第一篇：醫療質量安全管理持續改進措施

富裕縣婦幼保健院

醫療質量安全管理持續改進方案

一、醫療質量安全管理組織 主 任： 副主任： 委 員：

二、質量管理

1、在院長、業務院長領導下，醫院醫療質量安全管理委員會具體負責全院質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進。

2．每季度召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄。

3、要求科室落實“醫師規范化培訓計劃”，有記錄。4．制定全員培訓計劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目，全員參與質量管理與持續改進的全過程。

三、醫療規范

1、有常見、多發病“臨床診療規范”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療規范”和“操作常規”指導臨床工作。認真落實患者收入住院治療標準或規范。

2、制定合理使用抗生素的規范。

3、有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施。

四、醫療安全

1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科并進行登記。

2、有“普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行。

3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科。

5、建立“新技術新業務準入管理制度”，嚴格執行手術分級管理制度。

6、履行各項告知程度，落實診斷，治療，操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷，治療和操作項目，各級醫師應熟悉內容。

五、病種質量控制

（一）、考核衛生行政部門規定的單病種病例，重點考核：

1、診斷與鑒別診斷。人院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內容，確定診斷者為主治醫師及以上人員。

2、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定；診療方案中有避免并發癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃凸現的問題要有明確的變更或調整程序

3、檢查與處理的適宜性(適應證檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等)。醫技科室檢查項目（彩超等)與診治工作要相關。有創操作項目與疾病診治要適宜。

4、用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息(適應證、禁忌證、配伍禁忌等)，重點是感染患者抗生素使用的適宜性(劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應證等)，抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報。

5．處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位

6．療效與轉歸。有本科常見多發病的療效與轉歸的數據資料(好轉率、治愈率、病死率)。有與院外先進水平比較的診治項目

六、醫療核心制度

1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數，查房前做好各項準備，查房時按查房規范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫密。

2、首診負責制度：落實“首診醫師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫師要對患者全面負責。

3、死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或副主任醫師及以上人員主持，并記錄于病歷中。

4、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，按規定時間進行討論并記錄于病歷中。會診醫師應為主治醫師及以上人員(急會診除外)，在24h內完成。

5．晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。

七、手術管理制度

科室應制定常規手術(獨立、自主開展并與醫院功能任務相一致的手術)治療目錄，以規范醫師的診療行為，落實“手術分級管理制度”、“外科患者圍手術期管理制度及流程規范”，加強圍手術期關鍵環節的管理。每個患者的外科治療(手術、麻醉)都必須有方案。

1、術前討論制度：大中型手術要進行術前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱和發言內容，重點是術前診斷過程的合理性、患者病情的評價(年齡與全身狀況)、手術的適應證、最適宜的術式與麻醉選擇的合理性、患者準備的適宜性、抗生素預防性使用的原則；重大、疑難、致殘手術及新開展手術、外賓和市縣級領導手術要填寫《特殊手術申請報告書》報告醫務科。

2、手術簽字知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管醫師負責談話及簽字，醫患雙方應各有二人參加。新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫師負責談話及簽字。簽訂手術麻醉同意書。對手術目的、必要性、危險性、合并癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答。

3、手術醫師分級管理制度：科室根據科內具體情況確定本科大中型手術范圍，明確各級醫師手術權限，特殊情況下如需實施超權限手術要經科主任批準，中等手術由主治醫師批準簽發手術通知單，新開展與大型手術由科主任批準簽發手術通知單。4．術中管理制度：科室要制定常規手術操作規范，術中發生意外情況及改變術式要按規定流程進行，落實術中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術標本都應實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術應進行術中快速病理診斷

5．術后管理制度：術后要加強患者全身情況觀察，對并發癥要進行早期預防，做到早期發現、及時處理

6．手術室出入基本標準與程序，落實病房與手術室之間檢查與交接制度。

八、儀器設備管理

科室使用的各種儀器設備要維護保養，處于完好狀態，要定期對設備儀器的各種性能和指標進行檢測，保證檢查、治療和診斷的需要。

富裕縣婦幼保健院

二〇〇八年三月十八日

富裕縣婦幼保健院

麻醉科質量安全管理與持續改進方案

一、質量管理

1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理與持續改革。

2．每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄

3、積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室技術水平和能力的項目。有臨床工作統計資料。全員參與質量管理與持續改進的全過程。

二、醫療規范

1、有麻醉診療常規和操作規范，能熟練運用診療常規和操作規范指導臨床工作

2．有麻醉設備操作規程，職工能熟練操作麻醉設備，有使用記錄。麻醉與術中生命監護系統、空氣調節系統定期保養，有記錄，手術藥品和器材有適度儲備

3．制定具有專業特色的醫院感染控制管理方案或制度、重點措施及應急預案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。對員工進行醫院感染控制教育，有記錄

三、醫療安全

1、科室人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務處，并登記、討論。

2．有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫師分級管理制度，規定各級麻醉醫師權限。患者病情發生變化需臨時改變麻醉方案時要按住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應在24h內完成。3．對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

