第一篇：病案質(zhì)控醫(yī)師崗位職責(zé)

生效日期：2007年3月1日 修訂日期：2012年8月1日

龍口市人民醫(yī)院病案質(zhì)控醫(yī)師崗位職責(zé)

一、制定本科室工作制度和工作計(jì)劃，定期進(jìn)行工作總結(jié)、分析和反饋。

二、研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)日常監(jiān)控的工作方法。

三、每月對(duì)本科室病案質(zhì)量進(jìn)行分析、整改，提出改進(jìn)措施，配合院質(zhì)控科進(jìn)行定期、不定期的質(zhì)量檢查、考核和評(píng)價(jià)。

四、協(xié)助完善有關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度。

五、對(duì)本科室的平均住院日、術(shù)前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。

六、定期參加醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)會(huì)，對(duì)醫(yī)院、各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況、存在問(wèn)題進(jìn)行匯報(bào)。不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

病歷管理與持續(xù)改進(jìn)

第二篇：病案與質(zhì)控

病案是病人住院期間醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，既是診治活動(dòng) 的實(shí)錄，醫(yī)療動(dòng)態(tài)分析的記載，又是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和管理水平的依據(jù)。

隨著法律的不斷健全及醫(yī)療行業(yè)“ 舉證責(zé)任倒置 ” 等法規(guī) 的頒 布，病 案已成為處理 醫(yī)療 糾紛，保護(hù)醫(yī)患合法權(quán) 益的最直接證據(jù)。

病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病案內(nèi)涵質(zhì)量中存在的問(wèn)題，不但影 響醫(yī)院、科室和醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益，也會(huì)破壞醫(yī)院的形象，危及醫(yī)院的生存和發(fā)展。

如何加強(qiáng)病 案的規(guī)范化管理，提高病案 書(shū)寫(xiě) 的內(nèi)在質(zhì) 量，成為醫(yī) 院質(zhì) 量管理 者迫 切需要解決的重要 問(wèn)題 之一。

強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。實(shí)現(xiàn)規(guī)范病案管理在執(zhí)業(yè)過(guò)程中應(yīng)充分 體現(xiàn) “ 以人為本 ” 的服務(wù)理念。轉(zhuǎn)變質(zhì)量觀念，變病人 “ 求醫(yī)” 為 “ 擇 醫(yī)”，變“ 以病為中心 ” 為“ 以病人為中心 ”。牢 固樹(shù) 立 “ 質(zhì)量第 一 ”、“ 服務(wù)第一加強(qiáng)環(huán)節(jié)病案質(zhì)控加強(qiáng)環(huán)節(jié)病案質(zhì)量管理，是提高 醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。需要病案與質(zhì)控部門科學(xué)組織，精心規(guī)劃流程。確保所有病案的原始性、時(shí)效性、真實(shí)性、完整性、正確性、和連續(xù)性。從而化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

更新管理理念，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型管理模式已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院管理者必須學(xué)習(xí)和

接受新的管理方法，P D C A循環(huán)管理，病案分型管理 等，使新的管理方法滲透到質(zhì)量控制中，而新的管理模式需要 H I S 支持下的各種質(zhì)控管理子系統(tǒng)，通過(guò)定 量、定性指標(biāo)分析，評(píng)估質(zhì)量，提高工作效率和管理水平。這樣就必須加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和病案內(nèi)涵質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

目前我院的病案管理與質(zhì)控部門分屬不同職能科室，易造成病歷周轉(zhuǎn)不及時(shí)，一號(hào)制無(wú)法實(shí)施，歸檔病案統(tǒng)計(jì)滯后，醫(yī)療文書(shū)【診斷證明書(shū)】審核易發(fā)矛盾，患者信息錄入重復(fù)，門急診病案質(zhì)量監(jiān)控滯后，易引發(fā)矛盾沖突等問(wèn)題。

第三篇：每月病案質(zhì)控小結(jié)

