第一篇：醫療質量管理目錄4.5.1.1具體評估檢查內容

五、住院診療管理與持續改進 4．5．1 4．5．1．1由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷。C

1、有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。（1）病情評估管理制度（2）操作規范、標準與程序

2、實施評估的醫務人員具備法定資質。（1）全院具有法定評估資質醫護人員名冊（2）資質證明(執業資格證)

3、有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片

（6）醫務人員考核合格證（7）學習心得 B

1、患者病情評估的結果為診療方案提供依據和支持。（抽查患者病情評估報告，評價對患者診療的支持與參考價值）(1)提供案例

2、主管部門對上述工作履行監管職責。（提供職能部門的檢查記錄、督促整改的評價報告。）（1）檢查記錄（2）評價報告 A 持續改進評估質量，為患者提供同質化服務。（提供案例，說明醫院在不斷推出改進病情評估工作的措施，為患者提供個性化、同質化的服務。）

4．5．2 4．5．2.1按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。A

1、有適用的臨床診療指南、疾病診療規范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫師的診療活動。

（1）提供臨床診療相關制度（2）疾病診療規范（3）臨床診療指南（4）藥物臨床應用指南

2、規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械的行為。（1）相關制度

3、對醫務人員進行相關培訓與教育（包括職業道德教育）。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片（6）醫務人員考核資料（7）學習心得 B 主管部門履行監督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛生行政部門規定的其他重點病種。（依據《廣東省住院病例(案)醫療質量評定標準》評定，病例質量評定結果，I、II級）（1）住院重點疾病監測數據報告 A

1、重點病種質量控制有效。（抽查的病例質量評價，達I、II級）（1）監測數據見B1（2）抽查的病例質量評價，達I、II級

2、診療行為規范，醫療質量持續改進。

（1）提供案例

4．5．2.2 根據病情，選擇適宜的臨床檢查。C

1、嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。（抽查實施手術的住院病歷依據《廣東省住院病例(案)醫療質量評定標準》評價各種檢查適應癥、禁忌癥，以及病案質量評價、分析情況。病例質量評定結果，達I、II級。）（1）各項檢查項目適應證目錄

2、進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。（抽查病歷有創檢查簽署同意書簽訂的情況）（1）提供案例（2）相關制度

3、依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。（1）提供案例（2）相關制度

B 有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價。（提供職能部門對CT、MRI、彩超檢查的每季度陽性率分析與評價報告。）

（1）大型設備檢查陽性率的定期分析和評價 A 臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續改進。（提供職能部門或科室提交的臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查每半年的適宜性分析與評價報告，能體現對發現的問題及所提出的改進措施督促落實，有明顯的改進成效。）（1）臨床檢查適宜性定期分析和評價 4．5．2.3規范使用與管理抗菌藥物。C

1、提供規范使用與管理抗菌藥物的相關制度。

（1）規范使用與管理抗菌藥物的相關制度

2、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范。（1）每季抗菌藥物使用報告

3、實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權。（1）制度（2）培訓資料（3）人員名單

4、定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。（每月抗菌藥物臨床應用監測與評估報告與每季度細菌耐藥監測信息報告）（1）每月抗菌藥物臨床應用監測與評估報告與每季度細菌耐藥監測信息報告 B 落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。（1）處方點評制度（2）處方點評報告 A

1、抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規定。（1）抗菌藥物臨床應用監測（相關數據符合相關規定）

2、醫院信息系統支持抗菌藥物管理。（有統計匯總功能）

4．5．2.4規范使用與管理腸道外營養療法。（可選，我院不開展腸外營養業務）不選！C

1、有腸道外營養療法的規范或指南。

（1）提供醫院、科室腸道外營養管理的相關制度、規范與指南（2）提供相關人員的執業或培訓資質證明。

2、按處方（醫囑）由藥學部門集中配制腸道外營養注射劑，符合注射劑配制ＧＭＰ規范要求。（現場考核，符合藥品生產質量管理規范）

3．不具備藥學部門集中配制條件，由經藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。（提供培訓、考核證明）B 有主管部門監督管理，對存在問題及時反饋。

（1）職能部門的檢查記錄、整改意見與整改效果評價報告

（2）醫院定期對監管整改情況的通報。C

1、持續改進措施有效。

2、對腸道外營養療法使用實施分級管理。

提供案例說明醫院對腸道外營養療法使用實施分級管理及持續改進的情況。4．5．2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范。C

1、有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范，方便查詢。（1）激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范

2、有評價用藥情況的記錄。

（1）激素類藥物與血液制劑的使用評價報告

3、按照規范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（提供激素類藥物與血液制劑使用的評價記錄。）（1）檢查記錄

（2）評價報告（見C2）B 有主管部門監督管理，對存在問題及時反饋。

（1）職能部門的檢查記錄（整改措施落實情況與整改的效果）A

1、對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現象。、（1）檢查記錄（見B）

2、有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。（1）制度

（2）檢查記錄或處罰文件 4.5.3 4.5.3.1加強住院診療活動質量管理。C

1、住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。（1）病房醫師分工架構圖（2）相關制度

2、根據床位、工作量、醫師的資質層次分成診療小組。（1）各科診療小組名單

3、診療小組的組長由高年資主治醫師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量與安全。（1）各科診療小組職責

4、對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。（1）各科室各崗位職責與崗位技能要求 B

1、診療小組的組長由高年資主治醫師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量與安全。（1）各科診療小組名單（符合相關要求）

2、有院科兩級的診療質量監管管理，對存在問題及時反饋。（1）院科兩級診療質量檢查記錄 A 持續改進診療工作，確保醫療質量與安全。（1）提供案例

4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫師負責評價與核準。C

1、根據患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。(1)制定住院患者診療計劃制訂程序與規范

(2)住院醫師實施患者病情評估的程序、內容與要求；

2、根據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。(1)見C1

3、上述診療活動由高年資主治醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。(1)見C1

4、診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。(1)見C1 B

1、上述診療活動由高級職稱醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。(1)見C1

(2)提供案例

2、有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。(1)措施(2)檢查記錄

2、有院科兩級的質量監督管理，對存在問題及時反饋。(1)院科兩級診療質量檢查記錄 A 監管檢查有成效，上級醫師對診療方案核準率≥95%。

(1)提供數據或案例（抽查出院病歷，核查三級查房制度落實情況與上級醫師對診療方案核準情況，符合率95％。）4．5．4 4．5．4．1有院內會診管理制度與流程，有醫師外出會診管理制度與流程 C

1、有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。（1）院內會診管理制度（2）院內會診管理流程

（3）醫院對出現質量缺陷的科室與當事人員，有相關關規定進行處理文件。

2、對重癥與疑難患者實施多學科聯合會診。（1）制度

（2）各科會診登記本 B

1、有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質量（1）會診制度落實情況的追蹤和評價

2、有醫師外出會診管理的制度與流程（1）醫師外出會診管理的制度與流程 A

1、主管職能部門履行監管職責（1）檢查記錄

2、對會診相關科室溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并

提出整改建議（1）會議記錄 4.5.5 4.5.5.1醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求 C

1、有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。（1）出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求

2、經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等（1）相關人員的工作記錄、指導隨訪方案；

（2）職能部門的檢查考核記錄、評價總結與改進效果評價。（或工作記錄）

3、建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實（1）住院患者出院后的隨訪與指導流程

（2）職能部門的檢查考核記錄、評價總結與改進效果評價。（或工作記錄）

4、為患者相應的社區醫師提供治療建議方案。（1）提供案例 B

1、對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續性。（1）工作記錄

2、職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。（1）職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價 A

1、對隨訪工作有追蹤，持續改進有成效。（提供案例說明出院指導與隨訪管理工作通過持續改進，制度逐步完善，各項措施更加落實。）

2、首次隨訪由治療患者的醫師及上級醫師負責。（1）制度（2）案例

4.5.5.2出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。C 患者出院小結主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫師簽名。

（1）制度（2）案例 B

1、主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢。（1）制度（2）案例

2、職能部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。（1）職能部門工作總結及評價 A 持續改進有成效，出院小結至少95%規范。（1）數據或案例說明 4.5.6 4.5.6.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理。C

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。

（1）各科質量與安全管理小組名單

2、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。（1）質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄

3、有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。（1）各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范

4、進行質量與安全管理培訓與教育。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片（6）醫務人員考核資料（7）學習心得

B 1質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。（1）質量與安全管理小組工作記錄、工作總結

2、職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。

（1）職能部門對科室質量與安全管理小組工作情況的評價、分析報告 A 有完整的質量管理資料體現持續改進成效。（1）C—B資料

（2）提供案例，說明科室質量與安全管理工作的措施持續改進，質量與安全管理水平不斷提高。

4.5.6.2醫院對科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室定期評價，有持續改進的效果。C

1、醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標。（1）科室質量與安全指標

2、定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力與質量水平。（1）醫院對科室質量與安全監控的有關文件、分析報告和工作總結；（2）醫院每半年對每個科室的醫療服務能力與質量評估報告。B 根據醫院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。

