第一篇：中國醫療質量與患者安全

中國醫療質量與患者安全

中國醫院協會會長

曹榮桂

2007國際醫院交流與合作論壇在北京隆重舉行了。在此，我謹代表中國醫院協會向出席本次論壇的各國代表、領導與嘉賓表示熱烈的歡迎。眾所周知，醫療質量與患者安全是全球醫療服務所面臨的重大問題，已引起WHO和各國高度關注和重視。中國政府把關愛國民健康與患者的切身權益相結合；把不斷提升醫療質量與構建和諧社會相結合；把發展醫療衛生事業與著力實現人人享有基本衛生保健服務目標相結合，做出了卓有成效的工作。下面我從四個方面就《中國醫療質量與患者安全》講點個人意見。一是中國國民健康的基本保障；二是醫療質量與患者安全面臨的挑戰；三是中國醫療質量與患者安全的實踐；四是有關醫療質量與患者安全的建議，與大家分享。

一、中國國民健康的基本保障

中國是有13億人口的發展中國家。2006年末，全國衛生機構總數30.9萬個，各級各類醫院19246所，醫院床位256.04萬張，醫療機構衛生人員527.9萬人，其中：衛生技術人員438.2萬人，執業醫師及執業助理醫師186.7萬人、注冊護士140.6萬人。2006年，全國醫療機構總診療人次數24.46億次，住院患者7906萬人。其中：全國醫院總診療人次數為14.71億次，住院患者數5562萬人。2006年全國醫院病床使用率為72.4%。出院者平均住院日為10.9天。

中國政府一貫重視國民的身心健康和醫療保障，近年來，采取切實有效措施，實施區域衛生規劃，調整衛生資源配置，大力發展城鎮社區衛生服務，推行不同形式的醫療保險和農村新型合作醫療，增加衛生投入，主要用于疾病預防控制和突發公共衛生事件醫療救治以及加強農村衛生基礎設施建設。加強醫療機構監管，完善醫療機構藥品采購管理，努力控制醫藥費用的不合理增長。開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，制定并頒布了一系列醫療服務相關的法律、法規、部門規章、技術操作規范和管理辦法。

由于強化醫療衛生事業管理，加大衛生投入，優化衛生資源配置，提升醫療服務水平，人民群眾健康狀況繼續改善。2005年，全國人口平均預期壽命達到72歲，孕產婦死亡率控制在47.7/10萬以內，比2000年下降10%；嬰兒死亡率控制在19.0‰以內，比2000年下降40%；5歲以下兒童死亡率控制在22.5‰以內，比2000年下降43%。標志著中國人民健康水平已經達到了發展中國家的較高水平。

二、醫療質量與患者安全面臨的挑戰

醫院是以提供醫療服務為主要目的的專業性服務組織，其專業的特性主要體現在：專業性、復雜性、相互依賴性、不確定性和高風險性。由于具有上述特性，使醫院在提供醫療服務過程中具有較高的風險，所以對于醫院管理者來說，時刻面臨醫療質量和患者安全的嚴峻挑戰。

據有關醫療質量調研結果顯示，醫護人員在醫療中常犯的錯誤為：技術方面的錯誤占35%；忽略必要的信息占16%；不小心，占11%；沒有依照規則占9%；缺乏相關知識占1%。在醫院里最常發生錯誤的是在藥物治療、手術治療的過程中。中國是一個發展中的國家，在社會經濟快速發展與轉型時期，中國的患者安全問題與全球其它國家同樣面臨著諸多挑戰，分析歸納起來有以下幾個方面：

第一、醫療衛生體制改革明顯滯后于其它行業。由于體制、機制所造成的原因，最為突出的是國民多元化及日益增長的醫療服務需求與作為發展中國家經濟實力的巨大反差所造成的矛盾。

第二、相關法律、規章和制度不健全。特別是在醫療不良事件報告系統方面沒有相應的規章。部分醫院不愿意自報醫療不良事件，缺乏有效的通報、監測、評價體系。

第三、醫護人員有關患者安全知識在校教育和執業后繼續教育滯后，整體素質包括人文、技能、溝通等有待提高。有些醫務人員對患者安全意識和責任心不夠強，導致醫療事故或差錯時有發生。

第四、對高新技術及新材料的臨床應用缺乏有效的規范化管理和準入制度。由于醫療技術本身的高風險性和不確定性，因缺乏規范化管理和有效的準入制度，給患者造成不必要的傷害。

