第一篇：病案室病歷管理工作制度

病案室病歷管理工作制度

一、病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。

二、觀察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

三、歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務部批準方可進行。

四、按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導工作，保證病案質(zhì)量。

五、認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

六、查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續(xù)。

七、提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務部批準給予復印。

八、保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

九、病案裝訂崗位職責：

（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區(qū)進行更換。

（三）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學迅速準確提供資料。

十、病案室管理人員職責

1、經(jīng)常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質(zhì)量。

2、負責病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作；

3、查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。

十一、管理流程

1.日常管理

(1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內(nèi)全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。

(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復號碼應按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。

(6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡備份。及時為科室提供病案檢索服務；

(7)外單位的檢索查詢，應有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財務作科室核算。

2.病案供應

(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

(2)提供科研分析用的病案，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領導批準。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準。(4)下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準后，可提供復印材料）。

3.病案編目

(1)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD編碼。(2)認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。4.病案交接

(1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內(nèi)全部回收到病案室。

(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。

(3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽字。

(4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。

(5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。

(6)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負責；已簽字的，由簽字單位負責。

(7)凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。

(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面報告病案歸檔及管理情況。

5.病案借閱

(1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請單；10份以內(nèi)由醫(yī)務科科長批準，10份以上經(jīng)業(yè)務院長批準，但一次不得超過30份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。

(3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。

(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。

(5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務院長批準，可提供復制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長批準后，交付押金50元，可摘錄或復制，當日歸還。

6.病歷質(zhì)量控制

(1)病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

(2)對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。

(3)質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

十二、不合格的控制

1.未經(jīng)科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

2.經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。

3.病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務科負責，病案室只提供所需病歷。

第二篇：病案室管理工作制度

病案室管理工作制度

1.病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。

2.觀察室和住院患者應有完整的病案，患者出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

3.歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務部批準方可進行。

4.按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進行評審。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導工作，保證病案質(zhì)量。

5.認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

6.提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務部批準給予復印。

7.保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

8.病案裝訂崗位職責：

（1）負責對每份出院病案進行整理，依據(jù)我院按省“病案書寫規(guī)范”要求制定的程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（2）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區(qū)進行更換。

（3）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。

（4）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

（5）為醫(yī)療、科研、教學迅速準確提供資料。

第三篇：病案室管理工作制度

118病案室管理工作制度

1.病案管理制度

(1)在分管院長或醫(yī)務科長領導下，病案管理人員對病案進行有序的整理、保管工作。

(2)出院病案按山東省《病歷書寫規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查、醫(yī)生修補、計算機錄入后，放入病案袋。

(3)按病案號順序依次上架存檔。

(4)在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。(5)依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第53條規(guī)定，出院病案應至少保存30年。

(6)嚴格遵守防火、防盜等安全制度，確保病案萬無一失。2.病案借閱制度

(1)本院醫(yī)務人員及進修、實習人員可在病案室內(nèi)閱讀、摘錄。(2)患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機構(gòu)、“公檢法司”機構(gòu)等單位人員須持有效證件，可以閱讀、摘錄(或復印)病案的客觀部分，包括：住院病歷或入院錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

(3)上述第(1)類人員經(jīng)醫(yī)務科批準可辦理有關借閱手續(xù)，把病案借出病案室。

(4)病案室管理人員應將有關借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，并注明用途。

(5)病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應按時歸還。

(6)病案管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

3.病案復印制度

(1)可提出申請復印或復制病案的人員及機構(gòu)有：

◆患者本人或其代理人。

◆死亡患者近親屬或其代理人。◆保險機構(gòu)，律師事務所。

◆本院醫(yī)務人員用于醫(yī)療、教學、科研時。

(2)醫(yī)務科受理申請后按有關規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續(xù)。

(3)病案室根據(jù)醫(yī)務科意見提供有關病案資料，復印或復制的內(nèi)容須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定執(zhí)行。

(4)病案室管理人員將需要復印或復制的病案資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。

(5)發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。

(6)復印或復制病案可以按照有關規(guī)定收取工本費。

新兗中心衛(wèi)生院

第四篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。

二． 觀察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

三． 歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務部批準方可進行。

四． 按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導工作，保證病案質(zhì)量。

五． 認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

六． 查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續(xù)。

七． 提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務部批準給予復印。

八． 保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

九． 病案裝訂崗位職責：

（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區(qū)進行更換。

（三）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學迅速準確提供資料。

病案歸檔制度

一、經(jīng)治醫(yī)生應在患者出院后及時將出院病歷交給科室質(zhì)控醫(yī)師進行 出科質(zhì)控，再由專人交給病案室。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、患者出院后，3日內(nèi)將出院病歷送交病案室，如延長送出時間，則給予當事人相應處罰。

三、要求出院病歷三個工作日歸檔率達到100%，未按時歸檔的病歷，每延遲一天，每份扣科室綜合考評分1分。

四、死亡患者病歷要求也執(zhí)行3日歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關規(guī)定。

