第一篇：醫療質量管理與持續改進相關目標及質量考核標準(病理科)

醫療質量管理與持續改進相關目標 及質量考核標準

病理科

一、質量管理相關目標及相關評價指標

（一）質量管理相關目標 1.病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規范，滿足臨床工作需要。2.建立并執行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度。3.病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。4.提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規定。5.環境保護及人員防護符合規定。6.患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。

（二）相關評價指標 1.術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。2.尸檢率≥15％。3.患者、醫師與護理人員對病理科服務滿意度≥90％。

（三）病理科質量考核標準 項目 質量考核內容及標準 評分方法 病理工作滿足臨床需要：能開展活體組織病理檢查與診斷、細胞學病理1.檢查工作記錄和病理片，所列項目缺少1個扣5分； 2.每月由監審科到臨床各科對醫護人員及病人分別發放滿意度檢查與診斷、組織化學及免疫組織化學染色與診斷； 功能建設 患者、醫師與護理人員對病理科服務滿意度≥90％。調查表，滿意度每下降1%扣5分。建立標本簽收、核對制度；病理切片、蠟塊、紙質檔案（包括資料歸檔、1.查簽收和核對登記本，對不合格標本是否有拒收標準及登記借用和歸還手續等）的管理制度； 并簽字，一項制度不到位扣10分；相關登記本不規范扣5分； 有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料(計算機管理)的管理制度； 2.查看切片、蠟塊、檔案管理情況；審批、登記、計算機管理等制度；看各級醫師、技師職責是否履行，1種崗位職責未履行有各級醫師和技師崗位職責； 制度建設 扣10分； 3.由于制度未落實或職責未履行造成標本遺失或報告單遺失每次扣50分，由此引發醫療糾紛者按相關規定處罰。建立科內質量管理組織與制度，制訂包括試劑保管，儀器設備維護措施1.檢查資料，無管理組織和制度缺一項扣5分；1件設備不能使在內的質量管理措施并嚴格遵照執行； 用扣10分； 制定并執行科內讀片、上級醫師復片及疑難病例討論制度； 檢查、維護、保養記錄不完整扣5分； 2.抽查10份病理報告單及討論記錄，發現沒有開展科內讀片、每季度抽檢1次制片及診斷質量，并有室內質控評價總結； 質量管理 每半年至少召開一次臨床醫技聯席會議，會后及時解決會議提出的問上級醫師復片和和疑難病例討論分別扣10分； 題。3.現場查看缺1次抽查情況記錄或質量控制總結扣10分； 4.缺臨床醫技聯席會議記錄扣5分，問題未整改扣10分。切片制作符合標準要求，常規切片質量優良率＞90%； 1.現場抽查50張病理切片，根據《病理切片制作質量評分表》，冰凍與常規病理診斷符合率達到90%以上； 優良率達不到標準扣10分； 2.從實行了術中冰凍切片的病歷中抽取冰凍報告與常規切片報制片質量 告進行比較，冰凍切片與常規切片符合率每低于5%扣10分； 3.診斷不符導致醫療糾紛但未發生費用扣10分，發生費用按醫院相關文件扣罰。自病理科接到送檢標本到出具結果時間：術中冰凍≤30分鐘；一般病理檢1.查看20份病理報告，1項病理檢查不能按時完成扣10分； 報告規范 查（HE）在5天內；活檢≤72小時；大體標本（免疫組化）≤7天（均2.現場查看20份病理報告單，1份病理報告內容不符合或不規

需書面報告）出具診斷報告； 范扣5分； 報告書寫規范，內容齊全，描述準確，有報告人及審核人雙簽字； 室內的環境符合衛生學要求； 1.查看通風、排污、醫療廢物處理、分區及消毒和工作人員防制訂并執行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度，危險物品有護等現場；看室內環境，不符合衛生學要求扣5分； 環境衛生 專人保管； 2.查資料及危險物品保管現場，危險物品無專人保管扣5分； 醫療服務安1.每季度至少開展一次科室醫療服務安全教育，提高醫療服務安全意少開展一次扣10分； 全和指令性識。任務 2.及時報告、妥善處理醫療過失行為和醫患糾紛。未及時報告和處理扣20分；

3.認真完成政府指令性及衛生支農任務，積極參加政府組織的社會公益未完成政府指令性及衛生支農任務扣20分；

性活動。1.醫院的科室質量管理專業性強、技術復雜，本身就構成了一個復雜的技術系統。科主任的技術水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質量水平。除同行專家評審，作為一般業務行政職能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。環節質量控制、終末質量控制、評價是科主任及科室質量管理小組的職責及經常性工作。科室質量管科室所發生的質控扣分，質控小組成員承擔50%。2.科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規理小組職責 年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 章制度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規章制度執行情況，發現問題，及時糾正。3.科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資料，進行分析研究和總結，并定期向醫療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作。科室醫院感1.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。染管理小組導；

年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 職責 2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出