第五、存在著不合理用藥，尤其是濫用抗菌藥物，以及注射、血液等方面的安全隱患問題。

第六、沒有形成醫療安全文化的氛圍。醫院管理者和醫護人員對醫療安全文化理念缺乏足夠的認識，還不能上升到自愿報告不良事件是提高自己和幫助別人不犯同樣錯誤的人文境界。

三、中國醫療質量與患者安全的實踐

針對中國醫療質量與患者安全存在的問題與現狀，中國政府制定了相應的法律法規，衛生行政主管部門出臺了多項政策和標準規范，中國醫院協會積極響應政府的號召。我國從三

個層面開展工作，采取五項措施以保證提高醫療質量、增強患者安全意識和目標的實現。具體工作是：

（一）醫療質量與患者安全意識日益提高并付諸實踐

強化醫療質量管理，確保患者安全已經成為醫療衛生行政主管部門、醫院行業協會、醫院管理工作者和廣大醫務人員的共識。

1.國家層面：開展醫院管理年活動，提升醫療服務質量

2005年初，中國衛生部決定在全國開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，迄今已經三年。醫院管理年活動是繼文明醫院評比、分級管理和醫院評審、全國百佳醫院評比之后，中國醫院管理史上規模最大的一次全行業管理舉措。各地衛生行政部門把開展醫院管理年活動作為當前醫政工作的頭等大事和衛生系統的重點工作，精心組織，加強督導，狠抓落實，不斷把醫院管理年活動引向深入。各級醫院在醫院管理年活動中，樹立和落實科學發展觀，把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，在提高醫療質量、改進醫療服務、保障醫療安全、降低醫療費用等方面都取得了一定成效。

2.行業層面：擬訂標準和規范，實施質量督察和評價

中國醫院協會為貫徹醫院管理年活動部署，積極開展醫療質量、患者安全相關的學術交流和繼續教育活動，擬訂醫院管理質量標準和規范，實施醫院質量督察和評價。組織課題組完成了衛生部醫政司交辦的《醫院評審辦法》、《醫院評審標準》的修訂任務，受衛生部醫政司和北京市衛生局委托，對北京協和醫院等4所三級甲等醫院進行了醫院評審復審試點工作。編寫了《北京地區醫院評審標準手冊》、《北京地區醫院評審手冊》，在北京地區醫院評審中應用。連續六年對北京地區部分三級甲等綜合醫院進行質量檢查，檢查內容始終以醫療質量和患者安全為主，每次又突出不同的重點。檢查結果和相關資料供衛生行政部門參考，通過檢查也給大型醫院管理干部提供了相互交流和學習的平臺，對醫院質量管理和患者安全工作起到有力推動作用，促進了醫院整章建制和服務流程的改造。受到廣泛歡迎。我會于2006年底起草發布了《中國醫院協會2007年度患者安全目標》，起草了《中國醫院協會醫院評價標準與質量評價指標》和《通科評價標準與質量評價指標》，完善了《醫院評價—社會調查方案》。參與擬訂了多部醫療質量和患者安全相關的規章制度，參與研究制訂了多部醫療服務行業標準和規范。

3.醫院層面：建立質量保證體系，確保患者安全

我國各級醫院基本建立了質量保證體系，不斷提高醫療質量，確保患者安全。一是加強學科體系建設。在醫院內堅持以臨床為中心，醫療、教學、科研全面發展的辦院思路，明確醫院目標定位，構建龍頭學科、重點學科、特色專業三級學科體系，加強學科隊伍建設，努力培育學科帶頭人，重視學科制度的建立，完善學科發展的激勵和約束機制。二是強化制度管理。努力縮短平均住院日，降低醫療費用。醫院醫療質量、安全和服務水平不斷提高。三是提高從業醫務人員的素質。醫院建立“三基”培訓的教師隊伍，對中低年資醫師進行“三基” 培訓，提高醫師的基本理論、知識和技能。四是建立科學的醫院管理評價體系，促進了醫療質量的持續改進。五是重視醫院文化建設。醫院開展“病人至上，真誠關愛”的價值觀教育，使醫務人員牢固樹立以人為本、質量第一的思想，增強法律意識、責任意識、職業風險意識和質量服務意識，增強醫院主人翁感和團結協作精神，提高執行規章制度的自覺性，營造安全行醫、安全服務、放心就醫的氛圍。

（二）法律法規和標準規范日益健全

近年來中國政府、衛生行政部門制定了一系列法律、法規、部門規章和標準規范，為醫療質量和患者安全提供了有力的保證。相繼頒布和實施了《中華人民共和國執業醫師法》等五部衛生方面的法律；《醫療機構管理條例》等七部行政法規；《醫療機構管理條例實施細則》等十一個部門規章；《醫師定期考核管理辦法》等十五個規范性文件。這些法律法規和標準規范是確保醫療質量的法律依據，也是醫療機構及其醫務人員的醫療服務行為的準則。

