第一篇：2011年醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理計(jì)劃

2011年醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理計(jì)劃

為持續(xù)提升我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，重點(diǎn)強(qiáng)化基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理。建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理總體計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)療日常質(zhì)量與安全管理工作，特制定2011年醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理計(jì)劃。

一、落實(shí)患者安全目標(biāo)

回顧并修訂患者安全目標(biāo)管理制度，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)安全核查、特殊藥物管理、臨床危急值管理、醫(yī)療不良事件報(bào)告與防范管理等內(nèi)容。針對督導(dǎo)檢查中反饋的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，落實(shí)各項(xiàng)安全目標(biāo)。

二、規(guī)范診療行為，積極推進(jìn)臨床路徑

根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，在醫(yī)院層面成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組，在試點(diǎn)科室成立臨床路徑實(shí)施小組，并設(shè)立個(gè)案管理員。在衛(wèi)生部公布的已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的112個(gè)病種中選擇我院相關(guān)病種。重點(diǎn)考慮我院就診病人相對較多的常見病、多發(fā)病，且所選擇病種治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。另外，根據(jù)近期我院制定的“大腸息肉臨床路徑”、“股骨頸骨折臨床路徑”、“老年性白內(nèi)障臨床路徑”、“腹股溝疝臨床路徑”、“慢性穩(wěn)定性心絞痛治療臨床路徑”、“子宮平滑肌瘤臨床路徑”進(jìn)行試點(diǎn)。

三、加強(qiáng)單病種管理工作

認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部單病種質(zhì)量控制試點(diǎn)有關(guān)文件的精神，始終堅(jiān)持患者與服務(wù)對象至上。逐步實(shí)施我院相關(guān)病種的單病種管理工作，探索建立適合我院的單病種管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系，更

好地為臨床工作服務(wù)；及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，并及時(shí)上報(bào)相關(guān)材料和數(shù)據(jù)，為全國試點(diǎn)工作總結(jié)提供參考和實(shí)踐依據(jù)。

四、狠抓醫(yī)療安全核心制度的落實(shí)

1.核心制度內(nèi)容：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、不良事件報(bào)告制度。

2.對核心制度進(jìn)行全員培訓(xùn)，加強(qiáng)員工的知曉度和執(zhí)行力。醫(yī)務(wù)科、科主任定期檢查核心制度情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，并對存在和潛在的問題采取有效措施實(shí)施改進(jìn)。

五、加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理

對手術(shù)科室加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，重點(diǎn)回顧并進(jìn)一步完善手術(shù)資格準(zhǔn)入規(guī)范。定期檢查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)部位標(biāo)記、手術(shù)安全核查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理措施的執(zhí)行情況，嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)督，保障落實(shí)。建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的檢測、原因分析、反饋、整改和控制體系。手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為醫(yī)療質(zhì)量與安全評價(jià)的重要內(nèi)容。

六、臨床檢驗(yàn)、病理、影像等各科室嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定；按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)控，嚴(yán)格執(zhí)行審核制度，保證質(zhì)量，并落實(shí)科室服務(wù)承諾，提高患者、臨床醫(yī)護(hù)人員滿意度。

七、加強(qiáng)對藥品管理和合理用藥的監(jiān)督，認(rèn)真貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定，管理規(guī)范，合理用藥，為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服

務(wù)；加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

八、持續(xù)改進(jìn)輸血安全管理工作。加強(qiáng)對臨床用血的管理和監(jiān)督，落實(shí)好《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度；掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。

九、以省病歷質(zhì)控中心為依托，繼續(xù)落實(shí)好病歷質(zhì)控工作，重點(diǎn)加強(qiáng)現(xiàn)病歷的檢查，嚴(yán)格乙級病歷復(fù)評制度、追蹤制度及各級醫(yī)務(wù)人員責(zé)任追究制度，提高病歷書寫質(zhì)量；加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)室服務(wù)能力建設(shè)，為臨床、教學(xué)、科研、患者及其代理人和其他相關(guān)部門提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；完善業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，準(zhǔn)確、客觀的體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療活動，為醫(yī)院科室考核和決策提供參考。

