第一篇：病案室

病案室，即病案科，該部門的工作主要是對已出院病人的病案，通過病案管理的方法進行分類、建檔，從而達到科學的管理。病案科通過病案資料傳遞醫學情報，在醫學科研及醫院決策中發揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫務人員認識疾病、診治疾病和預防疾病的珍貴的醫學文化遺產。病案的作用，則表現在醫療、教學、科研、醫院管理、醫療統計、預防保健、法律和傷殘糾紛、醫療質量評價、衛生醫療經濟評估、歷史資料和考核等方面。病案科還承擔著抽調醫療、教學、科研所用病案、接待公安、司法、保險公司、病人及病人家屬以及其他相關人員調查取證、復印病案。

病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形式符合標準、規范和要求，并與醫療過程和醫療質量相一致的程度。醫院應成立病案質量管理委員會，下設質控、質檢小組，以上組織在業務院長的領導下，在醫務處（科）的直接負責下依照相關的法律、規章、規范開展對全院病案質量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質量和維護醫患雙方的合法權益，應實行“病案質量三級管理制度”。一級管理：

病房（專科）主治醫師（質控醫師）應認真檢查每份出院病案，對病案的書寫格式、內容、病程記錄中的分析、三級醫師查房制度的執行情況、診斷依據、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫囑單等全部進行檢查、評估。主任檢查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經主任審簽的病案都應為甲級病案。病房（科）護士長應認真檢查每份病案中與護理有關的各種記錄。

二級管理：

病案科（室）質控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫師，限時在允許范圍內予以完善、糾正、修補。病案科（室）質控人員的比例和組成必須規范和合理，質控小組中應有一定數量的高級職稱的醫師參加。

三級管理：

醫務處（科）負責定期組織病案質量檢查組，至少每季度抽查一次一定數量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發現并解決問題，對出院病案進行評價。及時歸納、總結本院病案質量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質量達到或超過部頒要求。

建立相應的病案質量評查、獎懲制度。對病案質量檢查組的檢查結果要全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結。醫護人員的病案質量要作為評定獎金等級、晉升職稱的重要依據。建立臨床醫護人員和病案管理、質控人員的培訓制度。對新來院的醫護人員、進修生、實習生一定要進行嚴格的崗前病案書寫培訓。上級醫師及帶教老師必須嚴格審簽以上人員書寫的病案。

病案室病案借閱管理

病案科可借閱病案的人員有：本院醫務人員及進修、實習人員可在病案科(室)內閱讀、摘錄。患者本人或其代理人、院外醫療單位、保險機構、公檢法等單位人員須持有效證件，經醫務處（科）批準，可以閱讀、摘錄（或復印）病案的客觀部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。上述第（1）類人員持醫務處（科）同意書至病案科(室)辦理有關借閱手續，方可把病案借出病案室。

病案科(室)管理人員應將有關借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數，限時外借。病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉借、拆散、損壞、丟失，且應按時歸還。病案科（室）管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

病案室科室崗位職責 病案科（室）技師職責

病案科（室）技師負責全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護等工作。按規定及時回收病案，保證病案回收率達100%。負責病案裝訂成冊及做好病案索引登記工作，并按ICD-10進行疾病編碼、疾病手術分類編碼，正確率應達95%。（未設編碼員，應代理其工作）在規定時間內負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。完成醫院下達的其他各項工作。

電腦工程師職責

病案科（室）電腦工程師在醫務處（科）和病案科（室）主任的直接領導下，負責全院出院病案的錄入、維護、保管、保密工作。負責病案相關信息的檢索、查詢工作。負責以病案為資料統計源的各項統計工作。負責或參與病案科(室)電腦硬件維護、管理軟件及電子病案的開發、網絡建設等工作。負責對病區、收費處、住院處微機操作人員相關知識的培訓工作。（無計算機中心、信息中心的，代理其工作）完成醫院下達的其他各項工作。