（三）管理方法和手段日益完善

1.醫院分級管理和醫院評審

中國的醫院評審是在醫院分級管理的基礎上借鑒國際上醫院評審的做法實施的。1994年2月國務院發布了《醫療機構管理條例》，該條例明確規定“國家實行醫療機構評審制度”，1989年11月至1998年8月，我國全面開展了醫院分級管理和醫院評審工作。1999年3月，我會受衛生部醫政司委托，就我國醫療機構評審進行了專項研究，2000年發表了《我國醫院評審工作評估》研究報告，研究結果表明，歷時十余年的醫院分級管理和醫院評審，促進了醫院建設，培訓了大批醫院管理人員，提高了醫院的科學管理水平，促進了醫療質量的提高，增強了醫院的凝聚力，在一定程度上加強了醫德醫風的建設。同時也指出存在一些不足和亟待解決的問題。目前在我國一些省、自治區、直轄市在總結以往醫院分級管理和醫院評審的經驗的基礎上，結合本地醫院管理實際情況，按照本地區醫院評審標準，繼續施行醫院評審。

2.醫院服務社會評價

醫院社會評價是溝通、了解醫患關系并提高醫院服務質量的重要措施，醫院請社會調查機構等“第三方”進行社會滿意度調查，把醫療服務質量評價的權利交給患者，把患者能夠看得見的、感覺到的質量評價由病人來量化評價。醫院社會滿意度調查包括以門急診病人、住院病人、相關單位為調查對象的外部滿意情況和以醫院職工為調查對象的內部滿意情況。由第三方科學、公正的測評醫院社會滿意度指數，為醫院管理者和行政主管部門了解醫院服務質量，提供量化依據，有利于醫院自覺接受社會監督，強化服務意識，樹立“以人為本”的患者滿意觀念。

3.開展大型醫院定點定期檢查

中國醫院協會受衛生部醫政司及北京市衛生局委托，自2001年起對北京地區部分三級甲等醫院進行定期檢查，至今已經歷時六年。檢查內容與項目歷經修改，以“質量、安全、服務、管理、績效”為主題，以“醫療質量、病人安全管理和持續改進”為核心。評價的內容共有12個類別，96主項標準，436項具體指標。檢查內容除了保持基本內容與運行統計數據的連貫性外，每年都增加新的指標。2006年度開始增設臨床部分專業過程質量指標、醫院感染質量（分類）指標、ICU質量指標、臨床運行病歷過程質量追蹤等。通過實行檢查和持續完善，逐步建立既適應國際上通用的、又適合中國國情的醫療質量指標。定點定期檢查獲得的資料，不但有利于被檢查醫院自身分析醫療質量的狀況和存在的問題，采取切實有效措施，實施持續改進，也有助于衛生行政主管部門掌握醫院質量管理的實際情況，增強行業監管的針對性。

4.頒布和實施患者安全目標

中國醫院協會根據開展醫院管理評價與重點大型醫院年度檢查工作的實踐，結合衛生部2005年以來開展醫院管理年督查工作情況和《醫院管理評價指南》的內容，學習參考國際上JCI等一些國家醫院行業管理組織提出的“患者安全重點目標”，頒布了《中國醫院協會2007年度患者安全目標》。患者安全目標與主要措施包括：（1）提高醫務人員對患者識別的準確性；（2）提高病房與門診用藥的安全性；（3）建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑；（4）建立臨床實驗室“危急值”報告制；（5）嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生；（6）嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范；（7）防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發生；（8）鼓勵主動醫療報告不良事件。上述八項目標和措施已經作為2007-2008年度醫院評價的核心指標，在全國500余所會員醫院中試行，在這些醫院設置安全聯絡員，并在全國分成為五個大區進行培訓，以促進醫院質量與安全管理的持續改進。

5.吸收和運用先進管理思想和技術

中國一些醫院吸收JCI、ISO質量標準的思想，建立符合醫院工作實際的醫療服務質量管理體系，切實做到以病人為中心。通過確定過程、展開過程、驗證過程、改進過程，控制環節質量，解決醫院質量控制的難點。把管理者職責、人員和物資資源和建立質量體系結構作為建立服務質量體系的三個關鍵要素，將醫療服務全過程分解為市場開發、服務設計、服務提供、服務業績的分析與改進四個階段，然后將醫院的實際情況與對每一階段所涉及的要素進行對比分析。在質量體系的運行上，實施內審，完善質量體系。幾年的實踐證明，醫療服務質量、病人滿意度及社會滿意度均顯著提升。許多醫院應用先進的信息系統，引進和運用六西格瑪、DRGs、臨床路徑、流程優化和國際醫療質量體系（IQIP）等思想和技術，努力提高醫療工作質量和效率，保證患者安全，取得了顯著成效。

