師不簽字等情況；

3、存在終末病歷病程記錄無醫師手寫簽字和病程記錄無上級醫師簽字，醫囑單無醫師、護士手工簽字或簽字不規范的情況；

4、存在部分首次病程記錄無患方簽字或出院記錄無患方簽字確認的情況；

5、部分科室手術切口愈合等級填寫不規范，甚至空項；

6、存在部分科室終末病歷排列順序混亂；

7、存在終末病歷無首次病程記錄、醫囑單嚴重情況；

8、終末病歷無術前小結，無麻醉探視記錄單；

（二）經過第一季度的監督管理后病歷質量有較前有所提高，但仍存在以下問題：

1、病案首頁缺項或基本信息填寫錯誤，會診申請單未簽名；患者病情與診療計劃告知書無醫師手工簽字；授權委托書填寫不完整；部分醫師缺出院前病程分析記錄或出院記錄無醫師手工簽字；化驗單標識不規范；醫囑醫師漏簽名或簽名不規范。

2、手術科室病歷中存在“手術風險評估表”未評分；“手術安全核查表”手術醫師未簽字。

（三）運行病歷存在問題：

1、部分科室醫囑單、病歷、病程記錄未及時打印、手寫簽字，存在很大醫療隱患；也存在僅有打印而無醫生、護士手寫簽字的情況；

2、部分科室仍存在上級醫師查房記錄上級醫師簽字不及時，各種知情同意書患方簽字不及時；

3、入院病情診療告知書存在告知不及時、缺告知醫師簽名情況。

4、部分科室病歷排列及其混亂，病歷保管不善，存在病歷部分丟失、缺項甚至被盜等隱患

5、部分科室仍存在門診小病歷本未書寫，既往史未填寫，或書寫過于簡略。

（四）整改措施：

1、終末整改病歷仍然較多，病案首頁填寫不規范。由科室質控員進行科內規范培訓，加強病案管理，提高病案質量；

2、要求科室病質控員嚴格把關病歷質量，杜絕病歷缺項、無簽名情況發生；

3、病歷、病程記錄及時打印并手寫簽字，三測單、醫囑單滿頁后及時打印并手寫簽字，在督查過程中發現未及時打印的，視為未書寫病歷而按不合格病歷進行處罰；

4、嚴格執行三級醫師查房制度，做好相應記錄及手寫簽字，要求上級醫師在規定時間內及時在電腦修改病程后并在電腦簽名，打印病歷后及時手寫簽名。

5、高度重視各種醫療文書的書寫質量、及時性、完整性，重視醫療文書的保管，至少做到病歷架晚上上鎖；最大限度降低醫療隱患。

6、醫務科進一步加強對病歷完成及時性、內容完整性等的督查力度；每一份不合格住院病歷和急診留觀病歷扣除科室當月醫療質量分1分，門、急診不合格病歷扣除科室當月醫療質量分0.5分，并限期整改。

圖1

1-6月病案合格率97.00%96.00%95.00%94.00%93.00%1月2月3月4月5月6月

合格率95.62%95.80%94.32%96.36%96.54%96.75%

二、病歷歸檔情況：

根據《二級醫院評審標準》以及我院病案歸檔時限的要求，于XX年XX月XX日醫務科下發了關于實行患者出院后7天內病歷必須歸檔的通知。自本規定施行以來，部分科室的醫生做到了出院病歷按時歸檔，但仍存在較多科室的醫生未能按規定執行情況，具體統計分析如下：

從圖2中可看出，大部分科室3天內上交病案呈上升趨勢，其中五官科、ICU、婦產科3天內上交病案較為及時，上交率分別為40.25%、32.75%、23.5%；從圖3中可看出，7天內各科室上交病案均呈上升趨勢，其中5、6月份各科室7天內上交病案均達90%以上。

圖2

3天內各科室病案歸檔率80%70%60%50%百分比40%30%20%10%0%3月4月5月6月兒科1%6%6%29%康復科5%13%30%24%內一科內二科內三科1%11%10%26%0%0%3%37%7%20%18%43%外一科外二科5%2%14%20%5%0%4%26%婦產科44%22%14%14%ICU9%22%50%50%五官科27%18%73%43%急診科0%1%12%21%科室

圖3

7日內各科室病案歸檔率120%100%80%百分比60%40%20%0%3月4月5月6月

雖然7個工作日內上交病案率已達90%以上，但還未達到3個工作日內上交達90%以上。為病歷按時歸檔持續改進，針對存在問題，提出以下整改措施：

1.建議醫院進一步加強人才引進工作，同時積極組織新進人員執業醫師考試培訓學習，提高通過率，逐步解決醫務人員不足狀況。

2.定期培訓及考核。嚴格工作紀律，強調病案歸檔時間，未按規定時間上交病例的醫師，每份扣除科室0.5分醫療質量分。

3.優化歸檔病歷相關流程，加快歸檔時間。

兒科康復科內一科內二科內三科外一科外二科婦產科ICU五官科急診科49%71%100%99%73%81%100%95%26%75%100%100%0%50%95%97%56%90%100%100%29%18%89%96%79%56%95%96%96%82%100%100%95%83%100%100%100%89%100%100%50%70%100%98%

