第一篇：病案首頁填寫上報存在的問題及整改(7月)

XXX中醫(yī)醫(yī)院

病案首頁填寫上報存在的問題及整改措施

根據(jù)四川省衛(wèi)生計生統(tǒng)計數(shù)據(jù)綜合采集平臺反饋的數(shù)據(jù)，我院病案首頁7月份評分得分：67.01分。病案首頁填寫上報主要存在以下問題：

一、病案首頁基礎(chǔ)得分：99.79分 1.身份證號未填寫等：扣0.16分 2.轉(zhuǎn)入機構(gòu)未填：扣0.01分

3.離院方式-醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：擬接收機構(gòu)名稱未填：扣0.01分

4.疾病診斷編碼為：C00-C97，D00-D48時，病理診斷編碼未填：扣0.03分

二、病案首頁上報情況考核（-3.73分）

病案上報人數(shù)：773人次，住院系統(tǒng)提取的出院人次：820人?？?.73分（上報率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。

三、病案首頁合理性考核（-20分）1.離院方式不規(guī)范：扣5分（最高扣5分）

2.離院轉(zhuǎn)院機構(gòu)名稱信息不標準：扣4分（最高扣5分）3.入院轉(zhuǎn)入機構(gòu)名稱信息不標準：扣2分（最高扣5分）4.手術(shù)操作：扣5分（最高扣5分）

5.抗菌藥物費用合理性：扣10分（最高扣30分）6.費用未細分項目：扣1分（最高扣10分）

四、病案首頁編碼考核（-9.05分）

1.O80-O84編碼：只有當其他編碼不出現(xiàn)O###編碼情況下，才能作為主要編碼（扣4分）2.腫瘤及形態(tài)學(xué)編碼：腫瘤編碼及對應(yīng)的形態(tài)學(xué)編碼錯誤或不對應(yīng)（扣5分）3.當診斷編碼有S00-T98時，損傷的外部原因編碼不能為空（扣0.05分）

整改措施：

一、上報出院數(shù)據(jù)與系統(tǒng)提取出院數(shù)據(jù)差異 規(guī)范出入院及轉(zhuǎn)科流程：

1.患者收入科室，因各種原因（滿床、屬他科疾病等）未處置轉(zhuǎn)科的病人：加強疾病歸屬科室的甄別以避免。

2.患者入院繳費治療后不滿一天，退費出院的情況：書寫24小時出入院病歷。3.入院后未產(chǎn)生治療費用，患者因各種原因放棄治療：加強醫(yī)患溝通，嚴格把握住院治療指征，防控過度醫(yī)療。

經(jīng)過院委、醫(yī)務(wù)科等討論后，規(guī)范了上述流程，但個別醫(yī)生未重視，下一步工作加強學(xué)習(xí)，改變以前的工作習(xí)慣。

二、病案首頁部分項目合理性 1.經(jīng)上月整改后，目前首頁填寫的合理性依然存在嚴重問題。2.加強病案首頁質(zhì)控。

3.嚴格落實病人身份信息核查制度。

4.就病案合理性的問題，各科室開展自查和專會討論，提高醫(yī)生的重視程度，就常見的邏輯性錯誤進行培訓(xùn)。

三、病案首頁編碼

1.通知所有臨床科室的醫(yī)生：鼓勵在疾病診斷、疾病診斷編碼甄選中存在疑問的，積極主動聯(lián)系病案室老師獲得幫助。

XXX中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 2018年8月20日

第二篇：病案首頁填寫缺陷分析及控制措施

病案首頁填寫缺陷分析及控制措施

【摘要】目的 探討病案首頁常見填寫缺陷及其對病案質(zhì)量的影響。方法 通過病案定期檢查和缺陷分析，提出改進措施。結(jié)論 提高病案首頁質(zhì)量，須堅持不懈實行病案質(zhì)控管理，對填寫人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)，加強其責任心和業(yè)務(wù)水平。

病案首頁是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內(nèi)容。完整準確地填寫病案首頁，對提高病案整體質(zhì)量，保證醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性具有十分重要的意義。

病案首頁的功能和作用

1.1 為重要的醫(yī)療統(tǒng)計信息來源 病案首頁是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)，其信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，可為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。病案首頁的信息資料也是國家衛(wèi)生統(tǒng)計信息的主要來源，集中反映了我國衛(wèi)生狀況，為國家衛(wèi)生資源投入、管理及決策提供依據(jù)。

1.2 為醫(yī)療費用支付提供診療依據(jù) 包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、疾病商業(yè)保險以及職業(yè)病工傷理賠等在內(nèi)的醫(yī)療保險費用償付，都需要嚴格、準確的病案首頁信息，例如患者的姓名(現(xiàn)在要求實名制)、就診時間、疾病診斷、住院費用及特殊檢查治療項目(如手術(shù)、輸血、特殊檢查及治療)等信息都必須準確無誤的填寫，因為這些信息即是醫(yī)療付費的依據(jù)。

1.3 為司法辦案、法律責任判定及傷殘級別評定等提供證據(jù)性文件 病案是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為的客觀記錄，能如實地反映患者病情的全部過程——病情輕重、傷殘程度及喪失勞動能力程度等客觀事實；病案首頁是病案記錄的縮影，是傷殘鑒定、法律訴訟、醫(yī)患糾紛等重要的證據(jù)性文件。故凡是涉及疾病傷害與醫(yī)療、健康等有關(guān)的司法案件，都需要確鑿的就診醫(yī)療事實為依據(jù)，這是判定法律責任必不可少的重要構(gòu)成要件。

1.4 為臨床實踐、教學(xué)及科研積累提供臨床實踐的第一手資料

住院病案作為臨床實踐的工作記錄，病案首頁內(nèi)容則是這個實踐工作記錄的綜合反映。正確的病案首頁填寫，才能準確地反映臨床實踐的客觀過程，為臨床科研研究提供客觀的資料。

