第一篇：2016年醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進考核標準、考核辦法、改進措施

醫(yī)療質(zhì)量安全管理

與持續(xù)改進考核標準、考核辦法、改進措施

一、非手術科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

一、非手術科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

1、檢查標準：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

2、檢查標準：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰責任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

3、檢查標準：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。

4、檢查標準：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，由質(zhì)檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

5、檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

6、檢查標準6：按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

7、檢查標準7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。

二、手術科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

1、檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調(diào)整，檢查、治療、手術計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

2、檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

3、檢查標準3：加強圍手術期質(zhì)量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質(zhì)量控制

的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

4、檢查標準4：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

5、檢查標準5：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰其分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

6、檢查標準6：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。

7、檢查標準7：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物

臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應用，由質(zhì)檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

8、檢查標準8：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

9、檢查標準9：采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院

考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節(jié)假日正常排手術制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術。

三、門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

1、檢查標準1：門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；

（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。

改進措施：

（1）重點做好門診網(wǎng)絡和設備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。

（2）完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。

（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預防和控制工作。

2、檢查標準2：有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。

改進措施：

（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質(zhì)培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

3、檢查標準3：依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

改進措施：

（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。

（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。

（3）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。

（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。

4、檢查標準4：建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門診質(zhì)控組織。

（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（3）門診質(zhì)控組織的活動記錄。改進措施：

（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。（3）設立門診管理關鍵性指標： ①門診量； ②病人投訴情況； ③門診患者滿意度統(tǒng)計表； ④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；

⑤副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；

⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質(zhì)量。

5、檢查標準5：制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調(diào)度備案。

改進措施：

定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

6、檢查標準6：開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。

考核方法：

（1）開設糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務。

（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：

（1）進一步加強疼痛、心理咨詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎轉移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉移到眾多學科和全社會參與。

（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

7、檢查標準7：嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

四、急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

1、檢查標準1：急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。

考核方法改進措施：

（1）急診專業(yè)設內(nèi)、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。

（2）專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，監(jiān)護床位大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設置，副高以上人員大于1/3的標準。

（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。

（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

2、檢查標準2：急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。

改進措施：

（1）堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓后上崗；

（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導下進行，加強三級查房制度

的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

3、檢查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

考核方法：實地查看急救設備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)。按照要求建立各類設備的應急調(diào)配預案，以備應急使用。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。

（2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應急狀態(tài)，車載設備齊全（車內(nèi)必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）

（3）每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。

4、檢查標準4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。

考核方法：檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）按照要求急診科設置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫(yī)，不斷完善急救工作流程。

（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。

（3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤１０分鐘的各項質(zhì)量指標

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。

5、檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。

6、檢查標準6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。考核方法：質(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。

改進措施：

（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。

（2）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。

（3）急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。

7、檢查標準7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通質(zhì)量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。

（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結果。

五、重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

1、檢查標準1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。

考核方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫(yī)護人員準入制度情況。

改進措施：

（1）加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到布局合理，床位設置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達到床位與醫(yī)師之比1：1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質(zhì)量指標，確保臨床工作需要。

（2）重癥監(jiān)護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)；按照要求建立各類設備的應急調(diào)配預案，以備應急使用；嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度

（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

2、檢查標準2：建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。

考核方法與改進措施：

（1）進一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構建質(zhì)量保障體系。

3、檢查標準3：醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。

考核方法與改進措施：

（1）完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)

師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應具有主治醫(yī)師資格。

（2）定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務水平。

4、檢查標準4：嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。考核方法：看標準、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。

改進措施：

（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉出病人。

（2）加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。

5、檢查標準5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控。

考核方法：查看重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。

改進措施：

（1）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案。

（2）嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

（3）組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理

使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。

（4）對呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監(jiān)控。

6、檢查標準6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利，并有記錄。

改進措施：

（1）加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。

（2）加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。

（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。

六、感染管理科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

1、檢查標準1：感染性疾病科建設符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。

考核方法與改進措施：

（1）感染性疾病科的布局、設施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件。

（2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應的控制措施。

（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

2、檢查標準2：嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

考核方法：查看相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案；預防和控制傳染病的措施。

改進措施：

（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案。制定科室管理制度和人員職責。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。

（2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。

（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋，檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛(wèi)生和防護。

（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。

（5）檢查可疑烈性傳染病患者后，更換隔離衣和床單。用2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理。患者的嘔吐物、排泄物，可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。

（6）室內(nèi)桌、椅、門把用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用過的器械以2000mg/L含氯消毒液泡30min后清洗，凡不能浸泡消毒者，用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉至專科醫(yī)院。

（8）嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。

（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用lg/m3過氧乙酸熏蒸消毒，布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。

（10）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。

3、檢查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

考核方法與改進措施：

（1）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進”的學習，提高醫(yī)療質(zhì)量與

安全管理的意識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。

（2）嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。

4、檢查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考核記錄。

改進措施：

（1）定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（2）每季度對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓和考核，增強預防和控制傳染病的意識，提高應急能力。

七、臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

1、檢查標準1：貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定。臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

考核方法與改進措施：

（4）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。

（5）嚴格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗科建設與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。

（6）建立生物安全制度，并實施記錄。

（7）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。

（8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設置。（9）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。

（10）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。

（11）科室生物安全小組。技術督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結果反饋至相關實驗室，并限期改進；相關實驗室制定改進計劃及方案，上報科委會批準；相關檢查小組負責監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。

2、檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)

院感染控制和生物安全要求。

考核方法與改進措施：

（1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。（3）不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。

（4）相關實驗室配備二級以上生物安全柜。

（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設備。

（6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。（7）靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。

3、檢查標準3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。

考核方法與改進措施：

（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。

（2）在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。

（3）開展新項目要有審批程序和記錄。

4、檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。

考核方法與改進措施：

（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需

要并提供24小時急診檢驗服務。

（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應比率不低于50％。

（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。

（4）加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。（5）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務水平。完成急癥檢驗結果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質(zhì)量指標。

（6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。

5、檢查標準5：落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。

考核方法與改進措施：

（1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。（2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。

