第一篇：B超聲科醫(yī)療質量評價體系與考核標準

遵義市第一人民醫(yī)院 B超診斷室醫(yī)療質量評價體系與考核標準（月份）

填報日期： 年 月 日 評價指標 評價要點 評價方法 分值

一、科室管理（50分）

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療

1、無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當月質 衛(wèi)生管理法律、法 控考評為零分。

規(guī)和規(guī)章。

2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師未注冊的，當月質控考評為 零分。

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質控考 評為零分。

4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質控考評為 零分。

2、建立健全各項

1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗科室規(guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣分。核8分 規(guī)章制度和崗位位職責。重點是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一條扣1分。職責。內容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分 級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論 制度，會診制度，危重患者搶救制度，手術分級 制度，術前討論制度，處方制度，查對制度，病 歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉科、轉院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班 制度等。

2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關4分 制度，重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中制度者，酌情扣分。華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條 例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急 條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》、以及 《抗菌藥物臨床應用化指導原則》、《處方管理辦 法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精 神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等。

3、醫(yī)務人員嚴格

1、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其發(fā)現醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管7分 遵守醫(yī)療衛(wèi)生管執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，理法律、法規(guī)、規(guī)和常規(guī)。酌情扣分。章、診療護理規(guī)范 和常規(guī)。

4、制定本科室突

1、制定有本科室突發(fā)事件應急預案。無相應預案不得分。6分 發(fā)事件應急預案

2、有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。4分(醫(yī)療和非醫(yī)療事 件)及醫(yī)療救援任 務。

5、建立衛(wèi)生專業(yè)

1、科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度無科室梯隊建設目標、制度、和實施措施的酌3分 技術人員梯隊建和實施措施。情扣分。設制度、繼續(xù)教育

2、科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情4分 制度并組織實施。和實施目標。扣分。

3、每年對本科室專業(yè)技術人員的專科技術、未進行考評的不得分。4分 科研、繼續(xù)教育進行考評。5分

1、學科帶頭人具備承擔區(qū)級以上（含省級）未達到規(guī)定要求的酌情扣分。

6、學科帶頭人的 繼續(xù)教育項目的能力。專業(yè)技術水平領

2、學科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含省級）未達到規(guī)定要求的酌情扣分。先。5分 學術組織任委員以上職務。1

二、患者服務與 患者安全（50 分）

1、醫(yī)療服務的可

1、應盡力使患者從檢查前、診療過程、取報告服務流程秩序混亂不得分。4分 及性與連貫性。具有連貫性。

2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、未按要求執(zhí)行不得分。4分

部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。

2、患者投訴與糾

1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理科室未建立投訴渠道，無相應記錄及整改意見8分 紛處理。投訴糾紛，并有記錄及整改意見。不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。

3、就診環(huán)境管理。

1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。3分 的就醫(yī)環(huán)境。

2、保護患者的隱私，尊重民族習慣、宗教信3分 泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。仰。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者

4、嚴格執(zhí)行查對

1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制8分 酌情扣分。制度，準確識別患度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方 者的身份。法確認患者身份。

2、建立使用患者“腕帶”作為標示，便于實施操6分 無識別標示不得分。作及其他診療活動時辨識病人及病人標本的有效 手段。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視

5、主動報告醫(yī)療

1、醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事5分 其情節(jié)輕重酌情扣分。安全（不良）事件，件。鼓勵患者參與醫(yī) 療安全活動。

2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供 未對患者及家屬提供相應的健康教育視其情相關的健康知識教育，協(xié)助患者對各種超聲影6分 況酌情扣分。像檢查前期準備工作作出正確理解與選擇。

3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是 未進行該項目時酌情扣分。患者在接受相關檢查時 3分

三、急診超聲質 量控制與持續(xù) 改進（100分）

1.加強急診超聲質

量管理，不斷提高

1、科室應設置相對獨立的急診超聲場所，醫(yī)護人抽查醫(yī)護人員排班表，視其情況酌情扣分。12分 急診質量。員相對固定，獨立排班。

2、急診超聲項目能24小時滿足臨床需要。急診未在規(guī)定時間內出具報告視其情況酌情扣分。20分 檢查報告及時，書面報告30分鐘內完成。急診床

旁檢查30分鐘內到達現場，及時完成超聲影像報 告。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

3、不斷開展新的急診超聲項目，滿足臨床急診需 15分 要。未按規(guī)定執(zhí)行，無相應審批、復檢、發(fā)放及登記

4、急診超聲應具有相應資質人員對影像報告進行 20分 記錄酌情扣分。審批、復檢、發(fā)放及登記。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

5、急診超聲質量控制符合臨床影像質量控制要 20分 求。

6、急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院13分 未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關要求酌情扣分。感染防控要求。2

四、臨床影像質

量控制與持續(xù)

改進（300分）

未按照相關要求執(zhí)行的視其情況酌情扣分。

1、實行影像全程質

1、超聲診療前質量控制：（1）科室應制定各項“超60分 量管理，確保影像聲檢查項目患者準備須知”，并在預約時告知患者 檢查質量。及相應臨床科室；（2）特殊檢查項目預約時間不 超過48小時；（3）科室對臨床醫(yī)師超聲檢查申請

單進行審查；（4）做好超聲介入前的藥品、試劑 及藥物過敏試驗準備；（5）做好藥物、試劑過敏 等突發(fā)時間的搶救預案。

2、超聲治療期間質量控制：（1）科室制定各專業(yè)60分 未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位視其情況酌 超聲檢查操作流程及技術規(guī)范；（2）技術人員應 情扣分。嚴格執(zhí)行超聲檢查標準流程和規(guī)范要求；（3）科 室負責對超聲診療程序進行評審和確認。

3、超聲診療后質量控制：（1）超聲檢查結果的審 未按照相關要求執(zhí)行的視其情況酌情扣分。核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責；（2）超聲檢60分 查后相關醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》 要求進行處理；（3）超聲診療完畢后設備應回復 到起始功能狀態(tài)。未建立相應事故登記不得分，記錄不完善視其情

