第一篇：中山醫(yī)院質(zhì)控考評細(xì)則及醫(yī)療質(zhì)量控制方案

關(guān)于下發(fā)我院《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》的通知

各科室：

為了加強(qiáng)醫(yī)療管理，進(jìn)一步規(guī)范臨床科室和醫(yī)技級科室的醫(yī)療質(zhì)量考核，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過了重新修訂的《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》以及《質(zhì)控考評細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請各科室、各部門認(rèn)真組織學(xué)習(xí)。自發(fā)文之日起按照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查及考核。

特此通知。

附件1：《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》

附件2：《質(zhì)控考評細(xì)則》

廈門市醫(yī)院

二〇一一年十月三十日

附件一：

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、總則

第一條 為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。

第二條 確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。

第三條 本院所有參與醫(yī)療活動的人員均適用本方案。

第四條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

第五條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有按照本方案對科室、部門、個人進(jìn)行獎罰的權(quán)利。

第六條 控制目標(biāo)；建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

第七條 監(jiān)控指標(biāo)（見附表）

二、計劃與措施

第八條 工作計劃

(一)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)控辦、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。其職責(zé)如下：

(1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。

(2)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。

(3)系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。

(4)監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。

(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。

(6)及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。

(7)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次工作例會。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室

醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：

(1)在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和工作制度。

(2)建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法。

(3)完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

(4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

(5)收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。

(6)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

(7)定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長。科室質(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下：

(1)主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。

(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

4、科室質(zhì)控員

其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。

(二)建立、健全各項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。

(三)建立健全考核體系。

第九條 主要措施

(一)醫(yī)療質(zhì)量管理員會定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)實現(xiàn)情況，隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。

(二)不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)以及配套實施方案，適時修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案。

(三)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗，剛畢業(yè)新入院員工，在尚未取得執(zhí)業(yè)資格的時候，科室要指定醫(yī)師帶教，并對其醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。

(四)加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅實基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)部組織對全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每年四次，各臨床、醫(yī)技科室每季度對本科人員進(jìn)行專科基本知識教育、培訓(xùn)和考核。對新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計劃。

(五)加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識和質(zhì)量意識。由醫(yī)務(wù)部組織進(jìn)行質(zhì)量控制教育，學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。

(六)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療風(fēng)險，采取預(yù)防性管理，對病人從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行全程質(zhì)量控制。

(七)明確職責(zé)，切實負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì) 控的基本點(diǎn)。對各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：

1、門診醫(yī)師

(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方書寫合格。

(8)第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議專科就診；② 請會診；③ 轉(zhuǎn)院。

2、病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫。

(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的專科檢查。

(6)按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

(20)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3、病房主治醫(yī)師

(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生藥物和專科用藥。

(8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

(20)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任(副主任)醫(yī)師

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診。

(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

(7)組織重要治療前病例討論，重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

第十條 質(zhì)控內(nèi)容及方法

(一)科室自查

1、自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報質(zhì)控辦。

2、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報告和處理的及時性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規(guī)及北京協(xié)和醫(yī)院制定的診療常規(guī)為依據(jù)。

規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)量管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、知情同意制度等。各種制度的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度以及《廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院仁愛分院制度與職責(zé)匯編》等規(guī)范執(zhí)行。

(二)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室檢查

1、病歷質(zhì)量檢查

本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運(yùn)行（在架）病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量兩部分。

監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時修正病歷中出現(xiàn)的問題。

監(jiān)控方法：運(yùn)行病歷質(zhì)控是由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，終末病歷質(zhì)控是由病案室質(zhì)控人員完成。

運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到病房檢查方式進(jìn)行。運(yùn)行病歷以疑難危重病例為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人（注明病歷中存在的問題）。

終末病歷質(zhì)量監(jiān)控由病案室人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查。

2、門診質(zhì)量檢查：門診部每月對門診質(zhì)量進(jìn)行評價，內(nèi)容包括門診病歷質(zhì)量、處方質(zhì)量、檢驗、影像報告單質(zhì)量。

(三)質(zhì)量控制責(zé)任追究。對各種質(zhì)量指標(biāo)完成情況作為科室工作核心納入考核體系。對重點(diǎn)質(zhì)量完成情況進(jìn)行監(jiān)控，對于不規(guī)范的行為進(jìn)行相應(yīng)處罰（詳見質(zhì)控考評細(xì)則）。

對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門，分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量。

三、評價與反饋

第十條 效果評價

定期對醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評價。根據(jù)每個月按《醫(yī)療質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》考核結(jié)果進(jìn)行評價，每個月對醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。