病案科（室）科長（主任）職責

病案科（室）科長在分管院長、醫務處（科）的直接領導下，負責病案科（室）的各項行政管理工作。負責做好與臨床、醫技等各科室的溝通、交流等工作。負責對全科（室）人員的考核和業務指導工作。組織科（室）人員定期學習業務知識，開展學術交流，不斷提高病案管理水平。認真總結病案管理的經驗，及時向醫院管理部門提出提高病案質量和病案管理水平的意見和建議。完成醫院下達的其他各項工作。

第二篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質量控制，提高病案書寫水平。

二． 觀察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫師按規定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

三． 歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經醫務部批準方可進行。

四． 按醫院規定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯系。監督檢查指導工作，保證病案質量。

五． 認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

六． 查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續。

七． 提供教學、科研、臨床經驗總結、辦案人員等使用的病案，需要時經醫務部批準給予復印。

八． 保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

九． 病案裝訂崗位職責：

（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區進行更換。

（三）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態及補充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

（五）為醫療、科研、教學迅速準確提供資料。

病案歸檔制度

一、經治醫生應在患者出院后及時將出院病歷交給科室質控醫師進行 出科質控，再由專人交給病案室。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、患者出院后，3日內將出院病歷送交病案室，如延長送出時間，則給予當事人相應處罰。

三、要求出院病歷三個工作日歸檔率達到100%，未按時歸檔的病歷，每延遲一天，每份扣科室綜合考評分1分。

四、死亡患者病歷要求也執行3日歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執行《病歷借閱制度》中相關規定。

五、出院病歷要求是原件和其他醫療機構檢查的相關資料一并歸檔，書寫要求使用藍黑色水筆書寫，符合檔案要求的耐久字跡材料。

六、各科室在固定地點設立病歷回收站，患者辦理出院后在規定時間內將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，由病案室工作人員每日上午9：00至各科室進行病歷回收工作。病案室工作人員僅回收病歷回收站內病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內病歷時間為準。

七、所有歸檔病歷均要求住院醫師、主治醫師及質控醫師簽字在歸檔前完成。主任醫師首頁部分的簽字可在1周內到病案室完成，但病程部分應在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

八、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準

納入病歷質量總評內實施相應的獎懲制度。

九、對已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應 每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。

十、病案室收集人員負責將已歸檔而滯留在病房的各種檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中。

十一、病案室每月中下旬對上月的出院病歷進行核對，對破損的病歷 袋或病歷進行修補，核對正確后上架入庫。

十二、上架時要認真細致，看準病案號，堅持核對制。病歷上架時要 認真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，按順序排放，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發生辨認錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現夾帶）。

十三、保持病歷排放整齊和美觀，歸檔時應隨手將架上的病歷排齊。病歷排放過緊，應及時移動、調整，保持松緊適度。

十四、嚴格執行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病 歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應。

病案借閱管理制度

一、為了加強管理和充分利用病案，特定本制度。

二、病案室應清潔衛生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環境。

三、病案一律在病案室內借閱，病案帶出病案室需由醫務科科長或業務院長批準，病案室備案方可帶出病案室。

三、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科科長或業務院長審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。

四、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱需事先預約，病案室按優先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所

需病案。

五、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科科長審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛生行政部門規定可以復印的病歷資料。

六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理復印手續。

七、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。

八、借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行為。

九、病案庫應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。

十、院外不予借閱和借出，如確有特殊情況者，借閱時必須持有關單位介紹信、身份證、工作證，方可摘錄病史，不得復印。如需借出，必須經業務院長批準，并同時交押金100元。一周內按時歸還，如數退還押金。

病案復印管理制度

一、根據《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、湖北省《病歷書寫規范》、《病案科（室）建設管理規范》的要求，結合本院實際制定本制度。