中國醫院協會為了進一步提升醫療核心質量管理的層次，制定了“急性心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎、腦卒中、髖與膝關節置換“等病種的過程質量為主的評價指標，在去年試點基礎上、正在通過權威專家主持論證修改后再擴大試點，以便總結提高。

從以上三個層面、五項措施的工作實踐中我個人體會為：一是體現了政府的責任。中國政府十分重視國民的健康問題，突出表現在2003年我們戰勝了非典疫情，又成功地控制了禽流感向人類的傳播。中央政府投資269億人民幣，建立健全艾滋病、結核病、乙型肝炎等疾病預防控制體系和醫療防治體系。二是充分發揮了中國醫院協會行業管理的職能作用。中國醫院協會在為政府做好參謀助手之外，始終致力于行業的監管和行業的自律。下大力建設符合中國國情的醫院評審、評價體系，不斷推進行業規范化、科學化、制度化進程。三是提高了醫院管理者對醫療質量和患者安全的管理水平。近六年來的持續工作，醫院管理者普遍受益。通過真實可靠的數據，看到了自己在管理中存在的不足，并采取有效措施不斷改進。四是醫護人員與患者對醫療安全有了全新的認識，醫患雙方應互相信任、互相溝通，構建和諧的醫患關系，攜手并肩戰勝疾病。保障醫療安全，這是我們共同的責任。

四、有關醫療質量與患者安全的建議

新世紀新階段，中國發展已站在新的歷史起點上，醫藥衛生體制改革正處在一個關鍵時期。堅持科學發展觀，統籌兼顧，全面可持續發展，給我們提出了新要求。著力實現人人享有基本衛生保健服務為目標，構建社會主義和諧社會為我們賦予了新使命。不斷滿足國民日益增長的健康需求，讓發展的成果更多惠及全體國民，顯著提高國民的健康保健水平，對我們寄予了新期望。在機遇與挑戰面前，中國醫院協會將不辱使命，充分發揮行業管理的職能，團結和帶領廣大醫院管理者著力做好以下幾方面工作。

一是強化風險管理，保障患者安全。患者安全是醫療服務的前提和最基本的要求，如果在醫療服務過程中患者安全無法得到保障，則醫院管理也無任何意義可言。保證患者安全，沒有任何捷徑可走，必須扎扎實實地從基礎做起，從每個服務環節做起，因此，加強基礎管理十分重要。

二是建立健全醫療不良事件通報系統。中國醫療不良事件通報系統尚不健全，目前未見系統通報。根據國際上有關醫療錯誤大型流行病學調查研究的結果顯示，急性住院患者中大約3.5%～16.6%曾經發生醫療不良事件，其中約有30%-50%的不良事件被研究者認為應該可以通過系統的介入加以預防、避免。按照中國2004年入院患者4668萬人推算，每年可能發生醫療不良事件163至755萬例。如果其中40%的不良事件可以通過強化安全管理得到預防的話，則每年可避免65至310萬例醫療不良事件的發生。中國醫院協會于2006年底初頒布了《中國醫院協會2007年度患者安全目標》，并在500余所會員醫院實施。其目的是建立教育性通報制度，包括不以懲罰為手段、保護且鼓勵通報者、客觀的第三者而非主管機關，科學的分析、實時性的通知，真正從錯誤中學習，汲取教訓，減少醫療不良事件的發生。

三是健全法律法規和制度規范，嚴格準入管理。健全并認真落實醫療質量和醫療安全相關的法律法規和制度規范，是保證醫療質量和醫療安全的重要前提。要建立健全并嚴格執行各項規章制度，尤其是關系到醫療質量和患者安全的核心制度。對醫護人員要嚴格實行資格準入制度，所有醫務人員須具有合法的執業資格，在執行各項操作前應進行崗前訓練。同時對開展的新技術、新方法、新檢查項目更要嚴格準入管理，使人員、技術準入與管理相結合。制度的完善并不一定保證患者安全，關鍵在于認真而嚴格地執行。醫院院長、職能部門、科室主任和醫務人員都必須增強執行意識，提高執行能力，真正使規章制度落到實處。