（3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分。

（4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。

（5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

6、檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。考核方法與改進措施：

（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。

（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。

7、檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設備與試劑。

考核方法與改進措施：

（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新。

（2）儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。

（3）嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入制度，未經(jīng)批準不得使用。（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。

8、檢查標準8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。考核方法：查看培訓計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結果、有反饋、有考核整改措施。

（2）各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。

（3）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于90分。

（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)

務培訓并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務水平。

（5）加強工作人員服務意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。

（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

（7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。

八、醫(yī)學影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

1、檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等。

考核方法與改進措施：

（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，建立員工培訓及教育檔案。

（2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

2、檢查標準2：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

考核方法：檢查專業(yè)設置、設施服務情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務清單。

改進措施：

（1）加強醫(yī)學影像科能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要。

（2）具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。

3、檢查標準3：執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。

考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責，質(zhì)量控制標準文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學習、培訓和考核檔案。

改進措施：

（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進措施。

（2）加強專業(yè)人員對技術操作規(guī)范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。

（3）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術病理診斷對照分析。

（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

4、檢查標準4：保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

考核方法與改進措施：

（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。

（2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務技能的培訓和考核。保證醫(yī)學影像資料的質(zhì)量。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％的質(zhì)量指標。

（3）科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時的服務質(zhì)量指標。

5、檢查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。

考核方法與改進措施：

（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮?/p>

（2）環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識。

（3）加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。

6、檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。

考核方法：查看科室滿意度檔案。改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結果、有反饋、有考核整改措施。

（2）加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務滿意度不斷提高。

（3）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

九、藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

1、檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。

考核方法與改進措施：

（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。

（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規(guī)知識掌握情況考核。

（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。

（4）藥學部（科）主任具備藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并具有本專業(yè)高級技術職務任職資格。

（5）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

2、檢查標準2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。

考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健?/p>

改進措施：

（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及

公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務的措施。

（2）門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。

（3）加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務水平。（4）調(diào)劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。

（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。（6）做好周密安排，保障藥房24小時服務。

（7）進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。

3、檢查標準3：建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證；查看應急預案。

改進措施：

（1）建立并落實突發(fā)事件藥品供應應急預案，按照要求進行相關藥品的儲備。

（2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應。

4、檢查標準4：建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

考核方法：查看臨床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評標準等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信

息；監(jiān)測的記錄。

改進措施：

（1）制定控制措施（制度，考評標準等），藥學專業(yè)技術人員參與合理用藥的指導、監(jiān)督、評價。

（2）進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預措施和記錄。

（3）加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結果采取應對措施等。

（4）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。

（5）進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施。

（6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤45%。

5、檢查標準5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。

考核方法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實施記錄。

改進措施：

（1）建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3~5名，爭取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。

（2）進一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應對措施。

（3）根據(jù)《藥物不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按規(guī)定程序和時間報告。

（4）定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡媒介等形式，每年6期），介紹新藥及相關藥物不良反應，反饋臨床用藥問題。進一步增加臨床藥學通訊的信息量和可讀性。

（5）臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄。

（6）定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓，做好宣傳，使醫(yī)護人員及時、準確報送不良反應，不斷提高不良反應報表的填寫質(zhì)量。

6、檢查標準6：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點評記錄。改進措施：

（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。

（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結，上報

醫(yī)務處，由醫(yī)務處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標的完成。

（3）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。

7、檢查標準7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：

（1）按國家有關規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。

（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況。

（3）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。

8、檢查標準8：不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。

考核方法與改進措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。

（2）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。

（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚。

（4）加強藥事工作人員質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準制劑現(xiàn)象。

9、檢查標準9：患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結果、有反饋、有考核整改措施。

（2）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務水平。

（3）加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。

（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

（5）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。

十、輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

1、檢查標準一：落實《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。

考核方法：查看委員會，職責；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓記錄。

改進措施：

（1）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監(jiān)督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。

（2）定期組織員工學習《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務能力。

（3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。（4）制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。

（5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識。

（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

2、檢查標準2：設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。

考核方法：實地查看輸血科設施、設備、人員資質(zhì)及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。

改進措施：

（1）加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。

（2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務的能力。

（3）嚴把質(zhì)量關，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。

3、檢查標準3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。

考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。改進措施：

（1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。

（2）加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規(guī)范和登記制度，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。

（3）加強輸血適應癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標。

（4）輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。

4、檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸

血技術操作規(guī)范掌握情況。

改進措施：

（1）制定并實施控制輸血感染的方案。（2）嚴格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定。

（3）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學監(jiān)測，做好相關記錄。

（4）輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用。

（5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。

5、檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。改進措施：

（1）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作。

（2）嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記

備案，受血者血樣各種信息要齊全。

（3）輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴格按臨床輸血技術規(guī)范嚴格操作，不得有誤。

（4）病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。

（5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過2000毫升需報請醫(yī)院職能部門批準。

（6）加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理。

十一、醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案

1、檢查標準1.根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場查看。

改進措施：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進措施，結合醫(yī)院感染實際工作需要，不斷修訂、補充、完善相關制度。

2、檢查標準2.根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。

考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。

改進措施：健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確，各負其責，持證上崗。兼職人員責任到位，須達培訓要求。新上崗人員、進修生、實習生培訓后上崗，醫(yī)務人員培訓按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓。

3、檢查標準3.醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場檢查考核。

改進措施：醫(yī)院感染管理三級組織及相關人員明確各級管理責任，有切實可行的感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案，重點控制科室、崗位有相應預案、措施，全員重視，多方合作。

4、檢查標準4.醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院

感染控制要求。

考核方法：現(xiàn)場查看布局、設施、工作流程。

改進措施：根據(jù)預防醫(yī)學和衛(wèi)生學要求，對本院的建筑設計重點

科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查，針對目前布

局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學布局列入今后醫(yī)院感

染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設計人

員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。

5、檢查標準5：落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。

考核方法：查閱原始資料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。改進措施：定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報告。逐步由全面綜合性監(jiān)測進展到現(xiàn)患率監(jiān)測、前瞻性目標性監(jiān)測（手術切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測，每月將報告網(wǎng)上反饋。與臨床相結合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標準：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查>90，力爭≥96%；清潔手術切口甲級愈合率≥97%；清潔手術切口感染率≤1.5%。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實查率，加強臨床上報制度，進一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定后，進行專項培訓。