控制措施并指導實施；

3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理

二、醫院感染管理 質量考核內容及標準 評分方法 1.是否根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，未根據本科實際情況制定相關制度扣5分；制度未落實每項扣10分； 制定并落實醫院感染管理的各項規章制度； 2.是否根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫1.科室未建立感染管理小組扣5分； 院感染管理組織體系； 2.院感小組未履行職責則科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 3.醫院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確； 未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分； 4.醫院的建筑布局、設施是否合理； 設施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合醫院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分； 6.是否建立醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監未建立制度扣5分； 測和醫院感染報告制度； 7.是否按規定報告； 未按規定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分 8.是否指定相關制度加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性未制定制度扣5分； 疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等 9.是否存在違反規范的情況。違反規范每次扣5分 10.是否有加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺每超過1%扣2分（總計10分）； 炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫院感染率≤10%

11.是否建立醫務人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、無制度扣5分； 職業暴露防護制度。1項制度未落實扣10分； 12.是否存在違反手衛生規范的情況。違反手衛生規范，每次扣5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核； 相關證明未進行審核，每次扣20分； 14.按規定可以重復使用的醫療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或重復使用的醫療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分； 者滅菌；并進行效果監測。15.監測效果是否達標。監測效果不達標，每次扣10分； 16.是否開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。未按規定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分； 17.是否按檢查結果選用抗菌藥物； 未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣10分； 18.是否按規定進行耐藥菌株監測 按規定進行耐藥菌株監測，每少一次扣5分； 19.是否建立員工職業安全制度； 未建立員工職業安全制度扣5分；制度未落實扣10分； 20.發生職業暴露是否及時報告 發生職業暴露未報告扣10分； 21.相關評價指標 ①醫院感染現患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％

每超過1%扣5分； ②醫院感染現患調查實查率≥96％。每下降1%扣2分； ③醫療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分；

三、患者安全目標管理 質量考核內容及標準 評分方法 目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療 活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作 3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別查對制度每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30 措施 分； 4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發現一次扣10等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新 分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 生兒科/室）5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 每個部門落實不到位扣10分； 目標

二、提高用藥安全 藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區放臵扣10分；1.診療區藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規范

由此導致的差錯扣每次扣30分； 2.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 明 3.在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 發現一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 4.輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、輸液配制和輸注違法規范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 或病區有配制專用設施 5.病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并考核各科醫護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用 能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明 藥品時未加強巡視和觀察扣11分； 6.臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不臨床藥師未履行職責每發現1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不 良反應的咨詢服務指導 良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分； 目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑 1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使除緊急搶救外執行口頭或電話醫囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次 用口頭或電話通知的醫囑 扣30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時緊急搶救時未護士未向醫生重述口頭醫囑或未實施雙重檢查每次扣10分；

醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查 由此導致的差錯扣30分；

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲接檢驗科危急值報告者未規范、完整記錄和進行復述，并提供給醫師使用者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認 每次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 無誤后方可提供醫師使用 目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部發現未完善術前準備下達擇期手術醫囑每次扣10分；由此導致的差錯扣

完成 每次扣30分； 2.建立手術部位識別標志制度 手術部位未標志每次扣10分； 3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程 未制定扣5分。目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求 1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，每一環節不合要求扣5分； 配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與 有效的監管措施 2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確未遵循無菌操作規范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分； 保臨床操作的安全性 3.器材。使用合格的無菌醫療器械 使用不合格的無菌醫療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求 手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分； 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度 2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。每一環節不合要求扣5分； “危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的 急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、包含項目不符合實際情況扣5分； 血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活 酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控每一環節不合要求扣5分；

制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分； 行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防 止患者跌倒事件的發生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分； 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認真實施防范跌倒的措施每個環節扣10分； 4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配臵合理（開放床位與護理人員配備不足扣5分；

出勤護士比為1：0.4）目標

八、防范與減少患者壓瘡發生 1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分； 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 未認真實施防范壓瘡的措施每個環節扣10分； 3.有壓瘡診療與護理規范實施措施 無壓瘡診療與護理規范扣5分； 目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件 1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰發現1例醫療安全不良事件未主動報告扣10分； 性）與措施 2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告

系統》網上報告活動 3.進行“醫院安全文化”建設活動 未進行“醫院安全文化”建設活動扣5分；

4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章未進行針對性的醫療質量持續改進扣10分； 制度上進行有針對性的持續改進 目標

十、鼓勵患者參與醫療安全 1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，未對患者（家屬）提供相關健康知識教育每次扣5分；

協助患方對診療方案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操在手術前（或有創性操作）前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣

作）前和藥物治療時 10分； 3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質未告知每次扣5分； 量與安全的重要 4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 未公開扣5分；

第二篇：醫療質量管理與持續改進相關目標及質量考核標準

醫療質量管理與持續改進相關目標 及質量考核標準 功能檢查科室（超聲、心電圖、腦電圖、內窺鏡室等）

一、質量管理相關目標及相關評價指標

（一）質量管理相關目標 1.具備以下功能和服務能力：彩超、床旁B超及各類探頭，能開展全身超聲檢查、超聲引導下穿刺診斷或治療；心臟運動機能、血流動力學、瓣膜和心壁檢查；腦電圖、肌電圖和12導同步心電圖檢查；消化道、呼吸道、泌尿道等體腔的內窺鏡檢查； 2.超聲和心電圖檢查提供每天24小時急診服務和床旁服務。3.建立臨床醫技聯席會議制度，聯席會議每半年至少召開一次，會后及時解決會議提出的問題。