4、建立差錯及事故登記制度。對事故原因進行分40分 況酌情扣分。析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時組織 討論，從中吸取教訓，提高診療質量。25分 抽查影像/造影報告單，未在規(guī)定時間內發(fā)放報告

2、及時發(fā)放超聲診

1、超聲報告發(fā)放及時，診斷準確，書寫規(guī)范：

不得分。療報告，提高超聲（1）急診檢查結果及時進行報告； 診斷質量。（2）常規(guī)檢查結果報告時間≤30分鐘；

（3）特殊診療檢查報告時間≤48小時。抽查影像/造影報告單，未在規(guī)定時間內發(fā)放報告

2、對超聲診斷報告分級審核及簽字。8分 不得分。無更正報告及簽字制度不得分。

3、對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告8分 及簽字。無陽性率統(tǒng)計報告不得分，無相應分析及改進。

4、科室應對超聲報告陽性率進行統(tǒng)計，并有陽性10分 率分析報告及改進措施。未進行疑難病例討論與讀片不得分。

5、每周應進行疑難病例集體讀片及討論，必要時8分 請臨床科室共同參與。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

6、定期開展臨床隨訪，科主任或專業(yè)負責人至少3分 每半年向臨床主動征求意見，提供改進服務，滿 足臨床工作需求。無相應校準、保養(yǎng)記錄不得分。

3、認真做好設備、1、建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整3分 儀器的保養(yǎng)、校準的校準、保養(yǎng)記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。和試劑的管理，加

2、科室應有專人負責設備、儀器的保養(yǎng)及校準。3分

強危險品控制。

3、要求強檢的計算器具（超聲設備）應定期強檢，6分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。及時申請?zhí)蕴灦ú缓细竦脑O備。

4、對需要校準的儀器和臨床檢查結果有影響的輔6分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。助設備定期進行校準。3

五、超聲介入診 療質量控制與 持續(xù)改進（200 分）

未建立相應規(guī)章制度，缺一項扣一分 15分 1．建立并完善超1．執(zhí)行各種介入手術／操作臨床路徑時必 聲介入室各項規(guī)須遵循相關醫(yī)療原則，重點是：介人手術 章制度。圍手術期制度（包括介入手術前訪視病

人、手術前對病人病情評估，介人手術前

與病人、病人家屬談話和簽字；對危重疑 難病例，有手術前討論或向上級醫(yī)師咨詢

等），診斷結論報告審核制度，介入器材管 理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、差錯事故登記及分析制度，財產保管及經 濟核算制度，術后隨訪制度，介入治療質

量控制制度。

5分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．超聲介入診療1．設置獨立的介入診療室，三區(qū)劃分明 設備及器材要求。確，標識清楚。

7分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．除配備介入相關設備外，應配置心電監(jiān) 護儀、供氧設備、各種常用藥品及急救藥

品箱。

6分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．開展介入所用設備均應為檢測合格產 品，且經過檢測達到要求方可使用。7分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．建立介入診療器材登記制度，保證器材 來源可追溯不違規(guī)重復使用一次性介入

診療器材。

7分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5．各種導管、導絲等要求一次性使用器材

不得重復使用，各種植入體內材料如支 架、彈簧圈等應為合格產品。

10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6．一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產品編號）貼在病歷里或者介人手術記 錄里以備查。術前術中應嚴格消毒，防止醫(yī)源

性感染。

7分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

7．介入設備及器材的維護、校準、保養(yǎng)按照放射診療設備及器材維護、校準、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)

行。

5分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3.超聲介入診療人1．介入診療醫(yī)護人員應具有相應資質，相對員要求。固定，獨立排班。

5分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．能充分滿足臨床診療需要。3分 無相應負責人不得分。3．介入診療技術應有具體的技術負責人，負責介入診療的質量控制。7分 技術人員培訓記錄及相應理論和操作技能。

4．技術人員需接受專業(yè)技術培訓，熟悉超聲介入專業(yè)知識，熟練掌握超聲顯像儀，工作站 的操作流程，了解機器的維護與保養(yǎng)。10分 抽查護理人員介入診療相應的技能操 5．護理人員應熟悉介入操作技術及流程，并作及理論知識。為介入操作做好器械，導管、附件、藥物及造

影劑等準備工作，配合手術醫(yī)生作好突發(fā)意外 4

事件的搶救，做好術后手術器械、導管清洗、整理和消毒。

10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．超聲介入診療1．介入診療應嚴格掌握適應證，禁忌證。50分 管理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．實行介入圍手術期質量控制，規(guī)避手術風險。①術前：應進行患者訪視，術前討論，病 情評估，病人或病人家屬談話、簽署手術同意 書等工作流程。②術中：介入診療手術操作應 嚴格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應及時告知家屬或委托人。③ 術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥 善處理。做好患者術后相關治療與護理計劃工

作，并記錄在病歷中。

10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．介入報告需經主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實施手術、診斷，病理追蹤，提高介入手術、病理、診斷符合率。10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．介入手術的全過程應及時、準確地記錄 在病歷中。

10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5．科室實施差錯事故登記，并對事故原因進行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及

時組織討論，從中吸取教訓，提高介入治療質

量。

4分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5.介入診療術后隨1．建立完善的術后隨訪制度。6分 訪。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．普通病人應在術后1～3天進行隨訪，并作好隨訪記錄。6分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應根據病情增加隨訪次數，并與術者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝 通。對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應及時實施干預 措施。

六、醫(yī)院感染防

控與持續(xù)改進

（100分）

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 1.根據國家有1．按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī) 關法律法規(guī)規(guī)嚴格執(zhí)行技院感染管理規(guī)章制度和工作標準，章和規(guī)范常規(guī)，術操作規(guī)范和工作流程。制定并落實醫(yī)