常見缺陷

2.1 患者基本信息填寫不準確或錯誤 主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫(yī)療費用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等患者個人基本信息的漏填或填寫錯誤，不僅會影響病人信息的查詢，也給病人出院后的社會基本醫(yī)療保險、商業(yè)保險及工傷理賠等帶來不必要的麻煩。

2.2 主要診斷的選擇不規(guī)范、不正確 主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。由于臨床醫(yī)師對主要診斷的選擇總原則不熟悉、不了解，導(dǎo)致有的醫(yī)師按照疾病的演變過程或者是按同時存在的疾病填寫，忽視了本次來醫(yī)院治療的主要疾病，導(dǎo)致主要診斷選擇不當。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心臟病心功能失代償期。另由于醫(yī)師對ICD-10編碼及合并編碼原則(當兩個疾病或一個疾病有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并類目的編碼就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼)及復(fù)雜診斷的主要診斷選擇原則等專業(yè)知識的缺乏，致使主要編碼選擇錯誤，如：上消化道出血、十二指腸潰瘍，應(yīng)選擇合并編碼，即十二指腸潰瘍并出血為主要診斷。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的一種嚴重后果，是疾病發(fā)展的一個階段，故其主要診斷應(yīng)為慢性呼衰，矽肺為次要診斷。

2.3 出院轉(zhuǎn)歸填寫不正確 由于填寫者對病案首頁說明中對出院轉(zhuǎn)歸說明未能準確領(lǐng)會，導(dǎo)致出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤。出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計的準確性。如：胃穿孔并胃大部切除術(shù)，患者癥狀消失但功能嚴重受損，轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)，而不能選擇治愈。胎盤滯留伴出血并子宮次全切術(shù)后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)。

2.4 手術(shù)操作名稱填寫不完整 主要表現(xiàn)為未注明手術(shù)方式和手術(shù)路徑，而手術(shù)路徑及手術(shù)方式是影響手術(shù)編碼的重要因素。如：經(jīng)腹膽囊切除術(shù)，編碼51.22；腹腔鏡膽囊切除術(shù)，編碼51.23。又如低位子宮下段剖宮產(chǎn)，編碼是74.1，腹膜外剖宮產(chǎn)，編碼74.2，古典式剖宮產(chǎn)，編碼74.0。若編碼員未能在病案中找到準確的描述，將導(dǎo)致手術(shù)編碼錯誤。

2.5 損傷和中毒的外部原因填寫不準確 有的醫(yī)師把損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而未詳細記錄藥物名稱。有的甚至漏填，影響醫(yī)療信息統(tǒng)計的準確性。

2.6 其他醫(yī)療信息漏填 如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、傳染病、血型及輸血情況等項目的漏填。

缺陷控制措施

3.1 強化質(zhì)量意識、法律意識和責任心，發(fā)放病案首頁填寫說明到各科室，并組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病案首頁填寫說明，使醫(yī)師認識到病案首頁缺陷對醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)的影響，組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，增強法規(guī)意識，從而在填寫病案首頁時更加仔細、認真和全面，減少缺陷的發(fā)生，提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3.2 組織ICD-10編碼和主要診斷選擇原則等專業(yè)知識學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)師掌握ICD-10編碼的基本原則，提高主要診斷選擇準確性和手術(shù)操作書寫規(guī)范性。

3.3 嚴格落實病案四級質(zhì)量控制管理制度：住院醫(yī)師自查，科室質(zhì)控員把關(guān)，科主任審查，做到不合格病案不出科；醫(yī)務(wù)科定期或不定期對運行病歷進行抽查，病案室對終末質(zhì)量進行檢查。一旦發(fā)現(xiàn)問題病案及時通知相關(guān)責任人及科主任，并定期向病案管理委員會報告檢查情況。

3.4 嚴格落實獎罰制度，對每月病案質(zhì)量控制管理中出現(xiàn)的問題病案通報分析，并向醫(yī)務(wù)科報告檢查結(jié)果，對存在嚴重缺陷和缺陷較多的科室和相關(guān)責任人進行全院通報，并給予經(jīng)濟處罰，促進病案首頁質(zhì)量的提高。

第三篇：醫(yī)院病案管理存在問題

病案管理存在問題

1、入院辦給住院號時常出現(xiàn)一人多號或重號現(xiàn)象，有時病人剛剛出院，再住院時又給新號；有些病人姓名、年齡、住址不同也用同一住院號，建議入院辦在辦理入院時本著認真負責的態(tài)度。

2、經(jīng)常大批量、多批次借出病案。首先，大批量借出病案違反病案管理借閱管理規(guī)定，而且大批量反復(fù)借出病案會造成病案的丟失、損毀、錯放、病案室工作效率降低等等嚴重后果。

3、遲交病歷現(xiàn)象嚴重，扣錢相對過重，導(dǎo)致經(jīng)常剛剛交上來，錄入完又批量借回去整改，導(dǎo)致病案管理工作效率降低、病案利用難等現(xiàn)象。

4、按規(guī)定終末病歷應(yīng)當100%質(zhì)控，目前我院的終末病歷質(zhì)控不足20%。終末病歷仍然存在許多缺陷，例如：首頁缺項多、病人住址不祥細，只填寫惠州市、出生年月與年齡不符、身份證號碼不填或亂編、損傷與中毒的外因空白、為了治愈和好轉(zhuǎn)率把其他診斷寫成主要診斷、診斷名稱和手術(shù)名稱不規(guī)范、有輸血病人血液成份不填、病人血型不填寫、手術(shù)切口等級和愈合情況填寫錯誤等等。

