第一篇：2016年醫院醫療質量上半年質控工作總結

縣人民醫院

質控科2016年上半年工作總結

醫院醫療質量管理是醫院生存和發展的生命線，是醫院管理的核心工作。2016年質控科在醫院的正確領導下，緊緊圍繞醫院工作重點，對醫療質量進行了有效管理。

一、積極推進二甲醫院創建工作

1、按照創建二甲醫院的標準進行開展各個科室的質控工作，加強落實各項條款，逐步提高醫療質量，降低醫療安全風險。

2、重視醫療文書的環節質控。質控科2016年上半年開展各科室的醫療文書質控活動24次。分別通過后臺質控系統進行質控、下臨床科室對運行病歷質量抽查18次，共抽查全院運行病歷2155份，全院出院病歷6340份，抽查率為34%。運行病歷合格1590份，合格率87%。

3、加強對處方、門診病歷、申請單和報告單書寫質量的質控。1-6月共抽查輔助檢查申請單4270份，合格3981份，合格率為93%。抽查報告單5254份，合格5197份，合格率為98.9%。抽查輸血申請單227份，合格221份，合格率為97%。抽查處方4396張，合格4365份，合格率為99.3%。抽查門診病歷357份，合格345份，合格率為96.7%。各種醫療文書的書寫合格率較上年均有所提高。處方、門診病歷、申請單和報告單的書寫合格率均達到二甲醫院標準。

4、重視終末病案的質量管理。1-6月全院出院病歷6340份，質控終末病歷6340份，質控率達100%。病案甲級率達99%，無丙級病歷。

5、撰寫全院醫療質量簡報3次，通報全院的醫療質量情況，提出相關整改意見，促進醫療質量持續改進。

二、加強醫療質量管理，保證醫療安全

1.環節質量檢查：每月不定期到各科室進行質量檢查，對各科室臨床危急值實行動態監管，開展綠色通道，細化會診轉診流程，增強科室之間合作意識。抽查運行病歷書寫質量，如病歷完成的及時性、各項記錄內容的完整性、三級醫師查房等核心制度的執行情況、圍手術期醫療文書的書寫等，抽查醫技科室檢查報告書寫等、及時反饋查出的問題，及時督導改正。

2.終末質量檢查：按照《病歷書寫基本規范》，每月對各科病歷質量進行檢查，至少抽取每個科室每位管床醫師一份病歷，對發現問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關科室督促整改。對臨床各科室除病歷外的醫療質量管理進行檢查，如疑難、危重、死亡病例討論、科室周質控工作記錄、危急值處理等。

3、開展科室質量考核。1-6月質控科開展各科室的醫療質量考核工作6次，對存在的問題及時反饋到科室，并與科室的績效相掛鉤。

三、落實專項檢查

根據我院住院藥品費用逐漸增高的趨勢，按照上級相關文件和醫院控費的相關規定，5-6月質控科分別對我院的住院用藥情況進行分析和評價，共抽查一類切口手術病歷45份，內科病歷32份，針對我院奧美拉唑、丹參川芎嗪、丹紅注射液在2016年第一、二季度銷量位居前列的三種藥物進行專項檢查工作，檢查結果將為全院藥品費用的控制提供科學的依據。

四、組織學習、加強培訓

1、為順利推進“二甲”醫院創建工作，進一步提高病案質量管理，加強病案首頁數據的信息化建設。質控科于5月26日針對全院臨床醫生召開《住院病案首頁管理》培訓會。主要對住院病案首頁的書寫要求、各項內容的意義、以及主要診斷和主要手術操作名稱的正確選擇，進行了詳細闡述。同時通報了我院病案首頁現存問題，要求各臨床醫師正確填寫住院病案首頁的每一項，確保病案首頁信息的正確性、完整性。通過培訓，各科室糾正了以前病案書寫存在的一些問題。住院病案首頁的書寫質量較前有所提高。2、1-6月，質控科組織全院臨床醫師開展《病歷書寫基本規范》、《處方書寫規定》培訓2次。要求認真領會，學以致用。在醫療文書的書寫過程中，嚴格按照規范和要求進行書寫各種記錄。

五、創新理論和新管理方法，改進質控工作。

質控科利用微信軟件平臺，建立各科室微信質控醫師交流群，每天通過后臺運行病歷抽查，對病歷各種記錄書寫存在的問題，及時推送到各科室質控交流群，督催各臨床醫師及時整改，并于次日查看問題整改情況。做到了及時發現、督催整改問題，跟蹤整改情況，達到醫療質量持續改進，降低醫療安全隱患發生。

