第一篇：護理病案控制制度缺陷管理

護理病案缺陷管理一、一級缺陷：出現下列情況之一的根據情節(jié)嚴重程度給予相應處罰（酌情扣發(fā)責任護士及科室的績效）

體溫單常存在的問題：

1、體溫單中的病人科別、年齡、床號未按要求書寫的；用筆顏色錯誤，楣蘭缺項、漏項

2、體溫單40C線上要求的手術、分娩轉科、死亡等未標記，即：病人住院期間各項活動描述不正確（病人住院活動記錄在42線下紅線頂格注明）；

3、體溫單每項每一日日期欄表述不正確的；

4、未正確記錄手術日數等；

5、體溫、脈搏連線不正確的、遺漏記錄T P R BP 大便次數 藥物過敏名稱；

6、請假、外出、拒測病人沒有記錄或記錄不正確的（請假記錄于35線下，假條存放于病歷中）；

7、體溫、脈搏繪制不標準的；

8、高熱病人38.5C以上，未按要求進行三測（每天6次），高熱處理降溫后體溫單未標記或特護單無降溫后的體溫記錄；

9、尿、便一欄書寫錯誤的或與實際不符的；

10、體溫單的液體出入量記錄與醫(yī)囑、護理記錄單不符的；

11、入院當日及其后缺血壓、體重記錄的；

12、藥物過敏，體溫單底欄及入院評估單無記錄；

13、有涂改、刀割、粘貼、涂黑的；

（二）醫(yī)囑單常存在的問題：

1、醫(yī)囑單有涂改、刀割、粘貼、涂黑的；

2、醫(yī)囑單楣欄缺項、錯項的；

3、醫(yī)囑單未正確簽署執(zhí)行、核對日期、時間和姓名的；

4、醫(yī)囑轉抄字跡不清晰、護士簽名不清晰、不工整的；

5、醫(yī)囑單護士未簽全名或字跡不清晰、不工整的；

6、醫(yī)囑單藥物過敏試驗無簽名，無陰陽性標識、或標識錯誤的；

7、執(zhí)行醫(yī)囑過程中，執(zhí)行與核對不及時或簽字不及時的；

8、醫(yī)囑的執(zhí)行時間與醫(yī)生下達時間不符的；

9、試敏陽性（如：破傷風陽性）無脫敏肌注醫(yī)囑或執(zhí)行不簽字的；

10、醫(yī)囑單的排序混亂的；

11、臨時醫(yī)囑無執(zhí)行時間及執(zhí)行人簽名；

12、臨時醫(yī)囑未按要求執(zhí)行的；

13、輸液卡簽名不及時、藥名、姓名不簽全名。

14、輸液執(zhí)行卡無配藥、核對者簽名；

（三）護理記錄單常存在的問題：

1、無執(zhí)照護士及實習生書寫的各項記錄及治療執(zhí)行簽名后，帶教老師未簽名或學生代老師簽名；

2、電腦打印護理記錄單后，護士未能及時手寫簽字的；

3、抗菌素皮試無結果或無兩人簽名、初始靜點時，護士未按規(guī)定看護15—30分鐘的；

4、入院首次護理記錄未按要求記錄（性別、年齡、入院病因、入院時間、護理體查、主要的治療、飲食要求、護理要點、所實施的護理措施、健康宣教、下班需重點觀察的內容）；

5、各項護理操作（插胃管、導尿、上呼吸機、灌腸、臥氣墊床等無記錄）；

6、未總“日間小結”或“24小時總結”；

7、新病人特護單未按要求記錄（首次24小時連續(xù)記錄）；

8、病危病人、截癱病人或因病情需絕對臥床病人，每班未記錄皮膚及臥位；醫(yī)囑開臥床休息或絕對臥床休息的，必須要記錄皮膚及臥位；

9、重要的、特殊的治療、用藥，無記錄；無執(zhí)行或用藥后效果反饋記錄的。（止血、強心、止痛等）；

10、院外壓瘡除詳細記錄外，處理后無轉歸記錄（每天、每班均記錄）；

11、病重患者無病情記錄的；

12、專科病人無專科情況記錄。（泌尿外科的尿液量、性質）記錄患者專科疾病特點及陽性體征；

13、在院患者無健康宣教與專科疾病指導及無評估、無記錄或有記錄無患者簽字的；

14、各種引流記錄描述缺項的；

15、護理記錄單診斷與實際不符的；

16、病人尿、便未有化驗單又缺乏特殊記錄的；

17、住院病案首頁無責任護士簽名的；

18、護理記錄無連續(xù)性、無效果的；

19、護理記錄單的排序混亂或不排的；

