第一篇：如何提高醫技科室的醫療和服務質量

如何提高醫技科室的醫療和服務質量

一、醫技科室的現狀

1、硬件

2、人員素質

3、服務觀點陳舊

二、整改措施

1、服務質量：文明用語、人性化關懷、衛生環境 具體要求：（1）對進入科室的病人要問聲好，禮貌用語讓坐，檢查病人時盡量關心冷暖，動作輕，對緊張病人要進行安慰工作。（2）注意個人隱私保護，對病情不在本科室范圍內的不作解釋，有臨床醫生解釋。（3）檢查報告單（住院）一律有科室送入病房。（4）對病人的提問不準用不知道（與本科室有關的病程）要分工不分家。（5）不能隨意在病人面前評價看病醫生。（6）科室必須提供的服務（茶水、杯子），不能回答沒有，要主動提供。（7）加強科室團結，珍惜科室榮譽感。

二、醫療質量

1、放射科（1）檢查規范（2）描述詳細

（3）檢查結果：所有攝片的報告均叫濕片報告或急診報告。請病人留下聯系電話，集體讀片后再作最后診斷，有改動隨時與患者聯系，報告單需雙人簽字，此為正式報告。（印刷報告單寫明），讀片是放射科提高閱片能力的方法之一，可各持現學術上允許意見相左，但需拿出證據，最后由科主任或讀片負責人決定，（負責人可有主治級以上的輪流負責），讀片時間自定不能與工作沖突。

（4）可進行1周、1月的攝片質量評比，獎罰分明。可進行讀片質量比賽（分典型與復雜），可對疑難病例進行跟蹤隨訪。進行三基培訓。

2、化驗室

（1）檢驗時要細心、準確，不能搞混樣品，檢驗結果是臨床醫生診斷的依據。（2）所有檢驗者必須熟記化驗正常值，對檢驗結果必須自己過目再發，太離譜的結果請重復做或請示主任血常規檢查盡可能查陽療血

檢驗。

（3）抽血后不能格置時間太長，送血有何規定要與臨床溝通，防溶血重做。

（4）報告單不能張冠李戴，異常情況的報告要隨時與醫生聯系，急診一定按規定時間出報告。

（5）缺試劑要隨時與臨床溝通，有突發情況必須做的檢查與主任聯系或送市人醫，不能生硬回絕病人或隨時與醫生聯系，機器故障時，報告不及時要有人員向病員解釋。缺失報告單時盡量為病人補足不得推三阻四。

3、B超室

（1）值班人員提前15分鐘，做好工作前的準備工作。調溫、備水、茶。

（2）操作人員要輪流上崗，防止疲勞、出現錯差。

（3）記錄臺與操作臺可靠近，記錄人員要觀察圖像防遺漏。有異常情況，報告需雙人簽字。

（4）對B超以外的情況不作解釋，對病情不作分析，病人在場出現圖像異常時要用暗語或手勢，注意病情保護。

（5）描述需詳細，盡可能為臨床提供方便。（6）允許有爭議，建議復查或準備后再查費用可靈活掌握。（7）不得違反國家政策。（8）培訓，更新觀點。

4、心電圖（省）

三、差錯登記、上報處理

差錯100%登記，100%上報，100%處理。（1）凡明確差錯，扣：（2）病人投訴（責任與服務）；扣：（3）頂撞病人；扣：（4）作假 報送造成影響；扣：（5）人為制造工作繁忙；（串崗、閑談、遲到、節假日）；扣：（6）明顯的病灶，不能報告為責任事故，全額；（7）委屈獎；獎：

第二篇：醫院臨床、醫技科室醫療質量考核標準

醫院臨床、醫技科室醫療質量考核標準

一、考核方法：

1．工作質量考核由院部領導和醫療助理隨時巡查、定期檢查和月季大檢查，發現問題根據標準扣分。

2．每1分的分值為100元，從每年年終獎勵中扣除

二、考核內容

【請示報告】

（1）開展的新業務、新技術應填寫《新業務、新技術報告表》報醫務部醫療科備案。一次未做到扣2分。一年內至少開展2項新技術、新業務，否則扣１０分。

（2）院內會診應提前三小時報告醫務部醫療科，并書寫相關病情摘要，以便通知有關人員，因未提前報告或未書寫病情摘要而影響會診治療者，扣10分。

（３）請求院外會診，須提前兩天報醫療科，并書寫病情摘要，否則扣１０分。

（４）外出會診、手術應由科主任安排，報院、部領導同意后方可出診，嚴禁個人擅自外出會診、手術。發現一次扣20分。

（５）門、急診醫師發現傳染病應及時向醫務部值班室或醫療科報告，認真填寫門診病歷，否則扣３分。（６）發生一般差錯應在7天內、醫療糾紛、嚴重差錯應在24小時內，將基本情況報告醫務部醫療科或醫務部值班室，否則扣5分。