院感染管理各

項規(guī)章制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 2．介入診療醫(yī)1．一次性使用導管、導絲不得重復使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15分 院感染防控。2．各種植入體內材料如支架、彈簧圈等應 為檢測合格產品，一次性使用。使用后要 求將植入體條形碼（產品編號）貼在病歷

里或者手術記錄里以備查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 3．國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產品，其 說明書上未界定為一次性使用的導管，應 按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分 4．使用過的各類導管必須經含酶清洗液 浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干 燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測 5

合格，注明滅菌日期以及失效期，失效期 最長不得超過3個月。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分

5．傳染病人使用過的導管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

15分 6．必須進行靜脈導管所致血型感染的監(jiān) 測，并有專人負責。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 7．醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 并做好我防護。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 8.醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化處理。3.陰道/直未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5分 1．嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對 腸超聲檢查醫(yī)使用過的探頭進行消毒滅菌。院感染防控。4.繼續(xù)教抽查醫(yī)護人員接受培訓記錄視其情況酌5分 1.醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于育與培訓。情扣分。4學時。

七、儀器設備的10分

1、設備在使用前，相關技術人員進行專業(yè)培訓，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。管理與持續(xù)改 并取得上崗許可證。進（150分）10

分

2、科室必須接受總務科維修人員的技術指導和管抽查培訓記錄，查看上崗資格證，視其情況酌情 理要求。扣分。8分

1、加強儀器設備的3、科室應將設備儀器操作規(guī)程制成操作手冊或上未按規(guī)定執(zhí)行不得分。日常維護保養(yǎng)工墻明示。16分 作，加強協(xié)作維修。

4、科室應定期對設備儀器的功能狀態(tài)進行檢查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12分

5、科室應制定設備儀器違規(guī)操作的處罰規(guī)定。查看相關規(guī)定，無處罰規(guī)定不得分。16分

6、積極配合總務科建立設備儀器檔案。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16分

7、擬定維修備品、備件的申購計劃。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16分

8、對擬降檔使用或報廢的儀器設備，提出意見和未按規(guī)定執(zhí)行不得分。建議。

八、專科醫(yī)療質未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。

25分 1.已開展的介入治療項目，能充分滿足臨床需量與持續(xù)改進 要。(100分)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2

5分 2.積極增加介入診療項目，滿足臨床醫(yī)療技術 發(fā)展。1.介入診療技術。未達到技術指標酌情扣分。50分 2.三級醫(yī)院評審技

1、科室必須完成三級醫(yī)院評審技術指標。術指標。總分： 科室負責人：

第二篇：4.5超聲科醫(yī)療質量評價體系與考核標準(對)

超聲科醫(yī)療質量評價體系與考核標準 評價指標 評價要點 評價方法 分值 評分

一、科室管理（50分）50

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療

1、無非衛(wèi)生技術人員從事檢測活動。使用非衛(wèi)生技術人員從事檢測活動的，當一票 衛(wèi)生管理法律、法月質控考評為零分。否定規(guī)和規(guī)章。或倒

2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師未注冊的，當月質控考 扣分評為零分。（做

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質 到打控考評為零分。√，做

4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質控考 不到評為零分。打×）

5、實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及發(fā)現此類情況，當月質控考評為零。

經濟利益影響。

1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員科室規(guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣8

2、建立健全各項工的崗位職責。重點包括傳染病疫情報告，急分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1規(guī)章制度和崗位診檢驗，標本接收與處理管理，防止院內感染分。職責。制度，檢驗質量管理，儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度,試劑管理,危險品及廢棄物管理,差錯事故等級管理,教育培訓制度,信息反饋制度,實驗室安全管理,生物安全防護管理制度,檢驗報告審核與發(fā)放,檢驗結果登記等。

2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉4 規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關制度者，酌情扣分。法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條件》、《醫(yī)療工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》，以及《醫(yī)療機構臨床試驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。

1、醫(yī)務人員在臨床的檢驗活動中能遵循與其發(fā)現醫(yī)護人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法

3、醫(yī)務人員嚴格7 執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，遵守醫(yī)療衛(wèi)生管和常規(guī)。酌情扣分。理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突

1、制定有本科室突發(fā)事件應急預案。無相應預案不得分。6 發(fā)事件應急預案

2、有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。4(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。

5、建立衛(wèi)生專業(yè)

1、科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度無科室梯隊建設目標、制度、和實施措施3 技術人員梯隊建和實施措施。的酌情扣分。設制度、繼續(xù)教育

2、科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的4 制度并組織實施。和實施目標。酌情扣分。

3、每年對本科室專業(yè)技術人員的專科技術、未進行考評的不得分。4 科研、繼續(xù)教育進行考評。

6、科主任/學科帶

1、科主任/學科帶頭人具備承擔區(qū)級以上（含未達到規(guī)定要求的酌情扣分。頭人的專業(yè)技術區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。5 水平領先。

2、科主任/學科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含未達到規(guī)定要求的酌情扣分。區(qū)級）學術組織任委員以上職務。

二、患者服務與患者安全（50分）50

1、應盡力使患者從檢查前、診療過程、取報告

1、醫(yī)療服務的可服務流程秩序混亂不得分。4 具有連貫性。及性與連貫性。

2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、未按要求執(zhí)行不得分。4 部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。

1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理科室未建立投訴渠道，無相應記錄及整改8

2、患者投訴與糾投訴糾紛，并有記錄及整改意見。意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情紛處理。扣分。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。

3、就診環(huán)境管理。

1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全3 1

的就醫(yī)環(huán)境。

2、保護患者的隱私，尊重民族習慣、宗教信3 泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。仰。

4、嚴格執(zhí)行查對

1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方8 制度，準確識別患度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法者酌情扣分。者的身份。法確認患者身份。