六、完成政府指令性工作

1.按照衛計局和本院的安排和要求，質控科完成了紫陽中學高三學生高考體檢、初三學生體育技能測試，人大代表大會、縣“健步行”活動，及政府組織大型活動的醫療保健服務工作10余次。

2.積極參加了“精準扶貧”活動4次，分別對煥古鎮三壩村、毛壩鎮德勝村開展送醫義診活動。積極配合公共衛生科開展的“健康你我他”的廣場義診活動2次，義診量達200余人次。

3.認真完成縣衛計局組織的全縣范圍的醫療質量安全檢查工作，4月11日對縣中醫院開展了中醫院醫療質量進行檢查，對存在的問題提出了改進意見，并匯報縣衛計局。

在下半年的醫療質量管理工作中，要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環節質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫療質量，確保醫療安全。

二零一六年七月八日

縣人民醫院質控科

第二篇：年醫療質控方案

竹溪縣中醫院

2017年醫療質控方案

這次會議，既是績效考核落實會，也是2017年的醫療質控會。

2016年醫務管理工作在院領導的正確領導下，大力支持下，各科室密切配合下，取得了一定的成績：

一是健全了質控組織，組建了以科室副主任為骨干的院級質控組織；

二是質控到位，堅持每周五下午對全院的醫療質量進行全方面的檢查，達到全覆蓋，共組織檢查活動達40余次，并及時召開醫療質量通報會，對我院的醫療質量有了積極的促進作用。

三是管理下沉，充分發揮了二級質控作用，堅持每月對各科室進行考核，堅持每月出一期質量通報，使科室管理工作逐步規范；

四是以病歷質量為抓手，抓好環節質量和終末質量控制，全年共檢查的病歷300余份，發現問題病歷100余份，對問題病歷按照《病歷質控標準》進行了評分，并進行了督導整改，使我院的甲級病歷率逐步提高。

五是組織培訓到位，組織全院醫師參加院級培訓三次，組織年輕醫師進行病歷書寫并進行了點評工作。以科室為單位經常性的組織業務學習，講座，年輕醫師的三基水平得到了很大提高，今年考過執業醫師達5人，執業助理醫師達6人。

六是醫療安全得到保證，降低不良安全事件的發生，召開了醫療安全分析會及醫療糾紛的預防技巧培訓會，醫療糾紛發生率比往年大幅度下降，今年共發生糾紛4起，醫療投訴11次，都得到了有效妥善的處置。

雖然取得了一定的成績，但也存在了諸多不足，主要是制度落實不足，執行力不強，獎懲兌現不到位。

2017年的醫務管理工作到底怎么進行；醫療質量如何保證；如何確保醫療安全；醫院績效考核辦法怎么落實；省衛計委確定的重點問題專項整治怎么抓；我們醫院的突出問題怎么整改；管理制度、執行力如何著陸。是這次會的主要議題：

我認為：開展如何工作，歸根結底就是游戲規則，只有定好的游戲規則，操作起來才便于執行。【玩有玩的規則：比如：打牌有打牌的規則：10元還是20元，上樓還是不上樓，查叫還是不查叫等等，這些規則都要提起講好，操作起來就不會賴皮。】【管理有管理的規則：如來自管理思維中，一個小聰明毀掉的前程的小故事：“有個女孩剛畢業就去了法國，開始了半工半讀的留學生活，漸漸地，她發現當地的公共交通系統的售票處是自助的，也就是你想到那個地方，根據目的地自行買票，車站幾乎是開放式的，不設檢票口，也沒有檢票員，甚至連隨機性的抽查都非常的少。她發現了這個管理上的漏洞，或者說以他的思維方式看來是漏洞，憑著自己的才聰明勁，精確地估算了這樣的一個概率：逃票而被查到的比例大約僅為萬分之三。從此之后，她便經常逃票上車。四年過去了，名牌大學的金字招牌和優秀的學業成績讓她充滿了信心，開始頻頻的進入巴黎一些跨國公司的大門，推銷自己。這些公司先是熱情有加，然而數日后，卻又婉言相拒，一次次失敗，是她憤怒。最后一次，她沖進了某公司人力資源部經理辦公室，要求經理對于不錄用給一個合理的理由，然而，結局卻是她始料不及。因為查了她的信用記錄，發現有三次乘公交車逃票被處罰的記錄，給出的結論是，不尊重規則，且善于發現規則中的漏洞并惡意使用，不值得信任。”】第一個例子，就是要提前制定規則，大家在一起才會玩的開心，不會扯皮。今天我們在這說的就是制定規則的過程；第二個例子，就是要遵守規則，發現漏洞不要惡意使用。在今后的醫務管理中，就是要遵守規則，就不存在得罪人了。同時，更不要發現漏洞不要惡意使用。在以前的檢查中，就有這樣的現象發生，這個星期到我們科室檢查了，下個星期就不會來檢查，質量開始下滑，書寫不及時。為了堵住這個漏洞，今年的檢查實行隨意性和隨機性，不定時。對于工作不配合的，也可以盯著某一個科室，直到消滅漏洞為止。上午我在辦公室看電子病歷，下午到科室抽查紙質病歷，指著靶子打。而且到那個科室沒有規律。也就是說，既然到了某個科室，是帶著問題去的，也必然會查到問題。當然，這個游戲規則也包括我們的執行者，如果不能嚴格執行，就會失去制定規則的意義。

