第一篇：放射科質量控制指標（xiexiebang推薦）

放射科質量控制指標

序號

指標

來源

1、設備運行完好率≥95%

二甲醫院標準

2、攝片質量甲片率≥90%、科室自制目標

3、大型設備陽性率≥50%、CT檢查陽性率≥60%

二甲醫院標準

4、醫學醫學診斷與手術后符合率≥90%

二甲醫院標準

5、急救藥品完好率≥100%

科室自制目標

6、檢查結果及時率≥90%

科室自制目標

7、醫學檢查報告與臨床診斷符合率≥90%

科室自制目標

8結核病人檢查登記臺賬完整，結核病人登記率≥100%

科室自制目標

東川區人民醫院放射科

2012年1月1日

第二篇：放射科質量控制指標

放射科質量控制指標

一、DR的操作質量控制

（1）前臺登記室正確的的患者信息輸入：要求患者資料輸入正確，避重復影像編號。

（2）技術人員前期操作：根據申請單在DR操作系統上選中患者，并根據申請單上臨床要求準確選好投照體位。

（3）投照：使球管前后、左右、角度，以及投照距離等各系統處于正常投照狀態，根據要求正確擺好患者投照體位，然后曝光圖像滿意后Confirm。

（4）圖像信息后處理：我科圖像后處理有工作站。DR操作技師在工作站上根據診斷或臨床要求調整X片圖像的大小及對比度等。

（5）圖像信息打印：把調整后的圖像信息發送到激光相機，選擇合適的膠片尺寸，分格，打印出圖像膠片。

二、攝片質量控制，以下幾個方面：

（1）DR操作技術員正確擺放患者所攝體位，并叮囑患者配合，使所攝部位不產生位移。

（2）合適的投照條件選擇亦是十分必要的，因為DR投照條件寬容度雖然大，但偏差超出一定的范圍，圖像后處理功能也不能補償。

（3）合適的照射野選擇，如：同一部位的不同體位所選擇的照射野要一致，否則將使圖像出現大小偏差。（4）DR操作平臺上所選體位（如AP位、PA位）一定要和患者實際擺放的體位一致，否則，所攝影圖像將出現左、右錯誤。（5）定時對DR探測器進行校準，保證計算機正確處理圖像。

（6）圖像后處理也是關鍵，雖然數字化的DR圖像具有強大的后處理功能，但不恰當的圖像后處理仍能產生廢片，只有滿足診斷和臨床要求的圖像，才是合格的圖像。DR操作技術員要逐漸養成在計算機熒屏上鑒定和閱讀圖像的習慣，根據診斷和臨床要求對原始圖像進行處理和完善。

三、X 線片質量控制：

①甲級片：投照位置準確，清晰度良好，密度標準，對比度適當，解象力良好，失真度微小，無外來異物影干擾，片號、日期準確，X線片平整無折疊。

②乙級片：甲級片標準中有一項未達標者。③丙級片：甲級片標準中有兩項未達標者。

④廢片：甲級片標準中有三項或以上未達標者，或無法提供有價值診斷信息的X線片。X線片質量評定由當天診斷主班醫師復查評審，無法滿足診斷要求的丙級片、廢片應當及時通知技術人員重照，直至滿足診斷要求。

四、審核質量監督：使用DR后，我科充分利用數字化圖像的存儲和檢優勢，定期組織影像中心技術人員進行技術讀片和質量評比，查找存在的問題，總結經驗，以此提高圖像質量，更好的為患者服務。影像數字化需要更科學的管理。以上是我科在DR的質量管理與質量控制上總結的一些改進措施。

云南省精神病醫院

放射科

第三篇：《放射科技術質量控制指標、檢測計劃》

放射科技術質量控制指標、檢測計劃

一、質量控制指標：

1、照片質量：優良率≥95％、優級率≥55％、良級率≥40％、廢片率≤1％；

2、設備完好率≥95％；

二、檢測計劃：

1、照片質量監測：醫療質量管理小組按《技術讀片、評片制度》進行讀片，及時統計照片質量，查找影響照片質量的原因并整改。

2、設備因素監測：

(1)、電源條件：每臺X線機的配電柜均加裝電壓指示表，開機檢查前應認真檢查電壓指示是否符合設備運行要求。定期檢測接地電阻，阻值控制在≤2歐姆。

(2)、X線機：每半年進行一次光野－照射野一致性的監測，保持誤差小于0.5cm。每年由具有省級衛生行政部門資質認證的檢測機構進行計量檢測，檢測結果備案以便及時對機器進行維修調整。

(3)、機房條件：機房內安裝溫濕度檢測儀、空調機、除濕機，根據各臺機器的使用要求調整溫濕度，消除影響機器性能的環境因素。

3、激光相機監測：

(1)、影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達標（D0≤0.25）。在每次相機大保養時均要求工程師進行檢測。及時調整X線機曝光條件表，確保各項指標均在達標范圍。

(2)、相機性能的控制：根據膠片的性能差異，及時調整激光相機的參數并打印測試片。

4、自動洗片機：參照使用說明書內容要求。

三、放射科設備質量保證檢測計劃

一、電源條件

1、每臺機器的配電柜均加裝電壓指示表，每日開機前應認真檢查電壓指示是否符合設備運行要求，誤差值應≤10％。

2、每年請具有檢測資質的檢測機構進行一次保護接地的檢測，接地電阻值控制在≤2歐姆。

二、機器

1、每季度進行一次設備機械、電氣性能的檢測，內容包括：配重平衡安全裝置、機械限位裝置的有效性檢查；運動、運轉限位報警裝置檢查；操作完整性檢查；各種應急開關有效性檢查等。

2、每半年進行一次光野－照射野一致性的監測，誤差控制在≤5mm。

3、每年由具有省級衛生行政部門資質認證的檢測機構進行計量檢測，檢測結果備案以便及時對機器進行維修調整。

三、機房環境

機房內安裝溫濕度檢測儀、空調機、除濕機，每日檢測機房的溫濕度，根據各臺機器的不同使用要求調節溫、濕度，消除影響機器性能的環境因素。

四、激光相機

1.影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達標（D0≤0.25）。在每次相機大保養時要求工程師進行光學檢測，確保各項指標均在達標范圍。

2.膠片性能的控制：根據膠片的性能有差異，及時調整激光相機的參數并打印測試片進行觀測。

五、自動洗片機：定期更換顯定影藥水，清洗滾軸、藥槽、水洗槽。

六、X線照片質量等級標準

一、甲級片標準：

1、位置正確：包括投照肢體位置和X線中心準確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用得當。

2、照片對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點感覺，肢體解剖結構顯示清晰，失真度小；可制板。

3、無污染劃損：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。

4、被檢者資料齊全、準確、整齊無誤，照片標志與被照肢體無重疊：包括姓名、性別、年齡、片號、左右等。

5、造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態及結構，能提供滿意的診斷標準。

二、乙級片標準：

以上1～5項一項不符，但不影響診斷則定為乙級片。

三、丙級片標準：

以上1～5項兩項不符，但不影響診斷則定為丙級片。

四、廢片：

由于各種原因導致照片無法診斷則定為廢片。產生廢片必須登記片號和廢片現象，及時分析產生廢片的原因，及時整改。

XXXX醫院放射科

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END

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第四篇：放射科質量控制

放射科質量管理制度

(2011-09-12 16:50:38)轉載 標簽： 分類： 影像設備管理*維修

放射科 管理 雜談

1.全科室人員必須把醫療護理質量放在工作的首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。

2.認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。

3.成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管組人員組成的醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。

4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規范診斷報告的書寫。

5.堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。6.加強質量管理力度，嚴肅制度的落實情況檢查。

7.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。8.加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。

二、放射科醫療質量管理小組 組長：成員：

三、放射科醫療質量管理小組職責

1.放射科成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，在院醫療質量管理委員會領導下開展工作，并對其負責。

2.落實醫院醫療質量管理委員會建立的操作規程，醫療質量標準及措施。3.建立健全本科室醫療工作制度，制定切實可行的科室醫療質量管理目標和工作計劃并組織實施。

4.定期開展活動，每月對本科室醫療質量進行監督檢查，發現問題及時解決，并將檢查結果通報全科及上報醫院醫療質量管理委員會。

5.對職能部門反饋的質量問題及時進行落實整改。

6.負責落實本科室醫、護人員的再教育，不斷提高醫護人員的職業素質和業務水平。

7.負責制定本科室防止醫療差錯事故的措施。

四、放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細則

根據衛生部《放射診療管理規定》、《臨床技術操作規范》的有關精神，結合本科室實際情況，科室成立質量保證管理小組，制定《放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細節》。

一.建立質量管理目標：提高影像專業技術和管理水平，獲得最佳影像質量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據，達到代價—危害—利益三方面的最優化。

1.提高各級影像專業技術水平；

2.改善影像科各專業人員間的關系，全面進行質量管理；

3.建立各種設備、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質量的提高作出更客觀、正確的決策；

4.通過代價—危害—利益分析，以經營的觀點管理放射科。

二.放射科“X射線防護與診斷質量保證管理小組”（下稱管理小組）負責制定質量保證管理制度和實施細則，負責科室質量控制和日常的質量管理工作。三.管理小組以下列法規和文件為依據和準則，進行質量控制管理和放射防護管理工作。包括《醫用X射線診斷放射衛生防護及影像質量保證管理規定》、《臨床技術操作規范》、《放射診療管理規定》、《兒童X射線放射診斷衛生防護標準》、《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛生防護標準》；以及省、市衛生行政部門為貫徹執行以上法規而做出的有關規定和實施細則，同時認真執行醫院的有關規定。

