第一篇：護理病案怎么寫范文

護理病案怎么寫

隨著《醫療事故處理條例》的實施，病案的書寫質量愈來愈受到醫院的重視，護理病案是整個病案的組成部分和醫療病案一樣重要，它的正確書寫對提高護理工作的效率和護理質量有指導作用。

1、護理病案的正確書寫

護理記錄單(危重病人應有危重護理記錄單)應嚴格按照模板內容完整書寫，以病情醫囑為記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，逐條理解醫囑意義和要求，并與醫囑對應保持一致，記錄內容要客觀、具體、真實、及時并保持動態連接，不隨便寫主觀推斷、定論、籠統性語言，記錄方式按三段式記錄，即問題——處理——效果，并且沒有描述忌語。一級護理每日至少記錄1次，二級護理至少3 d記錄1次，三級護理至少7 d記錄一次。急診入院應連續記錄2 d，病情有變化時應及時記錄，順序按先緊急后常規，先目前狀況后其他狀況，先特殊后一般。醫囑單上的內容應完整、規范、及時并做到落實無遺漏。體溫單的繪制應真實、正確、完整、規范，做到點圓，線直。

2、護理病案目前存在的問題

護理記錄不詳細，如：氣管切開，無吸痰記錄和痰液描述；特護記錄單，只寫按時服用藥物情況，無病情變化記錄；拔尿管后，無拔管記錄和能否自解小便記錄。書寫錯誤、詞語不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，共60 mL；靜脈靜點；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。不使用醫學術語，如：水兩口；不亂用藥，不過度疲勞，不道聽途說。護理記錄與醫生病程及醫囑不符，如：醫生病程有青霉素陽性記錄，護理記錄沒有；醫生記錄雙眼對光反應不靈敏，特護記錄為無光反射；醫囑為絕對臥床休息，護理記錄為臥床休息，床上活動；醫囑為禁食，護理記錄為食欲不振。護理記錄前后矛盾，不準確，如：記錄時間與具體內容時間不一致；10月28日記錄術中出血較多，11月12日出院小結記錄手術順利，出血不多。缺乏向家屬做疾病知識介紹。、質量管理

3.1加強護理人員的業務培訓加強對年輕護士特別是實習護士的基礎知識、醫學術語準確應用的培訓，加強對老護士的知識更新，加強對全體護士的業務能力，規范學習掌握護理病案的書寫。3.2建立質控機制，樹立責任意識每份護理病案，應該科室自查，護理部組織人員抽查，發現問題，及時解決，確保每份護理病案的準確、完整。3.3密切醫護合作和溝通護士的工作是執行醫囑，護理病案和醫療病案的內容應該是一致的，應和醫生多加強溝通，確保護理病案的質量。3.4融洽護患關系護士要盡量替病人著想，樹立患者為中心的護理理念，加強人性化護理，加強護士和患者彼此的信任。

第二篇：護理病案報告

護理病案報告

護理專業的學生臨床實習期間需在校內老師的指導下完成三份護理病案報告。可在內科、外科、婦產科、兒科、急診、ICU等科室以不重復原則自選三份書寫。

各醫院護理病歷的設計不一樣，同學們在完成護理病歷時，每份護理病歷主要要包括以下五部分內容：入院病人護理評估表、護理診斷/問題項目單、護理計劃單、護理記錄單、病人出院護理評估單。（同學們的實習手冊上有具體要求）

完成3份護理病歷，同學們可以在實習手冊上，按學院設計的格式直接書寫在上面；也可以按醫院的格式，在醫院的護理病歷上書寫，最后貼在實習手冊上。

護理病歷的書寫格式與要求我會給同學們例舉一些，但不同醫院會有所不同，同學們僅供參考。

如在書寫護理病歷時還有疑問的同學，請單獨聯系我，再給予指導。

第三篇：產科護理病案討論

護理病案討論

日期：2015年 月 日 時間16：30 地點：產一科二病區會議室

主持人 ：張小芹主管護師（護士長）主題： 主講人：郭薇、記錄人：王磊清

參加人員：主管護師：張小芹

護 師：吳霞、雷潔萍

護 士：郭微、梁麗娟、高海婷、王丹、韓丹、齊歡、王清清、王紅娟、劉娜、田苗、艾彩瑞、周責賢、陳瑤瑤、魯金、張鳳鴿、晁味味、侯宇梅、馬攀、王磊清、王宏那、王鑫、葛婷、劉嬌、侯莉、劉彬彬、竇萌

內容記錄：

一、主持人發言：

1、介紹病例討論目的

二、責任護士匯報病史：

1、簡要病史：

一般資料：床號：0217 患者姓名：馬華輝 性別：女 年齡：36 住院號：216635 入院診斷： 1.胎膜早破 2.臀位 3.貧血（中度）5.乙肝病毒攜帶者（1.5+）6.羊水過少 7.孕3產031+1周妊娠LSA待產

主訴:停經31+1周，陰道流液3天,于2015-11-06入院。

2、查體：體溫：36.0℃，脈搏：66次/分，呼吸：20次/分，血壓：94/60mmHg，體重：59kg。身高:155 cm。

一般情況可，發育正常，營養中等，神志清楚，回答切題，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹及出血點。全身淺表淋巴結未觸及。頭顱外觀無畸形，頭發分布均勻。雙眼瞼無水腫、下垂，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，雙側乳突區無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻中隔不偏曲，無鼻翼扇動，鼻道通暢，無分泌物，副鼻竇區無壓痛。口唇紅潤無紫紺，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫無增強或減弱。雙肺叩診呈清音，肝濁音界位于右鎖骨中線上第5肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內0.5cm，搏動無彌散，未觸及細震顫，心濁音界無擴大，心率66次∕分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部膨隆,肝、脾肋下觸診不滿意，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。雙腎區無叩擊痛，肛門無外痔，外生殖器外觀無異常。脊柱、四肢無畸形，活動自如。雙側下肢水腫（-）。

產科檢查: 宮高：28cm，腹圍：92 cm，胎方位： LSA，胎心：135次/分。骨盆外測量：

24-27-19-9cm，恥骨弓角度：大于90°。肛診未做。

3、輔助檢查 血常規：WBC:12.89×109/L，RBC: 2.88×1012/L，HGB：88g/L，PLT 193×109/L。2015-11-06（陜西中醫學院二附院）

B 超：單胎、臀位、活胎，BPD：7.9cm，AC：25.9cm，FL5.9cm，AFI：4.6cm，胎盤I+ 級，胎兒頸部可見臍帶回聲。

2015-11-06（本院）

心電圖：竇性心動過速，心電軸不偏，大致正常心電圖，胸導低電壓 4.既往史 1999年確診為乙肝病毒攜帶者（1、5+），否認外傷、手術史；否認輸血史；否認藥物及食物過敏史；否認糖尿病、腎病史、高血壓病史；預防接種史不詳。

5.個人史 生于原籍，未到過牧區及疫區，無特殊及不良嗜好。

6.月經婚育史 既往月經規律，初潮12歲，月經周期30天，經期3-5天，經量中等，色暗紅，經期無腹痛，末次月經2015年03月31日。33歲結婚，丈夫原配，體健。孕3產0，2013年孕3月因稽留流產行人工流產術;2014年孕2月因稽留流產行人工流產術,過程順利。

7.家族史。父母及兄弟姐妹體健，否認高血壓，心臟病，糖尿病、腎病等家族遺傳病；否認傳染病史。4.入院后護理治療：

入院后積極配合醫生遵醫囑完善相關檢查，并給予靜滴頭孢唑啉鈉預防感染治療；.靜滴硫酸鎂抑制宮縮保胎治療，觀察尿量及呼吸、膝腱反射；嚴觀宮縮及胎動、胎心變化，注意陰道流液性狀改變。11月7日B超回報羊水指數3.8cm，醫生再次向患者及家屬再次交代病情，遵醫囑安排急診手術，立即術行前準備，于當日15：20因“臀位，胎膜早破，羊水過少”在聯合麻醉下行子宮下段剖宮產+雙側子宮動脈上行支結扎術，以LSA位娩一女活嬰，體重1730g，Apgar評分8'-9'-9'，術后回病房告知相關注意事項，協助并指導臥位，遵醫囑給予抗感染、促子宮復舊治療。術后監測體溫高，指導多飲水物理降溫，酒精擦浴后仍持續波動在38-39℃，報醫生后尊醫囑給予靜滴頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g,12小時一次，體溫仍較高，報醫生后遵醫囑將頭孢哌酮舒巴坦鈉改為3.0g，12小時一次，甲硝唑250ml,12小時一次，效果仍欠佳，遵醫囑請藥劑科會診后遵醫囑更換抗感染治療藥物：拉氧頭孢鈉，2g/次，2次/日，奧硝唑氯化鈉注射液0.5g/次,2次/日。密切監測體溫，協助物理降溫，仍波動于38-38.5℃，患者自訴咳嗽，感咽部有少量痰液，不能咳出報告醫生，行相關檢查，檢查結果中胸部正位片提示：右肺下野片絮狀稍高密度影，胸部CT提示：雙下肺多發纖維條索，并胸膜粘連，以右側為著，右下肺部分支氣管擴張，并少許滲出。右側葉間及胸腔少量積液；腹部CT提示：右腎前及腎周筋膜增厚毛糙，并腎門及以下水平下腔靜脈及右側卵巢靜脈走行區絮狀及團片狀混雜密度影，其周脂肪間隙密度增高，考慮廣泛滲出性改變，內混雜高密度影，血栓？行腹部、盆腔MRI提示：下腔靜脈壁增厚，其腎靜脈分支水平以下腔內異常信號灶，首先考慮血栓伴血管周圍滲出；右側卵巢靜脈增粗，壁增厚，腔內異常信號，慢血流所致偽影可能，血栓不除外，血管周圍滲出。值班三線邢麗霄主任醫師進病房查看患者和檢查結果后考慮有下腔靜脈血栓，因我院為婦產科專科醫院，需轉綜合醫院血管外科進一步治療，當班護士和當班醫生通知總值班，請示曹引麗主任醫師，經曹主任積極聯系后，指示立即擬轉西京醫院進一步治療，當班醫生談話告知家屬轉運過程中可能發生：血栓脫落、肺栓塞，而致猝死。家屬表示明白簽字后，當班護士和當班醫生立即協助陪同病人轉至西京醫院血管外科進行進一步治療。