今天，我們探討的是我們醫院在醫務管理上的規則。2017年的醫務管理工作：是以質量管理為主線，以《醫院績效考核辦法》為藍本，以重點問題專項整治為抓手，重點整治我院存在的突出問題。重點是強化落實。強化執行力度。尊重游戲規則，尊重管理規則。

《醫院績效考核辦法》中，對于醫療質量考核給了8分值，如何運用好這8分值，是2017年醫療質量管理工作的重點，也是制度落實的關鍵點。對于醫療環節指標中的10分值，醫務管理也占了很大的分值，如運行病歷上交及時性，出院7日內未上交扣0.1分，一月內仍未上交扣1分，實際是扣1.1分，占了很大的份額；抗生素使用達標率（住院病人不超過60%，門診病人不超過20%），隨機抽查10歸檔病歷，（幾率還是相當的高）每上升1%扣0.1分；工作紀律對于醫務部分主要是各種培訓，遲到、早退扣0.1分，缺席再扣0.1分。臨時性任務不服從安排的一次扣0.5分。

醫療質量考核8分值將以月考核、病歷質量及核心醫療制度執行考核為主。

一是加強月考核，主要考核科室的質量管理，以落實科室幾大質控的記錄本為主。每月20日科室考核。滿分100分，占績效考核分值的20%。

1）、醫療質量持續改進記錄本：（25分）

要求：質控記錄完整，無缺項。每周科內質控檢查一次，內容完整，檢查涉及科室管理方方面面，改進措施得力，操作性強，有對上周的改進效果評價分析。

處罰：缺一周未記錄扣8分，缺一項扣2分，記錄不符合要求每項扣1分；考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣25分。

2）、會診記錄本：（5分）

要求：會診記錄登記完整，會診醫師處未填寫，扣申請科室的分值。

處罰：缺一項扣1分，一月內無會診病例不得分。考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣5分。

3）、交接班記錄本：（15分）

要求：每天對交接班一般項目填寫完整，對于新入院、手術、分娩、危急重病人做到班班有交接，內容必須包括主訴，生命體征及體格檢查，處理及觀察和注意事項等。交接班記錄做到醫護相符。

處罰：整天無交接記錄扣5分，整次未交接扣3分，扣缺一個病人未交接完整扣2分，交接不完整，一般項目漏填每處扣0.5分。考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣15分。

4）、疑難病例討論記錄（5分）

要求：病區應單獨設立“疑難病例討論記錄本”，參加疑難病例討論的人員應有三級醫師及相關科室人員，記錄本有討論記錄。（要有分人意見、總結結論），記錄要求：對確診困難或療效不佳病例進行討論（無疑難病例，輕重找重病歷，每月必須有一例進行討論）。科主任或具副主任醫師以上職稱醫師主持。內容包括：討論日期、主持人、參加人員、專業技術職務、癥狀、體征、檢查和檢驗結果等在鑒別診斷中的意義、討論情況、鑒別診斷意見。

記錄應有主治醫師以上人員審核簽名。

處罰：

記錄一處不符合要求扣0.5分，一月內無討論病例扣5分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣5分。

5）、死亡病例討論記錄（5分）

要求：病區設“死亡病歷討論記錄本”。

死亡病例均有討論記錄。死亡病例討論應在病人死亡后一周內進行。死亡病例討論由科主任或具有副高以上職稱醫師主持。內容包括：注明“死亡病例討論記錄”、討論日期、主持人、主要參加姓名、技術職務、討論意見。

處罰：記錄一處不符合要求扣0.5分，有死亡病例未討論一例病例扣5分，超過一周扣3分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣5分。