四是培育先進質量安全文化，營造患者安全文化氛圍。先進的質量安全文化是醫院醫療質量和患者安全改進的重要因素。醫療質量和安全文化是醫院發展之本，是提升醫療質量和保證患者安全的基礎和靈魂。培育醫療質量和安全文化，就是用質量至上、安全第一的價值觀念造就具有完善的心理素質、科學的思維方式、高尚的行為的醫務工作者，使醫院每一個員工在正確的質量和安全觀念支配下，高度自覺地按照制度準則規范自己的行為，并能有效地保護患者安全，同時又確保醫院醫療工作的順利進行。要通過培育先進的質量和安全文化，科學、理性地看待醫療工作的高風險特性，時刻關注患者的安全。放棄目前拒絕承認錯誤、懲罰失敗或者隱匿差錯的保守和苛責文化，注重有效溝通，鼓勵不良事件的報告，使醫療保健系統擁有更多獲取信息的渠道，使大家從中分享經驗教訓，從錯誤中學習，進而促進系統的改進，避免差錯的重復出現。

五是建立科學有效的評價評估機制，促進醫院可持續發展。提升醫療服務質量，確保患者安全，應立足于建立科學的評價體系，醫院評價體系和制度也是每個國家醫療質量保障和醫院可持續發展的重要組成部分。應改變過去單純由衛生行政部門評審和醫院自查的做法，引入第三方評價的模式，客觀、公正的對醫院進行評價。中國醫院協會為此成立了評價評估部，借鑒美國、澳大利亞、新加坡和臺灣等國家和地區的醫院評價經驗和做法，正在制定符

合中國醫院實際情況的醫院評價標準，從行業管理的職能上，推動醫療質量的不斷改進和醫院的可持續發展。

六是加強與社會各界的溝通，患者安全是我們共同的責任。要充分尊重和保證患者的知情權、參與權和選擇權。醫院方面要實行院務公開，將所有藥品價格、服務項目、服務收費等信息向社會公開，及時向患者通報病情和治療方案；衛生行政部門要加強資格準入管理，從政策法規上指導和監督醫院的醫療行為；新聞媒體應客觀、真實、公正的報道醫療不良事件，正確引導公眾對醫療高風險性、復雜性和不確定性的理解和認識。社會各界應攜起手來，為了一個共同的目標，戰勝疾病、分享健康，擁有美好幸福的人生。

女士們、先生們：

中國的醫療質量與患者安全，既要堅持走符合中國國情的道路，又要虛心學習、借鑒國外醫院管理好的模式、先進的理念和經驗，將國外有價值的、寶貴的、可操作的管理模式與中國國情相結合，探索出具有中國特色的管理模式。本次論壇就為中外學者搭建了一個互相學習、互相交流、互相借鑒的平臺。期盼我的演講能給您帶來幫助。

2007年9月6日

第二篇：住院患者醫療質量與安全監測指標

第二節 住院患者醫療質量與安全監測指標

一、解讀

為了解住院患者醫療質量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發癥與患者安全）三類結果質量為重點

（一）住院重點疾病：總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。

（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。

（三）麻醉

（四）住院患者安全類指標

在本標準中引用的疾病名稱與ＩＣＤ10編碼采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術名稱與ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

以下每一項目與數據指標可通過住院病歷首頁采集，現分別作簡要說明。

二、監測指標

（一）住院重點疾病總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。

【解讀】

按每季、每年，統計每種病種期內總例數、死亡例數、15日內再住院率、31日內再住院率等監測指標，了解住院患者醫療質量的總體情況。

分母：年齡≥18歲的全部因某疾病出院總例數。

分子（符合分母的標準，且符合以下一項者）：①某病種的“死亡”出院患者；②屬于同一疾病出院后2周與1月內再住院患者。

有以下十八種重點疾病及ＩＣＤ10編碼：

1．急性心肌梗死主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產婦出院患者，排除編碼為心臟手術的患者。

2．充血性心力衰竭第二診斷ＩＣＤ10：Ｉ50編碼為心源性心力衰竭的非產婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級。

3．腦出血和腦梗死主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63編碼為腦出血、腦梗死的非產婦出院患者，排除編碼為顱腦手術/操作的患者。

4．創傷性顱腦損傷主要診斷ＩＣＤ10：Ｓ06編碼為創傷性顱腦損傷的非產婦出院患者。

5．消化道出血（無并發癥）主要診斷ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亞目編碼，Ｋ29．0，Ｋ92．2為消化道出血（無并發癥）的非產婦出院患者。