三、護理診斷與護理措施、評價

1.焦慮、緊張：與突然發病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。護理措施：

（1）入院后向病人全方面有系統的進行健康教育，講解疾病的相關知識，各項治療的目的和相關意義，應用藥物的做用及注意事項等。

（2）責任護士多與患者交流，及時了解患者情緒變化，鼓勵患者說出自己的想法。

2.生活自理缺陷：與胎膜早破和刨宮產術后麻醉及傷后愈合有關。護理措施：

（1）指導告知病人及家屬相關注意事項。（2）協助指導做好口腔護理，保持口腔清潔衛生。

（3）術后指導飲食、指導家屬并協助產婦翻身、被動活動肢體。3.皮膚完整性受損：與胎膜早破長期臥床，術后自理能力差有關。護理措施：

（1）每0.5～1小時協助翻身一次，避免骶尾部繼續受壓,下肢肌肉僵硬。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。4.潛在并發癥：尿路感染，傷口感染。護理措施：

（1）術后6小時候指導鼓勵病人飲水，增加尿量，以防治泌尿系統感染和結石。

（2）保持會陰部清潔、干燥，每日會陰擦洗兩次。（3）做好引流管護理，每天更換引流袋。

（4）術后觀察密切觀察傷口敷料有無滲出，每日更換傷口敷料，必要時光照治療。5.潛在并發癥：便秘 護理措施：

（1）術后排氣后指導進流食或半流食、清淡飲食。

（2）術后第一天，指導半臥位在床上翻身活動，術后第二天指導鼓勵下床輕微活動。

（3）必要時遵醫囑給予開塞露應用協助排便。

四、主持人提出討論問題

1.刨宮產術后的并發癥及其預防措施？ 2.交接班時刨宮產術后患者的注意事項有哪些？ 3.如何有效的預防術后靜脈栓塞？ 問題1 護師吳霞回答：

1.產后出血：與子宮收縮乏力，感染，胎盤滯留，軟產道損傷，裂傷，凝血機制障礙、產褥熱、瘢痕子宮等有關。預防措施;指導協助母乳喂養“三早”及時進行促進產婦子宮收縮，密切觀察生命體征變化，皮膚黏膜顏色變化，傷口敷料有無參液，及時按壓子宮底，注意出血量，發現異常即使報告醫生。2.惡心、嘔吐：與術中麻醉有關。預防措施;術后6h內去枕平臥位、頭偏向一側，預防嘔吐引起窒息，3.腹脹、腸粘連、便秘。預防措施：指導產后飲食及活動。護師雷潔萍回答：

1.咳嗽、咳痰。預防措施;指導產婦注意保暖和營養飲食。

2.尿潴留。預防措施：留置尿管期間指導教會家屬按時夾閉、開放尿管。拔除尿管后，及時大量飲水，下床活動。

3.發熱，與傷口感染、急性乳腺炎、尿路感染等有關。預防措施;指導病人多飲水，注意保持傷口部位清潔干燥，床鋪整潔干凈無雜物，按時喂奶，母嬰分離者指導擠奶手法，按時擠奶保持泌乳通暢。高海婷護士回答：

1羊水栓塞。預防措施：注意觀察引導出血情況，如出現大量不能凝固血，注意關注凝血化驗結果，注意患者生命體征變化，如發現患者煩躁不安，寒戰、嘔吐、繼而咳嗽、呼吸困難、紫紺、心率加快等情況立即報告醫生。2.肺栓塞、靜脈栓塞。預防措施：摻乎第一時間協助并指導家屬幫助產婦按摩肢體消除血液淤滯，促進下肢肌肉收縮和舒張，鍛煉肌肉，促進血液循環，防止血栓形成，盡可能減少止血藥物應用，產后6h后知道協助病人創傷翻身活動，變換體位，一天后指導督促患者下床活動。

3.焦慮、抑郁。1.做好產前健康教育，開設孕婦學校。2.保持房間明亮，空氣清新，每日開窗通風。3.指導產婦及家屬母乳喂養相關知識及喂養的方式方法等。問題2 護士王丹回答：

1.觀察病人神智、體位、生命體征，監護情況。2.檢查傷口敷料是否干燥。

3.檢查引流管和各管道是否通暢，置管時間、長度、固定是否有問題。護士齊歡回答：

1.檢查液體輸入及留置針使用情況。2.協助患者翻身，檢查皮膚及黏膜情況。3.了解飲食、用藥情況和基礎護理完成情況。護士葛婷回答：

1.按壓子宮底了解子宮收縮及出血情況。問題3 護士梁麗娟回答：

1.回到病區后第一時間協助并指導家屬按摩下肢，促進患者下肢血液循環。2.按時進行氣壓治療。（提醒、督促醫生下相關醫囑)3.術后6h后協助指導患者翻身半臥位。護士韓丹回答：

1.指導督促患者多飲水。

2.術后兩天后指導，督促患者下床活動。

3.嚴格交接班制度，個班護士認真密切觀察患者病情變化，發現問題及時報告醫生。護士田苗回答：

1.密切觀察患者生命體征變化。2.了解患者相關輔助檢查及檢驗結果。

3.學會護理反向思維，追根溯源，在日常護理中不斷總結，進步學習。

五、主持人綜合意見與總結 術后靜脈栓塞是刨宮產術后并發癥之一，在我們科這是第一例，這種并發癥雖然發病幾率較小，但是大家也一定要有高度責任心和警惕心，切勿掉以輕心，造成不必要的后果。針對這個病人的病案討論大家都回答的不錯，我相信從這次的病案討論中大家都學到了不少專科知識和評判性思維方法，希望大家在以后的工作中： 1術后病人交接班時的注意事項，巡視病房要時，發現異常情況要及時通知醫生并處理;2.認真觀察病情，重視患者的輔助檢查及化驗結果，全程全面的了患者病情;3規范化護理記錄，按要求以客觀、真是、及時、準確以PIO形式體現，并根據病情給予針對性的護理措施；4加強責任心，加強相關知識宣教，認真負責的狐貍好所管的病人。希望大家通過本次討論加深術后護理的認識，在以后的工作中能夠學以致用提高護理質量。

第四篇：護理病案（共）

上消化道出血個案護理

上消化道出血的定義：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，是常見的急癥，病死率高達8%～13.7%。

關鍵字：上消化道出血

病人資料：蒲明兵，男，27歲，工人

病情：患者3天前飲酒后出現中上腹疼痛，不劇，呈陣發性，進食后明顯，無頭暈頭痛，無嘔血黑便，無惡心嘔吐，無胸骨后疼痛及燒灼感，無牙限滲血以及皮膚瘀點瘀斑，無黑朦暈厥，無出汗，無胸悶心悸，無畏寒發熱等不適，病初未予重視，未就診治療。3天來上癥反復出現，未見明顯加重與緩解，－直未就診治療，8小時前無明顯誘因下出現解黑便1次，量約80g，仍有中上腹疼痛，遂來我院門診就診，查大便常規＋隱血：黃色軟便，隱血＋＋＋。為進一步診治，門診擬“上消化道出血原因待查”收入院。既往史：體健。否認“高血壓病、糖尿病、心腦血管病、肺病、腎病”等重大疾病史。否認“傷寒、結核、肝炎”等傳染病接觸史：否認重大手術、外傷史，否認輸血史，有青霉素類過敏史，皮試陽性，否認磺胺類等藥物及食物過敏史：預防接種史不詳。個人史：出生并生長于原籍，初中文化，操作工；來寧波11年，否認其他異地長期居住史，吸煙4年余，20支／天，未戒煙，偶有飲酒。婚育史：21歲結婚，育有1子，配偶及兒子均體健，家庭關系和睦。族史：父母親均健在，1妹，體健，否認家族內傳染病史，否認二系三代內遺傳病、精神疾病、腫瘤及似疾病史。

初步診斷：上消化道出血原因待查：消化性潰瘍伴出血？急性胃黏膜病變伴出血？胃癌伴出血？

于2016-11-07入院，入院時T36．6℃，P102次／分，R19次／分，BP110／69mmHg，查體：神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，瞼結膜、甲床、口唇無蒼白，未見肝掌及蜘蛛痣，頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等全身淺表淋巴結未扣及腫大，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦音，心率102次／分，律齊，心音中等，各膜未聞及明顯病理性雜音，腹壁未見靜脈曲張，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音5次／分，移動性濁音（－），四肢肌力V級，肌張力正常，雙下肢無水腫中，生理反射存在，病理反射陰性。輔助檢查：（2016－11－07本院）大便常規＋隱血：黃色軟便，隱血＋＋＋；彩超：肝光點密集，雙腎結晶。

入院后醫囑：

1、內科護理常規，Ⅰ級護理，禁食，監測血壓脈搏。

2、完善各項輔助檢查

3、予抑酸護胃，止血，抗氧化及補液補鉀補充能量等對癥治療。目前存在的主要護理問題：

1、疼痛與中上腹疼痛有關

2、體液不足與上消化道出血有關

3、營養失調與禁食有關

4、焦慮與患者擔心疾病加重，及擔心疾病預后有關

5、知識缺乏與患者缺乏疾病相關知識有關

6、有窒息的危險與上消化道大出血有關 護理措施：

1、安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。

2、給予精神安慰，解除病人恐懼心理。

3、立即建立一條靜脈通路，開始輸液宜快，做好血交錯試驗，備輸，輸血量及速度，可依據出血的程度而定。

4、止血措施：（1）按醫囑給止血藥。

（2）如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。

5、飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆漿等富于蛋白質的流質飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據其肝功障礙程度予以調節，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內注入流質飲食，有意識障礙的病人，應給予無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。

6、做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應每日三次清洗口腔。浮腫病人應加強皮膚護理，防止發生褥瘡。

7、嚴密觀察病情：

（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。

（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取絕于出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應考慮有新鮮出血。

病史繼續匯報：患者入院后輔助檢查入院后輔助檢查：血常規：WBC10．44×10°L，N81．30％，Hbl63g／L，CRP1．61mg／L。腎功能＋電解質：未見異常。類便常規＋隱血：黃色軟便，隱血弱陽性。血生化：高密度脂蛋白0．93mmol／L，低密度脂蛋白3．41mo1／L．，余未見異常。心電圖：竇性心律。中上腹增強CT（CT－53254）示：脂肪肝。股膜后及右下腹多發淋巴結顯示，請結合臨床。胃鏡（ES－25483）：

1、慢性淺表性胃炎伴胃底糜爛

2、hP陽性。2016-11-13復查大便常規+OB示：隱血陰性。患者癥狀較前緩解，情況穩定，予以今日出院，囑其出院后按時規律服藥，2周內消化專科門診復診，不適隨診，3月后復查胃腸鏡。門診抗HP感染治療。

出院醫囑：

1、出院帶藥：奧美拉唑鎂腸溶片20 mg qd po（2盒）、瑞巴派特片0．1 tidpo（2盒）、康復新液10 ml tid po（4盒）

2、1周門診復診及復查血常規、大便常規：3月后復查胃鏡，不適及時就診。

3、康復指導：（1）軟食3周忌辛辣粗糙食物，平時避免進食粗糙、辛辣、過酸、過甜等刺激性食物：（2）避免重體力勞動，消化內科隨診，建議擇期胃竇息肉切除。（3）注意觀察類便顏色，定期門診檢查類便常規＋潛血。

