第一篇：醫技科室醫療質量管理內容及資料目錄

影像科室醫療質量管理內容及資料目錄

1、本科主任、護士長任職文件

2、本科全體職工花名冊及身份證、執業證、職稱資格證復印件

3、本科室《臨床診療指南》、《臨床技術操作規范》。

4、科室各項醫療核心制度、診療常規和規范，以及主要醫療工作流程

5、科室醫療管理小組名單，分工及工作職責。

6、建立有影像質量管理組織，并制定有質量管理制度、操作規程及質量控制標淮。定期開展質量評價工作，并有整改措施。

7、專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。具體內容

一．有常規、急診的醫學影像專業服務項目清 二．醫學影像工作滿足臨床工作基本需要單

（1）能開展全身各部位X線攝影、乳腺攝影和床旁攝影（2）能開展胃腸道、膽道和泌尿系統的造影檢查（3）能開展全身各部位的常規超聲檢查

三．急診醫學影像專業服務項目實行24小時服務

四．本院不具備，而臨床有需求的部分醫學影像專業項目有外送服務（定點醫院協議）。

8、定期開展臨床隨訪；醫學影像資料質量符合臨床工作要求。

一、科主任或各專業負責人至少每半年向臨床主動征求意見并提供改進服務

二、開展臨床隨訪或影像-臨床聯合讀片會，有疑難病例的科內集體討論或科間會診制度，并有記錄。

三、有專人統計、分析、管理和記錄與臨床病例有關的診斷符合率

四、有影像資料的保存、使用流程與制度

五、影像陽性率有專（兼）人管理，有統計，有分析，有改進措施

9、報告及時、準確、規范，有審核制度

一、報告及時、準確、規范

（1）急診影像檢查結果報告時間≤30分鐘；

（2）常規影像檢查（X線平片、超聲）結果報告時間≤2小時

二、有影像報告的分級審核及簽字制度。對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正重新報告及簽字的制度。

10、環境保護與個人防護達到標準。1.相關部門或機構出具的檢驗或監測報告。

2.對員工進行放射防護培訓、有定期健康體檢和健康檔案、落實防護措施。3.防護措施符合規范，射線有害標示明顯，科室引導標示清楚，病人能知曉。4.影像檢查過程中注意對病人（特別是兒童或其他敏感個體）的放射防護，提供保護患者隱私的措施。

5.定期進行劑量、基準的監測與校正，并有記錄。6.有主管部門簽發的射線裝置使用許可證。

檢驗科醫療質量管理內容及資料目錄

1、本科主任、護士長任職文件

2、本科全體職工花名冊及身份證、執業證、職稱資格證復印件

3、落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》。

（1）按照衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業設定臨床檢驗項目。（2）建立各項可行的規章制度和技術規范。

（3）有臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程和相關記錄

4、科室醫療管理小組名單，分工及工作職責。

5、臨床檢驗實驗室集中設置，資源共享，統一標準，統一質控，保證質量

6、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務（1）提供24小時急診檢驗服務，有危急值處理制度和記錄（2）常規項目24小時內出報告。

7、分析前質量保證措施

（1）建立臨床標本采集指南（包括患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規程，開展的檢驗項目，生物參考區間，檢驗項目出報告時間等）（2）組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施

8、落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。（1）建立質量管理小組。

（2）制定質量管理方案、室內質量控制程序（3）實施全面質量管理與改進制度并有效實施

（4）實驗室應當建立并妥善保存質量管理和實驗原始記錄的制度，具有保存記錄的空間，保存期限至少為2年。

（5）二級醫院應參加市級以上室間質評。（6）室間質評不合格項目，要查明原因，采取整改和評估

9、檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度

（1）檢驗報告單用中文形式報告。報告內容應包括：實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或門診病歷號、標本類型、檢驗項目、檢驗結果、參考范圍、異常結果提示、操作者姓名、審核者姓名、標本接收時間、報告時間、咨詢聯系電話及其他需要報告的內容。

（2）檢驗報告有審核制度，并執行良好

（3）檢驗報告必須有專人、專門途徑發出，對一些影響重大結果(如HIV陽性結果等)只能發給檢驗申請醫生、患者本人或其委托人。（4）實驗室對所有開展的檢驗項目回報時限有明確規定

