第一篇：病案管理制度新建

病案管理工作制度(某醫(yī)院)

2008年10月29日 星期三 18:23

一、目的本規(guī)定促進(jìn)病案管理正規(guī)化、電腦化。

二、適用范圍

病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

三、職責(zé)

1.經(jīng)常檢查病歷的書(shū)寫(xiě)情況,提出改進(jìn)意見(jiàn),提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

2.負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作；

3.查找再次入院的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。

四、工作程序

1.日常管理

(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。病案員將病案首頁(yè)錄入電腦；嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。

(2)住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

(4)嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

(5)病案員裝訂病案并填寫(xiě)封面；按病案編碼原則編號(hào)上架。重復(fù)號(hào)碼應(yīng)按管理規(guī)定及時(shí)回收交出院處使用。

(6)每月病案錄完后，做一次軟盤(pán)備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時(shí)為科室提供病案檢索服務(wù)；

(7)外單位的檢索查詢(xún)，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個(gè)醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財(cái)務(wù)作科室核算。

2.病案供應(yīng)

(1)患者看門(mén)診需要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。

(2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

(4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核對(duì)標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。

3.病案編目

(1)編目人員根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱(chēng)，寫(xiě)上相應(yīng)的ICD編碼。

(2)認(rèn)真填寫(xiě)診斷及手術(shù)名稱(chēng)索引卡，力求準(zhǔn)確。

4.病案交接

(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。

(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時(shí)，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無(wú)出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。

(3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽字。

(4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。

(5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫(xiě)完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫(xiě)。

(6)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無(wú)接收部門(mén)人簽字，如果發(fā)生病案缺號(hào)、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。

(7)凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。

(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢(xún)未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書(shū)面報(bào)告病案歸檔及管理情況。

5.病案借閱

(1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)單；10份以?xún)?nèi)由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)批準(zhǔn)，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，但一次不得超過(guò)30份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過(guò)一個(gè)月。

(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒(méi)收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

(3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。

(4)患者在門(mén)診需參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)，由主治醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)診斷證明，摘錄治療過(guò)程，病案概不外借。

(5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門(mén)公函，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，交付押金50元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。

6.病歷質(zhì)量控制

(1)病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間順延）。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

(2)對(duì)部分病歷書(shū)寫(xiě)不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)，直至病歷書(shū)寫(xiě)合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

(3)質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

五、不合格的控制

1.未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫(kù)。

2.經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

3.病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。

第二篇：病案管理制度

細(xì)柳中心衛(wèi)生院病案管理制度

一、病案室負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應(yīng)有完整的格式、順序、時(shí)間整理好到月末由護(hù)理部送交病案室，進(jìn)行登記編號(hào)、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權(quán)退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫(yī)生借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，任何個(gè)人不得將住院病人病案外借。

四、凡對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)、不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性，沒(méi)有司法部門(mén)的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時(shí)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可借閱。

長(zhǎng)安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院

2011年

會(huì)診委托協(xié)議書(shū)(表樣)

甲方：西安市長(zhǎng)安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院 乙方：

為解決甲方長(zhǎng)期聘請(qǐng)醫(yī)療會(huì)診的問(wèn)題，本著互惠互利雙向轉(zhuǎn)診的原則，根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)管理規(guī)定，并結(jié)合甲、乙雙方醫(yī)療水平的實(shí)際情況，甲方委托乙方協(xié)助完成甲方內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科的臨床會(huì)診工作，經(jīng)雙方友好協(xié)商，制定本協(xié)議。甲方的權(quán)利和義務(wù)

第一條：甲方提供乙方醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展工作所需的藥品、相關(guān)的設(shè)備以及與患者有關(guān)的病案材料。

第二條：如有意外發(fā)生，甲方全力協(xié)助乙方做好意外的搶救工作，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

第三條：會(huì)診結(jié)束后，甲方向乙方支付會(huì)診費(fèi)。乙方的權(quán)力和義務(wù)