2、建立使用患者“腕帶”作為標示，便于實施操無識別標示不得分。6 作及其他診療活動時辨識病人及病人標本的有效 手段。

5、主動報告醫(yī)療

1、醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事未主動上報安全（不良）事件造成不良后5 安全（不良）事件，件。果視其情節(jié)輕重酌情扣分。鼓勵患者參與醫(yī)

2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供未對患者及家屬提供相應的健康教育視6 療安全活動。相關的健康知識教育，協(xié)助患者對各種超聲影其情況酌情扣分。像檢查前期準備工作作出正確理解與選擇。

3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是未進行該項目時酌情扣分。3 患者在接受相關檢查時

三、急診檢驗質量控制與持續(xù)改進（100分）100 加強急診檢驗質

1、科室應設置相對獨立的急診超聲場所，醫(yī)護人抽查醫(yī)護人員排班表，視其情況酌情扣分。12 量管理，不斷提高員相對固定，獨立排班。急診檢驗質量。

2、急診超聲項目能24小時滿足臨床需要。急診未在規(guī)定時間內出具報告視其情況酌情20 檢查報告及時，書面報告30分鐘內完成。急診床扣分。旁檢查30分鐘內到達現場，及時完成超聲影像報告。

3、不斷開展新的急診超聲項目，滿足臨床急診需15 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。要。

4、急診超聲應具有相應資質人員對影像報告進行未按規(guī)定執(zhí)行，無相應審批、復檢、發(fā)放及20 審批、復檢、發(fā)放及登記。登記記錄酌情扣分。

5、急診超聲質量控制符合臨床影像質量控制要未按規(guī)定執(zhí)行不得分。20 求。13

6、急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關要求酌情扣分。感染防控要求。

四、臨床影像質量控制與持續(xù)改進（300分）300

1、實行影像全程質

1、超聲診療前質量控制：（1）科室應制定各項“超60 未按照相關要求執(zhí)行的視其情況酌情扣分。量管理，確保影像聲檢查項目患者準備須知”，并在預約時告知患者 檢查質量。及相應臨床科室；（2）特殊檢查項目預約時間不 超過48小時；（3）科室對臨床醫(yī)師超聲檢查申請單進行審查；（4）做好超聲介入前的藥品、試劑及藥物過敏試驗準備；（5）做好藥物、試劑過敏等突發(fā)時間的搶救預案。

2、超聲治療期間質量控制：（1）科室制定各專業(yè)未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位視其情60 超聲檢查操作流程及技術規(guī)范；（2）技術人員應況酌情扣分。嚴格執(zhí)行超聲檢查標準流程和規(guī)范要求；（3）科 室負責對超聲診療程序進行評審和確認。

3、超聲診療后質量控制：（1）超聲檢查結果的審未按照相關要求執(zhí)行的視其情況酌情扣分。60 核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責；（2）超聲檢 查后相關醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求進行處理；（3）超聲診療完畢后設備應回復到起始功能狀態(tài)。

4、建立差錯及事故登記制度。對事故原因進行分未建立相應事故登記不得分，記錄不完善視40 析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時組織其情況酌情扣分。討論，從中吸取教訓，提高診療質量。

1、超聲報告發(fā)放及時，診斷準確，書寫規(guī)范：

2、及時發(fā)放超聲診抽查影像/造影報告單，未在規(guī)定時間內發(fā)放25（1）急診檢查結果及時進行報告； 療報告，提高超聲報告不得分。（2）常規(guī)檢查結果報告時間≤30分鐘； 診斷質量。（3）特殊診療檢查報告時間≤48小時。

2、對超聲診斷報告分級審核及簽字。抽查影像/造影報告單，未在規(guī)定時間內發(fā)放8 報告不得分。

3、對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告無更正報告及簽字制度不得分。8 及簽字。2

4、科室應對超聲報告陽性率進行統(tǒng)計，并有陽性無陽性率統(tǒng)計報告不得分，無相應分析及改10 率分析報告及改進措施。進。

5、每周應進行疑難病例集體讀片及討論，必要時未進行疑難病例討論與讀片不得分。8 請臨床科室共同參與。

6、定期開展臨床隨訪，科主任或專業(yè)負責人至少未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 每半年向臨床主動征求意見，提供改進服務，滿 足臨床工作需求。

3、認真做好設備、1、建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整無相應校準、保養(yǎng)記錄不得分。3 儀器的保養(yǎng)、校準的校準、保養(yǎng)記錄。

和試劑的管理，加

2、科室應有專人負責設備、儀器的保養(yǎng)及校準。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 強危險品控制。

3、要求強檢的計算器具（超聲設備）應定期強檢，6 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。及時申請?zhí)蕴灦ú缓细竦脑O備。

4、對需要校準的儀器和臨床檢查結果有影響的輔未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 助設備定期進行校準。

五、超聲介入診療質量控制與持續(xù)改進（200分）200 1．執(zhí)行各種介入手術／操作臨床路徑時必須遵循15 未建立相應規(guī)章制度，缺一項扣一1．建立并完善超相關醫(yī)療原則，重點是：介人手術圍手術期制度分 聲介入室各項規(guī)（包括介入手術前訪視病人、手術前對病人病情 章制度。評估，介人手術前與病人、病人家屬談話和簽字；

對危重疑難病例，有手術前討論或向上級醫(yī)師咨詢等），診斷結論報告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、差錯事故登記及分析制度，財產保管及經濟核算制度，術后隨訪制度，介入治療質量控制制度。1．設置獨立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5 2．超聲介入診療標識清楚。設備及器材要求。2．除配備介入相關設備外，應配置心電監(jiān)護未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7

儀、供氧設備、各種常用藥品及急救藥品箱。

3．開展介入所用設備均應為檢測合格產品，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 且經過檢測達到要求方可使用 4．建立介入診療器材登記制度，保證器材來未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7 源可追溯不違規(guī)重復使用一次性介入診療器 材。

5．各種導管、導絲等要求一次性使用器材不未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7 得重復使用，各種植入體內材料如支架、彈簧 圈等應為合格產品。