第十二條 信息反饋

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過醫(yī)療質(zhì)量簡報反饋給各科室。

附表：醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)控制指標(biāo)

附件二：

質(zhì)控考評細(xì)則

醫(yī)院實行全面質(zhì)量管理，逐步建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，對醫(yī)療質(zhì)量形成的各個環(huán)節(jié)實施動態(tài)監(jiān)控。為保證質(zhì)控措施的落實，防范醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)《福建 機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、醫(yī)療核心制度及質(zhì)控管理要求，特制定本細(xì)則。

一、病房部分

1、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄不按時完成，每次扣責(zé)任人50元;

2、病歷為拷貝、粘貼，出現(xiàn)明顯錯誤的，每次扣責(zé)任人50元；

3、醫(yī)囑中的主要治療措施在病程記錄中沒有必要的分析和記錄的，每次扣50元；

4、病程記錄中沒有記錄主要治療措施應(yīng)用后所取得的效果(病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等)的分析、討論的，每次扣責(zé)任人50元；

5、大型設(shè)備檢查在病程記錄中沒有說明選擇該項檢查的理由的，每次扣責(zé)任人50元；

6、缺上級醫(yī)師查房記錄或上級醫(yī)師查房記錄無必要的分析內(nèi)容的，扣科室50元；

7、住院病歷在患者出院20天后未完成所有內(nèi)容及科內(nèi)質(zhì)控的，每份扣科室20元；

8、出院歸檔病歷，首頁有漏填項的，每項扣科室10元；

9、出院歸檔病歷，缺漏化驗、檢查報告單的，每張扣科室50元。

二、醫(yī)技科室部分

1、檢驗、檢查報告無相應(yīng)資格技術(shù)人員手寫簽名的，每張扣責(zé)任人50元；

2、檢驗、檢查報告在發(fā)出前不認(rèn)真審核而出現(xiàn)漏診、誤診的，扣責(zé)任人50元。

三、門診部分

1、門診病歷不按規(guī)范書寫：①缺科別；②缺主訴；③缺病史或病史過于闡單不能反映病情；④缺診斷；⑤缺治療措施；⑥跡太潦草難辨認(rèn)；⑦不簽名或只簽姓氏。缺第①、⑥、⑦項的，每項扣責(zé)任人2元；缺第②、③、④、⑤項的，每項扣責(zé)任人20元。

2、處方不按規(guī)范書寫，不合格處方每張扣責(zé)任人10元；

3、法定傳染病疫情漏報和遲報的，每例扣責(zé)任人20元；

4、門診日記登記率低于90%的，每月扣責(zé)任人20元。

四、質(zhì)控辦每年年終按照年度質(zhì)控檢查記錄及相應(yīng)評比方案，評選優(yōu)秀科主任、優(yōu)秀質(zhì)控員及優(yōu)秀醫(yī)師，并予相應(yīng)獎勵，獎勵辦法另定。

五、本細(xì)則未盡之處，由質(zhì)控部門提出，院辦公會議討論決定。

廈門市醫(yī)院

二〇一一年十月三十日

第二篇：質(zhì)控考評細(xì)則及醫(yī)療質(zhì)量控制方案

關(guān)于修訂我院《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》、《質(zhì)控考評細(xì)則》的通知及附件

分院各科室、各部門：

為了加強(qiáng)醫(yī)療管理，進(jìn)一步規(guī)范臨床科室和醫(yī)技級科室的醫(yī)療質(zhì)量考核，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院于于2011年3月22日經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過了重新修訂的《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》以及《質(zhì)控考評細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請各科室、各部門認(rèn)真組織學(xué)習(xí)。自發(fā)文之日起按照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查及考核。

特此通知。

附件1：《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》

附件2：《質(zhì)控考評細(xì)則》

廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院仁愛分院

二〇一一年三月二十三日

附件一：

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、總則

第一條 為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。

第二條 確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。

第三條 本院所有參與醫(yī)療活動的人員均適用本方案。

第四條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

第五條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有按照本方案對科室、部門、個人進(jìn)行獎罰的權(quán)利。

第六條 控制目標(biāo)；建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

第七條 監(jiān)控指標(biāo)（見附表）

二、計劃與措施

第八條 工作計劃

(一)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)控辦、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。其職責(zé)如下：

(1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。

(2)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。

(3)系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。

(4)監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。

(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。

(6)及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。

(7)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次工作例會。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室

醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：

(1)在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和工作制度。

(2)建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法。

(3)完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

(4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

(5)收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。

(6)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

(7)定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長。科室質(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下：