5、病案的主要內(nèi)容常常缺少：如缺少出院小結(jié)、入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、危重病人討論記錄、死亡討論記錄、出院病案排列順序紊亂不統(tǒng)一等等

6、打印病歷內(nèi)容模糊看不清，化驗單打印內(nèi)容太淡看不清楚，檢查化驗報告病人姓名打錯或出現(xiàn)張冠李戴現(xiàn)象常有發(fā)生。

7.隨意增加病案內(nèi)容或改變格式，病案紙裝規(guī)格不統(tǒng)一，參差不齊，新舊不一。

8、病案庫房已經(jīng)接近飽和，沒有按規(guī)定預(yù)留5年的存放空間。

9、運行中的病歷不能給病人或家屬自行帶到病案室復(fù)印，以免造成病案丟失。

10、剛出院還未回收到病案室的病歷，醫(yī)生隨意叫病人到病案室來復(fù)印，增加醫(yī)患之間的矛盾和怨恨，建議臨床科應(yīng)該先與病案室勾通聯(lián)系。

11、無恒溫（14-22C）恒濕（45%-60%）設(shè)備，無防潮防蟲防霉措施、病案庫房又是信息科的通道，往來人員多，存在病案不安全性。

12、建議給病案室增加閱覽室和2-3臺電腦終端，供各科室各類人員查閱資料用。

ｏ

第四篇：住院病案首頁必填項填寫缺陷分析及改進措施

某院2017年住院病案首頁必填項填寫缺陷分析及改進措施

423000 郴州市

湘南學(xué)院附屬醫(yī)院病案管理科

尹振舉

摘要目的 分析病案首頁必填項填寫缺陷,提出改進措施.方法 根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標2016版》的要求,分析我院2017年病案首頁錄入日常登記檢查結(jié)果,對病案首頁70個必填項填寫缺陷情況進行分析.結(jié)果住院病案首頁必填項填寫有缺陷的共2429份，填寫缺陷率35.9%，常見的缺陷主要有主要診斷選擇錯誤、主要編碼選擇錯誤、主要手術(shù)選擇錯誤、漏填操作名稱、漏填麻醉方式和麻醉醫(yī)生、入院病情選擇錯誤、離院方式選擇錯誤、漏填損傷中毒外部原因、漏填病理號、漏填身份證號、電話和郵編、漏填出院31天內(nèi)再住院計劃目的等。結(jié)論 病案首頁質(zhì)量有待進一步提高,醫(yī)院應(yīng)加強對新版病案首頁規(guī)范化填寫的培訓(xùn),嚴格執(zhí)行《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》規(guī)定,強化質(zhì)量意識，提高住院病案首頁整體質(zhì)量,確保醫(yī)療信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性和完整性。

關(guān)鍵詞病案首頁；必填項；缺陷分析；改進措施

病案首頁是病案信息的核心部分，包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息,從病案首頁提取的信息是衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的重要來源，因此，病案首頁填寫質(zhì)量直接影響著醫(yī)療信息的真實可靠性，漏填、錯填就會導(dǎo)致病案內(nèi)容失真，從而引起各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)的偏差，正確填寫病案首頁，才能保證原始數(shù)據(jù)的真實有效。2016年6月，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）》兩個文件，對加強醫(yī)療機構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理提出了明確要求，提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量不僅是為醫(yī)院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，更是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要舉措。1 方法

根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）》兩個文件的要求，對照湖南省版病案首頁項目，必填項目共計70項，對我院2017年的病案首頁必填項填寫情況進行分析，針對發(fā)現(xiàn)的主要的問題進行原因分析并提出改進措施，推動病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進。

結(jié)果

在6749份病案首頁中，有2429份病案首頁必填項存在缺陷，病案首頁必填項缺陷發(fā)生率為35.9%。主要存在下面八個方面的問題： 2.1 基本情況

患者基本情況信息漏填較多是有關(guān)于患者地址、郵編、身份證號、電話號碼、出生日期等方面的信息。在填寫的地址中有部分只到鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺乏街道地址門牌號等。

工作單位及地址常寫“無”，出生日期與身份證號記錄的不相符，且有部分身份證沒有填寫或填寫“不詳”“未帶”的情況，除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫身份證號。通過患者的基本信息可以了解患者的來源地區(qū)，進而有助于了解醫(yī)院的服務(wù)半徑。以上信息是出院病人隨訪、統(tǒng)計的重要依據(jù)，不準確填寫會給以后的隨訪工作造成困難。患者的職業(yè)是必填的項目，可以了解患者的職業(yè)分類，但首頁中填寫 “其他”的比例較高，使職業(yè)分類失去意義。2.2 主要診斷選擇

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。我院常見錯誤有六種：一是選擇疾病的臨終狀態(tài)如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷；二是選擇冠心病等“帽子”診斷作為主要診斷，如冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能二級，應(yīng)選擇急性下壁心肌梗塞為主要診斷;三是產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等；四是多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷，而不是選擇“腦外傷”“重型顱腦損傷”作為主要診斷；五是轉(zhuǎn)科的病人不考慮疾病的嚴重程度，一律選擇本?？频募膊∽鳛橹饕\斷；六是腫瘤類疾病主要診斷經(jīng)常選擇錯誤，本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷，很多臨床醫(yī)生依然還是選擇惡性腫瘤作為主要診斷。本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，應(yīng)選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。主要診斷選擇錯誤將造成疾病分類報表、十八種住院重點疾病監(jiān)測指標報表及部分病種次均醫(yī)療費用等數(shù)據(jù)失真。2.3 入院病情

新病案首頁取消了以往存在的“出院轉(zhuǎn)歸”項目，取而代之的是“出院診斷”欄后的4種“入院病情”選擇，這完善了對單病種評價的管理，但也增加了填寫難度。入院病情1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目，例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。數(shù)字“4”的含義是這種疾病在入院時不存在，也就是這個病在入院后才產(chǎn)生的，這是醫(yī)療糾紛的隱患，必須給予高度重視。2.4 離院方式

