第一篇：病案室工作制度

全院統計工作制度

1.為了認真貫徹《中華人民共和國統計法》和《統計實施細則》，有效地、科學地組織我院統計工作，發揮統計工作在醫院管理中的服務和監督作用，適用工作職能和管理方法的轉變，促進衛生改革的不斷深入和衛生事業的發展，特制定本制度。

2.醫院統計工作是對醫院各部門的發展情況、各種資源的分布和利用、醫院服務的質量和效益等情況進行統計調查和分析，提供統計信息，實行統計監督，做好優質服務。

3.醫院統計必須嚴格執行《統計法》和《統計法實施細則》。

4.醫院衛生統計工作要建立科學完整的的指標體系，加強統計基本建設，提高統計數字質量，應用好現代計算機技術實現統計信息自動化，提高醫院統計服務的質量和效益。

5.統計工作人員嚴格實行崗位責任制，及時、準確地完成各項統計工作任務，按照《統計》行使衛生統計調查和統計監督的職權，不受任何侵犯。6.醫院領導加強對統計工作的領導，定期檢查、監督統計工作制度的落實和統計報表完成的情況，建立統計人員考核、晉升和獎懲制度，不斷提高統計工作水平。

7.醫院根據統計工作的需要配齊統計人員，重視統計人員的培訓工作，有計劃、有步驟地通過各種方式的培訓，提高統計人員的素質。

8.醫院統計工作人員必須嚴格遵守國家保密制度，違反者視其情節輕重給予行政處分和追究法律責任。

統計室工作制度

1.醫院統計室在主管院長、信息科主任的領導下，負責全院的醫療業務統計工作，是對院內、院外提供職統計數據的職能部門。2.統計室負責有關醫療業務原始記錄表格的設計、修改。

3.各業務科室應按要求做好原始資料的登記，統計工作實行監督和業務指導。4.專職統計人員必須廣泛收集資料、嚴格審核、科學整理、正確計算，保證統計數字準確可靠。

5.統計室不但應嚴格按照國家報表規定的指標涵義和報告期，準確、及時地完成各種報表，而且應根據醫院的實際需要向領導和有關部門定期提供統計資料，對有關科室建立定期統計資料反饋制度，以促進科室工作。6.建立、健全統計臺帳，按時逐項復核、保證資料準確，便于隨時查閱。7.逐年編制《統計資料匯編》，作為醫院歷史資料，永遠保存。

8.定期撰寫階段性的綜合統計分析報告和不定期的專題統計分析報告，供醫院管理人員參考。統計人員進行統計調查時，有關科室應盡力配合，不準弄虛作假。

9.醫學科學實驗和臨床觀察的實驗設計以及論文中的數據處理，統計室要認真負責及時協助，以保證科學研究的順利進行。

10.統計人員必須堅持實事求是的原則和嚴肅認真的工作作風。11.嚴格執行上級的保密制度。

報表工作制度

1.根據《中華人民共和國統計法》規定，凡上級規定的定期報表或上級布置的有關合法報表，信息科有權下達，各科室要按規定時間向信息科報送，信息科再按規定時間及時向上級有關部門報送。

2.凡規定報出的報表，要求種類齊全、內容完整，數據準確。3.醫療業務報表分月報、季報、半年報和年度報表。

4.各臨床科室日報表必須在次日上午8：30之前報出，各醫技科室工作量月報表須在次月5日前報信息科。信息科匯總的醫院業務報表必須在每月10日前報送長沙市衛生局計財科、醫政科和瀏陽市衛生局計財科。遲報一天，罰款10元。

5.季度、半年、年報表分別在每季、每半年、每年的第一個月10日前報出。每遲報一天，罰款 10 元。

6.統計人員必須嚴格執行《統計法》，不得虛報、瞞報、拒報、偽造和篡改統計資料。

統計員工作職責

1.在主管院長及科主任的領導下，負責全院的醫療業務統計工作。2.負責有關醫療業務原始報表格式的設計、修改。

3.負責編報上級規定的報表和提供領導及醫療、教學、科研的統計資料。統計資料撰寫完畢后，必須核對準確、完整，并加以必要的說明，按期上報。4.每天對病房上報的工作日志進行嚴格審核。