2014年10月病案質(zhì)量質(zhì)控總結(jié)

本月共查閱終末病案1377份，其中麻醉病歷159份，乙級(jí)病歷8份，丙級(jí)病歷1份，病歷合格率99.34%。

1、各科室均存在上級(jí)醫(yī)師查房未簽字。

2、首頁(yè)簽字不全，部分是打印了名字未手寫(xiě)簽字確認(rèn)。（五官科、外一科、外二科、內(nèi)一科、內(nèi)二科、急診科）

3、作上級(jí)醫(yī)師查房查自己的管床病人，三級(jí)醫(yī)師查房不規(guī)范。

4、兩份病歷缺輸血記錄。

5、支持診斷的化驗(yàn)單缺少。

6、存在代簽字現(xiàn)象。

7、普遍存在首頁(yè)內(nèi)容與病歷內(nèi)容不符。

8、初級(jí)職稱（醫(yī)師）管床的病人出院無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)。

9、上級(jí)醫(yī)師查房記錄流于形式，未體現(xiàn)出上級(jí)醫(yī)師水平和教學(xué)意識(shí)。

10、輸血記錄未說(shuō)明輸血指征，書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單。

11、部分會(huì)診單會(huì)診醫(yī)生未寫(xiě)會(huì)診具體時(shí)間，病程記錄未體現(xiàn)會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況。

第四篇：病案質(zhì)控中心2011年工作計(jì)劃

病案質(zhì)控中心2011年工作計(jì)劃

根據(jù)衛(wèi)生部新版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》以及《電子病歷基本規(guī)范》的規(guī)定，認(rèn)真開(kāi)展病案質(zhì)控的管理工作，2011年的工作重點(diǎn)是本著加強(qiáng)指導(dǎo)，共同學(xué)習(xí)，共同提高的工作目標(biāo)，全面規(guī)范我市各醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，逐步提高醫(yī)療質(zhì)量管理。具體計(jì)劃如下：

一、對(duì)全市醫(yī)師進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范》及《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2008版》，自治區(qū)內(nèi)病歷質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則培訓(xùn)。

二、充分發(fā)揮市病案質(zhì)控中心的作用，突出質(zhì)控中心的指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。使整個(gè)醫(yī)療過(guò)程成為一個(gè)不斷檢查、不斷反饋、不斷調(diào)整、不斷規(guī)范的過(guò)程，從整體上加強(qiáng)和推進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化、法制化和標(biāo)準(zhǔn)化；擬下一步根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、區(qū)域分布及醫(yī)院病歷管理情況，實(shí)行交叉檢查，以相互學(xué)習(xí)，相互促進(jìn)，共同提高。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于新版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》以及《電子病歷基本規(guī)范》的規(guī)定落實(shí)情況，尤其對(duì)新版與舊版不同之處是否落實(shí)進(jìn)行督查。

四、配合衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”專項(xiàng)檢查活動(dòng)，在對(duì)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量、核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn)等方面進(jìn)行督查、指導(dǎo)、反饋、評(píng)價(jià)。

五、將病歷質(zhì)量檢查工作前移，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管

理。對(duì)重點(diǎn)科室、部門實(shí)行提前介入，重點(diǎn)監(jiān)控如新生兒、重大、疑難致殘手術(shù)、新技術(shù)項(xiàng)目手術(shù)、死亡患者、疑難危重患者等病歷，防范和減少因病歷書(shū)寫(xiě)欠缺而帶來(lái)的醫(yī)療安全隱患。通過(guò)檢查進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)門（急）診病歷質(zhì)量的督查指導(dǎo)。

六、提高病案質(zhì)控中心成員自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)建設(shè)，建立中心成員例會(huì)制度，進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)及外出學(xué)習(xí)參觀，提高病歷質(zhì)量管理和指導(dǎo)水平。