（1）提供質量與安全指標并定期分析；

（2）提供案例，說明醫院與科室定期分析科室的質量與安全問題，并針對問題采取了相應的措施，取得了一定的成效。A 各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。（提供醫院與科室質量與安全指標變化趨勢圖，并有文字分析，體現變化為正向趨勢）（1）各項質量與安全指標呈正向變化趨勢統計

4.5.6.3根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。C

1、有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。（1）病歷書寫基本規范（2）住院病歷質量監控管理規定

2、將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%，提供資料證明。

（1）醫師崗前培訓材料

3、病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。（1）臨床醫師“三基”文件（2）提供相關培訓資料。

4、將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。（1）臨床醫師技能考核制度（2）記錄資料

5、有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，提供工作記錄。（1）院科兩級病歷質控人員質控工作記錄 B

1、有住院病歷質量監控與評價的信息化系統（從醫院信息系統中能隨機調閱任意時間段、科室、病種的相關質量監控與評價的結果與分析報告。）（1）醫院信息建設合同

2、職能部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。（1）職能部門的檢查、評價資料，每月有分析報告，并能及時得到改進 A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（1）提供數據

4.5.6.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。C

1、對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（1）控制平均住院日的有關規定、考核辦法、實施方案

2、有縮短平均住院日的具體措施。

（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。

（2）有提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源的措施。（現行電子病歷系統）

3．應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。（1）提供臨床路徑的實施方案

（2）提供醫院實施臨床路徑管理病種的平均住院日統計表。B 相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。（提供案例說明醫院在縮短平均住院日方面所采取的措施及全院各方面動員參與情況，通過實施相關措施，使平均住院日呈下降趨勢，有數據證明）A平均住院日達到衛生行政部門設定的控制目標。（1）提供統計數據

4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。C

1、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。（1）相關規定

2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。（2）各科評價分析記錄

3、有職能部門監管。

（1）職能部門的檢查記錄與分析報告。B 主管部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（三甲標準：從職能部門對住院時間超過30天患者的督促檢查記錄中，抽取案例，評估檢查過程、檢查內容與整改效果評估，整改有效率100％。）（1）見C3 A 根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量。（提供超過30天住院患者在持續改進住院管理質量方面做了哪些工作。）

（1）提供案例 4.5.7 4.5.7.1新生兒病室符合規范。C

1、新生兒室建筑布局符合醫院感染防控要求，做到潔污區域分開，功能流程合理。（1）新生兒室建筑布局圖（符合相關規定）

2、新生兒病室床位數滿足患兒醫療救治的需要，符合相關規范，做到一床一患。（1）提供相關規范

（2）提供新生兒室的床位使用率

3、新生兒病室設備設施符合相關要求，至少應當配備：負壓吸引裝置、新生兒監護儀、吸氧裝置、氧濃度監護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管等基本設備，配備吸氧濃度監護儀和供新生兒使用的無創呼吸機。（1）新生兒病室設備設施目錄 B 新生兒病室設施、設備定期檢查保養，保持性能良好。（1）制度。

（2）工作記錄（定期檢查保養）A 新生兒室建設與管理符合規范要求，滿足診療需要。提供說明

4.5.7.2醫護人員配備符合要求，人員梯隊結構合理。C 1．醫師人數與床位數之比應不低于0.3∶1以上。（1）提供醫床比

2．由具有3年以上新生兒專業工作經驗并具備兒科副高以上專業技術職務任職資格的醫師擔任醫療負責人。（1）醫院文件

3．護士人數與床位數之比應不低于0.6∶1。（1）提供床護比

4、由具備主管護師以上專業技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經驗的護士擔任負責人。（1）醫院文件 B 人員梯隊結構合理（1）醫護人員統計表 A 有人員應急調配機制，滿足臨床應急需求。（1）應急調配機制

（2）醫院提供案例，說明醫院人員應急調配機制運轉正常。4.5.7.3新生兒室感染管理符合規范。C

1、有醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規范。（1）規章制度（2）工作規范

2、工作流程符合醫院感染控制原則。（1）工作流程

3、新生兒室醫務人員知曉上述制度、規范和流程，并落實。（1）調查表

4、嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術（1）提供手衛生規范（2）各種無菌操作技術規范（3）檢查記錄

5、每個房間內至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。

（1）設施清單 B 主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（1）職能部門的檢查記錄 A

持續改進有效果。(提供案例說明醫院在新生兒室感染管理方面的工作持續改進，并有一定的成效。)4.5.8 4.5.8.1執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）” C

1、執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執行制度、流程。

（1）執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”文件（2）制度、流程

2、規范、正確使用腫瘤化學治療藥物，對可能發生的不良反應有處置預案，藥劑部門提供必要的信息支持。

（1）腫瘤化學治療藥物的使用規范、注意事項。（2）腫瘤化學治療藥物不良反應預案

（3）藥劑科提供化療藥物的詳細信息，有制度保障，并有工作記錄。

3、對腫瘤化療藥物的超常量、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫師與臨床藥師通過病例討論確定。（1）制度（2）提供案例

4、藥劑部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。（1）使用說明文件 B 有職能部門的監督管理，對存在問題及時反饋。（1）檢查記錄 A

1、對腫瘤化學藥物等特殊使用藥物使用分級管理。（1）提供特殊使用藥物使用分級管理制度

2、對腫瘤化學治療等特殊藥物使用管理至每名醫師（1）腫瘤化學治療等特殊藥物使用醫師名單 4.5.9 4.5.9.1醫院現行的規章制度，有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”。

C

1、有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”。（1）住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則

2、住院醫師遵循規章制度，執行膳食醫囑。（1）制度（2）提供案例

3、進行營養與健康宣傳教育服務。（1）制度（2）提供案例（3）宣傳資料

4、在出院時提供膳食營養指導（1）制度（2）提供案例 B

1、有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”手冊。（1）印制手冊

2、有完整明析的膳食醫囑執行路徑。（1）膳食醫囑執行路徑

3、對 有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務。（1）制度（2）提供案例

4、住院患者治療膳食就餐率60%以上。（1）統計數據

A（我院未開展特殊膳食治療與診斷）

1、有獨特的治療膳食種類及制備技術（1）治療膳食種類目錄（2）制備清單

2、有重點病房治療膳食醫囑的效果評價（1）效果評價

3、住院患者治療膳食就餐率大于或等于70%

（1）統計數據

4、定期召開各種形式座談會，征求臨床醫務人員和患者、家屬、授權委托人的意見，及時進行總結分析材料。（1）相關材料

六、手術治療管理與持續改進

4.6.1 4.6.1.1有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。C

1、醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。（提供制度與程序）（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫師。

（2）手術醫師的手術權限與其資格、能力相符。（提供醫院各級醫師手術分級授權統計表）

（3）手術醫師知曉率100%。（調查表）

2、本院重點開展的二、三級手術目錄。B 職能部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。（1）每年的授權統計表（2）檢查記錄 A 手術醫師資格分級授權管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。（三甲標準：抽查住院病歷，核查相關記錄，抽查無越級手術或未經授權擅自開展手術的情況。）（1）檢查記錄

4.6.1.2有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。C

1、醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。（1）制度（2）程序

（3）每年的授權統計表（見4.6.1.1B1）

2、手術醫師知曉率100%。（1）調查表 B 提供手術醫師定期每二年一次的業務能力評價與再授權的檔案資料。（見4.6.1.1B1）A 公開手術醫師權限，及時更新相關信息。（三甲標準：醫院網上公布1個月內相關公布手術醫師權限的公告。）（1）公告 4.6.2 4.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度。C

1、有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。（1）提供患者病情評估制度

（2）制訂科室病情綜合評估討論記錄本

2、提供術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（術前討論制定）

（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。

3、對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。（見制度，C2）

4、對相關崗位人員進行培訓：（1）培訓通知

（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片（6）醫務人員考核（7）學習心得 B 職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的檢查記錄、分析材料，并對整改情況有追蹤報告。）A 術前討論規范，記錄完整，有術前討論質量持續改進成效。（1）提供案例

4.6.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。★ C

1、為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案，病歷中體現。（1）提供案例

2、手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。（1）提供案例

3、根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。（完善術前準備表）（1）提供案例 B 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的檢查記錄、分析評價材料，并對整改情況有反饋。）A 手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。（提供案例，說明手術前各項充分準備，促進了醫療質量的提高。）4.6.3 4.6.3.1在患者手術前履行知情同意。C

1、有落實患者知情同意管理的相關制度與程序（提供相關制度與程序）（1）手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。

（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。

（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等，簽訂輸血風險書。

2、對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄（術前知情同意應在術前72小時之內完成）。

3、知情同意書應由手術醫師先簽署，然后由患者或近家屬、授權委托人簽署。（1）提供案例

4、對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片（6）醫務人員考核（7）學習心得 B

1、針對患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。（制度與程序，見C1）

2、主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門提供檢查記錄、分析評價材料，并對整改情況有反饋。）A

1、患者及近親屬、授權委托人對知情同意內容充分理解（三甲標準：現場詢問患者及其親屬對知情了解的理解情況）。

2、知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。（提供樣式）4.6.4

4.6.4.1有重大手術報告審批制度。C 1．有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程（1）制度（2）流程