6）、危急值管理：（10分）

要求：科內設“危急值登記本”。接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。并正確執行。同時，要對危急值進行處理、分析及效果評價，并在病程中記錄。

處罰：漏登1人次扣4分,登記不規范、漏項、錯項每處扣2分，未在病程中記錄扣5分，記錄不到位每處扣2分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣10分。

7）、病案質量管理（20分）

要求：科室設有病歷檢查記錄本，按病歷質量評價標準，每月對運行病歷和終末病歷進行質控檢查，各不少于20份；

處罰：無運行病歷和終末病歷檢查記錄本，不得分，缺一份扣1分；考核時找不到記錄本或未在住院科室，此項不得分。

8）、醫療糾紛及投訴管理（15分）

要求：應單獨設立“醫療差錯事故登記本”，記錄完整，準確。及時報告，及時處置醫療不良事件。積極全程配合處理發生的醫療糾紛。

處罰：無醫療差錯事故記錄本不得分，記錄不完整扣4分，未及時報告扣4分，未及時處理扣4分，不配合處理扣6分，未全程參加，缺一次扣3分。考核時找不到記錄本或未在住院科室，此項不得分。

二是以病歷質量為抓手，不斷提高醫療質量，對運行病歷和終末病歷進行不定期檢查，按照《湖北省病歷質量評分標準》進行評分。實行量化考核。逐步消滅丙級病歷，減少乙級病歷，達到提高甲級病歷率的目的。（未按時完成的病歷重點查，完成了的病歷重點查病歷的邏輯性，主要治理亂檢查亂治療問題，表現在病程記錄的書寫上，未防止病程記錄粘貼復制，應付完成病歷書寫，對病程記錄書寫情況重點檢查，病程記錄要做到一問一答，重點檢查，重點治療要有醫囑，病程中要記錄為什么要檢查，治療，結果要有記錄、分析。凡是復制粘貼，不符合邏輯的病程記錄，視為未書寫病程【符合邏輯的病程基本要求：醫囑上的內容診療在病程中有記錄分析。必須做檢查、治療要與醫囑一致，醫囑與收費一致，并在病程記錄中進行記錄并分析】）滿分100分，占績效考核分值的40%。

1）、抽查發現丙級病歷，給予重處，一份丙級病歷扣5分，同時，書寫者本人脫產科室到醫務科上班一周，如一個科室出現2份以上丙級病歷，2人同時到醫務科上班，科室排不開班次的，主任、副主任親自上一線班，參加排班，主要是因為未履行管理職能不到位。

2）抽查發現乙級病歷，扣3分，3）隨機抽取歸檔病歷和日常隨時檢查運行病歷，按照《湖北省病歷質量評分標準》進行評分，甲級病歷率為達到90%，每下降1%扣2分。

注：病歷的完成及時性，是以書寫打印的為準，只完成電子病歷而未打印的視為未及時完成；病歷是指運行病歷和歸檔病歷；檢查方式是不定期、定時，隨機抽取科室。

三是加強核心制度落實，對于違反核心醫療質量或執行制度不到位進行考核。主要以重點問題專項整治為抓手，重點整治我院的重點問題

1）依法執業的問題：主要表現在簽字與冠簽方面。一是該患者或是患者家屬需要簽字的地方，無患者簽字，或簽字不符合邏輯的（主要表現為張冠李戴、無委托簽字、按指印無注明）每處扣2分，醫務人員代簽的發現一次扣5分；二是病歷書寫者該簽字而未簽字的一處扣2分，簽字不易辨認的一處扣1分；三是無執業資質，需要有執業資質及時冠簽而未冠簽的，每處扣3分，有執業資質，需要上級醫師簽字而未簽字的每處扣1.5分。未簽時間或時間簽寫不完整，每處扣1分。

2、三級醫師查房制度：三級醫師查房包括主治醫師查房記錄、醫師日常查房記錄、副主任或主任醫師查房記錄。

主治醫師查房要求：主治醫師首次查房在患者入院48小時內。常規查房：對病危者要隨時查看，記錄至少每天一次；對病重者每日會隔日1次；對一般患者可每周2次。內容包括：a補充的病史和體征；b診斷依據與鑒別診斷的分析；c診療計劃與更改診療計劃的具體意見。