離院方式可以用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況，也可以用來判斷出院轉(zhuǎn)歸情況。填寫錯誤率最高是“非醫(yī)囑離院”，它指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，例如當患者的病情未治愈或未經(jīng)治療，但患者或家屬卻要求出院或逃跑，離院方式應(yīng)選擇“非醫(yī)囑離院”。2.5 手術(shù)及操作信息欄

存在漏填操作名稱、主要手術(shù)選擇錯誤、漏填麻醉方式和麻醉醫(yī)生、漏填切口愈合等級以及手術(shù)級別填寫不規(guī)范等五個方面的問題。一是主要手術(shù)選擇錯誤，主要是有些醫(yī)生直接按照時間順序填寫手術(shù)和操作，沒有主要手術(shù)的概念。二是新版首頁雖然增加了操作名稱，但很多臨床醫(yī)生經(jīng)常忽略不填有些治療性操作，如胸穿腰穿中心靜脈穿刺等。三是新版首頁增加了麻醉方式和麻醉醫(yī)師，醫(yī)生經(jīng)常漏填或填寫的麻醉方式及術(shù)者姓名與手術(shù)記錄及麻醉記錄單不一致。四是

切口愈合等級填寫隨意，沒有0類切口及愈合等級“其他”的概念，0類切口指有手術(shù)但體表無切口，即經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù);愈合等級“其他”指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，出院時切口愈合情況不確定。五是手術(shù)級別的填寫不規(guī)范，存在同一手術(shù)出現(xiàn)不同手術(shù)級別的情況，手術(shù)級別的準確填寫可以為醫(yī)院加強手術(shù)分級管理提供數(shù)據(jù)來源。2.6 損傷與中毒的外部原因

損傷與中毒的外部原因未填寫或填寫較籠統(tǒng)，均為“摔傷”或“車禍”，造成編碼人員無法按實際情況進行編碼。2.7 是否有出院31 天內(nèi)再住院計劃

是否有出院31 天內(nèi)再住院計劃的填寫，是統(tǒng)計非計劃重返率時需要參考的一項重要指標，同時也是醫(yī)院醫(yī)療水平的體現(xiàn)。如果填寫了“2”有31 天內(nèi)再住院的計劃，應(yīng)同時填寫好入院目的。2.8 病理診斷

病理號有空缺，不方便以后查找病理診斷相關(guān)原始資料。3討論

3.1 缺陷原因分析 3.1.1 責任心不強

醫(yī)務(wù)人員重視程度不足，責任心不強是導(dǎo)致首頁基本信息錯漏的主要原因。病案首頁患者的基本信息是由接診醫(yī)生詢問錄入，由醫(yī)院的HIS系統(tǒng)傳輸形成，如果遇到患者沒帶身份證等有效證件，填寫較為隨意，住院醫(yī)生后期沒有及時補錄身份信息，造成病案首頁基本情況不詳細、不準確，甚至失真。損傷與中毒的外部原因缺陷主要是由于臨床醫(yī)師在問診過程中沒有仔細詢問外部致傷因素并在病歷記錄上不詳細。病理號缺失主要是由于醫(yī)生漏填導(dǎo)致，也有一部分是由于病理報告單的回報比較晚，醫(yī)生無法及時填寫所致。

3.1.2 培訓(xùn)不足，概念模糊不清

有些新進醫(yī)生、輪科醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生沒有系統(tǒng)接受過病案首頁規(guī)范化填寫的培訓(xùn)，對新病案首頁內(nèi)涵指標含義理解不準確，填寫標準掌握不好，尤其是對“入院病情”、“離院方式”、“損傷、中毒的外部原因”等項目的填寫意義認識不清，臨床科室三級質(zhì)控體系把關(guān)不嚴，導(dǎo)致不合格病案首頁出科。3.2改進措施

3.2.1 加強病案首頁規(guī)范化填寫的培訓(xùn)

對住院醫(yī)生進行《新病案首頁填寫說明》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》的培訓(xùn)，讓他們掌握首頁填寫規(guī)范，理解首頁信息項目的真正含義，并知曉如何規(guī)范化書寫。對新入職的醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習(xí)生和進修醫(yī)師將病案首頁信息的填寫標準和要求納入到崗前培訓(xùn)中去，從源頭上提高病案首頁書寫質(zhì)量。3.2.2 提高認識，明確病案首頁項目責任人

《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》明確規(guī)定：臨床醫(yī)師應(yīng)當按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負責。編碼員應(yīng)當按照本規(guī)范要求準確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。信息管理人員應(yīng)當按照數(shù)據(jù)傳輸接口標準及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準確。病案首頁涉及的科室和人員眾多，從住院登記處、臨床科室、財務(wù)科、到信息科、質(zhì)控科、病案科等多個部門，所以應(yīng)加強各科室間溝通與合作，提高認識，共同提高病案

首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3.2.3 建立完善的質(zhì)控體系和信息反饋制度

科室三級質(zhì)控組織要切實發(fā)揮質(zhì)控作用，每份病歷做到住院醫(yī)師自查，質(zhì)控醫(yī)師把關(guān)，科主任再次審核，確保不合格病歷不出科，通過科室層層把關(guān)，可有效降低病案首頁填寫缺陷率。同時院級質(zhì)控醫(yī)生每月隨機抽查，要針對病案首頁填寫中存在的問題進行反饋，做到質(zhì)控得力、有效。其次，編碼員在錄入病案首頁信息時，發(fā)現(xiàn)問題要及時向臨床醫(yī)生反饋，要求臨床醫(yī)師整改，并對問題進行總結(jié)歸納，及時向質(zhì)控科人員反映，充分發(fā)揮病案管理科作為管理科室所擔負的職責。同時將病案首頁信息的填寫質(zhì)量納入到科室綜合目標管理方案當中，將考核情況按月定期上報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部給予相應(yīng)的處罰。3.2.4 利用信息化手段提升首頁質(zhì)量