20、護理記錄中生命體征缺項或記錄有錯別字的；

21、執(zhí)行護理操作前無溝通告知或有溝通但無溝通告知記錄的；

22、患者存在安全隱患，護士未行告知且無記錄及告知單的；23、24、護理記錄單中缺少日期、時間記錄的；

25、有病情變化沒有及時的客觀記錄；

26、護理措施及效果與實際不符的；

27、頻次未按要求記錄的；

28、護理記錄單無排序或排序混亂的；

29、手術病人當日及3日內均無病情觀察記錄； 30、有護理措施但無效果描述的；

31、有特殊檢查、治療、用藥及護理但無患者知情同意書的；或有知情同意書我，但患者不明確的；

32、病人請假、外出、拒絕檢查及治療無護理記錄（原因及具體時間）未保

留相應證據的；

33、缺少急癥護理記錄的（指在院的二、三級病人突然出現病情變化的）；

34、手術記錄（按手術記錄書寫要求）：填寫內容有缺項、錯項的 ；清點過程無二人核對的；無簽名或未簽全名的；有涂改、刀割、粘貼、涂黑的；用筆顏色錯誤的；手術病人未有溝通記錄、34、危重患者記錄：未按要求記錄生命體征的；出入量記錄不準確、或計算有誤的，有病情變化沒有客觀記錄的；病情記錄、護理措施及效果與實際不符的；未體現專科特點 ；未使用醫(yī)學術語、用詞不當的，特殊檢查用藥，治療護理等無患者知情同意書或不規(guī)范的；未記錄各種引流液的性質、量及管道通暢的；未簽全名或字跡潦草的 二|護理病案二級缺陷：

對護理病歷中存在以下重大缺陷之一者，一律扣

1、執(zhí)行醫(yī)囑時，非搶救患者，未見書面醫(yī)囑，即執(zhí)行口頭醫(yī)囑（臨時、長期）的；

2、提示醫(yī)囑未有或未簽字的；

3、當班未完成 首次護理記錄；

4、新病人未完成入院宣教及無家屬簽名；

5、對錯誤醫(yī)囑仍執(zhí)行或核對簽名；

6、在病歷中模仿他人或代替他人簽名的；

7、護理記錄與病情嚴重不符；

8、急診記錄不及時、缺乏規(guī)范、統一性的；

9、門診護理病案缺乏規(guī)范性管理的；

10、輸全血或成份輸血無兩人核對及簽名（交叉配血、血型）的；無輸血情況記錄的；或缺少輸血相應條形碼等材料按規(guī)定粘貼或保存的。

11、手術室無送標本記錄；無術前、術中、術后清點記錄的；

12、手術室內輸血，有關輸血材料未能及時返病歷儲存的；無輸血記錄及登記的；

13、手術室缺少手術搶救護理記錄；

14、手術室與各臨床科室行病人交接但未有交接記錄及簽字的（不得出現代簽）；

15、院外壓瘡入院評估單及特護單第一次未詳細記錄；

16、打印的護理文件不及時、不清晰，及未能及時簽字的，屬于責任心不強；缺乏安全意識；

17、病情變化危及生命，未告病危等未及時記錄；

18、搶救病人后未在6小時內補記護理記錄；

19、病危病人未按要求每班記錄病情；時間記錄未具體到小時分鐘的；或有危重醫(yī)囑無記錄的； 20、患者死亡前經過搶救但缺死亡前搶救記錄；

21、缺死亡記錄或出院記錄；

22、病歷記錄原則性錯誤；

23、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；

24、值班期間，不認真管理，缺乏責任心造成病案或病案任何一項丟失的、無故轉借的；

25、因不及時完成病歷書寫或病歷質量缺陷造成醫(yī)療糾紛或在糾紛處理中造成醫(yī)院被動的則加倍扣罰，并在糾紛處理中根據責任另行處罰。

第二篇：護理缺陷的控制和預防措施（精選）

護理缺陷的控制和預防措施

一、護理缺陷分類

1、輕微不合格：護理缺點、一般差錯。

2、嚴重不合格：護理嚴重差錯和事故。

二、性質分類

1、間接責任：規(guī)章制度落實不嚴，沒有嚴格按照醫(yī)療護量操作常規(guī)工作，沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，護理記錄不及時，專業(yè)技術不熟練。