4．建立“危重患者管理制度”，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務處

5．建立“新技術新業務準人管理制度”及“新開展有創操作報批制度” 6．履行各項告知程序，充分尊重患者權益。知情同意書由麻醉者或上級醫師負責談話及簽發，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內容，并記錄在同意書中。術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉由具備資質的上級醫師或科主任負責告知談話

7．處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。

四、醫療核心制度

1．重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內員工了解并得到落實

2．術前麻醉查房：接到手術通知單后，麻醉師應按要求進行術前訪視，通過充分的術前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫師及以上人員簽字確認。確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態，對麻醉、處置的適宜性應進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術麻醉同意書，開出術前用藥，并準備麻醉器械。落實查對制度。每個患者外科手術時必須有麻醉方案(計劃)，重點是全麻、危重患者、新開展手術及特殊患者。

3．術中管理：術中應監測患者生理狀態，進行麻醉效果評定，發生意外情況及改變麻醉方式要按規定流程進行。要由具備資格的醫師負責談話，落實查對制度

4．術后隨訪：麻醉師對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態進行監測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準(意識狀態、血壓、呼吸狀態等)。應按規定時限去病區查看手術患者，并向責任護士交待注意事項，防止發生麻醉并發癥，并做記錄。

富裕縣婦幼保健院 檢驗科質量安全管理與持續改進方案

一、質量管理

1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理與持續改進。應有適宜的實驗室信息系統(LIS)進行檢驗數據管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件。

2．每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄。

3．制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續改進的全過程。員工知曉質控要求、質控程序及方法。

4．制定專業人員繼續教育計劃，做到知識不斷更新。對特殊檢驗項目和新技術新業務實施準人管理，有制度，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目。有本科工作統計數據資料，有與院外先進水平比較的檢查項目。

二、工作規范

1．開展臨床檢驗項目必須是經批準的準人項目，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準人程序。工作人員有上崗資格證明文件，應建立實驗項目臨床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗項目應有規范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協議及委托合同或協議。有檢查服務項目清單，能夠提供24h急診服務，能夠滿足臨床工作需要

2．科室布局與流程合理，符合醫院感染控制要求，有醫院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫院感染控制規范要求，具有生物危害標志，使用正確。

3．有室內質控制度及室內質控失控處理程序，參加衛生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質評，有記錄，有EQA回報不及格結果的處理程序。有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP文件，本專業組人員均知曉并執行。

4.有設備與試劑的國家許可證明文件資料。有設備操作規程，有設備定期校準和保養記錄，有主要檢驗設備(10萬元及以上)相關資料。及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料。應有二級以上生物安全柜的配置，應有個人防護用具(護目鏡、洗眼裝置等)5．對檢查結果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發制度。有為臨床工作提供咨詢服務的制度，與臨床科室有定期召開聯席會議或收集意見的制度與記錄文件。科室技術人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。應定期(半年)或不定期向臨床醫師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限的明文規定、公示承諾及貫徹執行的對應措施，平診檢驗結果日報時間：生化、臨檢≤24h，免疫≤48h.三、醫療安全

1．有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌握，消防設備配置合理，標志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，建立安全制度及安全操作規程，有專兼人員進行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯及事故報告處理制度”，建立差錯及事故登記本，對發生的差錯及事故要立即報告醫務處，并登記、討論。新開展的檢驗項目在臨床應用須有審批記錄文件及質量保證文件

2．應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度及程序，對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性 3．履行有關告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容。

4．建立規范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經過資格認證，開展適合本院急診工作的服務項目，急診檢驗結果回報時間：臨檢≤30mi，生化≤60min.5．科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能按時到位。

富裕縣婦幼保健院 輸血質量安全管理與持續改進方案

一、質量管理

1．輸血管理委員會主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，制定科室質量控制標準，定期進行質量評價，體現全面質量管理與持續改進。輸血質量考核指標納入臨床科室監控范圍

2．每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄

3．制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續改進的全過程、4．制定專業人員的繼續教育計劃，做到知識不斷更新。有代表科室特色及水平的技術項目。有本科工作統計數據資料，有與院外先進水平比較的項目。

二、工作規范

1.員工熟悉《獻血法》、衛生部《醫療機構臨床管理辦法》、們臨床輸血技術規范》、《采供血機構和血液管理辦法》，醫院有臨床用血的管理制度與規范，有保證落實措施，并落實到位。

2．有醫院輸血管理組織及工作制度，有質量考核指標和技術操作規程，有血液入庫、核對、交叉配血與發血出庫技術操作規程文件，員工能夠

3．有臨床輸血用血登記制度和用血報批手續，有輸血前檢驗和核對制度，有臨床輸血適應證的規定，有開展成分輸血的記錄，并落實到位。4．有控制輸血感染的方案及監管制度，有輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度，并落實到位.5．有為臨床提供的服務項目目錄，具備為臨床提供24h供血和成分輸血服務的能力。有明確的急診用血輸血的規定和程序。