（７）科室有重、危傷病員，應及時報告醫療科或醫務部值班室，否則扣２分。

（8）設備出現故障應及時報告醫務部和器材科并做好登記，及時維修，嚴禁私自拆裝設備，否則扣5分。

【值班、交班】

（1）科室24小時應有值班醫師在位，值班醫師確需離開崗位時，科領導應指定人員代班，發現一次值班醫師不在崗（會診除外）扣２分。

（2）抽查發現值班醫師未履行職責（值班制度第二條）扣５分。

（3）值班記錄不認真、簽名不全、不寫日期者、漏記值班記錄等一次扣1分。

【消毒、隔離制度】

無菌操作時應戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；發現無菌操作不符合要求扣5分。

【檢診】

要求2小時內完成：詢問病史、下達醫囑和給予必要的處置、并書寫“首次病程記錄”（時間不明確視為不符合要求）。未完成者扣3分。

【重危病人搶救】

積極接收重危病人的搶救任務，推諉或拒收（由醫務部或院首長認定）一次扣10分。

【三級查房】

抽查住院病案發現七天以上無主治醫師查房記錄扣２分，無主任查房記錄扣4分；十四天以上無主治醫師查房記錄扣8分，無主任查房記錄扣10分（因公外出不在此范圍），查房記錄簡單，不能反映病情和上級查房醫師的水平扣3分。

【會診】

（1）普通會診應邀科室應在２４小時內完成。會診不及時扣5分。

（2）急診會診時應邀科室應在電話通知后10分鐘內安排醫師趕到，會診不及時扣10分。急會診電話聯系時應互報姓名和核對時間，未做到而致糾紛各扣３分。

（3）會診科室應安排具有與邀請醫師職稱相應的醫師應診，會診醫師不能處置時，應及時報告其上級醫師再次會診；病情不明確時應主動、及時隨訪，不得以“無我科情況”或“排出他科情況……”而推諉。違反上述條款時扣10分。

【急、門診】

（１）急診科對急診危重癥病人（生命體征不穩定者）或外科復合傷病人可直接決定收入病房，任何科室

不得拒收，應積極進行診療處理，否則視為推諉，一次扣1５分。

（２）門、急診部主任對本部醫師上下班情況實行監督，發現有遲到、早退者，扣當事醫師和主任各２分。（３）門、急診醫師實行首診負責制，接診病人后應具體詢問病史、仔細體檢、實施必要的影像和實驗檢查，作出診斷和處理，并認真、簡明書寫門診病歷；否則扣３分。

（４）遇疑難、重危或三次以上門、急診的病人，應及時報告上級醫師，共同檢診或專科會診，否則扣5分。

（５）門、急診醫師為了單純追求“回扣“，僅處方珍貴藥品和大型檢查，一例次扣３分。

（６）工作不認真、處理不及時、服務態度不好被投訴者，一經查實扣５分。

【手術室】

（1）各臨床科室應于手術前一日（急診例外）填寫好手術通知單，送至手術室。手術通知單應注明非凡用品和可能的感染危險。違反此條例影響手術扣責任科室質量治理分10分。

（2）各科應在手術通知單通知的手術時間前15分鐘完成必要的術前預備工作。因術前預備延誤接病人屬該科室責任，一次扣質量治理3分。因術前預備粗疏而在手術室再次預備，扣所屬科室質量治理分5分。

（3）在病人進入手術室后，手術醫師應及時進入手術室，協助麻醉并及時進行消毒等工作。發現一次未做到扣質量治理分3分；

（4）麻醉完成后等待手術醫師30分鐘內者扣5分，30分鐘以上者扣10分。

（5）進入手術室的人員應按要求穿戴衣帽，并服從手術室人員的治理。發現一次不符合要求扣其所在科室質量治理分2分，拒不服從治理一次扣其所在科室質量治理分10分。

（6）術后手術醫師應與麻醉師、手術護士共同護送病人返回病房，并進行生命體征觀察，一例次未做到扣3分。

（7）院內參觀必須事先通知，并經麻醉科主任（負責人）同意；院外參觀應經醫務部同意，否則手術室有權拒絕參觀。非凡手術需增加參觀人員時，由科主任與手術室護士長聯系，安排時間，確定進入人數。不服從治理、擅自闖入扣當事人科室質量治理分10分。

（8）急診手術應電話通知，并互報姓名和核對時間，及時送繳手術通知單，手術室應在接到電話后盡快（15-30分鐘內）接病人；醫師應在病人接走后5分鐘內到達手術室；發現一次未做到扣相關科室質量治理分5分。

（9）每日下午18：20，應由麻醉科指派專人將當日手術情況錄入微機，利于醫療日報上報。發現一次未做到者扣科室２分。連續2次未做到者扣科室質量治理分5分。

【轉科】

（1）病人轉科須經轉入科室會診同意，否則扣１分。

（2）轉科時，轉出科寫“轉出記錄”，完善本科室的病歷，由醫師陪同病人，攜帶病歷資料，一并送達轉入科室。轉入科接收后進行檢診，處置并寫“轉入記錄”。不得重新辦理入院手續。違反上述條款扣當事科室質量治理分３分。

【病案】

（1）病案首頁科室填寫部分由經治醫師完成，要求認真、準確、符合有關規范，主治醫師審核并簽字，科主任審核并簽字。原則上要求在病案送達病案室前（每月10號前）完成，臨時出院經治醫師不在班可延期三天完成，超一天扣1分。

（2）入院病歷或入院記錄最遲應在入院后24小時內完成，發現一次逾期未完成扣5分。

（3）復制病歷、病歷前后不符、病歷有錯別字、未及時打印、打印后未及時簽名者，每發現1項扣2分。

（４）任何記錄均應注明年、月、日，必要時應記明時間，書寫格式正確，否則扣１分。（５）首次病程記錄應在病人入院后2小時內完成。發現一份次未按時完成扣5分；格式不規范扣2分。