二、下列人員和機構如需要可以申請復印或者復制《醫療事故處理條例》規定的病歷資料：

（一）患者本人或者代理人；

（二）死亡患者近親屬或者代理人；

（三）保險機構；

（四）公、檢、法、司等司法機關。

三、受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：

（一）患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

病案封存、啟封制度

一、報告。當患方要求封存病案（或病歷，以下統稱病歷）時，由主管醫師報科主任、醫務科，病歷意見歸檔到病案室的，同時報請醫務科通知病案室協助辦理。嚴禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發生搶奪病歷情形的立即報保衛科，由保衛科視情況處理或直接報警。病歷原件、復印件應由醫務人員保管，并同患者或近親屬一起到醫療安全科，在醫患雙方共同在場的情況下進行封存。

二、復印。封存時，應在醫患雙方都在場的情況下，復印需要封存的病歷資料。曾發生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時，應報保衛科安排人員護送。患方要求留存病歷復印件的，應按病歷復印制度執行。

三、封存。為避免影響診療及其他工作，封存的病歷一般為復印件，醫患雙方可視需要在復印件是按手印或做其他標記。必要時經請示分管院領導也可以封存原件，嚴禁涂改或做任何標記。醫療安全科工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。辦理封存事宜的醫務人員在封存件上簽字、按手印確定封存內容。患者或近親屬在封口處簽字、按手印或做其他標記。

四、保管。封存的病歷由醫務科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應表示同意并簽字、按手印確認，在醫患雙方再次的情況下現場啟封，醫務科保留啟封簽字記錄，病歷啟封后恢復啟封前的管理狀態，繼續納入正常的病歷管理程序。

病歷質量監控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規范》、“江蘇省住院病歷質量檢查評分表”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫療核心制度之病歷書寫基本規范。

二、住院病歷質控實行三級質控二級考核制度

（一）考核目的

為進一步規范醫療服務行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷書寫質量的提高。

（二）考核標準

以“沭陽仁慈醫院住院病歷質量檢查評分表”和“沭陽仁慈醫院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整沭陽仁慈醫院運行病歷評分表的評分內容和分值。

（三）三級質控二級考核方法

一級質控：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“江蘇省住院病歷質量檢查評分表”的要求進行書寫、質控。各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發現不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫師應重新書寫。各級醫師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率

必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統高年資住院醫師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質控，并提交病歷質控報告。

二級質控： 為院級質控，主要由醫教科組織落實執行，包括：

（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

（2）專項檢查：由醫教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋，限期整改。

（3）定向監控：由醫教科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。

三級質控：由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫師及主要業務管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

三、病歷質控獎懲辦法

歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病

歷）、住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《江蘇省海鹽縣人民醫院住院病歷質量檢查評分表》作為評分標準，經二級以上病歷質控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經二級質控復查，若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質控者100元；經上級病歷質控檢查的病歷，若評分分值與院級質控分值誤差≥3分，每份扣院級質控醫師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫師偽造上級醫師簽名，每發現1例扣所在科室200元。偽造醫療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節輕重給予行政處分。內、外科系統住院醫師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告，延期聘任中級職稱。運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《沭陽仁慈醫院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0

分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

醫務人員依法執業管理辦法

為了進一步促進我院醫療衛生工作的發展，加強醫務人員執業管理，強化依法執業意識，規范執業行為，提高醫療工作質量，在依法執業方面嚴格執行醫療衛生管理法律法規和規章制度，嚴格執行崗位職責和診療技術規范，做到人人知曉執業要求，堅持依法執業，確保持證上崗，規范診療行為，保證醫療質量和醫療安全。根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理條例》及上級衛生行政部門有關要求，結合我院實際情況，對執業資格實行嚴格管理。具體規定如下：

一．醫師執業管理規定 1．醫生必須依法取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格后方可上崗工作。

2．按照《執業醫師法》相關規定：執業助理醫師應當在執業醫師的指導下按照其執業類別執業，不得獨立進行醫學診查、醫學處臵（病歷、處方等）、出具相應的醫學證明文件。

3．醫師上崗必須嚴格按照《醫師執業證書》上注冊的執業地點、執業類別和范圍進行執業，未經注冊人員不得從事醫療、預防、保健活動，從事母嬰保健的執業醫師應當依照母嬰保健法的規定，取得相應的資格。