6、檢查標準6：加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)

房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。

考核方法：查看重點部門感染控制措施、管理資料。改進措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時檢查的督促方式，及時反饋、完善，注重效果。在醫(yī)院感染專欄進行宣教，加大知曉程度。

7、檢查標準7：加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。

考核方法：所在科室現(xiàn)場檢查、考核。

改進措施：加大重點項目專項培訓，請相關專家專門指導。制定相關規(guī)程及報告制度，深入相關科室檢查、考核、指導、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。

8、檢查標準8：醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。

考核方法：現(xiàn)場檢查、考核。

改進措施：督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認識其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎的工作。采取重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結合的措施督促落實制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設施有待改善。

9、檢查標準9：對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。

考核方法：實地檢查考核。

改進措施：院重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技術規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓，尤其是新從業(yè)人員。及時補充醫(yī)務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關的知識的不足。藥學部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術室、供應室、感染辦提供）。

10、檢查標準10：開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理。

考核方法：查文件資料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務人員。改進措施：健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務人員抗菌藥物臨床合理應用培訓，成立專家指導小組，強化臨床藥學工作。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA的監(jiān)測工作，高度重視MRSA 監(jiān)測，深入ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關科室，危險區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結果定期向臨床公布，并采取有效預防措施。及時準確為臨床提供藥敏試驗結果，促進抗菌藥物的合理應用。通過正試運行衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控基地提供的3.0版系統(tǒng)，進行整理，定期分析、反饋。

11、檢查標準11：加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。考核方法：現(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查。

改進措施：完善醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務

人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。

根據(jù)特殊部門的防護要求配備防護用品。在院領導的統(tǒng)一安排下做

好衛(wèi)生安全的防護工作，保障職工安全。

十二、質(zhì)控辦（病案）持續(xù)改進方案

以病歷書寫為著力點，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實。

一、病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學術水平及管理水平；是落實15項醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

1、每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質(zhì)量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。按我院《病歷質(zhì)量評價與獎懲制度》評分考核，與平衡記分卡指標掛鉤，獎優(yōu)罰劣。

2、針對核心制度的落實，每月單項檢查一定數(shù)量的病歷。特別是圍手術期醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量和手術分級制度的執(zhí)行。

3、每月組織病案委員會對某一科室的全部病歷進行逐份檢查，統(tǒng)計存在的共性問題向科主任反饋，科主任拿出整改意見。

4、每月評出病歷書寫優(yōu)秀個人，影印件網(wǎng)上公布、獎勵。年終組織評選年度優(yōu)秀病歷書寫個人獎、集體獎及管理優(yōu)秀獎

二、促進病種管理“三合理”。指導臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標開展單病種費用控制、臨床路徑，引導醫(yī)務人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。

三、加強風險管理，落實不良事件報告制度及處理流程。目前已建立的不良事件報告制度有：藥品/器械不良反應、護理不良事件、實驗室的危機值報告制度。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責任不明確。為更好的落實中國醫(yī)院協(xié)會《2009

年患者安全目標》，督促醫(yī)療、護理、藥學、物流中心、臨床實驗中心建立健全不良事件報告制度及處理流程。并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及例數(shù)和問題解決的結果。把質(zhì)量控制工作放在預防為主上。

四、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務流程。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務結果來源于醫(yī)療服務流程中各個環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。在推動服務質(zhì)量改進過程中，指導科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務流程：如重癥病人家屬探視流程、手術病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉科流程、搶救流程等。使服務效率提高、責任落實、病人就醫(yī)更加方便、安全。

五、設定醫(yī)院重點監(jiān)控指標，定期對醫(yī)院運營質(zhì)量監(jiān)控檢查。分別從工作效率指標、醫(yī)療指標、質(zhì)量指標、管理指標中設定重點監(jiān)控指標，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術臺次、單病種管理指標、人均醫(yī)療費用（門診、病房）、醫(yī)院費用率等，隨時監(jiān)控指標的變化，對變化做出評價，為院領導決策提供參考。

十三、新生兒病室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

1、檢查標準1：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理；

考核方法改進措施：

（1）加強新生兒病房能力建設，按照新生兒病室的設置要求，建立了新生兒急癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴格管理。力爭做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足工作需要。

（2）加強病房建設，達到每張床位占地面積不少于3m?，床間距不少于90cm，NICU每張床位占地面積不少于一般嬰兒床位的2倍的標準。

2、檢查標準2：有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全 考核方法：查閱質(zhì)量管理制度及資料，了解措施落實情況。改進措施：

（1）建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、病歷、院內(nèi)感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施并備案。及時糾正疏漏，杜絕差錯隱患，保障安全。

（2）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣，醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結果與專業(yè)組、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤。

（3）健全院內(nèi)感染管理制度和傳染病管理制度和疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

（4）加強安全教育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不

安全因素，確保新生兒病人就醫(yī)安全。

3、檢查標準3：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。

考核方法：查看各項監(jiān)測記錄和預案。改進措施：

（1）定期組織醫(yī)護人員學習母嬰同室和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度與操作流程，掌握常見應急預案。

（2）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，病房（室）入口處設置洗手設施，工作人員入室前嚴格洗手、消毒、更衣、換鞋。

（3）認真做好空氣溫濕度、工作臺面、醫(yī)護人員手、紫外線消毒、沐浴水溫、奶具消毒監(jiān)測記錄。

（4）有專人負責，每月對空氣、地面、醫(yī)護人員手、各種器械、管道進行采樣監(jiān)測病原體，班班消毒并記錄。

（5）新生兒包被、洗澡巾、奶具一用一消毒；備皮刀專人專用，一用一消毒。

十四、護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案

護理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護理質(zhì)量直接關系到病人的生命和健康，關系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強護理質(zhì)量管理，不斷提高護理服務質(zhì)量，使病人滿意是護理管理的中心任務。

1、檢查標準1.護理理組織①嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。③護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。④護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