2、直接責任：

⑴護理人員工作中具有極端不負責任的事實行為，但沒有造成嚴重損害后果的。

⑵護理人員在工作中對病人造成不良反應或嚴重不良后果的。⑶由于護理不當引起褥瘡或護理原因引起輸液、輸血反應等。

三、控制及糾正和預防措施

1、輕微不合格控制及預防措施 ⑴及時填寫在護理缺陷登記本上。⑵科室在三天內進行討論提出整改措施。

⑶當月發(fā)生的護理缺陷問題在每月的科室工作會議上討論，提出糾正和預防措施。

2、嚴格不合格控制和預防措施

⑴發(fā)生嚴重不合格時，發(fā)生者和知情者必須立即口頭報告護士長。⑵發(fā)生嚴重不合格時，護士長立即在24小時以內口頭或電話通知護理部。

⑶如有意隱滿、知情不報者，將按情節(jié)輕重予必要處分和扣獎。⑷發(fā)生嚴重不合格時，要積極采取挽救或搶救措施，以減少或

消除由于嚴重不合格引起的不良后果。

⑸發(fā)生嚴重不合格后當事人及時填寫差錯事故登記表，登記發(fā)生差錯、事故的經過、原因、后果及補救措施，護士長及時檢查核實，提出科室處理意見，并上報護理部。

⑹發(fā)生嚴重不合格的有關記錄、標本、化驗結果及造成事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定研究之用。⑺對發(fā)生嚴重不合格應及時進行調查研究，并及時組織科內討論分析原因，提出整改措施，討論時當事人參加發(fā)表意見，以利于弄清事實，吸取教訓，改進工作。

⑻在弄清事實的基礎上，根據差錯、事故的性質、情節(jié)、本人態(tài)度和有關規(guī)定，作出適當處理，對重大事故，做好有關的善后工作。

第三篇：護理缺陷制度

長子縣中醫(yī)院 護理缺陷登記報告制度

1、醫(yī)院醫(yī)院健全的醫(yī)療缺陷判定標準及防范醫(yī)療缺陷預案。

2、各科建立缺陷登記本，登記發(fā)生的時間、原因、經過、后果。護士長及時組織討論與分析，找出原因

3、發(fā)生缺陷后，要積極采取搶救措施，以減少或消除由此造成的不良后果

4、發(fā)生缺陷的各種有關記錄、檢查報告及造成事故的藥品、器具等要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、并保留患者標本，以備鑒定

5、發(fā)生缺陷后，按其性質與情節(jié)，護士長與缺陷發(fā)生后院3天內。組織全科人員進行分析討論，以提高認識，吸取教訓。若因管理制度不健全應及時補充修訂

6、科室或個人發(fā)生缺陷應按規(guī)定及時上報。重度缺陷及時上報護理部及主管院長；中的缺陷每月上報護理部；輕度缺陷科內登記處理

7、為了弄清事實真相，注意傾聽當事人的意見，討論及允許本人參加

8、護理人員應加強責任心，堅守工作崗位，對工作認真負責，嚴格執(zhí)行查對制度，嚴防責任事故發(fā)生。加強醫(yī)院的設備建設條件，提高護理人員業(yè)務水平，減少技術事故發(fā)生

護理不良事件報告制度

為了加強護理人員的風險管理意識，減少護理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進護理質量和保障護理安全，特制定護理不良事件防范報告制度和報告程序如下：

1、護理不良事件是指護理工作中，未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，包括跌倒、壓瘡、墜床、燒燙傷、導管脫落等。

2、防范措施

①嚴格執(zhí)行核心制度，認真履行告知義務。

②加強各項護理常規(guī)、技術操作規(guī)程的學習，規(guī)范護理行為。③加強醫(yī)療安全教育，嚴格遵守各項規(guī)章制度及法律法規(guī)。④加強急救儀器、急救藥品管理、提高搶救成功率。