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫(yī)療資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及表明其醫(yī)療資質(zhì)的相關(guān)證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會(huì)診工作。第六條：如發(fā)生意外，乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行處理。補(bǔ)充說(shuō)明

第七條：如果雙方因履行本協(xié)議產(chǎn)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決。

第八條：該協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，長(zhǎng)期有效。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第十條：未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

甲方簽字（印章）： 時(shí)間：

乙方簽字（印章）： 時(shí)間：

第三篇：病案管理制度

病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失、損毀，未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢(xún)或者復(fù)印、復(fù)制。

3、各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，由住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任組成。住院總醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現(xiàn)住院病歷，并有檢查結(jié)果詳細(xì)記錄，平時(shí)由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點(diǎn)把關(guān)，出院時(shí)治療小組負(fù)責(zé)人（副主任以上醫(yī)師），最后把關(guān)。

4、患者出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照規(guī)定格式、次序、時(shí)間整理病案，由科室制定專(zhuān)人送住院處。

5、出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論，并按照規(guī)定記錄死亡病例討論），病案室對(duì)病歷及時(shí)審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時(shí)改正后入室存檔，原則上永久保存，至少不低于30年。教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對(duì)象病歷和涉及重大醫(yī)療過(guò)失或醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。

6、病案室回收病案時(shí)對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，黨患者出院時(shí)尚未發(fā)出檢查報(bào)告的，其報(bào)告單要做登記，待取得報(bào)告結(jié)果后應(yīng)及時(shí)歸檔。由病案室按規(guī)定對(duì)號(hào)粘貼到患者病歷中。

7、病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每個(gè)住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)是出現(xiàn)兩個(gè)編碼，病案歸檔時(shí)應(yīng)合并為一個(gè)編碼。

8、病案室應(yīng)檢查首頁(yè)各欄填寫(xiě)是否完整，同時(shí)填寫(xiě)完成卡片、病案號(hào)碼，按照國(guó)際疾病分類(lèi)法做好手術(shù)和疾病分類(lèi)，并將病案整理裝訂成冊(cè)，登記存檔。

9、符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢(xún)復(fù)印病歷和復(fù)制病歷材料時(shí)，按照并按復(fù)印管理制度辦理。

10、病案借閱按照病案借閱制度執(zhí)行。

11、病案室應(yīng)保持清潔整齊，病案室內(nèi)禁止吸煙。病案借閱制度

1、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢(xún)、借閱環(huán)境。

2、病案一律在病案室內(nèi)閱讀、摘錄、病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，病案室備案后方可帶出病案室。

3、患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)燈單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，方可閱讀、摘錄或復(fù)印病案的客觀部分，包括：住院病例或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

4、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢(xún)、借閱，實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

5、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門(mén)集中借閱時(shí)需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則，時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

6、病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚，完整，核對(duì)所借病案頁(yè)碼、頁(yè)數(shù)，規(guī)定借出時(shí)間。

7、借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應(yīng)子啊提交與歸還過(guò)程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。

8、借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、注標(biāo)或污損、撕毀、遺失病歷。不得私自復(fù)印，不得超越借閱的目的，不得進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為，并按時(shí)歸還。

9、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷(xiāo)毀借條。

病案復(fù)印管理制度

1、如有需要，下列人員和機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的病歷資料：

（1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近親屬或者代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所；（4）職稱(chēng)評(píng)定機(jī)構(gòu)；（5）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時(shí)；（6）公檢法部門(mén)。

2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)提供其有效身體證明。

（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明。申請(qǐng)人事死亡患者近親屬的法定證明材料。

（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者于其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

3、醫(yī)務(wù)部受理申請(qǐng)后按照規(guī)定進(jìn)行審批，給予同意復(fù)印或復(fù)制的病案的相關(guān)手續(xù)。

4、病案室依據(jù)醫(yī)務(wù)部審批同意書(shū)，提供相關(guān)的病案資料，復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、病案復(fù)印或復(fù)制必須由病案室工作人員將所需復(fù)印或復(fù)制的病案資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人，醫(yī)務(wù)部工作人員共同在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，加蓋病歷復(fù)印專(zhuān)用章。