(1)主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。

(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

4、科室質(zhì)控員

其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。

(二)建立、健全各項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。

(三)建立健全考核體系。

第九條 主要措施

(一)醫(yī)療質(zhì)量管理員會定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)實現(xiàn)情況，隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。

(二)不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)以及配套實施方案，適時修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案。

(三)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗，剛畢業(yè)新入院員工，在尚未取得執(zhí)業(yè)資格的時候，科室要指定醫(yī)師帶教，并對其醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。

(四)加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅實基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)部組織對全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每年四次，各臨床、醫(yī)技科室每季度對本科人員進(jìn)行專科基本知識教育、培訓(xùn)和考核。對新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計劃。

(五)加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識和質(zhì)量意識。由醫(yī)務(wù)部組織進(jìn)行質(zhì)量控制教育，學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。

(六)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療風(fēng)險，采取預(yù)防性管理，對病人從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行全程質(zhì)量控制。

(七)明確職責(zé)，切實負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)控的基本點(diǎn)。對各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：

1、門診醫(yī)師

(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方書寫合格。

(8)第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議專科就診；② 請會診；③ 轉(zhuǎn)院。

2、病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫。

(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的專科檢查。

(6)按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3、病房主治醫(yī)師

(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生藥物和專科用藥。

(8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任(副主任)醫(yī)師

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診。

(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

(7)組織重要治療前病例討論，重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

第十條 質(zhì)控內(nèi)容及方法

(一)科室自查

1、自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報質(zhì)控辦。

2、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。

診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報告和處理的及時性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規(guī)及北京協(xié)和醫(yī)院制定的診療常規(guī)為依據(jù)。

規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)量管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、知情同意制度等。各種制度的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度以及《廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院仁愛分院制度與職責(zé)匯編》等規(guī)范執(zhí)行。

(二)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室檢查

1、病歷質(zhì)量檢查

本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運(yùn)行（在架）病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量兩部分。

監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時修正病歷中出現(xiàn)的問題。

監(jiān)控方法：運(yùn)行病歷質(zhì)控是由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，終末病歷質(zhì)控是由病案室質(zhì)控人員完成。

運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到病房檢查方式進(jìn)行。運(yùn)行病歷以疑難危重病例為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人（注明病歷中存在的問題）。

終末病歷質(zhì)量監(jiān)控由病案室人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查。

2、門診質(zhì)量檢查：門診部每月對門診質(zhì)量進(jìn)行評價，內(nèi)容包括門診病歷質(zhì)量、處方質(zhì)量、檢驗、影像報告單質(zhì)量。

(三)質(zhì)量控制責(zé)任追究。對各種質(zhì)量指標(biāo)完成情況作為科室工作核心納入考核體系。對重點(diǎn)質(zhì)量完成情況進(jìn)行監(jiān)控，對于不規(guī)范的行為進(jìn)行相應(yīng)處罰（詳見質(zhì)控考評細(xì)則）。

對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門，分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量。

三、評價與反饋

第十條 效果評價

定期對醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評價。根據(jù)每個月按《醫(yī)療質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》考核結(jié)果進(jìn)行評價，每個月對醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。

第十二條 信息反饋

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過醫(yī)療質(zhì)量簡報反饋給各科室。

附表：醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)控制指標(biāo)

附件二：

質(zhì)控考評細(xì)則

醫(yī)院實行全面質(zhì)量管理，逐步建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，對醫(yī)療質(zhì)量形成的各個環(huán)節(jié)實施動態(tài)監(jiān)控。為保證質(zhì)控措施的落實，防范醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》（第三版）、《處方管理辦法》、醫(yī)療核心制度及質(zhì)控管理要求，特制定本細(xì)則。

一、病房部分

1、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄不按時完成，每次扣責(zé)任人20元;

2、病歷為拷貝、粘貼，出現(xiàn)明顯錯誤的，每次扣責(zé)任人20元；

3、醫(yī)囑中的主要治療措施在病程記錄中沒有必要的分析和記錄的，每次扣20元；

4、病程記錄中沒有記錄主要治療措施應(yīng)用后所取得的效果(病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等)的分析、討論的，每次扣責(zé)任人20元；