考核方法：查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。改進措施：在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標準護理計劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時督促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。

2、檢查標準2.護理人力資源管理：①有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。②對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。③對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質(zhì)量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5－3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50％。④有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預案。⑤制定并實

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標。

3、科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質(zhì)量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進。

4、質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領導，質(zhì)量與安全管理委員會并協(xié)調(diào)相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責，履行職責，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。研究本領域質(zhì)量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進質(zhì)量與安全管理改進，效果明顯。

6、質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標，制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。④分析質(zhì)量評價工作的結果。⑤有關部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。⑥運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內(nèi)容結果有分析、總結、反饋及改進措施。④用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)表達改進成效。

2、關鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施，相關人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對制度執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)表達改進成效。

4、“三基”培訓與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風險管理方案（包括醫(yī)療風險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應的風險管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關技能培訓。

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。

三、醫(yī)療技術管理—醫(yī)務科負責

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。

2、按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協(xié)調(diào)機制，指定部門負責上述工作。

4、建立實施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標要求）。

7、統(tǒng)計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執(zhí)行的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查。

②對療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質(zhì)量指標信息臺賬

10、評審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無“選報”現(xiàn)象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第三篇：參考 醫(yī)療質(zhì)量安全考核與持續(xù)改進

古勒阿瓦提鄉(xiāng)衛(wèi)生院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)

改進實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。

一、實施依據(jù)：

1、衛(wèi)生局《2012年 醫(yī)療服務質(zhì)量安全專項整改方案 》的通知

2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。

科室設質(zhì)控員。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理責任人組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。

五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、充分學習、應用臨床路徑、保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。

九、切實加強科室的醫(yī)療服務質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1： 根據(jù)患者病情變化和檢查結果調(diào)整診療方案。考核方法及改進措施；

診療方案隨病情變化和檢查結果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰責任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。

檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 規(guī)范科室抗菌藥物的應用，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰其分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準6:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科

室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。

檢查標準7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應用，由質(zhì)檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1:門診環(huán)境 和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬

等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射 等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；

（3）生化自檢查開始到出具結果時間≤6小時。改進措施：

（1）重點做好門診網(wǎng)絡和設備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增

加等緊急情況下處理預案。（2）完善和公示醫(yī)療服務收費價目表。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)

范。考核方法：

（1）檢查首診負責制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

改進措施：

（1）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件 有落實。

檢查標準3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

考核方法：

（1）檢查普通門診職責。（2）查看普通門診排班表。

改進措施：

（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落

實門診首診負責制、提高門診確診率。

（2）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門 診確診能力。

檢查標準4:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

（4）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。

考核方法與改進措施：

（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥

品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。

（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規(guī)知識掌握情況考核。

（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要

崗位，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。

（4）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的

問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健?/p>

改進措施：

（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公

約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務的措施。

（2）門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供

咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。

（3）加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務水平。（4）調(diào)劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明

患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。

檢查標準3：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點評記錄。改進措施：

（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并

與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。

（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的

處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結，上報醫(yī)務處，由醫(yī)務處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標的完成。

（3）根據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c評價抗菌

藥物、注射劑的正確使用。

檢查標準4：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：

（1）按國家有關規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。

（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手

術室等部門對特殊藥品的管理情況。

（3）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制

度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。

檢查標準5：不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。

考核方法與改進措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學工作，保障 患者用藥安全。

（2）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲

存、分類定位，整齊存放。

（3）根據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c評價抗菌

藥物、注射劑的正確使用。

檢查標準4：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：

（1）按國家有關規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。

（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手

術室等部門對特殊藥品的管理情況。

（3）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制

度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。

檢查標準5：不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。

考核方法與改進措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。

（2）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。

作規(guī)程等，并保證實施。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。③護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。④護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。考核方法： 查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。改進措施： 在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時督促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。

檢查標準2.護理人力資源管理：①有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。②對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。③對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質(zhì)量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50％。④有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預案。⑤制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。

考核方法：查閱文件及資料，了解護理人力資源管理情況。改進措施：修訂緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配制度，以確保等級護理要求和患者安全的需要。力爭使病房護理人員與床位比至少達0.4:1, 醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員50%。制定各護理工作崗位任務和目標，逐步實行護理人員分層次使用。護理部制定護理人員分層次培養(yǎng)計劃，每月堅持護理講座1次，堅持每月進行1項護理技術操作重點輔導和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點擬定專業(yè)護士培訓計劃，并嚴格落實到位。加強年輕護士的 “三基”訓練，科室要擬訂“三基”訓練計劃，每月進行理論和技能考試。做好聘用護士的輪轉工作，繼續(xù)鼓勵護理人員院內(nèi)進修。

檢查標準3.護理質(zhì)量考核標準：有護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎護理、專科護理質(zhì)量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

考核方法：查閱資料，現(xiàn)場抽查。

改進措施：在以完善各項質(zhì)量考核標準的基礎上，要嚴格落實查對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導管脫落上報制度，學習掌握常見應急預案。加強護理安全教育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全。充分發(fā)揮護理質(zhì)量管理委員會的作用，定期進行護理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進行質(zhì)量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作作風，切實發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，促進護理質(zhì)量不斷提高。科室做到日有抽查，周有檢查，月有分析和總結，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患。護理部強化質(zhì)量意識，抓好安全管理，倡導護士“慎獨”精神，嚴格監(jiān)督約束機制，對護理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時督導和定期檢查相結合，加強對高風險科室，了解臨床護理工作中護士的思想動態(tài)和工作中遇到的困難，及時疏導、及時協(xié)助解決，指導護理人員和護士長做好臨床護理工作，確保臨床護理質(zhì)量不斷提高。護理工作實行三級質(zhì)控制，護士長質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護士長加強日巡查和督導檢查。護理部每季實行護理工作大檢查1次。

檢查標準4.臨床護理管理：①體現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。②基礎護理合格率≥90%； ③護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。④對圍手術期護理患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。⑤提供適宜的康復和健康指導。⑥各項特殊檢查護理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。

改進措施：加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、檢查前后指導等健康教育工作，護理人員要加強學習，掌握專科知識、康復知識和預防保健知識。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人的需求。