4.報告項目齊全、字跡清晰、用詞準確、符合專業格式、避免口頭用語；報告醫師必須符合相應的資質要求。

（二）評價指標 1.患者、醫師與護理人員對功能科室服務滿意度≥90％。2.治療飲食就餐率達到或超過95%。

（三）功能檢查科室質量考核標準

項目 質量考核內容及標準 評分方法 B超工作滿足臨床需要，能夠提供24小時急診服務。1.現場檢查，24小時存在脫崗扣20分； 超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。急危重病人床邊B超自接2.現場查看或臨床科室調查超聲報告超過30分鐘出到電話應10分鐘內到位。具報告扣5分；急危重病人床邊B超10分鐘不能到診室保持環境整潔、診查床清潔，為感染性疾病患者診查后或被污染位扣10分； 時更換床單；凡進行穿刺、活檢診療等侵入性操作前應對診室進行空3.違反院感要求每次扣10分； 氣消毒，嚴格執行無菌技術操作規程；凡侵入人體組織診療器械應做4.查B超登記本、光盤等統計彩超檢查陽性率，每下B超室 到一人一用一滅菌，一次性使用無菌醫療用品嚴禁重復使用； 降1%扣5分； 彩超檢查陽性率應≥70%。5.每月由黨辦到臨床各科對醫護人員及病人分別發貫徹執行國家計劃生育委員會、衛生部、國家藥監局《關于禁止非醫放滿意度調查表； 學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的規定》（國家計劃6.發現有非醫學需要的胎兒性別鑒定現象扣20分； 生育委員會8號令），嚴禁利用超聲技術和其他技術手段進行非醫學需 要的胎兒性別鑒定。心電圖、腦電圖報告書寫規范； 1.抽查超聲、心電圖、腦電圖報告各10份，報告單腦電圖 報告醫師經過培訓，并具有執業醫師資格。書寫不合格扣10分； 心電圖 2.報告醫師的資質不符合規定扣10分； 1.每季度至少開展一次科室醫療服務安全教育，提高醫療服務安全意少開展一次扣分； 識。醫療服務安全和指2.及時報告、妥善處理醫療過失行為和醫患糾紛。未及時報告和處理扣分； 令性任務 3.認真完成政府指令性及衛生支農任務，積極參加政府組織的社會公未完成政府指令性及衛生支農任務扣分； 益性活動。1.醫院的科室質量管理專業性強、技術復雜，本身就構成了一個復雜的技術系統。科主任的技術水平、管理能力在很大程度上決定著科室科室質量的質量水平。除同行專家評審，作為一般業務行政職能部門是沒有能科室所發生的質控扣分，質控小組成員承擔50%。管理小組力直接控制質量形成的全過程。環節質量控制、終末質量控制、評價 職責 是科主任及科室質量管理小組的職責及經常性工作。2.科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規章制度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規章制 2

度執行情況，發現問題，及時糾正。3.科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資料，進行分析研究和總結，并定期向醫療質量管理委員會和質控辦匯報質量管理工作。1.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。導； 科室醫院2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提感染管理出控制措施并指導實施；

小組職責 3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理 相關指標 患者、醫師與護理人員對功能科室服務滿意度≥90％。滿意度每下降1%扣5分。

二、醫院感染管理 質量考核內容及標準 評分方法 1.是否根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定未根據本科實際情況制定相關制度扣5分；制度未落實每項扣10分； 并落實醫院感染管理的各項規章制度； 2.是否根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感1.科室未建立感染管理小組扣5分； 染管理組織體系； 2.院感小組未履行職責則科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。3.醫院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確； 未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分； 4.醫院的建筑布局、設施是否合理； 設施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合醫院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分； 6.是否建立醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和未建立制度扣5分； 醫院感染報告制度； 7.是否按規定報告； 未按規定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分 8.是否指定相關制度加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病未制定制度扣5分； 科、口腔科、手術室、產房、內窺鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應室等 3

9.是否存在違反規范的情況。違反規范每次扣5分 10.是否有加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血每超過1%扣2分（總計10分）； 管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫院感染率≤10% 11.是否建立醫務人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業無制度扣5分； 暴露防護制度。1項制度未落實扣10分； 12.是否存在違反手衛生規范的情況。違反手衛生規范，每次扣5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核； 相關證明未進行審核，每次扣20分； 14.按規定可以重復使用的醫療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；重復使用的醫療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分； 并進行效果監測。15.監測效果是否達標。監測效果不達標，每次扣10分； 16.是否開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。未按規定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分； 17.是否按檢查結果選用抗菌藥物； 未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣10分； 18.是否按規定進行耐藥菌株監測 按規定進行耐藥菌株監測，每少一次扣5分； 19.是否建立員工職業安全制度； 未建立員工職業安全制度扣5分；制度未落實扣10分； 20.發生職業暴露是否及時報告 發生職業暴露未報告扣10分； 21.相關評價指標 ①醫院感染現患率≤10％。每超過1%扣5分； ②醫院感染現患調查實查率≥96％。每下降1%扣2分； ③醫療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分；

患者安全目標管理

三、質量考核內容及標準 評分方法 目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療 活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）4