七、舉辦病案質(zhì)量管理培訓(xùn)班。加強(qiáng)有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與相關(guān)法律法規(guī)、核心醫(yī)療制度的培訓(xùn)。

八、質(zhì)控中心每年根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)全市二級(jí)以上醫(yī)院病歷質(zhì)量及存在問(wèn)題，整改措施進(jìn)行總結(jié)并上報(bào)衛(wèi)生局。

九、加強(qiáng)與其他質(zhì)控中心及衛(wèi)生行政部門之間的溝通與交流，向上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，以進(jìn)一步提高質(zhì)控中心的管理能力。

烏蘭察布市病案質(zhì)量控制中心職責(zé)

一、在自治區(qū)病案質(zhì)量控制中心的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全市醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理與控制工作，積極推進(jìn)先進(jìn)的病歷管理模式，擬定以醫(yī)療質(zhì)量為中心、以病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范為目標(biāo)的病歷發(fā)展規(guī)劃及工作計(jì)劃；

二、制定及修訂適應(yīng)病歷規(guī)范管理的中心各項(xiàng)工作制度及職責(zé)；

三、調(diào)研全市病歷質(zhì)量狀況，擬定病歷質(zhì)量階段目標(biāo)；

四、組織全市對(duì)自治區(qū)病案質(zhì)量控制中心制定的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)施；

五、定期組織專家對(duì)全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行病歷質(zhì)量監(jiān)督、考核和評(píng)估，進(jìn)行病歷質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)、分析，反饋存在問(wèn)題并提出切實(shí)可行的改進(jìn)方案，追蹤落實(shí)情況；

六、定期召開(kāi)專家委員會(huì)議，商討病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法，交流病歷質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，推廣先進(jìn)方法；

七、定期組織全市病歷專業(yè)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，引進(jìn)現(xiàn)代化管理思路，全面提高病歷管理人員的管理及業(yè)務(wù)水平；

八、對(duì)病歷規(guī)范管理新技術(shù)、新項(xiàng)目的引進(jìn)進(jìn)行調(diào)研和科學(xué)論證；

九、定期向自治區(qū)病歷質(zhì)量控制中心匯報(bào)工作進(jìn)展。年終對(duì)質(zhì)量控制和改進(jìn)工作進(jìn)行總結(jié)，以書(shū)面形式報(bào)自治區(qū)病歷質(zhì)量控制中心；

十、接受全市各級(jí)醫(yī)院咨詢；

十一、完成自治區(qū)病歷質(zhì)量控制中心的任務(wù)；

十二、接受烏蘭察布市病案質(zhì)量管理委員會(huì)的工作考評(píng)。

病案質(zhì)量控制中心主任職責(zé)

一、在衛(wèi)生局醫(yī)政科的領(lǐng)導(dǎo)下，擬定全市病歷質(zhì)量監(jiān)控發(fā)展規(guī)劃及工作計(jì)劃并組織實(shí)施；

二、組織制定及修訂適應(yīng)病歷專業(yè)發(fā)展的中心各項(xiàng)制度及職責(zé)；

三、組織病歷質(zhì)量調(diào)研，根據(jù)病歷專業(yè)的發(fā)展擬定病歷質(zhì)量階段目標(biāo)；

四、組織專家委員對(duì)全市二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行病歷質(zhì)量督查和考核評(píng)價(jià)；

五、組織專家委員會(huì)對(duì)病案管理新技術(shù)、新項(xiàng)目引進(jìn)進(jìn)行調(diào)研和科學(xué)論證；

六、定期主持召開(kāi)專家委員會(huì)議，商討病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法；

七、完成市區(qū)衛(wèi)生行政部門交辦的任務(wù)。

病案質(zhì)量控制中心副主任職責(zé)

一、在質(zhì)控中心主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作；

二、協(xié)助主任制訂工作計(jì)劃，并組織實(shí)施；

三、參與全區(qū)各級(jí)醫(yī)院病歷人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)及落實(shí)工作；