10、遵守設備操作規程，定期校準，并及時淘汰經驗定不合格的設備與試劑（1）實驗室所使用的儀器、試劑和械材應當符合國家有關規定。（2）儀器校準、保養應有操作規程，有完整的校準、保養記錄。

（3）要求強檢的計量器具（包括加樣槍、天平、分光光度計、移液吸管等）應定期強檢，及時淘汰驗定不合格的設備。

（4）對檢驗儀器定期進行校準，對檢驗結果有影響的輔助設備（溫度計、冰箱、孵箱等）定期進行校驗。

11、臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求（1）建立實驗室生物安全管理小組。依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》制定相關制度，并組織實施。主要包括實驗室內務管理制度、工作人員安全防護制度、實驗室安全防護制度、標本采集運輸制度、菌、毒株保管制度、尖銳器具安全使用制度、廢棄物處理制度、安全應急處理制度。

（2）實驗室應有相關的生物危險標志，洗手裝置最好為自動開關式或腳踏式。

（3）實驗室應按生物防護級別配備必要的安全設備(如：生物安全柜)及個人防護用品。（4）實驗室應按有關規定，認真做好廢棄物的處理工作。

（5）實驗室應對生物安全防護及所做工作有相應的記錄（包括廢棄物交接、工作人員生物安全培訓、菌、毒株保管、工作人員體檢、持續改進、應急事故處理記錄）。（6）實驗室應將生活區和實驗區分離，不得將食物、飲水帶進實驗區，能有效地保證工作人員不受感染，樣本間不發生交叉污染，不發生由實驗室引起的感染擴散。

12、臨床檢驗技術水平二級醫院：

（1）能進行血常規及其它檢查，如嗜酸性細胞直接計數，紅細胞比積，網織紅細胞計數及異常紅細胞檢查等，實驗手段具有一定先進性。

（2）能進行出血性疾病、溶血性疾病的檢驗，實驗手段具有一定先進性。（3）能進行骨髓細胞的檢驗。（4）能進行除尿常規外的尿化學檢驗。

（5）能進行糞便常規外的檢查，如潛血、濃縮法查蟲卵等檢驗。

（6）能進行體液常規檢查，如腦脊液、漿膜腔積液、精液、前列腺液、胃液、膽汁、痰、陰道分泌物等。

（7）臨床生化檢查，包括蛋白質、糖、酯類、無機離子、酶、肝功能、激素、血氣等方面

（8）臨床免疫學的檢驗，包括免疫球蛋白、細胞免疫功能、自身抗體、腫瘤標志物、肝炎病毒血清學標記物、傳染病血清學檢查等。

（9）能進行對細菌的分離、鑒定及對抗菌藥的敏感試驗。

第二篇：科室醫療質量管理

科室醫療質量管理小組成員及職責分工

科室醫療質量管理小組成員： 組長：廖利民主任

成員；高麗娟護士長、韓向華護士長、付光主任醫師、吳娟主任醫師、熊宗盛副主任醫師 質控員：查麗華主治醫師

科室醫療質量管理小組職責：

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

具體職責分工：

廖利民主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。付光主任醫師：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。高麗娟護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

2015科室質量控制計劃

一、需要改進的內容

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）護理及醫院感染管理

1．各班職責落實情況；

2．基礎護理符合率及并發癥發生率； 3．專科護理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規范性； 6．急救藥品、器械的管理；

7．醫院感染突發事件應急處理能力； 8．醫院感染散發病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執行情況； 10．手衛生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫療廢物的管理；

15．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

二、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。

5．加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。

2015年質控工作總結

2015年即將過去，回顧這一年來，在院領導的關心、支 持、正確領導下，在各相關科室的全力配合和協助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫療質量、保障醫療安全、改善醫療服務為目標，發揮服務、管理、指導的職能，強化醫療質量內涵建設，不斷改進工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項工作任務和計劃。現將全年各項工作實施情況總結如下：

一、加強醫療質量管理，保證醫療質量安全。

1、定期進行醫療質量檢查，協同醫務科、護理部、院感科等進行業務查房，對病歷書寫中存在問題提出整改意見，要求科室及責任人落實整改，并進行追蹤檢查，督促落實，促進醫療質量不斷提高。