三、醫療安全

1．員工熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，制定發生輸血反應的應急預案，確保輸血安全 2．有臨床發生輸血不良反應與輸血感染的報告處理規范及再核對檢查流程，一旦發生有對策與整改措施，有資料備查。對工作中發生的異常信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

3．有規范的患者簽署輸血知情同意書的程序，履行各項告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容。

4．科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向 5．有明確的“人員緊急替代制度”，并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能按時到位。

第二篇：醫療質量安全管理與持續改進

醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

1、質量管理體系：質量與安全管理委員會、質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

2、《醫療質量與安全和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全目標。

3、科室管理：①科室質量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續改進。

4、質量管理組織： ①醫療質量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統一領導，質量與安全管理委員會并協調相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責，履行職責，發揮功能。④用案例表明質量與安全委員會發揮統領作用。

5、管理組織充分發揮作用 ①相關質量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。研究本領域質量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協作，推進質量與安全管理改進，效果明顯。

6、質量管理部門 ①根據總體目標，制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫療質量管理職能（記錄）。③對重點部門、關鍵環節、薄弱環節檢查評估（每季一次）。④分析質量評價工作的結果。⑤有關部門質量管理協調機制。⑥運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料，對工作監控（有相應措施），成效明顯。

二、醫療質量管理與持續改進

1、醫療質量和持續改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內容結果有分析、總結、反饋及改進措施。④用監管結果或數據表達改進成效。

2、關鍵環節、重點部門的監管 ①關鍵環節：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施，相關人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南

①有完善的質量管理規章制度，明確核心制度。②制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。（定期修訂及更新）③醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④有各專業臨床技術操作規范、臨床診療指南。⑤對制度執行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監管結果或數據表達改進成效。

4、“三基”培訓與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫療安全（不良）事件與缺陷 ①醫療風險管理方案（包括醫療風險識別、評估、分析處理和監控等）。②制定相應的風險管理制度、流程和規范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫療風險事件的預警通告。⑤醫院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現成效。②臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

7、建立醫療質量控制、安全管理信息。（提供依據）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便調閱。②統計數據項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發癥；E麻醉；F醫院感染管理；G病歷質量；H 急危重癥管理；I 醫療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數據庫開展質量管理活動。

三、醫療技術管理—醫務科負責

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。

2、按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協調機制，指定部門負責上述工作。

4、建立實施監測平臺（信息系統中），監控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監測的相關規定與程序（按監測指標要求）。

7、統計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執行的醫務人員和患者滿意度調查。

②對療效、費用及成本進行衛生經濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質量指標信息臺賬

10、評審前一年內的住院病歷（單病種），無“選報”現象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第三篇：《科室醫療質量、安全管理持續改進記錄本》

科室醫療質量、安全管理持續改進記錄本

科室：

科

：

2014

江陰市人民醫院科室醫療質量與安全

管理小組工作制度

為進一步提高科室管理能力，保障醫療質量與安全，根據《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫療質量與安全管理小組人員組成各一、二級科室應成立由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，各醫療診療組組長及其他相關人員為成員的醫療質量與安全管理小組。管理小組設一名專職質控員，負責科室醫療質量與安全活動本的記錄等工作。對設有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設立由功能室組長或分管科主任任組長的醫療質量與安全管理小組，也可根據實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫療質量與安全管理活動。所有小組均應向醫務部備案。

二、醫療質量與安全管理小組工作職責

（一）建立本科室醫療質量與安全管理方案，包括：建立質量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實本科室各項規章制度、人員崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。

（三）做好本科室人員、技術、設備的權限與資格管理，確保依法執業。

（四）加強基礎、環節質量和終末質量管理，用診療常規指導對患者診療工作，要應用臨床路徑與單病種質量管理規范臨床診療行為。

（五）對科室醫療質量與安全管理方案、醫療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據醫療質量與安全管理部門督查結果進行持續改進。

（六）加強對運行病歷質量、終末病歷質量的自查與管理。

（七）加強科室醫療質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

（八）組織本科室醫務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。

（九）分析、評估科室醫療質量安全事件，發現缺陷并進行改進。

（十）對本科室人員開展的技術權限（包括：手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術）進行初審，并報醫務部予以授權，對科內人員技術開展情況進行監管。

（十一）學習應用質量管理工具對科室醫療質量與安全進行定期評價，持續改進醫療服務質量。

（十二）定期向醫院醫療質量與安全管理主管職能部門匯報科室醫療質量與安全工作。

（十三）執行行業管理與行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室醫療質量與安全管理小組組長應主動領導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫療質量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對本科室醫療質量與安全管理方案、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續改進。

3.管理小組開展活動后，質控員應及時記錄，并由組長簽名確認。

4.各科室應在每月15日前將上月醫療質量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫務部每月對科室上月醫療質量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核辦法見醫院《考核與獎懲》有關規定。

人民醫院

二〇一四年一月二日

醫療質量、安全管理持續改進記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的質量與安全管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫療質量、安全管理持續改進記錄本由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每科室要制訂醫療質量安全持續改進計劃及醫療質量安全控制指標。