5.每月將系統中的門診、急診等內容分別進行統計，按月、季、半年、年度等分別對比分析，健全反饋制度。

6.每月向醫技科室收集月報表，分別進行整理，核對，錄入。

7.督促各科室兼職統計員做好每天的日志上報工作，及每月的醫技科室工作量填報工作，并給予必要幫助和指導。

8.逐年編制《統計資料匯編》，作為歷史資料，永久保存。9.統計員應持證上崗，努力學習業務，不斷提高統計業務水平。

10.做好本院數據的保密工作，嚴格執行《統計法》和上級規定的保密制度。

病案管理制度

一、嚴格執行衛生部制定的《醫院機構病歷管理規定》。

二、門（急）診病歷由患者自行保管，但住院時應附在住院病歷后，出院時連同出院小結交病人保管，若住院病人死亡，其門診病歷歸入住院病歷內由醫院統一保管。

三、在患者住院期間，其住院病歷由所在病區集中、統一保管。因醫療活動或復印等需要將住院病歷帶離病區時，應由病區指定專人負責攜帶和保管，不得委托病人或其陪護人員，住院病歷不得帶出醫院。

四、病人出院后由患者所在科室三個工作日內負責整理好病案，由病案室工作人員統一收集、保存與管理，同時應保證各項記錄、化驗單及檢查報告等資料的完整性，每拖延一個工作日每份病歷罰相關經治醫師10元。

五、病案室收取病歷時應大體查看有無缺頁、少頁情況；病歷歸檔后，病案室能在l5分鐘內提供出院歸檔病歷的借閱、復印等服務，任何人員不得隨意：將病歷資料帶出病案室。

六、病區和病案室應嚴格管理病歷，保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴禁私自復印、拍照、涂改、偽造、隱匿、篡改、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，如有以上情況者，視情節追究責任。

七、本院醫務人員因醫療工作需要借閱病歷，必須辦理借閱手續，如委托實習生、進修生借閱的，需憑帶教老師簽字方可借閱。借出的病歷必須在規定期限內歸還，同時不得以個人名義代他人和外單位借用病歷。

八、因科研教學需要查閱大量病歷時，應由科室和科教科簽字后到病案室辦理借閱手續，病歷提供的有效時間為一年。

九、本院工作人員不得私自將病歷借出院外，一經發現予以相應處罰，對造成的不良后果，由當事人負全部責任。

十、本院人員因工作調離、外出進修等離院時，必須辦理病案歸還手續。

十一、特殊情況查閱病案，需持單位介紹信、有效身份證明經醫務科簽字蓋章同意后，再由病案室查閱。

十二、跨科室查閱病案，需征得對方科室主任簽字同意，否則病案室不予提供病歷。

十三、所有需封存的病歷必須通過醫務科批準，報病案室登記備案后進行封存，病區任何人員不得私自封存病案或借閱病案后長期滯留不歸還，由此造成的病案丟失或資料不全等責任由當事人自行承擔。

十四、病歷的復印嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行，為患者或其代理人、保險機構、公安、司法等部門提供病歷資料的復印或復制，并保護患者隱私。

十五、復印或復制病歷資料，按照衛生部規定或物價部門規定收取工本費。

十六、出院病歷原則上永久保存。

病案借閱制度

病案的使用限于以下范圍：再次住院患者的病案調用；臨床病例討論、死亡病例討論；質控科檢查病歷質量的調用；醫院對醫療事故處理的調用；醫療、科研、教學病案的調用；醫保、社保、新農合患者所需病案的調用、公檢法、醫學會等所需病案的調用和復印。