心得體會：對于上消化道出血的患者來說，突然未知的大出血容易影響患者的生理和心理等反應，容易產生恐懼、緊張和焦慮。因此在治療的同時要關注患者的心理變化，及時做好心理護理。這樣能使患者消除恐懼緊張，從而配合醫護人員的治療。能及早的讓患者戰勝疾病。

內二科護理胡秋紅

第五篇：兒科護理病案與解析

兒科護理病案與解析

新生兒及新生兒疾病 病案一：

張小毛，女，1.5天，發現皮膚黃染20小時入院，系第一胎，足月平產，于生后12小時發現患兒皮膚黃染，無發熱，無嘔吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。體檢：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生兒貌，哭聲宏亮，全身皮膚及粘膜中度黃染，未見皮疹及出血點，鞏膜明顯黃染，口唇不紅，咽部正常，心肺正常，腹平軟，肝右肋下1.0cm，脾未及，臍干燥，脊柱四肢無畸形。

血常規：Hb 100g/L，WBC 14.0×109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350×109/L 血生化：肝功能正常，HbsAg(－)，血清總膽紅素，18mg/dl(307.8umol/L)，直接膽紅素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。問：

1.是生理性黃疸還是病理性黃疸？ 2．最可能的病因是什么？ 3．主要護理診斷是什么？ 4．主要護理措施.是什么？ 解析:

1.該患兒為病理性黃疸。2.最可能的病因是新生兒溶血病。3.主要護理診斷為：

（1）皮膚黃疸 與血中膽紅素濃度增高有關（2）潛在并發癥 膽紅素腦病 4．主要護理措施.：

（1）做好光療和換血治療的準備工作和護理工作。

（2）遵醫囑給予肝誘導劑、輸入血漿或白蛋白等。

（3）嚴密觀察病情，預防膽紅素腦病。病案二：

患兒，男，出生2天。2天前其母因羊水早破，胎兒臍帶打結而自然分娩，系孕1產，孕38周，娩出時無窒息，Apgar評分不詳。患兒1天前無明顯誘因而出現唇周陣發性發紺，偶有噴嚏。患兒反應尚好，無發熱，精神欠佳，吃奶可，胎便已解。

體格檢查：體溫36.4℃，脈搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前囟平軟，咽充血。呼吸節律齊，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率148次/min，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未及，原始反射存在。

輔助檢查：血常規RBC 5.36×1012/L ，PLT 223.0×109 /L,WBC 22.3×109/L，L6.5%,N89.8%。血氣分析pH 7.277，PCO2 30.4mmmHg，PO2 90.5mmHg，BE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO-3 13.7mmol/L，TCO24.7mmol/L。胸片（仰臥）示雙肺紋理稍增多。問：

1.該患兒的臨床診斷是什么？ 2．主要護理診斷是什么？ 3．護理要點是什么？ 解析:

1．該患兒的臨床診斷是新生兒肺炎。2．主要護理診斷是：

（1）清理呼吸道無效 與咳嗽反射功能不良及無力排痰有關（2）氣體交換受阻 與肺部炎癥有關（3）潛在并發癥 心力衰竭 3．護理要點是：

（1）保持呼吸道通暢，改善通氣和換氣功能（2）合理用氧

（3）遵醫囑應用抗生素、抗病毒藥物，并密切觀察藥物的作用。（4）密切觀察病情，及時發現并發癥，協同醫師共同處理。病案三：

患兒，男，1天。孕2產油國,孕39周,因B超示“胎盤鈣化，瘢痕子宮”行剖腹產娩出，出生體重3kg，Apgar評分6分-9分-10分。羊水清，出生后青紫窒息，經清理呼吸道、人工呼吸、給氧后面色紅潤，四肢輕度發紺。出生后精神稍差，未開奶，未解胎便，小便無。體檢：T36℃，R50次/分，P145次/分。精神差，足月兒貌，皮膚欠溫暖，前囟平軟，面色稍發紺。雙肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齊，無雜音。腹軟，肝右肋下1.0cm，脾未及。原始反射存在，四肢輕度發紺。輔助檢查：血氣分析pH7.338, PCO2 37.7mmHg, PO2 53.3mmHg, BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L，BB42.3mmol/L，HCO-3 19.7mmol/L，TCO220.7mmol/L。

根據背景資料討論：

1.該患兒的臨床診斷是什么？ 2．主要護理診斷是什么？ 3．護理要點是什么？ 解析:

1．該患兒的臨床診斷是新生兒窒息。2．主要護理診斷是：

（1）氣體交換受阻 與窒息有關

（2）有感染的危險 與免疫功能低下有關（3）潛在并發癥 心力衰竭、呼吸衰竭。3．護理要點：

（1）建立呼吸，保持呼吸道通暢。（2）維持有效循環（3）預防交叉感染

（4）嚴密觀察病情，及時發現并發癥，協同醫師共同處理。病案四：

患兒，男，10天。不吃、不哭、不動4天。檢查：T35℃，精神反應差，全身皮膚輕度黃染，可見散在出血點。心率98次/分，心音低鈍，雙肺呼吸道減低，臍部紅腫可見炎性分泌物。腹脹，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。WBC 24×109 /L。

根據背景資料討論：

1.該患兒最可能的臨床診斷是什么？需要與哪些疾病相鑒別？ 2．主要護理診斷是什么？ 3．護理要點是什么？ 解析:

1.該患兒最可能的臨床診斷是新生兒敗血癥。需要與新生兒肺炎、新生兒休克、新生兒硬腫癥等相鑒別。

2．主要護理診斷是：（1）體溫調節無效 與感染等有關（2）皮膚完整性受損 與臍炎等有關

（3）營養失調 低于機體需要量：與攝入不足有關（4）潛在并發癥 化膿性腦膜炎 3．護理要點（1）維持體溫穩定（2）控制感染（3）保證營養供給

（4）嚴密觀察病情，預防化膿性腦膜炎。病案五：

患兒，女，6天。不吃、不哭、不動2天。檢查：T35℃，反應差，雙下肢及臀部全部出現硬腫，全身情況差。心率98次/分，心音低鈍，雙肺呼吸道減低。腹脹，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。四肢涼。WBC 24×109 /L。

根據背景資料討論：

1.該患兒最可能的臨床診斷是什么？需要與哪些疾病相鑒別？ 2．主要護理診斷是什么？ 3．護理要點是什么？ 解析:

1.該患兒最可能的臨床診斷是新生兒硬腫癥，需要與新生兒肺炎、新生兒休克、新生兒敗血癥等相鑒別。

2．主要護理診斷是：

（1）體溫過低 與體溫調節功能不足、保溫不當、感染等有關（2）皮膚完整性受損 與環境溫度過低有關

（3）營養失調 低于機體需要量：與吸吮、吞咽無力等有關（4）有感染的危險 與免疫力低下有關（5）潛在并發癥 DIC 3．護理要點（1）正確復溫（2）合理喂養（3）預防感染（4）觀察病情變化，及時發現和處理并發癥。病案六：

患兒男，5個小時，因進行性呼吸困難、呻呤、青紫3個小時入院。孕33周娩出，無窒息，生后2小時出現呼吸困難、青紫，胸廓塌陷。查體：Ｐ140次/分，呼吸64次/分，皮膚青紫，明顯吸氣三凹征，胸廓塌陷，兩肺呼吸音弱，心腹（－），前囟軟，四肢肌張力正常。

輔助檢查：胸片示：兩肺透亮度降低，見支氣管充氣征。動脈血氣：PH7.24，ＰaCO261.5mmHg，PaO243mmHg。

問題：

1．請作出初步診斷

2．說明該病的發病機制

3．說明主要處理措施

解析: 1．初步診斷為肺透明膜病

2．發病機制：由于肺表面活性物質(PS)缺乏，使肺泡表面張力增加，肺泡不穩定，不能保持功能殘氣量，影響肺泡擴張，在呼氣時萎陷以至肺不張導致肺內分流，發生嚴重缺氧和酸中毒。低氧血癥、酸中毒又抑制表面活性物質的合成及分泌，導致血管壁因缺氧滲透性增加，于是血漿內容物外滲，包括蛋白質，其中纖維蛋白的沉著，使滲液形成肺透明膜。

3．主要處理措施

①加強護理；②供氧和機械呼吸：改善缺氧，減少無氧代謝，輕癥可用鼻塞、面罩或持續氣道正壓呼吸；③肺表面活性物質替代療法；④關閉動脈導管；⑤抗生素：應用青霉素或頭孢菌素等抗生素加強肺內感染的預防和治療。營養障礙性疾病 病案七：

王×，女，6月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患兒出生后一個月起體重不增，且逐漸消瘦。近2月精神差，食欲明顯減退。近2天食欲差，進食則嘔，哭聲低；精神極差。病后不發熱，不咳嗽，無腹瀉。第二胎，足月平產，出生體重2.2kg。生后無母奶，以奶粉喂養(每月一包)，近3個月改米糊喂養。未加魚肝油、鈣片及輔食。體查：T 36.5℃，R40次／分，P100次／分，體重3kg，身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面頰部皮下脂肪消失，皮膚彈性差。前囟2×2cm，平坦，后囟未閉。雙眼角膜混濁。雙肺呼吸音正常，未聞干濕羅音，心音低鈍，心率100次／分，律齊，未聞雜音。腹平軟，肝右肋下3.5cm，質軟，脾未捫及。四肢涼。根據背景資料討論：

1.該患兒的臨床診斷是什么？ 2．主要護理診斷是什么？ 3．護理要點是什么？ 解析:

1.該患兒的臨床診斷是營養不良。2．主要護理診斷是

（1）營養失調 低于機體需要量：與能量、蛋白質等缺乏有關（2）有感染的危險 與與免疫力低下有關（3）潛在并發癥 低血糖、維生素

（4）知識缺乏（家長）與患兒家長缺乏合理喂養知識有關 3．護理要點

（1）調整營養 原則為循序漸進，逐步補充。遵醫囑給予支持療法。（2）避免感染

（3）觀察病情，預防并發癥：①預防低血糖；②預防維生素A缺乏；③預防酸中毒；④預防低血壓、心力衰竭等。一旦發現病情變化應及時做好搶救準備。病案八：

患兒，男，10歲，因懷疑其陰莖短小而就診。活動后常有疲乏、氣促。患兒自幼食欲好，喜吃肉類，巧克力、飲料以及油炸食品。平時多在家看電視，很少參加戶外活動。精神、睡眠尚可，二便正常。