4、科室根據醫院的醫療質量安全控制重點內容制訂每月醫療質量安全控制重點內容。

5、科室醫療質量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每年底對本科室醫療質量安全控制情況進行總結。

科室質量與安全管理小組工作職責

1、全面負責本科室醫療質量和安全管理。

2、負責制定科室醫療質量與安全管理適用的各項規章制度、崗位職責、和相關技術規范、操作規程、診療規范，并組織科內定期進行質量和安全管理的教育培訓。

3、負責制定科室醫療質量安全持續改進計劃及醫療質量安全控制指標，根據醫院的醫療質量安全控制重點內容制訂每月醫療質量安全控制重點內容。

4、根據工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫療質量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范。

5、根據科室醫療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現醫療質量的持續改進、6、科室主任是科室質量與安全管理的第一責任人。

科室醫療質量和安全管理小組成員及職責分工

科室醫療質量與安全管理小組成員：

組長：

劉澄英科主任

成員：

趙敏護士長、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫師、成敏潔、陳麗琴三級崗護士

質控員：

沙江明、邵榮

具體職責分工：

主任：為科室的醫療質量、安全管理第一責任人，能夠運用質量管理方法與工具進行科室質量持續改進，每月召開工作會議，確定質控計劃和會議議題，分析科室質量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。

質控員：負責對科室質量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫療質量進行檢查和考核。

護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

2014

醫療質量與安全持續改進工作方案

醫療質量與安全是醫院和科室管理的核心。為切實加強內涵建設，提高科室法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，我科在去年醫療質量與安全監控的基礎上制定2014醫療質量與安全持續改進工作方案，制定標準如下：

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫師在病例書寫中體現。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及江陰市人民醫院醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，根據藥學部及醫院感染辦公室制定相應的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：我科所開展所以有創診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。

每月醫療質量和安全工作計劃和重點

一月份：病歷書寫規范的學習及病歷質量科室自查

二月份：電子交接班制度的落實情況檢查

三月份：住院超過30天患者的管理和評價

四月份：三級查房制度落實

五月份：危急值報告制度執行

六月份：死亡病例討論和疑難病例討論

七月份：知情同意制度的落實

八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥

九月份：患者病情評估相關醫療文書檢查

十月份：藥品、輸血不良反應報告

十一月份：醫療技術、手術分級管理與審批、醫師技術評價

十二月份：合理、安全用血，醫師合理用血情況進行評價

科室醫療質量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結

二、專項質控評價

（一）科室病歷書寫質量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執行情況；輸血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質量檢查）

（四）核心制度執行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術分析

（八）科室診療組診療質量分析（三個月）

（九）科室醫療技術管理（二、三類醫療技術、科室新技術等技術評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術科室手術質量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓和掌握情況（三個月）

（十二）科室質量與安全指標變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質量安全控制重點議題（包括根據醫院工作重點制定下一階段科室質控計劃等）。

醫務部醫療質量和安全檢查反饋

說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁。

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END

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第四篇：第四章 醫療質量安全管理與持續改進

第四章 醫療質量安全管理與持續改進 二

十六、感染性疾病管理與持續改進

4．10．1．1 健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。C標準

1.查看醫院傳染病防治及院感管理組織架構及工作職責，有無

1）專門職能部門負責傳染病防治及院感管理 2）有無感染性疾病科

3）是否建立醫院感染委員會 4）有無傳染病防治領導小組。

2.查看醫院感染管理及傳染病防控制度是否健全。

3.有無實證證實是否參與傳染病防控和院感管理，有無開展傳染病防控相關培訓并有記錄。B標準

抽查2名醫院感染管理部門和感染性疾病科工作人員是否知曉院感管理和傳染病防控相關制度。A標準

有明確工作機制或工作流程及管理實證證實多部門參與傳染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根據相關法規要求設臵感染性疾病科，其建筑規范、醫療設備和設施，人員應符合國家有關規定。C標準

1.現場查看感染性疾病科設臵、設備、設施及人員是否符合規范：

1）感染性疾病門診是否獨立設臵并建有前述空間，配備必要的醫療、防護設施。

2）感染性疾病病房是否相對獨立，清潔區、污染區是否清楚無交叉。

3）有感染性疾病患者就診流程規定并公示。

4）感染性疾病科制度、工作流程及崗位職責是否健全。

5）查閱感染性疾病醫師檔案，抽查3名醫師是否接受前述培訓并具備資格。

2.感染性疾病科是否開展制度和診療規范培訓并有記錄。B標準

現場查看感染性疾病科建筑、設備設施完全具備隔離治療的條件，達到傳染病房建筑及設備要求。C標準

查看感染性疾病科醫護人員檔案：

1）是否具有高、中、初級人員且梯隊合理，醫師護士能滿足三級醫師查房及二級醫師值班要求。

2）科主任職稱是否達副高以上。3）護士長職稱是否達中級以上。4．10．2．2 對感染性疾病科工作人員進行崗前培訓。C標準

1.查閱感染性疾病科工作人員崗前培訓計劃是否符合前述要求。

2.查看培訓記錄，培訓覆蓋率是否達100%，考核合格率是否達100% B標準

現場抽查2名醫務人員隔離措施應用是否規范，對呼吸道傳染病的診治原則是否規范 C標準

規章制度是否進行了更新且更新后進行了培訓

4．10．2．3 落實預檢分診制度，實行“首診負責制”，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。C標準