2．需要報告審批的手術目錄。

3．對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片（6）醫務人員考核（7）學習心得

4．相關人員知曉上述制度與流程。（1）調查表 B 主管部門履行監管職責，必要時參加術前討論。（提供職能部門的檢查記錄、參加科室重大手術討論記錄本。)A 審批資料完整，無違規案例。

4.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。C

1、有急診手術管理的相關制度與流程。（1）急診手術管理相關制度（2）急診手術管理流程

2、對相關人員進行教育與培訓（1）提供培訓資料。

3、相關人員知曉上述制度和流程。（1）調查表

B

1、有急診手術綠色通道的保障措施和協調機制。（1）急診手術綠色通道保障措施（2）急診手術綠色通道協調機制

2、主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的監管措施有力，及時發現、改進工作中的出現的問題。）（1）檢查記錄 A 多部門協調機制有效，保障急診手術及時與安全。（三甲標準：現場查看考核當日至少l例急診手術病例，評價整個流程中各部門協調配合的情況。）（1）提供案例 4.6.5 4.6.5.1按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。C

1、按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作。（1）文件

2、根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規范。（1）制度（2）規范

3、對相關人員進行培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片（6）醫務人員考核（7）學習心得

4、相關人員知曉并執行上述制度與規范。（1）調查表 B

1、Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。（提供統計數據表）

2、職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（1）檢查記錄 A 手術預防性抗菌藥使用符合相關規范。（三甲標準：抽取手術病例中符合預防性抗菌藥使用相關規范的比例為100％.）（1）統計數據表 4.6.6 4.6.6.1按照《病歷書寫基本規范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。C

1、手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。（1）規定（2）案例

2、參加手術醫師在術后即時完成術后首次病程記錄。（1）規定（2）案例

3、相關人員知曉上述規定。（1）調查表

三甲標準：抽查手術病歷，核查手術記錄、術后首次病程記錄的書寫者與時間，與評審標準要求符合率100％。B 主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門提供檢查記錄，以及對未執行規定人員的處理意見。）A 手術記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。（三甲標準：抽查手術病歷，核查手術記錄與術后病程記錄，有以下之一者，為不合格：1．缺手術記錄；2．手術記錄關鍵性

內容記錄有錯漏；3．一助手書寫手術記錄無術者修改及簽名；4．缺術后首次病程記錄；5．缺術后連續3天病程記錄。合格率100％。）（1）提供案例

4.6.6.2手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。C

1、對手術后標本（腫瘤）的病理學檢查有明確的規定與流程。（1）提供相關制度、規定（2）提供流程

2、手術室有具體措施保障規定與程序的執行。（提供具體措施。）

3、相關人員知曉上述制度及流程。（提供相關培訓資料、記錄、調查表）B

1、對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規定與程序，其結果有記錄。（我院無病理科，無法進行術中冰凍）（1）提供規定（2）提供程序

（3）討論的記錄，相關處理措施的記錄

2、主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門參與相關事件的記錄，以及相關處理、整改反饋意見的材料。）

3、腫瘤手術切除組織送檢率100%。（1）登記本 A 手術離體組織送檢率100%。（三甲標準：取手術室登記本中標明有離體組織的病例，在病理科發送報告登記本中核對，全部查實）（1）登記本 4.6.7 4.6.7.1制訂患者術后醫療、護理和其他服務計劃。C

1、有術后患者管理相關制度與流程。（提供相關制度與流程）（1）手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。（2）每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中。

（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。

（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

2、相關人員知曉上述制度與流程。（提供培訓資料、記錄、調查表）B 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門檢查記錄，以及相關處理、整改反饋意見的材料。）A 術后有醫療、護理、轉送等多部門協調服務計劃內容完整、統一，有連續性。（提供相關規定、流程）（2）案例

4.6.7.2手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。C

1、醫務人員熟悉手術后常見并發癥。

2、手術后并發癥的預防措施落實到位。（制定預防術后并發癥的措施）

3、對骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施。（1）制定風險評估表

（2）制定預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施。B 主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門檢查記錄，以及相關處理、整改反饋意見的材料。）A 有重大手術并發癥的案例分析報告，持續改進術后質量管理，術后并發癥預防有效，并發癥降低。（三甲標準：提供案例，說明醫院采取重大手術并發癥的案例分析報告、持續改進術后質量管理、術后并發癥預防等方面所做的工作及取得的成效。）（1）案例 4.6.8 4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。

C

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。（提供質量與安全管理小組人員名單）

2、有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。（1）提供各項規章制度（2）提供崗位職責

（3）提供相關技術規范、操作規程、診療規范

3、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。（1）提供工作職責（2）工作計劃（3）工作記錄

4、定期開展手術質量評價。（提供手術質量評價記錄）

5、將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。（1）提供手術并發癥的預防措施（2）制定手術并發癥控制指標

6、進行質量與安全管理培訓與教育。（提供相關培訓資料、記錄）B

1、質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。（三甲標準：查看臨床科室、職能部門履職情況，以及每月對手術風險評估、質量管理、防范并發癥等方面所做的工作、取得的成效。）（1）檢查、評估報告

2、職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。（三甲標準：查看臨床科室、職能部門的工作記錄本、會議討論記錄、分析報告，整改報告。）（1）檢查、評估報告 A 有完整的質量管理資料體現持續改進成效。（三甲標準：臨床科室、職能部門提供案例，說明醫院、科室在手術質量與安全方面持續改進的成效，并有統計分析資料佐證。）（1）案例

4.6.8.2醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。

C

1、醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。包括以下（相關資料、統計數據、趨勢圖）：

（1）手術科室質量與安全指標及手術質量管理的數據

提供住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數、平均住院日與平均住院費用。

（2）提供手術后并發癥分類、例數。

（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用統計。

（5）單病種過程（核心）質量管理的病種及有關資料。

2、定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。（每季度對手術科室質量與安全指標的分析報告。）B 根據數據分析，采取有針對性的改進措施。（三甲標準：提供案例，說明醫院根據數據分析，采取了針對性的改進措施，取得了較好的效果。）（1）報告 A 各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。（三甲標準：提供醫院月度手術科室質量與安全控制分析報告，對月指標數據有分析，并提出了針對性的改進意見，縱向比例，各項指標呈現正變化趨勢。）（1）月指標數據分析

4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。★ C

1、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。（1）提供相關制度、規定（1）提供流程

2、將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。（1）提供手術科室質量評價考核方案

（2）提供手術醫師資格認定與手術授權管理辦法

3、把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

（1）手術醫師資格認定與手術授權制度

4、對臨床手術科室醫師與護理人員培訓。（提供培訓資料）B 職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。（三甲標準：從職能部門的監測分析報告中，抽取檢查發現的問題(或分析提出的)，追蹤其督促整改的情況。）(1)監測報告 A 有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。（三甲標準：提供案例，說明醫院根據監測分析，及時查找問題，采取了針對性的改進措施，取得了較好的效果。）（1）案例

七、麻醉管理與持續改進

4.7.1 4.7.1.1實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確的制度。C

1、有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。（1）提供制度（2）提供流程

2、麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫師，權限設置與其資格、能力相符。（權限設置相關規定）

（1）麻醉分級授權名單

3、獨立實施麻醉的醫師須具備中級以上專業技術職務任職資格。（提供醫師排班表，核對實施麻醉醫師的職稱情況。）（1）名單及任職資格

4、麻醉醫師知曉率100%。

（1）調查表 B

1、獨立實施全身麻醉的醫師須具備高級專業技術職務任職（或中級四年以上）資格（1）名單

2、職能部門對授權情況實施動態管理。有監督檢查、反饋、處理。（職能部門相關檢查、處理、整改的材料。）A 麻醉醫師資格分級授權管理執行良好，無超權限操作情況。（三甲標準：手術室護士、外科手術醫師，對麻醉醫師資格分級授權管理執行的評價，測試其對某位麻醉師獨立麻醉項目的了解情況。）（1）檢查記錄

4.7.1.2對麻醉醫師有定期執業能力評價和再授權制度。C

1、有定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度，并落實。（1）提供評價與再授權的制度（2）提供考核評價資料。

2、麻醉醫師均能知曉。（1）調查表 B 提供麻醉醫師定期執業能力評價與再授權的檔案資料。（1）見C1 A

1、每二年一次的能力與質量安全再評價、再授權的工作制度與程序。（1）工作制度（2）程序

2、公開麻醉醫師權限，及時更新相關信息。（醫院內部網站上公布本年度內公布麻醉醫師權限。）（1）公告

4.7.1.3麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，完成繼續教育。C

1、麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，考核合格。（1）培訓資料（2）考核資料

2、每一位麻醉醫師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。

（1）提供麻醉醫師專業理論與操作培訓的資料，考核合格證明資料。(2)新舊新心肺復蘇流程 B 麻醉醫師定期（至少每年）接受繼續教育知識更新。（提供麻醉醫師繼續教育證及學分情況。）A 麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。（提供繼續教育相關情況統計）4.7.1.4手術麻醉人員配置合理。C