四.嚴格執行各種規章制度和操作規程是影像診斷質量保證和減少差錯的重要環節。衛生部醫政司編撰的《臨床技術操作規范》是最基本、最重要的規章制度和操作規程，必須嚴格認真執行。管理小組要組織全科人員認真學習，并經常監督檢查執行情況。

五.根據我院實際情況，放射科分為普放及CT兩個組。CT室由從事多年CT工作的醫師和技師為固定技術骨干，其他醫師技師采取定期輪換，以保證質量和培養一專多能的人才。輪換醫師的診斷報告由主治以上的CT醫師審核簽發。CT室醫師要負責審查簽發中、晚班的急診報告。各專業組每天各由一名醫師值班。六.CT掃描方案和是否增強由醫師進行確定，原則上由原掃描醫師書寫診斷報告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應及時請其它醫師會診確定進一步檢查方法。在增強全過程，必須密切注意病人情況，如發現過敏或毒性反應，應立即處理，同時聯系急診科派人參加處理。

七.堅持集體讀片和會診制度。每周四為讀片時間，由科主任或高年資醫師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫師或其它醫師進行會診。凡是要求會診的醫師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫師必須認真負責地閱讀片，對所有資料進行綜合分析并提出診斷意見。首診醫師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫師審核簽發。

八.從事放射診斷不滿三年的住院醫師的診斷報告要經主治醫師以上人員簽發，所有住院醫師的CT診斷報告需經主治醫師以上人員簽發。.低年資醫師值中、晚班的診斷報告一定要注明“急診報告，以正式報告為準”，并囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。九.凡是透視發現有異常X線改變的患者都必須攝片（復查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經透視未發現游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯系電話，以便復審發現問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。

十.認真執行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質量、總結經驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施。科內設有專門登記本，每月下旬派醫師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術病理及最后診斷并進行登記。每月第四個星期四向科內通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結經驗吸取教訓。

十一.認真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫療文件；是放射科工作成果的表現形式；也是反映診斷水平高低的最終表現。報告書寫要規范化，要按衛生部編撰的《放射科管理和技術規程》中規定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告。

1.診斷室內保持肅靜，室內光線適宜。嚴禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發生錯誤。讀片時首先要認真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。

2.書寫報告時，有異常表現的要重點描述。病變描述要真實地反映觀察的過程。對異常征象應描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數目及其與鄰近組織、器官的關系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現亦應描述，描述應盡量使用醫學術語。復診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷的依據。

3．承諾出報告時間：

⑴X線報告：急診20分鐘，普通1小時； ⑵CT報告：急診30分鐘，普通1小時。十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進行： 1.首先對每個病灶進行分析，確定其病理性質。

2.將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。

3.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應重復讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診斷與臨床表現和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時重復X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應主動與臨床聯系，與臨床醫師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥70％，診斷符合率≥90%。達不到者按考核標準予以扣分。

4.X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達，其內容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎和可能疾病。5.因急腹癥患者在不同時段X線征象可有明顯變化，診斷醫師應在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明檢查時間。

十三.每月28日，醫療質量管理小組負責隨機抽查20份照片，按《放射科報告質量要求及評分標準》對照片質量進行評定，規范診斷報告書寫，對診斷質量進行評定，發現的問題及時反饋給醫師，評定結果作為專業考核的重要依據，對廢片、錯、漏、誤診與當月績效掛鉤。

十四.攝片技術、照片質量是X線診斷質量控制的極為重要環節，也是作好受檢人員防護工作的重要環節。醫療質量管理小組成員應協助科主任組織本組業務學習、技術研討、改進技術提高照片質量。

1.評片制度是保證和提高照片質量的重要措施，每天由質控成員組織評片，全科人員都必須參加。實事求是地評判照片等級，作為技術考核依據。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習《X線影片質量標準》，甲級片率要達到≥55%，廢片率≤2%。達不到標準者按考核標準扣分。

2.攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：

（1）查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。

（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數（如kV、mAs等）。凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。

3.CT掃描前要向患者解釋掃描方法，訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。

4.檢查完畢要認真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴格核對，發現不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在X線片上標明照片順序。

5.為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。

6.為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像處理，并將打印好的照片交給醫師診斷。

十五.實行專機負責制與定期輪換相結合的制度，以利于專業技術的相對穩定、保證質量和培養人才，同時也有利于機器的保養和維護。

1.CT組與常規組人員定期輪換，原則上具有醫師職稱、持有上崗證人員方能進CT室單獨操作CT機。2.本科室的專機專人每周輪換一次。每周五下午為機器清潔和保養時間，責任人都要做好所操作機器的清潔工作。工作中發現機器故障應報告科主任，并記錄故障情況及時填寫維修申請單。

3.在使用前，技術員必須熟悉該機性能、操作方法和規程，以及適合該機的攝影參數。每臺機應有相應的各種攝片參數表。不熟悉操作規程者，不能單獨操作機器。

十六.影像投照技術是穩定和提高照片質量的重要環節之一。技術人員必須嚴格執行工作制度和操作規程。

1.操作人員必須了解各設備的基本結構、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養方法，能排除簡單故障。

2.嚴格執行激光相機及洗片機的操作規程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要及時蓋上儲片箱的內外盒蓋。保證膠片的絕對安全。因違反操作規程而導致機器損壞或膠片曝光者，根據情節和受損程度按有關差錯事故標準處理。

3.暗盒要保持清潔。禁止打開暗盒，將增感屏長時間暴露，禁止用手直接觸摸增感屏，應保持無污染（如紙屑、毛發、纖維、指紋、蚊蟲等），如發現有污染，應及時用無水酒精棉球清潔。

十七.做特殊造影或增強時，必須嚴格執行規章制度和操作規程，做好處理搶救過敏及毒性反應的準備工作。特別護理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發生副反應可能的意念。

1.檢查前應詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質或過敏史，對危重病人（如惡病質、心、肝、腎功能嚴重受損害等），應與臨床有關科室一起協商，決定能否進行增強檢查。

2.檢查前常規作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30％泛影葡胺或優維顯1ml，然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應。

3.檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進10mg地塞米松，以減少副反應發生的可能。

4.放射科護士負責管理科室內藥品，及時更換補充，負責造影檢查和增強掃描的藥物注射。負責院感管理工作。

5.造影或增強檢查時，操作人員應全程觀察病人，不準離開病人，發現有異常情況即刻通知醫師和護士處理。檢查前應做好術前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規術前預防工作，造影或增強病人的過敏試驗結果應認真核對并保存過敏試驗結果。6.每年一次請急診科或內科醫師對科室人員進行搶救知識和操作的培訓和考核。

7.造影檢查及增強掃描完成后，盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內，并在準備室觀察15分鐘后方可囑病人離開，防止出現造影劑延遲反應。十八.CT掃描室和X線機房內應備有充足的醫技人員和病人用防護用品，執行各種防護規程，做好醫患的防護工作。

十九.登記室人員應嚴格執行登記室工作制度和借片制度，認真編寫CT號和X線號，防止錯號重號，并將CT號和X線號印在病人病歷本上，以便以后查找舊片。要及時將舊片歸檔，嚴防歸錯檔和遺失。預約造影時，一定要向病人或其家屬解釋清楚注意事項。

五、放射科技術質量控制指標、檢測計劃

一.質量控制指標：

1.照片質量：優良率≥95％、優級率≥55％、良級率≥40％、廢片率≤2％； 2.設備完好率≥95％；

二.檢測計劃：

1.照片質量監測：醫療質量管理小組按《技術讀片、評片制度》進行讀片，及時統計照片質量，查找影響照片質量的原因并整改。

2.設備因素監測：

(1).電源條件：每臺X線機的配電柜均加裝電壓指示表，開機檢查前應認真檢查電壓指示是否符合設備運行要求。定期檢測接地電阻，阻值控制在≤2歐姆。(2).X線機：每半年進行一次光野－照射野一致性的監測，保持誤差小于0.5cm。每年由具有省級衛生行政部門資質認證的檢測機構進行計量檢測，檢測結果備案以便及時對機器進行維修調整。

(3).機房條件：機房內安裝溫濕度檢測儀、空調機、除濕機，根據各臺機器的使用要求調整溫濕度，消除影響機器性能的環境因素。3.激光相機監測：

(1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達標（D0≤0.25）。在每次相機大保養時均要求工程師進行檢測。及時調整X線機曝光條件表，確保各項指標均在達標范圍。(2).相機性能的控制：根據膠片的性能差異，及時調整激光相機的參數并打印測試片。

4.自動洗片機：參照使用說明書內容要求。

六、放射科設備質量保證檢測計劃

一.電源條件

1.每臺機器的配電柜均加裝電壓指示表，每日開機前應認真檢查電壓指示是否符合設備運行要求，誤差值應≤10％。

2.每年請具有檢測資質的檢測機構進行一次保護接地的檢測，接地電阻值控制在≤2歐姆。

二.機器

1.每季度進行一次設備機械、電氣性能的檢測，內容包括：配重平衡安全裝置、機械限位裝置的有效性檢查；運動、運轉限位報警裝置檢查；操作完整性檢查；各種應急開關有效性檢查等。