醫 務 科 2013年7月20日

第四篇：病案管理制度

細柳中心衛生院病案管理制度

一、病案室負責全院病案（門診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應有完整的格式、順序、時間整理好到月末由護理部送交病案室，進行登記編號、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫生借閱病案，要辦理借閱手續，按期歸還，任何個人不得將住院病人病案外借。

四、凡對借用的病案，應妥善保管和愛護、不得涂改、轉借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫療糾紛的病案一定要注意保密性，沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時須經醫務科批準方可借閱。

長安區細柳中心衛生院

2011年

會診委托協議書(表樣)

甲方：西安市長安區細柳中心衛生院 乙方：

為解決甲方長期聘請醫療會診的問題，本著互惠互利雙向轉診的原則，根據衛生行政部門的相關管理規定，并結合甲、乙雙方醫療水平的實際情況，甲方委托乙方協助完成甲方內科、外科、婦產科、麻醉科的臨床會診工作，經雙方友好協商，制定本協議。甲方的權利和義務

第一條：甲方提供乙方醫務人員開展工作所需的藥品、相關的設備以及與患者有關的病案材料。

第二條：如有意外發生，甲方全力協助乙方做好意外的搶救工作，并承擔相應法律責任。

第三條：會診結束后，甲方向乙方支付會診費。乙方的權力和義務

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫療資質的專業技術人員及表明其醫療資質的相關證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會診工作。第六條：如發生意外，乙方應積極協助甲方進行處理。補充說明

第七條：如果雙方因履行本協議產生爭議，由雙方協商解決。

第八條：該協議自雙方簽訂之日起生效，長期有效。第九條：該協議一式兩份，雙方各執一份。第十條：未盡事宜由雙方協商解決。

甲方簽字（印章）： 時間：

乙方簽字（印章）： 時間：

第五篇：病案管理制度

病案管理制度

1、病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期間病歷由各臨床科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失、損毀，未經批準住院病歷不允許查詢或者復印、復制。

3、各臨床科室設立病歷質量管理小組，由住院總醫師、主治醫師、科主任組成。住院總醫師每周檢查一次管轄病區現住院病歷，并有檢查結果詳細記錄，平時由各臨床治療小組主治醫師重點把關，出院時治療小組負責人（副主任以上醫師），最后把關。

4、患者出院時科室質控醫師、質控護士應對病歷質量進行評價，按照規定格式、次序、時間整理病案，由科室制定專人送住院處。

5、出院病歷在辦理出院結算手續后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內收回（科室完成死亡討論，并按照規定記錄死亡病例討論），病案室對病歷及時審查并通知相關人員根據規范及時改正后入室存檔，原則上永久保存，至少不低于30年。教學需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫療過失或醫療事故處理終結后病歷單列保存。

6、病案室回收病案時對病案內容進行核對，黨患者出院時尚未發出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結果后應及時歸檔。由病案室按規定對號粘貼到患者病歷中。

7、病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續是出現兩個編碼，病案歸檔時應合并為一個編碼。

8、病案室應檢查首頁各欄填寫是否完整，同時填寫完成卡片、病案號碼，按照國際疾病分類法做好手術和疾病分類，并將病案整理裝訂成冊，登記存檔。

9、符合相關法律、法規和規章規定需要查詢復印病歷和復制病歷材料時，按照并按復印管理制度辦理。

10、病案借閱按照病案借閱制度執行。

11、病案室應保持清潔整齊，病案室內禁止吸煙。病案借閱制度

1、病案室應清潔衛生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環境。

2、病案一律在病案室內閱讀、摘錄、病案帶出病案室需由醫務部批準，病案室備案后方可帶出病案室。

3、患者本人或其代理人、院外醫療單位、保險機構、司法機關燈單位人員須持有效證件，經醫務部批準，方可閱讀、摘錄或復印病案的客觀部分，包括：住院病例或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理檢查報告、護理記錄、出院記錄。

4、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，報請醫務部批準，經病案室核準后，方可借閱。

5、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱時需事先預約，病案室按優先原則，時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

6、病案室管理人員應將有關借閱資料登記清楚，完整，核對所借病案頁碼、頁數，規定借出時間。

7、借閱病案過程中，借管雙方都應子啊提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。

8、借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、注標或污損、撕毀、遺失病歷。不得私自復印，不得超越借閱的目的，不得進行與醫療無關的商業行為，并按時歸還。

9、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病案室管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條。

病案復印管理制度

1、如有需要，下列人員和機構可以申請復印或者復制《醫療事故處理條例》規定的病歷資料：

（1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近親屬或者代理人；（3）保險機構、律師事務所；（4）職稱評定機構；（5）本院醫務人員用于醫療、教學、科研時；（6）公檢法部門。

2、受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：（1）申請人為患者本人的，應提供其有效身體證明。

（2）申請人為患者代理人的，應提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關系的法定證明材料。

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明。申請人事死亡患者近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者于其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規定的除外。

（6）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

3、醫務部受理申請后按照規定進行審批，給予同意復印或復制的病案的相關手續。

4、病案室依據醫務部審批同意書，提供相關的病案資料，復印或復制內容必須嚴格按照《醫療事故處理條例》中的相關規定執行。

5、病案復印或復制必須由病案室工作人員將所需復印或復制的病案資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人，醫務部工作人員共同在場的情況下復印或復制，經核對無誤后，加蓋病歷復印專用章。

6、當發生醫療糾紛時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫患雙方代表共同在場時進行封存，封存的病案資料可以是復印件，由醫療機構保管。