第一篇：科室醫療質量控制小組職責

科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施

一、藥事管理小組工作職責

1、監督檢查本院貫徹執行《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》及《醫療器械監督管理條例》等有關法律、法規情況，研究制定有關藥事管理工作的規章制度并監督實施。

2、審定本院基本用藥目錄。

3、負責對藥品、醫療器械首營企業、首營品種的資質及相關資料的審核。

4、建立新藥引進評審制度，制定新藥審批程序，組織評價新老藥品的臨床療效與不良反應。

5、定期分析本院的藥物使用情況，評價新用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見。

6、組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。

7、組織開展藥學學術活動。

8、組織藥學教育、培訓和監督，指導本機構臨床各科室合理用藥。

科室臨床院感管理小組成員職責

目 錄

1.院感管理小組成員名單

………2 2.院感管理小組工作職責

………3 3.院感管理小組年度工作計劃

………4 4.一季度

………5

（1）小組會議記錄（2）科室培訓記錄（3）上級檢查反饋記錄（4）醫院感染病例登記表

（5）消毒滅菌物品、環境衛生學監測登記表

（6）抗菌素使用率登記表（7）職業暴露登記表

5.二季度（同一季度）

………11 6.三季度（同一季度）

………17 7.四季度（同一季度）

………23 8.醫院感染管理小組年度工作總結 ………29 9.填表說明

………30

醫院感染管理小組成員

組

長：

副 組 長：

監控醫生：

監控護士：

醫院感染管理小組工作職責

1.負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管

理制度，并組織實施。

2.對醫院感染病例及時進行上報，并對感染環節進行監測，采取有效措施，降

低本科室醫院感染發病率。

3.發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

4.監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。5.組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。6.監督檢查本科室人員執行無菌技術、消毒隔離制度。7.做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

醫院感染管理小組年度工作計劃

一季度醫院感染管理小組會議記錄

時

間：

地

點：

主持人： 參會人：

會議內容：

記錄人：

一季度醫院感染培訓記錄

培訓日期：

地點：

主講人： 參 加 者：

培訓內容：

一季度上級檢查反饋記錄

反饋時間： 反 饋 人： 反饋內容：

整改落實情況：

第二篇：科室醫療質量控制小組工作職責

淅川縣第二人民醫院

科室醫療質量控制小組工作職責 科室醫療質量控制小組工作職責

一、在科主任的領導和院質控科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質控科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

質控員職責

一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療文書質量檢查、評判和分析。

二、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、質控員每月向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

四、向院質控科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

淅川縣第二人民醫院醫療質量管理委員會

2014年3月13日

第三篇：科室醫療質量控制小組工作職責

一、科室醫療質量控制小組工作職責

1、在科主任的領導和院質控科的指導下負責本科室質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

2、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

3、對執行十二項核心制度情況進行檢查。

4、對各項制度執行情況進行檢查。

5、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

6、定期分析本科室各階段醫療質量動態總結歸納，對需改進的內容提出整改意見，協助科主任督促落實。

7、定期向院質控科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

二、質量管理員職責

1、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

2、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，提出整改意見。

3、應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

5、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

三、醫療質量管理小組會議制度

1．醫療質量管理小組會每年召開2-3次會議，全面貫徹醫療質量持續改進，研究總結工作。

2．會議由質量管理小組組長主持，全體委員參加。

3．會議討論分析科室醫療質量現狀，協調和解決有關醫療質量問題，防范、處理醫療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

四、醫療質量監督檢查工作制度

1、科室醫療質量控制小組，每月定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

2、院級醫療質量檢查小組每月定期或不定期組織科室醫護交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

3、每月科主任查房對全科各專業醫療質量進行不定期監控。

4、醫療質量管理小組負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交科主任安排解決。

五、醫療質量和安全教育制度

1、保證醫療安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫療質量安全教育是保證醫療質量安全的前提，所以必須加強醫療安全教育工作。

2、科主任、護師長負責對本科醫護人員進行醫療安全教育工作。

3、通過定期召開科主任、護士長會議強調加強醫療質量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監督醫療規章制度、醫療規范執行情況進行考評，根據考評結果進行獎懲并通報，以強化醫護人員醫療安全意識，做到警鐘長鳴。

4、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規、診療規范及醫院下發的提高醫療質量的管理規定并要求大家遵照執行，提高醫護人員的醫護人員的安全意識和技術水平。

六、麻醉醫療質量控制方案

1、目的

通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高廣大業務人員業務素質；促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷提高。

2、目標

通過醫療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫院醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規范化，提高醫療質量和效率、使我院醫療質量達到二級甲等中醫院水平。