2.實施任何有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作 3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產房之間流程）的患者識別措施 查對制度每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30 分； 4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前CCU、急診搶救室、手術室患者未建立腕帶每發現一次扣10分，由此導致

等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（CCU、急診搶救室、手術室）的差錯扣每次扣30分； 5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄

每個部門落實不到位扣10分； 目標

二、提高用藥安全 1.診療區藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規范 藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區放臵扣10分； 由此導致的差錯扣每次扣30分； 2.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 明 3.在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 發現一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 4.輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、輸液配制和輸注違法規范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 或病區有配制專用設施 5.病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并考核各科醫護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用 能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明 藥品時未加強巡視和觀察扣11分； 6.臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不臨床藥師未履行職責每發現1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不

良反應的咨詢服務指導 良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥物

每一例不合理使用抗菌藥物扣20分； 目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑 1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使除緊急搶救外執行口頭或電話醫囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次 用口頭或電話通知的醫囑 扣30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時緊急搶救時未護士未向醫生重述口頭醫囑或未實施雙重檢查每次扣10分；

醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查 由此導致的差錯扣30分； 3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲接檢驗科危急值報告者未規范、完整記錄和進行復述，并提供給醫師使用者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認 每次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 無誤后方可提供醫師使用 5 目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部發現未完善術前準備下達擇期手術醫囑每次扣10分；由此導致的差錯扣

完成 每次扣30分； 2.建立手術部位識別標志制度

手術部位未標志每次扣10分； 3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程 未制定扣5分。目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求 1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，每一環節不合要求扣5分； 配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與 有效的監管措施 2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確未遵循無菌操作規范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；

保臨床操作的安全性 3.器材。使用合格的無菌醫療器械

使用不合格的無菌醫療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分； 4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求 不合要求扣10分；

5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求 手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分； 目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分； 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度 2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。每一環節不合要求扣5分； “危急值”報告重點對象是急診科、手術室、CCU等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項目至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、白細胞計數、血小板包含項目不符合實際情況扣5分； 計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控每一環節不合要求扣5分； 制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生 1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分； 行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防 止患者跌倒事件的發生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分； 6

3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認真實施防范跌倒的措施每個環節扣10分； 4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配臵合理（開放床位與護理人員配備不足扣5分；

出勤護士比為1：0.4）目標

八、防范與減少患者壓瘡發生 1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分； 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施

未認真實施防范壓瘡的措施每個環節扣10分； 3.有壓瘡診療與護理規范實施措施 無壓瘡診療與護理規范扣5分； 目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件 1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰發現1例醫療安全不良事件未主動報告扣10分； 性）與措施 2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告

系統》網上報告活動 3.進行“醫院安全文化”建設活動 未進行“醫院安全文化”建設活動扣5分； 4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章未進行針對性的醫療質量持續改進扣10分； 制度上進行有針對性的持續改進 目標

十、鼓勵患者參與醫療安全 1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，未對患者（家屬）提供相關健康知識教育每次扣5分；

協助患方對診療方案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操在手術前（或有創性操作）前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣 作）前和藥物治療時 10分； 3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質未告知每次扣5分；

量與安全的重要 4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 未公開扣5分； 7

第三篇：病理科醫療質量管理與持續改進工作匯報

病理科醫療質量管理與持續改進工作匯報

尊敬的評審團專家：

您們好！

病理科在醫院領導的大力支持和全科人員的共同努力下，順利開展了多種病理檢查項目，完善了各項規章制度。現匯報如下：

一、病理科工作情況簡介。

1． 能開展常規病理切片、快速病理切片、細胞學診斷、免

疫組化等項目。

2． 能夠開展病理解剖。

3． 能進行多種細胞染色。比如：蘇木素-伊紅染色、巴氏

染色、神經纖維染色、腎上腺嗜絡細胞染色、肥大細胞染色、脂肪染色等。

4． 有各種常用病理設備。如：徠卡2015切片機、奧林帕

斯顯微鏡、液基細胞涂片機、生物組織攤烤片機及組織冷凍包埋機等。

二、制定和完善了各種規章制度。

1． 建立了病理檢查服務目錄和病理切片、蠟塊、紙質檔案的管理制度。

2． 有病理切片的借閱、審批、管理制度，病理報告簽發、復核制度，標本驗收、核對制度，疑難病例的專家會診制度等。

3． 對病理資料進行了計算機管理等。

三、在醫療質量管理與持續改進中，我們不斷改進了如下幾

點：

1． 我科原來的布局不合理，現在布局基本合理了。

2． 以前不能開展薄層液基細胞涂片技術，現在能開展了。

3． 以往病理資料不能做到計算機管理，現在已經解決了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰凍病理切片因技術水平有限，準確性不夠等原

因，還需要進一步外出學習，掌握好該技術。

2． 病理科在全院科室發展中，如有更大的投入，比如設備

更新，學習新知識新技術，將能更好的為醫院提供醫療質量和醫療技術水平。滿足于臨床，服務好患者。

病理科

2011年11月30日

第四篇：(輸血科)醫療質量管理與持續改進相關目標及質量考核標準

晴隆縣人民醫院 醫療質量與安全管理及持續改進方案與考核標準 輸血科質量管理相關目標及相關評價指標

（一）質量管理相關目標 1.落實《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。2.設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。3.建立輸血質量全程監控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。4.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。5.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