⑤轉變服務觀念，加強護患溝通，及時發(fā)現安全隱患，防止不良事件發(fā)生。

3、報告制度及程序

①各科室建立不良事件登記本，并及時登記。

②一般不良事件：當事人應立即口頭報告護士長，并及時采取措施，將損害減至最低，當事人24小時內填報《護理不良事件上報表》，簽字后上報護理部。

③嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，見損害減至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報護理部、主管領導，嚴重不良事件的報告時限不超過 6小時。發(fā)生不良事件的科室應在6小時內填報《護理不良事件上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。

4、善后處理

①不良事件發(fā)生后，護理部組織相關人員進行討論制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習。

②對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵，對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據病人造成的不良后果，減輕或免于處罰。

③對發(fā)生不良事件后，隱瞞不報的科室或個人加重處罰。

第四篇：護理缺陷報告制度

護理缺陷、糾紛登記報告制度

一、在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。

二、各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發(fā)生。

三、各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區(qū)的護理缺陷。

四、發(fā)生護理缺陷、事件后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

五、發(fā)生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

六、發(fā)生護理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長和科主任。由科護士長當日報護理部，并交書面報表。

七、各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經過、原因、后果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護士長將討論結果及處理意見1周內連報表報送護理部。發(fā)生嚴重的失誤、事故，科護長應立即向科主任、護理部匯報。

八、對發(fā)生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

九、發(fā)生缺陷后，護士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應做認真的分析，及時制定改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關的防范措施。

十、發(fā)生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發(fā)現，按情節(jié)輕重給予處理。

十一、護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

習水縣馬臨工業(yè)經濟區(qū)衛(wèi)生院

二0一一年九月二十日

第五篇：護理缺陷預防及管理

護理缺陷預防及管理

【文章編號】1004-7484（2014）03-01823-02

隨著社會發(fā)展，人類進步和人們保健意識增強，人們對護理質量和服務有了越來越高期望值的今天，提升護理質量勢在必行，減少和降低護理缺陷的發(fā)生是護理質量管理的重要內容。根據近幾年協助護士長參與科內質量控制管理，針對科內工作中存在一些護理缺陷問題，提出護理缺陷質量持續(xù)改進建議，在科內得到有效落實，取得滿意效果，現報告如下：收集整理平時質控檢查結果，進行原因分析

1.1 收集整理檢查中發(fā)現缺陷

1.1.1 床頭卡無，執(zhí)行診療操作時，核對病人信息帶來不便，出現不核對現象，查對制度不嚴。

1.1.2 器械、敷料、消毒溶液未定期檢查，有過期現象。

1.1.3 術后病人飲食指導不到位，發(fā)生飲食不當。

1.1.4 引流量記錄不準確。

1.1.5 各種護理記錄不準確，醫(yī)學術語不當，項目填寫不全，不簽名等。

1.1.6 手衛(wèi)生執(zhí)行差，院感控制意識不強。

1.1.7長期臥床病人發(fā)生壓瘡，昏迷老人對熱敏感性差，用熱水袋發(fā)生燙傷。

1.1.8護理和記錄方面：管道脫出，如胃管、尿管等滑脫。三班交接不認真，病情變化發(fā)現不及時，未按要求巡視病房或觀察不到位，記錄不及時。等等。

1.2原因分析

1.2.1 護理人員責任心不強，護理質量意識淡漠，工作中思想不集中，上班玩手機，主觀臆斷，憑印象工作。

1.2.2 業(yè)務水平差，技術操作不熟練不規(guī)范。

1.2.3 護理三班制，有時得不到及時休息，身體不適或過度疲勞，職業(yè)壓力大，職業(yè)倦怠。

1.2.4 各項規(guī)章制度落實不嚴，各班職責落實不到位，監(jiān)管措施不得力，工作量大，工作積極性低。

1.2.5 合同制護士較多，工作不穩(wěn)定，不安心工作。

1.2.6 2-5年護齡護士是臨床護理工作的主力軍，工作中缺乏經驗和計劃，不能統籌安排，分不清輕重、緩、急，沒有形成良好習慣。

1.2.7 病人的心理因素影響，有些病人的心理承受力差，對疾病缺乏正確的認識，易產生焦慮，恐懼等情緒，不信任醫(yī)生、護士，有護理隱患，同樣會引發(fā)護理缺陷。