十、完善考核制度，健全激勵機(jī)制

加強(qiáng)月考核及年度考核工作制度，包括工作量、工作效率與質(zhì)量及醫(yī)療安全等各方面，對醫(yī)院考核機(jī)制實(shí)施改革，逐步建立更為完善的醫(yī)療考核評價(jià)制度，涵蓋醫(yī)療安全獎考核、工作量、平均住院日及醫(yī)療質(zhì)控考核、手術(shù)量、病歷質(zhì)量的專項(xiàng)考核、年度醫(yī)療質(zhì)量與安全綜合評價(jià)。實(shí)施年度醫(yī)療安全先進(jìn)科室及個(gè)人、年度質(zhì)控先進(jìn)科室及個(gè)人的評選辦法等，進(jìn)一步提高臨床各科醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的積極性。

十一、加強(qiáng)不良事件的管理

督促各類醫(yī)療不良事件報(bào)告，對不良事件、手術(shù)并發(fā)癥、輸血不良反應(yīng)分析、藥物不良反應(yīng)進(jìn)行定期的分析和處理，采取有效的改進(jìn)措施，減少不良事件的發(fā)生率。

十二、完善科室質(zhì)量管理

督促各醫(yī)療醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組，履行質(zhì)量管理職責(zé)。開展核心制度檢查、病歷檢查、科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量與安全培訓(xùn)、實(shí)施改進(jìn)項(xiàng)目。

十三、持續(xù)開展質(zhì)量與安全培訓(xùn)

充分重視醫(yī)務(wù)人員臨床技能的培養(yǎng)，形成新職工崗前搶救技能培訓(xùn)、院內(nèi)臨床專題講座、科室專科培訓(xùn)及各類專項(xiàng)操作培訓(xùn)等為內(nèi)容培訓(xùn)體系。新職工均需完成包括心肺復(fù)蘇、氣道管理、除顫等搶救技能及處方權(quán)與麻醉藥品管理的培訓(xùn)與考核后方可上崗；院內(nèi)實(shí)用臨床專題講座每周實(shí)施；根據(jù)我院醫(yī)師?？婆嘤?xùn)方案，制定各科室專科培訓(xùn)計(jì)劃。此外，有計(jì)劃地在全院開展緊急氣管插管、床邊血?dú)夥治龅氖褂门c管理等專項(xiàng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐技能。

十四、開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

針對醫(yī)院總體目標(biāo)，如縮短平均住院日、臨床路徑與單病種管理等內(nèi)容，應(yīng)用PDCA的質(zhì)量管理方法，實(shí)施改進(jìn)項(xiàng)目。

第二篇：醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全管理計(jì)劃

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全工作計(jì)劃 為落實(shí)醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，我科嚴(yán)格按照“三甲”醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合2012年醫(yī)療質(zhì)量、安全管理存在的問題制定的相應(yīng)的計(jì)劃，擬定本的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全工作計(jì)劃，具體如下：

一、組織結(jié)構(gòu)

（一）醫(yī)務(wù)科科長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人

（二）三級醫(yī)療質(zhì)量管理構(gòu)架 1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，決定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全改進(jìn)的方針、政策、方法，制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、患者安全制度計(jì)劃和長遠(yuǎn)規(guī)劃；確定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)及監(jiān)控的重點(diǎn)項(xiàng)目，并監(jiān)督和指導(dǎo)執(zhí)行，為質(zhì)量改進(jìn)與患者安全配置相適應(yīng)的資源。2.醫(yī)務(wù)科：是質(zhì)量管理的具體實(shí)施者，按照科室職能分工和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與監(jiān)控重點(diǎn)，確定本職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量和安全管理重點(diǎn)，并實(shí)施質(zhì)量和安全管理監(jiān)控與推進(jìn)。3.科室質(zhì)量管理小組：負(fù)責(zé)本部門質(zhì)量與安全管理，匯總分析與實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組由科主任和骨干醫(yī)師組成，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目和本科室工作重點(diǎn)，組織制定本科室的質(zhì)量與安全管理與改進(jìn)計(jì)劃，確定本部門質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)項(xiàng)目、改進(jìn)方法并組織實(shí)施。組織科室學(xué)習(xí)安全管理培訓(xùn)和教育，收集匯總科內(nèi)質(zhì)量和安全管理相關(guān)數(shù)據(jù)。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的依據(jù) 1.侵權(quán)責(zé)任法、民法通則、傳染病防治法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī) 1