副主任醫師查房要求：每周至少1次，主要解決危重疑難病癥的診斷和治療問題，決定重大手術的方案，組織術前討論等。

主治醫師首次查房記錄與住院醫師首次病程記錄的內容，主任醫師查房記錄與主治醫師首次查房記錄內容不能雷同。

處罰：缺首次上級醫師查房，一次扣4分；上級醫師查房頻次到不到者，一次扣2分；查房記錄內容雷同的視為缺一次查房，查房內容缺項，一項扣2分，診斷依據不充分或無依據扣2分，鑒別診斷的分析不到位扣2分。

3、會診制度：

要求：1）病情涉及他科的或轉科患者必須邀請會診，科間緊急會診10分鐘內到位，院內組織的大會診10分鐘內到位。2）會診單含申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄一般項目齊全，有病歷簡介、初步診斷、診療情況、會診理由和目的，申請會診科主治以上職稱醫師簽名。3）會診記錄有會診意見，會診醫師的科別、會診時間及會診醫師簽名。4）會診醫師的資質。5）病程中記錄要有會診意見及會診的執行情況。

處罰：需要會診而未患者的一例扣6分；會診人員不能及時到位的，一次扣2分；會診申請單書寫不規范的，每處扣1分；會診意見不及時一次扣2分；會診醫師的資質不夠的一次扣2分；會診意見未在病程中記錄的一次扣2分；會診執行情況不到位的一次扣2分。

4、危重病人管理：

要求：70歲以上高齡患者、1歲以下患兒入院，必須行告病重。病情嚴重者需告病危；告病重、病危概念必須清楚，告知內容需在病程中記錄，并有家屬簽字。對危重病人應及時發書面病危/病重通知書。簽字及時間完整。通知書及時送到患者手中。

處罰：該告病危/病重而未告知的，一次扣5分，在糾紛投訴中有因未告知的原因，一次扣10分；通知書上告病重、病危概念不清楚得，一次扣2分；通知書項目不全的，缺一項扣1分，涉及需要醫患簽字的按簽字方案再扣分；告知內容未在病程中記錄的一次扣3分，病程未按告病危/病重要求次數書寫者，按病程書寫要求扣分；通知書未及時送到患者手中的，一次扣5分。

5、圍手術期管理制度：

要求：a術前有反映第一術者、麻醉醫師看過病人的病程記錄。術前進行評估，病情嚴重或涉及他科的病情（除本身的外科疾病，涉及心腦肺肝腎等重要臟器的病變）要及時組織會診，確保醫療安全；b病情較重、中等難度以上或新開展的手術（二級以上手術）應有術前討論記錄，一般手術需要有術前小結，內容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、術中可能出現的意外及防范措施、參加討論者姓名、職稱、討論日期、記錄者及上級醫師簽名；c有手術同意書和麻醉同意書。內容包括術前診斷、手術名稱、并發癥、手術風險、患者（委托人）簽名、具有醫師執業證醫師簽名，有主治或主治以上醫師簽名；d.手術記錄：術后由術者于24小時內完成，特殊情況由第一助手書寫，但必需有術者簽名。寫明手術標本的去向；e術后及時書寫術后首次病程記錄；f術后連續3天每天至少記錄1次，3天內要有手術醫師查房記錄；g擇期手術，術前頭一天要麻醉評估，術后進行訪視，麻醉記錄項目齊全，有麻醉醫師簽名；h擇期手術，術前要準備充分，確保上午9時準時開臺，急診手術隨叫隨到，自通知時間起，不超過10分鐘，較大手術必須要有上級醫師到場，上級醫師到場時間不超過15分；j重大、致殘、新開展的手術實行報備審批制度。K手術開始前，必須完成術前病歷資料。

處罰：a術前無反映第一術者、麻醉醫師看過病人的病程記錄，按缺首次上級醫師查房，一次扣4分，病程記錄內容缺術者、麻醉師看病人的內容，一次扣2分；b病情嚴重或涉及他科的病情未及時組織會診的，一例扣6分；c缺術前小結或術前討論的一次扣6分，用錯文書的一次扣6分，內容不完整的一次扣1分；d缺手術同意書的扣10分，告知內容不完整的一條扣2分，患者簽字內容不完整、不全面一次扣3分，其他項目缺一項扣1分，涉及醫患簽字的，按簽字要求再扣分；e缺手術記錄的一次扣6分，超過24小時書寫的一次扣4分，書寫內容不完整，一處扣2分，不是由術者或第一助手書寫的，發現一次扣3分，第一助手書寫的，檢查時發現術者未簽字的，再扣2分；f缺術后首次病程記錄的，一次扣4分，檢查時發現術后未及時完成的，一次扣2分；g術后無術者查房的，缺一次扣4分；h術前麻醉評估不及時到位，術后未進行訪視，發現一次各扣4分，麻醉記錄項目填寫不齊全，缺一項扣2分，麻醉醫師簽名的扣分按依法執業扣分標準執行（書寫者該簽字而未簽字的一處扣2分，簽字不易辨認的一處扣1分；無執業資質，需要有執業資質及時冠簽而未冠簽的，每處扣3分）h擇期手術，超過上午9時開臺，劃分手術室和手術科室責任，9時以前麻醉沒做好，是手術室的責任，麻醉做好了未開始手術是手術科室的責任，每遲到10分鐘扣一分。急診手術主要是考核手術室，自通知時間起，不超過10分鐘，較大手術上級醫師到場時間不超過15分，每超過1分鐘扣0.5分；j重大、致殘、新開展的手術，一例未報備審批扣5分（以到醫務科蓋章為準，事后補辦視為未審批）。K手術開始后，未完成術前病歷資料的，視為丙級病歷，按丙級病歷進行處罰。