1、人員配置合理，基本滿足臨床需要。（人員名單）

2、有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。（提供的崗位職責、培訓資料、調查表）B

1、麻醉科主任具有副高級及以上專業技術職務任職資格。（文件、資格證）

2、護士長應當具有中級及以上專業技術職務任職資格。（文件、資格證）A

1、麻醉醫師人數與手術臺比例應不低于2∶1。（統計表）

2、手術室護理人員人數與手術臺比例應不低于2.5∶1。（統計表）

（調取1個月的手術室醫護排班表與手術安排，計算麻醉醫師人數與手術臺比例、手術室護理人員人數與手術臺比例）

3、每張手術臺配備一名麻醉住院醫師及一名主治及以上的麻醉醫師。（統計表）4.7.2 4.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。C

1、有患者麻醉前病情評估制度，內容包括：

（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

2、有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。（術前討論制度、麻醉前討論記錄本）B 職能部門履行監管職責，有監管檢查、反饋、改進措施。（提供職能部門相關檢查、處理、下達的整改意見等材料。）A 評估與討論的病歷記錄完整性100%。（核查實施全麻病例的麻醉前討論、病情評估的記錄，完整性100％。）（1）統計表

4.7.2.2由具有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。C

1、由具有資質和授權的麻醉醫師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。（1）制度（2）案例

2、與麻醉相關輔助檢查結果、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題應記錄在“麻醉術前訪視記錄”中，保存在住院病歷。（1）制度（2）案例

3、根據麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。（1）制度（2）案例

4、按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫師的指導和同意，家屬知情、授權委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。（1）制度（2）案例 B

1、科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結、分析。（提供業務討論記錄本或年度變更麻醉方案病例總結評價分析報告）

2、職能部門履行監管職責，有定期監管檢查、分析、反饋，有改進措施。（職能部門相關檢查、處理下達的整改意見等材料）A 對措施落實情況進行追蹤評價，有持續改進。（提供案例說明在加強麻醉前風險評估、麻醉計劃與麻醉前準備方面所采取的措施，起到了提高麻醉安全性的作用，經過不斷改進，各項措施落實所產生的效果明顯。）4.7.3 4.7.3.1履行麻醉知情同意。C 1．有麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。（1）相關制度

2．向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮痛風險、益處和其他可供選擇的方案。（三甲標準：詢問已施手術麻醉的患者、近親屬或授權委托人，術前麻醉醫師是否說明所選的麻醉方案及術后鎮痛風險、益處和其他可供選擇的方案。）（1）提供案例

3．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。（1）提供案例 B 針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。(三甲標準：抽查麻醉知情同意書。其內容非千篇一律，有針對性，能達到知情同意的效果)（1）提供案例 A

1、患者對知情同意內容充分理解。（三甲標準：詢問施手術麻醉的患者、近親屬或授權委托人對其簽署的知情同意內容是否充分理解，有無疑問）

2、知情同意書內容完整性100%。（1）提供案例 4.7.4 4.7.4.1執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。

C

1、按照規定，執行手術安全核查。（病歷中有麻醉單與手術安全核查記錄）（1）規定

（2）麻醉單與手術安全核查記錄

2、按規定內容書寫麻醉單。（1）規定（2）案例

3、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。（1）案例 B

1、科室有專門質控人員負責定期檢查、反饋。（麻醉科質控員的工作記錄）

2、職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。（職能部門檢查記錄、督查整改意見與總結。）A

1、麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。統計

2、麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規范，合格率100%。統計

4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。C

1、有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應該得到上級醫師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

2、麻醉醫師對規范和流程的知曉率100%。（1）醫務人員進行相關規范和流程培訓的資料

3、各項麻醉意外與并發癥的預防措施落實到位。（1）檢查記錄 B 主管部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。對麻醉意外和并發癥專題討論，定期自查、分析、整改。

（三甲標準：從職能部門或科室的檢查記錄中，抽取檢查所發現的問題，追蹤職能部門組織科室進行專題討論的記錄，并根據討論所提出的整改意見進行整改，評價整改的效果）（1）總結（2）討論記錄 A 有效預防麻醉意外與并發癥，持續改進有成效。

（三甲標準：設置演練：設計麻醉過程中意外發生的場景，模擬報告、處理、記錄等過程，并有預防的措施體現。提供案例，說明在預防麻醉意外與并發癥所采取的措施及取得的成效。）（1）案例

4.7.4.3有麻醉效果評定 C 有麻醉效果評定的規范與流程（1）規范與流程 B 科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結，有改進措施。

（查看科室提供的麻醉效果分析、評價、總結資料，其措施能體現不斷改進）A 麻醉效果優良率高。統計表 4.7.5 4.7.5.1全身麻醉后的復蘇室管理措施到位，實施規范的的全程檢測。C

1、有全身麻醉后的復蘇管理措施到位，由麻醉師實施規范的的全程檢測。（1）措施

2、每床配備吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。（1）設備目錄

B

1、對麻醉復蘇室的醫護人員進行定期培訓與考核。（科室培訓考核材料及設備維護記錄。）

2、對設施設備進行定期維護。（設備有專人維護，有維護日志）A 配置符合規定要求，管理措施到位。（1）配置規定（2）目錄見C2）（3）培訓見B1（4）維護見B2 4.7.5.2全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄。C

1、全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄。（1）規定（2）案例

2、全身麻醉患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分），評價結果記錄在病歷中。（1）規定（2）案例 B

1、科室定期自查、分析、整改。（科室自查分析報告中，抽取所發現的問題，追蹤評價過程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率100％。）

2、職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。（職能部門的檢查記錄中，抽取所發現的1個問題，追蹤督促整改的情況，整改有效率100%。）A 患者的監護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。（抽取手術后進入麻醉復蘇室病歷，核查患者的監護和處理記錄，記錄完整率100％。）統計表 4.7.6 4.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。A

1、有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。提供相關規范、流程

2、對參與疼痛治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。查看相關定期培訓與考核資料。

3、麻醉醫師掌握操作規范與流程，并能在鎮痛治療中認真執行，鎮痛治療效果正確評價，有記錄。

（1）提供操作規范、流程（2）檢查記錄或案例

4、相關器材與藥品使用合理。（1）檢查記錄 B

1、科室定期自查、分析、整改。（查看科室提供的定期自查、分析、整改總結材料）

2、職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。（職能部門定期檢查、督促整改意見等材料。）A 持續改進有成效。（科室至少提供案例，說明在鎮痛治療管理方面所采取的措施及持續改進取得的成效）4.7.7 4.7.7 建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。C

1、有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。（1）提供的相關制度與流程。（2）手術用血有嚴格的指征

2、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

3、積極開展自體輸血。（制度、自體血回輸的設備。）

4、有手術用血前評估和用血療效評估

5、相關人員知曉術中用血的制度與流程，并嚴格執行。（提供相關培訓資料、調查表）B

1、麻醉科與手術科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血及時、合理、安全。案例

2、科室定期對術中用血進行總結、分析、整改。（科室提供的定期自查、分析、整改總結材料）

3、職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。（職能部門定期檢查、督促整改意見等材料。）A 符合條件的自體輸血率不斷提高，術中合理用血率達≥95%。（抽查手術中輸血病歷，評估其合理用血率達≥95%。）統計表 4.7.8 4.7.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理。

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。（科室人員組成，分工）

2、有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規。（1）規章制度（2）崗位職責（3）診療規范（4）操作常規

3、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。（1）小組工作職責（2）工作計劃（3）工作記錄 B

1、質量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改措施。（1）術后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責上報制度。（3）手術安全核查與手術風險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

（科室提供的自查、評估、分析報告，對存在問題的整改評估）

2、職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。（查看職能部門的檢查記錄、評估報告與督促整改意見。）A 持續改進有成效。（科室提供案例，說明在科室質量與安全管理上措施有力，持續改進取得一定效果。）

4.7.8.2開展質量與安全管理培訓。C

1、依據醫院質量與安全管理計劃，制訂本科室質量與安全培訓計劃并實施。（1）科室質量與安全培訓計劃和實施方案（2）總結

2、相關人員知曉培訓內容，掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規并嚴格遵循。（三甲標準：考查科室在崗人員對核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規的知曉及執行情況，知曉率100％。）（1）調查表 B

1、對質量與安全管理制度、診療規范、操作常規等進行檢查落實。（查看院、科室對質量與安全管理制度落實情況的檢查總結、評估報告。）

2、對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。（考核材料）A 培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。（抽查在崗人員，測試質量與安全的相關培訓內容，優良率100％。）（1）培訓資料見C1(2)調查表見C2(3)考核表

4.7.8.3定期開展麻醉質量評價。C

1、定期開展麻醉質量評價。（提供每季度麻醉質量評價報告）

2、運用適宜的評價方式與工具。

3、將麻醉并發癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理與評價的重點內容。（1）科室質量與安全管理與評價內容

4、定期評價“手術安全核查與手術風險評估制度”的執行情況。

（1）提供手術安全核查與手術風險評估制度（2）制度執行情況評估總結 B 根據評價結果，進行分析、總結，針對存在的問題采取改進措施。（查看科室提供的分析、總結，以及采取改進措施后了再評估報告。）C 持續改進有成效，質量有提高。（科室提供案例，說明開展麻醉質量評價評估后，針對性措施采取，對持續改進質量所取得的成效。）4.7.8.4建立麻醉質量管理數據庫。C