既往體健，第一胎，足月平產，出生體重4Kg，母乳喂養，父母親均較胖。護理體檢：T 36℃，P78次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，Wt 48Kg，身高140cm，體脂厚，分布均勻，大腿內側皮膚有紫紋，陰莖掩藏在脂肪組織中。請指出：

1．該患兒患了什么病？其主要病因有哪些？ 2．首要的護理診斷是什么？

3．針對該護理診斷應采取哪些主要護理措施？ 解析: 1．該患兒考慮為肥胖癥，其主要病因有：攝入過多的高熱量食品、運動過少、遺傳因素。

2．首要的護理診斷是營養失調：高于機體需要量 與進食高能量食物、運動過少等有關。

3．主要護理措施有：

（1）調整飲食：選用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物；選用體積大的食物（如芹菜、黃瓜、蘋果）；保證維生素及礦物質的供給；培養良好的飲食習慣。

（2）增加運動量：運動是減輕肥胖者體重的重要手段，以運動后感覺輕松、愉快為原則。每日堅持運動1小時或稍多，同時鼓勵小兒通過走路上學和做家務等方式進行運動。病案九：

患兒，8個月，因反復全身驚厥5次入院，昨日受涼后鼻塞、低燒、夜間吵，體溫38.7℃，今日突起雙眼上竄，面肌顫動持續半分鐘后入睡，醒后如常，反復發作5次人工喂養一直服用橙汁魚肝油、平素多汗，母孕期常有腓腸肌抽搐史。體查：神清，一般可，前囟2.5cm×1.5cm枕禿，咽充血，頸軟，心肺(－)，腹軟，肝肋下1.5cm，質軟、脾未及，輕度“O”型腿。請指出： 1．該患兒患了什么病？其主要病因有哪些？ 2．首要的護理診斷是什么？

3．針對該護理診斷應采取哪些主要護理措施？ 解析:

1.該患兒考慮為維生素D缺乏佝僂病及手足搐搦癥。其主要病因是：①人工喂養，維生素D攝入不足；②生長發育快；③其母孕期常有腓腸肌抽搐史。

2．首要的護理診斷是：有窒息的危險 與驚厥有關

3．針對該護理診斷應采取主要的護理措施：①預防窒息,驚厥發作時，首先應就地搶救，松開患兒衣領將患兒的頭轉向側位，以免誤吸分泌物或嘔吐物造成窒息；保持室內安靜，避免家長大聲呼叫，減少刺激，密切觀察患兒呼吸情況及神志；②按醫囑靜脈補充鈣劑，降低神經、肌肉的興奮性；③當喉痙攣出現時應立即將患兒舌體輕輕拉出口外并立即通知醫生，備好氣管插管用具，必要時協助醫生作氣管插管以保證呼吸道暢通。同時按醫囑應用藥物控制喉痙攣，常用的藥物有苯巴比妥、10％水合氯醛、地西泮等。注意靜脈注射地西泮時宜慢，注射速度每分鐘1mg，以免注射過快抑制呼吸。消化系統疾病 病案十：

患兒 男 9個月，平時發育營養正常，人工喂養，3天來腹瀉，蛋花湯樣大便15～20次/日，伴低熱，偶有嘔吐，1天來尿少，6小時無尿，查體：T38℃，精神萎靡，口干，眼窩及前囟凹陷，皮膚彈性差，四肢涼，BP 64/40mmHg,血清鈉135mmol/L。請指出：

1．列出該患兒的臨床診斷。

2．列出本病例主要護理診斷(至少5個).3．列出主要護理措施.解析：

1．該患兒的臨床診斷為急性重癥腹瀉病。2．主要護理診斷：

（1）體液不足 與丟失體液過多有關（2）腹瀉 與喂養不當有關

（3）有皮膚粘膜完整性受損的危險 與腹瀉大便刺激有關（4）體溫改變 與感染有關（5）潛在并發癥 酸中毒 3．主要護理措施（1）液體療法的護理

1)補充液體、糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡 2）做好口服補液及靜脈補液的護理（2）控制腹瀉、防止繼續失水 1）調整飲食 2）嚴格做好消毒隔離 3）遵醫囑給予抗生素，控制感染（3）保持皮膚粘膜完整性，作好臀部護理

（4）嚴密觀察病情，及時發現并發癥，報告醫師共同處理 呼吸系統疾病 病案十一：

患兒，女，1歲4個月，近兩天來流涕、煩躁、精神較差、鼻塞、發熱。就診時查：T38.8℃，P104次/分，R45次/分，咽部充血, 心肺無異常。末梢血WBC8×109/L，N0.4，L0.6，初步診斷為急性上呼吸道感染。

根據背景資料討論：

1.該患兒現存的主要護理診斷是什么? 2.對該患兒首先應采取的護理措施有哪些? 解析:

1.該患兒現存的主要診斷：體溫過高 與急性上呼吸道感染有關 2.主要護理措施：①立即松解蓋被、衣服，以利散熱；保持室內安靜、空氣新鮮，室溫保持在18～20℃，濕度保持在 50％～60%；②頭部冷敷，或用冰袋置于頭部、頸部、腋窩、腘窩、腹股溝等處，或溫水浴、冷鹽水灌腸等，物理降溫30 min后應復查體溫并記錄于體溫單上； ③必要時按醫囑給予退熱藥或25％安乃近溶液滴鼻；④每4h測體溫l 次，體溫驟升或驟降時要隨時測量并記錄；⑤注意讓患兒臥床休息，鼓勵患兒多飲水，給予易消化、高營養的流質或半流質飲食，食物宜清淡，多食水果和新鮮蔬菜；⑥及時更換污濕的衣服，避免再受涼，保持口腔清潔；⑦密切觀察病兒有無驚厥先兆，當病兒出現興奮、煩躁、驚跳先兆，應立即通知醫師，按醫囑給予鎮靜劑，同時采取降溫措施。病案十二：

談某，男，2歲，畏寒，流清涕，咳嗽已3天伴發熱1天，口服小兒速效感冒片，七珍丹等藥，效果不好.今晨起來后出現口吐白沫，頭及四肢抽搐，呼之不應，掐壓人中后抽搐停止，持續約2分鐘，測體溫39 ℃。咽部充血，扁桃體IIO腫大，雙肺呼吸音粗糙，查血：WBC12X109/L，N18%，L21%熱退后一周作腦電圖正常，請問：

1．該患兒最可能的診斷是什么？ 2．該患兒現存的主要護理診斷是什么? 3．針對該患兒現存的主要護理診斷應采取哪些護理措施？ 解析:

1．該患兒最可能的診斷是上呼吸道感染伴高熱驚厥

2．該患兒現存的主要護理診斷是：①有窒息的危險 與驚厥有關；②有受傷的危險 與抽搐有關；③體溫過高 與感染有關。

3.護理措施:(1)控制驚厥：針刺人中、合谷、百會、涌泉等；使用抗驚厥藥物的護理，選擇快速有效的抗驚厥藥物，及時控制抽搐。

（2）防止窒息受傷。（3）吸氧。

（4）作好高熱的護理。病案十三：

陳某，男，1歲，5天前突然發熱、咳喘、煩燥、厭食，于4小時突然全身抽搐，持續2小時左右，查體：T38.6 ℃,營養發育中等、神志不清、呼吸急促、發紺、頸強、前囟緊張、眼球上竄、面部及雙下肢輕度浮腫；HR160次/分,心音鈍,兩肺散在小水泡音,腹輕度脹氣,肝肋下3.5厘米,質較軟,脾未及,右側上,下肢有小抽動,查血：WBC15.2X109/L,血鈉130mmol/L,腦脊液壓力高，化驗正常。問題：

1．臨床診斷為何種疾病（包括合并癥）？ 2．該患兒現存的主要護理診斷是什么? 3．對該患兒應采取的主要護理措施有哪些? 解析: 1.臨床診斷為支氣管肺炎合并心力衰竭、中毒性腦病。2．該患兒現存的主要診斷為：（1）氣體交換受阻 與呼吸道阻塞有關（2）體溫過高 與肺部感染有關（3）有受傷的危險 與抽搐有關

（4）潛在并發癥 心力衰竭、中毒性腦病。3．主要護理措施有：（1）保持呼吸道通暢 1）保持室內適當的溫度和溫度，勤開窗戶，使室內空氣流通，陽光充足，以減少空氣中的致病細菌，陽光中的紫外線有殺菌作用。

2）嚴格遵醫囑用藥，不要給小兒濫用抗生素類藥物，雖然多數肺炎是由細菌引起的，但也有不少肺炎是由病毒、支原體等病原體引起的，濫用抗生素類藥物不但達不到治療效果，還會引起其他不良反應。

3）置患兒于半臥位或抬高床頭，盡量避免患兒哭鬧，讓其安靜以減輕呼吸困難，減少氧的消耗，應每隔2～3h輕輕地為患兒翻身1次，并輕輕拍打患兒背部，方法為五指并攏，稍向內合掌成空心狀，由下向上，由外向內輕叩，有利于排痰及炎癥吸收

4）患兒的衣物被褥不要太厚，過熱會使患兒煩躁，誘發呼吸急促，加重呼吸困難。

5）鼓勵患兒多飲水，根據患兒的年齡、特點給予營養豐富、易于消化的流食、半流質食物，吃奶的患兒以乳類為主。

（2）維持正常體溫 體溫過高應給予降溫措施，及時控制感染。（3）控制驚厥

1）針刺人中、合谷、百會、涌泉等。2）遵醫囑給予抗驚厥藥物。

（4）密切觀察病情 及時發現并發癥，報告醫師共同處理。1）嚴格監測體溫、脈搏、呼吸。

2）若體溫超過38.5℃時，給予物理降溫或按醫囑給解熱藥，預防高熱驚厥，并觀察記錄用藥效果，出汗后及時給患兒擦干汗液，更換衣服；若發熱持續不退或退而復升，中毒癥狀加重，咳出大量膿痰，多提示并發肺膿腫；若出現呼吸加快，心率突然加速，肝臟短時間內迅速增大，心音低鈍，頸靜脈怒張等應及時通知醫生，并按心力衰竭進行護理；若突然病情加重出現劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛，脈搏增快煩躁不安，患側呼吸運動受限應考慮并發膿胸或膿氣胸的可能。

（5）做好健康指導 出院時囑家長給患兒增加營養，增強體質。平時注意鍛煉身體，多進行戶外活動，多曬太陽，增強機體抵抗力，疾病流行時盡量避免到人多的公共場所，根據天氣變化增減衣服，防止上呼吸道感染，定期健康檢查及預防接種。循環系統疾病 病案十四：