1.現場查看門急診分診記錄是否對傳染病進行了預檢分診并采取一定的隔離措施。2.抽查2例急診入院的傳染病急診病歷，是否了疫情報告，處臵是否規范。

3.查看醫院是否建立了重點傳染病防治與突發公共衛生事件救治專家組，有名單及聯系方式。B標準

1.醫院有協助疾控中心開展流調、采樣及處理的工作流程。

2.醫院有無協助疾控中心控制傳染病播散的措施。

3.醫院感染管理科對傳染病防控工作的督導檢查記錄 A標準

1.衛生行政部門出具的無管理問題致傳染病播散的證明材料。2.醫院感染專家參與衛生行政部門組織的感染性疾病救治記錄。

4．10．3．1 為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。C標準 1.科室是否建立分級防護的規定，防護措施是否合適。

2.抽查科室消毒、防護用品是否合格，且配臵場所方便醫務人員取用，數量能滿足需求。

3.現場查看醫務人員在操作時是否正確佩戴手套。B標準

1.醫院職業暴露應急預案的處臵流程是否清楚并有演練記錄。2.院感科職業暴露登記、處臵、隨訪記錄完整，定期有總結分析。

3.院感科對職業暴露、標準防護的督導檢查記錄 A標準

1.抽查5名醫務人員職業防護和暴露處臵程序知曉正確率達100% 2.院感科監管記錄，有對問題整改的追蹤和效果評價 4．10．3．2 按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。C標準

1.查閱醫院有無制定醫療廢物處臵管理制度和處理規范。

2.現場查看醫療廢物、銳器處理是否規范，污水處理是否取得環保認可。

3.院感科是否對醫療廢物處臵及污水處理開展培訓，抽查3名醫務人員是否知曉。B標準

院感科對醫療廢物處理和污水處理的監管記錄 A標準

衛生行政部門、環保部門的督查記錄和合格證明

4．10．4．1 有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。C標準

1.醫院有明確的突發公共衛生事件及疫情報送制度及流程。

2.查看傳染病網絡報告系統是否實現網絡直報

3.醫院是否確定專門部門及專人負責傳染病報告管理，查閱報告記錄求證。4.醫院對傳染病疫情報告組織的培訓，詢問3名醫務人員傳染病分類及報告時限。

5.醫院傳染病報告制度是否講責任落實到醫務人員。

6.院感科傳染病疫情報告專職人員的記錄，是否進行了核對和監管。B標準 1.是否將傳染病報告與績效掛鉤

2.傳染病網絡信息管理是否符合前面規定。

3.醫務處、院感科對突發公共衛生事件和傳染病疫情報告管理是否進行了監管并有問題反饋、整改記錄。A標準

衛生行政部門出具的證明材料傳染病報告率及時率均達100%

4．10．5．1 定期對全體醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處臵演練。C標準

1.醫院是否制定傳染病知識、技能培訓計劃。

2.傳染病培訓記錄是否涵蓋前述內容。B標準

醫院是否開展傳染病處臵演練并對演練進行總結，有無記錄。A標準

1.醫院是否進行了傳染病甚至是技能培訓后考核，合格率達100%。2.抽查5名醫務人員對呼吸道傳染病（非典）處臵流程，正確率達100% 4．10．5．2 開展常見傳染病預防知識的教育、咨詢。C標準

1.查看醫院開展的傳染病知識公眾教育（義診、宣傳資料、講座等）。2.是否開展了重大傳染病公眾宣教（如艾滋病、非典等）B標準

公眾教育資料完整并有效果評價 A標準

有實證證實教育形式更豐富、覆蓋率提升，社會滿意度高 第六章 醫院管理

八、后勤保障管理

6．8．1．1 后勤保障管理組織機構健全，規章制度完善，人員崗位職責明確。后勤保障服務堅持“以病人為中心”，滿足醫療服務流程需要。C標準

1.查看后勤保障體系組織架構及制度文件，有明確的崗位職責，有為臨床提供保障服務（水、電、氣）的工作流程。

2.查看后勤部門教育培訓記錄，抽查3名后勤人員對崗位職責的知曉度 B標準

查看基建維修、物資供應、營養食堂等部門有無具體為臨床一線、為患者服務的措施并有實施記錄。A標準

抽查5名患者對醫院食堂、水電保障的滿意度是否達80%以上 抽查5名醫務人員對醫院后勤保障滿意度是否達80%以上。6．8．2．1 水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。C標準

1.醫院后勤部門是否建立水、電、氣等后勤保障的操作規范（供熱、供電、給排水、污水、空調、氣體等），人員配備能否滿足醫院保障需求，從業人員有無上崗證，包括電工進網作業許可證、特種行業操作證、壓力容器操作證、司爐證、水處理證等操作證照（證照在有效期內）。