6、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表共同在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行封存，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第四篇：病案管理制度

病案管理制度

一、日常管理

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按規(guī)定簽字。

二、病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。

4、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的終末關(guān)，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。

5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪(fǎng)和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

8、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問(wèn)題，不斷提出改進(jìn)辦法。

9、患者門(mén)診須要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。

10、晉升職稱(chēng)等因醫(yī)務(wù)人員個(gè)人需要的病案，原則應(yīng)在病案室復(fù)印后及時(shí)歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到分管院長(zhǎng)審批續(xù)期，但原則不得超過(guò)一個(gè)月。

11、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

12、本院醫(yī)生不允許查閱與本專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科或質(zhì)管辦審批。

13、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員按相關(guān)規(guī)定提供復(fù)印件，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

14、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案原件。病案在院內(nèi)各部門(mén)間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不得讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

第五篇：病案管理制度

病案管理制度

病案管理工作是醫(yī)院科學(xué)管理工作重要組成部分。為了能使病案管理工作更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，使病案在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院科學(xué)管理中發(fā)揮更大作用，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》，結(jié)合我院實(shí)際特制定以下管理制度。

1、病案回收登記制度

(1)凡是出院病歷應(yīng)在病人出院前，由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真細(xì)致填寫(xiě)好首頁(yè)各項(xiàng)內(nèi)容及出院小結(jié)，主治醫(yī)師檢查后簽字，主任簽字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并與臨床科室人員做好交接登記。在此期間病歷不能由病人本人或家屬攜帶，不能外借。

(2)出院病歷在7天內(nèi)回收到病案室，死亡病例的病歷要求1周內(nèi)回收到病案室。回收病案時(shí)，病歷質(zhì)量管理人員要仔細(xì)檢查，病歷是否完整，有無(wú)缺章少頁(yè)，字跡是否清楚、整潔，有問(wèn)題及時(shí)通知其修改補(bǔ)充。

(3)回收到的病案在入院登記本上按病案號(hào)標(biāo)明回收日期，并注明住院醫(yī)師姓名。

(4)當(dāng)日將回收到的病案按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)、檢查，按順序進(jìn)行排列，并寫(xiě)封皮，核對(duì)后進(jìn)行裝訂成冊(cè)。

(5)及時(shí)認(rèn)真將登記后的病案與病房日?qǐng)?bào)上的出院病人一一核對(duì)，打好標(biāo)記，做好記錄；對(duì)拖欠的病歷及漏報(bào)的病歷及時(shí)通知臨床糾正補(bǔ)充。

(6)建立與質(zhì)控醫(yī)生病案交接制度，由病案室人員和質(zhì)控醫(yī)生共同登記病案同期、科室、病案號(hào)返回時(shí)在交接本做標(biāo)記，掌握病案的流動(dòng)情況，防止病歷丟失。

2、分類(lèi)、編目及首頁(yè)輸入工作制度

(1)及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)病歷首頁(yè)上主要診斷及其它診斷、院內(nèi)感染、在院并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、病理診斷、中毒外傷外部原因分類(lèi)等。要以國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD一10)方法進(jìn)行編目工作。在編目時(shí)，要參閱病程記錄中有關(guān)內(nèi)容。

(2)對(duì)住院期間所做的各種手術(shù)操作的分類(lèi)編目工作，一定要按ICD—9一CM3方法進(jìn)行編目為確保手術(shù)操作分類(lèi)準(zhǔn)確，在分類(lèi)時(shí)一定要查閱手術(shù)記錄單，并以手術(shù)記錄為準(zhǔn)。

(3)為確保新追加編目正確，要求編碼員一定要按規(guī)范的操作步驟進(jìn)行，要由專(zhuān)人把關(guān)確定正確后，方可將其編碼增加到疾病分類(lèi)中，以防重復(fù)追加。