1、建立麻醉與鎮痛質量數據庫，至少有，但不限于：

（1）麻醉工作量：各種麻醉例數。心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。（提供統計數據）（2）嚴重麻醉并發癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分≥4分的例數等（提供各種嚴重并發癥的統計數據）（3）各類術后患者自控鎮痛（ＰＣＡ）。（核對數量與質量）B

1、定期分析指標的數據變化趨勢和原因，有年度麻醉質量安全報告。（1）提供定期數據分析（2）年度麻醉質量安全報告

2、根據分析結果，及時制定提高麻醉質量的各項措施。（提供提高麻醉質量的改進措施及評估報告。）A 通過運用監控指標分析，有效落實各項針對性的改進措施，麻醉質量與安全水平提高。三甲標準：

（1）核查醫院近三年未發生麻醉質量引起的醫療事故；麻醉因素引起的年死亡率<2／10萬。

（2）科室提供案例，說明運用麻醉質量監控指標評價分析，采取有效針對性措施，麻醉質量與安全水平逐年提高。

八、重癥醫學管理與持續改進

4.8.1 4.8.1.1 C

1、科室布局，平面圖

2、科室設備、設施明細表

3、檢驗、影像相關要求 B

1、每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。（見C1）

2、有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(登記本)

3、信息系統有支持醫療質量管理和醫院感染監控的功能（信息系統建設合同或驗收報告）。A

1、醫院科室分布圖

2、案例 4.8.1.2 C

1、重癥醫學科床位占醫院總床位至少2%。（統計表）

2、醫師人數與床位數之比應為0.8:1以上，護士人數與床位數之比應為2.5~3:1，床位使用率達到75%（統計表）。

3、醫護人員專業培訓及考核資料（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）課件內容（4）培訓簽到表（5）現場照片

（6）考核資料及學習心得

4、熟練掌握心肺復蘇術（見3）

5、定期評價 B

1、重癥醫學床位占醫院總床位的比例3%（統計表）。2．科主任具有高級專業技術職務任職資格。（文件）3．護士長具有中級以上專業技術職務任職資格。（文件）A

1、重癥醫學床位占醫院總床位的比例大于5%。（統計表）2．科主任具有主任醫師專業技術職務任職資格。（文件）

4.8.2 有完善的工作制度、崗位職責、技術規范、操作規程；有患者入科、出科指證；開診“危重程度評分”； 4.8.2.1 ★ C

1、各種規章制度、崗位職責和相關技術規范，操作規程

2、收住患者的范圍、患者入科、出科標準及轉出流程。

3、開展疾病嚴重程度評估（危重程度評分）。

4、儲備藥品目錄

5、一次性耗材使用與管理的規范與流程。

6、開展上述制度、職責、流程的培訓，有培訓資料（或調查表），工作人員熟練掌握。B

1、重癥監護患者入住、出科符合指證超過80%。(統計分析表)

2、符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。(統計分析表)

3、科室內有定期質量評價。（質量評價總結）A

1、重癥監護患者入住、出科符合指證超過90%。(統計分析表)

2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。(統計分析表)

3、職能部門履行監管職責。（檢查記錄）4.8.3 4.8.3.1 C

1、醫護人員、技術能力準入及授權管理制度、程序。

2、醫護人員進行重癥醫學專業理論及技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片

（6）醫務人員考核合格證（7）學習心得

3、護理員、保潔員有相關上崗培訓，考核合格后方可上崗。（制度、培訓資料、考核方案及提供的護理員、保潔員考核合格證。）B 對高風險技術操作實行授權、定期評估和再授權管理（提供相關授權文件、評估報告及再授權的相關規定與程序）。A

1、有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫護人員技術能力，呈持續提高狀態(定期考核與再培訓的重要技能：醫生：心肺復蘇術、人工氣道建立與管理技術、深靜脈及動脈置管技術、纖維支氣管鏡等技術；護士：心肺復蘇術、人工呼吸機故障緊急處理技術、心電監測及除顫技術）。定期考核與再培訓、再授權記錄

4.8.3.2 重癥患者聯合查房制度，診療活動由高年資主治醫師及以上人員主持與負責。C

1、有落實實施重癥患者分級查房與多科聯合查房制度與措施。（1）分級查房與聯合查房的制度（2）分級查房與聯合查房的措施。

2、診療活動由高年資主治醫師及以上人員主持與負責。（1）人員名單 B

1、多學科協作與支持機制。（1）相關制度。

（2）提供案例：重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論制度，提供相關記錄。

2、職能部門對多學科協作與支持有監管、分析及持續改進措施。（從職能部門的定期檢查報告提出的分析與改進措施中，評價措施是否落實，是否起到促進多學科協作模式的不斷改進與完善。）A 有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規定和執行流程，無推諉現象。（1）提供規定及流程。（2）發生推諉現象的處理措施。

4.8.3.3 設備、藥品配置達到《重癥醫學科基本設備》的要求，熟悉掌握心肺復蘇技能。C

1、設備、藥品配置達到《重癥醫學科基本設備》的要求并處于完好備用狀態（清單）

2、醫護人員能熟練、正確使用各種搶救設備。（培訓資料）B 熟悉掌握心肺復蘇指南的操作技能。（培訓資料）A 定期評價。4.8.4 4.8.4.1★有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行,需提供以下：

1、醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應手衛生設施。（設施清單、檢查記錄）

2、消毒劑管理的相關規定。

3、醫療廢物管理相關規定及措施。

4、有預防呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染等相關制度、措施。

5、抗菌藥物臨床使用相關規定。B 科室有對抗菌藥物使用情況、醫院感染管理定期統計分析、評價及整改措施。A

1、職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。

2、通過運用監控指標比較與分析的結果，體現院感控制的改進成效。

4.8.5 4.8.5.1 由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，負責醫療質量與安全管理。

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量安全管理。

（1）質量與安全管理小組名單、職責分工表。

2、有質量與安全管理工作職責、工作計劃和工作記錄。（1）工作職責（2）工作計劃（3）工作記錄

3、有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。（1）提供重癥醫學科醫療質量與安全管理方面的制度（2）提供科室人員（醫生、護士）的崗位職責（3）提供重癥醫學科相關技術規范管理制度（4）提供重癥醫學科各種日常操作規程（5）提供診療規范 B

1、質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。（1）提供定期自查、評估、分析材料，提出問題與不足。（2）就科室質量與安全方面出現的問題進行整改，并跟蹤效果。

2、職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。A

科室能運用質量管理工具進行質量與安全管理，完整的質量管理資料，體現持續改進成效。（此部分在前面已有要求）

（1）工作計劃及實施，明確要求及目標。（2）各種制度（3）工作記錄（4）醫療質量安全指標

（5）醫療治理哦昂與安全管理小組名單及崗位職責

（6）定期檢查及召開專題會議，提出改進意見，并完善相關記錄

（7）醫療質量持續改進方案，有考核、分析、總結反饋及改進措施。

4.8.5.2 重鎮醫學科有質量與安全管理相關預案、制度與安全指標，醫院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施。C

1、防范意外傷害事件的措施與處置突發事件應急預案。

2、提供醫療安全（不良）事件無責上報制度并落實。

3、明確的質量安全指標：（1）抗菌藥物臨床應用相關指標；（2）非預期的24/48小時重返重癥醫學科率（3）導尿管相關的泌尿系感染率（4）重癥患者預期死亡率與實際死亡率（5）重癥患者壓瘡發生率（6）各類導管管路滑脫與再插率（7）人工氣道脫出例數 B

1、落實相關指標的具體措施，根據相關指標的分析改進質量與安全管理。

2、職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析與反饋。A 評審三年的質量與安全指標數據，以評價持續改進有成效。

九、感染性疾病管理與持續改進

4.9.1

4.9.1.1 健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。C

1、提供健全的傳染病防治與醫院感染管理組織架構且職責明確。（文件0

（1）有傳染病防治與醫院感染管理職能部門（2）設置感染性疾病科（3）有醫院感染管理組織（4）有傳染病防治工作的領導組織（5）管理組織架構且職責明確

2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律法規、規章和規范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等。（1）提供感染管理制度（2）感染管理相關流程（3）感染管理相關崗位職責（4）感染管理相關診療規范

3、承擔本單位及責任區域內的傳染病預防與控制工作（提供總結與評價報告）。

4、承擔本單位醫院感染管理工作（職責、專職人員的工作手冊與監測工作日志）。

5、開展相關制度、規范的培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片（6）醫務人員考核（7）學習心得 B 傳染病防治與醫院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關制度，履行崗位職責。（抽查相關管理人員對傳染病防治、醫院感染管理相關知識及崗位職責的知曉度，知曉率達100％。）（1）調查表 A 有職能部門間協調機制和協調流程，共同支持傳染病防治與醫院感染管理工作。（1）職能部門間協調機制和協調流程（2）提供案例

4.9.2 4.9.2.1 根據相關法規要求設置感染性疾病科，其建筑規范、醫療設備和設施、人員應符合國家規定。C

1、根據相關法規要求設置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑規范、醫療設備和設施基本符合規范，人員完全符合規范。

（1）感染性疾病科門診設置：獨立掛號收費、呼吸道（發熱）和腸道疾病患者各自的候診區和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫療、防護設備和設施。（布局圖）