2、加強病歷書寫質量管理，每月對運行病歷進行抽查，在檢查中重點督查病歷書寫的及時性、規范性、及治療計劃的合理性，三級醫師查房等核心制度的執行情況，圍手術期醫療文書的書寫，病情告知的有效性等，做到及時發現、及時反饋、及時提出整改措施，及時效果追蹤。

3、終末病歷質量檢查按照《病歷書寫基本規范》，對各科歸檔病歷進行抽查，對發現問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關人員督促整改。

二、協同工作，保證其它各項工作順利進行。

1、按計劃對歸檔病歷進行分類、統計、編碼，確保醫務科統計信息的及時準確。

2、協助信息科就電子病歷的內容格式及細節內容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實施。

三、存在問題

病歷質量管理是醫療質量中的一個薄弱環節，也是醫療質量管理中的難點，出院醫囑、診斷依據、鑒別診斷、術前討論、術前小結、疑難危重病歷討論等內容書寫過于簡單，三級醫師查房流于形式，缺乏內涵知識及臨床指導意義，運行病歷不能按時限完成，電子病歷不能實時打印，科室質控醫師對科室的環節質控及終末質控不夠重視，檢查出的問題未能及時追責，致使有些問題出現屢犯現象等等。

2015年，質控工作基本完成了各項計劃與任務，取得了一定的成績，但距上級的要求還有一定的差距。在下一的醫療質量管理工作中，要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環節質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，不斷自我完善，提高醫療質量管理，確保醫療安全。

2016科室質量控制計劃

一、需要改進的內容

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

二、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．科室每季度組織醫務人員進行“三基”培訓、操作考核。

5．加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。

第三篇：醫技科室質量管理與持續改進

醫技科室質量管理與持續改進

謝 風

醫技科室的編設及特點

檢驗科，病理科，影像科，輸血科 內鏡中心、中心實驗室、康復科(理療科)

1、技術專業化和相對獨立性。

2、為臨床診療提供客觀依據，也指導臨床工作。

3、技術發展既高度綜合又高度分化，新興邊緣科學的不斷出現。

4、服務方式從輔助檢查職能轉向治療職能。

5、投入成本高，收益大。

醫技科室質量管理

1、逐步建立切實可行的單項質量考核指標。如單項質量控制情況（室內質控、室間質評）、診斷符合率、病理報告合格率等。

2、診斷要準確。

3、報告單書寫必須規范，應確切、全面、客觀描述所發現病變的位置、大小、形態、性質和特征，對臨床診斷有幫助的陰性征象也應記載，各種檢查按報告時限及快速報告。

4、制訂各項技術操作規程并落實執行。

一、臨床檢驗質量管理與持續 改進（35分）檢 查 依 據

《醫療機構臨床實驗室管理辦法》 衛醫發2006第73號2006.6.1日施行 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 國務院令 第424號2004.11.12.施行 《實驗室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《醫療廢物管理條例》 國務院令 第 380 號 2003.6.4.《醫療機構醫療廢物管理辦法》 衛醫發第36號2003.10.15.施行。《消毒管理辦法》

衛醫發2002第27號

《臨床檢驗操作規程編寫要求》（中華人民共和國衛生行業標準WS/T227-2002）ISO15189 檢查項目

1.依法開展臨床檢驗管理 2.實驗室文件管理體系 3.檢驗科設置及相關要求

人員資質、組織結構、試劑與設備管理 4.臨床實驗室生物安全的管理 5.檢驗報告的管理 6.檢驗與臨床的溝通 7.檢驗全過程的管理 實驗前、中、后的質量控制 室內質控、室間質評

這一條實質是要對臨床檢驗項目和技術實行準入管理，主要從源頭上解決檢驗項目混亂、檢驗技術和方法不經論證隨意進入臨床應用的局面。在本辦法公布實施前已經開設的檢驗項目要補辦登記手續，對實施后新設立的項目則要先行登記，核定后方可開展工作。

此條款更進一步規定了實驗室在設立檢驗項目和選擇檢驗方法時要遵循的原則，不能隨意設立檢驗項目，也不能任意選擇檢驗方法，其目的是要確保給臨床提供的信息是臨床工作所必需的，是有臨床意義的，同時也是為了保護患者的利益，避免不必要的檢查。那么什么是國家規定的檢驗項目和檢驗方法呢？從目前來看就是衛生部下達的可以收費的檢驗項目，衛生部醫政司出版的《全國臨床檢驗操作規程》上所列的檢驗方法。