4．醫師在執業過程中，按照執業醫師標準，要定期進行“三基”、：“三嚴”訓練和考試。考試不合格的醫師，醫院有權責令其暫停執業活動三個月至六個月；暫停職業活動期滿，進行考核，考核合格者，允許繼續執業；對考核不合格的，可給予注銷注冊，收回醫師執業證書。

二、護士執業管理規定

1．護士必須依法取得護士執業證書并經過注冊，方可上崗工作。2．護士注冊的有效期為二年，未經護士注冊者不得從事護士工作。中斷注冊五年以上者，必須按省、市相關規定參加臨床實踐三個月，并向注冊機關提交有關證明，方可辦理再次注冊。

3．見習護士只能在注冊護士的指導下從事臨床護理工作 4．護士在執業過程中要定期進行“三基、三嚴”訓練和考試，對考試不合格者，醫院有權令其暫停執業活動，接受培訓和繼續教育，再次考試合格后，方可繼續執業。

5．護士執業違反醫療護理規章制度及技術規范的，醫院有權視情節予以警告，責令改正，中止注冊，直至取消其注冊。

三．藥、技人員執業管理規定

1.藥劑人員須取得《執業藥師證》或《藥師資格證》，其他醫務人員（技師）取得醫學專業技術資格證書方可上崗執業。

2.執業期間定期參加醫院相關考試與考核，成績記入本人檔案，并作為職稱晉升依據。

四．執業資格取得程序及方式：

1．個人申報。凡在我院工作滿一年符合報考條件的人員，個人到政工科辦理報名手續，參加相關專業的考試。醫師、護士執業資格考試手續由醫務科、護理部分別辦理。

2．臨床醫學和預防醫學按照《中華人民共和國執業醫師法》的有關規定，實行醫師資格考試制度。通過國家執業醫師、執業助理醫師資格考試，即取得執業資格。

3．護理專業通過衛生部組織的護士執業資格考試； 4．藥劑專業通過執業藥師考試或專業技術職務資格考試； 5．其他醫技專業通過全國衛生專業初級技術資格考試，取得職稱資格證書，即為執業證書。

6．取得各種證書后到醫務科登記備案。五．管理權限：

1．醫務科、護理部及時辦理在崗醫生、護士的執業注冊手續，并對本院醫務人員的執業注冊情況進行全面清理，嚴格核驗醫師資格證、執業證，適時調整各類醫務人員崗位，做到按資格類別、注冊地點、醫師級別、執業范圍開展診療活動；對執業地點、執業范圍不符的，按規定予以變更。未取得執業資格及注冊的醫務人員，不得單獨從事臨床工作。

2．各級各類醫務人員應在本人執業資格證書的執業范圍內執業，嚴禁超范圍執業，若私自超范圍執業造成的一切后果由本人承擔，醫院將按有關規定給予處罰。

3．引進、調入我院的醫務人員，將已取得資格證書交醫務科或護理部，由其負責到市衛生局登記注冊，注冊后三月之內授予相關權限，并通知其執業。

六．對未取得資格人員的處理規定：

1．新畢業的大中專生及其他人員，見習期滿后應按國家規定按時參加執業考試，因個人原因拒不參加者，視為考試沒有通過。

2．未在規定期限內按照相關要求獲得執業資格人員以見習人員身份安排工作崗位，實行院內通報制度，并執行以下工資待遇：第一次考試不合格，自成績公布之次月起停發獎金。第二次考試不合格，停發工資、獎金及年終效益獎，按宿遷市最低工資標準發放生活費。在此期間應服從科室工作安排，不得離崗。第三次考試不合格，解除勞動合同。

七．本辦法由醫務科負責解釋。八．本辦法自 年 月 日起執行。

第三篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、病案室負責全院的病案管理，包括對病案的回收、審核、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研提供可靠的資料，同時進行病案質量控制、提高病案書寫水平。