一、再入院患者病案的借閱，由主管醫生來病案室辦理借閱手續，借出病案限三天歸還，超過者每天扣科室績效10元。

二、各科討論病歷的借用，需經科主任簽字，且需五天內歸還。

三、質控科大批量借用病案，需一周內歸還。

四、門診醫生需住院病案參考，可由醫生寫查閱條，病人持有效身份證明來病案室復印相關資料。

五、科研教學查閱病案資料的限在病案室內查閱，由查閱人提出申請報告，經相關科室主任簽字同意，科教科審批，再到病案室辦理相關手續。

六、本院非醫務人員、患者及代理人、醫保社保新農合、公檢法等個人和單位只能查閱、摘要病案內容，不能借閱。其摘要的內容需病案室與原件核對后，加蓋病案室病歷復印專用公章。

七、醫務人員調離本院前，應到病案室辦理病案歸還手續。

八、病案借用后，必須按期歸還，妥善保管和愛護，不得轉借、拆散丟失，如丟失者必須承擔法律和經濟責任。

病案復印與封存制度

一、病案復印

（一）病案復印由病案室配備專人負責，根據有關規定嚴格審查申請人員資格，按照可復印的內容提供復印病案資料的服務，復印后由病案室登記所復印內容，復印申請人簽字，病案復印件加蓋病案復印專用章。并在病案背面記錄復印時間和復印內容。

（二）根據《醫療機構病歷管理規定》，醫療機構可以為申請人復印或復制病歷資料的范圍：體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

（三）病案室受理下列人員和機構復印或復制病案資料的申請：患者本人或代理人，死亡患者近親屬或其代理人，醫療保險保障機構，公安司法機關。

（四）當申請人要求提供病案資料復印時，需嚴格按《醫療機構病歷管理規定》的相關規定辦理。其中，患者本人來復印的，需提供患者本人身份證原件或戶口簿原件；由患者代理人來查詢復印患者病歷的，需要提供患者身份證或戶口簿原件，代理人身份證原件；辦理特殊門診的，提供身份證、戶口薄或醫保本原件；由保險公司來調閱復印患者病歷的需提供保險公司介紹信，患者簽署的保險合同原件或授權委托書；由公檢法部門來調閱復印病歷的，需提供單位開具的介紹信，本人的工作證等可以證明自己身份的證件。以上身份證明材料病案室均復印保留一份存檔。

（五）病人在住院期間要求復印病歷資料時，由住院科室指定專人與病人或家屬、陪同人員一起到病案室復印，嚴禁由病人或家屬自己借病歷外出復印，由此造成病歷丟失或資料不全者。經辦人承擔相應的法律和經濟責任。

二、病案封存

（一）所有需封存的病案必須通過醫務科批準，報病案室登記備案后進行封存，病房任何人不得私白封存病案或借出后滯留不還，由此造成的病案丟失或資料不全由本人負責。

（二）病人與醫院發生爭議，當場封存的病歷需報告醫務科和病案室，填寫封存備忘錄，病歷封存由醫務科與病案室專人負責登記、專桓保存，不得多處封存，以免病歷丟失。

（三）開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

病案庫房管理制度

一、非庫房工作人員不得私自進入庫房重地。

二、庫房內嚴禁存放易燃易爆物品、嚴禁在庫房內吸煙、嚴禁使用明火。

三、庫房內必須配備消防器材，并定期查看。

四、工作人員每天對工作場地進行認真清理、打掃，使病案處于清潔狀態。

五、為使庫房濕度和溫度達到規定的標準，必須配備抽濕和抽風設備，定期使用。對庫房溫濕度進行登記。

六、工作人員下班時，必須檢查門、窗、水、電的安全情況，確保安全。

保護患者隱私制度與措施

為貫徹落實國家法律、法規和規章的有關規定，切實尊重和維護患者的合法利益，確保患者隱私受到保護，結合科室實際工作，特制訂具體制度和措施如下：

一、制度

（一）強化法律意識，樹立維護患者隱私的觀念，加強相關的衛生行政法規的學習及宣傳，提高全體工作人員法律素質，把法律意識轉化為自覺的依法行使權力，履行義務的法律行為。