如何滿足臨床需求？

項目 報告時間 檢驗結果 解釋咨詢

目前在一些醫院的臨床科室中設立的小實驗室普遍存在 著一些問題，主要是：

1.從事檢驗的人員大多不是專業檢驗人員；

2.絕大多數此類實驗室沒有參加臨床檢驗的室間質量評價，也沒有開展室內質控工作； 3.一個檢驗項目在同一醫院內有多個實驗室出具報告；

4.在購置檢驗設備上往往是低水平的重復購置，造成了醫療資源的浪費。這些存在的問題嚴重影響了檢驗結果的準確性和可比 性，也給疾病的正確診斷帶來了困難，極易造成醫療糾紛。

檢查依據《辦法》 “ 第6條醫療機構臨床實驗室提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要；第9條 醫療機構臨床實驗室應當集中設置，統一管理，資源共享；第14條醫療機構臨床實驗室應當按照衛生部規定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。第21條非臨床實驗室不得向臨床出具臨床檢驗報告，不得收取相應檢驗費用。”

為什么要建立和健全各項規章制度？

是確保檢驗質量的需要，是實驗室保持其管理體系有效運行的重要基礎工作，也是實驗室為達到其所要求的管理要求、評價管理體系的有效性、進行管理體系持續改進所必不可少的依據。因此各種規章制度的建立和健全過程的本身也是對實驗室管理體系的改進和改善的過程。

實驗室在建立和健全各項規章制度時應考慮以下幾個方面：

1.實驗室的規章制度應有系統性。規章制度應能反映實驗室管理的系統特征，應對實驗室在提供臨床檢驗服務過程中的所有影響因素作出規定。同時各規章制度之間，應做到層次清楚、連接緊密、結構合理。因此在制定規章制度時要從實驗室管理的整體出發，在統一規劃、統一步驟下進行。

2.實驗室規章制度應具有適宜性和可操作性。實驗室規章制度的制定應充分考慮實驗室的規模、特點和發展方向；應充分考慮實驗室所服務對象的特點及范圍；應充分考慮所開展的檢驗項目的具體性質以及本實驗室以往管理的經驗等因素。同時還應充分考慮本實驗室人員的素質、技能和培訓程度。

3.實驗室規章制度的法規性。由于實驗室的規章制度是實驗室從事臨床檢驗服務、規范實驗室工作人員的行為，保證實驗室管理規范化的準則，是帶有強制性的、必須執行的文件，因而制定規章制度必須遵循國家及各級政府的法規、法律、規章和條例，也必須遵循各級衛生行政部門所下達的行政規定。4.實驗室規章制度的完整性。

5.規章制度的格式。規章制度的格式應由實驗室根據自己的實際情況來確定，但應包括：該規章制度的執行者和監督者；對規章制度執行情況的檢查及修改的時間間隔；有關獎懲的規定。

實驗室的規章制度確保其完整性至少應包括以下幾個方面：

（1）有關人員管理方面的規章制度。其中應包括各級各類人員的崗位職責、專業技術人員的繼續教育以及定期考核制度；

（2）有關實驗室的環境、設施、安全及衛生管理方面的制度；（3）有關樣品的采集、運輸、接收、存放及保管方面的制度；

（4）有關儀器、設備的采購、驗收、管理、使用、維護、校準及修理的制度；（5）有關檢驗方法的選擇、修改和驗證制度；

（6）有關檢驗試劑、檢驗用品的采購、驗收、保管、領用及消耗的制度；（7）檢驗結果質量保證方面的制度；

（8）應對實驗室的記錄作出規定，其中應包括什么樣的活動需要記錄，由誰記錄，記錄的修改、保存及期限；

（9）有關檢驗結果管理的規定。其中包括結果的發放方式，報告的格式和內容，以及有關保護患者隱私的規定；

（10）對違反規章制度行為的預防及糾正措施，以及有關獎懲的規定；（11）對服務對象投訴的處理規定。

《臨床檢驗操作規程編寫要求》規定，每個檢驗項目應具備該標準“操作規程的內容要求”中“3.1”的“3.14”的內容，其編寫格式、編寫、審批、存檔、使用等均按上述標準相關規定執行。操作規程應參照廠家說明書來編寫，如有更改應說明原因。