四、深入各級(jí)醫(yī)院監(jiān)督、檢查和考評(píng)病歷質(zhì)量工作；

五、配合主任對(duì)質(zhì)量體系運(yùn)行中病歷工作存在的質(zhì)量問(wèn)題，提出修改措施；

六、協(xié)助組織有關(guān)病歷質(zhì)量控制的繼續(xù)教育及科研工作；

七、主任外出時(shí)，主持質(zhì)控中心工作。

病案質(zhì)量控制中心專家委員職責(zé)

一、在質(zhì)控中心主任、副主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作；

二、遵照全區(qū)病歷質(zhì)量監(jiān)控發(fā)展規(guī)劃及工作計(jì)劃，參與并實(shí)施；

三、參與病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查人員人安排；

四、負(fù)責(zé)全區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院病歷質(zhì)量督查和考核評(píng)價(jià)；

五、進(jìn)行專項(xiàng)、專題調(diào)研，并提出合理改進(jìn)措施和建議；

六、對(duì)全市病歷人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，承擔(dān)授課任務(wù)；

七、對(duì)病歷質(zhì)量管理新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行論證和評(píng)價(jià)；

八、協(xié)助病歷質(zhì)控中心做好總結(jié)，對(duì)質(zhì)控中心工作提出意見(jiàn)和建議。

病案質(zhì)控中心專職秘書(shū)職責(zé)

一、在中心主任、副主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作；

二、在中心主任的領(lǐng)導(dǎo)下制定和健全質(zhì)控中心工作制度與職責(zé)；

三、協(xié)助組織，參與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行、指導(dǎo)、檢查等工作；

四、負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量信息資料的收集、分析、匯總、匯報(bào)工作；

五、安排質(zhì)控中心各類會(huì)議，做好會(huì)議記錄，負(fù)責(zé)會(huì)議紀(jì)要、決議的印發(fā)。

六、做好各種文件和資料的收集、整理、立卷、存檔工作；

七、接受各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、社會(huì)的咨詢，做好來(lái)訪、參觀等接待記錄工作；

八、加強(qiáng)與全區(qū)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)中心及各級(jí)醫(yī)院的溝通。

第五篇：病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控策略

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控策略《中國(guó)病案》2014 年第 15 卷第 10 期 ·39·

266003 青島市

青島大學(xué)附屬醫(yī)院

王

彌

冀玉苓

孔心涓

宋衛(wèi)亞

隨著醫(yī)院現(xiàn)代化管理的進(jìn)程，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的有效提供和利用，成為醫(yī)院工作的要點(diǎn)。衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督與疾病控制，以及醫(yī)院本身的統(tǒng)計(jì)信息工作等，都要求 提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，管理創(chuàng)新與技術(shù)創(chuàng)新具有同等意義[6]。我院針對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理實(shí)踐中存在的問(wèn)題，按照“立足預(yù)防、消除隱患、加強(qiáng)控制”的思路，制定了保 證病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理措施，促進(jìn)了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整提取和準(zhǔn)確性。2012年新版住院病案首頁(yè)管理中遇到的問(wèn)題

1.1 存在的數(shù)據(jù)采集盲點(diǎn)

我院在運(yùn)行《2012年新版住院病案首頁(yè)》管理實(shí)踐中，首先遇到病人信息采集不完善問(wèn)題，如：部分統(tǒng)計(jì)指標(biāo)在《2012年新版住院病案首頁(yè)》的功能上 沒(méi)有設(shè)計(jì)，存在數(shù)據(jù)采集盲點(diǎn)。要想單純通過(guò)原病案首頁(yè)全部采集到所需數(shù)據(jù)，難以實(shí)現(xiàn)。從電子病歷中提取，數(shù)據(jù)分散，采集難度較大。