（二）提高道德修養，加強職業道德教育，嚴格區分正常介入隱私與利用職務之便侵犯患者隱私的界限，工作人員應按照操作規程辦事。

（三）強化保密意識，提高職業自律性。病案管理人員對患者的隱私了解較多，工作中對患者的隱私要嚴格保密，守口如瓶，不得外泄、宣揚、任意傳播，更不能利用工作之便索取非法利益。

（四）加強科室所有信息的管理，規范和明確使用權限，嚴禁越權操作。

（五）所有病案資料、信息等均應確保有合理的安全的保管，以免出現丟失，未經授權不能查閱或使用。

二、措施

(一)了解患者的民族、信仰、風俗、習慣，使其在不違反工作規定的原則下得到尊重。

（二）未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

（三）工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

（四）對患有特殊疾病的患者，工作中不應交接醫療診斷，應為患者保守醫密。

（五）除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病案，如因科研教學需要查閱病案的，按醫院相關制度執行，查閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

（六）加強病案管理與監督，提高病案使用者保護患者隱私權的意識，認真落實病案借閱制度，病案復印制度等，不得以任何形式公開病案中的隱私。

第二篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質量控制，提高病案書寫水平。

二． 觀察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫師按規定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

三． 歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經醫務部批準方可進行。

四． 按醫院規定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯系。監督檢查指導工作，保證病案質量。

五． 認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

六． 查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續。

七． 提供教學、科研、臨床經驗總結、辦案人員等使用的病案，需要時經醫務部批準給予復印。

八． 保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

九． 病案裝訂崗位職責：

（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區進行更換。

（三）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態及補充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

（五）為醫療、科研、教學迅速準確提供資料。

病案歸檔制度

一、經治醫生應在患者出院后及時將出院病歷交給科室質控醫師進行 出科質控，再由專人交給病案室。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、患者出院后，3日內將出院病歷送交病案室，如延長送出時間，則給予當事人相應處罰。

三、要求出院病歷三個工作日歸檔率達到100%，未按時歸檔的病歷，每延遲一天，每份扣科室綜合考評分1分。

四、死亡患者病歷要求也執行3日歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執行《病歷借閱制度》中相關規定。

五、出院病歷要求是原件和其他醫療機構檢查的相關資料一并歸檔，書寫要求使用藍黑色水筆書寫，符合檔案要求的耐久字跡材料。

六、各科室在固定地點設立病歷回收站，患者辦理出院后在規定時間內將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，由病案室工作人員每日上午9：00至各科室進行病歷回收工作。病案室工作人員僅回收病歷回收站內病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內病歷時間為準。

七、所有歸檔病歷均要求住院醫師、主治醫師及質控醫師簽字在歸檔前完成。主任醫師首頁部分的簽字可在1周內到病案室完成，但病程部分應在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

八、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準

納入病歷質量總評內實施相應的獎懲制度。

九、對已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應 每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。

十、病案室收集人員負責將已歸檔而滯留在病房的各種檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中。

十一、病案室每月中下旬對上月的出院病歷進行核對，對破損的病歷 袋或病歷進行修補，核對正確后上架入庫。

十二、上架時要認真細致，看準病案號，堅持核對制。病歷上架時要 認真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，按順序排放，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發生辨認錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現夾帶）。

十三、保持病歷排放整齊和美觀，歸檔時應隨手將架上的病歷排齊。病歷排放過緊，應及時移動、調整，保持松緊適度。

十四、嚴格執行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病 歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應。

病案借閱管理制度

一、為了加強管理和充分利用病案，特定本制度。

二、病案室應清潔衛生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環境。

三、病案一律在病案室內借閱，病案帶出病案室需由醫務科科長或業務院長批準，病案室備案方可帶出病案室。

三、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科科長或業務院長審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。

四、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱需事先預約，病案室按優先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所

需病案。

五、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科科長審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛生行政部門規定可以復印的病歷資料。