操作規程必須與實際情況相符，中文書寫，操作卡及產品說明書不能簡單代替操作規程。并有定期對操作規程進行修改的程序規定。

本專業（工作室）工作人員必須對操作規程十分熟悉，作為必備的基本功，是否嚴格按照操作規程進行檢驗工作應是考核內容之一。

關于儀器操作的操作規程，其內容應該有 1.儀器名稱及型號； 2.生產廠家； 3.檢測范圍； 4.檢測原理； 5.參數設置； 6.開、關機程序； 7.校準程序； 8.常規操作程序； 9.使用、保養、維護程序； 10.儀器的基本技術性能；

11.運行環境； 12.常見故障及處理； 13.其他事項。

檢查依據《辦法》 “ 第11條 醫療機構臨床實驗室應當建立健全并嚴格執行各項規章制度，嚴格遵守相關技術規范和標準，保證臨床檢驗質量；第15條 醫療機構臨床實驗室應當有分析前質量保證措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規程，并由醫療機構組織實施；第22條 醫療機構應當加強臨床實驗室質量控制和管理。醫療機構臨床實驗室應當制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程。

查閱記錄：上崗培訓考核記錄（新入科、輪崗人員）

檢查檢驗科組織結構圖：檢驗科內各級管理層清晰、職責明確

檢查員工個人檔案，包括：

個人基本信息、家庭基本情況、學歷學位證書、技術職稱證書、培訓記錄、發表文章、課題和成果

實驗室應當具備與開展臨床檢驗項目適應的專業技術人員、場所、設施、設備。

必要的人力、設備和環境條件是實現實驗室工作目標和管理的人力資源和物質基礎，沒有上述資源，任何工作目標和管理都會成為空中樓閣而無法實施。

各專業組可有兼職質控員，實驗室應成立質控小組。質量負責人負責質量管理活動的全面監督檢查工作。如檢測系統的完整性、穩定性的檢查，室內質控、室間質控的執行情況，“失控”及“不合格”項目原因分析及處理，定期分析和總結科內質量情況，提出持續改進意見等。

培訓途徑有：學習班、進修、實驗室內輪轉等。學習內容主要是所從事檢驗工作方法學原理、儀器使用、維護、具體操作、質量控制、臨床意義。由醫院（或醫院委托本科室）進行考核，合格后，由醫院批準上崗。

實驗室還必須具有與開展的檢驗項目相適應的設備。

這里的設備是一個大的概念，它包括開展此項目的相適應的儀器、器材、試劑、供應品、校準品及其他必須的設備。

這里的相適應是指其在質量標準、技術指標以及其數量上都應符合所開展項目的要求。場所指的就是實驗室場所條件和其環境條件。由于環境條件對檢驗結果有重大影響，因而實驗室管理者必須對環境條件予以足夠的重視，使之符合所開展的檢驗項目對環境條件的要求。

檢驗設備的校準對保證檢驗結果的準確、可靠十分重要，因此對檢驗結果有影響的各類檢驗設備必須有校準計劃，特別是大型檢驗儀器。根據不同儀器及工作情況不同，應規定：

1.校準日期間隙。如日校準、月校準、季校準、年中校準、年校準及特殊情況下的校準（如出現故障維修后，檢測結果失控時等情況）；

2.規定校準方（本實驗室校準、廠方校準、計量、檢定單位校準等）；

3.如本實驗室校準，要規定所使用的校準品（應使用同一檢測系統的校準品）、校準方法； 4.驗收標準等。不論何方標準，必須有完整的校準記錄（含標準后的各種數據）。

檢查依據《辦法》 “ 第10條 醫療機構應當保證臨床實驗室具備與其臨床檢驗工作相適應的專業技術人員、場所、設施、設備等條件。第12條 醫療機構臨床實驗室專業技術人員應當具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格。二級以上醫療機構臨床實驗室負責人應當經過省級以上衛生行政部門組織的相關培訓。第19條 診斷性臨床檢驗報告應當由執業醫師出具。”明確提出：實驗室應設置檢驗醫師崗位，提供診斷性報告的人員應當是注冊的執業醫師。這是我國臨床檢驗實驗室的薄弱環節，也是造成實驗室與臨床脫節的主要原因之一。