構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等法律法規(guī)。2.醫(yī)院各項(xiàng)工作制度、職責(zé)和流程。3.衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的各項(xiàng)規(guī)章制度。4.三級傳染病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

5.醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動、三好一滿意活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動實(shí)施方案。6.衛(wèi)生部三好一滿意量化指標(biāo)。7.本醫(yī)療工作重點(diǎn) 8.上醫(yī)療質(zhì)量考評情況

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo) 詳見科室(臨床)主要質(zhì)量、效率、安全指標(biāo)一覽表

四、質(zhì)控項(xiàng)目及責(zé)任分工 1.管理質(zhì)量 對醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)管理工作分工明確，責(zé)任到人，每月有監(jiān)控，問題有反饋，持續(xù)改進(jìn)有追蹤，效果有落實(shí)?？浦魅呜?fù)責(zé)。2.常規(guī)控制項(xiàng)目（見表）醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督查。3.重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目（見表）醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督查。4.監(jiān)測指標(biāo)（見表）醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)室定期進(jìn)行監(jiān)控。

五、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)程序 1.建立健全各項(xiàng)管理規(guī)定、診療常規(guī)、操作流程，組織科室層面的培訓(xùn)，全科人員對各項(xiàng)管理規(guī)定、診療常規(guī)、操作流程，知曉率100%。

2．質(zhì)控的主體包括：個(gè)體控制、科室質(zhì)量控制。3．對各項(xiàng)管理規(guī)定等的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對檢查情況進(jìn)行反饋、分析、制定改進(jìn)措施并落實(shí)，評價(jià)改進(jìn)效果。4．對相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行跟蹤和分析。對不達(dá)標(biāo)的指標(biāo)進(jìn)行原因分析、制定改進(jìn)措施并落實(shí)，評價(jià)改進(jìn)效果。5．建立長效管理機(jī)制，修改管理制度、職責(zé)、流程、考核標(biāo)準(zhǔn)。

六、質(zhì)量管理的控制方法 1．質(zhì)量與安全管理工作必須全員參與。2．按照責(zé)任分工，根據(jù)質(zhì)量與安全管理監(jiān)控情況，確定科室質(zhì)量控制重點(diǎn)和環(huán)節(jié)。3．定期做好質(zhì)量與安全管理監(jiān)督匯總分析，根據(jù)分析結(jié)果制定改進(jìn)方案。選擇國際患者安全目標(biāo)和環(huán)境設(shè)施等優(yōu)先項(xiàng)目，采用失效模式和效應(yīng)分析法（Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，針對測得的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCA）采取預(yù)防措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。4．采用根本原因分析法（RCA）分析醫(yī)療不良事件發(fā)生的系統(tǒng)原因，建立科室QC小組，針對工作中的問題，運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。5．采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集整理與分析醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo)和數(shù)據(jù)，與國家標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院目標(biāo)、醫(yī)院之間、同期進(jìn)行對比分析。6．追蹤改進(jìn)情況，向相關(guān)質(zhì)量管理部門反饋質(zhì)控情況，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

七、開展質(zhì)量教育活動 落實(shí)“三基”培訓(xùn)、質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)、制度培訓(xùn)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。3

八、質(zhì)量與安全管理考核與獎懲 科室每月采用查房、專項(xiàng)督查活動等形式，對科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及措施的實(shí)施情況進(jìn)行考核，并將考核與與個(gè)人的績效掛鉤?？剖屹|(zhì)控項(xiàng)目、監(jiān)測指標(biāo)管理措施一覽表 項(xiàng)目 內(nèi)容