3、健全質量管理及考核組織

1）成立科室考核管理組織和三級質量控制體系，設立醫療質量管理小組，科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；負責制定本專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

2）建立三級質量監督考核體系，對科室醫、護監督考核，質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

3）建立病案管理小組、藥品管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫療事故預防及管理小組，分別負責相關事務工作。

4、嚴格各項規章制度的貫徹落實

1）嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是植入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍。

2）嚴格執行各種診療操作規范，加強醫療環節管理，科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療質量關。

3）嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

5、健全感染管理制度

認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

6、定期組織醫務人員學習

學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到醫療業務和質量管理的始終。

7、建立缺陷管理制度

各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立醫務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。

七、麻醉醫療質量管理實施方案

1）嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對核心制度13條的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。

2）科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3）醫療文書應符合規范要求:加強“三基”訓練，嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。

4）上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。

5）

一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫療事故為零。

6）制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖，全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。

7）科室急救設備及藥品完好，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。8）嚴格按《處方管理辦法》執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。

9）尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。10）嚴格按醫保和新農合療規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并重復同意和簽字。

11）科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。

第四篇：科室醫療質量控制小組工作職責

病歷質控小組工作職責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質控科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

病歷質控員工作職責

一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室病歷質量檢查、分析、總結。

二、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫規范、用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實，并向科主任、護士長匯報科室病歷質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療文書書寫規范的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療文書書寫規范的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

四、向院質控科匯報科室醫療文書書寫運行情況及質控工作改進建議。

第五篇：內科科室醫療質量控制小組工作職責

內科科室醫療質量控制小組工作職責

一、科室醫療質量控制小組工作職責

1、在科主任的領導和院質控科的指導下負責本科室質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

2、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

3、對執行十二項核心制度情況進行檢查。

4、對各項制度執行情況進行檢查。

5、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

6、定期分析本科室各階段醫療質量動態總結歸納，對需改進的內容提出整改意見，協助科主任督促落實。

7、定期向院質控科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

二、質量管理員職責

1、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

2、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，提出整改意見。

3、應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

5、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

三、醫療質量管理小組會議制度

1．醫療質量管理小組會每年召開2-3次會議，全面貫徹醫療質量持續改進，研究總結工作。

2．會議由質量管理小組組長主持，全體委員參加。

3．會議討論分析科室醫療質量現狀，協調和解決有關醫療質量問題，防范、處理醫療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

四、醫療質量監督檢查工作制度

1、科室醫療質量控制小組，每月定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

2、院級醫療質量檢查小組每月定期或不定期組織科室醫護交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

3、每月科主任查房對全科各專業醫療質量進行不定期監控。

4、醫療質量管理小組負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交科主任安排解決。

五、醫療質量和安全教育制度

1、保證醫療安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫療質量安全教育是保證醫療質量安全的前提，所以必須加強醫療安全教育工作。

2、科主任、護師長負責對本科醫護人員進行醫療安全教育工作。

3、通過定期召開科主任、護士長會議強調加強醫療質量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監督醫療規章制度、醫療規范執行情況進行考評，根據考評結果進行獎懲并通報，以強化醫護人員醫療安全意識，做到警鐘長鳴。

4、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規、診療規范及醫院下發的提高醫療質量的管理規定并要求大家遵照執行，提高醫護人員的醫護人員的安全意識和技術水平。

六、醫療質量控制方案

1、目的 ：通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高廣大業務人員業務素質；促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷提高。

2、目標 ：通過醫療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫院醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規范化，提高醫療質量和效率、使我院醫療質量達到二級甲等中醫院水平。

3、健全質量管理及考核組織

1）成立科室考核管理組織和三級質量控制體系，設立醫療質量管理小組，科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；負責制定本專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

2）建立三級質量監督考核體系，對科室醫、護監督考核，質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

3）建立病案管理小組、藥品管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫療事故預防及管理小組，分別負責相關事務工作。

4、嚴格各項規章制度的貫徹落實

1）嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是植入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍。

2）嚴格執行各種診療操作規范，加強醫療環節管理，科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療質量關。

3）嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

5、健全感染管理制度

認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

6、定期組織醫務人員學習學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到醫療業務和質量管理的始終。

7、建立缺陷管理制度 各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立醫務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。

七、醫療質量管理實施方案

1）嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對核心制度13條的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。

2）科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3）醫療文書應符合規范要求:加強“三基”訓練，嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。

4）上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。

5）

一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫療事故為零。

6）制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖，全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。

7）科室急救設備及藥品完好，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。8）嚴格按《處方管理辦法》執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。

9）尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。

10）嚴格按醫保和新農合療規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并重復同意和簽字。

11）科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。