檢查依據《辦法》 “ 第23條 醫療機構臨床實驗室使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定。第24條醫療機構臨床實驗室應當保證檢測系統的完整性和有效性，對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定期進行校準。

實驗室所使用的儀器、試劑、耗材選用的基本原則是應選用與該檢驗方法相應的高質量的儀器和試劑。基本要求是：

1.凡是從國外進口的儀器，必須有國家注冊文件；國內生產的儀器必須有生產許可證及批準文件。大型分析儀器不得使用未經注冊或批準的儀器；

2.耗材應符合國家相應規定（國家標準或行業標準），暫無標準者，應使用符合檢驗質量要求的產品。

3.試劑種類繁多，凡是需經國家監督管理部門批準的試劑，必須使用經批準、檢定合格的試劑；凡規定“批批檢”的試劑必須使用經“批批檢”合格的試劑；凡暫未規定必須批準的試劑，廠方應出示質量文件，其內容至少應包括：（1）準確性（含校準口的溯源程序及不確定度）；（2）精密度（瓶間、批間）；（3）可檢測范圍；（4）特異性；（5）抗干擾能力；（6）穩定性等。定性及半定量試劑應有“臨界值”（或靈敏度）及其CV值的說明。

4.實驗室應保證檢測系統的完整性及專一性，在無確切可靠的證據時，反對不同檢測系統中各組成（儀器、試劑、校準品、質控品等）的混用。

實驗室場所條件包括：實驗室在醫療衛生機構中所處的位置，實驗室的面積和布局、通風、溫度、濕度、電源、生物安全、電磁干擾、輻射、灰塵、噪聲和震動等。對有相互影響的檢驗項目要進行有效的隔離，并采取有效措施以防止交叉污染。同時對影響檢測質量的區域的進入和使用，對有可能造成生物危害的區域的進入都應加以有效的控制。并且明確控制的對象和范圍。

由于環境條件并不是僅僅依靠實驗室自己的努力能夠解決的，而是需要醫療衛生機構領導及管理部門的支持和保障。

檢查依據《辦法》 “ 第17條臨床檢驗報告內容應當包括：1.實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號。2.檢驗項目、檢驗結果和單位、參考范圍、異常結果提示。3.操作者姓名、審核者姓名、標本接收時間、報告時間。4.其他需要報告的內容。第18條臨床檢驗報告應當使用中文或者國際通用的、規范的縮寫。保存期限按照有關規定執行。”

建立“危急值”報告制度。

危急值報告項目可根據醫院實際情況而定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等危及生命的檢驗指標； 報告重點對象是急診科、ICU、手術室等部門的急危重癥患者；

臨床科室口頭或電話接獲危急值報告者須完整、準確地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，確認無誤。

檢查依據《辦法》“第22條醫療機構應當加強臨床實驗室質量控制和管理。醫療機構臨床實驗室應當制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程。第32條醫療機構臨床實驗室應當建立質量管理記錄，包括標本接收、標本儲存、標本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準、室內質控、室間質評、檢驗結果、報告發放等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年。”

檢查依據《辦法》

第25條 醫療機構臨床實驗室應當對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制，繪制質量控制圖。出現質量失控現象時，應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。

第26條 醫療機構臨床實驗室室內質量控制主要包括質控品的選擇，質控品的數量，質控頻度，質控方法，失控的判斷規則，失控時原因分析及處理措施，質控數據管理要求等。

第27條 醫療機構臨床實驗室定量測定項目的室內質量控制標準按照《臨床實驗室定量測定室內質量控制指南》（GB / 20032302-T-361）執行。

檢查依據《辦法》“第28條 醫療機構臨床實驗室應當參加經衛生部認定的室間質量評價機構組織的臨床檢驗室間質量評價。第29條醫療機構臨床實驗室參加室間質量評價應當按照常規臨床檢驗方法與臨床檢驗標本同時進行，不得另選檢測系統，保證檢驗結果的真實性。醫療機構臨床實驗室對于室間質量評價不合格的項目，應當及時查找原因，采取糾正措施。醫療機構應當對床旁臨床檢驗項目與臨床實驗室相同臨床檢驗項目常規臨床檢驗方法進行比對。第30條醫療機構臨床實驗室應當將尚未開展室間質量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進行比對，或者用其他方法驗證其結果的可靠性。臨床檢驗項目比對有困難時，醫療機構臨床實驗室應當對方法學進行評價，包括準確性、精密度、特異性、線性范圍、穩定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質量保證措施。第31條醫療機構臨床實驗室室間質量評價標準按照《臨床實驗室室間質量評價要求》（GB/ 20032301-T-361）執行。