2.每半年進行一次光野－照射野一致性的監測，誤差控制在≤5mm。3.每年由具有省級衛生行政部門資質認證的檢測機構進行計量檢測，檢測結果備案以便及時對機器進行維修調整。

三.機房環境

機房內安裝溫濕度檢測儀、空調機、除濕機，每日檢測機房的溫濕度，根據各臺機器的不同使用要求調節溫、濕度，消除影響機器性能的環境因素。

四.激光相機

1.影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達標（D0≤0.25）。在每次相機大保養時要求工程師進行光學檢測，確保各項指標均在達標范圍。

2.膠片性能的控制：根據膠片的性能有差異，及時調整激光相機的參數并打印測試片進行觀測。

五、自動洗片機：定期更換顯定影藥水，清洗滾軸、藥槽、水洗槽。

七、X線照片質量等級標準

一.甲級片標準：

1.位置正確：包括投照肢體位置和X線中心準確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用得當。

2.照片對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點感覺，肢體解剖結構顯示清晰，失真度小；可制板。

3.無污染劃損：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。4.被檢者資料齊全、準確、整齊無誤，照片標志與被照肢體無重疊：包括姓名、性別、年齡、片號、左右等。

5.造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態及結構，能提供滿意的診斷標準。

二.乙級片標準：

以上1～5項一項不符，但不影響診斷則定為乙級片。

三.丙級片標準：

以上1～5項兩項不符，但不影響診斷則定為丙級片。

四.廢片：

由于各種原因導致照片無法診斷則定為廢片。產生廢片必須登記片號和廢片現象，及時分析產生廢片的原因，及時整改。

八、影像診斷報告書寫規范

影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。一份規范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。內容包括以下部分：

一.一般項目：

1.病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應逐項填寫清楚。

二.敘述部分：

1.應在全面觀察的基礎上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現或征象，如有則應對所出現的病變部位、形態和大小進行描述，描述應簡潔、形象、貼切，并對該疾病應該或可能出現而未出現者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關節病變的死骨、鈣化和骨膜反應、關節面及關節間隙等。此外，還應對與疾病的定位和定性有關的表現或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。

2.意外或偶然發現臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發現骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應在診斷意見里體現。3.成像偽影、外影應在描述中加以說明；難于解釋和不能據此作出影像診斷的一些表現等，應在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現的意義。

三.診斷意見：

在詳細描述的基礎上以影像表現為依據，結合有關臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結論。臨床和影像表現典型者肯定診斷；影像表現缺乏特征性者，可結合臨床診斷；影像表現和臨床均無特征性而難于下結論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。

四.醫師簽署：

一份完整的影像診斷報告，應有醫師簽名。書寫者在“書寫醫師”項簽名，最好為住院醫師或以上；另一醫師在“核對醫師”項簽名，最好為主治醫師以上。如有技師（士）和護理人員參與檢查，則亦應簽署或注明。醫師簽名字跡應工整，易于辨認和保存。

九、放射科管理制度

1.在院長、分管副院長的領導下，實行科主任對放射科各專業組（包括普通X線診斷、CT、MRI、DSA導管室）的統一領導和管理。科主任一般由學科帶頭人或高年資醫師擔任。

2.科主任下設副主任或專業組長協助主任工作。

3.住院醫師應實行不同影像方法的輪轉學習，力求全面掌握影像學各種方法，以便發揮綜合診斷的優勢；鼓勵高年資主治醫師按人體解剖系統分專業深入研究，培養成某一領域的專家；技術人員實施相對固定，定期輪轉，使之能夠掌握放射科各種設備的操作、使用，實現一專多能。

4.科主任為科室管理第一責任人，全面負責科室的財產、各項質量管理工作和優質服務；負責安排各崗位人員的工作，有計劃地安排各級人員的專業培訓和培養。

5.科室的管理和決策采取民主集中制原則。

十、放射科工作制度

1.各項影像檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單；急診病人隨到隨檢；特殊造影檢查，應事先預約，并做好檢查前準備。

2.重要的影像檢查，應由醫師和技術員共同確定檢查技術；特檢攝片，須待觀察照片合格后方囑病人離開；碘劑造影檢查應觀察15分鐘后病人方可離開，以防造影劑延遲過敏反應。

3.重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查；對不宜搬動的病人應到床旁檢查。

4.影像診斷要密切結合臨床；進修和實習醫師寫的診斷報告，應經帶教醫師簽名后由上一級醫師審核。

5.每天集體讀片，經常研究影像診斷和影像檢查技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

6.影像資料是醫院診療工作的原始記錄，對醫療、教學、科研都有重要作用；全部影像都應登記、歸檔、統一保管；借閱照片要填寫借片單，并有經治醫生簽名負責；院外借片，除經醫務科批準外，應有一定手續，以保證歸還。7.嚴格遵守操作規程，做好醫患防護工作；工作人員應佩戴個人劑量片監測輻射劑量，定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

8.注意用電安全，嚴防差錯事故；機器設備專人管理，定期進行檢修。

十一、放射科綜合讀片制度

1.每天由科主任或高年資醫師組織，當班醫生主持早間集體綜合讀片，及時對疑難病例進行討論分析；充分發揮各級醫生的才智，以求診斷的準確。

2.及時對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，總結經驗教訓。3.對手術病例進行手術前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提高對疾病的認識。4.定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進行復習討論。5.統計診斷報告質量和診斷結果并匯總上報醫療質量管理小組。

十二、放射科技術讀片、評片制度

1.每天早上由醫療質量管理小組人員組織進行技術讀片。2.對申請單的要求與實際照片進行核對檢查。3.按X線照片等級標準對照片進行質量等級評判。

4.對產生的廢片進行分析討論，找出產生的原因，提出整改意見并及時進行整改。

5.登記照片評判結果并上報醫療質量管理小組以便匯總上報。

十三、疑難病例集體讀片、討論制度

1.每周由科主任組織，醫療質量管理小組成員主持，進行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。

2.疑難病例讀片由接診醫師準備病例資料、介紹病情、檢查經過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結分析，提出診斷意見。

3.疑難病例討論必要時應邀請臨床科室或其他醫技科室人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。

4.遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。5.疑難病例讀片、討論應指定專人記錄。

十四、影像診斷隨訪制度

1.凡經Ｘ線影像診斷的手術病例，均列為診斷隨訪對象。2.每月派專人到臨床科室進行追蹤隨訪。

3.隨訪內容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術中所見、病理組織學診斷等，并逐項記錄，特殊情況應在備注中說明，以備復核。

4.隨訪的目的主要作為醫療質量和效率的考核依據；其次作為積累經驗，以利提高診斷水平。

5.每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結經驗教訓，提高診斷質量。

6.年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫學資料存檔。

7.隨訪時應認真聽取臨床醫生的意見和建議，及時匯報科室以便整改。

十五、進修、實習人員管理制度

1.到本科進修、實習的人員，必須具有一定Ｘ線診斷和投照技術的基礎知識，由醫務科統一安排進行進修、實習。

2.科室指定具有帶教資質的醫技人員進行帶教指導。

3.進修、實習人員必須遵守醫院及本科的各項規章制度，按科室的安排和要求進行政治和業務學習。

4.在帶教醫師的指導下進行日常投照及診斷的學習，取得帶教醫師同意后，方可獨立進行投照和書寫診斷報告。

5.投照應認真填寫投照條件；書寫診斷報告，應交帶教醫師簽字，上級醫師審核后方可發出。

6.認真學習，參加讀片會討論，積極發言。

7.進修、實習結束前應作自我鑒定，并接受科室的考核。

十六、放射科防止差錯事故措施

1.加強醫技人員醫德醫風教育，強化全科人員的責任心及事業心，努力培養醫務人員嚴謹的工作作風，特別是針對年青醫師增強責任心教育。

2.建立健全崗位責任制，嚴格執行《首診負責制》醫療核心制度，責任落實到人，層層負責。

3.制定科室各項工作制度和操作規程，各類人員職責以及醫療質量管理標準，診療常規，促進全體醫務人員照章辦事，落實各項制度，定期或不定期進行檢查以督促執行并制定獎懲制度。

4.針對不同種類的病人檢查前制定周密的檢查計劃，對疑難危重病例及時組織會診。

5.嚴格藥品管理使用，嚴格操作程序，做好搶救藥品物品和設備的準備，用后及時補充。

6.做好院感管理工作，嚴格無菌操作。

7.定期檢查科室的各種設備，保持完好，確保正常運行。

十七、放射科差錯事故管理制度

1.定期檢查設備的安全，防止安全事故的發生。

2.嚴格遵守操作規程，認真做好檢查前準備工作，減少差錯的產生。3.檢查時仔細觀察患者的情況，發現異常立即停止，預防意外事故發生。4.差錯事故發生后應及時采取有效措施，以減輕由此產生的不良后果。5.差錯事故發生后應立即上報醫院有關部門，及時組織搶救。6.差錯事故發生后應立即封存有關資料以備鑒定。7.差錯事故發生后應及時組織全科室人員進行分析討論，尋找原因，總結教訓，改進工作。