（６）病程記錄應包括：當前主訴、病情變化、體檢和檢查結果分析、非凡檢查及結果分析、診療處置、上級醫師查房、手術記錄、慢性病的階段小結、出院小結等，缺一點扣1分。（７）病情危多變時，應隨時記錄；病重者，至于至少天天記錄一次；病情較穩定者，每周不少于一次病情記錄。不按規定書寫病情記錄者扣５分。

（８）病案評審專家檢查后，對不合格的病案應由相關科室及時返修，發現一次未按專家意見返修或隨意修改扣5分；返修時間為7天，超一天扣1分。

（９）每月病歷評審結束后，對達不到要求的病歷，每差５個分值，扣質量治理分１０分。

【申請、會診單】

各種申請單、會診單應逐項填寫不得有誤，病史及體檢應簡明扼要，書寫工整，發現一項目不合格扣1分。

【醫囑】

（1）凡用于病人的藥品、檢查等項目均應下達醫囑，發現一次未做到扣5分。

（2）“作廢”不規范或同一醫師近期常有（3次以上）“作廢”扣2分。

（3）不及時下達醫囑，影響檢查、治療者，發現一次扣３分。

（4）不按操作常規下達醫囑者發現一次扣５分。

【處方】

（1）藥房按處方書寫標準檢出不合格處方，一張次不合格扣2分，（2）本院人員門診、住院用藥一次處方超過七日量，視為不合格處方，發現一張扣開處方者及發藥者各2分。

（3）在門藥房發現一張拿了醫療補助的本院工作人員的門診處方，扣發藥人員和開處方醫師各２分。

【治理】

（1）收容任務達不到者，差1人，扣１０分。

（2）自產藥品、檢查、治療項目等各種指標未完成者，差1項次，扣１０分。

（3）非凡醫療項目指標未完成者，差1份，扣5分。

（4）發現遲到、早退者，一人扣1分。

（5）院周會故不參加者，一次扣1分。

（6）私自免費者，按所免金額的5罰款并扣科室10分。

（7）嚴禁索取、索要財物、請吃、收受紅包：一經查實按所收紅包的5倍罰款，并扣科室10分。

（8）上級指示落實不果斷、制度落實不嚴，給醫院造成負面影響者，扣10分。

（9）因誤班，廣播通知一次，扣科室治理分2分。

（10）給病人發生糾紛，扣科室治理分2分。

（11）不掛號到科室就診看病，影響醫療秩序者，發現一人次扣執行科室5分。

（12）由于操作不當或錯誤操作造成儀器損壞者，給予肇事者以維修費用的2 倍罰款，并扣科室治理分10分。

（13）未經器材科許可，私自拆修儀器，扣治理分5分。

（14）未經醫院同意，私自將儀器外借，罰款科室治理分5分.（15）服務態度差，工作責任心差，病人或家屬向醫院反映，情況屬實者：每人次扣科室治理分5分。

【醫、技、藥】

1、公共走廊、非臨床科室衛生應保持清潔，有紙屑、雜物、儀器上有較多灰塵，或被院首長點名指出者，扣科室2分。

2、輔助科室收到標本后應及時檢查報告，因未及時檢查影響治療時，扣輔助科室20分。

3、輔診科室在執行檢查后，病房報告應在當天發出，門診普通報告應在2小時內發出，急

診報告應及時發出。否則扣２分。

4、各種檢查結果要真實可靠，否則，發現假報告一次扣20分。

5、因輔助科室不認真檢查，發出錯誤報告，造成誤診者，扣10分。

6、發現有私自買藥、賣藥者，一次２0分。

7、嚴禁不開申請單私自免費檢查，一經發現按所免金額的5倍給執行科室罰款并扣科室治理分10分。

8、接到其它科室求助報告，應及時處理并給予答復，舉報一次扣科室治理分3分。

【各種診醫療指標】

門、急診診斷與出院診斷符合率、臨床初診與確診符合率等各種指標均應達到三等甲級醫院標準，年終由網絡中心進行統計，每種指標少一個百分點扣治理分2分。

醫療質量治理常用統計指標

1、入院斷與出院診斷符合率 ≥ 95%

2、手術前后診斷符合率≥90％

3、臨床診斷符合率 ≥90%

4、CT檢查陽性率 ≥ 60%

5、大型X線機檢查陽性率 ≥ 50%

6、磁共振檢查陽性率 ≥ 70%

7、臨床化學室內質控各項CV值 在答應誤差范圍內

8、細菌質控 達到規定標準

9、危重病人急診搶救成功率 ≥ 80%

10、危重病人病房搶救成功率 ≥84%

11、無菌手術切口甲級愈合率 ≥97%

12、麻醉死亡率 ≤0.02%

13、門診、急診處方合格率 ≥ 95%

14、門診病歷書寫合格率 ≥90%

15、甲級病案率（無丙級病案）≥ 95%

16、X線攝片甲片率 ≥ 40%

17、院內感染率 ≤ 10%

18、無菌手術切口感染率 ≤0.5%

19、編制病床使用率 85%-93%

20、平均住院日 ≤18天

21、年病床周轉次數 ≥17次

22、萬元以上醫療設備、儀器完好率 ≥95%

23、萬元以上醫療設備、儀器使用時間 ≥ 30小時/周]