吳××，男，7.5歲，因活動后氣促、哭后發紺7年入院。患兒于出生后五個月起，在劇哭后嘴唇發紺, l歲后常于活動后發紺明顯，并有氣促，但無蹲踞現象，活動量不如同齡小兒。病后無咯血,浮腫，食欲尚可，大小便正常。出生后常有發熱，咳嗽,并因肺炎住院5次;患兒母親孕期二個月時患過“感冒”。PE：T37.2℃，P80次/分，R24次/分BP98/40mmHg。發育營養較差，無鼻翼扇動、氣促及發紺，全身淺淋巴結不大, 頸靜脈不充盈，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心尖搏動彌散，胸骨左緣第二肋間可捫及收縮期震顫,心界向左下擴大，心率80次/分，節律齊，胸骨左緣第二肋間可聞及連續性機器樣雜音。肝脾肋下未捫及, 肱動脈及股動脈可聞射槍音.胸片：心臟輕度擴大, 肺動脈段較膨出，左房左室增大，雙側肺血增多。心電圖: 左、右室電壓增高.以左室肥大為主。1．臨床診斷為何種疾病？

2．該患兒現存的主要護理診斷是什么? 3．對該患兒應采取的主要護理措施有哪些? 解析: 1．臨床診斷為動脈導管未閉。

2．該患兒現存的主要護理診斷：活動無耐力 與心排血量減少，氧供給不足有關。

3．對該患兒應采取的主要護理措施：①保持適度的活動量：安排好患兒的作息時間，保證睡眠、休息，減少心臟負擔；根據病情適當安排活動量，避免情緒激動和大哭大鬧，多給予安撫，各項護理操作應集中進行；②供給充足營養：供給充足能量、蛋白質和維生素，保證營養需要。對喂養困難的小兒要有耐心，應少量多餐用小匙或選擇合適奶孔喂哺，避免嗆咳和呼吸困難，住院患兒可在喂奶前后間歇給氧，減少嗆咳、呼吸困難和缺氧。有水腫者根據病情采用無鹽或低鹽飲食。多食蔬菜、水果等粗纖維食物，保證大便通暢。病案二五：

李某，男，1歲8個月，平日哭鬧、屏氣后會出現口周青紫。因發熱、咳嗽、請問： 氣促3天入院。體檢：T38.5℃，R60次/分，P176次/分，口周青紫，兩肺下部可聞及細濕啰音，心音低鈍，胸骨左緣3～4 肋間可聞及Ⅳ級粗糙的全收縮期雜音，并廣泛傳導，可于雜音最響處觸及收縮期震顫，肺動脈瓣區第2心音亢進，肝肋下3.0cm。初步診斷為：室間隔缺損合并支氣管肺炎、心力衰竭。

1．列出該患兒的主要護理診斷。2．針對該患兒的主要護理措施有哪些？ 解析：

1．該患兒的主要護理診斷有：①心排出量減少；②氣體交換受損；③潛在并發癥：強心苷中毒

2．主要護理措施：①讓患兒臥床休息，避免哭鬧，取半坐位或側臥位；②給予低鹽飲食，少食多餐，防止過飽；③吸氧；④限制輸液速度和輸液量，以每小時＜5ml/kg為宜；⑤及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；⑥應用強心苷制劑時應注意給藥方法，仔細核對劑量、密切觀察強心苷的中毒癥狀。病案十六：

王××，女，2歲半。自幼口唇發紺，易感冒，生長發育落后于同齡兒，活動后喜蹲踞。因腹痛、腹瀉半天入院。體檢：T38.8℃，R40次/分，P120次/分，體重10kg，身高78cm。心前區隆起，胸骨左緣第2～4肋間聞及Ⅲ級收縮期雜音，杵狀指。初步診斷為：①先天性心臟病（法洛四聯癥）；②小兒腸炎。

1．寫出一份針對患兒患有法洛四聯癥的護理計劃。

2．患兒入院后2小時，哭鬧后突然出現呼吸困難，繼而出現抽搐、昏厥，此時對患兒應如何護理？

解析：

1．對法洛四聯癥患兒的護理計劃如下：①進一步評估患兒及家長的心理－社會狀況，分析輔助檢查結果；②列出護理診斷：活動無耐力、營養失調（低于機體需要量）、潛在并發癥（充血性心力衰竭、腦血栓、感染性心內膜炎）、焦慮；③提出預期目標：患兒活動量能得到適當的限制，獲得充足的營養，患兒及家長能獲得本病的有關知識和心理支持；④制定相應的護理措施：控制患兒活動量，減少心臟負擔；保證營養需要，少量多餐，在喂奶前后間歇給氧，多飲水；觀察病情，防止并發癥發生；關心、愛護患兒，做好心理護理；⑤健康指導：指導家長合理安排患兒的飲食、生活，學會評估患兒活動耐受力的方法，教會家長觀察心力衰竭、腦缺氧發作的表現。

2．立即將患兒置于膝胸臥位，給予吸氧，通知醫生并備好嗎啡、心得安等急救物品。泌尿系統疾病 病案十七：

李某，6歲男孩，2天來出現眼瞼浮腫，逐漸加重，尿少來診。查體：眼瞼、顏面明顯水腫，按壓非凹陷性；血壓15.0KPa/10.8KPa。尿常規檢查：尿蛋白（++），紅細胞15 個/HP，可見紅細胞管型。ASO增高，C3下降。問題：

1．該患兒最可能的醫療診斷是什么？提出診斷依據？

2．作為一名護士，你應該從哪些方面對患兒及家庭進行護理評估？ 3．該患兒的主要護理問題是什么？ 4．護士應該給患兒及家庭提供哪些幫助？ 解析：

1．該患兒最可能的醫療診斷是急性腎小球腎炎。診斷依據：①身體狀況：浮腫、少尿，高血壓；②輔助檢查：鏡下血尿，ASO增高，C3下降。

2．應注意評估患兒①健康史：了解患兒有無近期鏈球菌感染史如咽峽炎、膿皰病、猩紅熱等；以往有無類似疾病的發生；患兒的用藥史及療效；②身體狀況：評估患兒的浮腫程度、尿量、尿色、測患兒體重；測量生命體證；觀察患兒有無循環充血、高血壓腦病和急性腎衰竭等表現。③輔助檢查：評估患兒的尿常規和血液檢查；④心理社會狀況：評估家長、患兒對急性腎炎的了解程度、心理承受能力、能否正確處理疾病所帶來的壓力，需要提供哪些幫助。

3．主要護理問題：

（1）體液過多 與腎小球濾過率下降，水、鈉潴留有關（2）營養失調：低于機體需要量 與水腫、低鹽飲食有關（3）活動無耐力 與腎炎致水腫、高血壓有關

（4）潛在并發癥 急性循環充血、高血壓腦病和急性腎衰竭 4.護士應該給患兒及家庭提供如下健康指導

（1）用患兒和家長能理解得語言介紹急性腎小球腎炎的治療護理知識，使年長患兒及家長懂得減少呼吸道和皮膚感染，及早治療急性扁桃體炎、猩紅熱、膿皰瘡等是預防本病的主要措施。防治感染是預防急性腎炎的根本。

（2）使患兒及家長理解休息和限制活動的重要性。休息和減少活動能減輕心臟負擔，改善心功能，增加心排血量，繼而增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減少水、鈉潴留，減輕臨床癥狀和減少并發癥的發生。

（3）本病絕大多數預后良好，95%病例能完全恢復，死亡病例在1%以下，消除父母和患兒的顧慮。

（4）告知患兒家長飲食調整的目的和必要性，并介紹合適的食譜。（5）解釋出院后定期復查的重要性和出現哪些情況需及時就診。病案十八：

王×，男孩，10歲，因進行性水腫14天，尿少，頭痛6天，全身抽搐3小時，急癥入院。14天前開始面部水腫，向下蔓延至四肢，近2天尿少，濃茶樣。同時感劇烈頭痛，眼睛視物不清，入院當日中午突然神志不清，全身抽搐而急診，病后無發熱、咳嗽或端坐呼吸。體查：體溫 36.8℃，脈搏72次／分，呼吸 22次／分，血壓160／112mmHg。急重病容，神清，四肢肌張力增高，并有小抽動，全身皮膚明顯非凹陷性水腫，無化膿性病灶，咽紅，頸軟，兩肺未聞羅音，心界不擴大，心音強，心率72次／分，律齊，雙膝反射靈敏，無病理征。實驗室檢查：尿常規：深紅色，比重1.020，pH5.6，蛋白（++），糖（－）。鏡檢：紅細胞（＋/HP），白細胞（0～1／HP），顆粒管型（2～10）／LP。

請問：該患兒高血壓的原因是什么？為什么抽搐？如何處理？ 解析：

1．該患兒高血壓的原因是：急性腎小球腎炎病理改變使腎小球濾過率降低，水鈉潴留，血容量增加等所致。

2．該患兒出現抽搐是因為合并了高血壓腦病。

3．處理原則：①選用降壓效力強而迅速的藥物：首選硝普鈉；②控制驚厥：可用地西泮止痙等；③利尿消腫。病案十九：

患兒，男，7歲，全身浮腫一周入院。一周前開始于眼瞼出現浮腫，漸累及全身。查體：一般狀態差，面色蒼白，眼瞼、顏面明顯水腫，按壓非凹陷性；血壓正常。輔助檢查：尿蛋白（++++），紅細胞3個/HP，未見紅細胞管型。血清白蛋白14.8g/L，球蛋白酶0.6g，白/球之值0.73，血清總膽固醇11.45mmol/L。問題：

1．該患兒最可能的醫療診斷是什么？提出診斷依據？ 2．該患兒的主要護理問題是什么？

3．針對主要護理問題應采取哪些護理措施？ 解析：

1．該患兒最可能的醫療診斷是腎病綜合征。診斷依據：①身體狀況：高度浮腫；②輔助檢查：血漿總蛋白及白蛋白明顯下降，血清血清總膽固醇升高，大量蛋白尿。

2．該患兒的主要護理問題：①體液過多 與低蛋白血癥導致的水鈉潴留有關； ②營養失調：低于機體需要量 與大量蛋白從尿中丟失有關；③有感染的危險 與免疫力低下有關；④潛在并發癥 藥物副作用；⑤焦慮 與病情反復發作、病程長和患兒及家長的相關知識缺乏有關。

3．應采取護理措施：（1）減少過多的體液

1）適當休息：嚴重水腫和高血壓時需臥床休息，避免過度勞累，一般不需嚴格限制活動，即使臥床也要經常變換體位，防止血管栓塞的發生。

2）調整水、鈉入量：重度水腫時適當限制水和鹽的攝入，告知家長不能給患兒吃過咸的零食，一般鈉鹽限制在1～2g/d。一旦水腫消退，即恢復正常飲食，過分限制可造成電解質紊亂和食欲下降，并且腎病水腫的主要原因是血漿膠體滲透壓下降，限制水鈉攝入對減輕水腫無明顯作用。