檢查標準5.護理差錯報告和管理制度：有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

檢查方法：查閱資料。

改進措施：采取措施鼓勵科室主動報告護理不良事件，加強各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護理部加強對上報病例的跟蹤觀察，定期進行護理不良事件討論會，查找發(fā)生時間的原因，制定整改措施，以促進護理質(zhì)量穩(wěn)步提高。

第四篇：第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 二

十六、感染性疾病管理與持續(xù)改進

4．10．1．1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。C標準

1.查看醫(yī)院傳染病防治及院感管理組織架構及工作職責，有無

1）專門職能部門負責傳染病防治及院感管理 2）有無感染性疾病科

3）是否建立醫(yī)院感染委員會 4）有無傳染病防治領導小組。

2.查看醫(yī)院感染管理及傳染病防控制度是否健全。

3.有無實證證實是否參與傳染病防控和院感管理，有無開展傳染病防控相關培訓并有記錄。B標準

抽查2名醫(yī)院感染管理部門和感染性疾病科工作人員是否知曉院感管理和傳染病防控相關制度。A標準

有明確工作機制或工作流程及管理實證證實多部門參與傳染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根據(jù)相關法規(guī)要求設臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關規(guī)定。C標準

1.現(xiàn)場查看感染性疾病科設臵、設備、設施及人員是否符合規(guī)范：

1）感染性疾病門診是否獨立設臵并建有前述空間，配備必要的醫(yī)療、防護設施。

2）感染性疾病病房是否相對獨立，清潔區(qū)、污染區(qū)是否清楚無交叉。

3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。

4）感染性疾病科制度、工作流程及崗位職責是否健全。

5）查閱感染性疾病醫(yī)師檔案，抽查3名醫(yī)師是否接受前述培訓并具備資格。

2.感染性疾病科是否開展制度和診療規(guī)范培訓并有記錄。B標準

現(xiàn)場查看感染性疾病科建筑、設備設施完全具備隔離治療的條件，達到傳染病房建筑及設備要求。C標準

查看感染性疾病科醫(yī)護人員檔案：

1）是否具有高、中、初級人員且梯隊合理，醫(yī)師護士能滿足三級醫(yī)師查房及二級醫(yī)師值班要求。

2）科主任職稱是否達副高以上。3）護士長職稱是否達中級以上。4．10．2．2 對感染性疾病科工作人員進行崗前培訓。C標準

1.查閱感染性疾病科工作人員崗前培訓計劃是否符合前述要求。

2.查看培訓記錄，培訓覆蓋率是否達100%，考核合格率是否達100% B標準

現(xiàn)場抽查2名醫(yī)務人員隔離措施應用是否規(guī)范，對呼吸道傳染病的診治原則是否規(guī)范 C標準

規(guī)章制度是否進行了更新且更新后進行了培訓

4．10．2．3 落實預檢分診制度，實行“首診負責制”，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。C標準

1.現(xiàn)場查看門急診分診記錄是否對傳染病進行了預檢分診并采取一定的隔離措施。2.抽查2例急診入院的傳染病急診病歷，是否了疫情報告，處臵是否規(guī)范。

3.查看醫(yī)院是否建立了重點傳染病防治與突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，有名單及聯(lián)系方式。B標準

1.醫(yī)院有協(xié)助疾控中心開展流調(diào)、采樣及處理的工作流程。

2.醫(yī)院有無協(xié)助疾控中心控制傳染病播散的措施。

3.醫(yī)院感染管理科對傳染病防控工作的督導檢查記錄 A標準

1.衛(wèi)生行政部門出具的無管理問題致傳染病播散的證明材料。2.醫(yī)院感染專家參與衛(wèi)生行政部門組織的感染性疾病救治記錄。

4．10．3．1 為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。C標準 1.科室是否建立分級防護的規(guī)定，防護措施是否合適。

2.抽查科室消毒、防護用品是否合格，且配臵場所方便醫(yī)務人員取用，數(shù)量能滿足需求。

3.現(xiàn)場查看醫(yī)務人員在操作時是否正確佩戴手套。B標準

1.醫(yī)院職業(yè)暴露應急預案的處臵流程是否清楚并有演練記錄。2.院感科職業(yè)暴露登記、處臵、隨訪記錄完整，定期有總結分析。

3.院感科對職業(yè)暴露、標準防護的督導檢查記錄 A標準

1.抽查5名醫(yī)務人員職業(yè)防護和暴露處臵程序知曉正確率達100% 2.院感科監(jiān)管記錄，有對問題整改的追蹤和效果評價 4．10．3．2 按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。C標準

1.查閱醫(yī)院有無制定醫(yī)療廢物處臵管理制度和處理規(guī)范。

2.現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物、銳器處理是否規(guī)范，污水處理是否取得環(huán)保認可。

3.院感科是否對醫(yī)療廢物處臵及污水處理開展培訓，抽查3名醫(yī)務人員是否知曉。B標準

院感科對醫(yī)療廢物處理和污水處理的監(jiān)管記錄 A標準

衛(wèi)生行政部門、環(huán)保部門的督查記錄和合格證明

4．10．4．1 有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡直報。C標準

1.醫(yī)院有明確的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及疫情報送制度及流程。

2.查看傳染病網(wǎng)絡報告系統(tǒng)是否實現(xiàn)網(wǎng)絡直報

3.醫(yī)院是否確定專門部門及專人負責傳染病報告管理，查閱報告記錄求證。4.醫(yī)院對傳染病疫情報告組織的培訓，詢問3名醫(yī)務人員傳染病分類及報告時限。

5.醫(yī)院傳染病報告制度是否講責任落實到醫(yī)務人員。

6.院感科傳染病疫情報告專職人員的記錄，是否進行了核對和監(jiān)管。B標準 1.是否將傳染病報告與績效掛鉤

2.傳染病網(wǎng)絡信息管理是否符合前面規(guī)定。

3.醫(yī)務處、院感科對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情報告管理是否進行了監(jiān)管并有問題反饋、整改記錄。A標準