一、病歷管理 門診病歷書寫規(guī)范。每月抽查10份門診病歷。住院病歷書寫質(zhì)量（診療常規(guī)、診療計(jì)劃、病情評估、三級醫(yī)師查房制度、傳染病防治及上報(bào)、知情告知、患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄、重癥監(jiān)護(hù)、輸血治療病程記錄、輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實(shí)情況、術(shù)前討論、急診手術(shù)管理、圍手術(shù)期管理、麻醉管理、手術(shù)記錄、手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查、介入診療管理、手術(shù)麻醉核查與評估、麻醉復(fù)蘇室、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征實(shí)行“危重程度評分”、中醫(yī)特色診療、營養(yǎng)治療、ICU對多學(xué)科協(xié)作、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理、出院小結(jié)。每月每科抽查2份運(yùn)行病歷，出院病歷由病案室進(jìn)行逐份質(zhì)控。

二、醫(yī)院公益性： 應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能、應(yīng)急工作全過程管理、各類應(yīng)急預(yù)案演練、裝備應(yīng)急調(diào)配演練、應(yīng)急物資和設(shè)備的管理、醫(yī)學(xué)裝備管理、醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報(bào)告化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。每季度抽考應(yīng)急相關(guān)知識、及時(shí)開展應(yīng)急演練，每年對應(yīng)急指揮的效能及人員應(yīng)急知識了解程度進(jìn)行評估。

三、醫(yī)院服務(wù)：

1、首訴負(fù)責(zé)制、預(yù)約隨訪、留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、轉(zhuǎn)科交接查對制度、醫(yī)囑常規(guī)制度、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程、保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度、知情同意、質(zhì)控保護(hù)患者的隱私權(quán)、病案借閱、調(diào)取、復(fù)印制度。每季度通過詢問患者2名、抽查病歷2份對項(xiàng)目 每科室進(jìn)行質(zhì)控考核。

2、急診服務(wù)流程與規(guī)范；急診留觀患者管理制度與流程，急診搶救和會診制度；檢診分診工作； “綠色通道”，急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制；急診人員對搶救設(shè)備操作的水平；對上消化道出血、肝昏迷、暴發(fā)性腦脊髓膜炎（混合型）、重癥肺結(jié)核、咳血、氣胸、急性呼吸衰竭、等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)。每季度抽查急診科10分門診病歷或留觀病歷，抽考2人次急診醫(yī)生對相關(guān)制度和流程的了解程度。

3、發(fā)熱、腸道、結(jié)核等門診管理、醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率、門診就診情況分析評價(jià)、多科綜合門診成效分析評價(jià)。每月對門診部進(jìn)行專項(xiàng)督查。

四、患者安全與職業(yè)防護(hù)：

1、執(zhí)行身份識別制度和流程、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)、外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理、危急值報(bào)告與流程、醫(yī)療技術(shù)分級管理、、術(shù)后隨訪制度、手術(shù)、介入、內(nèi)鏡、麻醉、病理及高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的授權(quán)管理、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度、手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。每月每科室抽查2份病例，進(jìn)行以上內(nèi)容的質(zhì)控。

2、急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況、高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況、介入診療器材管理。醫(yī)用耗材管理。每月要求器械科對全院設(shè)備 4

完好情況及耗材采購、器械管理進(jìn)行排查，每季度醫(yī)務(wù)科對器械科排查情況并對各科室設(shè)備完好情況進(jìn)行抽查。

3、住院時(shí)間超過30天的特殊病例、“非計(jì)劃再次手術(shù)”； 大型設(shè)備檢查陽性率定期分析和評價(jià)、醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。每季度檢查各相關(guān)科室的質(zhì)控本，督查各科室對以上內(nèi)容的分析評價(jià)情況，并在質(zhì)量通訊中進(jìn)行分析評價(jià)。

五、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、核心制度

首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、危重病人搶救制度、查對制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、臨床輸血管理制度、醫(yī)師交接班制度，醫(yī)療技術(shù)管理制度、病歷書寫制度，疑難病例會診討論制度、死亡病例討論制度。每月每科室抽查2份病歷，并抽考一名醫(yī)生對相關(guān)制度的了解程度并對科室相關(guān)記錄本進(jìn)行督查。