1.2 計(jì)算機(jī)程序設(shè)置功能不完備

計(jì)算機(jī)程序設(shè)置功能不全，如：程序中不能給予醫(yī)務(wù)人員及時(shí)的系統(tǒng)提示[1]，輸入的首頁(yè)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤往往發(fā)現(xiàn)滯后，并修改困難。并且計(jì)算機(jī)程序設(shè)置沒(méi)能給予醫(yī)務(wù)人員足夠的書(shū)寫(xiě)空間，大大影響數(shù)據(jù)輸入質(zhì)量。

1.3 溝通難題

醫(yī)務(wù)人員遇到數(shù)據(jù)填寫(xiě)問(wèn)題時(shí)，因?yàn)椴荒芘卸▎?wèn)題所對(duì)應(yīng)分管部門，無(wú)法界定歸屬職責(zé)，存在溝通和反映困難。致使問(wèn)題的傳送、反饋和解答不暢通，即使醫(yī)務(wù)人 員重復(fù)反映數(shù)據(jù)填寫(xiě)的問(wèn)題，也不能在短時(shí)間內(nèi)解決，影響臨床的工作。

1.4 監(jiān)管方法不完善

因監(jiān)管方法不完善，一些質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的要點(diǎn)得不到落實(shí)，首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的目標(biāo)和措施未能徹底貫徹。質(zhì)量監(jiān)管的內(nèi)容不夠完全，已有的 部分質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果沒(méi)有得到鞏固及循環(huán)應(yīng)用。

1.5 服務(wù)支持不足

為醫(yī)務(wù)人員提供的首頁(yè)信息不充分，滿足不了醫(yī)務(wù)人員對(duì)填寫(xiě)首頁(yè)數(shù)據(jù)相關(guān)知識(shí)的需求。提供的首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)條件不完備，環(huán)境不完全適宜，影響操作。符合 臨床工作特點(diǎn)的填寫(xiě)首頁(yè)數(shù)據(jù)的服務(wù)支持不足，首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量水平提升緩慢。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理新策略

2.1 增加病案首頁(yè)附頁(yè)

我院著眼于建立符合醫(yī)院發(fā)展需求的信息數(shù)據(jù)體系，依據(jù)2012年衛(wèi)生部頒布的《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明》中的基本要求，通過(guò)新建病案首頁(yè)附 頁(yè)，完善病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。附頁(yè)的設(shè)計(jì)遵循指標(biāo)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化原則及適用原則，補(bǔ)充缺少的數(shù)據(jù)采集點(diǎn)。這樣，通過(guò)病案首頁(yè)和附頁(yè)，可以全部采集到所需數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)集中，采集難度降低。

2.1.1 針對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

主要增加的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有：是否再入院患者（時(shí)間、天數(shù)、原因）；患者入院時(shí)情況（病危、病重、一般）；患者死亡原因（預(yù)期死亡、術(shù)中死亡、麻醉死亡、用藥錯(cuò)誤、術(shù)后并發(fā)癥）；患者是否輸液反應(yīng)；是否發(fā)生并發(fā)癥；是否院內(nèi)感染；是否醫(yī)源性傷害（醫(yī)源性氣胸、意外穿刺傷、意外撕裂傷、其他）。

2.1.2 針對(duì)手術(shù)患者

主要增加的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有：手術(shù)性質(zhì)（擇期手術(shù)、急癥手術(shù)、限期手術(shù)、并發(fā)癥手術(shù)、非預(yù)期手術(shù)、醫(yī)源性手術(shù)）；麻醉分級(jí)；手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)野皮 部位類型；是否新技術(shù)或新項(xiàng)目；是否預(yù)期；是否介入。

2.1.3 針對(duì)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

醫(yī)院評(píng)審第七章《日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)》中重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，特為重癥醫(yī)學(xué)科住院病人增加專用電子病歷病案附頁(yè)，主要增加監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 是否使用呼吸機(jī)；使用呼吸機(jī)下抬高床頭部≥30度日數(shù)（每天2次）----天；是否使用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染；是否使用中心靜脈置管；是否發(fā)生管路滑脫；是否使用留置導(dǎo)尿管；是否APACCHE II評(píng)分；是否發(fā)生壓瘡。