5、大型設(shè)備檢查在病程記錄中沒有說明選擇該項檢查的理由的，每次扣責(zé)任人20元；

6、缺上級醫(yī)師查房記錄或上級醫(yī)師查房記錄無必要的分析內(nèi)容的，扣科室20元；

7、住院病歷在患者出院10天后未完成所有內(nèi)容及科內(nèi)質(zhì)控的，每份扣科室10元；

8、出院歸檔病歷，首頁有漏填項的，每項扣科室2元；

9、出院歸檔病歷，缺漏化驗、檢查報告單的，每張扣科室20元。

二、醫(yī)技科室部分

1、檢驗、檢查報告無相應(yīng)資格技術(shù)人員手寫簽名的，每張扣責(zé)任人20元；

2、檢驗、檢查報告在發(fā)出前不認(rèn)真審核而出現(xiàn)漏診、誤診的，扣責(zé)任人50元。

三、門診部分

1、門診病歷不按規(guī)范書寫：①缺科別；②缺主訴；③缺病史或病史過于闡單不能反映病情；④缺診斷；⑤缺治療措施；⑥跡太潦草難辨認(rèn)；⑦不簽名或只簽姓氏。缺第①、⑥、⑦項的，每項扣責(zé)任人2元；缺第②、③、④、⑤項的，每項扣責(zé)任人10元。

2、處方不按規(guī)范書寫，不合格處方每張扣責(zé)任人2元；

3、法定傳染病疫情漏報的，每例扣責(zé)任人10元；

4、門診日記登記率低于90%的，每月扣責(zé)任人10元。

四、質(zhì)控辦每年年終按照質(zhì)控檢查記錄及相應(yīng)評比方案，評選優(yōu)秀科主任、優(yōu)秀質(zhì)控員及優(yōu)秀醫(yī)師，并予相應(yīng)獎勵，獎勵辦法另定。

五、本細(xì)則未盡之處，由質(zhì)控部門提出，院辦公會議討論決定。

廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院仁愛分院

二〇一一年三月二十三日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、醫(yī)院總體控制目標(biāo)

按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識，強(qiáng)化科室及個人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。

二、監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時規(guī)范。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。

9、嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

11、常規(guī)X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

12、常規(guī)X線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告?zhèn)魅静÷?00%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項目。

16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項控制參數(shù)綜合評價指數(shù)≥1。

17、各科合理用藥監(jiān)控評價前10位藥品。

18、新技術(shù)項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監(jiān)控措施

重點(diǎn)落實首診負(fù)責(zé)制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

1）科自查：各科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項對各組各個人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細(xì)記錄備查。

2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機(jī)對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查 并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。

2、終末監(jiān)控

醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。

四、效果評價

檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績作為科主任、護(hù)士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結(jié)。并作為科室和個人的工作考核依據(jù)。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評估、總結(jié)。

六、考評獎懲

實行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎金掛鉤制。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

程戈莊衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

一、目的：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、平穩(wěn)、健康發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)院長、護(hù)士長、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負(fù)責(zé)人組成。在院長及分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開會議，評價醫(yī)療質(zhì)量控制，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核分析上報。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方（門診、住院、中醫(yī)）書寫合格。

（8）按專科收治病人。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。發(fā)現(xiàn)法定傳染病認(rèn)真填寫傳染病報告卡按規(guī)定時間上報。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程

記錄當(dāng)班醫(yī)生在入院8小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，要有病人或授權(quán)親屬簽字確認(rèn)，不得缺項。

（5）合理檢查，各類申請單填寫規(guī)范，24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡

快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。規(guī)范合理應(yīng)用抗生素。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)

記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時與病人家屬交待和解釋，在病程記錄中記錄談話內(nèi)容并由家屬簽字。同時向上級醫(yī)師匯報。嚴(yán)格執(zhí)行各項知情同意書的落實。非本人簽字的各種知情同意書均應(yīng)同時有病人授權(quán)委托書。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)

院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房

內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（6）手術(shù)治療前手術(shù)者和麻醉師要親自檢查病人并記錄，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真落實手術(shù)安全核查表，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（7）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任或業(yè)務(wù)院長

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；

病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒

別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。

（5）疑難病例組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

四、質(zhì)量監(jiān)督考核

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管副院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部分別組織醫(yī)療醫(yī)技科室、護(hù)理組進(jìn)行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。醫(yī)院病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

五、健全規(guī)章制度

1.執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2.重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

⑴首診負(fù)責(zé)制度。

⑵三級醫(yī)師查房制度。

⑶分級護(hù)理制度。

⑷會診制度。

⑸查對制度。

⑹疑難病例討論制度。

⑺危重病人搶救制度。

⑻手術(shù)分級管理制度。

⑼術(shù)前病例討論制度。

⑽死亡病例討論制度。

⑾醫(yī)師值班與交接班制度。

⑿病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。

⒀臨床用血審核制度。

⒁新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度等。

3.醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4.健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