(4)認(rèn)真準(zhǔn)確地做好各類(lèi)醫(yī)師編號(hào)工作。主要包括經(jīng)治醫(yī)師、主任醫(yī)師；手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的編碼工作。

(5)首頁(yè)輸入人員要認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)確、熟練將首頁(yè)上的內(nèi)容，按程序輸入微機(jī)，每輸完一份病案要認(rèn)真核對(duì)無(wú)誤后再輸入下本病案。

(6)每月末輸完當(dāng)月病案后，必須打出臺(tái)賬，并與病房日?qǐng)?bào)核對(duì)，防止重輸、錯(cuò)輸、漏輸，確保整體數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤。

3、病歷歸檔借閱工作制度

(1)凡是住院病歷一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管。一般都是按順序號(hào)排列歸檔，歸檔裝訂排列順序如下：

1．病歷首頁(yè)；2．住院病人費(fèi)用分類(lèi)匯總報(bào)表：3．出院診斷書(shū)：4．出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄)；5．住院病歷或入院記錄(順序，下同)；6．專(zhuān)科病歷：7．病程記錄(包括首次病程記錄、轉(zhuǎn)科及入科記錄、交接班記錄等)。注：手術(shù)患者病程記錄排列順序?yàn)椋菏状尾〕逃涗洝⑹中g(shù)前日常記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄(手術(shù)后日常病程記錄)；8．特殊診療記錄單(a麻醉|己錄、b重癥監(jiān)護(hù)病房入出室記錄、c特殊治療記錄、d科研統(tǒng)計(jì)表等)。(按時(shí)間順序排列)；9．會(huì)診申請(qǐng)單；10．責(zé)任制護(hù)理病歷；11．臨床護(hù)理記錄單(順序)：12．各種物理檢查報(bào)告單；13．常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單：14．特殊檢查報(bào)告單(病理活檢等)：15．其它責(zé)任性文件(入院知情書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)等)；16．醫(yī)囑單(順序)。(先為長(zhǎng)期醫(yī)囑單、后為臨時(shí)醫(yī)囑單)：17．體溫單(順序)：18．住院病歷質(zhì)量評(píng)定表：19．門(mén)診病歷或急診病歷；20．以前住院病歷。按上述順序排列后，應(yīng)復(fù)查每頁(yè)一般項(xiàng)目是否填全：遺漏的應(yīng)補(bǔ)填。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名后送病案室存檔。

(2)住院病案不能從病房或住院處拿走。歸檔后的病案不能隨意外借。

(3)二次住院病人，需借閱老病案時(shí)，必須由醫(yī)生持本次住院的病歷首頁(yè)到病案室來(lái)辦理借閱手續(xù)后，方可外借，并令其三日內(nèi)返回病案室，做好借閱登記。

(4)死亡討論或?qū)ｎ}討論用病案，須外借時(shí)，必須經(jīng)科主任同意并蓋主任名章后方可外借。

(5)凡是科研統(tǒng)計(jì)用病案及各種查閱、討論等一律都在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得泄漏患者隱私。

(6)凡是查閱病案，不得將自己的兜子帶進(jìn)閱覽室內(nèi)。非本室人員禁止入病案庫(kù)內(nèi)隨意翻動(dòng)私取病案。

(7)病歷、病案的復(fù)印、復(fù)制的審批和管理應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容嚴(yán)格控制在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》限定的客觀病歷資料，并逐頁(yè)逐項(xiàng)做好登記。

(8)病案管理人員，工作要積極、主動(dòng)、嚴(yán)肅認(rèn)真，熱情周到接待來(lái)訪(fǎng)查閱病案的院內(nèi)人員。

(9)病案管理人員，要經(jīng)常到庫(kù)房檢查防火、防水、防潮、防塵、防蟲(chóng)等保護(hù)措施是否妥善，確保病案的保管質(zhì)量、安全，延長(zhǎng)保存時(shí)間。