1.2.8 護士配制不能滿足病人需求，護士超負荷的從事繁重的工作，容易造成注意力不集中，環(huán)節(jié)質量無法控制，服務不到位。

1.2.9 護士長的管理由于目前護士長要花大量時間與精力從事大量鎖碎的行政管理，所以護士長管理職能受影響，使得有些工作難以有效完成。

1.2.10 社會及病人對護理要求提高，護士工作壓力大，工作鎖碎，責任心重，易發(fā)生安全隱患。制定改進措施并組織實施

2.1 加強學習，增強護理隊伍的內涵建設。

護理部、科內制定學習計劃，定期進行“三基”理論，操作考核和院內業(yè)務講座。科內針對臨床疑難、危重、特殊疾病及較大手術，實行科內、院內病歷討論或術前討論，組織開展護理查房。經常外派護士長、業(yè)務骨干外出學習，鼓勵護理人員積極參加院內外學習和自學考試，提高自身業(yè)務知識水平。平時苦練基本功，加強各項護理技術的學習，要清醒地認識到護士要用扎實的理論知識為患者提供服務，用精湛的技術贏得患者的信任。

2.2 強化責任意識，確保護理安全。

2.2.1 加強思想教育，以思想教育為先導，樹立“以病人為本”全心全意為病人服務的思想，嚴肅認真的工作態(tài)度，一絲不茍的工作作風。

2.2.2 護理部和科內組織學習《護理糾紛防范措施》、《護理風險管理》等專題講座，樹立抗風險意識，提高依法行護的意識和水平。

2.2.3 針對護理工作中不安全因素，護理部及科內定期召開會議，對護理安全隱患進行討論、分析、總結，吸取教訓，引以為戒。

2.2.4 科內質量考核小組每天對護理工作自檢，把科內的急、危重患者作為檢查的內容之一，做好環(huán)節(jié)質量控制。

2.3 建立健全護理工作制度。

2.3.1 嚴格缺陷報告制度

嚴格缺陷標準，建立缺陷不良事件上報、登記、討論、分析制度，及時發(fā)現問題解決問題。缺陷登記本及時登記，包括發(fā)生的經過、人、處理結果、分析原因、改進措施，并按時上報，缺陷一周內上報護理部，一月討論，嚴重缺陷及時上報。

2.3.2 建立各項護理制度、護理常規(guī)、崗位職責，并組織學習，人人知曉規(guī)章制度。

2.3.3 嚴格執(zhí)行各項核心制度，確保每一項工作始終在醫(yī)療核心制度的約束下執(zhí)行。

2.4 優(yōu)化護理管理程序

2.4.1 合理排班，彈性排班，注意新老護士搭配及能力強弱互補。根據每個科室的具體情況合理配制人力資源。努力解決護士的超負荷工作狀態(tài)，維護護士的身體和心理健康。

2.4.2 鼓勵護士積極參與護理質量管理，讓護士理解自身服務的價值和其工作的重要性及意義，自覺地尋求更完美的工作方式。

2.4.3 豐富護理人員的業(yè)余生活，提高護理人員工作激情。每年舉辦豐富多彩的演講、文藝演出、黨員義工活動、志愿者服務活動等，激發(fā)她們奮發(fā)向上的激情，立足崗位，愛崗愛業(yè)。檢查反饋

護理部、護士長、臨床組長、臨床護士做到每季、每月、每日對護理質量進行檢查，杜絕護理缺陷發(fā)生，同時結合護理滿意度調查情況，隨時反饋到個人。針對重復、普遍出現的問題，科內組織安全討論分析，并作為日常檢查的重點，護理部每季度對全院護理安全隱患及質量檢查結果進行綜合評價、分析、總結、反饋。對已發(fā)生的護理缺陷事故要加強自省和通告，加強安全意識，提高警惕，做到敬警鐘長鳴，對容易發(fā)生護理缺陷與差錯的工作環(huán)節(jié)進行分析和討論，提出整改措施、學習安全防范措施，增強責任心。結果

護理質量及護理人員參與質量管理的意識得到了明顯提高，以病人為中心的理念在護理工作中得以體現，科內全面落實優(yōu)質護理服務，護理人員在工作時能自覺嚴格要求自己，護理行為逐步規(guī)范，護理缺陷發(fā)生明顯減少，病人滿意率明顯提高，護理投訴率幾乎為零。