通過信息系統(tǒng)對電子病歷系統(tǒng)病案首頁70個必填項設(shè)置完整性檢驗和邏輯性驗證，增加信息系統(tǒng)校驗規(guī)則，有效提升病案首頁信息完整性，消滅病案首頁項目之間邏輯錯誤，提高病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量。利用二代身份證讀卡器采集患者姓名、性別、民族、身份證號、出生日期和戶口地址等信息，各系統(tǒng)間使用統(tǒng)一的國家標準地址郵編代碼庫，地址和郵編相關(guān)聯(lián)，方便各系統(tǒng)間信息交換，規(guī)范有值域范圍項目內(nèi)容，設(shè)計成下拉菜單式錄入方式來規(guī)范填寫等。3.2.5多途徑開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高編碼員業(yè)務(wù)水平

每年組織病案編碼人員參加國家及省市組織的國際疾病分類學(xué)習(xí)班，定期學(xué)習(xí)《中國病案》上有關(guān)疾病分類知識的文章，同時加入專業(yè)的QQ群和微信群，向同行取經(jīng)，多途徑開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及時掌握疾病分類和手術(shù)分類相關(guān)知識的最新進展，在實踐中認真學(xué)習(xí)，工作中不斷積累經(jīng)驗。

新病案首頁從2002年實施以來，由于對病案首頁信息內(nèi)涵和意義理解不到位，在實際工作中，病案首頁存在誤填、漏填、填寫不正確的情況時有發(fā)生?！蹲≡翰“甘醉摂?shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，對臨床醫(yī)生、編碼員及信息管理人員等涉及的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理職責進行了明確規(guī)定，各類人員應(yīng)充分認識病案首頁的重要性，各司其責，進一步提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，統(tǒng)計數(shù)據(jù)才會更有價值，同時也為下一步開展疾病診斷相類分組（DRGs）工作打下堅實的基礎(chǔ)。

參 考 文 獻

[1]薛繆群，孫蓉蓉，韓光曙.住院病案首頁填寫缺陷分析及改進措施[J].《中國病案》, 2017,18(2):12-14.[2] 郭風，王海寧.正確理解病案首頁信息內(nèi)涵 提高病案首頁填寫質(zhì)量[J].《中國當代醫(yī)藥》, 2012,19(31):168-169.[3]王艷萍，封宗超，倪靜，李運明，孫娜.病案首頁填寫存在的問題及對策探討[J].《西南軍醫(yī)》, 2010,12(4):767-768.[4]趙慧智，王永鋒，楊利謙，張紅敏，秦莉.病案首頁質(zhì)量分析與改進措施研究[J].《中國病案》, 2017,18(2):14-17.

第五篇：探討病案管理存在的問題及對策

探討病案管理存在的問題及對策

目錄

（一）缺乏病案管理意識，沒有充分利用病案信息

（二）病案質(zhì)量不高，可提供利用的信息較少

（三）病案管理專業(yè)技術(shù)人員缺乏，人員利用率低

一、當前病案管理存在的問題

（四）硬件設(shè)備投入力度較低，病案管理的現(xiàn)代化水平尚淺

（五）服務(wù)意識不強，病案信息未能充分利用

二、改善病案管理的對策

（一）提高病案管理意識，健全病案管理制度

（二）強化病案質(zhì)量管理，積極利用病案信息資

（三）提高病案管理人員的綜合素質(zhì)，提高人員利用率

（四）提高軟硬件水平，實現(xiàn)病案管理信息化

（五）加強主動服務(wù)，提升服務(wù)品質(zhì)

參考文獻4 5 5 5 6 6 7 8

摘 要

病案是醫(yī)院人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)的記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。病案管理工作在提高醫(yī)療服務(wù)治療、減少醫(yī)療糾紛、維護醫(yī)院形象等方面存在著重要作用。本文探討目前病案管理工作中存在的問題和對策，目的是提高病案管理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：病案管理

對策2

問題 探討病案管理存在的問題及對策

病案是患者在醫(yī)院診療活動中所有醫(yī)療文書資料收集整理后形成的醫(yī)療檔案，對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、司法鑒定以及傷殘鑒定等責任評判提供了重要的法律證據(jù)，對醫(yī)院開展醫(yī)療活動、科研活動以及其他社會服務(wù)活動發(fā)揮著重要的作用，是醫(yī)院不可替代的無形財務(wù)，具有高度的科學(xué)性和嚴謹性[1]。近年來，隨著病案在醫(yī)院的應(yīng)用和服務(wù)項目逐漸增多，病案應(yīng)用范圍和數(shù)量也在逐年攀升。然而病案管理現(xiàn)存的問題對醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響，由于病案質(zhì)量較差，普遍引起患者的不滿，甚至?xí)l(fā)醫(yī)療糾紛事件。只有不斷提高醫(yī)院病案管理工作的整體水平和質(zhì)量，為醫(yī)院提升總體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量做出貢獻，讓良好的病案管理收獲患者的肯定與配合，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院開展各項工作提供有效的信息資料。隨著新醫(yī)改政策的出臺，關(guān)于醫(yī)療改革的各項措施得以有序落實，為了更好的醫(yī)療服務(wù)，如何提高病案管理質(zhì)量和水平成為醫(yī)院實現(xiàn)高效管理工作的重要內(nèi)容[2]。