2.2 運(yùn)用計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行干預(yù)和控制

在現(xiàn)代病案管理中，病案數(shù)據(jù)的生成是以計(jì)算機(jī)程序?yàn)橐劳械腫2]。計(jì)算機(jī)程序的升級(jí)改造和功能挖掘可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作錯(cuò)誤，易修正。并且 能給予醫(yī)務(wù)人員足夠的書(shū)寫(xiě)空間，大大提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2.2.1 住院病案首頁(yè)的改變

2012年新病案首頁(yè)增加“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”；原病案首頁(yè)為“入院時(shí)情況”改為“入院途徑”；原“出院情況”（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）改為“離院方式”（1.醫(yī)囑離院

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他）；增加手術(shù)級(jí)別；手術(shù)切口愈合等級(jí)增加0類切口等等。其中新病案首頁(yè)還剔除了部分統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)指 標(biāo)。病案首頁(yè)的更改，要求我們必須與時(shí)俱進(jìn)，相應(yīng)變更計(jì)算機(jī)程序控制。

2.2.2 改善計(jì)算機(jī)程序控制功能

增加提示功能，可以在第一時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)和提醒病案首頁(yè)、附頁(yè)輸入錯(cuò)誤問(wèn)題，把錯(cuò)誤杜絕在信息數(shù)據(jù)的生成初期階段[2]。例如：病案號(hào)輸入超過(guò) 所定位數(shù)或者錄入重復(fù)時(shí)，系統(tǒng)給于提示，強(qiáng)制更改；改善關(guān)聯(lián)和控制功能，可以在第一時(shí)間內(nèi)約束填寫(xiě)人員及時(shí)完成必填項(xiàng)目。例如：把“婚姻”設(shè)為必填項(xiàng)，當(dāng)婚姻漏填時(shí)，系統(tǒng)將提示“請(qǐng)完整填寫(xiě)病人基本信息”。又例：對(duì)診斷名稱和對(duì)應(yīng)編碼的約束。針對(duì)主要診斷和主要診斷ICD-10編碼、病理診斷和病理號(hào)，設(shè)置了關(guān)聯(lián)控制功能。當(dāng)有漏填病理號(hào)、或未對(duì)主要診斷對(duì)應(yīng)編碼的情況發(fā)生時(shí)，系統(tǒng)控制不能繼續(xù)填寫(xiě)，并予以相應(yīng)提示；增設(shè)允許修改功能，我院對(duì)首頁(yè)附頁(yè)修改功能系統(tǒng)設(shè)計(jì)分為三個(gè)層級(jí)。第一層級(jí)面向首頁(yè)信息輸入操作人員，他們擁有即時(shí)修改錯(cuò)誤的權(quán)限。第二層級(jí)面向醫(yī)院審批指定的人員，申請(qǐng)修改的人員必須在履行完手續(xù)后，由醫(yī)院指定人員執(zhí)行放開(kāi)權(quán)限，修改人員在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成后，再由醫(yī)院指定人員執(zhí)行收回。第三層級(jí)面向出現(xiàn)的問(wèn)題返修。例如：對(duì)照首頁(yè)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，對(duì)病案首頁(yè)附頁(yè)的邏輯審核功能顯示的錯(cuò)誤進(jìn)行質(zhì)控返修[3]；完善放開(kāi)功能，為了適應(yīng)診斷學(xué)的發(fā)展，體現(xiàn)新技術(shù)的進(jìn)展，對(duì)于除基本信息、主要診斷名稱和對(duì)應(yīng)編碼、病理診斷和對(duì)應(yīng)病理號(hào)以外的所有其他診斷、術(shù)式等，取消限制，給醫(yī)務(wù)人員足夠的書(shū)寫(xiě)空間[8]。