6、知情同意告知制度

要求：a特殊檢查治療病例及各種有創操作應有患者（含代理人）簽署意見并簽名的知情同意書；b特殊檢查治療病例及各種有創操作知情同意記錄按“規范”書寫，操作并在病程中記錄：c選擇或放棄搶救措施（包括要求出院、轉院且存在一定的危險性）應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書；d由其他人簽署知情同意書的，應有患者簽署的授權委托書，委托書應填寫完整。

處罰：a特殊檢查、治療及各種有創操作無同意書的扣8分，同意書內容不完整，一處扣1分，簽署意見存在漏洞扣4分，無授權委托簽名的扣8分；b特殊檢查、治療及各種有創操作記錄未在病程中記錄的，一次扣5分；c選擇或放棄搶救措施無患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書，一次扣8分；d委托書簽署不規范或缺陷的，一處扣2分。

7、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危急值制度、交接班制度按月考核進行扣分。

這份質控方案涉及到醫務管理的方方面面，也是日常醫療工作中的具體要求，在日常工作中，只要按照要求落實到位，我們醫院的醫療質量將會得到很大的提升。再加上有良好的的服務，精湛的醫療技術，醫療安全將會得到很好地保障。

規則大家商定，不妥之處，可以商榷，但必須執行。能否到位，就要看醫院的績效工資考核辦法能不能執行力了。規則提前訂好，丑話說在前面，就不存在得罪人。在以后的工作中有得罪之處，不是我，是規則、是制度，還請大家見諒！

第三篇：急診科醫療質量質控小組

急診科醫療質量質控小組

為了認真貫徹執行《醫療事故處理條例》和醫療質量管理規定，切實強化醫療質量管理，提高醫療技術服務水平，保證醫療安全，經急診科研究決定成立醫療質量質控小組。

一、急診科醫療質量質控小組

科主任：張府財

成員：黃志谞、馬永周、李安平、甘宜合、馬生奎

二、醫療質量管理質控工作制度

1）醫療質量管理小組在科主任的領導下進行工作，負責完成急診科醫療質量管理，對急診科醫療質量進行綜合評估，對急診科的業務發展提出切實可行的規劃。

2）醫療質量管理小組每周開會一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。

3）負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4）組織疑難病例、搶救、手術病例的討論。5）組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。7）參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。8）醫療質量管理成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。

三、醫療質量管理小組職責

1）負責全科室醫療、醫技工作的質量監督和管理。2）負責制定科室醫療、醫技工作質量管理工作計劃。3）負責制定和完善科室醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。

4）負責討論、決定科室醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

5）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全科醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

6）定期組織科室人員對臨床、醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。

第四篇：做好醫療質控 提升醫療質量

做好醫療質控 提升醫療質量

許多良

“如何做好醫療質控工作、提升醫療質量與醫療安全？”是我們每一位醫務工作者工作的重點和談論最多的話題，因為醫療質量管理是醫院管理永恒的主題，強化醫療質量管理是維系醫院與病人醫療安全的紐帶。但是，老實說，“醫療質控”對于我們來說是一個既熟悉又陌生的詞，熟悉的是單純對于字面的理解，我們無時不在面對；而陌生的卻是如何在工作中正確實施這四個字所蘊含的內容。帶著費解和迷茫不停的品味領導不厭其煩的講解、不斷的網游于“質控”世界中，似乎有所悟。原來，并不是想象中的難，難的是我們的心沒有真正走在這條路上，或者干脆不想上路。