6．累及身體多個部位的損傷主要診斷編碼為ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身體多個部位的損傷的非產婦出院患者。

7．細菌性肺炎（成人、無并發癥）主要診斷ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）編碼為細菌性肺炎（成人、無并發癥）的非產婦出院患者。

8．慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼ＩＣＤ10: Ｊ44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產婦、非創傷的出院患者。

9．糖尿病伴短期與長期并發癥

（1）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病短期并發癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。

（2）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病長期并發癥（腎臟、眼睛、神經、循環或其他未特指并發癥）的所有非產婦/非新生兒出院患者。

（3）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手術/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產婦出院患者。

（4）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產婦出院患者。

10．結節性甲狀腺腫主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ04編碼為結節性甲狀腺腫的所有非產婦/非新生兒出院患者。

11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ35．0，Ｋ35．1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產婦/非新生兒出院患者。

12．前列腺增生主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ40編碼為前列腺增生的所有非產婦/非新生兒出院患者。

13．腎衰竭主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ17-Ｎ19編碼為腎衰竭的所有非產婦/非新生兒出院

患者。

14．敗血癥（成人）主要診斷ＩＣＤ10: Ａ40-Ａ41編碼為敗血癥（成人）的所有非產婦/非新生兒出院患者。

15．高血壓病（成人）主要診斷ＩＣＤ10編碼為Ｉ10-Ｉ15高血壓病（成人）的所有非產婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術/操作的患者及診斷為Ⅰ～Ⅳ期腎疾病且有血液透析準備（透析通路手術）操作的患者。

16．急性胰腺炎主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ85編碼為急性胰腺炎的所有非產婦/非新生兒出院患者。

17．惡性腫瘤術后化療主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．101編碼出院患者。

18．惡性腫瘤維持性化學治療主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．201、Ｚ51．103編碼出院患者。

第三篇：醫療質量安全與患者安全知識競賽活動方案

××××醫院

關于開展醫療質量安全與患者安全知識競賽的通知

院屬各臨床科室（含急診醫學科）：

2018年全國安全生產月的主題是“生命至上

安全發展”。為貫徹這一主題思想，國家衛生健康委員會于今年四月份面向全國省級衛生行政部門印發了《醫療質量安全核心制度要點》和《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》兩份指導性文件，旨在更好地指導各級醫療衛生機構有效落實醫療質量安全核心制度，明確患者安全是醫療質量管理的底線與核心內容的行動目標。為配合本我院“安全生產月”活動深入開展，醫院評審辦公室定于6月在全院臨床科室開展醫療質量安全與患者安全知識競賽活動，特此通知。現將競賽活動實施方案放置評審辦公共郵箱，請相關科室下載后認真準備，遵照執行。

附件：醫療質量安全與患者安全知識競賽活動方案

醫院評審辦公室

二〇一八年六月三日

××××醫院

醫療質量安全與患者安全知識競賽實施方案

為確保此次知識競賽活動能夠有條不紊地開展進行，結合我院實際，特制定本活動方案。

一、總體目標

通過開展醫療質量安全與患者安全知識競賽活動，使醫務人員醫療質量安全與患者安全意識不斷強化，服務水平持續改進，綜合素養穩步提升，確保醫療衛生法律法規、部門規章制度及技術操作規范能夠得到有效落實，從而達到提高醫療質量，有效防范風險，消除醫療隱患，更好地保障患者和醫務人員健康安全的工作目標，為進一步優化我院“三甲復審”工作環境發揮積極引領作用。

二、組織領導

此次知識競賽活動由醫院評審辦公室負責組織協調工作，醫教部、護理部、質管部、門診部、醫院感染管理科、藥學部、社會工作部等相關職能科室根據工作安排給予密切協助。

三、競賽參與人員

醫院各臨床科室（含急診醫學科）醫療和護理人員

四、競賽考查內容

以《醫療質量安全核心制度要點》和《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》相關內容為考查重點，配合醫療、護理、醫院感染、藥學等方面質量管理與安全知識。

五、競賽步驟

初賽階段：臨床科室（含急診）負責人組織本科室人員開展醫療質量安全與患者安全相關知識的學習、培訓，從中挑選3名人員（醫療2名，護理1名）參加初賽階段考試。從考試人員中選取成績最好的六個科室共18名（其中醫療人員12名，護理人員6名）選手進入決賽比拼。