衛(wèi)生行政部門出具的證明材料傳染病報告率及時率均達100%

4．10．5．1 定期對全體醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處臵演練。C標準

1.醫(yī)院是否制定傳染病知識、技能培訓計劃。

2.傳染病培訓記錄是否涵蓋前述內(nèi)容。B標準

醫(yī)院是否開展傳染病處臵演練并對演練進行總結，有無記錄。A標準

1.醫(yī)院是否進行了傳染病甚至是技能培訓后考核，合格率達100%。2.抽查5名醫(yī)務人員對呼吸道傳染病（非典）處臵流程，正確率達100% 4．10．5．2 開展常見傳染病預防知識的教育、咨詢。C標準

1.查看醫(yī)院開展的傳染病知識公眾教育（義診、宣傳資料、講座等）。2.是否開展了重大傳染病公眾宣教（如艾滋病、非典等）B標準

公眾教育資料完整并有效果評價 A標準

有實證證實教育形式更豐富、覆蓋率提升，社會滿意度高 第六章 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

6．8．1．1 后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責明確。后勤保障服務堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。C標準

1.查看后勤保障體系組織架構及制度文件，有明確的崗位職責，有為臨床提供保障服務（水、電、氣）的工作流程。

2.查看后勤部門教育培訓記錄，抽查3名后勤人員對崗位職責的知曉度 B標準

查看基建維修、物資供應、營養(yǎng)食堂等部門有無具體為臨床一線、為患者服務的措施并有實施記錄。A標準

抽查5名患者對醫(yī)院食堂、水電保障的滿意度是否達80%以上 抽查5名醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤保障滿意度是否達80%以上。6．8．2．1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。C標準

1.醫(yī)院后勤部門是否建立水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（供熱、供電、給排水、污水、空調(diào)、氣體等），人員配備能否滿足醫(yī)院保障需求，從業(yè)人員有無上崗證，包括電工進網(wǎng)作業(yè)許可證、特種行業(yè)操作證、壓力容器操作證、司爐證、水處理證等操作證照（證照在有效期內(nèi)）。

2.現(xiàn)場查看水、電、氣供應的關鍵部位和機房有無規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，現(xiàn)場查看或撥打值班電話查看作業(yè)人員是否 24 小時值班。3.查閱日常巡視記錄及維護臺賬

4.查看有無故障報修工作流程及24小時值班電話，抽查電話是否通暢。5.查看醫(yī)院有無水、電、氣等后勤保障應急預案及演練記錄

B標準

是否建立能耗控制目標并落實責任 A標準

1.是否對演練進行總結評價和定期巡查情況分析，有無改進措施。2.衛(wèi)生行政部門督導檢查和安監(jiān)部門的證明材料。

3.有節(jié)能降耗工作記錄，能耗指標呈下降趨勢。6．8．2．2 有完善的物流供應系統(tǒng)，物資供應滿足醫(yī)院需要。C標準

1.醫(yī)院是否建立物供部門并有物供工作流程。

2.物質(zhì)供應各環(huán)節(jié)均有制度和操作流程并有記錄。

3.是否對物資供應建立明確的庫存指標并有緊急采購工作預案。B標準

1.查看物供部門工作記錄是否根據(jù)業(yè)務部門需求制定采購計劃。

2.是否建立物資下送工作制度及工作流程。追蹤1例物資下送是否按制度執(zhí)行。A標準

物供部門有無征求業(yè)務部門意見的記錄并針對性采取改進措施。

6．8．3．1 有專職部門或?qū)Ｈ素撠熱t(yī)院膳食服務，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。C標準

1.醫(yī)院是否建立營養(yǎng)科并按醫(yī)院營養(yǎng)科并配備人員（床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1∶200）。

2.是否建立系統(tǒng)的食品安全管理制度和崗位職責。

3.如為營養(yǎng)食堂外包需提供承包商生產(chǎn)、運輸、分送設施和衛(wèi)生條件均獲得食品衛(wèi)生許可證。

4.抽查營養(yǎng)科人員3人是否知曉食品安全相關法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。B標準

1.醫(yī)院是否建立了食品衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)管體系并開展監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。2.現(xiàn)場查看醫(yī)院有無配臵下送餐飲的人員、設備、場地及工作流程。A標準

1.有無征求職工意見記錄及分析評價；

2.詢問3名職工對醫(yī)院膳食的滿意度是否逐漸提高。

6．8．3．2 食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。C標準

1.查閱營養(yǎng)科建立前述相關制度。

2.抽查各崗位人員1人是否知曉相關制度。B標準

1.對營養(yǎng)科員工有無開展培訓。

2.管理部門是否進行督導監(jiān)管并有記錄 A標準

是否對監(jiān)管情況進行分析并針對性采取措施 6．8．3．3 有突發(fā)食品安全事件應急預案。C標準

1.醫(yī)院有無突發(fā)食品安全應急預案。

2.抽查醫(yī)院后勤院長和營養(yǎng)科負責人是否知曉應急職責和應急流程。B標準

是否對預案進行演練并有記錄，演練結束后有無總結和改進措施。A標準

實證證實其改進措施得到落實。

6．8．4．1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。C標準

1.醫(yī)院是否建立醫(yī)療廢物、污水處理管理制度并落實崗位職責。2.能否提供衛(wèi)生執(zhí)法部門出具的證明材料。

3.醫(yī)院是否安排專門部門或?qū)Ｈ素撠煵⒂信嘤柨己撕细褡C明。B標準

醫(yī)院后勤部門及院感科對制度落實情況有無監(jiān)管并有記錄。A標準

現(xiàn)場查看監(jiān)管改進措施是否落實。6．8．4．2 工作人員的安全防護符合規(guī)定。C標準 1.對醫(yī)療廢物、污水處理操作人員有無安全防護規(guī)定。2.是否經(jīng)過安全防護培訓并考核合格。B標準

醫(yī)院后勤部門及院感科對防護落實情況有無監(jiān)管并有記錄。A標準

現(xiàn)場看操作防護措施是否符合規(guī)定 6．8．4．3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。C標準

1.現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物設備設施運轉正常并有運行日志

2.現(xiàn)場查看污水處理系統(tǒng)設施設備運轉正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.能否提供環(huán)保部門對醫(yī)療廢物、污水處理提供的環(huán)保證明。B標準