（二）相關評價指標： 1.開展成分輸血比例≥90％。2.輸血適應癥合格率≥90％。

（三）輸血科質量考核標準 項 目 質量考核內容及標準 評分方法 臨床輸血管理委員會每年至少召開兩次輸血管理工作會議；至少一次臨床輸血1.查會議記錄，缺一次扣5分； 2.培訓缺1次扣10分； 組織管理 知識培訓；輸血科獨立設臵。定期對臨床用血情況進行考核并及時反饋或通報； 3.查看資料，未開展考核或未向臨床反饋或無書面通報扣10分； 建立并落實相關制度；制定并嚴格執行輸血技術操作規范；實行24小時供血服1.查看文件資料，每缺一項制度或1項規范或1項職責扣5分； 務； 2.檢查相關工作記錄本和現場觀摩操作，發現有操作不規范現象扣5分； 制度管理 3.查值班、交接班記錄本，輸血科24小時內存在脫崗現象扣20分； 建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血知情同意（輸血治療同意率達100%）1.抽查輸血病歷，看輸血申請、審核（主治以上醫師審核，大量用血醫務科是否制度；全血和成份輸注適應癥-≥90%、成份輸血率≥90%；保證庫存血量（周用審核），未規范填寫輸血申請或未履行審核手續每次扣10分； 血量50%），滿足臨床需要；開展自身貯血、自體輸血，有質量和安全保障條2.無輸血指征每次扣20分；每次輸血未簽訂輸血治療同意書扣20分，填寫不規件和措施；輸血科發血和輸注時執行雙核對、雙簽字； 范每次扣5分；輸血記錄不規范每次扣5分；輸血完畢未將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每次扣5分；輸血袋在24小時內未及時交回輸血科每次扣5分。合理用血 3.從抽查的病歷中，計算輸血適應癥和成份輸血率，每下降1%扣責任科室10分； 4.現場查看庫存量，庫存量達不到要求扣10分； 5.現場查看臨床輸血：輸血科取血時取血者與發血者未核對扣20分，科室輸血前未進行兩人核對扣20分； 6.現場檢查，發現自身貯血、輸血有不規范現象扣1分； 建立質量管理小組并開展監控活動；開展常規項目的室內質控和室間質評；血1.現場查閱，無質控小組扣5分；未正常開展質評活動扣10分；無室內質控和液出入庫、儲存保管、報廢規范；出入庫的核對記錄、有儲血冰箱溫度監控；未參加室間質評各扣20分； 質量控制 血液交接過程中，嚴格履行交接手續。2.查看出入庫記錄、儲血冰箱溫度監控等相關資料和記錄，并現場查看出入庫、儲存保管、報廢是否規范，缺一項記錄扣10分；1項記錄不規范扣5分； 制定并實施預防輸血感染方案；規范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RH（D）、1.查看資料未制訂方案扣5分；2.現場查看有無開展輸血前檢驗項目的能力； 交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物，必要時檢查不規則抗體；開展輸血不3.抽查輸血病歷，發現1例患者無故未進行輸血前檢驗扣20分； 預防感染 良反應檢測、登記、報告和調查處理。4.輸血不良反應未及時報告到輸血科扣10分，輸血科未開展輸血不良反應檢測扣5分；發現1例未調查處理扣20分； 1.每季度至少開展一次科室醫療服務安全教育，提高醫療服務安全意識。少開展一次扣分； 醫療服務安全2.及時報告、妥善處理醫療過失行為和醫患糾紛。未及時報告和處理扣分； 和指令性任務 3.認真完成政府指令性及衛生支農任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。未完成政府指令性及衛生支農任務扣分； 2

1.醫院的科室質量管理專業性強、技術復雜，本身就構成了一個復雜的技術系統。科主任的技術水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質量水平。除同行專家評審，作為一般業務行政職能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。環節質量控制、終末質量控制、評價是科主任及科室質量管理小組的職責科室質量管理及經常性工作。科室所發生的質控扣分，質控小組成員承擔50%。小組職責 2.科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規章制度，年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規章制度執行情況，發現問題，及時糾正。3.科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資料，進行分析研究和總結，并定期向醫療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作。1.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 科室醫院感染施并指導實施； 管理小組職責 3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理 相關指標 患者、醫師與護理人員對輸血科服務滿意度≥90％。每月對醫護人員及病人分別發放滿意度調查表，滿意度每下降1%扣5分

二、臨床用血 質量考核內容及標準 評分方法 1.嚴格掌握輸血指征； 無輸血指征者，每次扣20分； 2.簽訂輸血治療同意書100%；

每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分，填寫不規范扣5分。3.輸血前完善相關檢查項目；規范填寫輸血申請單，履行審批(主治以無故未行輸血前檢查者，每次扣20分；未規范填寫輸血申請單，未履行審批手續，每缺一項扣10分。上醫師審核，大量用血醫務科是否審核)手續。