決賽階段：進入決賽的18名選手按科室組成6支參賽隊（每隊 2 三人）進行激烈角逐，最終決定各獎項的歸屬。

六、競賽時間

初賽擬定于2018年6月13日（周三）

具體時間另行通知 決賽擬定于2018年6月26日（周二）

具體時間另行通知

七、競賽地點：

根據競賽階段需要另行安排通知

八、競賽形式

（一）初賽采取筆試閉卷形式。

（二）決賽采取現場競答的競賽方式，設置個人必答題、小組必答題、搶答題和風險題四輪競賽環節，具體規則待決賽現場宣布。

九、獎項設置

比賽設立團體獎和觀眾互動獎兩項。

團體獎：一等獎一個

二等獎兩個

三等獎三個 觀眾互動獎：若干

十、活動要求

一要高度重視，積極組織。新的國家衛生健康委員會剛組建后再次將醫療質量安全與患者安全工作列為重要的基礎性工作來細化落實，常抓不懈。各臨床科室負責人要高度重視，積極組織安排，為動員職工廣泛參與起到積極引導作用。

二要精心準備，以賽促學。各臨床科室要緊緊圍繞競賽主題，認真做好參賽準備，切實加強醫護人員的患者安全意識，使競賽活動達到預期目的。

三要詳實記錄，做好宣傳。為擴大競賽活動影響，積極宣傳醫院持續改進醫療質量所作出的努力，宣傳科也將全程記錄本次競賽的精彩過程。各科室也可將本部門競賽活動中收集到的優秀文字、圖片及視頻資料上報評審辦，作為珍貴資料保存。

第四篇：2011年醫療質量改進與患者安全管理計劃

2011年醫療質量改進與患者安全管理計劃

為持續提升我院醫療服務質量，規范醫務人員診療行為，重點強化基礎質量、環節質量和終末質量管理。建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，根據醫院質量與安全管理總體計劃，結合醫療日常質量與安全管理工作，特制定2011年醫療質量改進與患者安全管理計劃。

一、落實患者安全目標

回顧并修訂患者安全目標管理制度，重點加強手術安全核查、特殊藥物管理、臨床危急值管理、醫療不良事件報告與防范管理等內容。針對督導檢查中反饋的問題進行持續改進，落實各項安全目標。

二、規范診療行為，積極推進臨床路徑

根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》，在醫院層面成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組，在試點科室成立臨床路徑實施小組，并設立個案管理員。在衛生部公布的已經制定臨床路徑推薦參考文本的112個病種中選擇我院相關病種。重點考慮我院就診病人相對較多的常見病、多發病，且所選擇病種治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少。另外，根據近期我院制定的“大腸息肉臨床路徑”、“股骨頸骨折臨床路徑”、“老年性白內障臨床路徑”、“腹股溝疝臨床路徑”、“慢性穩定性心絞痛治療臨床路徑”、“子宮平滑肌瘤臨床路徑”進行試點。

三、加強單病種管理工作

認真貫徹落實衛生部單病種質量控制試點有關文件的精神，始終堅持患者與服務對象至上。逐步實施我院相關病種的單病種管理工作，探索建立適合我院的單病種管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續改進體系，更

好地為臨床工作服務；及時總結試點工作經驗，并及時上報相關材料和數據，為全國試點工作總結提供參考和實踐依據。

四、狠抓醫療安全核心制度的落實

1.核心制度內容：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、不良事件報告制度。

2.對核心制度進行全員培訓，加強員工的知曉度和執行力。醫務科、科主任定期檢查核心制度情況，及時發現醫療質量和安全隱患，并對存在和潛在的問題采取有效措施實施改進。

五、加強手術風險管理

對手術科室加強醫療風險管理，嚴格執行手術分級管理制度，重點回顧并進一步完善手術資格準入規范。定期檢查手術風險評估、手術部位標記、手術安全核查等關鍵環節管理措施的執行情況，嚴格實施監督，保障落實。建立“非計劃再次手術”的檢測、原因分析、反饋、整改和控制體系。手術并發癥的預防措施與控制指標作為醫療質量與安全評價的重要內容。

六、臨床檢驗、病理、影像等各科室嚴格執行衛生部《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《放射診療管理規定》等相關規定；按照規定開展室內質控、參加室間質控，嚴格執行審核制度，保證質量，并落實科室服務承諾，提高患者、臨床醫護人員滿意度。

七、加強對藥品管理和合理用藥的監督，認真貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定，管理規范，合理用藥，為患者提供安全、及時、人性化的服

務；加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

八、持續改進輸血安全管理工作。加強對臨床用血的管理和監督，落實好《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定，落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度，完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度；掌握輸血適應證，科學、合理用血。