六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理復印手續。

七、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。

八、借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行為。

九、病案庫應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。

十、院外不予借閱和借出，如確有特殊情況者，借閱時必須持有關單位介紹信、身份證、工作證，方可摘錄病史，不得復印。如需借出，必須經業務院長批準，并同時交押金100元。一周內按時歸還，如數退還押金。

病案復印管理制度

一、根據《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、湖北省《病歷書寫規范》、《病案科（室）建設管理規范》的要求，結合本院實際制定本制度。

二、下列人員和機構如需要可以申請復印或者復制《醫療事故處理條例》規定的病歷資料：

（一）患者本人或者代理人；

（二）死亡患者近親屬或者代理人；

（三）保險機構；

（四）公、檢、法、司等司法機關。

三、受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：

（一）患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

病案封存、啟封制度

一、報告。當患方要求封存病案（或病歷，以下統稱病歷）時，由主管醫師報科主任、醫務科，病歷意見歸檔到病案室的，同時報請醫務科通知病案室協助辦理。嚴禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發生搶奪病歷情形的立即報保衛科，由保衛科視情況處理或直接報警。病歷原件、復印件應由醫務人員保管，并同患者或近親屬一起到醫療安全科，在醫患雙方共同在場的情況下進行封存。

二、復印。封存時，應在醫患雙方都在場的情況下，復印需要封存的病歷資料。曾發生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時，應報保衛科安排人員護送。患方要求留存病歷復印件的，應按病歷復印制度執行。

三、封存。為避免影響診療及其他工作，封存的病歷一般為復印件，醫患雙方可視需要在復印件是按手印或做其他標記。必要時經請示分管院領導也可以封存原件，嚴禁涂改或做任何標記。醫療安全科工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。辦理封存事宜的醫務人員在封存件上簽字、按手印確定封存內容。患者或近親屬在封口處簽字、按手印或做其他標記。

四、保管。封存的病歷由醫務科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應表示同意并簽字、按手印確認，在醫患雙方再次的情況下現場啟封，醫務科保留啟封簽字記錄，病歷啟封后恢復啟封前的管理狀態，繼續納入正常的病歷管理程序。

病歷質量監控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規范》、“江蘇省住院病歷質量檢查評分表”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫療核心制度之病歷書寫基本規范。

二、住院病歷質控實行三級質控二級考核制度

（一）考核目的

為進一步規范醫療服務行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷書寫質量的提高。

（二）考核標準

以“沭陽仁慈醫院住院病歷質量檢查評分表”和“沭陽仁慈醫院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整沭陽仁慈醫院運行病歷評分表的評分內容和分值。

（三）三級質控二級考核方法

一級質控：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“江蘇省住院病歷質量檢查評分表”的要求進行書寫、質控。各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發現不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫師應重新書寫。各級醫師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率

必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統高年資住院醫師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質控，并提交病歷質控報告。

二級質控： 為院級質控，主要由醫教科組織落實執行，包括：

（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

（2）專項檢查：由醫教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋，限期整改。

（3）定向監控：由醫教科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。

三級質控：由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫師及主要業務管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

三、病歷質控獎懲辦法

歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病

歷）、住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《江蘇省海鹽縣人民醫院住院病歷質量檢查評分表》作為評分標準，經二級以上病歷質控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經二級質控復查，若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質控者100元；經上級病歷質控檢查的病歷，若評分分值與院級質控分值誤差≥3分，每份扣院級質控醫師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫師偽造上級醫師簽名，每發現1例扣所在科室200元。偽造醫療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節輕重給予行政處分。內、外科系統住院醫師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告，延期聘任中級職稱。運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《沭陽仁慈醫院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0

分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

醫務人員依法執業管理辦法

為了進一步促進我院醫療衛生工作的發展，加強醫務人員執業管理，強化依法執業意識，規范執業行為，提高醫療工作質量，在依法執業方面嚴格執行醫療衛生管理法律法規和規章制度，嚴格執行崗位職責和診療技術規范，做到人人知曉執業要求，堅持依法執業，確保持證上崗，規范診療行為，保證醫療質量和醫療安全。根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理條例》及上級衛生行政部門有關要求，結合我院實際情況，對執業資格實行嚴格管理。具體規定如下：