2.3 建立多向的內(nèi)部溝通

2.3.1 推行首問(wèn)負(fù)責(zé)制

無(wú)論是否分管，由首問(wèn)責(zé)任人聯(lián)系、上報(bào)、處理、回復(fù)問(wèn)題。屬于責(zé)任人職責(zé)范圍的，由首問(wèn)責(zé)任人及時(shí)辦理，一次性告知有關(guān)事項(xiàng)，耐心、細(xì)致、周到地 解答有關(guān)詢問(wèn)。不屬于職責(zé)范圍或不能及時(shí)辦理的應(yīng)書(shū)面予以回復(fù)，并說(shuō)明解決辦法或工作計(jì)劃。不屬于首問(wèn)責(zé)任人職責(zé)范圍，但屬于醫(yī)院職責(zé)范圍的，首問(wèn)責(zé)任人應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系相關(guān)科室、部門及責(zé)任人。推行首問(wèn)負(fù)責(zé)制后，臨床技術(shù)人員直接向信息技術(shù)、醫(yī)政管理、病案室等部門提出問(wèn)題，許多細(xì)節(jié)問(wèn)題會(huì)得到及時(shí)處理，無(wú)須重復(fù)反映，節(jié)約時(shí)間，提高效率。

2.3.2 將病案室作為溝通的紐帶

發(fā)揮病案室有利位置和便捷條件，使病案室承擔(dān)內(nèi)部溝通的內(nèi)容和職責(zé)，成為各部門之間“鏈接”點(diǎn)。一些移交病歷、補(bǔ)送化驗(yàn)單、返修病歷等 日常病案管理業(yè)務(wù)工作，都可以成為臨床技術(shù)人員與病案室研究和探討完善首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)的機(jī)會(huì)。與病案首頁(yè)真正的使用者進(jìn)行近距離溝通，便于聽(tīng)取數(shù)據(jù)的生成者的構(gòu)思與建

議，可為臨床技術(shù)人員提供良好的服務(wù)。病案室可起上傳下達(dá)的作用，承擔(dān)與臨床技術(shù)人員研究、探討如何完善首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)的任務(wù)，解決內(nèi)部溝通不暢的問(wèn)題[4]。

2.4 運(yùn)用整改通知書(shū)追蹤改進(jìn)

整改通知書(shū)是我院追蹤管理病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的亮點(diǎn)。它是以橫向協(xié)調(diào)為實(shí)施要點(diǎn)，充分考慮到諸多因素的影響，使病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量有效受控的產(chǎn)物。對(duì)于發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題通過(guò)以紙質(zhì)的形式的整改通知書(shū)記錄，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)地發(fā)放到對(duì)應(yīng)科室施行追蹤管理。醫(yī)政部門針對(duì)病歷首頁(yè)、附頁(yè)填寫(xiě)中出現(xiàn)的問(wèn)題，和相關(guān)部門簽署意見(jiàn)，書(shū)寫(xiě)紙質(zhì)整改通知書(shū)，并詳細(xì)注明具體調(diào)整內(nèi)容和理由，一式三聯(lián)，定向下發(fā)給問(wèn)題科室主任和病案室，科室主任簽署意見(jiàn)積極整改。整改后三聯(lián)通知書(shū)其中一聯(lián)返醫(yī)政部門，一聯(lián)問(wèn)題科室存檔，一聯(lián)病案室記錄并存檔。病案室定期整理整改通知書(shū)，上報(bào)給醫(yī)政部門，最后醫(yī)政部門回顧整理反饋情況，根據(jù)進(jìn)行變更的狀態(tài)，研究采取進(jìn)一步措施，循環(huán)管理，追蹤改進(jìn)。以整改通知書(shū)為載體，質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的要點(diǎn)得到落實(shí)，首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的目標(biāo)和措施得到徹底貫徹[7]。2.5 提供完善的首頁(yè)附頁(yè)書(shū)寫(xiě)服務(wù)