24、醫務人員三基考核合格率 100%

25、調配處方出門差錯率 ＜1/1000026、滅菌制劑合格率 ≥ 90%

27、普通制劑合格率 ≥95%

28、B超、彩超檢查陽性率 ≥ 30%

29、完成指令性任務 100%

30、差錯、事故發生率 0

第三篇：醫技科室質量考核標準

醫技質量考核標準

得分 考核評分項目 分值

考核內容 考核檢查方法 科內有主任、質控員組成的質控小組（不少于3人），提問質控小組成員2人：介紹質量自查情況；醫療質量組 每月1次醫療質量自查（醫療規章、工作質量、醫查質控記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3 15 療安全）；自查結果有記錄、對存在問題有改進措織與管理 分，無記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項。施和意見。無書面檢查操作規程、常規,每項扣2分，抽查有完善的各項技術操作規程、常規，并嚴格執行。10 技術操作規范 4項操作，每違規操作一項扣2分。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分，按要求做好儀器使用、維護和保養，并有記錄。儀器處于臨用狀態，有一臺儀器不處于臨用狀 10 儀器使用、保養工作

態扣2分。現場模擬呼叫，或根據投訴意見，不及時到位急會診10分鐘內到位，普通會診根據要求按時到一人一次扣2分，因會診不及時影響病人診治 5 會診制度 位，并做好相關記錄。不得分。值班人員堅守崗位，不得擅離職守，完成班內所有現場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責醫 5 值班制度

工作，若設備發生故障及時匯報并做好相關記錄。

一人一次扣 2分。療 規 章 嚴格執行查對制度和醫療工作請示報告制度，發現制 查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上度 2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣4分，報醫務科，發現醫療糾紛苗頭力爭在科內及時處 10 醫療安全制度

不配合醫教部處理醫療糾紛一起扣4分。大差理；上報醫院的糾紛科主任和當事人要配合醫務科錯、醫療事故扣10分。處理，杜絕醫療事故的發生。每月主動與臨床科室溝通至少兩次，收集反饋意查記錄資料和到臨床科室核實，無資料不得分, 5 醫療溝通工作

見，積極解決問題，并提出改進措施。工作不到位扣1分/次。

得分 考核評分項目 分值 考核內容 考核檢查方法 各種檢驗檢查均有登記，資料（申請單、報告單、查登記本，無登記不得分，登記不全扣1分，10 資料管理

圖片等）保管（存）完好，便于查詢。資料丟失每份扣1分。大型設備檢查項目自開具檢查申請單至出具檢查結果時間≤48小時；一般常規檢驗、心電圖、超聲現場抽查CT、X光等大型檢查者5例，檢驗、影像常規檢查項目自檢查開始至出具結果≤2小心電圖、B超常規檢查者各2例，以上檢查項 10 報告及時性 時；急診檢查自檢查開始至出具結果≤30分鐘。急目，發現一例超時報告結果的扣1分。診生化≤60分鐘，其余項目按規定時間發出。報告單須由具有報告權的醫師（檢驗師）簽發，報抽查報告單，凡發現由無報告權醫師（檢驗師）5 報告審核簽發 告單須有手寫簽名，簽名清晰易辨認。簽發報告不得分，不符合要求扣2分/份。報 告 檢驗科考核：檢驗結果要準確可靠，誤差在實驗允根據臨床和病人投訴，超過允許范圍扣1分/許范圍內，對可疑或異常結果要主動與臨床聯系并單 份；異常結果與臨床明顯不符或未經臨床處置進行復查后才可發報告，避免前后結果誤差較大； 質 相近兩次結果差異較大，扣1分/份；危急值未落實“危急值報告”制度并登記簽名；結果在實驗 5 報告準確率 及時報告并登記扣2分/份。量 允許范圍內與標本符合率≥95%。除檢驗科外的其他醫技科室考核：檢查報告書寫規抽查報告單，不符合要求扣1分/張，誤診、漏 范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。診不得分。科室每月組織1次業務學習，醫院組織三基三嚴考查看原始資料，業務學習缺1次扣2分，三基核，考核率100%，合格率100％（≥80分合格）；三嚴未考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣 5 培 訓 科室成立由科主任擔任組長的領導小組，制定培訓2分，無培訓計劃及登記表扣3分。計劃，建立平時培訓考核登記本。參學率80％ 每降低1個百分點扣0.5分 5 繼續教育 科別： 總分：

檢查人員： 檢查日期： 注：

1、根據考核評分標準，每月進行一次全院醫技科室大檢查，其評分結果納入當月的質量考核，與績效掛鉤，并作為年終科室各項先進工作評比的主要依據，對存在的問題在周會或科主任會議上通報。

2、如有重大差錯或醫療事故評先一票否決。

3、“醫療安全制度”項目可以扣至負分，其余項目扣完為止。

4、如考核評分項目內容缺項的，按應檢項目分數折算：考評得分/實際開展項目得分×100＝最終實際得分。

第四篇：科室醫療質量管理制度

科室醫療質量控制小組工作職責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十八項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

質控員職責

一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

二、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

四、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

五、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

醫療質量管理委員會會議制度

一．醫療質量管理委員會每年召開2-3次會議，全面貫徹醫療質量持續改進，研究總結工作。

二．會議由質量管理委員會主任主持，全體委員參加。

三．會議討論分析醫院醫療質量現狀，協調和解決有關醫療質量問題，防范、處理醫療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定

醫療質量監督檢查工作制度

一、各科室醫療質量控制小組，每周定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

二、院級醫療質量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

三、每周院長行政查房對全院各專業醫療質量進行不定期監控。

四、醫療質量管理委員會負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。

醫療質量和安全教育制度

一、保證醫療質量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫療質量安全教育是保證醫療質量安全的前提，所以必須加強醫療安全教育工作。