一、當前病案管理存在的問題

（一）缺乏病案管理意識，沒有充分利用病案信息

1、醫(yī)院管理者對病案管理意識薄弱。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，大部分存在著“重經(jīng)營、輕病案”的意識。認為病案管理工作技術(shù)性不強，工作量少，無足輕重，什么人都可以勝任，并且對醫(yī)院不能夠帶來利潤。他們簡單的認為病案管理僅僅是對資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔等，忽視了病案在醫(yī)、教、研及社會利用方面的作用。導(dǎo)致管理制度不健全，病案管理意識薄弱。

2、缺乏健全的管理制度。管理制度難以落實，有些制度即使落實了也對醫(yī)師起不到什么大的作用，舉例來說，一份不達標的病歷口十塊錢的獎金，對工作人員來說根本“沒啥感覺”。另外還有病案復(fù)印、查閱、接觸的流程監(jiān)管不健全的問題，導(dǎo)致保密性工作做的不到位。

（二）病案質(zhì)量不高，可提供利用的信息較少

醫(yī)務(wù)人員忽視病案質(zhì)量 臨床醫(yī)師工作量大，有時不能及時完成病歷，致使病歷不能按時整理歸檔。最常見的問題是，許多醫(yī)務(wù)人員書寫病歷過分依賴學(xué)生和進修人員，導(dǎo)致病案質(zhì)量不高，錯誤就愛哦多。如病情記載不及時、內(nèi)容不完整、手術(shù)記錄不全，缺少會診記錄、死亡記錄討論、術(shù)前小結(jié)，書寫不規(guī)范等；缺少主任、主治簽名，使用電子病案時直接復(fù)制另一患者的病歷記錄造成病歷錯誤等；檢查報告單不能及時粘貼造成丟失；終 末病歷未按規(guī)定進行質(zhì)控檢查簽字，甚至存在病歷書寫有涂改、文字內(nèi)容前后邏輯錯誤。此外出現(xiàn)在掛號或住院登記等環(huán)節(jié)的問題，臨床醫(yī)生認為不是自己造成的，股未予及時糾正，以致使問題到病人出院復(fù)印病案時才被發(fā)現(xiàn)。這些質(zhì)量問題的病案，將是醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛或事故時最不利的證據(jù)，成為醫(yī)患關(guān)系惡化的隱患。

（三）病案管理專業(yè)技術(shù)人員缺乏，人員利用率低

1、人員學(xué)歷偏低，結(jié)構(gòu)不合理：我院病案管理人員大多為因年齡、身體較差等多種原因需要照顧的醫(yī)護人員，學(xué)歷結(jié)構(gòu)偏低，沒有進行規(guī)范的崗前培訓(xùn)，大多以師帶徒的形式進行培養(yǎng)，外出學(xué)習(xí)的機會也較少，導(dǎo)致病案管理人員的綜合素質(zhì)不高、結(jié)構(gòu)不合理，對病案管理重要性認識不夠，缺少對病案信息的開發(fā)利用，僅限于“看管”病案。病案管理工作遠遠不能滿足實際需求，在一定程度上阻礙了病案管理工作的開展。

2、工作量逐年攀升與人員不足、專業(yè)素養(yǎng)偏低的矛盾 2002年《醫(yī)療事故處理條例》實施后，病案信息供給面明顯擴大，復(fù)印內(nèi)容、范圍越來越廣，病案管理及復(fù)印的工作量逐年攀升[3]。每次遇到復(fù)印要求時，病案室工作人員必須調(diào)出病案原件逐頁復(fù)印，工作量大，且反復(fù)調(diào)閱易造成病案原件損壞。

（四）硬件設(shè)備投入力度較低，病案管理的現(xiàn)代化水平尚淺

受現(xiàn)代化管理理念的影響，大部分醫(yī)院都會設(shè)置專門的醫(yī)護工作站專門服務(wù)醫(yī)院的日常管理，特別是利用HIS系統(tǒng)以及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院不同科室與診室之間的信息層級管理，推進醫(yī)療信息在你不科室間的資源共享。然而不相互協(xié)調(diào)的現(xiàn)象是醫(yī)院病案管理缺乏完善的設(shè)備設(shè)施，硬件建設(shè)的力度較低，很少將其劃進信息管理系統(tǒng)中實現(xiàn)現(xiàn)代化管理。有的醫(yī)院面臨著用于病案管理的設(shè)施陳舊，管理模式傳統(tǒng)，管理方式和技術(shù)落后，實地展開管理的空間狹小等問題，因為醫(yī)院未提供有效地硬件設(shè)備以及軟件技術(shù)等用于病案管理，使得有的醫(yī)院只能采取人工對病案信息儲量小、信息資源不夠豐富以及資源浪費等局面[4]。此外，行業(yè)要求醫(yī)療文書以及病案資料需要滿足一定的存儲條件，例如普通的病案資料需要進行為期十年的保存，而特殊的病案資料則要更長時間。這就要求醫(yī)院具備一定的硬件設(shè)施和實地空間用以存儲病案資料，以確保病案資料的安全性。隨著醫(yī)院信息化現(xiàn)代化建設(shè)步伐的推進，患者對自己的病案信息有著更高的知情需求，醫(yī)護人員對醫(yī)療文書資料以及病案信息也提出更高的要求，這就客觀上要求醫(yī)院必須推進病案管理的現(xiàn)代化水平建設(shè)，以滿足醫(yī)院開展各項事業(yè)的需要。

（五）服務(wù)意識不強 病案信息未能充分利用

傳統(tǒng)得而觀念認為病案就是“死的”檔案資料，看住就行了。病案管理人員特別是醫(yī)院管理者普遍缺乏病案是一種信息資源的理念，缺乏主動開發(fā)庫存病案為臨床和患者服務(wù) 的醫(yī)師，病案信息的有效利用率低。