（2）感染性疾病科的設置要相對獨立，內部結構做到布局合理，分區清楚，便于患者就診，并符合醫院感染預防與控制要求。（布局圖）（3）有感染性疾病患者就診流程規定并公示。

（4）感染性疾病科各項規章制度與流程、職能、崗位職責。

（5）感染性疾病科醫師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業知識，接受過內科學訓練且具有豐富的臨床經驗。（人員名單和資格）

（6）提供醫院組織對醫護人員進行相關制度、規范培訓與考核的資料；（4.9.1.1有培訓資料）B 感染性疾病科或傳染病分診點建筑規范、設備設施完全符合相關規范，有獨立的檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）。（布局圖）A 感染性疾病科人員配置、梯隊結構合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。(文件人員名單)4.9.2.2 對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓。C

1、有感染性疾病科工作人員崗前培訓計劃，提供實施方案：（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表

（4）培訓內容：

A、有關傳染病防治的法律、法規、部門規章、工作制度。

B、感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業暴露處理和防護等內容。（5）現場照片（6）醫務人員考核資料（7）學習心得

2．落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。(1)人員調離通知（文件）B 工作人員嚴格按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者。

提供感染性疾病科門診登記本患者就診處理資料，跟蹤了解疫情報告、隔離、治療等是否按照有關規范落實。（檢查記錄表）A 根據新頒布或修訂的規章規范定期對工作人員進行再培訓。(培訓記錄)4.9.2.3 落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。C

1、提供并落實預檢、分診相關制度。（制度）

2、執行“首診負責制”，按照傳染病防治有關規定和診療規范，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者。（提供職能部門的檢查記錄、評價分析報告。）

3、有重點傳染病防治和突發公共衛生事件救治專家組。（文件）B 1．協助疾病預防控制中心對疾病疫情調查、采樣與處理的流程。（文件）2．協助疾病預防控制中心及有關部門落實控制傳染病傳播措施。（文件）3．主管部門履行監管職責。（職能部門的檢查記錄）A 1．傳染病報告及時，感染性疾病管理規范，無因管理問題導致傳染病播散。（1）提供傳染病報告制度（2）總結

2感染性疾病救治專家組參與區域突發性公共衛生事件的救援，協助指導各類感染性疾病的救治。（提供工作記錄）4.9.3 4.9.3.1 為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。

1．有根據醫務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規定，防護措施適宜。（1）提供職業暴露危險性程度分級防護規定（2）提供職業暴露應急預案、處置流程（3）做好職業暴露的登記、處置、隨訪記錄本；

2、醫務人員使用的消毒與防護用品應當符合國家醫用級標準，配置完整、充足，便于醫務人員獲取和使用。（1）消毒與防護用品目錄（2）使用登記

3、凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套。（1）制度（2）檢查記錄 B 1．職業暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練，提供演練資料。

2．職業暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據案例或階段分析改進職業防護工作。

3．主管部門履行監管職責，定期對落實情況監督檢查。A

1、相關人員對職業防護和職業暴露處置知曉率超過95%（調查表）。

2、對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續改進。（提供案例，說明醫院在職業防護方面所采取的措施，并持續改進，取得一定的成效。）4.9.3.2按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。

1．按照《醫療廢物管理條例》要求制定醫院醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范。（醫療廢物(包括污水處理)管理制度與處理規范。）2．各類醫療廢物、污水處理符合相關規范。（檢查報告）

3．對相關人員進行培訓，醫療廢物、污水處理人員知曉相關規定并能嚴格遵照執行。

（培訓資料、工作記錄、調查表）4.9.4 4.9.4.1 有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。C

1、根據《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》、《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》制定突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制度與流程。

（1）提供突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的相關制度（2）提供突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的流程。

2、按照國家相關規定，實行傳染病網絡直報。（文件工作記錄）

3、有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。（提供名單及職責）

4、有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規定。

（1）傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度（2）培訓資料（3）調查表

5、傳染病報告責任落實到每一位醫務人員。（文件）

6、設置專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監管等工作。（文件）B

1、落實傳染病報告責任獎懲制度。（1）責任獎懲制度（2）案例說明

2、提供傳染病網絡信息管理符合相關規定，明確疫情查詢、使用權限，未經授權不得發布傳染病信息。（文件）

3、職能部門對突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告履行監管，對存在問題與缺陷及時整改（提供材料）。（1）監管資料 A

第二篇：醫技科室醫療質量管理內容及資料目錄

影像科室醫療質量管理內容及資料目錄

1、本科主任、護士長任職文件

2、本科全體職工花名冊及身份證、執業證、職稱資格證復印件

3、本科室《臨床診療指南》、《臨床技術操作規范》。

4、科室各項醫療核心制度、診療常規和規范，以及主要醫療工作流程

5、科室醫療管理小組名單，分工及工作職責。

6、建立有影像質量管理組織，并制定有質量管理制度、操作規程及質量控制標淮。定期開展質量評價工作，并有整改措施。

7、專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。具體內容

一．有常規、急診的醫學影像專業服務項目清 二．醫學影像工作滿足臨床工作基本需要單

（1）能開展全身各部位X線攝影、乳腺攝影和床旁攝影（2）能開展胃腸道、膽道和泌尿系統的造影檢查（3）能開展全身各部位的常規超聲檢查

三．急診醫學影像專業服務項目實行24小時服務

四．本院不具備，而臨床有需求的部分醫學影像專業項目有外送服務（定點醫院協議）。

8、定期開展臨床隨訪；醫學影像資料質量符合臨床工作要求。

一、科主任或各專業負責人至少每半年向臨床主動征求意見并提供改進服務

二、開展臨床隨訪或影像-臨床聯合讀片會，有疑難病例的科內集體討論或科間會診制度，并有記錄。

三、有專人統計、分析、管理和記錄與臨床病例有關的診斷符合率

四、有影像資料的保存、使用流程與制度

五、影像陽性率有專（兼）人管理，有統計，有分析，有改進措施

9、報告及時、準確、規范，有審核制度

一、報告及時、準確、規范

（1）急診影像檢查結果報告時間≤30分鐘；

（2）常規影像檢查（X線平片、超聲）結果報告時間≤2小時

二、有影像報告的分級審核及簽字制度。對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正重新報告及簽字的制度。

10、環境保護與個人防護達到標準。1.相關部門或機構出具的檢驗或監測報告。

2.對員工進行放射防護培訓、有定期健康體檢和健康檔案、落實防護措施。3.防護措施符合規范，射線有害標示明顯，科室引導標示清楚，病人能知曉。4.影像檢查過程中注意對病人（特別是兒童或其他敏感個體）的放射防護，提供保護患者隱私的措施。

5.定期進行劑量、基準的監測與校正，并有記錄。6.有主管部門簽發的射線裝置使用許可證。

檢驗科醫療質量管理內容及資料目錄

1、本科主任、護士長任職文件

2、本科全體職工花名冊及身份證、執業證、職稱資格證復印件

3、落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》。

（1）按照衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業設定臨床檢驗項目。（2）建立各項可行的規章制度和技術規范。

（3）有臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程和相關記錄

4、科室醫療管理小組名單，分工及工作職責。

5、臨床檢驗實驗室集中設置，資源共享，統一標準，統一質控，保證質量

6、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務（1）提供24小時急診檢驗服務，有危急值處理制度和記錄（2）常規項目24小時內出報告。

7、分析前質量保證措施

（1）建立臨床標本采集指南（包括患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規程，開展的檢驗項目，生物參考區間，檢驗項目出報告時間等）（2）組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施

8、落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。（1）建立質量管理小組。

（2）制定質量管理方案、室內質量控制程序（3）實施全面質量管理與改進制度并有效實施

（4）實驗室應當建立并妥善保存質量管理和實驗原始記錄的制度，具有保存記錄的空間，保存期限至少為2年。

（5）二級醫院應參加市級以上室間質評。（6）室間質評不合格項目，要查明原因，采取整改和評估

9、檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度

（1）檢驗報告單用中文形式報告。報告內容應包括：實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或門診病歷號、標本類型、檢驗項目、檢驗結果、參考范圍、異常結果提示、操作者姓名、審核者姓名、標本接收時間、報告時間、咨詢聯系電話及其他需要報告的內容。

（2）檢驗報告有審核制度，并執行良好

（3）檢驗報告必須有專人、專門途徑發出，對一些影響重大結果(如HIV陽性結果等)只能發給檢驗申請醫生、患者本人或其委托人。（4）實驗室對所有開展的檢驗項目回報時限有明確規定

10、遵守設備操作規程，定期校準，并及時淘汰經驗定不合格的設備與試劑（1）實驗室所使用的儀器、試劑和械材應當符合國家有關規定。（2）儀器校準、保養應有操作規程，有完整的校準、保養記錄。

（3）要求強檢的計量器具（包括加樣槍、天平、分光光度計、移液吸管等）應定期強檢，及時淘汰驗定不合格的設備。

（4）對檢驗儀器定期進行校準，對檢驗結果有影響的輔助設備（溫度計、冰箱、孵箱等）定期進行校驗。

11、臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求（1）建立實驗室生物安全管理小組。依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》制定相關制度，并組織實施。主要包括實驗室內務管理制度、工作人員安全防護制度、實驗室安全防護制度、標本采集運輸制度、菌、毒株保管制度、尖銳器具安全使用制度、廢棄物處理制度、安全應急處理制度。