8.建立差錯事故登記制度，及時記錄差錯事故發生的經過、原因、補救措施及后果。

9.差錯事故發生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關資料。

十八、放射科檢查室管理制度

1.每日上班開機前應先檢查機房的溫、濕度，環境允許方可開機。2.檢查病人前先作機器預熱工作，禁止在未預熱狀態下檢查病人；發現機器出現故障時，應記錄在案，維修情況也應記錄。

3.檢查前應仔細核檢查機器各部件的運轉情況和安全性能；注意觀察機器有無故障提示。

4.患者的物品應有固定的存放位置，不可隨意放置，以免丟失或影響設備運行。

5.檢查操作時注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定；危重病人或懷疑脊椎骨折病人應有臨床醫生陪同，協助指導移動病人和擺體位，以免因檢查操作而加重病情，發生意外；限制室內人數并作好防護。

6.非本機操作人員未經許可，嚴禁操作使用。

7.保持機房內整潔，下班前要及時關機、關燈，并在機器復位切斷電源后進行清潔衛生工作。

6.病人檢查結束離開檢查室前，應仔細檢查是否有物品遺落；及時清理污物。

十九、影像資料存檔保管制度

1.影像照片、檢查申請單、診斷報告單、存檔光盤等資料是重要的臨床資料，應按病歷管理規定建檔保存。

2.影像資料保存要有專門儲藏場地和設備，專人負責，不得遺失；儲存環境應符合要求，防止損壞，保證資料完整。

3.影像資料的保存應便于及時查找，去向明確。4.每天整理、匯總、歸類前一天的影像資料。

5.借閱影像資料應有經治醫生的借條或借閱人的借條和身份證明，辦好借片手續；定期催還影像資料，如遇遺失及時作好記錄。

二十、放射科輻射防護制度

1.機房設計合理，面積應滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經檢測（主、副防護應達2.0和1.0鉛當量），合格后方可正式投入使用。

2.機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍人員。

3.醫務人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設備應齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時可以使用。

4.操作人員在機房內曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。

5.對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數，對敏感部位應做屏蔽防護。

6.注意周圍人員的防護，曝光前注意關好門窗，防止漏射線對他人的損傷。7.使用移動式X線機攝片時技術人員應作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。

8.無關人員不得隨意進入機房內，確有必要者應作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。9.操作技術人員發現機器有異常輻射應立即關機、切斷電源，并立即向科主任匯報。

10.科室醫技人員應帶個人劑量片監測輻射劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。

11.按有關規定輪流安排工作人員休假或療養。

12.科室設防護監督員，定期檢查監督防護措施的落實。

二十一、放射科受檢者的防護原則

1.醫師應對X線檢查的適應癥與合理性進行評價，確定適當的檢查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術，合理使用X射線檢查，減少不必要的照射。

2.技術人員應熟練掌握檢查操作技術，并根據被檢者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流，提高射線質量，減少被檢者接受劑量。3.放射科必須建立和健全X射線檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度；不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢者接受不必要的照射。

4.嚴格控制各種健康體檢中的常規胸部X線檢查；控制X射線檢查的間隔時間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關規定執行。

5.臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。

6.對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌握適應癥；對孕婦，特別是受孕后８—１０周的，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。確有必要者應做好周密的防護措施并行知情告知。

7.放射科醫技師必須注意采取適當的措施，減少受檢者受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。8.候診者和陪護人員（病人必需被攙扶才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護的情況下在機房內停留。

9.科室應規劃安全區域，確保候診者不受射線輻射。

二十二、放射科安全保衛管理制度

放射科醫技人員應通曉放射防護、放射設備、藥品、器材等的安全管理理論和方法。

一.病人安全管理

1.口服造影劑應密封，設專柜存放，盛器必須消毒分用；注射造影劑應設專人專柜存放。

2.應備有充足的搶救藥品和必要的急救器械；防護用品應種類齊全、數量充足。

3.碘劑造影前必須作碘過敏試驗，嚴格控制用量，遇有不良反應應及時與臨床醫師聯系，配合搶救。

4.嚴防操作不慎或設備故障造成對患者的傷害。

5.科室應在安全地帶設置候診區，確保候診病人不受射線輻射。二.設備安全管理

1.保持機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。

2.每天開機前應仔細檢查，保證設備處于安全工作狀態。

3.嚴格遵守操作規程，使用中遇有異常情況應立即切斷電源。嚴禁機器“帶病”工作。

4.實行專機專人負責制，責任人負有保管、維護、使用指導、監督的責任。5.機修人員負責本科室設備的管理，定期保養，定期檢查設備的接地可靠性，防止高壓電擊事故。

6.新安裝或經大修的設備需經有關部門驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應定時作性能的狀態檢測。

三.感光材料和耗材安全管理

1.感光材料和耗材實行專庫存放，專人管理。

2.感光材料應與其他材料分開放置，嚴格室內照明管制。

3.膠片應按其要求存放，拆封后應有嚴密的防光、防潮、防粘措施。4.CR的IP板應按要求的條件存放并經常檢查，嚴防碰、折、撕、粘。四.科室安全管理

1.主動配合醫院保衛科做好科室防火、防盜、防事故的安全保衛工作。2.科室各機房和庫房應安裝防盜、防火設施。

3.定期檢查科室設備、配電柜的安全接地，保證其可靠。4.經常檢查科室的消防設施，確保能正常使用。

5.值班人員應堅守崗位，勤于巡視檢查，及時發現和阻止安全和治安案件的發生。

二十三、放射科設備管理、保養制度

1.放射科設備管理、保養由技術組長負責，實行專機專人管理。2.機房的各種標志醒目，各臺機器應有規范的操作規程和運行記錄。3.保持機房內干燥整潔，禁止在機房內存放無關物品。

4.保持機器清潔，及時清理污物血漬，每天必須進行一次機器的清潔工作。5.每周進行一次安全檢查和常規小保養，減少機器故障的發生并及時掌握機器的運行情況。主要為機器清潔、安全裝置、運轉部件檢查保養。

6.每月進行一次機器的全面檢查和調整。內容包括：機房機器的清潔；機械電器部件牢固、運行準確性；平衡懸吊裝置的安全；電纜電線的完好；保護地線接觸良好；顯示數據準確性等。保持機器處于良好的狀態，確保機器設備安全、正常運行。

7.發生故障應及時停機檢查，記錄故障現象以便維修。

二十四、放射科設備使用制度

1.使用前應詳細了解機器的性能特點，熟練掌握操作規程及注意事項，保證正確安全使用機器設備。

2.開機前必須檢查電源質量及設備外觀是否正常，嚴禁機器帶病使用。3.嚴格遵守操作規程，確實保障機器安全運行及被檢者的人身安全；嚴禁過載使用，盡量避免不必要的曝光。

4.使用過程中要求謹慎細心，準確操作，不可粗枝大葉，草率從事。發現問題立即停止。

5.對新上崗醫技人員及進修、實習人員應先進行設備操作培訓，由技師長考核合格后方可上機操作。

6.非本科室人員使用機器設備需經科主任同意，并有本科室技術人員在場，方可使用。

7.機器設備開機后，操作人員不得擅離崗位。

8.機器設備在使用過程中發現故障時操作人員應立即關機、關閉電源，及時向技術組長和科主任匯報，以便及時組織檢修。

9.病人檢查結束后及時清理機器及機房的污物，保持機器整潔。10.每日記錄機器設備的運行情況。

二十五、放射科設備維修制度

1.機器設備發生故障時應及時向科主任匯報并記錄故障現象。

2.科主任接到設備故障報告后安排具有維修技術的技術人員進行檢查。常見和簡單故障及有能力維修的故障原則上鼓勵技術人員自行維修，以節約成本。3.對本科室無法維修的故障及時向設備科報告，并填寫維修申請單，由設備科安排維修。

4.設備維修應及時做維修記錄，內容包括：故障經過、現象、檢查情況、維修經過和維修后情況。

5.設備故障修復后應進行嚴格的驗收檢測，經試運行正常后方可正式使用。6.未經科主任許可，嚴禁私自拆解、改造、維修機器設備。

二十六、CT機的維護及保養

1.CT機的維護保養應由機修人員或經培訓合格的技術人員進行

2.操作人員應熟練地掌握CT的工作原理、結構特點及電路分析，對機器設備的軟件、硬件、安裝、調試等有所了解.3.掌握運用軟件程序檢查、檢測機器各部分運轉情況和各部分硬件的檢查。4.根據本單位的情況及機器結構特點制定CT機的維護、保養、檢修計劃。每周校正CT值的準確性。

5.根據機器部件的使用磨損情況，按照CT機的保養、維護及檢修制度做好時間安排和詳細記錄，正常工作的情況下1個月進行1次檢測、保養。6.CT機以外的其他設備，如穩壓電源、不間斷電流（UPS）、空調機、自動洗片機等也應定時維護與檢修。7.有計劃地對CT機進行全面保養、維護及檢修，使機器處于最佳工作狀態，保證圖像清晰、分辨率高、噪音小、各項數據準確，以獲得高質量的檢查效果。

二十七、放射科技術人員防護培訓計劃

1.從事放射影像工作的醫技人員，必須具備國家規定的資格條件，并經有環保總局組織實施專業及防護知識培訓，考核合格，取得放射工作資格證書后，方可從事放射影像工作。

2.按時按計劃參國家環保總局組織的“放射防護培訓班”，加強理論學習，掌握基本的輻射安全防護知識和自救技能。

3.對新參加工作的醫、護、技人員進行系統培訓，使他們對設備的工作原理、結構、操作、防護有所了解，掌握各種影像技術。

4.邀請省級以上環保部門專家舉辦輻射安全與防護知識及新技術講座。5.技術人員應自覺學習，了解和掌握設備的一些常見故障現象，并掌握其排除方法，以便在特殊情況下能自行排除故障，消除隱患。