二、醫務科、護理部負責對全院醫護人員進行醫療安全教育工作。各科主任、護師長負責對本科醫護人員進行醫療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護士長會議強調加強醫療質量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監督醫療規章制度、醫療規范執行情況進行考評，根據考評結果進行獎懲并通報，以強化醫護人員醫療安全意識，做到警鐘長鳴。

四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規、診療規范及醫院下發的提高醫療質量的管理規定并要求大家遵照執行，提高醫護人員的醫護人員的安全意識和技術水平。

醫療質量控制方案

醫療質量是醫院工作的生命線，提高醫療質量，確保醫療安全是醫院永恒的主題，質量管理年我們做了大量工作，使我院醫療質量有了明顯提高，為保證我院醫療環節不斷規范，醫療質量持續提高，現制定本方案。

一、目的

通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高廣大業務人員業務素質；促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷提高。

通過全院醫療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫院醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規范化，提高醫療質量和效率、使我院醫療質量達到二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，醫院設立醫療質量管理委員會，成立醫療質量控制科，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業務院長負責，醫務科、護理部、質控科、感染辦等組織負責制定全院各相關專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

2、建立三級質量監督考核體系，成立醫院醫療質量檢查小組，由業務院長擔任組長，成員由醫務科、質控科、感染辦、護理部等職能科室主任，對臨床科室醫、技、護監督考核，各科質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

3、醫療質量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關事務工作。

四、嚴格各項規章制度的貫徹落實

1、嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍，嚴禁跨專業收治病人。

2、嚴格執行各種診療護理操作規范，加強醫療環節管理，各科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療每一個環節質量關。

3、嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

五、健全醫院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛生標準監測結果，認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立業務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。

醫療質量管理工作計劃

微創外科全體工作人員要堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療服務質量為主題，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系。特制定以下工作計劃：

1、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，在“醫療質量服務年”活動的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執行。

2、優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。

3、實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。

4、建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院成立以院長、副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常 規，并記入個人業務檔案。通過開展以醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到綜合目標責任制預期目的，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫療事故發生，醫療糾紛少，提高醫療質量，確保醫療安全。

第五篇：科室醫療質量管理制度

科室醫療質量控制小組工作職責

科室醫療質量控制小組工作職責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

質控員職責

質控員職責

一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

二、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

四、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

五、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

醫療質量管理委員會會議制度

醫療質量管理委員會會議制度 一．醫療質量管理委員會每年召開2-3次會議，全面貫徹醫療質量持續改進，研究總結工作。二．會議由質量管理委員會主任主持，全體委員參加。

三．會議討論分析醫院醫療質量現狀，協調和解決有關醫療質量問題，防范、處理醫療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定 醫療質量監督檢查工作制度

醫療質量監督檢查工作制度

一、各科室醫療質量控制小組，每周定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

二、院級醫療質量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

三、每周院長行政查房對全院各專業醫療質量進行不定期監控。

四、醫療質量管理委員會負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。

醫療質量和安全教育制度

醫療質量和安全教育制度

一、保證醫療質量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫療質量安全教育是保證醫療質量安全的前提，所以必須加強醫療安全教育工作。

二、醫務科、護理部負責對全院醫護人員進行醫療安全教育工作。各科主任、護師長負責對本科醫護人員進行醫療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護士長會議強調加強醫療質量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監督醫療規章制度、醫療規范執行情況進行考評，根據考評結果進行獎懲并通報，以強化醫護人員醫療安全意識，做到警鐘長鳴。

四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規、診療規范及醫院下發的提高醫療質量的管理規定并要求大家遵照執行，提高醫護人員的醫護人員的安全意識和技術水平。

醫療質量控制方案

醫療質量控制方案

醫療質量是醫院工作的生命線，提高醫療質量，確保醫療安全是醫院永恒的主題，質量管理年我們做了大量工作，使我院醫療質量有了明顯提高，為保證我院醫療環節不斷規范，醫療質量持續提高，現制定本方案。

一、目的

通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高廣大業務人員業務素質；促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷提高。

二、目標 通過全院醫療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫院醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規范化，提高醫療質量和效率、使我院醫療質量達到二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，醫院設立醫療質量管理委員會，成立醫療質量控制科，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業務院長負責，醫務科、護理部、質控科、感染辦等組織負責制定全院各相關專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

2、建立三級質量監督考核體系，成立醫院醫療質量檢查小組，由業務院長擔任組長，成員由醫務科、質控科、感染辦、護理部等職能科室主任，對臨床科室醫、技、護監督考核，各科質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

3、醫療質量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關事務工作。

四、嚴格各項規章制度的貫徹落實

1、嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍，嚴禁跨專業收治病人。

2、嚴格執行各種診療護理操作規范，加強醫療環節管理，各科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療每一個環節質量關。

3、嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

五、健全醫院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛生標準監測結果，認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立業務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。

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醫療質量管理實施方案

醫療質量管理實施方案 臨床科室質量標準

一、內科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質量標準）

1、嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對核心制度13條的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。

2、科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3、住院病歷應符合規范要求:按中醫及西醫病歷書寫規范，在規定的時間內完成，病歷采集真實、完整。術語規范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫診斷應符合國家統一標準，西醫診斷應符合《國際疾病分類》要求。加強“三基”訓練。嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、首次病程記錄應在規定的時間內完成，應包括疾病特點、診斷依據、鑒別診斷及分析內容和診療計劃。邏輯推理性應強。診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結。修改病歷必須有上級醫師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫人員書寫中醫病歷應≥90%，中西醫結合人員書寫中醫病歷≥60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內必須有上級醫師查房記錄。上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。