二、改善病案管理的對策

（一）提高病案管理意識，健全病案管理制度

1、強化病案管理意識的培養(yǎng)。加強醫(yī)院整體對病案管理工作的認識，認識病案管理工作在醫(yī)療體系中的重要地位，醫(yī)療病案統(tǒng)計的數(shù)據(jù)對于醫(yī)院部門乃至上級衛(wèi)生部門都有重要的參考作用，為科研部門的分析工作提供完整有效的資料，并且為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供入院人數(shù)，診療付費情況，此數(shù)據(jù)可用來分析醫(yī)院的經(jīng)營情況，并根據(jù)實際情況對醫(yī)院進行改善，而且對于病人而言，病案是工傷、評殘、醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)，而且，隨著現(xiàn)代人健康意識的加強，很多人都會選擇保留一份病歷作為自己的健康檔案，方便自己觀察了解自己的身體狀況，對于以后的就診提供主要的依據(jù)，也是醫(yī)療保險參評的主要依據(jù)。雖然進入計算機管理，但社會的需求和發(fā)展，是病案室工作量日益增多，所以堅持對于病案管理的重要性培養(yǎng)是加強病案管理建設(shè)的基本需求[5]。

2、建立健全完善的病案管理制度。分工明確化，從整理、分類、編入、調(diào)閱、質(zhì)量控制等責任分別落實到人身上，簽訂責任書，從而增強工作人員的責任心。對于病歷書寫不完整、不規(guī)范的，以及化驗結(jié)果不及時回報的，都要返回到科室進行補充修改，加強管理人員與醫(yī)生護士的緊密聯(lián)系，不清楚的地方要請教醫(yī)生，把病案的問題都放在提交前去完成，保證病案的質(zhì)量。配置專業(yè)的內(nèi)外科、護理專業(yè)的工作人員對每天整理完成的病歷進行審核、復(fù)查，如果發(fā)生問題，則及時通過病歷管理人員進行補充修改調(diào)整，避免病歷上架前一些嚴重錯誤的出現(xiàn)。

（二）強化病案質(zhì)量管理，積極利用病案信息資源

1、以醫(yī)改為契機，加強病案管理質(zhì)量控制。病案科不是創(chuàng)收科室，大多不被重視，而人員的安排、工作設(shè)施的配備、先進的病案管理信息系統(tǒng)的開發(fā)等，決定著病案的整理、編目、歸檔等基礎(chǔ)工作質(zhì)量的優(yōu)劣，只有這些基礎(chǔ)工作質(zhì)量得到保證，才能為患者的病案復(fù)印，為醫(yī)院的醫(yī)、教、研和管理工作提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)以醫(yī)改為契機，把病案質(zhì)量管理列入醫(yī)院管理重要議事日程，有針對性地加強管理。堅持實行院、科、主治醫(yī)師3級病案質(zhì)量檢查制度，以及病案管理委員會、醫(yī)務(wù)處、病案檢查醫(yī)師和質(zhì)量檢查小組4級病案質(zhì)量檢查管理控制，發(fā)現(xiàn)問題限期整改。

2、實行病案質(zhì)量監(jiān)控三級管理體系。為保證住院病案的質(zhì)量，建議實行住院病案質(zhì)量監(jiān)控三級管理體系：一級質(zhì)控，各臨床科室病案質(zhì)控專管員負責本科室/病區(qū)病案的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容以及病案資料的完整性進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例及重大手術(shù)病例應(yīng)重點檢查，科室/病區(qū)各治療組上 級醫(yī)師對出院病歷審查并審簽病案首頁，護士長應(yīng)檢查相關(guān)護理文書，科室一級質(zhì)控應(yīng)有詳細的檢查記錄[6]；二級質(zhì)控，病案科質(zhì)控組檢查出院終末病案，及時將不足之處以“終末病案質(zhì)控通知單”形式反饋給臨床醫(yī)師及護士，并定期以報表形式反饋給臨床科室主任，上報醫(yī)務(wù)處、護理部及病案管理委員會；三級質(zhì)控，院病案管理委員會負責組織定期聽取病案科質(zhì)控組病案質(zhì)量檢查匯報，對近期病歷書寫質(zhì)量進行評價，及時歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監(jiān)督實施。

3、嚴格規(guī)范病歷書寫。應(yīng)責成醫(yī)務(wù)科，質(zhì)控科定期組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》《病歷評分標準》，并作為每年畢業(yè)生崗前培訓(xùn)的主要學(xué)習(xí)內(nèi)容，并于每月組織一次病歷質(zhì)量檢查，公布檢查結(jié)果，并作為臨床醫(yī)師的考核指標之一，與當年科室的獎金，本人職稱晉升掛鉤，獎懲要分明。

（三）提高病案管理人員的綜合素質(zhì)，提高人員利用率

管理工作需要多方面的技能，病案的開放性和各個方面的利用價值，都在本質(zhì)上要求了病案工作人員的素質(zhì)的進一步提升，病案工作管理人員不僅需要了解管理方面的知識，還需要掌握基礎(chǔ)的病理知識，并且需要熟練使用設(shè)備，熟練操作相關(guān)的工作軟件。

1、參加在教育培訓(xùn)。要求病案工作人員每年都要進行繼續(xù)教育培訓(xùn)，有條件的多參加病案管理學(xué)會舉辦的各種學(xué)習(xí)班，對當前病案管理的發(fā)展加深認識和了解，掌握國際國內(nèi)發(fā)生的新病種和新的醫(yī)學(xué)動態(tài)，有助于工作的開展和進步，加強基礎(chǔ)病歷的學(xué)習(xí)，并通過與醫(yī)師護士的交流不斷提升自己的醫(yī)學(xué)水平。每年輪流安排一位優(yōu)秀員工外出學(xué)習(xí)，進行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和病案管理知識培訓(xùn)，不僅提高了本專業(yè)水平，開闊了眼界，而且還可以補充很多專業(yè)知識，掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動態(tài)，對提高業(yè)務(wù)能力是個極大的促進。