醫(yī)院后勤部門級院感科是否開展監(jiān)管并有記錄。A標準

1.實證證明改進措施得到落實。

2.環(huán)保部門出具的無環(huán)保安全事故證明材料

6．8．5．1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結構合理，崗位職責明確。C標準

1.查看醫(yī)院安保組織架構是否合理

2.是否建立全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。

3.訪談3名醫(yī)務人員醫(yī)院安保是否滿足醫(yī)院工作需要。查看安保部門崗位職責。4.抽查3名安保人員是否了解安保制度及崗位職責。B標準

查看安保部門培訓記錄。

抽查2名安保人員技能是否符合規(guī)范。A標準

醫(yī)院后勤部門對安保工作是否開展監(jiān)管并有記錄，有問題整改措施，醫(yī)院未發(fā)生安保惡性事件。

6．8．5．2 有應急預案，定期組織演練。C標準

1.是否建立系統(tǒng)安保應急預案

2.抽查3名安保人員是否知曉預案內(nèi)容。B標準

是否針對預案定期開展演練并有記錄 A標準

是否根據(jù)演練總結更新預案體系。6．8．6．1 安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。C標準

1.現(xiàn)場查看安保設施（門禁、監(jiān)控）是否完好。

2.醫(yī)院是否建立完整的安全網(wǎng)絡信息庫和設備設施清單。3.抽查前述重點部門有無視頻和防盜監(jiān)控且處于完好狀態(tài)。

4.視頻監(jiān)控室有嚴格的管理制度，操作程序和技術規(guī)范，經(jīng)過公安部門驗收合格。B標準

1.查看視頻監(jiān)控系統(tǒng)是否以數(shù)字硬盤機作為記錄設備。

2.查看視頻維護方式，現(xiàn)場模擬視頻監(jiān)控故障能夠在1小時內(nèi)響應，2小時內(nèi)解決。

3.醫(yī)院能否提供完整的監(jiān)管維護記錄。A標準

現(xiàn)場查看醫(yī)院重點部門監(jiān)控設施完好并能有效實施監(jiān)控 6．8．6．2 合理使用視頻監(jiān)控資源。C標準

1.醫(yī)院是否建立視頻監(jiān)控資源使用制度與程序。

2.制度中能否明顯體現(xiàn)隱私保護。

3.調(diào)取某部門監(jiān)控資料能否提供30天前的圖像記錄且有24小時記錄。

4.現(xiàn)場查看系統(tǒng)是否具有時間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差≤30秒。B標準

1.是否建立視頻監(jiān)控資源使用登記并有嚴格的審批程序。2.查看視頻調(diào)用記錄其隱私保護措施是否到位。

3.視頻資源使用記錄是否完整，是否履行了審批手續(xù)。A標準

1.隨機調(diào)取某一部門某一時段的視頻監(jiān)控資料均能及時提供。2.管理部門有無對視頻監(jiān)控監(jiān)管記錄并有對問題的整改措施 6．8．7．1 消防安全管理。C標準

1.醫(yī)院是否建立完備的消防安全管理制度、培訓制度和應急預案。2.醫(yī)院是否建立消防安全管理部門（消防科）并有管理制度和崗位職責。

3.查看新員工培訓計劃是否有消防安全教育相關內(nèi)容，有無定期（每年1次）的全院消防安全教育記錄。

4.查看消防安全檢查記錄，是否每月開展并有、季節(jié)性、專項檢查及記錄。5.查看門診及2個住院病房消防通道是否通暢，防火器材是否完好，防火區(qū)域隔離能否符合規(guī)范。

6.是否有消防安全重點監(jiān)管部門、重點部位，有監(jiān)管記錄。B標準

1.是否定期（每年一次）開展特殊部門的消防演練并有記錄。2.抽查2個科室員工消防安全常識及是否掌握基本消防安全技能。

3.是否明確科室消防安全責任人，是否有值班應急分工人員名單 A標準

查閱消防專業(yè)檢測公司報告及消防安全部門的驗收合格報告 6．8．7．2 加強特種設備管理。C標準

1.醫(yī)院是否建立了特種醫(yī)療設備清單，管理制度及崗位職責。

2.對特種醫(yī)療設備有操作規(guī)程并安排專人負責，操作人員均有合格證書，有操作記錄。3.醫(yī)院設備部門對特種設備是否有維護、維修和驗收記錄。

4.醫(yī)院能否提供特種設備年檢合格證明，設備能否明示年檢標簽。B標準

1.醫(yī)院管理部門是否開展定期培訓教育，能否提供三級安全教育卡（醫(yī)院、部門、科室）2.醫(yī)院設備部門能否提供完整的特種設備清單及檔案資料并對設備使用開展監(jiān)管有監(jiān)管記錄。A標準

抽查5種特種設備，完好率達到100% 6．8．7．3 加強危險品管理。C標準

1.醫(yī)院是否明確危險品管理職能部門并有相應管理制度及崗位職責。

2.抽查3名作業(yè)人員是否熟悉危險品管理崗位職責和管理要求，是否經(jīng)過相關培訓并取得資質(zhì)。

3.醫(yī)院是否有危險品清單，對危險品有采購、使用、消耗登記，抽查3例危險品資料，賬務相符。

4.醫(yī)院是否有危險品安全事件處臵預案，抽查2名管理人員對預案和處臵程序的知曉度。B標準

1.管理部門是否明確危險品監(jiān)管的重點部門、場所和對象，確定監(jiān)管目標和方式。2.定期開展監(jiān)管并有記錄。A標準

有實證證實對監(jiān)管問題有整改措施并落實。

6．8．8．1 遵守國家法律、法規(guī)要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術操作規(guī)程。C標準