6、出院各項記錄內容完整無缺項，診斷符合率應>90%，治愈好轉率應在90%以上。床位使用率≥80%，院內感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫師查房指導應及時到位。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫療事故為零。

8、各科制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。

9、科室急救設備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

10、醫囑書寫按《處方管理辦法》執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。合理應用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。

12、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴格按醫保和合療規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并重復同意和簽字。

15、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。

醫院醫療質量管理與考核細則

一、醫療質量管理內容

（一）基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范操作技術、常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫務科、護理部、辦公室、產物科、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

（二）環節質量管理：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽、持證上崗，嚴格執業準入。

⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

⑿、在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫療質量管理：

1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。（2）、規范診療方案。（3）、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。（4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院、科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。

二、醫療質量控制

醫療質量控制是指依據所得信息，使醫療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫療質量控制。

醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。

1、醫療質量控制的職責：（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。（3）、醫院質控部門（醫務科、護理部、后勤、設備、）對各科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。

2、療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。

3、醫療質控的方法：（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。（3）、醫院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫療服務的處理：（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。（2）、不合格醫療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。醫院質量控制部門檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫院質量控制部門和臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。

④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。

⑤當醫院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由質控部門追蹤。

⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

突發公共衛生事件應急預案

突發公共衛生事件應急預案

根據中華人民共和國國務院制定、頒發的《突發公共衛生事件應急條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》，特制定本預案。

一、設立突發事件應急處理領導小組。醫院領導擔任總指揮，負責對醫院突發公共衛生事件應急處理的統一領導，統一指揮，實行責任追究制。

二、領導小組下設辦公室，有醫院相關部門負責人組成

成立醫療救護、消毒防疫、專家技術、后勤保障安全、政治思想宣傳5個組和一支應急隊。醫院各行政主管部門、各科室及各部門在各自職責范圍內做好應急處理的有關工作。

三、此項工作應當遵循原則

預防為主，常備不懈的方針，貫徹依靠科學，統一領導，反應及時，措施果斷，加強合作的原則。

四、建立應急報告制度

（一）有下列情形之一的應當在立即向醫院主管部門報告：

1、發生或者可能發生的傳染病爆發、流行的；

2、發現甲類傳染病和乙類傳染病中的愛滋病、肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人；

3、發生或者可能發生的重大食物和職業中毒事件；

4、發生或者發現群體性疾病；

5、發生毒劇物品、放射源物品等丟失的。

（二）發現乙類傳染病病人、病原攜帶者以及疑似的病人的應當在事件發生后6小時向醫院主管部門報告。

（三）發現丙類傳染病病人、病原攜帶者以及疑似的病人的應當在事件發生后12小時向醫院主管部門報告。

五、醫務處、護理部、門診部、院感室負責突發事件的日常監測，并確保監測與預警系統的正常運行。

六、醫院定期組織醫務人員進行突發事件應急處理相關知識、技能的培訓及演練。

七、任何單位及個人對突發事件不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報。

八、接到報告后指揮部應當組織力量對報告事項調查核實、取證，采取必要的控制措施，及時報告調查情況并決定是否啟動突發事件應急預案。

九、突發事件應急預案啟動后各個部門人員須立即到達規定崗位，服從指揮部統一指揮、調動。

十、應急預案啟動后，辦公室有權指揮各個職能部門及科室；有權調配各科室的儀器、設備。辦公室緊急征用五樓宣傳中心辦公室一間。單獨值班、設專線電話>4部，備有1~2部直撥電話及傳真、錄音、復印設備。

十一、應急預案啟動后所有在職人員必須無條件服從指揮部及辦公室的調動、安排。

十二、應急預案應當根據事件的變化和實施中發現的問題及時修訂、補充。

十三、對于新發現的突發傳染病、不明原因的群體性疾病、重大食物和職業中毒事件可請示上級衛生行政主管部門制定相關的技術標準、規范和控制措施。

十四、在診治中發現甲類傳染病的疑似病例，應當在2日內作出明確診斷。

十五、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人死亡后，尸體由其所在科室負責消毒處理，處理后應立即火化。

十六、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人轉診或死亡后，應對病人接觸區域、儀器及物品等進行終末消毒。

十七、各部門應密切配合，相互協作，恪盡職守，積極配合行政主管部門的工作。

十八、醫院及時組織、培訓第二梯隊人員，適時接替第一批人員。

十九、醫院停車場保留必要的車位、通道，由保衛處負責疏導、指揮車輛。

二十、附則：本預案用語含義如下：

1、突發公共衛生事件：指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

2、傳染病病人、疑似傳染病病人：符合《中華人民共和國傳染病防治法規定管理的傳染病診斷標準》的病人和疑似病人。

3、病原攜帶者：指感染病原體無臨床癥狀，但能排出病原體的人。

4、爆發：指在一個局部地區，短期內，突然發生5例同一傳染病病人。

5、流行：指一個地區某種傳染病發病率顯著超過該病歷年的一般發病率水平。二

十一、本辦法自發布之日起施行。

突發事件應急預案細則

突發事件應急預案細則 總

則

第一條 為了有效預防、及時控制和消除突發事件的危害，保障醫院廣大職工及就醫者的身體健康與生命安全，維護正常的醫療秩序，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》，制定本預案。