這條路究竟該如何踏實的、健康的往前走？ 有些粗淺的認識。

首先，在認識上要有高度的統一。隨著醫學模式的轉變和病人對醫療需求的不斷提高，醫療服務質量已成為醫院管理水平、人員素質、服務態度、技術水平、工作效率、就醫環境和設施，甚至對病人權益尊重等方面的綜合體現。所以，醫療服務質量水平如何才是體現醫院綜合實力的一面鏡子。隨著我院“創甲”的不斷深入，我們醫療服務質量中存在的一些短板越來越清晰的暴露在我們面前，只有勇敢面對、勇于把“空擋”轉變為“前進檔”，我們的醫療服務質量才能真正得以提高。院領導審時度勢，及時把“醫療質量控制”重新植入到我們臨床工作的每一個環節，就像在險象環生的險灘中引路的繩索，當領路人已引領我們進入一個正確的軌道，只要我們齊心協力，手拉手，并且牢牢的把握，堅持不懈，目標還會遠嗎？

對于圍手術期抗菌藥物的應用，從實際管理者到每一個下達醫囑者，每一個質控點我們是否做到了統一：抗生素種類的選擇是否合乎要求？術前是否遵從0.5～2小時應用抗生素？如果手術超過3小時或失血超過1500ml，是否追加應用一次抗生素？Ⅰ類手術切口，術后是否嚴格執行24小時內停用抗生素（特殊情況延長至術后72小時）？如果繼續應用抗生素，原因是什么？病程記錄中體現了嗎？有相關的輔助檢查作為依據嗎？科內每個月有抗生素使用自查記錄嗎？科內質控員是否認真履行了自己的職責進行檢查并召開會議分析原因等等，這就是一個抗生素應用的環節質控過程，看似簡單，重要的是我們對這問題的認識要統一，否則每一個環節的脫節，都會造成這個質控點的失效。

其次，在行動上要有強烈的責任感。“控制”這個詞最早來自希臘語，它的原意為掌舵術，包含了調節、操縱、管理、指揮、監督等多方面的含義。醫院運行過程中各個環節的質量控制就是在對醫院運行的核心指標進行嚴格檢測、分析的基礎上，根據預定的目標和要求，通過不斷調整醫院內部特性、增加控制環節、調節原定參數等方法，最終得到穩定的、合格的健康服務輸出，是一個持續改進的過程。這個過程需要有一套完備的規章制度做抓手，而要建立健全醫院質控規章制度，落實則是關鍵。落實制度主要靠人，單有職能科室的認真負責和嚴格要求是不夠的，要把制度融入每個醫務人員日常工作中，這個過程的完美程度取決于每一個參與人員是否有強烈的責任感。醫院健康、快速發展靠我們每一個人的認真努力的付出。照章辦事、一絲不茍，不怕得罪人，我們的質控工作才能落到實處，才能真正起到“質控”的效果。

我們要把一個待手術的病人安全的送達手術室，看似一個簡單的過程卻包含了多個質控點。手術室接送病人人員帶著手術通知單進入病區，是否和病房護士進行一對一認真交接？病人的術前準備完善了嗎？手術標示做了嗎？術前用藥準備了嗎？認真填寫手術交接單了嗎？當病人躺在手術車上時，是否想到了墜（床）落事件可能存在并采取預防措施了嗎？在運送病人過程中是否想到了病人的頭端在前還是在后更能緩解病人的心理壓力？當你帶著病人乘坐電梯時，是否想到了突然停電時的應急預案是什么？當你帶著病人到達手術室與手術室的人員交接時是否做到一對一交接并簽字等等，每一個質控點是否嚴格的落實都需要強烈的責任感做基礎，看似一個簡單的交接過程，彰顯著你做事的嚴謹與認真。

第三，對獎優罰劣要有認同感。醫療質控需要全員參與，是一個長期的、復雜的工程，需要一個良好的開端、漫長的過程，更重要的是期待有一個完美的結局，在每一個PDCA的循環過程中，施行嚴明獎懲是必不可少的，三級質控的每一個環節都會影響對全局的把握，每一級、每一個參與督導檢查者要敢于碰硬、一視同仁、獎懲公正。不但把制訂質量管理的規章制度狠抓落實、嚴格管理，及時進行公正嚴明的獎優罰劣。對每月、每季度，甚至每醫療質量檢查優秀的科室給予重獎。而且要處罰嚴明，對醫療質量工作差的科室、發生醫療差錯的當事人甚至連同有關科室領導一并受到株連，保證醫療質量的不斷提高。