6.新設備投入使用前應請設備廠商工程師對技術人員進行系統培訓，內容應包括設備結構、工作原理、操作技術、注意事項、保養要求和故障表現及簡單故障的排除。

7.配合醫院保衛部門做好防盜、防火和輻射安全管理的培訓。

二十八、工作職責

放射科主任職責

1.在院長、分管副院長和醫務科長的領導下,負責放射科的醫療、教學、科研和行政的管理工作。

2.制定放射科工作計劃，并組織實施，監督檢查，按期總結匯報。3.根據本科室的工作任務和人員結構情況進行科學分工，保證患者得到及時的診斷和治療。

4.負責放射影像診斷、治療和投照的質量管理；定期主持集體讀片，審簽重要的診斷報告單；參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療。

5.經常與臨床科室取得聯系，征求意見，改進工作。

6.組織本科人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲的意見。7.組織學習、使用國內外的先進醫療技術，開展科學研究。8.督促科內人員做好資料保管與登記、統計工作。9.擔任教學，做好進修、實習人員的培訓工作。

10.領導本科室人員，認真落實執行各項規章制度、法律法規和技術操作規程。

11.督促本科室工作人員的安全防護，嚴防差錯事故和安全事故。12.安排本科室人員輪轉、值班和休假。

13.審簽本科室藥品、器材的簽領與報銷；檢查科室儀器設備財產的使用與保管情況。

14.副主任協助主任負責相應的工作。

放射科主(副)任醫師職責

1.在科主任領導下，負責指導科室各項技術、教學、科研工作。2.擔負疑難病例的診斷、治療，參加院內會診和疑難、死亡病例討論。3.定期主持集體讀片，審簽重要的診斷報告。

4.指導本科室各級醫技人員做好綜合影像診斷、治療工作。

5.制定和主持開展新技術、新項目和科學研究，指導下級醫師開展科研工作和論文撰寫工作。

6.擔任對下級醫師和進修實習人員的培訓、教學和指導工作，有計劃地開展“三基”訓練和技術講座。

7.督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和技術操作規程。8.對各級醫師的理論水平、業務能力、工作實績做出評定。

放射科主治醫師職責

1.在科主任的領導和主（副）主任醫師的指導下進行工作。2.著重擔負日常疑難病例的診斷、治療，參加會診和教學研究工作。3.主持每天的集體讀片，審簽診斷報告單

4.負責影像診斷、治療工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題及時請示上級醫師

5.擔負一定的科學研究和教學任務，指導進修、實習人員的業務培訓，開展醫療新技術工作。

6.掌握掌握影像設備的原理、性能、使用及檢查操作技術，遵守操作規程，做好防護工作，嚴防差錯事故。

7.經常與臨床科室的聯系，征求意見，提高診斷符合率。8.參加科室的值班工作。放射科醫師(士)職責

1.在科主任領導和上級醫師指導下負責科室日常診斷和治療工作。2.按時完成診斷報告,遇有疑難問題及時請示上級醫師。3.參加會診和臨床病歷討論會。

4.擔負一定的科學研究和教學任務，做好進修、實習人員的培訓。5.掌握影像設備的一般原理、性能、使用及檢查操作技術。6.遵守操作規程，做好防護工作，嚴防差錯事故。7.主動加強與臨床科室的密切聯系，提高診斷符合率。

8.自覺加強學習，積極參加再教育和業務培訓，努力提高技術水平。9.醫士在醫師和主治醫師的指導下擔負相應的工作。

放射科技師職責

1.在科主任領導下和上級技師的指導下進行工作。

2.負責投照技術工作，參加較復雜的技術操作并幫助和指導技士、技術員工作。

3.協助本科室機器的安裝、維修、檢查、保養和管理，遵守技術操作規程和安全規則。

4.開展技術革新和科學研究；擔任一定的教學工作，指導進修、實習人員的技術操作。

5.參加集體讀片和講評投照質量。6.參加技術組夜班值班工作。

放射科技士(技術員)崗位職責

1.在科主任領導及上級技師的指導下，擔負日常各項技術工作。2.按照醫師的要求，進行X線投照工作。

3.配合上級技師進行本科室機器設備的安裝、維修、保養和管理工作。4.積極參加技術革新及科研工作。

5.參加技術讀片，積極參加學習和培訓，努力提高技術水平。6.經常與臨床聯系，提高攝影準確率。

放射科護師(士)職責

1.在科主任領導和各技術組長指導下負責科室的護理工作。2.負責科室內病人造影檢查時的藥物注射，參與科室內的搶救工作。3.負責門診病人的藥物過敏試驗，觀察及判斷試驗結果，耐心向病人解釋，密切觀察病情變化，積極參加過敏反應的救治。

4.嚴格遵守和執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，防止差錯事故的發生。

5.負責科室的院感管理和傳染病報告工作。6.負責科室衛生員的工作安排和管理。

CT室職責

1.在科主任領導下，根據臨床檢查申請單的要求進行CT、MRI影像掃描檢查和診斷工作，定期進行影像診斷技術質量的統計分析。2.負責管理本室的設備，機房內所有設備和各項設施由專人負責，在工程技術人員的指導下共同作維護、保養和檢修工作，定期較正各種參數，保證機器正常、準確的運作狀態。

3.醫師在掃描檢查前應仔細審閱申請單，了解病情并提出掃描計劃。4.技術人員按常規程序操作，在常規以外的選層、加層等應和醫師共同探討，掃描結束后應及時進行影像后處理，填寫掃描條件等并簽名，整理照片并送醫師閱片診斷，書寫檢查報告。

4.增強檢查前應確認藥物過敏試驗結果及無其他禁忌癥才能進行增強檢查，注射對比劑后應隨時注意有無不良反應，掃描結束患者離開機房后，仍應在候診室處觀察15分鐘，以防造影劑延遲反應。

5.保持機房的清潔，掃描室、控制室、計算機室的溫度、濕度應符合規定要求，一般掃描室、控制室室溫控制在18°C－26°C，相對濕度為65％以下，每天填寫工作日志和機器運轉情況，定期書面交班，并向科主任匯報。

CT室醫師職責

1.在科室主任和上級醫生的領導下，按照規范要求協助技師進行掃描。2.根據要求或診病需要進行圖像重建，按時書寫CT、MR診斷報告。3.積極參加科室內的診斷、教學、科研和日常工作，在上級醫生的指導下做好本職工作。

4.遵紀守法，遵守醫院和科室的各項規章。

CT室技師職責

1.在主任、主管技師、醫師的指導下，負責病人的掃描工作。2.按照醫師的要求，負責進行CT、MR的掃描、照片工作。

3.了解CT、MR檢查適應癥、禁忌癥、掌握各部位的掃描技術。正確選擇掃描條件及圖像處理，給診斷提供清晰、完整、高質量影像資料。

4.病人在掃描及增強掃描過程中，不得擅自離開操作臺且密切注意病人反應，出現問題報告當班醫生。

5.配合主管技師、機械工程師進行本科室機器的安裝、檢修、保養、整理工作。積極參加技術革新和科研工作。

CT室護士職責

1.在護理部主任（門診護士長）和科主任領導下進行工作。

2.認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑。準確及時完成各項護理工作，嚴格執行“三查七對”制度，以防止差錯、事故的產生。

3.做好CT、MR檢查病人的基本護理和精神護理工作。4.熱情接待病人，做好CT、MR檢查前后的介紹。5.做好碘過敏試驗及觀察反應情況。

6.準備好各項急救用品，在搶救過程中協助醫生工作。7.熟練掌握CT、MR檢查前后的注意事項。

8.護送病員進機房，并與掃描技師聯系有關掃描情況。

放射科資料室職責

1.影像片、檢查申請單、診斷報告單、存檔光盤等資料是重要的臨床資料，應建檔保存，保存期按病歷管理規定執行。2.影像檢查資料的保存要有專門儲藏場地和設備，保證資料完整，不得遺失損壞。

3.影像資料的保存應便于及時查找，去向明確。4.每天整理、匯總、歸類前一天的影像資料。

5.借閱影像資料應有經治醫生的借條或借閱人的借條和身份證明，辦好借片手續；

6.定期催還影像資料，如遇遺失及時作好記錄。

放射科資料管理員職責

1.在科主任領導下負責科室各種資料整理、管理工作。

2.查找復診病人的舊片號，保證檔案資料不重號或少號，若經發現，及時糾正。

3.按照資料借閱制度，辦理借閱影像資料手續，并定期向借閱人催還檔案資料。

4.保管供教學、科研、臨床經驗總結等所需的檔案資料管理并辦理有關借閱手續。

5.經常檢查歸檔的完整性，發現問題，及時向科主任反映，以便及時糾正。6.做好檔案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥、防止檔案資料霉爛，蟲蛀和火災。

7.負責資料室財產設備的管理并協助作好科室辦公用品及耗材的保管。

二十九、基本技術操作規程

CT檢查操作規程

1.檢查操作室及掃描室的室溫（18°C－25°C）和相對濕度（40％－80％）。2.閉合電源柜電閘，啟動電源穩壓器，觀察電源指示（380V）。3.環境及電源符合要求后，按下啟動開關ON啟動系統，系統計算機啟動并自檢；按下激光相機啟動開關，啟動相機并預熱。