六、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1.分級管理及考核：

⑴各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。

⑵職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

⑶分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。⑷醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。

⑸各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)。

2.職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理控制措施。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3.建立質(zhì)量管理控制反饋機(jī)制：

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每季度向醫(yī)療質(zhì)控科上報科室當(dāng)季的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。

醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等有關(guān)部門應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計劃及措施。

八、醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣（具體見考核辦法）

醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結(jié)合。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案 為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監(jiān)督把關(guān)、每周隨機(jī)抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對全院各科室醫(yī)療全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)的院控、科控、自控三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組成(見附件1）。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。其職責(zé)如下：（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療工作質(zhì)控指標(biāo)評估。（3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)科學(xué)地制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。（6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。（7）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報，研究決定加

強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對存在問題提出改進(jìn)意見和要求。

2、院控由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能部門組成，辦公室設(shè)在質(zhì)控科。其職責(zé)如下：（1）在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作方案與辦法。（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法。（3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會的檢查統(tǒng)計、分析結(jié)果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，匯總、分析、總結(jié)，提出整改意見并向分管院長匯報，根據(jù)《綜合目標(biāo)管理考核方案》落實獎罰措施并通報。（6）協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人，質(zhì)控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長擔(dān)任（即質(zhì)控小組長），職責(zé)如下：（1）科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，負(fù)責(zé)參照本方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。（4）質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，對本組日常工作進(jìn)行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)

量格關(guān)，每月3號前完成書寫本組質(zhì)控自查報告及整改措施。（5）每月對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。（6）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施并落實到位。

4、自控 經(jīng)管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的自控，對醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應(yīng)按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。

二、質(zhì)控內(nèi)容及方法

（一）個人自查（自控）

管床醫(yī)生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規(guī)查房之外，重點(diǎn)檢查當(dāng)日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結(jié)并有記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；每月一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價與醫(yī)療安全會議，發(fā)揚(yáng)好的做法，對質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問題進(jìn)行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質(zhì)控小結(jié)。

2、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等）。

（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報告和處理的及時性與措施的有效性。（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關(guān)管理方案，自查各項指標(biāo)完成情況。

（5）二甲醫(yī)院評審工作完成情況。

（三）院控

1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，考核方法如下：（1）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運(yùn)行病歷完成情況，重點(diǎn)抽查查房制度。檢查辦法：①隨機(jī)詢問病人；②旁聽管床醫(yī)生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等；③查運(yùn)行病歷。檢查結(jié)果反饋到各組長，要求限期整改。（2）每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核，考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運(yùn)行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組》（附件3-病區(qū)臨床科室考核表，附件4-非病區(qū)臨床科室考核表）等內(nèi)容要求進(jìn)行抽查，考核扣分累計入月考核。（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組2-3人，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參加綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核候選人員（名單見附 件2），應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科以考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時間由醫(yī)務(wù)科安排。（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽5-10份已歸檔病歷進(jìn)行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參評候選人員，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時間由醫(yī)務(wù)科安排。（5）臨床科室質(zhì)量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實施： ①醫(yī)務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質(zhì)控科。②抽調(diào)考核人員每參加考核工作半天補(bǔ)助50元，由醫(yī)務(wù)科按月統(tǒng)一核發(fā)。③實行考核結(jié)果追究制度：要求考核人員按考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應(yīng)記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術(shù)前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細(xì)記錄缺陷內(nèi)容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與已考核結(jié)果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

2、醫(yī)療質(zhì)量考核總分100分。

（1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。（2）病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應(yīng)條款進(jìn)行考核。

3、考核成績與當(dāng)月獎金等掛鉤。考核成績與當(dāng)月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進(jìn)評選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計科完成。

三、評價與反饋 對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院定期對醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況、考核結(jié)果進(jìn)行評價。

對醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。附件：

1、興國縣人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

2、醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單

3、病區(qū)臨床科室考核表

4、非病區(qū)臨床科室考核表 2014年4月17日

附件1

醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

監(jiān)督

下設(shè)

支持、保障 質(zhì)控科 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科

配合、協(xié)調(diào)

監(jiān)督 支持

日常管理、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)

監(jiān)督

支持 管理、監(jiān)督、支持 科主任 科室質(zhì)控 開展 監(jiān)督 個人質(zhì)控

附件2 醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單 臨床科室：

1、內(nèi)科組：

2、外科組： 醫(yī)技科室： 說明：

1、根據(jù)醫(yī)院2013年第37號文件，在相關(guān)科室組長人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核時，由醫(yī)務(wù)科在以上人員中隨機(jī)抽取考核組成員。