第二條 本預案所稱突發事件是指突然發生，造成或可能造成社會及醫院公眾健康、環境安全及正常醫療秩序嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職業中毒、醫院感染爆發流行、核素泄漏、重大醫療事故、水、電、醫療設施等的質量事故、水災、火災、臺風、地震、戰爭、**、恐怖事件及其他嚴重影響公眾健康、環境安全及正常醫療秩序的事件。

第三條 突發事件的應急處理工作，應遵循依法管理、預防為主、強化培訓、適時演練、平戰結合、常備不懈的方針，貫徹統一領導、分級負責、及時應對、快速反應、措施果斷、科學處置、協調合作的原則。

第四條 在突發事件的應急處理過程中，有不負責任、不履行崗位職責、不服從指揮調度、散布謠言、擾亂醫療秩序、危害公眾健康等行為者，按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》和醫院《獎懲條例》的有關規定處理，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五條 醫院各有關部門應根據各自的職責開展防治突發事件相關的科學研究，建立突發事件應急調查、現場救護、傳染源隔離、衛生防護、監測檢驗、監督檢查等工作所需物資、設備、設施、技術與人才資源的儲備，做到有備無患，防患未然。所需經費列入醫院財務預算。第六條 對參加突發事件應急處理的工作人員，應根據國家有關規定給予適當補助和保健津貼，并根據其表現給予相應的獎懲。組織管理

搶 救 制 度

搶 救 制 度

第一條：為了保證急危重病人能夠得到及時有效的治療，提高搶救的成功率，制定本制度。

第二條：各級各類醫務人員要熟練掌握心肺復蘇技能，急診科、重癥監護病房及其他涉及急危重病人處理的科室工作人員要掌握急救醫學理論和搶救技術。

第三條：醫院建立院內急救、搶救網絡及應對社會突發事件醫療小分隊，成立院級急救、搶救小組，小組成員掌握急救醫學理論和搶救技術，保持通訊暢通。

各科室配備的急救、搶救設備和物品要每日檢查，確保完好。搶救藥品要每日清點，確保所有搶救藥品在保質期內，數量不足時隨時補充。

第四條：急診、各病區必須設置搶救室，搶救室不得用于其它用途。

第五條：對急危重病人嚴格履行首診負責制度，開放急救綠色生命通道，對病人的診療進入優先程序，危急生命情況時，不得因病人未交錢等各方面的原因拒絕或延緩對病人的緊急處置。搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規、程序進行工作。

第六條：搶救的同時應設法與病人的家屬取得聯系，尊重病人家屬的知情權及取得病人家屬的知情同意。緊急情況時，患者病情危重，需進行有創診療措施，若無法同患者家屬取得聯系，為搶救患者生命，可在征得醫務處或總值班人員同意后進行。事后及時將診療情況向病人家屬通報，并將通報的內容和家屬的意見記錄在病歷上。

第七條：搶救結束后，經治醫師應在6小時內拒實補記搶救的過程。

急危重癥救治的實施辦法

急危重癥救治的實施辦法

醫院的急診擔負著對急性病、傷與慢性病急性發作等突發疾病和意外災害事故的治療工作。急診病人具有疾病的突發性與危重性、病種的多科性、救治的復雜性與連續性、病人和家屬的急躁性等特點。針對我院的具體情況，我們按照層級負責制的管理模式和院科兩級的管理體制，為了避免醫療事故和嚴重差錯發生，保證急危重癥病人綜合救治成功率，確保醫療質量和醫療安全，強化醫院應急能力和行之有效的急救組織系統，實施程序管理。

一、建立管理系統，明確崗位職責：

急危重癥院內綜合救治的程序管理，就是按照醫務人員不同的工作能力、工作崗位，通過綜合組織協調，進一步放大院內綜合救治管理的功效。具體措施：

1、成立決策層組織機構———以院長為組長，業務副院長為副組長的急危重癥院內綜合救治領導小組，對院內綜合救治行使決策權和指揮權。

2、醫務科與護理部是具體職能辦事部門，對醫療質量、醫療安全管理等進行全程監控，在綜合救治過程中起組織、協調、反饋和輔助管理的作用。

3、為了彌補科室技術力量不足，醫院分科成立急危重癥綜合救治專家小組，做為實施綜合救治高層次的技術力量。

4、各科科主任與護士長、醫技科主任等做為科室管理層，負責安排本科人員和設備，組織實施綜合救治。

5、執行操作層則是由急診科、臨床科室和醫技科室等一線的醫護人員組成。

二、抓好科內救治，提高環節質量：

各科科主任、護士長做為基層管理者是院內綜合救治的成功關鍵所在，負責科室內的一切救治活動，負有指揮所屬的門急診與住院部各級各類醫務人員去具體執行操作相關的診療護理工作的職責。各臨床科室要完善落實三級醫師負責制、急救常規，嚴格執行交接班制度，通過各種學習、每周的業務查房和每月的行政查房、醫療質量評比、病歷評比、單病種醫療質量考核等多種方式，督促科室醫務人員嚴格執行醫院各項規章制度和疾病診療護理常規，抓好急危重癥病人的接診、檢查、診斷、會診、治療、療效評價各個診療護理環節。

三、發揮專家作用，實施綜合救治：

急危重癥綜合救治專家組是由醫護技藥等專業領域內經驗豐富的高中級醫務人員組成，負責為院內綜合救治提供技術保障。

1、急救專家小組的工作職責：在醫院院內急危重癥綜合救治領導小組的統籌領導下，共同參與科內、科間急診會診、全院急診會診、院外會診以及重大手術過程。指導和參加對急危重癥病人的綜合救治和術前、術中和術后專業醫療活動。