4.系統啟動成功后，按常規進行“Warm up”預熱；“Calibration”空氣校對。

5.自“Worklist”中提取當前患者資料，并核對資料如：姓名 年齡 性別 影像號碼等。

6引導病人進入掃描室，安置病人于掃描床上并交代注意事項。7.根據臨床要求的檢查部位，按體表定位的方法擺正檢查部位。8.進行定位圖像的掃描Topo－parameter。

9.根據定位圖像，設定掃描范圍Topo－parameter。

10.掃描結束后，進行圖像的后處理如：窗寬窗位 圖像放大 測量重建、CT值測量等。

11.發送圖像至診斷工作站，并經激光相機打印照片。

12.機器短時間時不用時，可暫不關機；較長時間不用時應關機并切斷電源。為了保持系統在最佳性能狀態下工作，每24小時應關閉和啟動系統一次。

13.關機時按機器要求將“關機”系統程序退出，按下電源開關OFF。14.操作人員經培訓合格后方可上機操作；非本科室人員及實習、進修人員原則上不準操作機器，特殊情況應經主任批準，并在本科室人員在場方可操作。

普通透視操作規程

1.透視前應作好機器的檢查預熱及技術條的調整，認真作好檢查前準備工作。

2.熱情接待病人，仔細閱讀申請單，了解透視要求。

3.詳細解釋檢查過程，取得病人的配合并引導患者進入檢查室，去除患者身上影像透視影像的物品。

4.檢查仔細認真，遇有驚恐、危重患者或不能接受檢查者，應停止檢查并與臨床醫生聯系。

5.透視中發現疑難問題，應建議患者攝片檢查或請上級醫師解決。6.透視檢查報告單應用水筆書寫，字跡要清楚，標點符號正確，語句通順，診斷意見確切，簽名工整易認。

7.急診、危重及老年和殘疾患者應優先檢查。

8.熟練操作，盡量減少受檢者的照射時間，保護受檢者的安全。9.堅守工作崗位，保持室內清潔。

普通X線攝影操作規程

1.閱讀檢查申請單：認真閱讀檢查申請單，仔細核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門診號、病區、床位號及收費情況；詳細了解和觀察患者的病情，明確投照部位和檢查目的。

2.機器設備檢查：按檢查申請單的檢查要求，檢查確認機器的功能運行情況。3.確定攝影位置：根據醫囑用常規位置投照；如遇特殊病例可根據患者的具體情況，征求申請醫師的意見后攝取其他位置，如切線位、軸位等。

4.攝影前的準備：去掉一切影響圖像的物品，如發夾、金屬飾物、膏藥敷料等。有條件者應換上專為患者準備的衣服；投照腹部、下部脊柱、骨盆和尿路平片時，應確認患者腸道準備情況。

5.技術選擇：根據申請單要求和患者體形情況進行攝影技術選擇和器官程序選擇。

6.安置患者：引導患者進入檢查室并安置于檢查床上。7.訓練患者動作：根據攝影要求訓練好患者的呼氣、吸氣或屏氣動作，要求患者盡量配合。

8暗盒選擇及擺放：根據申請單要求和患者的具體情況選擇適合尺寸的暗盒，將暗盒放置在合適的位置。

9.擺體位對中心線：以盡量減少患者痛苦為原則，依照檢查部位及檢查目的，擺好體位；調整中心線，調整照射野和焦片距；作好患者的必要防護。10.曝光：確認各步驟完成后，再次調整校正曝光技術條件，然后進行曝光；曝光過程中注意觀察控制臺各儀器儀表顯示情況。

11.暗室洗片技術，片洗出后、確認質量合格后方可讓患者離開。12.將照片登記整理后交由診斷報告醫師出具報告。

DR攝影操作規程

1.閱讀檢查申請單：認真閱讀檢查申請單，仔細核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門診號、病區、床位號及收費情況；詳細了解觀察患者的病情，明確投照部位和檢查目的。

2.機器設備檢查：按檢查申請單的檢查要求，確認機器的功能運行情況。3.確定攝影位置：一般根據醫囑用常規位置投照，如遇特殊病例可根據患者的具體情況，征求申請醫師的意見后攝取其他位置，如切線位、軸位等。4.攝影前的準備：去掉一切影響圖像的物品，如發夾、金屬飾物、膏藥敷料等。有條件者應換上專為患者準備的衣服；投照腹部、下部脊柱、骨盆和尿路等平片時，確認患者腸道準備情況。

5.患者信息錄入：從計算機錄入患者的基本信息；進行攝影技術選擇和器官程序選擇。

6.安置患者：引導患者進入檢查室并安置于檢查床上。

7.訓練患者動作：根據攝影要求訓練好患者的呼氣、吸氣或屏氣動作，要求患者盡量配合。8.擺體位對中心線：以盡量減少患者痛苦為原則，依照檢查部位及檢查目的，擺好體位；調整中心線、照射野和焦片距；作好患者的必要防護。

9.曝光：確認各步驟完成后，再次檢查校正控制臺各曝光技術條件，然后曝光；在曝光過程中，密切注意各儀器儀表的顯示情況。

10.后處理：曝光結束后操作者簽名，特殊檢查體位應做記錄；進行圖像的后處理，確認無誤后囑患者離開。

CR攝影操作規程

1.閱讀檢查申請單：認真閱讀檢查申請單，仔細核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門診號、病區、床位號及收費情況；詳細了解和觀察患者的病情，明確投照部位和檢查目的。

2.機器設備檢查：按檢查申請單的檢查要求，檢查確認機器的功能運行情況。3.確定攝影位置：根據醫囑用常規位置投照；如遇特殊病例可根據患者的具體情況，征求申請醫師的意見后攝取其他位置，如切線位、軸位等。

4.攝影前的準備：去掉一切影響圖像的物品，如發夾、金屬飾物、膏藥敷料等。有條件者應換上專為患者準備的衣服；投照腹部、下部脊柱、骨盆和尿路平片時，應確認患者腸道準備情況。

5.技術選擇：根據申請單要求和患者體形情況進行攝影技術選擇和器官程序選擇。

6.安置患者：引導患者進入檢查室并安置于檢查床上。

7.訓練患者動作：根據攝影要求訓練好患者的呼氣、吸氣或屏氣動作，要求患者盡量配合。

8.IP板選擇：根據申請單要求和患者的具體情況選擇適合尺寸的IP板，將IP板放置在合適的位置。

9.擺體位對中心線：以盡量減少患者痛苦為原則，依照檢查部位及檢查目的，擺好體位；調整中心線，調整照射野和焦片距；作好患者的必要防護。10.曝光：確認各步驟完成后，再次調整校正曝光技術條件，然后進行曝光；曝光過程中注意觀察控制臺各儀器儀表顯示情況。

11.后處理：曝光結束后操作者簽名，特殊檢查體位應做記錄；將IP板送至CR掃描儀進行掃描采集，確認無誤后囑患者離開。

12.在CR圖像處理工作站上進行圖像后處理。

胃腸及造影檢查操作規程

1.閱讀檢查申請單：認真閱讀檢查申請單內，仔細核對患者姓名、年齡、性別、住院號、門診號、病區、床位號及收費情況，了解患者病情，明確檢查部位、檢查方法和檢查目的。

2.機器設備檢查：按檢查申請單的檢查要求，確認機器的功能運行情況。3.觀察患者的病情：仔細觀察患者的病情和體質，嚴格掌握檢查的適應癥和禁忌癥；準確評估患者接受檢查的耐受程度；如遇特殊病例可根據患者的具體情況，征求申請醫師的意見后確定是否繼續檢查、檢查方法和檢查時間。4.患者準備：根據技術要求確認患者的檢查前準備情況，如禁食、清潔洗腸、造影劑過敏試驗等；去除一切影響圖像的物品，如發夾、金屬飾物、膏藥敷料等，有條件者應換上專為患者準備的衣服。

5.說明檢查過程：向患者詳細介紹檢查方法和檢查過程，以及有無不適的感覺。

6.藥品準備：根據檢查要求調配造影劑的濃度和總量；適當準備好急救藥品以防不測。

7.患者信息錄入：從計算機錄入患者的基本信息；根據檢查部位和臨床要求，選擇合適的檢查技術程序和器官程序。

8.安置訓練患者：引導患者進入檢查室，安置于檢查床上；根據檢查要求做好患者呼氣、吸氣或屏氣、轉體等動作的訓練并交代注意事項，盡量取得患者的配合。9.防護：調節照射野，在不影響診斷的基礎上盡量縮小照射野，減少患者接受的輻射量。

10.曝光檢查：確認各步驟完成后，開始曝光檢查；檢查過程中要求操作準確，盡量減少不必要的曝光；密切注意患者的情況，發現異常立即處理。11.后處理：曝光結束后操作者簽名，特殊檢查體位應做記錄；進行圖像的后處理，確認無誤且患者無異常后，交代注意事項，囑患者離開檢查室。12.書寫診斷報告：嚴格按照診斷規范，仔細觀察分析影像，認真書寫診斷報告。