3）評估水腫的進展情況：每天測體重1次，記錄24小時出入水量。4）遵醫囑使用利尿劑、糖皮質激素等藥物治療。（2）保證患兒的營養供應

評估患兒的生長發育情況、營養攝入情況和飲食偏好，與患兒、家長和營養師共同制定食譜，給與易消化、優質蛋白、低脂、適量碳水化合物和高維生素飲食。大量蛋白尿時，蛋白攝入量不宜過多，因為攝入大量蛋白，造成腎小球高濾過，腎小管重吸收蛋白增加，蛋白分解亢進，導致腎小管功能受損，故不宜高蛋白飲食。當尿蛋白消失后，長期使用糖皮質激素期間應多補充優質蛋白質，以防機體出現負氮平衡。為減輕高脂血癥少食動物性脂肪，以植物油為宜。

（3）預防感染

1）保護性隔離：腎病患兒與感染性疾病患兒分開收治，病室每日進行空氣消毒，減少探視人數。嚴格執行各種無菌操作，盡可能減少穿刺。

2）加強皮膚、口腔護理：保持床單位清潔、平整、無皺褶，患兒體位舒適，避免水腫部位皮膚摩擦。陰囊水腫時可用陰囊托或丁字帶將陰囊托起。臀部和四肢水腫嚴重時，受壓處可墊棉圈或氣墊。每1～2小時協助患兒翻身一次，避免拖、拉、拽等動作。經常給患兒沐浴，擦干后在皮膚皺褶處撒爽身粉。抬高患兒頭部，減輕水腫。每日用蘇打水漱口2～3次。

3）監測體溫和白細胞計數，及時發現感染征象。（4）觀察藥物療效及副作用

1）觀察激素的副作用：激素治療期間嚴格遵醫囑發藥，保證患兒服藥；密切觀察激素治療的副作用如庫興征、情緒不穩、食欲增加、高血壓、骨質疏松、傷口愈合不良和消化道潰瘍等。解釋患兒的體像改變是暫時的，激素停藥后即可恢復。遵醫囑及時補充維生素D和鈣。注意觀察血壓的變化，每日測血壓1～2次，發現異常及時通知醫生。注意觀察患兒胃腸道癥狀，有無腹痛、黑便。

2）觀察尿量：大量利尿可出現低血容量性休克或靜脈血栓形成，還能發生電解質紊亂，密切觀察記錄尿量并監測生命體征，觀察有無腰痛、四肢痛的發生。

3）觀察免疫抑制劑的副作用：免疫抑制劑的常見副作用有：白細胞減少、脫發、肝功能損害、出血性膀胱炎和性腺損害等。用藥期間監測白細胞變化；注意觀察有無咳嗽、發熱、咽痛等感染跡象，并采取保護性隔離；觀察惡心、嘔吐和食欲情況，遵醫囑給予胃粘膜保護劑和止吐劑；觀察患兒尿的顏色和排尿反應，有異常情況及時通知醫生；免疫抑制劑宜小劑量、短療程、間斷用藥，盡量避免青春期用藥，用藥期間多飲水。

4）抗凝和溶栓療法的護理：使用肝素過程中注意監測凝血時間和凝血酶原時間。

（5）心理護理：關心愛護患兒，多與患兒及家長溝通，鼓勵他們傾訴內心的感受。幫助患兒適應體像的改變。適當安排活動，增強患兒和家長的信心，積極配合治療。血液系統疾病 病案二十：

10個月男孩，母乳和牛乳混合喂養，未添加其他輔食。近日時而哭鬧煩躁，不愛吃奶，鄰居阿姨發現患兒面色逐漸發白，提醒家長帶患兒到醫院檢查。醫生發現患兒口唇、結膜蒼白，心音有力，心尖部可聞及II級收縮期雜音，肝肋下3cm，脾肋下2cm，余檢查未見異常。血常規檢查：紅細胞2.6×1012/L，血紅蛋白70g/L，白細胞及血小板正常，初步診斷為營養性缺鐵性貧血。你在進行護理評估時應重點詢問哪些健康史？通過你的評估發現該患兒可能存在哪些護理問題？

解析：

1．應注意評估患兒母親孕期及哺乳期有無缺鐵性貧血的病史；患兒是否及時添加含鐵豐富的食物；患兒有無慢性腹瀉、消化道畸形及慢性小量腸出血性等疾病。

2．主要護理問題

營養失調（鐵缺乏）：低于機體需要量 與鐵儲備及攝入不足、吸收不良、丟失過多或消耗增加等有關

活動無耐力 與貧血致組織缺氧有關 有感染的危險 與機體免疫功能下降有關 潛在并發癥：心力衰竭 病案二十一：

吳×，男，l歲，該患兒出生后.一直母乳喂養,未添加任何輔食，近四個月來,面色逐漸顯蠟黃樣，近三天來發現手足顫抖。7個月左右會獨坐, 會爬, 現坐不穩, 不會爬。尚不會叫媽媽。體查：臉色蠟黃，無出血點，全身多處淋巴結蠶豆大小，唇蒼白，雙肺無啰音，心率130次／分，心音可，律齊，肝右肋下4cm,脾左肋下4cm，質中。血常規：血紅蛋白58g/L, 紅細胞1.55×1012/L，白細胞6.0×109/L, 血小板170×l09/L。請問：

1.該患兒貧血的原因是什么? 2.貧血的程度如何? 3.還應進一步作什么檢查? 4.該患兒主要的護理診斷是什么？ 解析：

1．該患兒貧血的原因是維生素B12缺乏。

2．結合貧血診斷標準、分度標準該患兒屬重度貧血。

3．還應進一步作如下檢查：①血細胞形態學檢查：觀察有無大細胞貧血的紅細胞形態表現，觀察有無中性粒細胞核分葉過多現象；②骨髓檢查：觀察有無幼紅細胞胞核發育落后于胞漿的現象，有無巨幼紅細胞；③有條件者做血清維生素B12含量的檢查。

4．該患兒主要的護理診斷：①營養失調：低于機體需要量 與維生素B12攝入不足、需要量增加、吸收、轉運和代謝障礙有關；②有受傷的危險(risk for injury)與患兒肢體或全身震顫有關；③有感染的危險(risk for infection)與機體免疫功能下降有關。病案二十二：

患兒，男，6歲，因近4個月面色蒼白且間斷發熱、腿痛1個月來就診。入院時護理查體發現T38.5℃，P120次/分，R28次/分，體重20kg。面色蒼白，精神尚可，頭頸部及雙下肢可見散在出血點。頸部及腹股溝處可觸及數枚花生米大小的淋巴結，活動、無觸痛。心肺未見異常。腹部平軟，肝肋下3cm，脾肋下6cm，質中等硬度，有輕壓痛。雙下肢脛骨有壓痛，神經系統未見異常。醫生初步診斷為急性白血病。

問題：①該患兒符合急性白血病的身體狀況有哪些？

②患兒此時最主要的心理反應是什么？

③列出患兒現存的護理問題？

解析：

1．該患兒符合急性白血病的身體狀況有發熱T38.5℃、面色蒼白、頭頸部及 雙下肢可見散在出血點；頸部及腹股溝處可觸及數枚花生米大小的淋巴結，活動、無觸痛；肝、脾腫大；雙下肢脛骨有壓痛等。

2．患兒的心理反應與其年齡、性格及對白血病的了解程度、家長的情緒有 關。6歲的患兒在患病初期因對本病的片面了解，家長、親友的倍加關注而表現緊張、恐懼；因住院長時間離開伙伴和家長，正常學習娛樂環境改變，而產生分離性焦慮；懼怕各種檢查、治療的痛苦而使患兒悲傷、膽怯。

3．現存的護理問題包括：①體溫升高（與大量白血病細胞浸潤、壞死和/或感染有關）；②有感染的危險（與中性粒細胞減少、免疫功能下降有關）；③潛在并發癥：出血；④恐懼（與診斷、治療、預后差有關）。其他系統： 病案二十三：

男孩，3歲，父母發現該兒童最近三個月以來，對他人呼喚名字不予理睬。情緒喜怒無常，經常突然大哭又突然奇怪的大笑。不愿與小伙伴一起玩耍，只喜歡一人獨自玩玩具，玩時自言自語。經常不停地轉圈。問題：

1、該兒童是否存在心理行為問題？

2、何種心理行為問題？

3、病因是什么？

4、目前如何治療？

5、請提供護理措施。

解析：①該兒童存在心理行為問題；②該兒童患有兒童孤獨癥；③病因目前尚不清楚,根據近年研究發現可能與遺傳、孕產期不利因素、腦器質性因素、家庭環境等因素有關；④目前,兒童孤獨癥尚無比較滿意的治療方法, 現多采用綜合措施：主要有非藥物治療（行為訓練、心理教育、感覺統合療法、家庭治療、音樂治療、放松療法等）和藥物治療。在治療機構中最有效的方法被認為是行為訓練，家庭治療最常用的方法是游戲療法，藥物治療主要目的是改善相應癥狀，不能改變孤獨癥的病程。治療的關鍵在于能否真正針對每個孩子的特殊情況來做,對孤獨癥兒童的訓練將是終身性的；⑤對于孤獨癥的患兒我們應該加強護理，具體護理措施有患兒及家庭的教育訓練、提供照顧支持、保持安全的環境以及情感支持等。病案二十四：

患兒，女，8個月，因發熱、嘔吐3天，抽搐1次入院。抽搐時體溫38.5℃，神志不清、雙眼凝視、面肌抽動、前囟隆起、頸部有抵抗。兩肺呼吸音粗糙，未聞及啰音，心、腹未見異常。初步診斷為化膿性腦膜炎。通過評估你認為患兒現存哪些護理問題？首優的護理診斷是什么？針對此護理診斷如何實施護理措施？患兒抽搐停止后，你將如何安撫家長和患兒？

解析：

1．現存的護理問題主要有：

潛在并發癥：驚厥（醫護合作性問題）潛在并發癥：顱內壓增高（醫護合作性問題）

體溫過高 與細菌感染有關

營養失調：低于機體需要量 與攝入不足、機體消耗增多有關 2．首優的護理診斷是：潛在并發癥：驚厥

3．實施的護理措施是：控制抽搐，防止受傷。①對于正在發生驚厥的患兒就地進行救治如按壓或針刺人中、合谷穴等控制驚厥，并避免因躁動不安或驚厥發生墜床、受傷；②解開衣領，頭側位平臥，嘔吐后要及時清除嘔吐物，避免誤吸引起窒息；③用手絹包裹筷子或壓舌板，將其置于上下牙間或放置牙墊，防止舌咬傷；④切勿用力強行牽拉或按壓患兒肢體，以免造成患兒骨折或脫臼等傷害；⑤必要時按醫囑應用鎮靜劑。