我院以醫(yī)務(wù)人員的首頁(yè)填寫(xiě)需求和期望為關(guān)注焦點(diǎn)，立足真正解決首頁(yè)數(shù)據(jù)的實(shí)際問(wèn)題，從服務(wù)的角度，為首頁(yè)書(shū)寫(xiě)提供便捷的條件和全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。首頁(yè)附頁(yè)書(shū)寫(xiě)服務(wù)的內(nèi)容包括提供完備的電子病歷、首頁(yè)附頁(yè)書(shū)寫(xiě)模版等基礎(chǔ)書(shū)寫(xiě)設(shè)施；展開(kāi)大規(guī)模的首頁(yè)附頁(yè)書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)性知識(shí)普及；結(jié)合醫(yī)務(wù)人員的工作特點(diǎn)和時(shí)間安排，舉辦首頁(yè)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)和講座；調(diào)配培訓(xùn)和講座的時(shí)間、地點(diǎn)、人員，盡可能創(chuàng)造更多參與和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)；借助局域網(wǎng)，以公告、傳閱等形式展現(xiàn)業(yè)務(wù)趨勢(shì)和填寫(xiě)動(dòng)態(tài)，宣傳病案首頁(yè)填寫(xiě)知識(shí)及政策法規(guī)；建設(shè)首頁(yè)書(shū)寫(xiě)交流平臺(tái)；印制小型宣傳手冊(cè)，便于攜帶和查閱；提供完善的解決首頁(yè)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題技術(shù)支持；進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng)，定期深入到科室，聽(tīng)取意見(jiàn)[5]等等。完善的首頁(yè)附頁(yè)書(shū)寫(xiě)服務(wù)可以為醫(yī)務(wù)人員提供的充分首頁(yè)填寫(xiě)信息，滿足醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān) 知識(shí)的需求。3 討論

我院的病案首頁(yè)及附頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理立足于預(yù)防，重視數(shù)據(jù)來(lái)源的管理。力求把病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理，提前到信息數(shù)據(jù)的生產(chǎn)制作階段。質(zhì)量管理工作從收集的源頭抓起，成功消除潛在不合格因素。注重加強(qiáng)控制，有效落實(shí)病案首頁(yè)及附頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)追蹤改進(jìn)，推進(jìn)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，形成“管理前置、工作細(xì)化、監(jiān)管到位”的特色。我院實(shí)施的質(zhì)量管理新策略解決了數(shù)據(jù)質(zhì)量難題，改變了新病案首頁(yè)數(shù)據(jù)提取難題，并彌補(bǔ)了新病案首頁(yè)數(shù)據(jù)不能充分滿足醫(yī)院需求的問(wèn)題，取得了良好效果：奠定了全面采集數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)，豐富了統(tǒng)計(jì)資料；避免因操作問(wèn)題而反復(fù)修改的幾率；改變以往手工填報(bào)準(zhǔn)確率低，易重復(fù)、易漏報(bào)的狀況，解放了勞動(dòng)力；成功地預(yù)防了缺陷，節(jié)省了大量的時(shí)間，增加數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[6]；不斷鞏固追蹤改進(jìn)成果，提高數(shù)據(jù)的整體可靠性；規(guī)范了我院統(tǒng)計(jì)信息管理工作，確保了醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠、完整。

綜上所述，我院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理既給予醫(yī)務(wù)人員一定的導(dǎo)向約束，又提供優(yōu)質(zhì)的首頁(yè)數(shù)據(jù)書(shū)寫(xiě)服務(wù)。實(shí)施的質(zhì)量管理措施，推進(jìn)了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)提高，促進(jìn)了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整提取和高效使用，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、創(chuàng)新與管理水平。

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《中國(guó)病案》2014 年第 15 卷第 10 期

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