二、住院病員應有完整的病案、病員出院（死亡）時由醫師按規定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，編碼、數字化病案掃描、整理裝袋、上架存檔。

三、按醫院規定對各科室出院病歷進行評審、打分。反映存在的問題及改進意見。與各科保持密切聯系。監督指導工作，保證病案質量。

四、認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作、做好病案資料的編碼，數字化病案掃描。

五、歸檔病案不得私自復印、外借、提供教學、科研、臨床經驗總結、辦案人員、參保人員等使用的病案，需按相關規定復印，必要時須經醫務部批準后才可復印。

六、保持病案室的整潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

第四篇：病案室工作總結

工 作 總 結

在本工作中，在院領導的正確指導下，堅持信息工作為醫院科學管理服務的指導思想，緊緊圍繞醫院發展建設為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫院管理服務為臨床一線服務的重點，圓滿的完成了本信息科的各項工作任務。

病案在當今的作用越來越顯著，用途越來越廣泛，它不僅是服務于醫、教、研和管理的記錄，它還是今后醫療付款及醫療保險的依據，同時也是處理醫療糾紛的依據。因此，管好病案室是我們的職責，發展學科建設也是我們應盡的義務。現將2013年病案室工作總結如下：

一、在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，按病案書寫規范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝。對每份出院病案其主要診斷微機首頁錄入，按住院號順序依次存檔。

二、在規定時間內負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。按有關規定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續。

三、對外來辦案人員、參保人員需要復印病案資料的熱情接待，及時準確地為臨床提供可靠資料。

四、每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫師，限時在允許范圍內予以完善、糾正、修補。

五、嚴格遵守各項安全操作規程。嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，確保存放病案的庫房干燥。

病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，我將繼續學習并運用先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業務、新技術，為醫院的信息工作作出更大的貢獻。

病案室 2013.12.20

第五篇：病案室崗位職責

病案室主任職責

1、在業務院長和主管職能部門領導下工作，使醫院各項規章制度在科室內正常執行和運行。

2、負責科室的行政管理與業務工作的考核、檢查、監督。

3、及時準確地提供信息資料，為領導決策反饋資料信息。

4、負責全院病歷的回收、編目、檢索、提供利用以及病歷質檢、病案隨訪和病案統計工作。定期向業務院長、病案管理委員會，醫院質量管理委員會匯報工作。

5、與各科室聯系，及時協調解決病案統計管理中存在的問題。

6、有權對科室工作人員實行獎懲并負責科室人員的培訓與業務指導。

病案回收人員職責

1、每天到護士站回收各科室日報表和住院病案，出院病案2日回收病案室達95%，7日回收病案室達100%，死亡病案7日歸檔，100%控制出院病案去向。

2、回收時要檢查病案是否完整，當天回收的病案要及時登記，簽字核實，再交其它工作人員使用。

3、負責幫助各臨床科室粘貼病人出院后回報的各種檢查單（住院期間除外）。

4、每月統計一次病房各科逾期回收的病案，含病案號、主管醫生的姓名、遲交的天數，上報醫院。

5、借閱病歷嚴格登記，借出病案要按時歸還，違者按醫院綜合目標管理條例處罰。

病案整理裝訂人員職責

1、先按規定的排列順序整理好病案，其順序為： 住院病案首頁

死亡醫學證明書、死亡小結；出院小結 入院記錄

住院病程記錄（按日期順序排列）有手術操作的則按下列順序排列： 術前小結（有術前討論放在前面）手術同意書

麻醉前訪視單及麻醉知情同意書 麻醉記錄單 手術記錄

術后首次病程記錄（術后轉入ICU按日期排列、ICU入室記錄、ICU出室記錄）

會診記錄單(按會診日期順序排)ICU入室同意書、特殊檢查、治療或其他知情同意書

特殊病情及治療記錄（如糖尿病、心力衰竭等按頁數順序排列）輔助檢查報告

專科檢查表（如視野、聽力、導管介入檢查、動態心電圖、24小時血壓等）殊檢查報告單（按日期順序排列X線、CR、CT、心電、B超、MR、ECT等）病理檢查報告單（按日期順序排列）