4．安撫家長和患兒應做到：在非常緊急的情況下，護士要保持沉著從容的態度，以平靜而鎮定的語句與患兒及家屬交流，讓家屬看到醫護人員有充分的自信、能力和專業技術來救治他們的孩子，調整他們的情緒，使他們也處于平靜的狀態；盡可能讓父母陪伴在患兒身邊，可使其平靜，給予其心理支持；誠實、坦白地告訴家長患兒疾病的病情，說明診治可能給患兒帶來的痛苦，讓他們有心理準備去面對困難和考驗。病案二十五：

患兒，男，5歲，因高燒3-4天，頭痛、咳嗽、流涕而入院。查體：患兒畏光流淚、結膜充血、頰粘膜有麻疹粘膜斑，耳后、頸部開始出疹，為紅色斑丘疹，疹間皮膚不充血。

1.該患兒最可能的醫療診斷是什么？

2.作為一名護士，你應該從哪些方面對患兒及家庭進行護理評估？ 3.該患兒的主要護理問題是什么？ 4.敘述護理措施。解析：

1．該患兒最可能的醫療診斷是麻疹。

2．應注意評估患兒：①健康史：詢問患兒有無麻疹接觸史、麻疹疫苗接種史，既往有無麻疹病史。詢問出疹的時間、順序，是否用過可致過敏的藥物、食物。②身體狀況：評估患兒的發熱程度、上呼吸道癥狀、眼部癥狀和有無麻疹粘膜斑。評估皮疹的形狀。③輔助檢查：評估患兒的血常規和血清特異性抗體檢查；④心理社會狀況：評估家長、患兒對麻疹的了解程度、心理承受能力、有無恐懼、焦慮情緒、能否正確處理疾病所帶來的壓力，評估患兒家庭是否掌握正確的隔離和護理方法，需要提供哪些幫助。

3．主要護理問題：

（1）體溫過高 與麻疹病毒感染或/和繼發細菌感染有關（2）皮膚完整性受損 與麻疹病毒感染出現皮疹有關

（3）營養失調：低于機體需要量 與高熱和消化功能紊亂有關（4）有傳播感染的危險 與麻疹呼吸道傳染有關（5）潛在并發癥 肺炎、喉炎、腦炎等 4．護理措施

（1）維持正常體溫 監測體溫變化，高熱時可減少蓋被，溫水擦浴，忌用酒精擦浴和冷敷，慎用退熱藥，以免影響透疹而加重病情。保持室內空氣新鮮，每日通風2次。室溫18℃～22℃為宜，適度保持50%～60%，忌捂汗，出汗后及時更換衣被。

（2）保持皮膚粘膜的完整 保持床單位清潔干燥，每日用溫水擦浴一次（不用肥皂）。勤剪指甲，防止抓傷或撓傷皮膚而導致繼發感染。及時評估患兒的出疹情況，如透疹不暢，可用中藥煎服或擦身，使皮疹出齊出透。患兒的眼部癥狀明顯，室內光線宜柔和，常用生理鹽水清洗雙眼，并可應用抗生素眼藥水或眼膏，加服維生素A可預防干眼病。及時清理眼部分泌物，防止流入耳道而引起中耳炎。加強口腔護理，協助患兒刷牙、漱口。

（3）保證營養素供應 發熱期間給予清淡易消化的流食或軟食，少量多餐，食物品種多樣化，色、香、味俱全，提高患兒的食欲；鼓勵患兒多飲水，利于排毒、退熱和透疹。恢復期給患兒高蛋白、高維生素的飲食，無需忌口。（4）密切觀察病情變化 如患兒出現咳嗽加劇、持續高熱、喘憋、發紺、肺部濕羅音增多，為并發肺炎的表現；當患兒出現聲音嘶啞、頻咳、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難，提示并發了喉炎；如患兒嗜睡、驚厥、昏迷應警惕腦炎的發生；麻疹還能使結核病復發和惡化。一旦出現上述表現，要及時給予相應的護理，同時通知醫生，協助救治。

（5）預防感染傳播

①嚴格管理傳染源：麻疹患兒要進行呼吸道隔離至出疹后5天，有并發癥者隔離至出疹后10天，接觸麻疹的易感兒應隔離觀察21天。

②切斷傳播途徑：病室每日通風換氣、空氣消毒。患兒衣被、書本、玩具等在陽光下暴曬2小時，減少不必要的探視。麻疹流行期間不帶易感兒到公共場所，托幼機構暫不接納新生。

③保護易感兒：麻疹減毒活疫苗預防接種，易感者接觸病人后2天內接種疫苗也可以防止發病或減輕病情。易感兒接觸麻疹后5天內注射免疫血清球蛋白也能防止發病。

（6）健康指導 指導患兒家長有關麻疹的隔離、發熱的護理、皮膚粘膜護理、病情觀察等知識。講解協助透疹的方法和空氣清新、流通的重要性。病案二十六：

患兒，女，5歲，雙下肢在偶然的事故中燙傷，剛剛收住入院。女孩一直哭叫著“我要回家，我不要在這兒”，并拒絕任何食物和玩具。她的媽媽也在門外哭泣，并重復著“都是我的錯”。根據母女二人對住院的反應，你如何護理她們？

解答：患兒因剛來到陌生的醫院，產生了分離性焦慮，母親出現了內疚和罪惡感。首先是護理小孩，由于她已經5歲，能用言語與醫務人員溝通，應主動、熱情地去與該小孩交流并與她交朋友，取得她的信任，用她能理解的語言說明住院的原因，給她講故事、看畫書及做游戲等，對她的每一個小小的進步都給予稱贊和夸獎，使她保持愉快的心情，鼓勵她樹立信心。對母親要安慰，并給她宣泄的機會，讓她說出她的想法，情緒平穩后可介紹小孩的病情及配合護理的相關知識，鼓勵她參與小孩的護理，特別要告誡她不能在小孩面前哭泣，以使她能從母親那里得到心理支持和增強信心。病案二十七：

張某，女，8歲。因反復低熱、四肢關節疼痛半個月入院。患兒于1個月前曾患“感冒”，在家自服“感冒藥”后痊愈，半個月前開始出現反復低熱，體溫波動在37.5℃至38.5℃之間，并覺四肢關節疼痛，呈游走性，以膝、肩、肘關節為明顯。查雙側膝關節有紅腫，且活動受限。門診查血沉增快、抗鏈球菌溶血素“O”增高。初步診斷為風濕熱。問題：

（1）對該患兒及家長進行心理評估，并進行心理護理。

（2）列出主要的護理診斷。

（3）對該患兒及家長進行健康指導

解析：

（1）患兒及家長會因疾病反復發作，需住院較長時間，給家庭帶來較重的經濟負擔，因而產生焦慮、悲觀等心理反應。患兒會因疼痛而感到痛苦，會因環境陌生、脫離學校而感到孤獨。護士應多關心患兒，耐心向患兒及家長解釋本病的病因和預后，讓其明確本病是可治愈的，幫助其樹立戰勝疾病的信心。還可聯系患兒的同學來探望并安慰她。

（2）主要的護理診斷有：①疼痛 與關節受累有關；②焦慮 與疾病的威脅有關；③潛在并發癥：腎上腺糖皮質激素和阿斯匹林治療的副作用。

（3）健康指導：向患兒及家長講解風濕熱的有關知識，指導家長學會觀察病情，發現異常及時報告；合理調配飲食，給予易消化、高蛋白、高維生素食物；教會患兒及家長觀察用藥后可能出現的副作用，以及緩解關節疼痛的方法。防止受涼、避免去公共場所、避免參加劇烈活動等，以防出現并發癥。病案二十八：

3歲小兒因上肢和腿部皮膚生瘡被帶到診所，母親述患兒有多處昆蟲叮咬傷和搔抓現象。目前皮損處有蜜黃色滲出物，患兒無發熱，生命體征平穩。問題：

1．該患兒最可能的疾病是什么？

2．做出該患兒首優的護理診斷并列出護理措施。解析：

1．該患兒最可能的疾病是膿皰瘡。2．首優的護理診斷：皮膚完整性受損 3．護理措施：硬痂先用20%布羅溶液濕敷，變軟后輕輕移去，再涂抗生素軟膏如莫匹羅星或地衣桿菌素5～7天。將患兒指甲剪短并保持清潔以防因搔抓而引起感染播散。告訴家長觀察所有密切接觸患兒者及家族成員是否出現皮損。提醒家長，患兒不能與其它人共用毛巾或化妝品等，患兒用過的所有床單、衣物應單獨用洗滌劑和熱水清洗。病案二十九：

×，男，3歲, 因普查PPD試驗陽性就診。患兒平時易“感冒”，間有干咳.未予注意.無其它自覺癥狀.出生時已接種卡介苗,無明顯結核接觸史。PE：T36℃，P100次/分，R26次/分，體重13.5kg, 發育營養欠佳，面色稍蒼白。右頸后可捫及一腫大淋巴結l.0×0.8cm，質中等, 表面光滑, 活動可，無壓痛。心肺腹無異常發現。實驗室檢查：Hb102g/L，ESR28mm/h，血PPD-IgG 陽性。PPG皮試17×18mm（第3 天），16×16mm(第5天)。胸片：右肺門陰影較對側大,右肺門角消失.隱約可見結節狀陰影。請問：

1．該患兒最可能的疾病是什么？ 2．列出主要的護理診斷。

3．對該患兒及家長進行健康指導

解析：

1．該患兒最可能的疾病是原發性肺結核。

2．主要的護理診斷：①營養失調：低于機體需要量 與食欲下降、消耗增加有關；②疲乏 與結核菌感染有關。

3．健康指導：多數患兒在家接受治療和護理，指導患兒及家長正確服藥，并能觀察藥物的療效和副作用；向患兒及家長講解結核病的隔離方法，使家長掌握對患兒痰液、分泌物和食具的消毒方法；告知家長定期復查。病案三十：

陳××，男，1歲，因發熱18天，抽搐1次入院。患兒于18天前開始發熱，體溫39.C左右,伴有咳嗽、頭痛，出現嘔吐4-5次/日, 為胃內容物, 呈噴射性, 入院當日突然四肢抽搐，雙目凝視, 牙關緊閉, 持續2～3分鐘, 抽搐停止后入睡，大小便正常。既往體健, 無傳染病接觸史, 無耳流膿史, 出生后接種過卡介苗。PE:T39℃，P120次/分，R40次/分，BP84／58mmHg, 發育營養可，神志模糊，煩躁不安，前囟1.5×1.5cm，稍隆起, 張力高, 口唇輕度發紺，咽稍紅, 頸抗(十)，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音，心無異常，腹軟, 布氏征(十)，雙側克氏征(十)，巴氏征(十)，雙側踝陣攣(十)。實驗室檢查：血常規：WBC14.4×109/L，N0.85，L0.15。腦脊液檢查：壓力220mmH2O，外觀呈毛玻璃樣，白細胞數500×106/L，以淋巴細胞為主；糖l.09mmol/L，氯化物98.7mmol/L，蛋白質2.25g/L。涂片檢查檢出結核桿菌。