6．一次性使用器材使用后要求將植入體的條未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10 形碼（產品編號）貼在病歷里或者介人手術記 錄里以備查。術前術中應嚴格消毒，防止醫(yī)源性感染。7．介入設備及器材的維護、校準、保養(yǎng)按照未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7 放射診療設備及器材維護、校準、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí) 行。5 3.超聲介入診療人1．介入診療醫(yī)護人員應具有相應資質，相對未按規(guī)定執(zhí)行不得分。員要求。固定，獨立排班。5 2．能充分滿足臨床診療需要。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．介入診療技術應有具體的技術負責人，負3 無相應負責人不得分。責介入診療的質量控制。

4．技術人員需接受專業(yè)技術培訓，熟悉超聲7 技術人員培訓記錄及相應理論和操作技能。介入專業(yè)知識，熟練掌握超聲顯像儀，工作站的操作流程，了解機器的維護與保養(yǎng)。5．護理人員應熟悉介入操作技術及流程，并10 抽查護理人員介入診療相應的技能為介入操作做好器械，導管、附件、藥物及造操作及理論知識。影劑等準備工作，配合手術醫(yī)生作好突發(fā)意外 事件的搶救，做好術后手術器械、導管清洗、整理和消毒。1．介入診療應嚴格掌握適應證，禁忌證。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．超聲介入診療2．實行介入圍手術期質量控制，規(guī)避手術風50 管理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。險。①術前：應進行患者訪視，術前討論，病 3

情評估，病人或病人家屬談話、簽署手術同意書等工作流程。②術中：介入診療手術操作應嚴格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應及時告知家屬或委托人。③術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。做好患者術后相關治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。3．介入報告需經主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審10 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實施手術、診斷，病理追蹤，提高介入手術、病理、診斷符合率。4．介入手術的全過程應及時、準確地記錄 10 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。在病歷中。5．科室實施差錯事故登記，并對事故原因進10 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及

時組織討論，從中吸取教訓，提高介入治療質量。1．建立完善的術后隨訪制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4 2．普通病人應在術后1～3天進行隨訪，并作未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 好隨訪記錄。

5.介入診療術后隨3．已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應根據病情增加未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 訪。隨訪次數，并與術者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝 通。對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應及時實施干預措施。100

六、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進（100分）1.根據國家有未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1．按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī) 8 關法律法規(guī)規(guī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技 章和規(guī)范常規(guī)，術操作規(guī)范和工作流程。制定并落實醫(yī)

院感染管理各項規(guī)章制度。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1．一次性使用導管、導絲不得重復使用。2．介入診療醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．各種植入體內材料如支架、彈簧圈等應為 15 院感染防控。檢測合格產品，一次性使用。使用后要求將植入體條形碼（產品編號）貼在病歷里或者手術記錄里以備查。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產品，其說8 明書上未界定為一次性使用的導管，應按去污 染、清洗、滅菌的程序進行處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．使用過的各類導管必須經含酶清洗液浸泡、10 清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙 塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅菌日期以及失效期，失效期最長不得超過3個月。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5．傳染病人使用過的導管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6．必須進行靜脈導管所致血型感染的監(jiān)測，15 并有專人負責。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7．醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做 8 好我防護。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8.醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化處理。3.陰道/直腸超未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1．嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對 5 聲檢查醫(yī)院感使用過的探頭進行消毒滅菌。

染防控。4.繼續(xù)教育與抽查醫(yī)護人員接受培訓記錄視其情1.醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于5 培訓。況酌情扣分。4學時。

七、儀器設備的管理與持續(xù)改進（100分）100 10

1、設備在使用前，相關技術人員進行專業(yè)培訓，1、加強儀器設備的未按規(guī)定執(zhí)行不得分。并取得上崗許可證。日常維護保養(yǎng)工 10 科室必須接受總務科維修人員的技術指導和管抽查培訓記錄，查看上崗資格證，視其情況

2、作，加強協(xié)作維修。理要求。酌情扣分。4

3、科室應將設備儀器操作規(guī)程制成操作手冊或上未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8 墻明示。

4、科室應定期對設備儀器的功能狀態(tài)進行檢查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16

5、科室應制定設備儀器違規(guī)操作的處罰規(guī)定。查看相關規(guī)定，無處罰規(guī)定不得分。12

6、積極配合總務科建立設備儀器檔案。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12

7、擬定維修備品、備件的申購計劃。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16

8、對擬降檔使用或報廢的儀器設備，提出意見和未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16 建議。

八、專科醫(yī)療質量與持續(xù)改進(100分)100 25 1.已開展的介入治療項目，能充分滿足臨床需未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。1.介入診療技術。要。25 2.積極增加介入診療項目，滿足臨床醫(yī)療技術未按規(guī)定執(zhí)行不得分。發(fā)展。50

1、科室必須完成三級醫(yī)院評審技術指標。未達到技術指標酌情扣分。2.三級醫(yī)院評審技 術指標。5

第三篇：口腔科醫(yī)療質量評價體系與考核標準

口腔科醫(yī)療質量評價體系與考核標準

(月份)

填報日期： 年 月 日

總分： 科室負責人：

第四篇：醫(yī)療質量評價體系與考核標準 序

序

醫(yī)療衛(wèi)生工作與人民群眾身體健康、生命安全息息相關。如何提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、持續(xù)改進醫(yī)療服務，是我院全體醫(yī)務人員的根本職責和永恒主題。長期以來，圍繞醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進，我院全體醫(yī)務人員作了不懈努力，特別是近年來衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳在全國、全省開展“醫(yī)院管理年活動”、“醫(yī)療質量萬里行活動”、“三優(yōu)一滿意活動”、“十大指標監(jiān)管”等一系列活動中，在提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)療行為、改善醫(yī)療服務方面發(fā)揮了強有力的推動作用。為此，我院亦通過各項活動使醫(yī)療各方面的管理取得了長足的進步。先后取得了河南省衛(wèi)生廳、許昌市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動、質量萬里行活動、三優(yōu)一滿意活動等先進單位。今年衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳又再次推動“二級綜合醫(yī)院評審評價”工作。此項工作的開展，無疑對我院的醫(yī)療質量管理等諸多方面又是一次強有力的推動。為此我院全體干部職工高度重視，全體動員，精心組織，以此為契機，使我院醫(yī)療質量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務再上一個新臺階。