”

檢查依據《辦法》“第15條 醫療機構臨床實驗室應當有分析前質量保證措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規程，并由醫療機構組織實施。第16條醫療機構臨床實驗室應當建立臨床檢驗報告發放制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保護患者隱私。第25條 醫療機構臨床實驗室應當對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制，繪制質量控制圖。出現質量失控現象時，應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。”

二、病理質量管理與持續改進（25分）檢 查 依 據

《病理科建設與管理指南（試行）》衛辦醫政發〔2009〕31號

《執業醫師法》中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務委員會頒布，自１９９９年５月１日起施行。

國務院令 第424號2004.11.12.施行 《實驗室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《醫療廢物管理條例》 國務院令 第 380 號 2003.6.4.《醫療機構醫療廢物管理辦法》 衛醫發第36號2003.10.15.施行。《消毒管理辦法》

衛醫發2002第27號

檢 查 依 據

中華人民共和國獻血法

1998年10月1日施行 醫療機構臨床用血管理辦法（試行）

衛醫發1999第6號 臨床輸血技術規范

衛醫發〔2000〕184號

醫學實驗室質量和能力認可準則在輸血醫學領域的指南 ISO15189:2008 血站質量管理規范

吉林省醫療機構輸血科（血庫）基本標準（試行）檢查項目

1.依法開展輸血管理 2.輸血科設置及相關要求 3.嚴格掌握輸血適應癥，合理用血 4.輸血質量監控

5.輸血前、后的質量管理 6.輸血風險的告知

《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》

醫療機構臨床用血，由縣以上人民政府衛生行政部門指定的血站供給。醫療機構開展的患者自身儲血、自體輸血除外。

第十九條 醫療機構因應急用血需要臨時采集血液的，必須符合以下情況：

（一）邊遠地區的醫療機構和所在地無血站（或中心血庫）；

（二）危及病人生命，急需輸血，而其他醫療措施所不能替代；

（三）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。醫療機構應當在臨時采集血液后十日內將情況報告當地縣級以上人民政府衛生行政主管部門。

4、輸血質量監控

內容：

輸血不良反應管理規程 方法：

查閱文件、病歷

現場問詢（輸血科、病區醫護人員）標準結果：

有管理規程

輸血反應者病例記錄、處理符合要求 人員回答準確

6、輸血目的和風險的告知

四、醫學影像質量管理 檢 查 依 據

《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》 《放射診療管理規定》 《執業醫師法》 《放射診療許可證》 《大型醫用設備配置許可證》

1、依法服務且滿足診療要求

2、醫學影像診斷報告的管理

3、落實全面質量管理與改進制度

4、執行技術操作規范

第四篇：科室醫療質量管理方案

科室醫療質量管理方案

根據《二級中醫醫院評審標準》及《醫院管理年實施方案》的要求，科室制訂本方案，具體如下：

一、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織。建立科室醫療質量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫師和護士長組成。

（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

控制方式 ：

1、現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前發現醫療偏差，及時糾正。

3、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

檢查手段： 1．病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。

3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、重點做好三大重點工作（①建立新的醫療質量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。）

3、加強四個層次管理（①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房督導團的作用，⑤ 加強高年資醫師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在該科應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。醫療質量管理與控制基礎知識。

第五篇：科室醫療質量管理方案

科室醫療質量管理方案

根據《一級醫院評審標準》及《醫院管理年實施方案》的要求，科室制訂本方案，具體如下：

一、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織

1、建立科室醫療質量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫師和護士長組成。（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式 1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前發現醫療偏差，及時糾正。3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段 1．病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、重點做好三大重點工作（①建立新的醫療質量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。）加強四個層次管理（①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房督導團的作用，⑤ 加強高年資醫師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在該科應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。醫療質量管理與控制基礎知識。