路漫漫，但我們期待通過完善質控制度、建立質控組織、嚴格制度管理、嚴格執行醫療質量管理操作規程、狠抓質量環節的監控實施、制定整改措施、定期講評、嚴明的獎懲等措施，不斷規范醫療服務行為，加強診療全過程的管理和重點醫療環節的嚴密監控，我們的醫療質量一定會有一個質的提高，真正實現“三甲”過后盡開顏！

第五篇：醫院2016年醫療質控工作計劃

冕寧漫水灣友松醫院2016年醫療質控工作計劃

2016年我院為進一步提高醫療質量管理和醫療水平，進一步加強和規范醫技人員的醫療行為，確保醫療安全，從而促進醫療質量管理的持續改進和全面提高，現結合我院總體工作思路，制定本計劃。

一、發揮醫院醫療質量管理委員會的作用

質控科將每月質控管理情況向主管院長和醫院醫療質量管理委員會主任匯報，醫院醫療質量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會，研究醫療質量管理問題，部署下一步工作，對存在的問題，提出整改和解決的措施，并督促有關科室及責任人進行整改。

二、質控管理部門（質控科）重點做好以下工作

1、圍繞“以抓好病歷質量為中心”，堅持每月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查，對歸檔病歷進行抽查，對存在問題及時書面反饋回科室，并提出進行整改措施。每個月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術期病人、危重病人、新入院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查，同時對新開設的科室或病區進行重點指導。

2、每月組織對臨床科室的歸檔和運行病歷及醫療質量管理進行檢查，發現問題及時要求科室整改。

3、對急診科和醫技科室，包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、心電圖室的納入質控管理，并定期檢查。

4、建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年至少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質控員參加點評會議，促進病歷質量的提高。

5、加強門診處方質量的管理。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥械科、財務科等部門加強對門診處方的檢查力度，發現問題及時整改。

6、加強培訓工作。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫療、醫技人員進行質量控制方面培訓或講課，培訓后進行抽考，保證培訓效果。

7、定期或不定期組織科室主任或質控員會議，反饋醫療質量存在的問題，協調各科室在質控過程中遇到的問題和矛盾。

8、對檢查過程中存在的醫療質量問題，根據科室質量控制標準和按有關規定進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。

9、加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫保辦、科教科、審計科、財務科等部門的聯系，將其管理工作納入質控評分內容。

三、加強科室質控管理工作

1、各科室要制訂質控計劃，每半年和年底要做好總結，保證質控工作落到實處。

2、各科室每月要按時填寫醫療質量控制記錄本及相關記錄本，對存在問題要有明確的整改措施。

3、科室主任、質控員等質控小組成員要認真履行職責，經常檢查本科室的病歷、醫囑、處方、治療單以及規章制度的落實情況，確保醫療質量和醫療安全。

4、醫技科室要建立質控臺賬，除每月要按時上報質控自查評分表外，要對醫教科（質控科）反饋的問題進行整改和記錄。

附：冕寧漫水灣友松醫院醫院2016年各項醫療質控指標

冕寧漫水灣友松醫院 醫教科（質控科）

附：

冕寧漫水灣友松醫院2013年各項醫療質控指標

1.法定傳染病報告率100％。2.醫療質量安全事件報告率≥90％。

3.藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。4.入出院診斷符合率≥95％。5.院內急會診到位時間≤10分鐘。6.急診留觀時間≤48小時。7.急救物品完好率100％。8.合格病歷率≥90％。9.平均住院日≤10天。

10.擇期手術患者術前平均住院日≤3天。11.病床使用率≥90％。12.病床周轉次數≥19次／年。13.醫療器械消毒滅菌合格率100％。14.手術安全核查率100%。

15.術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%。

16.普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。17.開展成分輸血比例≥85％。18.輸血適應證合格率≥90％。19.手術前后診斷符合率≥95％。

20.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。21.CT檢查陽性率≥70％。22.MRI檢查陽性率≥70％。23.大型X光機檢查陽性率≥70％。24.急危重癥搶救成功率≥80％。25.治愈好轉率≥90％。

26.清潔手術切口甲級愈合率≥97％。27.清潔手術切口感染率≤1.5％。28.麻醉死亡率≤0.02％。29.處方合格率≥95％。

30.臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）。31.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）。32.免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上。33.細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％。34.藥品收入占醫療總收入比例≤42％。35.對口支援任務完成率100%。36.抗菌藥物品種不超過50種。37.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。38.門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。39.抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。

40.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。

41.住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時。42.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。43.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

44.同一通用名稱藥物注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規”）。