胸片：右心膈區有小片狀陰影，右肺肺門影增大。請問： 1．該患兒最可能的疾病是什么？ 2．列出主要的護理診斷。

3．列出主要護理措施。

解析：

1． 該患兒最可能的疾病是結核性腦膜炎。

2．主要的護理診斷：①有受傷的危險 與頻繁驚厥有關；②營養失調，低于機體需要量 與攝入不足、消耗增加有關；③皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關；④潛在并發癥 顱內壓增高、腦疝。

3．主要護理措施：

（1）保護患兒安全 患兒應絕對臥床休息，保持室內安靜，護理操作盡量集中進行，減少對患兒的刺激。驚厥發作時，立即松解衣領，牙齒間放置牙墊，防止舌咬傷。及時清除口鼻分泌物及嘔吐物，防止窒息。保持呼吸道通暢，舌鉗將舌拉出，以防舌后墜堵塞氣道引起窒息。

（2）保證營養供應 評估患兒的營養和進食情況。昏迷患兒可行鼻飼或靜脈營養，維持水、電解質和酸堿平衡。患兒能自行進食時，為患兒提供高熱量、高蛋白、高維生素的食物，但宜少量多餐，逐漸適應。

（3）保持皮膚粘膜的完整 保持床單位清潔干燥；患兒大小便后及時更換尿布并清洗臀部；嘔吐物及時清除；為昏迷及癱瘓患兒每2小時翻身一次，骨突出處墊棉圈或氣圈氣墊，防止局部長期受壓而發生褥瘡；眼瞼不能閉合者，涂眼膏或用紗布覆蓋，保護角膜；每日口腔護理2～3次。

（4）心理護理 結腦病程長，癥狀重，患兒及家長的壓力較大。關懷體貼患兒及家長，耐心解釋疾病的進展情況，提供疏泄情緒的機會，減輕其焦慮和恐懼。

（5）監測生命體征，密切觀察患兒神志、瞳孔、驚厥發作情況，備好搶救物品，一旦出現顱內壓增高、腦疝征兆，立即配合醫生搶救。

（6）健康指導

1）向患兒及家長講解正規治療的重要性，使其有長期治療的準備，堅持全程、合理用藥，不能私自停藥或換藥，以防耐藥菌株的產生。

2）向家長解釋隨訪的時間和治愈的標準。停藥后隨訪3～5年，凡臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結束后2年無復發者，才能認為治愈。

3）建立合理的生活制度 室內空氣新鮮，陽光充足，鼓勵患兒進行力所能及的體格鍛煉，增強體質，提高機體抵抗力。

4）避免接觸開放性結核病人，減少再度感染的機會。

5）向患兒及家長講解結核病的隔離方法，使家長掌握對患兒痰液、分泌物和食具的消毒方法。

6）指導家長認真觀察療效和抗結核藥物可能出現的副作用，定期門診復查。7）遺留后遺癥的患兒，要指導家長掌握對患兒進行康復鍛煉的方法，如癱瘓肢體的被動運動與按摩、失語患兒進行語言訓練等。病案三十一：

譚某，女，1歲半，3天來精神萎靡，無力，頭豎不直，36小時前面色轉灰白，雙吸氣，曾因周佘來咳喘，按肺炎診治，用過青霉素，慶大霉素，靜脈輸入葡萄糖和氫化考的松等，尿量較多，因治療無效住院。患兒自幼體弱多瀉，全用米糕及奶糕喂養，體檢：37.5℃，P80次/分細弱，R25-30次/分，不整，發育營養均差，急重面前，萎靡乏力，面色灰白，下頜呼吸，心音低鈍，律齊，雙肺少量中小濕羅音，腹脹，腹壁皮下脂肪約0.3厘米，肝肋下2厘米，肌張力低下，膝腱反射未引出，痛覺存在，肢體末端發涼，腦膜刺激征。問題：

1．該患兒最可能的疾病是什么？當時危及生命的診斷是什么? 2．主要的護理診斷是什么？

3．應做哪些檢查?急救治療的原則是什么? 解析：

1．該患兒最可能的疾病是支氣管炎、營養不良、低鉀危象。2．當時危及生命的診斷是低鉀危象。

3．主要的護理診斷：不能維持自主呼吸 與呼吸肌麻痹有關。4．應做心電圖、血尿鉀測定、血氣分析等檢查。

5．急救治療的原則：迅速提高血鉀濃度，停用激素及有關藥物，加強支持療法，控制感染等。病案三十二：

患兒，男，現3個月，單純牛乳喂養，未加輔食。因喂養困難，哭聲弱、體重增長不明顯而就診。查體：T35.2℃，P100次/min，R30次/min，體重4Kg,反應遲鈍，尚不能抬頭，舌大而伸出口外，可見臍疝。患兒出生3天，曾經足跟采血檢查，隨后欲抽血做進一步檢查遭家長拒絕。化驗血清T4、T3降低，TSH增高。診斷：“先天性甲狀腺功能減低癥”。

根據背景資料討論：

1．該患兒的主要護理問題/護理診斷是什么？ 2．如何指導患兒應用甲狀腺素片？ 解析：

1．該患兒的主要護理問題/護理診斷是：（1）體溫過低 與代謝率低有關

（2）生長發育的改變 與甲狀腺素合成不足有關

（3）營養失調 低于機體需要量：與喂養困難、食欲差有關

2．首先使家長明確已經確診，應立即給予甲狀腺素片治療，而且及早治療和精心護理可避免患兒遺留神經系統功能損害，對兒童健康成長及智能改善有重要意義，并要堅持終身治療；其次用藥劑量隨小兒年齡的加大而增加，因此，要堅持底氣隨訪 ；第三甲狀腺制劑作用緩慢，用藥1周左右方達最佳效力，故注意喂藥方法，保證藥物劑量，喂服到口；第四服藥后要密切觀察患兒食欲、活動量及排便情況，注意觀察藥物的反應；第五服藥后要定期測體溫、脈搏、體重、身高；定期監測血清 T3、T4和 TSH的變化。當血T3、T4和 TSH恢復正常后每3個月隨訪1次，2歲后6個月1次。病案三十三：

陳×，男，8歲，6小時前不慎從高處跌倒，右上肢伸直位手掌著地，感右肘部劇痛，不敢活動肘關節。檢查見右肘部腫脹、畸形，右肘半屈曲位，活動肘部時有骨擦感。輔助檢查：右肘關節正側位X線片示右肱骨髁上骨折，遠端向后上移位，近端向前移位。根據背景資料討論：

1．現存的首要護理診斷是什么？

2．針對該護理診斷應采取的主要護理措施有哪些？ 3．如何進行健康指導？ 解析：

1．現存的首要護理診斷是：疼痛 與骨折有關 2．針對疼痛應采取的主要護理措施：減輕疼痛

（1）評估疼痛的性質，明確引起疼痛的原因：該患兒疼痛由外傷后骨折引起。

（2）針對引起疼痛的原因對癥處理：對損傷引起的反應性疼痛按醫囑給予止痛藥；受傷后24h內局部冷敷，使血管收縮，減少血液和淋巴液滲出，減輕水腫及疼痛；24h后局部熱敷可減輕肌肉的痙攣及關節、骨骼的疼痛；告之患兒家長，如疼痛持續，經上述治療不能緩解或肢體有異常感覺，應及時報告醫護人員。

（3）護理操作要規范:在進行檢查或護理操作時，動作要輕柔，盡量避免給患兒造成痛苦，以鼓勵形式取得患兒配合。

3．健康指導

（1）教育患兒保持健康良好的心態，以利于骨折的愈合。家長要經常檢查患兒局部固定有無松脫現象,以免旋轉錯位而發生畸形愈合。

（2）鼓勵患兒最大限度的自理，教會或協助患兒尋找合理利用健側肢體完成日常生活活動的方法。

（3）做好出院指導：①帶石膏出院的患兒，向家屬講明有關石膏護理的知識，以及可能發生的問題，如一旦發現石膏變軟、松動、裂開，石膏下有惡臭味，有異物進入石膏內，出現疼痛，患肢疼痛加重、腫脹，及骨折遠端肢體發涼、感覺異常等，均應立即來醫院復查；②教會家長正確功能鍛煉方法，告知家長患兒出院后要督促小兒堅持肢體功能鍛煉，預防骨折后期并發癥，使關節功能得到最大程度的恢復。

（4）向患兒及家屬講解有關骨折的知識，教育患兒注意安全。加強鍛煉，進食含鈣豐富的食品或適當的補充鈣劑，預防骨質疏松，減少骨折發生的可能性。案例三十四：

女孩，6個月，第一胎，足月順產，生后狀況良好，人工喂養； 4個月時看見母親會微笑，5個月時會有意識地伸手取物；現體重8kg，出2顆牙，能獨坐片刻，已接種了卡介苗、乙肝疫苗、百白破三聯疫苗、脊髓灰質炎疫苗。問題：

1．該嬰兒發育是否正常？

2．該嬰兒每日的喂奶量是多少？需要添加的輔食有哪些？ 3．按計劃免疫程序預防接種，該嬰兒目前應接種哪種疫苗？ 4．對該嬰兒體格鍛煉和教育的內容主要有哪些？ 5．該嬰兒較易發生的意外傷害是什么？ 解析：

1.該嬰兒發育正常.2.該嬰兒每日喂奶量是8kg×110ml/kg=880ml；需要添加的輔食主要有鮮果汁、青菜湯、魚肝油制劑、米糊、乳兒糕、稀粥，菜泥、水果泥，蛋黃、魚泥、動物血等。

3．該嬰兒目前暫不接種，到8個月時接種麻疹疫苗。

4．該嬰兒已6個月，體格鍛煉的內容主要有嬰兒撫觸、空氣浴、日光浴、溫水浴、被動體操及練習獨坐；教育的內容主要是用各種玩具逗引嬰兒看、聽、摸、拿、敲、咬等，訓練其注意力；觀察各種事物，接受圖像和聲音的同步刺激，促進感覺統合功能的發展；訓練對簡單言語做出動作反應，發展言語的理解能力；培養良好的習慣。

5．6個月嬰兒較易發生的意外傷害主要有誤吸致窒息、摔傷、取暖器及喂食時燙傷等。