螺旋CT機操作規程

開機：

1.接通主電源。

2.開啟CT操作臺左下方正面“ON”鍵。3.程序啟動后，自動進入自檢界面。

4.自檢程序完成后即進入操作界面，即完成開機。關機：

1.點擊操作臺顯示器主界面“關機”主菜單下的“關閉”子菜單。2.在彈出的子菜單中點擊“關閉”后按確認，進入自動關閉程序。3.等自動關機程序運行完成出現“system，halted”閃爍光標后，按CT機操縱臺附帶鍵盤左下方“OFF”鍵。

4.關閉主電源。

X線機操作規程

1.合上配電柜開關，檢查儀表指示，按下啟動按鈕，接通電源。2.向上按下控制臺開/關機按鈕開機。

3.機器自檢完畢，顯示出當前曝光參數、膠片尺寸。4.按下相應的技術選擇按鍵，使其指示燈點亮。

5.安置好患者，交代好注意事項，操縱控制臺上相應的操縱桿和按鍵開始檢查。

6.點片時按下點片形式選擇鍵，按下送片鍵，待膠片送到位后按下曝光按鈕進行曝光；第1次曝光結束后應等膠片輸送指示到位后方可進行第2次曝光。

7.檢查曝光完畢至少等10秒鐘后方可按關機開關。8.每次開關機時間間隔不得少于10秒鐘。

9.檢查中出現緊急情況按下檢查床旁或控制臺上紅色STOP按鈕制動，也可直接向下按下開/關機按鈕關機或配電柜斷開按鈕。

第五篇：醫療質量控制指標

【權威解讀】臨床檢驗專業15項醫療質量控制指標(2015年版)2016-05-11王治國等作者：王治國 費陽 康鳳鳳 王薇 張路 何法霖 鐘堃 陳文祥

質量控制指標(簡稱質量指標)是對一組固有特征滿足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可監測和評價檢驗全過程(檢驗前、檢驗中和檢驗后階段)中各個關鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時還可監測實驗室非檢驗過程，包括實驗室安全和環境、設備性能、人員能力、文件控制系統的有效性，這些都是實驗室質量管理的寶貴資源。同時，ISO15189：2012也表明：“實驗室應建立質量指標以監控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關鍵環節。應策劃監控質量指標的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監控周期。應定期評審質量指標以確保其持續適宜。”質量指標能對檢驗全過程差錯進行定量評估，通過與質量規范進行比較來幫助實驗室改進服務質量，達到質量目標。

為進一步加強醫療質量管理，規范臨床診療行為，促進醫療服務的標準化、同質化，國家衛生計生委組織麻醉、重癥醫學、急診、臨床檢驗、病理、醫院感染6個專業國家級質控中心，制定了相關專業的質控指標(國衛辦醫函[2015]252號)。并要求各省級衛生計生行政部門加強對轄區內質控中心和醫療機構的培訓指導，加強指標應用、信息收集和反饋工作。應國家衛生計生委要求，參照IFCC質量指標，依據衛生部臨檢中心開展的多次質量指標調查，通過國家臨床檢驗質量控制專家委員會多次會議研討，最終遴選出15項質量指標。本文將對國家衛生計生委發布的15項臨床檢驗質量指標進行具體解讀，以期在臨床檢驗質量指標的實際應用上給實驗室一些參考。

一、質量控制指標的定義和計算公式

質量控制指標 標本類型錯誤率 定義

類型不符合要求的標本數占同期標本總數的比例

計算公式

類型不符合要求的標本數/同期標本總數 標本容器錯誤率

標本采集量錯誤率 采集容器不符合要求的標本數占同期標本總數的比例

采集量不符合要求的標本數占同期標本總數的比例

污染的血培養標本數占同期血培養標本總數的比例

凝集的標本數占同期需抗凝的標本總數的比例

采集容器不符合要求的標本數/同期標本總數

采集量不符合要求的標本數/同期標本總數

污染的血培養標本數/同期血培養標本總數

凝集的標本數/同期需抗凝的標本數 血培養污染率

抗凝標本凝集率

檢驗前周轉時間中位數 檢驗前周轉時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間(以分鐘為單位)。檢驗前周轉時間中位數，是指將檢驗前周轉時間由長到短排序后取其中位數

檢驗前周轉時間中位數＝X(n＋1)/2, n為奇數；檢驗前周轉時間中位數＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數注：n為檢驗標本數，X為檢驗前周轉時間

室內質控項目開展率 開展室內質控的檢驗項目數占同期檢驗項目總數的比例 開展室內質控的檢驗項目數/同期檢驗項目總數

室內質控項目變異系數不合格率 室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數占同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數的比例

室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數/同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數

室間質評項目參加率（此條有修改，這是最新版本）參加室間質評的檢驗項目數占同期實驗室開展的項目中特定機構（國家、省級等）已組織室間質評項目總數的比例。“室間質評項目參加率 ” = 參加室間質評的檢驗項目數 /同期實驗室開展的項目中特定機構已組織室間質評的項目總數×100%

室間質評項目不合格率 室間質評不合格的檢驗項目數占同期參加室間質評檢驗項目總數的比例 室間質評不合格的檢驗項目數/同期參加室間質評檢驗項目總數 實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項目)執行實驗室間比對的檢驗項目數占同期無室間質評計劃檢驗項目總數的比例 執行實驗室間比對的檢驗項目數/同期無室間質評計劃檢驗項目總數

實驗室內周轉時間中位數 實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發送報告的時間(以分鐘為單位)。實驗室內周轉時間中位數，是指將實驗室內周轉時間由長到短排序后取其中位數 實驗室內周轉時間中位數＝X(n＋1)/

實驗室內周轉時間2, n為奇數；

中位數＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數注：n為檢驗標本數，X為實驗室內周轉時間

檢驗報告不正確率 檢驗報告不正確是指實驗室已發出的報告，其內容與實際情況不相符，包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發出的不正確檢驗報告數占同期檢驗報告總數的比例

實驗室發出的不正確檢驗報告數/同期檢驗報告總數

危急值通報率 危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫師的檢驗結果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數占同期需要通報的危急值檢驗項目總數的比例

已通報的危急值檢驗項目數/同期需要通報的危急值檢驗項目總數 危急值通報及時率 危急值通報時間(從結果確認到與臨床醫生交流的時間)符合規定時間的檢驗項目數占同期需要危急值通報的檢驗項目總數的比例

危急值通報時間符合規定時間的檢驗項目數/同期需要危急值通報的檢驗項目總數

1．標本類型錯誤率：

類型錯誤指的是送檢標本的類型與申請單上申請檢查標本類型不相同，例如申請單標本類型要求血清，但送檢標本為抗凝全血，檢測時誤采用血漿。尤其是一管多用時，分裝后不易識別。臨床實驗室應該制定識別標本類型錯誤的程序。例如，實驗室標本接收人員在接收標本之前應對標本類型進行肉眼觀察；在標本檢測時如出現標本類型不太可能的極值，則考慮標本類型是否錯誤。同時加強對臨床醫生、護士、抽血人員的宣傳與教育。

2．標本容器錯誤率：

標本容器錯誤指的是送檢標本的容器與要求標本送檢容器類型不相同，尤見于門診患者，如要求標本為24 h尿液、晨尿等，往往需要患者從家里采集標本后送檢，采用的容器隨意，未用無菌容器。再如護士采血時使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。

3．標本采集量錯誤率：

標本采集量錯誤指的是送檢標本的量過多或過少，不能滿足要求標本量。例如凝血功能檢測，標本量過少會加快凝集；而胸腹水等形態學檢測，量過少則會影響重要細胞的檢出率。標本量過多主要針對抗凝標本，導致抗凝劑與標本量的比例不當，影響抗凝效果。

4．血培養污染率：

臨床實驗室應按照自身情況制定血培養標本污染標準。例如，標準可為一系列血培養標本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養標本指的是24 h內連續采集的用于檢查菌血癥的一個或以上標本。

5．抗凝標本凝集率： 抗凝標本凝集指的是本應使用抗凝劑抗凝的標本由于某種原因完全/不完全凝固。

注意以上五個質量指標都與標本相關，標本質量合格是保證檢驗結果準確性的關鍵前提。實驗室應制定各類不合格標本的處理政策，同時記錄標本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標本唯一標識符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。

6．檢驗前周轉時間中位數：

臨床實驗室應明確檢驗前周轉時間(turnaround time，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里檢驗前周轉時間為從標本采集到實驗室接收標本的時間、實驗室應根據自身情況，參考相關文獻同臨床醫生商討共同制定檢驗前TAT規定時間。應每日記錄各個標本的檢驗前TAT。除了每月計算檢驗前TAT的中位數外，還應計算第90百分位數和閾外值比例，即超出約定TAT的標本占所有標本的比例。

7．室內質控項目開展率：

臨床實驗室應為各個檢驗項目制定室內質控程序。室內質控程序主要應包括以下內容：質控品的選擇(來源、水平等)；每次質控時質控品的數量、放置位置；質控頻度；何種質控方法，如采用何種質控圖，質控圖的繪制、均值及控制界限的確定；“失控”與否的判斷規則；“失控”時原因分析及處理措施；質控數據管理要求等。應按照自身情況為不同檢驗項目選擇適當室內質控規則。如根據功效函數圖，操作過程規范圖，Westgard西格瑪規則等工具選擇適合本實驗室各檢驗項目的質控規則。應為各個項目繪制室內質控“質控圖”，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發現實驗室質量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。