2.現場查看水、電、氣供應的關鍵部位和機房有無規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖，現場查看或撥打值班電話查看作業人員是否 24 小時值班。3.查閱日常巡視記錄及維護臺賬

4.查看有無故障報修工作流程及24小時值班電話，抽查電話是否通暢。5.查看醫院有無水、電、氣等后勤保障應急預案及演練記錄

B標準

是否建立能耗控制目標并落實責任 A標準

1.是否對演練進行總結評價和定期巡查情況分析，有無改進措施。2.衛生行政部門督導檢查和安監部門的證明材料。

3.有節能降耗工作記錄，能耗指標呈下降趨勢。6．8．2．2 有完善的物流供應系統，物資供應滿足醫院需要。C標準

1.醫院是否建立物供部門并有物供工作流程。

2.物質供應各環節均有制度和操作流程并有記錄。

3.是否對物資供應建立明確的庫存指標并有緊急采購工作預案。B標準

1.查看物供部門工作記錄是否根據業務部門需求制定采購計劃。

2.是否建立物資下送工作制度及工作流程。追蹤1例物資下送是否按制度執行。A標準

物供部門有無征求業務部門意見的記錄并針對性采取改進措施。

6．8．3．1 有專職部門或專人負責醫院膳食服務，并建立健全各項食品衛生安全管理制度和崗位責任。C標準

1.醫院是否建立營養科并按醫院營養科并配備人員（床營養專業人員與床位比不少于1∶200）。

2.是否建立系統的食品安全管理制度和崗位職責。

3.如為營養食堂外包需提供承包商生產、運輸、分送設施和衛生條件均獲得食品衛生許可證。

4.抽查營養科人員3人是否知曉食品安全相關法律法規和食品衛生知識。B標準

1.醫院是否建立了食品衛生質量監管體系并開展監管，有監管記錄。2.現場查看醫院有無配臵下送餐飲的人員、設備、場地及工作流程。A標準

1.有無征求職工意見記錄及分析評價；

2.詢問3名職工對醫院膳食的滿意度是否逐漸提高。

6．8．3．2 食品原料采購、倉儲和食品加工規范，符合衛生管理要求。C標準

1.查閱營養科建立前述相關制度。

2.抽查各崗位人員1人是否知曉相關制度。B標準

1.對營養科員工有無開展培訓。

2.管理部門是否進行督導監管并有記錄 A標準

是否對監管情況進行分析并針對性采取措施 6．8．3．3 有突發食品安全事件應急預案。C標準

1.醫院有無突發食品安全應急預案。

2.抽查醫院后勤院長和營養科負責人是否知曉應急職責和應急流程。B標準

是否對預案進行演練并有記錄，演練結束后有無總結和改進措施。A標準

實證證實其改進措施得到落實。

6．8．4．1 建立健全醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責。C標準

1.醫院是否建立醫療廢物、污水處理管理制度并落實崗位職責。2.能否提供衛生執法部門出具的證明材料。

3.醫院是否安排專門部門或專人負責并有培訓考核合格證明。B標準

醫院后勤部門及院感科對制度落實情況有無監管并有記錄。A標準

現場查看監管改進措施是否落實。6．8．4．2 工作人員的安全防護符合規定。C標準 1.對醫療廢物、污水處理操作人員有無安全防護規定。2.是否經過安全防護培訓并考核合格。B標準

醫院后勤部門及院感科對防護落實情況有無監管并有記錄。A標準

現場看操作防護措施是否符合規定 6．8．4．3 醫療廢物處臵和污水處理符合規定。C標準

1.現場查看醫療廢物設備設施運轉正常并有運行日志

2.現場查看污水處理系統設施設備運轉正常，有運行日志與監測的原始記錄。3.能否提供環保部門對醫療廢物、污水處理提供的環保證明。B標準

醫院后勤部門級院感科是否開展監管并有記錄。A標準

1.實證證明改進措施得到落實。

2.環保部門出具的無環保安全事故證明材料

6．8．5．1 安全保衛組織健全，制度完善；保衛科人員配備結構合理，崗位職責明確。C標準

1.查看醫院安保組織架構是否合理

2.是否建立全院安全保衛部署方案和管理制度。

3.訪談3名醫務人員醫院安保是否滿足醫院工作需要。查看安保部門崗位職責。4.抽查3名安保人員是否了解安保制度及崗位職責。B標準

查看安保部門培訓記錄。

抽查2名安保人員技能是否符合規范。A標準

醫院后勤部門對安保工作是否開展監管并有記錄，有問題整改措施，醫院未發生安保惡性事件。

6．8．5．2 有應急預案，定期組織演練。C標準

1.是否建立系統安保應急預案

2.抽查3名安保人員是否知曉預案內容。B標準

是否針對預案定期開展演練并有記錄 A標準

是否根據演練總結更新預案體系。6．8．6．1 安全保衛設備設施完好，重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。C標準