五、出院病歷要求是原件和其他醫(yī)療機構(gòu)檢查的相關資料一并歸檔，書寫要求使用藍黑色水筆書寫，符合檔案要求的耐久字跡材料。

六、各科室在固定地點設立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，由病案室工作人員每日上午9：00至各科室進行病歷回收工作。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內(nèi)病歷時間為準。

七、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

八、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準

納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實施相應的獎懲制度。

九、對已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應 每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。

十、病案室收集人員負責將已歸檔而滯留在病房的各種檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中。

十一、病案室每月中下旬對上月的出院病歷進行核對，對破損的病歷 袋或病歷進行修補，核對正確后上架入庫。

十二、上架時要認真細致，看準病案號，堅持核對制。病歷上架時要 認真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，按順序排放，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發(fā)生辨認錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。

十三、保持病歷排放整齊和美觀，歸檔時應隨手將架上的病歷排齊。病歷排放過緊，應及時移動、調(diào)整，保持松緊適度。

十四、嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病 歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應。

病案借閱管理制度

一、為了加強管理和充分利用病案，特定本制度。

二、病案室應清潔衛(wèi)生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

三、病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務科科長或業(yè)務院長批準，病案室備案方可帶出病案室。

三、病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務科科長或業(yè)務院長審批方可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。

四、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱需事先預約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所

需病案。

五、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務科科長審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復印的病歷資料。

六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。

七、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。

八、借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為。

九、病案庫應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。

十、院外不予借閱和借出，如確有特殊情況者，借閱時必須持有關單位介紹信、身份證、工作證，方可摘錄病史，不得復印。如需借出，必須經(jīng)業(yè)務院長批準，并同時交押金100元。一周內(nèi)按時歸還，如數(shù)退還押金。

病案復印管理制度

一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書寫規(guī)范》、《病案科（室）建設管理規(guī)范》的要求，結(jié)合本院實際制定本制度。

二、下列人員和機構(gòu)如需要可以申請復印或者復制《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的病歷資料：

（一）患者本人或者代理人；

（二）死亡患者近親屬或者代理人；

（三）保險機構(gòu)；

（四）公、檢、法、司等司法機關。

三、受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：

（一）患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

病案封存、啟封制度

一、報告。當患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務科，病歷意見歸檔到病案室的，同時報請醫(yī)務科通知病案室協(xié)助辦理。嚴禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報警。病歷原件、復印件應由醫(yī)務人員保管，并同患者或近親屬一起到醫(yī)療安全科，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進行封存。

二、復印。封存時，應在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時，應報保衛(wèi)科安排人員護送。患方要求留存病歷復印件的，應按病歷復印制度執(zhí)行。

三、封存。為避免影響診療及其他工作，封存的病歷一般為復印件，醫(yī)患雙方可視需要在復印件是按手印或做其他標記。必要時經(jīng)請示分管院領導也可以封存原件，嚴禁涂改或做任何標記。醫(yī)療安全科工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。辦理封存事宜的醫(yī)務人員在封存件上簽字、按手印確定封存內(nèi)容。患者或近親屬在封口處簽字、按手印或做其他標記。

四、保管。封存的病歷由醫(yī)務科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應表示同意并簽字、按手印確認，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封，醫(yī)務科保留啟封簽字記錄，病歷啟封后恢復啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。

二、住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度

（一）考核目的

為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術水平，全面促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。

（二）考核標準

以“沭陽仁慈醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表”和“沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。

（三）三級質(zhì)控二級考核方法

一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率

必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控，并提交病歷質(zhì)控報告。

二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：

（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。

（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。

三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

三、病歷質(zhì)控獎懲辦法

歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病

歷）、住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《江蘇省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表》作為評分標準，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告，延期聘任中級職稱。運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0

分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)管理辦法

為了進一步促進我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展，加強醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)管理，強化依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，在依法執(zhí)業(yè)方面嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行崗位職責和診療技術規(guī)范，做到人人知曉執(zhí)業(yè)要求，堅持依法執(zhí)業(yè)，確保持證上崗，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士管理條例》及上級衛(wèi)生行政部門有關要求，結(jié)合我院實際情況，對執(zhí)業(yè)資格實行嚴格管理。具體規(guī)定如下：

一．醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理規(guī)定 1．醫(yī)生必須依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后方可上崗工作。

2．按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關規(guī)定：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應當在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，不得獨立進行醫(yī)學診查、醫(yī)學處臵（病歷、處方等）、出具相應的醫(yī)學證明文件。

3．醫(yī)師上崗必須嚴格按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和范圍進行執(zhí)業(yè)，未經(jīng)注冊人員不得從事醫(yī)療、預防、保健活動，從事母嬰保健的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當依照母嬰保健法的規(guī)定，取得相應的資格。

4．醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師標準，要定期進行“三基”、：“三嚴”訓練和考試。考試不合格的醫(yī)師，醫(yī)院有權(quán)責令其暫停執(zhí)業(yè)活動三個月至六個月；暫停職業(yè)活動期滿，進行考核，考核合格者，允許繼續(xù)執(zhí)業(yè)；對考核不合格的，可給予注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