8．室內質控項目變異系數不合格率：

室內質控項目變異系數指的是該項目室內質控質控品測定值(在控數據)的標準差/均值。其中當月室內質控變異系數指的是本月室內質控數據的變異系數，而累積室內質控變異系數指的是從使用相同批號質控品開始的全部室內質控數據的變異系數。臨床實驗室應為其開展的各個項目制定室內質控允許不精密度質量規范(即允許的變異系數)。可參照相關行業標準和國家標準制定。應該每日記錄各項目室內質控結果，并計算當月和累積室內質控變異系數。

9．室間質評項目參加率： 室間質量評價(external quality assessment, EQA)，又稱為能力驗證(proficiency testing，PT)是指利用實驗室間比對，按照預先制定的準則評價參加者的能力。《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第二十八、二十九條中表明醫療機構臨床實驗室應當參加經衛生部認定的室間質量評價機構組織的臨床檢驗室間質量評價。參加室間質量評價應當按照常規臨床檢驗方法與臨床檢驗標本同時進行，不得另選檢測系統，保證檢驗結果的真實性。醫療機構臨床實驗室對于室間質量評價不合格的項目，應當及時查找原因，采取糾正措施。

10．室間質評項目不合格率：

對每一次EQA調查，這對某一項目的得分計算公式為：該項目的可接受結果數/該項目的總測定樣本數。若此項目的得分未能達到80%，則為不滿意的EQA成績[10]。若出現不滿意的EQA成績，實驗室應系統地評價檢測過程的每一方面。包括：(1)書寫差錯的檢查；(2)質控記錄，校準狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時，重新分析原來的樣品和計算結果；(4)評價該分析物實驗室的歷史檢測性能。實驗室應審核來源于不滿意EQA成績的時間內的患者數據，調查是否問題已經影響到患者的臨床結果。應努力尋找導致不滿意EQA成績的原因，制定該井實驗室質量體系的措施，降低問題再現的風險。

11．實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項目)：

實驗室間比對指的是按照預先規定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似被測物品進行校準/檢測的組織實施和評價活動。臨床實驗應當將尚未開展室間質量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進行比對，或者用其他方法驗證其結果的可靠性。具體可參考行業標準WS/T 415–2013。

12．實驗室內周轉時間中位數：

臨床實驗室應明確實驗室內周轉時間(turnaround time，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里實驗室內周轉時間為從實驗室收到標本到發送報告的時間。實驗室應根據自身情況，參考相關文獻同臨床醫生商討共同制定實驗室內TAT規定時間。應每日記錄各個標本的實驗室內TAT。除了每月計算實驗室內TAT的中位數外，還應計算第90百分位數和閾外值比例。

13．檢驗報告不正確率： 臨床實驗室應該制定識別標檢驗報告不正確的程序。例如，實驗室標本接收人員在發出報告之前應對報告內容進行確認和核實，包括檢驗結果、患者信息、標本信息等。實驗室應該制定不正確檢驗報告的處理政策。常見措施包括：(1)若報告尚未發出，則修正結果后再發出報告；(2)若報告已經發出，通知臨床或患者，收回報告修正后再發出。

14．危急值通報率：

臨床實驗室應該根據自身情況與臨床醫生共同制定危急值清單和相應的危急值界限，并定期審核和修訂。實驗室需要制定危急值通報的相關政策，包括報告方式、由誰報告、報告給誰、報告記錄、如何確認結果接收、報告規定時間框架、重復出現的危急值是否報告以及報告不成功的后續措施等。

危急值通報方式可包括：電話通知，短信通知，傳真通知，實驗室信息系統(LIS)系統自動通知等。報告者最好是參與檢出危急值的實驗室人員。報告接收者最好是負責患者醫療的臨床醫生。臨床記錄的危急值通報文件可包括：患者姓名、患者標識(ID)、患者病房病床號、危急值結果、危急值通報者ID、危急值接受者ID和危急值通報的日期與時間等。實驗室可以利用計算機提醒或大屏幕體系等提醒實驗室人員危急值出現。

15．危急值通報及時率：

臨床實驗室應該明確危急值通報時間的定義，這里即為從結果確認到與臨床醫生交流的時間。實驗室應該與臨床協商為各個檢測項目制定危急值通報規定時間。臨床實驗室可以通過計算機提醒或大屏幕體系提醒實驗室人員危急值通報時間將要超過約定時間。

二、臨床實驗室質量指標內部監測與外部評價

1．內部監測：

ISO15189：2012中對質量指標提出了要求：“實驗室應建立質量指標以監控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關鍵環節。應策劃監控質量指標的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監控周期。應定期評審質量指標以確保其持續適宜。”臨床實驗室應該對以上質量指標進行室內監測。以標本類型錯誤率為例，實驗室可以每日記錄類型錯誤的標本量，每月計算標本類型錯誤率及相應西格瑪水平，將標本類型錯誤率或西格瑪水平繪制于“質控圖”中，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發現實驗室質量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。

隨著醫療水平的不斷增高，實驗室標本量也飛速增長。人工收集和計算質量指標數據顯然是一項龐大且幾乎不可能完成的工作。因此，LIS將會在質量指標的監測中發揮重大的作用。利用LIS，實驗室可以簡單、快速且準確的統計質量指標、繪制相應“質控圖”。以檢驗前TAT為例，實驗室可以利用LIS，通過條碼系統記錄實驗室接收標本時間和發送報告時間。在LIS中計算出每個標本的實驗室內TAT、各個檢測項目每月實驗室內TAT中位數和第90百分位數，并以月份為橫坐標，當月TAT中位數或第90百分位數為縱坐標繪制相應的“質控圖”。同時，實驗室在咨詢用戶后，應為每項檢驗確定反映臨床需求的周轉時間且應定期評審是否滿足其所確定的周轉時間。可在LIS中設定實驗室內TAT目標，計算超出目標的標本比例和相應的西格瑪值，從而對超出規定時間的標本進行監測。又如標本類型錯誤率，實驗室人員在發現標本類型錯誤后，可在LIS系統中相應的申請單中進行標記，LIS系統可以統計出每月標本類型錯誤率，并以月份為橫坐標，相應的標本類型錯誤率(或西格瑪度量)為縱坐標繪制“質控圖”，監視每月標本類型錯誤率發展趨勢。也可按照不同臨床科室進行分別統計，尋找標本類型錯誤高發生率科室，對相關人員進行培訓。2．外部評價：

截至2014年，衛生部臨床檢驗中心已完成危急值、TAT、標本可接受性、血培養污染率和報告適當性的室間質量調查活動，每次調查包括多個質量指標的研究，以了解我國相應質量指標的基準，為制定質量指標的質量規范奠定基礎。Ricós等通過對CAP的質量探索和質量追蹤結果進行分析提出了檢驗前和檢驗后階段許多質量指標的質量規范，包括：標本容器錯誤率(0.015%)，血液學檢驗抗凝標本凝集率(0.20%)，化學標本抗凝標本凝集率(0.006%)等。Kirchner等[13]連續收集了來自加泰羅尼亞實驗室的12個質量指標數據，以全部實驗室結果的中位數作為相應指標的目前質量規范。然而我國目前尚無檢驗前和檢驗后質量指標的質量規范，這也是我們目前需要解決的一個難題。按照國家衛生計生委對臨床檢驗專業質量控制指標要求，衛生部臨床檢驗中心目前已經完成了此15項質量指標軟件開發并將列入2016正式EQA計劃。臨床實驗室應參加此計劃，按照要求對相應質量指標進行監測并上報相關信息，從而了解自身實驗室水平，并協助建立質量指標數據庫和制定相關質量指標的質量規范。3．質量規范：

質量規范，通常指的是性能標準，代表了“幫助臨床做出決策需要的性能水平”。質量指標的可接受性取決于其應用領域相關的觀測和/或預期后果。檢驗前和檢驗后過程差錯對臨床后果影響僅有較少的研究數據可得到。因此目前僅能利用當前技術水平制定質量規范以激發臨床實驗室監測和改進檢驗前過程QI性能。利用15項質量指標的全國性調查結果，可以獲取這些質量指標的基線水平數據，采用第25百分位數、中位值和第75百分位數作為最低、適當和最佳質量規范，從而制定出相應的質量指標質量規范。

應該注意，雖然這15項質量指標必須監控，但是實驗室可以根據自身情況自由選擇重點監測的指標，例如，實驗室可將精力多放在較重要或者實踐情況較差的指標上進行監測。另外，檢驗全過程的質量指標數量遠遠超過這15項發布的指標，美國CAP的質量探索(Q–probes)和質量追蹤(Q–tracks)[14,15]計劃包含了患者識別差錯、醫囑準確性、標本可接受性等許多質量指標。國際臨床化學和檢驗醫學聯合會(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)目前進行的質量指標模型(model of quality indicators，MQI)計劃也包含了63個質量指標]，并且目前我國已有10家已經通過ISO 15189的檢驗科參與該監測計劃。我國質量指標衛生行業標準(已立項)中也包含了包括檢驗前、中、后和支持過程的28項質量指標。實驗室可參考這些指標選擇適合自身的質量指標，從較為簡單的容易監控的指標開始，逐步增加監控的指標，從而更全面的對檢驗全過程進行監控。

參考文獻（略）

本文節選自《中華檢驗醫學雜志》，致謝！