我院醫(yī)療質量評價體系與考核標準的制定：

（一）主要依據衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《二級綜合醫(yī)院評審評價細則》結合我國的有關法律、法規(guī)，我院的有關管理制度，針對不同專業(yè)的特點與要求、規(guī)范，疾病診斷與治療指南，制定出了各專業(yè)的質量評價體系與考核標準。

（二）牢固樹立臨床以病人為中心，行政、后勤以臨床為中心，建立有序、協(xié)調的服務體系，提高工作效率，促進專業(yè)發(fā)展，滿足患者需求，保障患者安全，全面提升管理質量。

（三）涉及所有的臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能科室、全體職工，涉及面廣，具有可操作性。(四)進一步修訂和完善醫(yī)療質量與安全管理體系，責任到人，目標明確。

市人民醫(yī)院院長：

2012年7月

第五篇：4.4放射科醫(yī)療質量評價體系與考核標準(對)

放射科醫(yī)療質量評價體系與考核標準 評價指標 評價要點 評價方法 分值 評分

一、科室管理（50分）50

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療

1、無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當一票 衛(wèi)生管理法律、法月質控考評為零分。否定規(guī)和規(guī)章。或倒

2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護士均已有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護士未注冊的，扣分注冊。當月質控考評為零分。（做

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護士超范圍執(zhí) 到打業(yè)的，當月質控考評為零分。√，做

4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質控考 不到評為零分。打×）科室規(guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣8

2、建立健全各項

1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員 分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1規(guī)章制度和崗位工崗位職責。重點包括診斷報告書寫制度；X分。職責。線及操作機保養(yǎng)制度；差錯事故登記及分析制度；財產保管及經濟核算制度；交接班制度；儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度，試劑管理，危險品及廢棄物管理，教育培訓制度，信息反饋制度，安全防護管理制度，報告審核與登記制度以及疑難病例討論制度，集體讀片制度，會診制度等。

2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉4 規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關制度者，酌情扣分。法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢棄管理條例》、《醫(yī)院傳染管理辦法》以及《放射診療管理規(guī)定》。

3、醫(yī)務人員嚴格

1、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其發(fā)現醫(yī)護人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法7 遵守醫(yī)療衛(wèi)生管執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范律、法規(guī)、規(guī)章，酌情扣分。理法律、法規(guī)、規(guī)和常規(guī)。章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突

1、制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救無相應預案不得分。6 發(fā)事件應急預案助預案。(醫(yī)療和非醫(yī)療事

2、有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。4 件)及醫(yī)療救援任務。

5、建立衛(wèi)生專業(yè)

1、科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度無科室梯隊建設目標、制度、和實施措施3 技術人員梯隊建和實施措施。的酌情扣分。設制度、繼續(xù)教育

2、科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的4 制度并組織實施。和實施目標。酌情扣分。

3、每年對本科室專業(yè)技術人員的專科技術、未進行考評的不得分。4 科研、繼續(xù)教育進行考評。

6、科主任/學科帶

1、科主任/學科帶頭人具備承擔區(qū)級以上（含未達到規(guī)定要求的酌情扣分。頭人的專業(yè)技術區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。5 水平領先。

2、科主任/學科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含未達到規(guī)定要求的酌情扣分。區(qū)級）學術組織任委員以上職務。

二、患者服務與患者安全（50分）50

1、應盡力使患者從放射前、診療過程、取報

1、醫(yī)療服務的可服務流程秩序混亂不得分。4 告具有連貫性。及性與連貫性。

2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、未按要求執(zhí)行不得分。4 部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。

1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理科室未建立投訴渠道，無相應記錄及整改8

2、患者投訴與糾投訴糾紛，并有記錄及整改意見。意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情紛處理。扣分。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。

3、就診環(huán)境管理。

1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全3 的就醫(yī)環(huán)境。1

2、保護患者的隱私，尊重民族習慣、宗教信3 泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。仰。

4、嚴格執(zhí)行查對

1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方8 制度，準確識別患度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法者酌情扣分。者的身份。法確認患者身份。

2、建立使用患者“腕帶”作為標示，便于實無識別標示不得分。6 施操作及其他診療活動時辨識病人及病人標本的有效手段。

5、主動報告醫(yī)療

1、醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事未主動上報安全（不良）事件造成不良后5 安全（不良）事件，件。果視其情節(jié)輕重酌情扣分。重視臨界事件，保

2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供未對患者及家屬提供相應的健康教育視6 證醫(yī)療質量。相關的健康知識教育，協(xié)助患方對各種影像/其情況酌情扣分。造影照射前期準備工作作出正確理解與選擇。

3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是未進行該項目時酌情扣分。3 患者在接受相關檢查時。

三、急診放射質量控制與持續(xù)改進（100分）100 加強急診放射質

1、科室應設置相對獨立的急診放射場所，醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分，抽查排班表，不符12 量管理，不斷提高護人員相對固定，獨立排班。合規(guī)定的酌情扣分。急診放射質量。

2、急診放射項目能24小時滿足臨床需要。急20 未在規(guī)定時間內出具報告視其情況酌情診影像檢查結果報告時間≤30分鐘。急診床旁扣分。影像30分鐘內到達現場，及時完成影像檢查。

3、不斷開展新的急診放射項目，滿足臨床急15 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。診需要。

4、急診放射應具有相應資質人員對影像報告未按規(guī)定執(zhí)行，無相應審批、復檢、發(fā)放20 進行審批、復檢、發(fā)放及登記。及登記記錄酌情扣分。