九、以省病歷質控中心為依托，繼續落實好病歷質控工作，重點加強現病歷的檢查，嚴格乙級病歷復評制度、追蹤制度及各級醫務人員責任追究制度，提高病歷書寫質量；加強病案統計室服務能力建設，為臨床、教學、科研、患者及其代理人和其他相關部門提供優質服務；完善業務統計報表，準確、客觀的體現醫院的醫療活動，為醫院科室考核和決策提供參考。

十、完善考核制度，健全激勵機制

加強月考核及考核工作制度，包括工作量、工作效率與質量及醫療安全等各方面，對醫院考核機制實施改革，逐步建立更為完善的醫療考核評價制度，涵蓋醫療安全獎考核、工作量、平均住院日及醫療質控考核、手術量、病歷質量的專項考核、醫療質量與安全綜合評價。實施醫療安全先進科室及個人、質控先進科室及個人的評選辦法等，進一步提高臨床各科醫務人員參與醫療質量與安全管理的積極性。

十一、加強不良事件的管理

督促各類醫療不良事件報告，對不良事件、手術并發癥、輸血不良反應分析、藥物不良反應進行定期的分析和處理，采取有效的改進措施，減少不良事件的發生率。

十二、完善科室質量管理

督促各醫療醫技科室質量管理小組，履行質量管理職責。開展核心制度檢查、病歷檢查、科室質量監控指標分析、質量與安全培訓、實施改進項目。

十三、持續開展質量與安全培訓

充分重視醫務人員臨床技能的培養，形成新職工崗前搶救技能培訓、院內臨床專題講座、科室專科培訓及各類專項操作培訓等為內容培訓體系。新職工均需完成包括心肺復蘇、氣道管理、除顫等搶救技能及處方權與麻醉藥品管理的培訓與考核后方可上崗；院內實用臨床專題講座每周實施；根據我院醫師專科培訓方案，制定各科室專科培訓計劃。此外，有計劃地在全院開展緊急氣管插管、床邊血氣分析的使用與管理等專項培訓，提高醫務人員臨床實踐技能。

十四、開展持續質量改進

針對醫院總體目標，如縮短平均住院日、臨床路徑與單病種管理等內容，應用PDCA的質量管理方法，實施改進項目。

第五篇：醫療質量安全與患者安全知識競賽藥學部分測試題

醫療質量安全與患者安全知識競賽藥學部分測試題

一、填空題

1、根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級： 級、級與 級。

2、醫院授予抗菌藥物處方權的醫師方可開具相應級別的抗菌藥物；嚴禁醫院未授予 處方權的各級醫師開具任何級別的抗菌藥物，杜絕醫師違規越級處方的現象。

3、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于 小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。

4、門診患者原則上使用非限制使用級抗菌藥物，以單藥為主，原則上不超過 天量，最多不得超過 天量（特殊病種用藥除外）。

5、危及生命的嚴重感染、免疫功能低下者合并的嚴重感染或病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感時，可選用特殊使用級抗菌藥物治療；經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意，填寫 后，由具有相應處方權醫師開具處方。

6、為加強抗菌藥物臨床應用管理工作，要求門診患者抗菌藥物使用率不超過 %、急診患者抗菌藥物使用率不超過 %，住院患者抗菌藥物使用率不超過 %。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過 %。

7、接受抗菌藥物治療的住院患者在使用抗菌藥物前，應留取微生物檢驗樣本進行送檢，微生物（合格標本）送檢率應不低于 %，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者在使用抗菌藥物前，微生物（合格標本）送檢率應不低于 %,接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，在使用特殊使用級抗菌藥物前，微生物（合格標本）送檢率應不低于 %。

8、手術切口的分類手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，此類手術屬于 類切口；手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位導致感染，此類手術屬于 類切口；已造成手術部位嚴重污染的手術屬于 類切口：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續使用，此類手術屬于 類切口。

9、頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用、；針對革蘭陰性桿菌可用、。

10、預防用藥維持時間：清潔手術的預防用藥時間不超過 小時，心臟手術可視情況延長至 小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為 小時，污染手術必要時延長至 小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過 小時，耐藥菌感染機會增加。

二、簡答題

原則上不預防使用抗菌藥物的I類切口手術有哪些？在哪些情況下上述手術可以預防使用抗菌藥物？

答案： 填空題：

1、非限制使用、限制使用、特殊使用

2、抗菌藥物 3、24 4、3,7

5、《河南省醫療機構特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診單》 6、20、40、60、30 7、30、50、80

8、一、二、三、四（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）

9、萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素；氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類10、24、48、24、48、48 簡答題：

腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者

①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養不良等患者。