4.嚴格遵守取血制度；輸血前嚴格進行雙人核對；輸血完畢后將血袋輸血科取血時取血者與發血者未核對扣20分；輸血前未進行雙人核對，每違規一次扣20分；輸血完畢條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規一次扣5分。5.輸血記錄準確及時。輸血記錄不規范每次扣5分； 6.嚴格執行輸血袋回收制度。輸血袋在24小時內未及時交回輸血科每次扣5分。7.成份輸血率≥90%。每下降1%扣10分； 8.規范開展輸血注不良反應檢測、登記、報告和調查處理。

輸血不良反應未及時報告到輸血科扣10分，發現1例未調查處理扣20分；

三、醫院感染管理 3

質量考核內容及標準 評分方法 1.根據有關的法律法規、《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度； 未根據本科實際情況制定相關制度扣5分；制度未落實每項扣10分； 2.是否根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系； 1.科室未建立感染管理小組扣5分； 2.院感小組未履行職責則科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 3.醫院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確； 未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分； 4.醫院的建筑布局、設施是否合理； 設施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合醫院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分； 6.是否建立醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度； 未建立制度扣5分； 7.是否按規定報告； 未按規定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分 8.是否有相關制度加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、未制定制度扣5分； 重癥監護室、新生兒病房、產房、臨床檢驗部門和消毒供應室等 9.是否存在違反規范的情況。違反規范每次扣5分 10.是否有加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行每超過1%扣2分（總計10分）； 感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫院感染率≤10% 11.是否建立醫務人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度。無制度扣5分；1項制度未落實扣10分； 12.是否存在違反手衛生規范的情況。違反手衛生規范，每次扣5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核； 相關證明未進行審核，每次扣20分； 14.按規定可以重復使用的醫療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監測。重復使用的醫療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分； 15.監測效果是否達標。監測效果不達標，每次扣10分； 16.是否開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。未按規定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分； 17.是否按檢查結果選用抗菌藥物； 未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣10分； 18.是否按規定進行耐藥菌株監測 按規定進行耐藥菌株監測，每少一次扣5分； 19.是否建立員工職業安全制度； 未建立員工職業安全制度扣5分；制度未落實扣10分； 20.發生職業暴露是否及時報告 發生職業暴露未報告扣10分； 21.相關評價指標 ①醫院感染現患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％ 每超過1%扣5分； ②醫院感染現患調查實查率≥96％。每下降1%扣2分； ③醫療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分； 4

四、患者安全目標管理

質量考核內容及標準 評分方法 目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用 二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；

以確保對正確的患者實施正確的操作 3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施 查對制度每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發現一次扣10

一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 每個部門落實不到位扣10分； 目標

二、提高用藥安全 藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區放臵扣10分；1.診療區藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規范 由此導致的差錯扣每次扣30分； 未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 2.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明 發現一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 3.在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

4.輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施 輸液配制和輸注違法規范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分；

5.病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程考核各科醫護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用藥

序，且有文字證明 品時未加強巡視和觀察扣11分； 6.臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導 臨床藥師未履行職責每發現1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良 反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分； 目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑 1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑 除緊急搶救外執行口頭或電話醫囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣 30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，緊急搶救時未護士未向醫生重述口頭醫囑或未實施雙重檢查每次扣10分；

在執行時實施雙重檢查 由此導致的差錯扣30分； 5

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄接檢驗科危急值報告者未規范、完整記錄和進行復述，并提供給醫師使用每 檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用 次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成 發現未完善術前準備下達擇期手術醫囑每次扣10分；由此導致的差錯扣每 次扣30分； 2.建立手術部位識別標志制度 手術部位未標志每次扣10分； 3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程 未制定扣5分。目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求 1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配臵有效、便捷的手衛每一環節不合要求扣5分；

生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施 2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性 未遵循無菌操作規范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；

3.器材。使用合格的無菌醫療器械 使用不合格的無菌醫療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分； 4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求 手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分； 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度

每一環節不合要求扣5分； 2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、包含項目不符合實際情況扣5分；

血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、每一環節不合要求扣5分；

儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生 1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分； 語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分； 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認真實施防范跌倒的措施每個環節扣10分； 4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配臵合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）護理人員配備不足扣5分； 目標

八、防范與減少患者壓瘡發生 6 1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分； 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 未認真實施防范壓瘡的措施每個環節扣10分； 3.有壓瘡診療與護理規范實施措施 無壓瘡診療與護理規范扣5分； 目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件 發現1例醫療安全不良事件未主動報告扣10分； 1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動

未進行“醫院安全文化”建設活動扣5分； 3.進行“醫院安全文化”建設活動 4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持未進行針對性的醫療質量持續改進扣10分； 續改進 目標

十、鼓勵患者參與醫療安全 1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的未對患者（家屬）提供相關健康知識教育每次扣5分；

理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時 在手術前（或有創性操作）前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣10 分； 3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要 未告知每次扣5分； 4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 未公開扣5分； 臨床用血管理委員會職責

五、1.制定各種臨床輸血治療用血的原則。2.評估輸血科的統計資料。3.定期檢查臨床輸血病歷，以輸血適應癥、輸血知情同意書、輸血前九項檢查，審核院內不正常用血情況。4.分析全血和成分用血的使用情況。5.估算輸血科儲備血或輸血的比例。6.評估輸血反應及輸血后感染癥。7.對院內有關輸血的醫、護、技人員進行教育培訓，每年至少一次。8.協調溝通輸血科與各科室間有關輸血工作的事宜。