常規化驗報告單（血、尿、便常規按日期順序排列）

特殊化驗報告單（生化、免疫和細菌培養等按日期順序排列）長期醫囑（按頁數順序排列）

臨時醫囑（術后轉入ICU按頁數順序排列ICU醫囑）ICU護理（ICU入科護理評估、ICU護理計劃、ICU護理記錄單、ICU出科護理小結）

手術室護理記錄單

護理記錄單（含一般及危重患者護理、出入量記錄單；按頁數順序排列）病人出入院評估指導 體溫單（按頁數順序排列）

死亡病人的門診病歷（由患者家屬保管的可無）

2、檢查病案各主要部分內容有無缺失，如住院記錄、手術記錄、麻醉記錄、醫囑、體溫單、知情同意書等。

3、檢查各種紙張有無不合格現象及各種回報單是否按規格張貼。

4、發現書寫有缺陷的文書，則要登記，并通知主管醫生或護士及時補救。

4、病案袋封面填寫正確，字跡要清晰，裝訂要整齊。

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病案編碼員人員職責

1、負責全院出院病人病案的錄入工作，保證病案首頁錄入項目的完整性，確保醫療統計數據的準確性。

2、編碼人員要求工作具有耐心、細致、嚴謹和科學的態度，填寫ICD-10和ICD-9-CM-3編碼分類各項目時，字跡要清楚、整齊和準確。

3、編寫每一個疾病和手術編碼時都要參閱病歷內容，反復核對，確定無誤時才能輸入電腦，其錯誤率不得高于1%，必要時通知主管醫生進行修改和補充。

4、要努力學習國際疾病分類知識和編碼原則，不斷提高業務水平及編碼準確率。

5、遇到疑難問題要認真翻閱病歷，進行磋商討論，以防止主觀的錯誤。

病歷統計人員職責

1、每天按時回收門診和住院部各科室工作報表，逐一核實，確保準確無誤。

2、及時整理各項統計報表資料，按時產出醫院日報、月報、季度報、半年報和年報等上傳給各級相關部門。

3、負責醫院統計資料的整理、加工和分析研究。

4、根據需要，設計和完善醫院業務量、績效考核的統計方法和內容。

5、在科主任的領導下，負責擬訂有關統計調查方案和綜合分析，寫出調查報告和分析報告，用于指導醫院的各項工作。

6、運用現代統計學方法和計算機技術，幫助醫務工作者分析臨床科研數據，獲取有價值的資料和信息，提高論文寫作的水平。

7、完成臨時指令任務，接待有關人員的資料檢索和查詢

病案借閱、復印人員職責

1、及時向各類人員提供教學、科研、臨床經驗的總結以及醫院管理所需的病案。

2、借閱病歷嚴格登記，借出病案要按時歸還，違者按醫院相關管理條例處罰。

3、病案復印人員要認真核對被復印人員的身份，復印其有效證件，并存底。

4、復印內容要按病案室復印制度執行。

5、區分被復印人的要求和內容，將已復印的內容和原病歷認真核對，被復印人要在登記本上簽字，工作人員要在病歷上蓋上紅章。

病歷歸檔上架人員職責

1、歸檔上架的病案包括出院病歷、借閱歸還、復印等病案。

2、病案歸檔工作要認真細致，保證病案號碼準確性，病案室每月中下旬對上月的出院病歷進行核對，對破損的病案進行修補，核對正確后上架入庫。

3、上架時要認真細致，思想集中，看準號碼，堅持核對制。病歷上架時要認真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發生辨認錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現夾帶）。

4、保持病案排放整齊，保持松緊適度，防止病案破損，提高工作效率。

5、嚴格執行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應。