一．醫師執業管理規定 1．醫生必須依法取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格后方可上崗工作。

2．按照《執業醫師法》相關規定：執業助理醫師應當在執業醫師的指導下按照其執業類別執業，不得獨立進行醫學診查、醫學處臵（病歷、處方等）、出具相應的醫學證明文件。

3．醫師上崗必須嚴格按照《醫師執業證書》上注冊的執業地點、執業類別和范圍進行執業，未經注冊人員不得從事醫療、預防、保健活動，從事母嬰保健的執業醫師應當依照母嬰保健法的規定，取得相應的資格。

4．醫師在執業過程中，按照執業醫師標準，要定期進行“三基”、：“三嚴”訓練和考試。考試不合格的醫師，醫院有權責令其暫停執業活動三個月至六個月；暫停職業活動期滿，進行考核，考核合格者，允許繼續執業；對考核不合格的，可給予注銷注冊，收回醫師執業證書。

二、護士執業管理規定

1．護士必須依法取得護士執業證書并經過注冊，方可上崗工作。2．護士注冊的有效期為二年，未經護士注冊者不得從事護士工作。中斷注冊五年以上者，必須按省、市相關規定參加臨床實踐三個月，并向注冊機關提交有關證明，方可辦理再次注冊。

3．見習護士只能在注冊護士的指導下從事臨床護理工作 4．護士在執業過程中要定期進行“三基、三嚴”訓練和考試，對考試不合格者，醫院有權令其暫停執業活動，接受培訓和繼續教育，再次考試合格后，方可繼續執業。

5．護士執業違反醫療護理規章制度及技術規范的，醫院有權視情節予以警告，責令改正，中止注冊，直至取消其注冊。

三．藥、技人員執業管理規定

1.藥劑人員須取得《執業藥師證》或《藥師資格證》，其他醫務人員（技師）取得醫學專業技術資格證書方可上崗執業。

2.執業期間定期參加醫院相關考試與考核，成績記入本人檔案，并作為職稱晉升依據。

四．執業資格取得程序及方式：

1．個人申報。凡在我院工作滿一年符合報考條件的人員，個人到政工科辦理報名手續，參加相關專業的考試。醫師、護士執業資格考試手續由醫務科、護理部分別辦理。

2．臨床醫學和預防醫學按照《中華人民共和國執業醫師法》的有關規定，實行醫師資格考試制度。通過國家執業醫師、執業助理醫師資格考試，即取得執業資格。

3．護理專業通過衛生部組織的護士執業資格考試； 4．藥劑專業通過執業藥師考試或專業技術職務資格考試； 5．其他醫技專業通過全國衛生專業初級技術資格考試，取得職稱資格證書，即為執業證書。

6．取得各種證書后到醫務科登記備案。五．管理權限：

1．醫務科、護理部及時辦理在崗醫生、護士的執業注冊手續，并對本院醫務人員的執業注冊情況進行全面清理，嚴格核驗醫師資格證、執業證，適時調整各類醫務人員崗位，做到按資格類別、注冊地點、醫師級別、執業范圍開展診療活動；對執業地點、執業范圍不符的，按規定予以變更。未取得執業資格及注冊的醫務人員，不得單獨從事臨床工作。

2．各級各類醫務人員應在本人執業資格證書的執業范圍內執業，嚴禁超范圍執業，若私自超范圍執業造成的一切后果由本人承擔，醫院將按有關規定給予處罰。

3．引進、調入我院的醫務人員，將已取得資格證書交醫務科或護理部，由其負責到市衛生局登記注冊，注冊后三月之內授予相關權限，并通知其執業。

六．對未取得資格人員的處理規定：

1．新畢業的大中專生及其他人員，見習期滿后應按國家規定按時參加執業考試，因個人原因拒不參加者，視為考試沒有通過。

2．未在規定期限內按照相關要求獲得執業資格人員以見習人員身份安排工作崗位，實行院內通報制度，并執行以下工資待遇：第一次考試不合格，自成績公布之次月起停發獎金。第二次考試不合格，停發工資、獎金及年終效益獎，按宿遷市最低工資標準發放生活費。在此期間應服從科室工作安排，不得離崗。第三次考試不合格，解除勞動合同。