2、臨床路徑和單病種管理。每月抽查兩份對臨床路徑管理和單病種管理病種的病歷，看是否進(jìn)行入徑管理，督查科室每月臨床路徑工作總結(jié)。每月在質(zhì)量通訊中進(jìn)行評價(jià)分析

3、輸血管理。①輸血前的檢測管理、凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢。輸血全過程的血液管理、用血申請分級管理、輸血申請審核登記和用血報(bào)批登記。輸血科每月每科室抽查2份輸血病歷進(jìn)行質(zhì)控，醫(yī)務(wù)科每月每科室抽查2分病歷進(jìn)行質(zhì)控。②血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度、輸血兼容性檢測實(shí)驗(yàn)室管理制度、緊急搶救配合性輸血管理制度、控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案）。每月對輸血科進(jìn)行質(zhì)控，抽考科室人員對制度的了解程度。

4、裝備器械管理。臨床使用醫(yī)學(xué)裝備、器械所致意外事件的防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理的流程、規(guī)定與記錄。每季度每科室抽考2名醫(yī)生對器械防范知識的了解程度，對發(fā)生器械意外事件的科室進(jìn)行專項(xiàng)督查。

5、重點(diǎn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、科室管理。對關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作、婦產(chǎn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)假日、交接班和夜間的產(chǎn)科質(zhì)量管理、臨產(chǎn)前后、剖宮產(chǎn)手術(shù)前后的監(jiān)護(hù)；重點(diǎn)部門定期檢查與評估急診科/室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥監(jiān)護(hù)科、產(chǎn)房、新生兒病房、病理科進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。每日要求住院總對危重癥患者、手術(shù)患者等重點(diǎn)病例進(jìn)行巡視并每日向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，發(fā)現(xiàn)重大易引發(fā)不良事件的病例醫(yī)務(wù)科應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場督察。每月對重點(diǎn)科室進(jìn)行日常質(zhì)控檢查。

6、營養(yǎng)科（室），建立健全并落實(shí)臨床營養(yǎng)工作管理制度；營養(yǎng)醫(yī)師定期查房，參與臨床病歷討論,完成重點(diǎn)患者營養(yǎng)病歷記錄。每季度每科室抽查一份病歷，質(zhì)控營養(yǎng)醫(yī)師查房情況。5

符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率≥50%，入組完成率≥70% 中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級病案率≥90%。臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告。生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日； 標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%； 輸血申請單審核率為 100%。大量用血報(bào)批審核率 100%。監(jiān)測設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。指標(biāo) 常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%；病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥98%。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥95%重癥醫(yī)學(xué)科符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥60%、員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%、平均住院日≤21日 病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥90%。病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格率≥90% 重點(diǎn)知情告知同意制度、患者評估制度、臨床輸血管理制度、病歷書寫制度、外科手術(shù)管理。監(jiān)控項(xiàng)目 制度培訓(xùn)每兩年有總結(jié)、有修訂、有培訓(xùn)，實(shí)際效果有改進(jìn)。在崗人員參加“三基”考核合格率100%。定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意及告知方面的培訓(xùn)。員工進(jìn)行糾紛防范及處理培訓(xùn)，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容培訓(xùn) 組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的教育與培訓(xùn)，包括患者安全典型案例的分析、有針對共性及專業(yè)特點(diǎn)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范工作制度、流程、預(yù)案等培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施、醫(yī)療技術(shù)管理要求、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案培訓(xùn)、臨床診療指南相關(guān)培訓(xùn)與教育、、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一； 介入人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率≥90%。培訓(xùn) 胃鏡室人員接受急救培訓(xùn)；.輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%；控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案的培訓(xùn)與考核，介入人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率≥90%。國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。突發(fā)傳染病公共衛(wèi)生事件執(zhí)行流程。各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案。有應(yīng)急知識、技能培訓(xùn)方案及演練計(jì)劃。門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案 員工服務(wù)流程培訓(xùn)制度并執(zhí)行，當(dāng)流程變更時(shí)須進(jìn)行再培訓(xùn)。相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量和安全管理員工的質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓(xùn)與教育。6

第三篇：婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

1.主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

2.嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理制度，對手術(shù)實(shí)行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，并做記錄。