（2）實驗室應有相關的生物危險標志，洗手裝置最好為自動開關式或腳踏式。

（3）實驗室應按生物防護級別配備必要的安全設備(如：生物安全柜)及個人防護用品。（4）實驗室應按有關規定，認真做好廢棄物的處理工作。

（5）實驗室應對生物安全防護及所做工作有相應的記錄（包括廢棄物交接、工作人員生物安全培訓、菌、毒株保管、工作人員體檢、持續改進、應急事故處理記錄）。（6）實驗室應將生活區和實驗區分離，不得將食物、飲水帶進實驗區，能有效地保證工作人員不受感染，樣本間不發生交叉污染，不發生由實驗室引起的感染擴散。

12、臨床檢驗技術水平二級醫院：

（1）能進行血常規及其它檢查，如嗜酸性細胞直接計數，紅細胞比積，網織紅細胞計數及異常紅細胞檢查等，實驗手段具有一定先進性。

（2）能進行出血性疾病、溶血性疾病的檢驗，實驗手段具有一定先進性。（3）能進行骨髓細胞的檢驗。（4）能進行除尿常規外的尿化學檢驗。

（5）能進行糞便常規外的檢查，如潛血、濃縮法查蟲卵等檢驗。

（6）能進行體液常規檢查，如腦脊液、漿膜腔積液、精液、前列腺液、胃液、膽汁、痰、陰道分泌物等。

（7）臨床生化檢查，包括蛋白質、糖、酯類、無機離子、酶、肝功能、激素、血氣等方面

（8）臨床免疫學的檢驗，包括免疫球蛋白、細胞免疫功能、自身抗體、腫瘤標志物、肝炎病毒血清學標記物、傳染病血清學檢查等。

（9）能進行對細菌的分離、鑒定及對抗菌藥的敏感試驗。

第三篇：醫療質量管理檢查評價標準

醫療質量管理檢查評價標準

1、值班、交接班制度：

〈1〉、晝夜均有人值班，夜班應在指定的值班室留宿，否則罰款5元/次。

〈2〉、值班人員必須堅守工作崗位，認真完成值班期間的工作任務，需短暫離開，應向值班護士交代去向，呼之即到。如不向護士交代或離開超過30分鐘，罰款10元/次。

〈3〉、接班工作人員（包括醫生、護士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當面交清，不得請他人代替交接，否則罰款10元/次。

〈4〉、8小時值班者（包括中午值班人員）不得睡覺否則罰款5元/次。

〈5〉、設交接班本，值班醫師對危重病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款5元/次。

2、病歷討論制度：

〈1〉、凡遇疑難危重病例，重大手術，科研項目，由科主任主持全體醫生參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

〈2〉、設立記錄本，要求記錄時間、地點、參加人員、患者簡要的情況及其討論結果，否則罰科室50元/次。

〈3〉、對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任主持、手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等、討論情況記入病歷，否責罰科室50元/次。

〈4〉、凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論，討論會由科主任主持，全科醫生和有關人員參加，討論情況記入病歷，否則罰款50元/次。

3、簽字制度： 〈1〉、履行簽字手術(手術同意書)的范圍：A、手術a、住院施行的各種手術，b、門診部手術：如頸部、腋窩、腹股溝區重要部位的淋巴結活檢，腫瘤摘除，清創縫合術，包皮環切術，異物摘取術等。B、各種特殊檢查和治療a、各種鏡檢b、各種有創檢查c、各種造影檢查d、特殊治療，腫瘤摘取術各種膿腫穿刺引流等。〈2〉、入院病人要有入院病人告知書、入院病人談話記錄，并有家屬簽字否則罰款10元/次。

4、危重患者搶救制度：

〈1〉、醫護人員發現患者病情危重需搶救時，應立即進行搶救，要求家屬在治療同意書上簽字，并通知上級醫師或科主任，同時填寫病危通知單和轉院通知書給家屬。否則罰款50元/次。

〈2〉、接受成批危重患者搶救時，應在搶救同時報告科主任或分管副院長。

〈3〉、凡需搶救的危重患者，均由科主任負責組織，設專人治療護理，根據需要設科或院搶救組。

〈4〉、各科室均應設立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設備，藥品的完整和功能情況，做好記錄，搶救室內的各種物品非經科室主任批準，不得出室或做他用。

〈5〉、需請院內其他科室協助搶救時，可用電話或去人邀請，應邀者應及時前往不得拒絕，否則罰款50元。需邀請院外人員來院搶救時，報業務副院長解決。

〈6〉、對需要搶救的危重患者，有關醫技科室或其它科室，應積極主動進行配合，不得以各種理由拒絕或拖延，否則罰款50元/次。〈7〉、嚴格執行危重患者搶救的交接班制度，實行床旁交接班，負責搶救的醫護人員要密切觀察病情，及時正確做好各種記錄并隨時向上級醫師、護士長匯報病情和搶救執行情況。

〈8〉、危重患者搶救后，應及時總結經驗和教訓。

5、各種醫療文書的書寫，要求書寫規范、字跡清楚，否則罰款5元/次。

〈1〉、處方

A、拉丁文和中文不能混寫，否則罰款5元/次。

B、劑型、品名、規格、單位、用法書寫規范，不寫或少寫罰款5元/次。

C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話號碼書寫準確無誤，不寫或少寫罰款5元/次。

〈2〉、門診病歷書寫簡明扼要，格式準確無誤，不寫罰款20元/次；發現錯誤，罰款5元/處。〈3〉、住院病歷應在規定時間內書寫，否則罰款5元/次；以病例醫療質量為評定標準，不寫罰款20元/次，發現錯誤罰款5元/處。診療期間,.必須先寫門診病歷后開處方,否則罰款10元/次。

6、護理制度：

〈1〉、嚴格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛生交接班。并有記錄，無記錄罰款5元/次，對于特殊病人（危、急、重）要做到床前交接班，否則罰5元/次。

〈2〉、嚴格消毒隔離制度，每日晚班護士對治療室進行紫外線消毒1次，并有記錄（無記錄或沒消毒分別罰款5元/次），并督促衛生員每日進行地面消毒1次。

〈3〉、嚴格三查七對，凡未履行三查七對制度出現過錯罰款50元，造成后果按責任醫療事故處理。輸液實行二聯卡制，液體現配現用，并注明執行時間、執行人。在病人治療過程中，加強巡回，杜絕出現病人叫喊的現象，違反上述規定罰款5元/次。

〈4〉、建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時補充、及時消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的“空”或“滿”的標志，違反上述規定罰款5元/次。

〈5〉、護理文件書寫規范、正確，住院病人24小時內必須寫好護理病歷，否則罰款10元/次。

〈6〉、供應室護士負責各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質量。無菌包內需設滅菌指示卡，包外貼無菌指示膠帶，并注明時間，否則罰款5元/次。

〈7〉、手術室護士每天濕式拖地，并地面消毒一次、紫外線消毒1次，并隨時保證手術及時進行。

7、藥房管理： 〈1〉、藥品核價要標準，如發現價格差錯，每次罰5元；少發或錯發藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯誤而未發現，罰5元/次；擅自修改處方罰5元/次；處方未簽名罰款5元/次。〈2〉、藥品因未遵循先進先出的原則而造成過期失效，中藥出現霉變、蟲蛀，由藥劑人員全額負責賠償。〈3〉、嚴禁私自購藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款。〈4〉、藥房盤點如出現品種、數量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負責。〈5〉、毒、麻、精神類藥品管理有誤，上級檢查罰款由科室承擔。

黃江衛生所

2015年1月5日

第四篇：醫療質量管理

醫療質量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條

國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條

醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條

醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條

國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條

醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條

醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條

醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條

二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條

各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

第十四條

醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條

醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條

醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條

醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條

醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條

醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條

醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條

醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條

醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。

第二十八條

醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條

醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條

醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條

醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

第三十二條

醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條

醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條

醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章 監督管理

第三十七條

縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條

國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條

各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條

醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條

醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第五篇：醫療質量管理督查檢查匯報材料

醫療質量管理督導檢查匯報材料

******中醫醫院

各位專家，您們好：

熱烈歡迎各位專家來我院檢查指導工作。

為貫徹執行“醫療質量荊楚行”、“三好一滿意”、“抗菌藥物專項整治”活動以及優質護理服務工作，促進醫院內涵建設，持續改進醫療質量，努力保障醫療安全，切實改善醫療服務，提高患者滿意度。2014年，我院在各級主管部門的正確領導下，從上到下統一認識，全員參與到醫療質量管理過程中，經廣大干職工的共同努力，醫院在醫療質量管理上取得了較大的進步，有效的保障了醫療安全，切實改善了醫療服務，提高了患者滿意度。現將我院具體做法匯報如下：