七．本辦法由醫務科負責解釋。八．本辦法自 年 月 日起執行。

第三篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、病案室負責全院的病案管理，包括對病案的回收、審核、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研提供可靠的資料，同時進行病案質量控制、提高病案書寫水平。

二、住院病員應有完整的病案、病員出院（死亡）時由醫師按規定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，編碼、數字化病案掃描、整理裝袋、上架存檔。

三、按醫院規定對各科室出院病歷進行評審、打分。反映存在的問題及改進意見。與各科保持密切聯系。監督指導工作，保證病案質量。

四、認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作、做好病案資料的編碼，數字化病案掃描。

五、歸檔病案不得私自復印、外借、提供教學、科研、臨床經驗總結、辦案人員、參保人員等使用的病案，需按相關規定復印，必要時須經醫務部批準后才可復印。

六、保持病案室的整潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

第四篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、貫徹落實國家法律法規和衛生行政部門、醫院的規章制度。

二、制定并落實病案科管理工作的各項規章制度和崗位職責，每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必須堅守崗位，不得隨意脫崗，管好病案，防止丟失。

三、負責病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應、對外復印、分類編碼、質量監控、索引登記、存儲等，滿足患者、醫務人員、行政部門、保險及法律等對病案的需求。

（一）嚴格遵守病案回收制度、借閱制度、復印制度等，熱情接待外來查訪人員。

（二）保守病案的一切秘密，不得隨意泄露患者隱私，不許利用工作之便隨意借閱病案。

（三）按規定外借的病案，應定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。

（四）各種編碼要認真仔細，遇到模糊的編碼分類，應閱讀病程記錄或與臨床醫師聯系，保證編碼準確，減少誤差。

（五）定期檢查上架的病案，對插錯、漏檔、破損的病案及時糾正和修復。

（六）住院病案要長期保存。應保持病案庫房清潔、病案排放整齊，做到室內通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀、火災。

四、依法收集醫療統計數據，進行統計分析并及時提供各種病案信息。

五、負責審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫院要求。

六、加強業務知識學習，提高病案管理質量。

第五篇：病案室工作制度

自治區維吾爾醫醫院

病歷質量管理制度

一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質量管理，組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質控工作。

二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

三、病案上架前，由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審，對不符合質量要求的病案提出修改意見。

四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士，負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責：

（一）做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整，如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求，應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。

（二）做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性。

（三）對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案，在兩周內完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規范、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上。

（四）做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。

五、病案質量檢查與獎罰

（一）病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查，確認達標后，在五個工作日內送到病案室。

（二）醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。

（三）除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外，醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。

自治區維吾爾醫醫院

病案管理制度

一、醫院病案統計室負責做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。門診病案由門診病人自行保管，急診觀察病案由觀察室保管。

二、病案統計室工作人員每天收集病案，在病區依序整理的基礎上，對病案進行復核、整理，將符合要求和稍加整理就符合要求的病案裝訂成冊，及時做好計算機的病案首頁內容輸入和計算機分類索引輸出工作。

三、病案統計室工作人員要將不符合要求的病案及時反饋給各病區的病案質量專管員，在兩周內病區完善后，再及時收回，并做好登記、簽名手續。

四、每月定期按病案借閱制度清理借條或借閱登記本一次，對到期或超期未還者進行催討。

五、建立病案歸檔獎罰制度。住院病歷應在病人出院后5個工作日內送交病案室，節假日順延。

六、建立醫院病案質量管理、病案借閱、復印等規章制度(另訂)。

七、住院病案原則上保存30年。