2、急救專家小組的工作準則：依照有關規章制度和診療常規開展醫療工作，個人充分發表專科診治意見，經過集體討論會商，最后形成綜合救治方案并予以實施。嚴禁科室各自為政，自行其事。各科室之間的多學科協作在救治過程中起到十分重要的作用。要求科間急診會診應做到隨請隨到，不誤時機；臨床科與手術麻醉、醫技科、藥劑科，一線與后勤之間等要有主動服務觀念，確保急救綠色通道全天候暢通。

四、注重工作“盲點”，確保醫療安全：

實施綜合救治時要特別注意“一個時間”，落實“二個重點”，實現“三個統一”，做到“四個到位”。即注重節假日、夜間及交接班對病人就診易于疏忽的時間；落實醫療質量和護理質量標準；實現集體討論會商與個人分工負責的統一，講求診療原則與結合具體情況的統一，遵從規章制度與迅速實施救治的統一；做到有關救治人員要及時到位，診療護理行為要及時到位，醫療安全管理要及時到位，支持保障措施要及時到位。

五、樹立時間觀念，嚴格急診程序：

急診室是我院接診救治急診患者的第一道關口，各醫護人員要樹立非常的時間觀念，嚴格執行急診程序，確保及時接診、及時救治、及時會診、及時手術。

1、急診室值班醫護人員必須24小時堅守崗位，全面掌握急診診療常規，熟練掌握急診救護技能。

2、急診值班醫師24小時在急診診室候診，外出不得超過5分鐘，而且必須向保安及值班護士通告去向，急診值班護士24小時在急診治療室候診，不許休息。

3、一般急診患者直接到急診診室就診。

4、危急重癥患者就診：（1）、急重癥患者至醫院，保安立即用輪椅或平車推至搶救室。（2）、值班護士接診后，立即初步處理簡單搶救，如檢查生命體征、吸氧、開通靜脈通路。并通知值班醫師。（3）、值班醫師必須1分鐘內到搶救室，立即按操作程序進行搶救，沉著、冷靜、緊張，醫護團結合作。（4）、必要時通知二線醫師參加搶救，二線醫師5分鐘內到崗。（5）、如遇重大情況，通知三線，立即啟動相應急救專家小組，在院急救小組成員5分鐘內到崗，院外急救小組成員30分鐘內到崗。（6）、患者病情經搶救平穩后，收至病房進一步治療。

5、急診患者直接就診，不用掛號，收費處見處方或治療單一律加收科室治療費3.5元。

6、危急重癥患者就診，一律先搶救、先治療、先檢查、先用藥、后開單、后收費，必要時實行急診押金制。藥劑科、放射科、功能科、檢驗科等要全力配合，執行四先二后，做到床頭檢查、快速出具報告。7、24小時急救電話69525599，由值班醫護人員接聽，并及時通知各相關人員到崗，做好一切準備。8、120或999救護送我院病人，由急診室設專用登記本，登記患者姓名、初步診斷、時間、救護車牌號等。

六、維護急救設備，完備急救藥品：

急診室、各病區搶救設備及藥品，是保障急救成功率的基礎，各科必須做到專人專管、擺放有序、使用方便，確保搶救工作順利進行。

1、搶救藥品：搶救藥品要齊全，固定位置擺放，專人定期檢查，并有登記、檢查記錄，以防缺漏過期。

2、搶救器械：擺放有序，性能良好，如常用的心電圖機、血壓心電監護儀、吸痰器、氣管插管、加壓皮球、手電等，專人定期檢查、登記，有問題及時修理。

臨床科室、醫技科室質量考核細則表

項目

質量控制登記本

各種學習及三基考核登記本 科室交接班本 管理

出入院病人登記本

討論（疑難、死亡病歷）登記本 ︻

臺帳 危重病人搶救登記本 ︼ 大型查房登記本、大型會診登記本

帶教本 ︻ 醫療缺陷、投訴登記本

25分 新技術、論文投送、在職培訓登記本 ︼

醫德醫風、滿意度、意見建議登記本

科室規劃、工作總結 病歷內容及時完成、真實 格式正確

醫療中醫參與情況、辯證施治 文書

三級查房（頻率、記錄）︻

各種知情同意填寫合理、簽字程序完備 40分

疑難、死亡病歷討論 ︼

出院記錄、死亡記錄、搶救記錄

術前討論、術前小結、手術記錄(手術)

內容 分值 5 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 5 5 5 5 3 5 5 5

得分

新生兒腳印、嬰兒出院記錄（產科）診療合理檢查：對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查、結果分析

情況

合理用藥：抗菌素分級管理、指針，其它藥物指針 5 ︻

15分

合理治療：治療方案安全合理、治療效果有評價分析 ︼

急救藥品、物品完備合格 醫療院內急會診 安全 跨科收治 ︻ 手術審批（手術）

20分 傳染病的隔離治療及上報 ︼ 醫療廢物的處理

醫療糾紛、醫療事故情況 3 3 3 2 2 2 5

醫療質量管理工作計劃

2007年醫療質量管理工作計劃

2007年我院要堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療服務質量為主題，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系。特制定以下工作計劃：

1、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，在“醫療質量服務年”活動的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執行。

2、優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。

3、實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。

4、建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院成立以院長、副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常規，并記入個人業務檔案。通過開展以醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到綜合目標責任制預期目的，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫療事故發生，醫療糾紛少，提高醫療質量，確保醫療安全。