5、急診放射質量控制符合臨床影像質量控制未按規(guī)定執(zhí)行不得分。20 要求。

6、急診放射的安全防護和醫(yī)院感染防控符合未執(zhí)行安全防護和醫(yī)院感染防控相關要13 臨床影像安全防護和醫(yī)院感染防控要求。求酌情扣分。

四、臨床影像/造影質量控制與持續(xù)改進（250分）

250

1、影像/造影照射錢質量控制： ①科室應制未按相應要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。

1、實行影像/造影50 定各項“影像/造影檢查項目患者準備須知”，全程質量管理，確并在預約時告知患者及相應臨床科室；②特殊保影像/造影檢查檢查項目預約時間不超過48小時；③科室對質量。臨床醫(yī)師影像/造影檢查申請單進行審查；④做好影像/造影的藥物、試劑過敏等突發(fā)事件的搶救預案。

2、影像/造影照射期間質量控制：①科室制定未按相應要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。50 各專業(yè)影像/造影操作流程；②影像技術人員應嚴格執(zhí)行影像/造影標準流程；③科室負責對影像/造影程序進行評審和確認。

3、影像/造影照射后質量控制：①影像照射結未按相應要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。50 果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責；②影像照射后相關放射藥品或其他醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家生物安全要求進行處理；③影像/造影完畢后設備應回復起始功能狀態(tài)。

4、建立差錯及事故登記制度。對事故原因進未建立相應事故登記不得分，記錄不完善30 行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，技視其情況酌情扣分。師組織討論，從中吸取教訓，提高診療質量。

1、影像/造影報告發(fā)放及時，診斷準確，書寫抽查影像/造影報告單，未在規(guī)定時間內

2、及時發(fā)放影像/10 規(guī)范。發(fā)放報告不得分。造影報告，提高影（1）急診影像檢查結果報告時間≤30分鐘； 像/造影診斷質（2）常規(guī)影像檢查結果報告時間≤2小時； 量。（3）大型影像設備（CT、MRI、DSA）、各種造影檢查報告時間≤48小時。

2、對影像/造影診斷報告分級審核及簽字。抽查影像/造影報告單，無分級審核及簽8 字不得分。

3、對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新8 無更正報告及簽字制度不得分。報告及簽字。2

4、科室應對影像/造影報告陽性率進行統(tǒng)計，無陽性率統(tǒng)計報告不得分，無相應分析及10 并有陽性率分析報告及高進措施。改進措施不得分。

5、每周應進行疑難病例集體讀片及討論，必無疑難病例讀片及討論不得分。14 要時邀請臨床科室共同參與。

6、影像資料的保存、使用與借閱按相關規(guī)定未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 執(zhí)行。

7、定期開展臨床隨訪，科主任或專業(yè)負責人未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5 至少每半年向臨床主動征求意見，提供改進服務，滿足臨床工作需要。

3、認真做好設備、1、建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有無相應校準、保養(yǎng)記錄不得分。3 儀器的保養(yǎng)、校準完整的校準、保養(yǎng)記錄。和試劑的管理、加

2、科室應有專人負責大型設備、儀器的保養(yǎng)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 強危險品控制。及校準。

3、要求強檢的計量器具應定期強檢，技師淘未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 汰驗定不合格的設備。

4、對需要校準的儀器和對臨床檢查結果又影未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 響的輔助設備定期進行校準。

五、放射介入診療質量控制與持續(xù)改進（200分）1.執(zhí)行各種介入手術臨床路徑時必須遵循未建立相應規(guī)章制度，缺一項扣1分。15 1.建立并完善放相關醫(yī)療原則，重點是：介入手術圍手術

射介入室各項規(guī)期制度（包括介入手術前訪視病人，手術

章制度。前對病人病區(qū)評估，介入手術前與病人、病人家屬談話和簽字；對危害疑難病例，有手術前討論或向上級醫(yī)師咨詢等），診

斷結論報告審核制度，介入器材管理和登 記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操 作及保養(yǎng)制度，差錯事故登記及分析制 度，財產保管及經濟核算制度，術后隨訪 制度，介入治療質量科控制制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1.設置獨立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，5 2.放射介入診療 標識清楚。設備及器材要未按規(guī)定執(zhí)行不得分 2.除配備介入相關設備外，應配置高壓注射7 求。

器、心電監(jiān)護儀、供氧設備、各種常用藥 品及急救藥品箱。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分 3.開展介入所用放射設備均應為檢測合格6 產品，且經過檢測達到防護要求方可使 用，要有《大型醫(yī)用設備配置許可證》及《射線裝置工作許可證》。4.建立介入診療器材登記制度，保證器材來未按規(guī)定執(zhí)行不得分 7 源可追溯、不違規(guī)重復使用一次性介入診 療器材。5.各種導管、導絲等要求一次性使用器材不未按規(guī)定執(zhí)行不得分 7 得重復使用，各種植入體內材料如支架、彈簧圈等應為合格產品。6.一次性使用器材使用后要求將植入體的未按規(guī)定執(zhí)行不得分 10 條形碼（產品編號）貼在病歷里或者介入手術記錄里以備查。術前、術中應嚴格消毒，防止醫(yī)源性感染。7.介入設備及器材的維護、校準、保養(yǎng)按照未按規(guī)定執(zhí)行不得分 7 放射診療設備及器材維護、校準、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。1.介入診療醫(yī)護人員應相對固定，獨立排未按規(guī)定執(zhí)行不得分 5 3.放射介入診療班。人員要求

不能提供相應服務不得分 5

能提供臨床24小時介入治療服務。2.介入診療技術應有具體的技術負責人，負未按規(guī)定執(zhí)行不得分 3 責介入診療的質量控制。3

3.技術人員需接受DSA的專業(yè)技術培訓，熟未按規(guī)定執(zhí)行不得分 7 悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、電視 錄像機的操作，熟練掌握工作站的操作流