注：輸血科作為臨床用血管理委員會下設科室，每項職責履行不到位扣10分。7

第五篇：醫療質量管理與持續改進相關目標及質量考核標準(影像科)

晴隆縣人民醫院 醫療質量與安全管理及持續改進方案與考核標準

影像科質量管理相關目標及評價指標相關

（一）質量管理相關目標 1.貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等相關法律、法規和規章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫用設備配置許可證》等。2.專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。3.執行技術操作規范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。4.保證醫學影像資料質量，報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。5.環境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。6.患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意。

（二）評價指標： 1.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。2.CT檢查陽性率≥70％。3.MRI檢查陽性率≥70％。4.大型X光機檢查陽性率≥70％。5.患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％。

（三）影像科質量考核標準

項目 質量考核內容及標準 評分方法 服務能力 醫學影像服務項目（普通放射、介入放射、DR或CR、數字胃腸X線機、CT、1.實地檢查普通放射和CT是否提供24小時值班服務，存在脫崗現象，每次扣20

MRI等）能滿足醫院臨床日常診療需求； 分； 普通放射和CT有醫師值班，能提供24小時急診服務；對急、重癥患者，可2.實地查看或詢問臨床科室急、危重病人床旁檢查接到電話后15分鐘內是否到行床邊放射檢查； 位；不宜搬動的其他病人在申請6小時內是否完成，一項超時扣10分； 放射科普通平片檢查：急診30分鐘內出報告，平診2小時內出報告；大型3.現場查看急診平片、平診及大型設備如CT、MRI出具報告時間。設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。4.每月由監審科到臨床各科對醫護人員及病人分別發放滿意度調查表，滿意度每患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％。下降1%扣5分。建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度并落實； 1.查閱資料，看是否建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度；檢查疑難、誤診每半年至少召開一次與臨床科室的聯席會議,收集臨床意見，整改措施到位； 病例討論記錄本，制度未落實每項扣10分； 工作制度 建立影像診斷追蹤隨訪制度并落實。2.查會議記錄本并詢問臨床科主任，看與臨床科室的聯席會議是否每半年1次；每缺一次會議扣10分；整改措施不到位一項扣10分；

3.查隨訪登記并抽查其中4份病歷，隨訪制度未落實扣10分；

建立質量管理組織及工作制度，科室質量控制會議每季度至少召開一次；明1.查資料和會議記錄，缺管理組織或質量管理制度、流程、質量評價標準扣5分；確各類檢查質量評價標準；建立并執行質量控制流程，確保各類檢查質量； 質控會議每缺一次扣10分；

質量控制 普通X線甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，廢片率≤1%； 2.抽查各類片子各10份，錯查、漏查項目及部位，每項扣20分； CT檢查陽性率應≥70%，MRI檢查陽性率≥70％，大型X光機檢查陽性率≥3.查X線CT檢查登記本、片子光盤等查看陽性率，1種甲片率低于要求扣10分；70％，CR陽性率≥50%。廢片率超過要求各扣10分；陽性率每低于1%扣5分； 建立影像診斷報告審核制度,診斷報告必須由中級以上（含中級）醫師的審1.抽查各類報告單共30份，未按規定審簽扣10分； 報告書寫 簽(非正常工作時間除外)； 2.1份報告單書寫不規范扣5分； 報告單書寫規范、準確、字跡清晰，符合專業格式,并提供打印報告。3.存在漏診、誤診每例扣20分； 建立并嚴格執行介入室工作制度和介入器材登記制度，保證器材來源可追1.查閱相關資料，制度或規范每缺一項扣5分；制度、規范不落實扣5分； 溯，不違規重復使用一次性介入診療器材； 2.查相關證書，1人資質不符合扣10分；

從事介入操作的醫師資質符合相關要求。建立并嚴格執行介入診療技術規3.查閱隨訪記錄及質量評價記錄登記，無記錄扣10分。介入管理 范，嚴格掌握介入診療技術的適應癥，實行科學的質量控制標準，開展臨床4.抽查介入手術病歷，并查設備科介入器材是否經過準入后使用，未經設備科準隨訪，定期進行質量評價； 入扣20分，介入操作違反技術規范（如無適應癥、有禁忌癥、違反操作流程等）有緊急意外情況的處理預案，搶救藥品、物品齊全。能提供24小時診療服每次扣30分。務。機房必須經環保及或衛生監督部門檢測確認符合防護要求，放射設備定期接1.查閱檢測報告和放射人員培訓證明文件，機房、設備未檢測或監測未達標以及受檢測并達到相應技術要求； 人員未培訓各扣5分； 放射工作人員必須接受放射防護培訓；放射警示標識醒目； 2.現場檢查，無射線警示標識扣5分；放射工作人員工作時未按規定佩戴個人劑放射防護 X線投照工作人員和受檢者放射防護措施有效、安全；