2、加強電腦知識的培訓(xùn)與更新。不會操作電腦就等于無法實現(xiàn)病案管理的信息化，這對于熟悉傳統(tǒng)制度的工作人員無疑是一個新的挑戰(zhàn)，不會電腦操作就跟不上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理發(fā)展的步伐，就會被時代淘汰，知識和技能的更新不僅是對工作人員的要求，也是工作人員完成工作的個人意識的體現(xiàn)。

（四）提高軟硬件水平，實現(xiàn)病案管理信息化

1、加強病案室軟硬件設(shè)備建設(shè)工作。病案室硬件設(shè)備的老舊阻礙了病案管理的發(fā)展。信息中心應(yīng)對醫(yī)院的計算機及其網(wǎng)絡(luò)進行定期維護。計算機網(wǎng)絡(luò)是病案信息管理的依托，醫(yī)院管理對其他也有很強的依賴性。如果想提高病案的價值，就要提升醫(yī)院設(shè)備的電子化水平，加強軟硬件設(shè)施的配備里度。電腦存儲信息具有密度大、成本低、容量大等特點[7]。病案室應(yīng)對原有病歷進行電子數(shù)據(jù)的重新錄入工作，對病案信息資源進行合理整合。

2、提高信息化水平。醫(yī)院都建立了本院的信息管理系統(tǒng)，在其應(yīng)用開發(fā)的基礎(chǔ)上，擴大了電子病案系統(tǒng)的使用范圍。醫(yī)院應(yīng)把握病案管理發(fā)展的時代脈搏，使更多的現(xiàn)代技術(shù)手段應(yīng)用其中。首先建立一體化的信息管理系統(tǒng)，通過建立一體化信息管理系統(tǒng)就能夠分類整合和管理醫(yī)療文書、臨床診治資料以及病案的歸檔等系列的管理，實現(xiàn)醫(yī)院資料信息的有序管理。其次建立病案管理統(tǒng)一化管理平臺，通過形成病案管理的專門統(tǒng)一化管理平臺，實現(xiàn)信息的分類收集和分析管理，以文獻收集以及處理軟件等現(xiàn)行的管理模式作為參考，推進病案信息的科學(xué)化與有序化管理，為醫(yī)院各科室檢索資料、利用和研究資料提供豐富的資源和空間，全面提高病案信息的高效管理，為在醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)有效的信息資源共享提供前提條件，促進醫(yī)院工作效率的全面提升。

（五）加強主動服務(wù) 提升服務(wù)品質(zhì)

1、開展病案郵寄服務(wù) 為方便廣大患者，建立復(fù)印病案郵寄渠道。患者在出院時先到病案室核對有關(guān)證件，填寫申請單并預(yù)付復(fù)印及快遞郵寄費用。一旦所需病案歸檔后，工作人員即可按患者要求復(fù)印好病案資料，通過快遞公司完成郵寄服務(wù)。這種服務(wù)方式患者雖然需要支出20元左右的郵資，但減少往返路費、食宿費和誤工誤農(nóng)損失，提高服務(wù)質(zhì)量，收到患者的普遍好評。

2、個性人文服務(wù) 將“以患者為中心”的核心理念貫穿到病案管理工作始終，在保證履行規(guī)定的前提下，耐心、詳細的對缺少部分復(fù)印手續(xù)的人員進行解釋說明，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)、人文的服務(wù)。當病案管理人員察覺到患者對醫(yī)院有不滿時，要認真傾聽，協(xié)助查找問題根源，特別是接待過度維權(quán)、因醫(yī)療糾紛造成情緒激動的患者及其家屬時，更應(yīng)耐心、周到服務(wù)，并及時同機關(guān)及相關(guān)科室、人員進行溝通，避免矛盾激化。

3、有針對性的為臨床服務(wù) 病案工作人員定期深入醫(yī)療、教學(xué)、科研第一線，主動了解臨床需求，有針對性的為臨床、教學(xué)及科研提供專題病案信息數(shù)據(jù),為患者隨訪建立后續(xù)數(shù)據(jù)[8]。為醫(yī)院管理部門提取各項醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標數(shù)據(jù)。對于新出現(xiàn)的疾病或手術(shù)方式，編碼人員要主動與臨床醫(yī)師溝通，深入探討研究，及時補充編碼數(shù)據(jù)庫，確保編碼準確無誤，提高準確可靠的數(shù)據(jù)。

病案是對患者在醫(yī)院診療活動中所有醫(yī)療文書資料收集整理后形成的醫(yī)療檔案。病案管理的重要性，使醫(yī)院不得不重視其工作。病案管理在當前醫(yī)院管理中涉及醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律及醫(yī)療保險等各個領(lǐng)域。要完善病案管理制度、規(guī)范病案管理行為。醫(yī)院病案管理要不斷創(chuàng)新，對數(shù)字化病案認識、重視程度不斷提高，要從模式上、管理理念上、管理方式上、服務(wù)方式、管理隊伍上不斷尋求創(chuàng)新思路發(fā)展。病案管理工作通過不斷的改革創(chuàng)新，對醫(yī)院的發(fā)展起著積極推動作用。病案科室的職能正逐步由傳統(tǒng)的病案管理轉(zhuǎn)向病 案現(xiàn)代化的信息管理，由被動的服務(wù)轉(zhuǎn)向主動的服務(wù)，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)擴展到為衛(wèi)生經(jīng)濟、計劃、研究、調(diào)節(jié)、評價、管理以及預(yù)防等多方面的服務(wù)。發(fā)展病案管理事業(yè)，提高病案管理水平，更好的為醫(yī)院管理及社會各個階層來服務(wù)。

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