程、膠片的沖洗技術及高壓注射技術，了 解機器的維護與保養(yǎng)。4.護理人員應熟悉介入手術操作技術及流 抽查護士技能操作及介入相應理論知識 10 程，并為介入手術做好器械、導管、附件、藥物及造影劑等準備工作，配合手術醫(yī)生

做好突發(fā)意外事件的搶救，做好術后手術 器械、導管清洗、整理和消毒。1.介入診療應嚴格掌握適應癥，禁忌癥。未按規(guī)定執(zhí)行不得分 10 4.放射介入診療2.實行介入圍手術期質量控制，規(guī)避手術風未按規(guī)定執(zhí)行不得分 50 管理 險。①術前：應進行患者訪視，術前討論，病 情評估，病人或病人家屬談話、簽署手術同意

書等工作流程。②術中：介入診療手術操作應 嚴格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應及時告知家屬或委托人。③ 術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥 善處理。做好患者術后先關治療與護理計劃工 作，并記錄在病歷中。3.介入報告需經主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10 核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實施手術、診斷，病理追蹤，提高介入手術、病理，診斷符合率。

4.介入手術的全過程應及時、準確地記錄在病未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10

歷中。10 5.科室實施差錯事故登記，并對事故原因進行未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時

組織討論，從中吸取教訓，提高介入治療質量。

1.建立完善的術后隨訪制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4 5.介入診療術后2.普通病人應在術后1~3天進行隨訪，并作好未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 隨訪。隨訪記錄。3.已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應根據病情增加未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 隨訪次數，并與術者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通，對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應及時實施干預 措施。

六、安全防護與持續(xù)改進（100分）100

1、環(huán)境防護與個

1、科室配備專（兼）職的管理人員，負責放8 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。人防護達到標準。射診療的安全防護工作。

2、科室定期對放射診療工作場所、放射源等未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15 儲存場所和防護設施進行放射防護檢測，保證輻射水平符合有關規(guī)定或者標準。放射源儲存場所應當有專人負責，有完善的存入、領取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴格，檢查及時，賬目清楚。賬物相符，記錄資料完整。

3、放射診療工作人員應當按照有關規(guī)定佩戴未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15 個人劑量計。

4、科室按相關規(guī)定和標準，對放射診療工作未按規(guī)定執(zhí)行不得分。13 人員進行上崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查，定期進行專業(yè)及防護知識培訓，并分別建立個人劑量、執(zhí)業(yè)健康管理和教育培訓檔案。

5、放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15 療照射時，應當遵守醫(yī)療照射正當化和放射防護最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴格控制受照劑量；對鄰近照射野德敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者或受檢者輻射對健康的影響。

6、實施放射診斷檢查前應當對不同檢查方法未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12 4

進行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對人體健康影響較小的診斷技術。

7、科室制定防范和處置放射事件的應急預案；未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12 發(fā)生放射事件后應當立即采取有效應急求援和控制措施，防止事件的擴大和蔓延。

8、發(fā)生放射事件時，科室應及時進行調查處未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10 理，如實記錄，并按照有關規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門和有關部門。

七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進（100分）

1、根據國家有關

1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8 法律、法規(guī)、規(guī)章院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技和規(guī)范、常規(guī)，制術操作規(guī)范和工作流程。定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。

2、介入診療醫(yī)院1.一次性使用導管、導絲，不得重復使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分 8 感染防控 2.各種植入體內材料如支架、彈簧圈等應為檢未按規(guī)定執(zhí)行不得分 15 測合格產品，一次性使用。使用后要求將植入 體條形碼（產品編號）貼在病歷里或者手術記 錄里以備查。3.國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產品，其說明未按規(guī)定執(zhí)行不得分 8 書上為界定為一次性使用的導管，應按去污 染、清洗、滅菌的程序進行處理。4.使用過的各類導管必須經含酶清洗液浸泡、未按規(guī)定執(zhí)行不得分 15

清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙 塑袋密封，環(huán)氧已烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅 菌日期以及失效期，失效期最長不得超過3月。5.傳染病人使用過的導管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分 10 6.必須進行靜脈導管所致血行感染的監(jiān)測，必未按規(guī)定執(zhí)行不得分 15 有專人負責。7.醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做未按規(guī)定執(zhí)行不得分 8 好自我防護。8.醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分 8

2、繼續(xù)教育與培

1、醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少抽查醫(yī)護人員接受培訓記錄視其情況酌5 訓。于4學時。情扣分。

八、大型儀器、設備的管理與持續(xù)改進（50分）50

1、加強儀器設備

1、大型設備在使用前，相關技術人員應進行未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5 的日常維護保養(yǎng)專業(yè)培訓，并取得上崗許可證。工作，加強協(xié)作維

2、科室必須接受總務科維修人員的技術指導抽查培訓記錄，查看上崗資格證，視其情5 修。和管理要求。況酌情扣分。

3、科室應將大型設備操作規(guī)程制成操作手冊4 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。或上墻明示。

4、科室應定期對大型設備的功能狀態(tài)進行檢8 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。查。

5、科室應制定大型設備違規(guī)操作的處罰規(guī)定。查看相關規(guī)定，無處罰規(guī)定不得分。6

6、積極配合總務科建立大型設備檔案。6 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

7、擬定維修備品、備件的申購計劃。8 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

8、對擬降檔使用或報廢的儀器設備，提出意8 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。見和建議。

九、專科醫(yī)療質量與持續(xù)改進(100分)100

1、介入診療技術。

1、已開展的介入診療項目，能充分滿足臨床未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。25 需要。

2、積極增加介入診療項目，滿足臨床醫(yī)療技未按規(guī)定執(zhí)行不得分。25 術發(fā)展。

2、三級醫(yī)院評審

1、科室必須完成三級醫(yī)院評審技術指標。為達到技術指標酌情扣分。50 技術指標。5