量劑扣10分； 3.受檢者非受檢敏感部位未采取防護措施扣5分；非受檢人員無故接受照射扣10分； 4.防護用品未按規定使用和保管扣10分；

1.每季度至少開展一次科室醫療服務安全教育，提高醫療服務安全意識。少開展一次扣分； 醫療服務安全2.及時報告、妥善處理醫療過失行為和醫患糾紛。未及時報告和處理扣分； 和指令性任務 3.認真完成政府指令性及衛生支農任務，積極參加政府組織的社會公益性活未完成政府指令性及衛生支農任務扣分； 動。1.醫院的科室質量管理專業性強、技術復雜，本身就構成了一個復雜的技術系統。科主任的技術水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質量水平。除同行專家評審，作為一般業務行政職能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。環節質量控制、終末質量控制、評價是科主任及科室質量管理小科室質量管理組的職責及經常性工作。科室所發生的質控扣分，質控小組成員承擔50%。小組職責 2.科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規章制年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規章制度執行情況，發現問題，及時糾正。3.科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資料，進行分析研究和總結，并定期向醫療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作。1.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導； 科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 科室醫院感染措施并指導實施；

管理小組職責 3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理

二、醫院感染管理 質量考核內容及標準 評分方法 1.是否根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理未根據本科實際情況制定相關制度扣5分；制度未落實每項扣10分； 的各項規章制度； 2.是否根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系； 1.科室未建立感染管理小組扣5分； 2.院感小組未履行職責則科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 3.醫院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確； 未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分； 4.醫院的建筑布局、設施是否合理； 設施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合醫院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分； 6.是否建立醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度； 未建立制度扣5分；

7.是否按規定報告；

未按規定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分 8.是否指定相關制度加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、未制定制度扣5分； 重癥監護室、新生兒病房、產房、臨床檢驗部門和消毒供應室等 9.是否存在違反規范的情況。違反規范每次扣5分 10.是否有加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行每超過1%扣2分（總計10分）； 感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫院感染率≤10% 11.是否建立醫務人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度。無制度扣5分；1項制度未落實扣10分； 12.是否存在違反手衛生規范的情況。違反手衛生規范，每次扣5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核； 相關證明未進行審核，每次扣20分； 14.按規定可以重復使用的醫療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監測。重復使用的醫療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分； 15.監測效果是否達標。監測效果不達標，每次扣10分； 16.是否開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。未按規定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分； 17.是否按檢查結果選用抗菌藥物； 未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣10分； 18.是否按規定進行耐藥菌株監測 按規定進行耐藥菌株監測，每少一次扣5分； 19.是否建立員工職業安全制度； 未建立員工職業安全制度扣5分；制度未落實扣10分； 20.發生職業暴露是否及時報告 發生職業暴露未報告扣10分； 21.相關評價指標 ①醫院感染現患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％

每超過1%扣5分； ②醫院感染現患調查實查率≥96％。每下降1%扣2分； ③醫療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分；

患者安全目標管理

三、質量考核內容及標準 評分方法 目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少 同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 段，以確保對正確的患者實施正確的操作 3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施 查對制度每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；

4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發現一次扣10 人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 每個部門落實不到位扣10分； 目標

二、提高用藥安全 藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區放臵扣10分；1.診療區藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規范

由此導致的差錯扣每次扣30分； 未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 2.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明

發現一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 3.在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 4.輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用輸液配制和輸注違法規范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 設施 5.病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度考核各科醫護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用藥

和程序，且有文字證明 品時未加強巡視和觀察扣11分； 6.臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指臨床藥師未履行職責每發現1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良 導 反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分； 目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑 1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的除緊急搶救外執行口頭或電話醫囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣 醫囑 30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生緊急搶救時未護士未向醫生重述口頭醫囑或未實施雙重檢查每次扣10分；由 重述，在執行時實施雙重檢查 此導致的差錯扣30分； 3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的接檢驗科危急值報告者未規范、完整記錄和進行復述，并提供給醫師使用每 記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用 次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成 發現未完善術前準備下達擇期手術醫囑每次扣10分；由此導致的差錯扣每次 扣30分； 2.建立手術部位識別標志制度 手術部位未標志每次扣10分； 3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程 未制定扣5分。

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求 1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配臵有效、便捷的每一環節不合要求扣5分；

手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施 2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性 未遵循無菌操作規范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分； 3.器材。使用合格的無菌醫療器械 使用不合格的無菌醫療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求 手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分； 目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分； 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度 每一環節不合要求扣5分； 2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞包含項目不符合實際情況扣5分；

計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本每一環節不合要求扣5分；

采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生 1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分； 用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分； 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認真實施防范跌倒的措施每個環節扣10分； 4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配臵合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）護理人員配備不足扣5分； 目標

八、防范與減少患者壓瘡發生 1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分；

2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 未認真實施防范壓瘡的措施每個環節扣10分； 3.有壓瘡診療與護理規范實施措施 無壓瘡診療與護理規范扣5分；

目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件 發現1例醫療安全不良事件未主動報告扣10分； 1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動

未進行“醫院安全文化”建設活動扣5分； 3.進行“醫院安全文化”建設活動 4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性未進行針對性的醫療質量持續改進扣10分； 的持續改進 目標

十、鼓勵患者參與醫療安全 1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方未對患者（家屬）提供相關健康知識教育每次扣5分；

案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時 在手術前(或有創性操作)前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣10 分； 3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要 未告知每次扣5分； 4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 未公開扣5分；