1.查閱人力資源部檔案，醫(yī)院能源供應、設備維修、特種設備操作等工作人員是否取得相應上崗證或有省級行業(yè)協(xié)會的培訓合格證明。

2.抽查3名操作人員是否掌握操作規(guī)程。B標準

醫(yī)院相關部門是否舉辦相關教育培訓并有記錄。A標準

醫(yī)院相關部門是否對相關人員簡歷監(jiān)督考核機制并有記錄。

6．8．9．1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。C標準

1.醫(yī)院是否建立愛衛(wèi)會，有專門部門和人員負責并有環(huán)境衛(wèi)生計劃并實施。

2.現(xiàn)場查看醫(yī)院環(huán)境是否達到相關要求 B標準

醫(yī)院主管部門是否對環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)管并有環(huán)境衛(wèi)生改進計劃和措施 A標準

醫(yī)院有無獲得相關表彰 6．8．10．1 制訂外包業(yè)務管理制度。C標準

1.醫(yī)院是否有外包業(yè)務清單并有專門職能部門和人員負責外包業(yè)務管理，有相關制度和辦法。

2.查看外包業(yè)務合同是否符合規(guī)范。

3.對外包業(yè)務是否建立了項目評估和審核制度及程序。B標準

1.醫(yī)院是否建立外包業(yè)務監(jiān)督考核機制。

2.對外包業(yè)務有無考核記錄及違約責任追究。

3.有無定期溝通協(xié)商記錄及對合同進行修訂。A標準

1.主管部門是否每年對外包業(yè)務質(zhì)量安全進行評估。

2.審計部門是否對外包業(yè)務管理開展內(nèi)部審計

3.有實證證實外包業(yè)務質(zhì)量改進

1.主管部門是否每年對外包業(yè)務質(zhì)量安全進行評估。

2.審計部門是否對外包業(yè)務管理開展內(nèi)部審計

3.有實證證實外包業(yè)務質(zhì)量改進 第六章 醫(yī)院管理

十、院務公開管理 6．10．1．1 醫(yī)院有信息公開管理部門、工作制度與程序。C標準

1.醫(yī)院是否建立信息公開工作制度及流程。

2.醫(yī)院是否建立“院務公開領導小組”，是否指定部門負責院務公開工作，建立相應的工作職責。

3.抽查信息公開工作部門工作人員對衛(wèi)生部《醫(yī)院向內(nèi)部職工公開的信息目錄》內(nèi)容及《醫(yī)療機構院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》內(nèi)容的了解程度。B標準

1.查閱醫(yī)院工作總結及計劃是否將院務公開納入工作目標管理。2.信息公開制度及流程是否進行過更新。A標準

1.是否建立院科兩級院務、科務公開的考評資料、記錄，對工作中存在問題有無改進措施。2.院務公開是否建立多部門協(xié)作機制并有記錄，訪談10名基層人員對院務公開滿意度高。6．10．1．2 按照有關規(guī)定，明確應當公開的信息。C標準

現(xiàn)場查看向社會公開的內(nèi)容是否全面及公開的形式 B標準

衛(wèi)生主管部門出具的證明材料證實醫(yī)院上述相關信息已按要求予以公開。A標準

主管部門對公開信息監(jiān)管記錄；對公開信息是否進行了更新。6．10．1．3 向患者提供查詢服務或提供費用清單 C標準

調(diào)查訪談5名住院患者醫(yī)院能否提供前述內(nèi)容的查詢，能否及時提供費用清單。實地查看醫(yī)院顯著位臵有無公示欄、觸摸屏等設施方便患者查詢。

B標準

衛(wèi)生主管部門出具的證明材料證實醫(yī)院已按要求向患方提供查詢服務和費用清單。A標準

調(diào)查訪談5名患者對醫(yī)院提供的查詢服務是否滿意。（建議發(fā)放滿意度調(diào)查表）6．10．1．4 通過便于公眾知曉的方式公開信息。C標準

實地查看醫(yī)院信息公開方式，至少有3種以上形式實施信息公開。B標準

醫(yī)院是否開展公開方式及內(nèi)容的效果評價和社會評價調(diào)查。A標準

1.有社會評價資料顯示對公開滿意度高

2.現(xiàn)場隨機訪談5名患者對醫(yī)院公開的信息是否知曉，是否滿意。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進材料

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醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

（一）、質(zhì)量與安全管理組織：

1、科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單

2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責

3、科室質(zhì)控員職責

4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施含業(yè)務學習、培訓計劃，上工作總結

6、科室質(zhì)量與安全工作制度并落實

7、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構

8、ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標（醫(yī)院制定）

9、XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標（科室自行制定）

10、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標準

11、科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標分析等記錄）

12、質(zhì)控小組每個月至少進行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報（相關記錄、資料）

13、對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三個結果質(zhì)量為重點。住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期重返手術例數(shù)、麻醉指標、手術后并發(fā)癥與患者安全指標（2017年大部分數(shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學等特殊科室的監(jiān)測指標（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標

14、科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓并能運用質(zhì)量管理方法與工具進行質(zhì)量改進（質(zhì)量管理小組人員）

貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制

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6、科室應建立患者安全目標及實施措施（同上第24點）

（三）、醫(yī)療技術管理

1、醫(yī)療技術管理制度

2、一、二、三類技術審批資料、三類技術申報受理后備案資料、每年該薦技術臨床應用情況報告

3、醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案

4、新技術、新項目準入制度

5、科室新技術新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄

6、新技術、新項目事件登記、報告材料

7、高風險技術授權與再授權制度、定期技術能力與質(zhì)量績效評價資料（介入、手術、麻醉、腔鏡等）

8、專科技術項目完成情況（一般專科、重點專科技術項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復印件一式兩份、一份報醫(yī)務科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、科室臨床路徑實施小組名單、工作職責及活動記錄

2、每月對本科室單病種質(zhì)量指標進行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進

3、專人負責上報單病種質(zhì)量信息

4、院臨床路徑工作實施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標與實施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調(diào)查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實施效果評價及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄

13、實施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑實施情況

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8、有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程

9、圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程

10、定期分析本科室手術質(zhì)量與安全指標的變化趨勢的記錄

11、定期開展手術質(zhì)量評價（非計劃再次手術與手術并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進）

12、把“非計劃再次手術”作為手術醫(yī)師資格評價再評價，授權再授權的重要依據(jù)

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

8、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動記錄

10、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計分析、評價

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責任狀及科內(nèi)控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

14、藥物不良反應登記表

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