3.凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對性意見和建議、充分進(jìn)行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，討論記錄，同時(shí)附病歷存檔。

4.對手術(shù)病人做到：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

5.嚴(yán)格執(zhí)行十六項(xiàng)核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時(shí)檢查、評價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。

6.嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動中，履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。

7.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌素。

8.制定新生兒窒息搶救流程、產(chǎn)后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程，并上墻，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。

9.對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)材料

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醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）、質(zhì)量與安全管理組織：

1、科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單

2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

3、科室質(zhì)控員職責(zé)

4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃，上工作總結(jié)

6、科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)

7、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)

8、ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)院制定）

9、XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）

10、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)

11、科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄（各自查記錄、各指標(biāo)分析等記錄）

12、質(zhì)控小組每個(gè)月至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對本科室進(jìn)行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開會議對相關(guān)控制指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見并在全科進(jìn)行通報(bào)（相關(guān)記錄、資料）

13、對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個(gè)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)。住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)、麻醉指標(biāo)、手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（2017年大部分?jǐn)?shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項(xiàng)單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學(xué)等特殊科室的監(jiān)測指標(biāo)（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標(biāo)（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo)

14、科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓(xùn)并能運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)（質(zhì)量管理小組人員）

貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制

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6、科室應(yīng)建立患者安全目標(biāo)及實(shí)施措施（同上第24點(diǎn)）

（三）、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、一、二、三類技術(shù)審批資料、三類技術(shù)申報(bào)受理后備案資料、每年該薦技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告

3、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

5、科室新技術(shù)新項(xiàng)目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價(jià)、新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本、申報(bào)前科室討論記錄

6、新技術(shù)、新項(xiàng)目事件登記、報(bào)告材料

7、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)制度、定期技術(shù)能力與質(zhì)量績效評價(jià)資料（介入、手術(shù)、麻醉、腔鏡等）

8、?？萍夹g(shù)項(xiàng)目完成情況（一般專科、重點(diǎn)?？萍夹g(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復(fù)印件一式兩份、一份報(bào)醫(yī)務(wù)科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、科室臨床路徑實(shí)施小組名單、工作職責(zé)及活動記錄

2、每月對本科室單病種質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)、及時(shí)收集記錄實(shí)施效果評價(jià)分析、改進(jìn)

3、專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息

4、院臨床路徑工作實(shí)施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標(biāo)與實(shí)施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調(diào)查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄

13、實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓(xùn)、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑實(shí)施情況

貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制

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8、有控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理制度與流程

9、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識制度與流程

10、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢的記錄

11、定期開展手術(shù)質(zhì)量評價(jià)（非計(jì)劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進(jìn)）

12、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)再評價(jià)，授權(quán)再授權(quán)的重要依據(jù)

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

8、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動記錄

10、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)分析、評價(jià)

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責(zé)任狀及科內(nèi)控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷

14、藥物不良反應(yīng)登記表

貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標(biāo)。

3、科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②工作計(jì)劃、制度的落實(shí)及管理措施，工作記錄，對質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進(jìn)。

4、質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費(fèi)與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過三項(xiàng)。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關(guān)組織向院長匯報(bào)，為目標(biāo)、計(jì)劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問題，提出改進(jìn)方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。

6、質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計(jì)劃與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。④分析質(zhì)量評價(jià)工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。⑥運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實(shí)施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實(shí)方案、制度，對考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點(diǎn)部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實(shí)，定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

4、“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動患者安全管理。⑥對員工培訓(xùn)，員工對安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋、提出改進(jìn)措施。

6、院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用1-2種臨床近期事實(shí)說明，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評價(jià)、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)項(xiàng)目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。

三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組，明確各自職責(zé)。

2、按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部門負(fù)責(zé)上述工作。

4、建立實(shí)施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實(shí)施與變異。

5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見和措施。

6、有對病歷進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標(biāo)要求）。

7、統(tǒng)計(jì)：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。

②對療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的分析評估。③對實(shí)施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。

9、建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬

10、評審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無“選報(bào)”現(xiàn)象（上報(bào)信息正確、及時(shí)、可靠）。

五、住院診療管理（科室）