1.現場查看安保設施（門禁、監控）是否完好。

2.醫院是否建立完整的安全網絡信息庫和設備設施清單。3.抽查前述重點部門有無視頻和防盜監控且處于完好狀態。

4.視頻監控室有嚴格的管理制度，操作程序和技術規范，經過公安部門驗收合格。B標準

1.查看視頻監控系統是否以數字硬盤機作為記錄設備。

2.查看視頻維護方式，現場模擬視頻監控故障能夠在1小時內響應，2小時內解決。

3.醫院能否提供完整的監管維護記錄。A標準

現場查看醫院重點部門監控設施完好并能有效實施監控 6．8．6．2 合理使用視頻監控資源。C標準

1.醫院是否建立視頻監控資源使用制度與程序。

2.制度中能否明顯體現隱私保護。

3.調取某部門監控資料能否提供30天前的圖像記錄且有24小時記錄。

4.現場查看系統是否具有時間、日期的顯示、記錄和調整功能，時間誤差≤30秒。B標準

1.是否建立視頻監控資源使用登記并有嚴格的審批程序。2.查看視頻調用記錄其隱私保護措施是否到位。

3.視頻資源使用記錄是否完整，是否履行了審批手續。A標準

1.隨機調取某一部門某一時段的視頻監控資料均能及時提供。2.管理部門有無對視頻監控監管記錄并有對問題的整改措施 6．8．7．1 消防安全管理。C標準

1.醫院是否建立完備的消防安全管理制度、培訓制度和應急預案。2.醫院是否建立消防安全管理部門（消防科）并有管理制度和崗位職責。

3.查看新員工培訓計劃是否有消防安全教育相關內容，有無定期（每年1次）的全院消防安全教育記錄。

4.查看消防安全檢查記錄，是否每月開展并有、季節性、專項檢查及記錄。5.查看門診及2個住院病房消防通道是否通暢，防火器材是否完好，防火區域隔離能否符合規范。

6.是否有消防安全重點監管部門、重點部位，有監管記錄。B標準

1.是否定期（每年一次）開展特殊部門的消防演練并有記錄。2.抽查2個科室員工消防安全常識及是否掌握基本消防安全技能。

3.是否明確科室消防安全責任人，是否有值班應急分工人員名單 A標準

查閱消防專業檢測公司報告及消防安全部門的驗收合格報告 6．8．7．2 加強特種設備管理。C標準

1.醫院是否建立了特種醫療設備清單，管理制度及崗位職責。

2.對特種醫療設備有操作規程并安排專人負責，操作人員均有合格證書，有操作記錄。3.醫院設備部門對特種設備是否有維護、維修和驗收記錄。

4.醫院能否提供特種設備年檢合格證明，設備能否明示年檢標簽。B標準

1.醫院管理部門是否開展定期培訓教育，能否提供三級安全教育卡（醫院、部門、科室）2.醫院設備部門能否提供完整的特種設備清單及檔案資料并對設備使用開展監管有監管記錄。A標準

抽查5種特種設備，完好率達到100% 6．8．7．3 加強危險品管理。C標準

1.醫院是否明確危險品管理職能部門并有相應管理制度及崗位職責。

2.抽查3名作業人員是否熟悉危險品管理崗位職責和管理要求，是否經過相關培訓并取得資質。

3.醫院是否有危險品清單，對危險品有采購、使用、消耗登記，抽查3例危險品資料，賬務相符。

4.醫院是否有危險品安全事件處臵預案，抽查2名管理人員對預案和處臵程序的知曉度。B標準

1.管理部門是否明確危險品監管的重點部門、場所和對象，確定監管目標和方式。2.定期開展監管并有記錄。A標準

有實證證實對監管問題有整改措施并落實。

6．8．8．1 遵守國家法律、法規要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術操作規程。C標準

1.查閱人力資源部檔案，醫院能源供應、設備維修、特種設備操作等工作人員是否取得相應上崗證或有省級行業協會的培訓合格證明。

2.抽查3名操作人員是否掌握操作規程。B標準

醫院相關部門是否舉辦相關教育培訓并有記錄。A標準

醫院相關部門是否對相關人員簡歷監督考核機制并有記錄。

6．8．9．1 環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，環境美化、綠化，道路硬化，做到優美、整潔、舒適。C標準

1.醫院是否建立愛衛會，有專門部門和人員負責并有環境衛生計劃并實施。

2.現場查看醫院環境是否達到相關要求 B標準

醫院主管部門是否對環境衛生進行監管并有環境衛生改進計劃和措施 A標準

醫院有無獲得相關表彰 6．8．10．1 制訂外包業務管理制度。C標準

1.醫院是否有外包業務清單并有專門職能部門和人員負責外包業務管理，有相關制度和辦法。

2.查看外包業務合同是否符合規范。

3.對外包業務是否建立了項目評估和審核制度及程序。B標準

1.醫院是否建立外包業務監督考核機制。

2.對外包業務有無考核記錄及違約責任追究。

3.有無定期溝通協商記錄及對合同進行修訂。A標準

1.主管部門是否每年對外包業務質量安全進行評估。

2.審計部門是否對外包業務管理開展內部審計

3.有實證證實外包業務質量改進

1.主管部門是否每年對外包業務質量安全進行評估。

2.審計部門是否對外包業務管理開展內部審計

3.有實證證實外包業務質量改進 第六章 醫院管理

十、院務公開管理 6．10．1．1 醫院有信息公開管理部門、工作制度與程序。C標準

1.醫院是否建立信息公開工作制度及流程。

2.醫院是否建立“院務公開領導小組”，是否指定部門負責院務公開工作，建立相應的工作職責。

3.抽查信息公開工作部門工作人員對衛生部《醫院向內部職工公開的信息目錄》內容及《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》內容的了解程度。B標準