二、護士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定

1．護士必須依法取得護士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)過注冊，方可上崗工作。2．護士注冊的有效期為二年，未經(jīng)護士注冊者不得從事護士工作。中斷注冊五年以上者，必須按省、市相關規(guī)定參加臨床實踐三個月，并向注冊機關提交有關證明，方可辦理再次注冊。

3．見習護士只能在注冊護士的指導下從事臨床護理工作 4．護士在執(zhí)業(yè)過程中要定期進行“三基、三嚴”訓練和考試，對考試不合格者，醫(yī)院有權(quán)令其暫停執(zhí)業(yè)活動，接受培訓和繼續(xù)教育，再次考試合格后，方可繼續(xù)執(zhí)業(yè)。

5．護士執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療護理規(guī)章制度及技術規(guī)范的，醫(yī)院有權(quán)視情節(jié)予以警告，責令改正，中止注冊，直至取消其注冊。

三．藥、技人員執(zhí)業(yè)管理規(guī)定

1.藥劑人員須取得《執(zhí)業(yè)藥師證》或《藥師資格證》，其他醫(yī)務人員（技師）取得醫(yī)學專業(yè)技術資格證書方可上崗執(zhí)業(yè)。

2.執(zhí)業(yè)期間定期參加醫(yī)院相關考試與考核，成績記入本人檔案，并作為職稱晉升依據(jù)。

四．執(zhí)業(yè)資格取得程序及方式：

1．個人申報。凡在我院工作滿一年符合報考條件的人員，個人到政工科辦理報名手續(xù)，參加相關專業(yè)的考試。醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)資格考試手續(xù)由醫(yī)務科、護理部分別辦理。

2．臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的有關規(guī)定，實行醫(yī)師資格考試制度。通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，即取得執(zhí)業(yè)資格。

3．護理專業(yè)通過衛(wèi)生部組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試； 4．藥劑專業(yè)通過執(zhí)業(yè)藥師考試或?qū)I(yè)技術職務資格考試； 5．其他醫(yī)技專業(yè)通過全國衛(wèi)生專業(yè)初級技術資格考試，取得職稱資格證書，即為執(zhí)業(yè)證書。

6．取得各種證書后到醫(yī)務科登記備案。五．管理權(quán)限：

1．醫(yī)務科、護理部及時辦理在崗醫(yī)生、護士的執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，并對本院醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)注冊情況進行全面清理，嚴格核驗醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證，適時調(diào)整各類醫(yī)務人員崗位，做到按資格類別、注冊地點、醫(yī)師級別、執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動；對執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍不符的，按規(guī)定予以變更。未取得執(zhí)業(yè)資格及注冊的醫(yī)務人員，不得單獨從事臨床工作。

2．各級各類醫(yī)務人員應在本人執(zhí)業(yè)資格證書的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)，若私自超范圍執(zhí)業(yè)造成的一切后果由本人承擔，醫(yī)院將按有關規(guī)定給予處罰。

3．引進、調(diào)入我院的醫(yī)務人員，將已取得資格證書交醫(yī)務科或護理部，由其負責到市衛(wèi)生局登記注冊，注冊后三月之內(nèi)授予相關權(quán)限，并通知其執(zhí)業(yè)。

六．對未取得資格人員的處理規(guī)定：

1．新畢業(yè)的大中專生及其他人員，見習期滿后應按國家規(guī)定按時參加執(zhí)業(yè)考試，因個人原因拒不參加者，視為考試沒有通過。

2．未在規(guī)定期限內(nèi)按照相關要求獲得執(zhí)業(yè)資格人員以見習人員身份安排工作崗位，實行院內(nèi)通報制度，并執(zhí)行以下工資待遇：第一次考試不合格，自成績公布之次月起停發(fā)獎金。第二次考試不合格，停發(fā)工資、獎金及年終效益獎，按宿遷市最低工資標準發(fā)放生活費。在此期間應服從科室工作安排，不得離崗。第三次考試不合格，解除勞動合同。

七．本辦法由醫(yī)務科負責解釋。八．本辦法自 年 月 日起執(zhí)行。

第五篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、病案室負責全院的病案管理，包括對病案的回收、審核、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研提供可靠的資料，同時進行病案質(zhì)量控制、提高病案書寫水平。

二、住院病員應有完整的病案、病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，編碼、數(shù)字化病案掃描、整理裝袋、上架存檔。

三、按醫(yī)院規(guī)定對各科室出院病歷進行評審、打分。反映存在的問題及改進意見。與各科保持密切聯(lián)系。監(jiān)督指導工作，保證病案質(zhì)量。

四、認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作、做好病案資料的編碼，數(shù)字化病案掃描。

五、歸檔病案不得私自復印、外借、提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員、參保人員等使用的病案，需按相關規(guī)定復印，必要時須經(jīng)醫(yī)務部批準后才可復印。

六、保持病案室的整潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。