一、落實各項醫療質量管理制度，扎實開展醫療質量管理與控制工作，確保醫療安全。

1、不斷完善院、科二級醫療質量控制體系，加強質量檢查及監督改進工作。

（1）院醫療質量管理委員會每月在全院開展醫療書寫質量評比、醫囑點評、處方點評等質控工作，加強合理用藥、合理檢查的監管，對查到的問題除了當面講解以外，還以醫務科通訊的形式反饋到各科室并簽署整改意見，對屢犯的進行全院通報（通報形式包括院周會、《醫務科通訊》、醫院文件），并按醫院相關制度給以處罰，以此促進醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

（2）各科室成立了以科主任、護士長為組長的質控小組，認真完善并執行質量管理與費用控制措施。每月將質控情況、整改措施及整改落實情況上報至醫務科，醫務科匯總后上報至分管領導。

（3）醫務科將醫療核心制度匯編成冊下發至每位醫師，認真組織全體醫師進行醫療核心制度的學習考核，全院平均考核成績90分以上，醫務科每月全面對核心制度的落實情況和科室質控八大本進行督導檢查，對發現的問題進行督導整改，切實提高了醫院的醫療質量。

2、加強門急診管理力度，確保醫療安全。

（1）設臵了相對獨立的急診科和功能設施齊備的急診搶救室，嚴格按照急診科設施配臵要求配臵儀器、設備、設施等。不斷完善管理制度和檢查措施，不斷細化醫院各項應急預案，明確崗位職責與工作程序，確保科室管理制度完善，責任到人，要求所有儀器、設備隨時處于完好、備用狀態，所有搶救藥品種類齊全、有效，切實保障了人民群眾身體健康和生命安全。

（2）落實首診負責制，確保救治及時有效。要求首診醫師對接診患者，特別是對危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院、病情告知等醫療工作負責到底，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者；開通綠色通道，對危重急診患者按照“先及時救治，后補交費用”的原則救治，確保急診救治及時有效。

（3）優化門急診流程，提高服務能力水平。急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科實行7X24小時服務，不斷強化以人為本的服務理念，簡化就醫流程，改善人民群眾看病就醫感 2

受。規范了院120急救車輛的管理，確保急救車輛和人員能及時出警，有效落實便民利民措施。

（4）加強門急診病歷管理，全面提升醫療質量。科室成立了以科主任*****、護士長******為組長的質控小組，每月開展科室質控管理，不斷加強門急診病歷管理工作，開展強化培訓，嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》的要求認真書寫門急診病歷，確保每位就診患者病歷資料的完整性和治療連續性。

（5）加強急診科人員梯隊建設，不斷增強醫院急診處臵能力。每年對急診科醫師進行培訓，派人員外出參加院外急診培訓，在全院進行心肺復蘇、呼吸機的使用等急救技能培訓，加強醫務人員的“三基三嚴”學習，做到人人過關。定期開展院內急救演練，使急診與醫技科室之間配合更加協調一致，加強了急診搶救意識，提高了急診急救水平。

3、推進中醫優勢病種臨床路徑管理的實施，實現醫療服務診療護理常規的標準化。結合醫院實際，選定了22個中醫優勢病種和單病種實施臨床路徑管理，嚴格落實執行情況，以不斷提高診療工作效率和內涵質量，使醫護人員行為規范化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，控制非必要醫療支出。

二、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識，嚴格依法執業。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。對新進人員開展醫療衛生法律法規、部門規章 3

制度和診療護理規范、醫療質量管理等內容的崗前培訓學習，在國家執業醫師考試合格后，經醫院考核達標方可執證上崗，未取得執業醫師人員仍按實習轉科人員安排。

2、認真貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》和相關醫療技術臨床應用管理規范，建立醫療技術準入制度，加強醫療技術和人員資格準入。

（1）凡申請開展的新技術、新業務應為本地區已開展的成熟項目，而我院尚未開展，但我院已具備該項目的條件（人員、設備、房舍）。由科室提交申請材料上報醫務科，經醫務科調研后將科室申報材料及調研材料一并提交技術準入審批委員會討論、論證、審核，經院辦公會批準后方可開展，并將有關資料存檔，按規定需報上級部門批準的，上報上級衛生行政主管部門批準后開展。

（2）要求新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

（3）完善醫療技術意外處臵預案和醫療技術風險預警機制，對新開展技術，醫務科每半年向院技術準入審批委員會提交項目管理報告，定期檢查、督導及落實。

3、嚴格執行手術分級管理和手術安全核查制度。（1）制定了《****中醫醫院手術及有創操作分級及分類管理暫行辦法》，醫療質量管理委員會對所有手術醫師進行考試考核評審后授予相應的處方權和手術資格，根據手術及有創 4

操作和醫師分級類別，規定各級醫師手術權限，執行手術審批權限管理，二級以上手術，需由科主任報批，分管院長審批后實施。

（2）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，特別是針對手術病人，建立圍手術期患者安全管理的相關規范和制度，嚴格落實手術安全核查，進一步完善手術關鍵流程的患者識別，手術室嚴格執行術前、術中、術后，護士、麻醉師、手術醫師三方核查簽字。

4、制定了《*****中醫醫院會診制度》，凡科內、科間、院內、院外、外出會診，均需按照相關程序呈報、審核、審批后實施，并留案備查。院外會診須由科主任提出，報醫務科呈分管領導同意后，由醫務科邀請相應專家會診，上半年，醫院共接受上級醫院副主任醫師以上的專家來院會診***人次，一方面提升了我院的醫療診治水平，另一方面減輕了病人及家屬的經濟負擔，社會反應良好。

5、不斷加強醫療安全管理，依法處理醫療事故、糾紛。（1）醫院每年安排專項醫療質量及醫療安全會議，對全員進行質量及安全教育，并與各科室簽訂目標責任書，實行院科兩級負責制。每季度召開醫療質量及醫療安全研討會，針對性的分析檢查中發現的問題和安全隱患，找出核心問題并提出切實可行的整改措施。糾紛處理結束后，及時組織開展院內討論，尋找問題、劃分責任、落實懲處。

（2）制定了防范醫療事故（糾紛）的制度、辦法，并成立了醫療事故（糾紛）應急工作領導小組，完善有關處臵預案。5

創建了醫患糾紛調解室，醫務科投入大量的時間和精力，積極協調解決患者的不滿意和投訴，妥善解決患者及其家屬的要求，對出現的不滿和投訴，與患者及家屬充分溝通，進行大量細致、有效的工作，把醫療糾紛消滅在萌芽狀態，促進了和諧、平安醫院的建設。

（3）加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。醫院匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。每年組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫院管理制度匯編》，要求各醫務人員必須掌握相關法律法規、核心制度、人員職責的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（4）實行醫療缺陷登記、報告、處理制度。各病區均建立了醫療缺陷登記本，對所發生的醫療缺陷應及時討論，總結經驗，吸取教訓。醫務科、護理部建立相應的醫療缺陷檔案。對嚴重差錯、事故和醫療糾紛及時向上級衛生行政部門報告。

（5）公布投訴管理部門、地點、接待時間及聯系方式，建立糾紛處理預案，成立糾紛、投訴處理領導小組，對群眾投訴做到了有訴必查，有責必咎，件件有核實、有處理、有反饋。

（6）拓寬滿意度調查，實行電話訪視出院病人制度。考慮到有些病人在住院時有所顧慮，醫院實行電話訪視制度，在病人出院后，進行電話訪視，讓出院病人說出心里話。通過電話回訪、進行座談，上半年已電話訪視出院病人七百多人次，患者滿意率100%，征求到的意見和建議27條余，對醫院提高醫療質量和醫療安全起到了積極的促進作用。

三、不斷健全護理質量管理體系，繼續深入開展優質護理服務示范工程。

1、建立健全了護理質量管理體系，有護理質量持續改進的實施計劃，護理部、科室均能每月對護理質量進行評價、分析、提出改進措施并追蹤檢查整改效果。

2、能認真執行《湖北省中醫護理文書書寫規范》，病歷書寫真實、客觀、及時、準確，并能在入院評估及護理記錄中充分體現中醫辨證施護的特色護理。

3、醫院制定并實施了護士在職分層培訓計劃，而且能認真落實到位，特別是在對新護士的崗前培訓這塊，歷時時間長、培訓內容豐富、涉及面很廣，取得了一定的實效。

4、醫院開展優質護理服務病區覆蓋率達80%，各病房均實施了責任制整體護理分工方式，責任護士能全面履行護理職責，積極開展辨證施護，臨床護理服務中能充分體現中醫護理的專科特色，患者滿意度高達98%以上。

5、醫院自制的表單式的“健康教育記錄表”，能詳實的記錄患者從入院到出院，包括住院期間的用藥、安全風險、特殊治療、手術前、后等各個時段不同的健康教育內容，并且還有患者對健康教育掌握情況的效果評價。本表可以很全面的了解護理人員對患者實施健康教育的全過程及實施效果。

目前，由于我院自身的條件限制，我們在質量管理方面還必然存在著不足之處，尚有許多需要改進的地方。借此次機會，懇請各位專家給予批評、指正，并給予好的建議，我們將虛心接受，在今后的工作中不斷改進和提高；并以此為契機，更大 7 的提高我院醫療質量管理水平，使我院在各個方面得到提高，再上一個新的臺階。