1.查閱醫院工作總結及計劃是否將院務公開納入工作目標管理。2.信息公開制度及流程是否進行過更新。A標準

1.是否建立院科兩級院務、科務公開的考評資料、記錄，對工作中存在問題有無改進措施。2.院務公開是否建立多部門協作機制并有記錄，訪談10名基層人員對院務公開滿意度高。6．10．1．2 按照有關規定，明確應當公開的信息。C標準

現場查看向社會公開的內容是否全面及公開的形式 B標準

衛生主管部門出具的證明材料證實醫院上述相關信息已按要求予以公開。A標準

主管部門對公開信息監管記錄；對公開信息是否進行了更新。6．10．1．3 向患者提供查詢服務或提供費用清單 C標準

調查訪談5名住院患者醫院能否提供前述內容的查詢，能否及時提供費用清單。實地查看醫院顯著位臵有無公示欄、觸摸屏等設施方便患者查詢。

B標準

衛生主管部門出具的證明材料證實醫院已按要求向患方提供查詢服務和費用清單。A標準

調查訪談5名患者對醫院提供的查詢服務是否滿意。（建議發放滿意度調查表）6．10．1．4 通過便于公眾知曉的方式公開信息。C標準

實地查看醫院信息公開方式，至少有3種以上形式實施信息公開。B標準

醫院是否開展公開方式及內容的效果評價和社會評價調查。A標準

1.有社會評價資料顯示對公開滿意度高

2.現場隨機訪談5名患者對醫院公開的信息是否知曉，是否滿意。

第五篇：醫療質量安全管理與持續改進材料

貴

溪

市 人 民 醫 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

醫療質量安全管理與持續改進

（一）、質量與安全管理組織：

1、科室質量與安全管理小組組織名單

2、科室質量與安全管理小組職責

3、科室質控員職責

4、科室醫療質量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質量與安全管理工作計劃并實施含業務學習、培訓計劃，上工作總結

6、科室質量與安全工作制度并落實

7、科室醫療質量與安全管理小組組織架構

8、ＸＸ科室醫療質量與安全指標（醫院制定）

9、XX科醫療質量與安全目標（科室自行制定）

10、醫療質量與安全管理考核標準

11、科室質量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標分析等記錄）

12、質控小組每個月至少進行一次醫療質量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報（相關記錄、資料）

13、對本科室質量與安全指標進行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫療質量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發癥與患者安全）三個結果質量為重點。住院重點疾病總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期重返手術例數、麻醉指標、手術后并發癥與患者安全指標（2017年大部分數據已經能查出）（2）、單病種（特定病種）質量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫學等特殊科室的監測指標（4）、合理使用抗菌藥的監測指標（5）、醫院感染控制的監測指標

14、科室質量管理人員要接受質量管理培訓并能運用質量管理方法與工具進行質量改進（質量管理小組人員）

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6、科室應建立患者安全目標及實施措施（同上第24點）

（三）、醫療技術管理

1、醫療技術管理制度

2、一、二、三類技術審批資料、三類技術申報受理后備案資料、每年該薦技術臨床應用情況報告

3、醫療技術風險處置與損害處置預案

4、新技術、新項目準入制度

5、科室新技術新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄

6、新技術、新項目事件登記、報告材料

7、高風險技術授權與再授權制度、定期技術能力與質量績效評價資料（介入、手術、麻醉、腔鏡等）

8、專科技術項目完成情況（一般專科、重點專科技術項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復印件一式兩份、一份報醫務科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質量管理與持續改進

1、科室臨床路徑實施小組名單、工作職責及活動記錄

2、每月對本科室單病種質量指標進行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進

3、專人負責上報單病種質量信息

4、院臨床路徑工作實施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標與實施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實施效果評價及時調整病種、修訂文本、優化路徑記錄

13、實施臨床路徑與單病種質量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫護人員對臨床路徑實施情況

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8、有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程

9、圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程

10、定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢的記錄

11、定期開展手術質量評價（非計劃再次手術與手術并發癥的監測、分析、反饋、改進）

12、把“非計劃再次手術”作為手術醫師資格評價再評價，授權再授權的重要依據

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

8、醫院抗菌藥物分級管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動記錄

10、每月醫師臨床使用抗菌藥物統計分析、評價

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責任狀及科內控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

14、藥物不良反應登記表

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