第一篇：血腎科醫療質量與安全管理工作計劃

血腎科2014年醫療質量與安全管理工作計劃

為了更好的開展“以病人為中心、以質量為核心”活動，以提高醫療質量為主題，結合本科工作實際，制定科室質量與安全管理工作計劃如下：

一、指導思想：以科學發展觀為指導，認真貫徹落實十八大精神，以病人為中心、以質量為核心，構建和諧醫患關系，健全科室的質量、安全及優質服務等管理制度，使醫療服務更人性化，使醫患之間零距離，貼近群眾、貼近社會，切實提高醫療服務質量。

二、工作內容：

1、積極組織科內人員集中學習《醫療事故處理條例》《臨床醫師診療常規》及《操作常規》，每月集中學習不少于兩次，每月至少完成疑難病例討論兩次，死亡病例隨時討論并記錄。每月召開一次科室質量安全管理會議，專題研究提高醫療質量和保證醫療安全工作，并制定科室醫療缺陷管理措施。

2、健全落實醫院核心醫療制度和人員崗位制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度如首診醫師負責制、會診制度、危重病人搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度與管理制度、交接班制度、醫療技術準入制度等，認真執行三級醫師查房制度，科主任至少每周一次大查房，主任（副主任）醫師至少每周一次查房，主治醫師每天一次查房，住院醫師每天一次查房，節假日與平時相同。

3、強化三基三嚴訓練并做好科內繼續教育工作，三基三嚴業務學習每季度一次，三基三嚴訓練及技術操作每半年一次。加強對青年醫師的培養，對工作四年以上的醫師輪流選送外出學習深造，同時要求他們返院后向全科做一次講課，使上級醫院的先進技術和管理經驗不斷融入我院。對轉科醫師嚴格管理，強化培訓，利用教學查房等措施迅速提高他們的醫療水平。

4、建立完善醫患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交代病情，使用通俗易懂的語言。從小事做起，對事故糾紛苗頭及隱患必須及時糾正，不留情面，舉一反三，防范類似情況再次發生，力求醫療事故零發生。

5、對醫務人員進行《抗菌藥物臨床應用及指導原則》的學習培訓，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品動態監測、藥品群體不良反應監測等超常預警機制，同時做到合理用藥、合理檢查、因病施治，堅決杜絕濫用藥、濫檢查等現象發生，切實提高病人滿意度。

6、加強醫德醫風教育和制度教育，做到愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫，嚴禁醫務人員接收病人紅包等。

7、積極配合醫院創三甲活動，堅持每周學習，內容為創三甲標準等，直到達標為止。

8、積極開展新技術、新療法，力求年內開展幾項新技術。

第二篇：2012呼吸科醫療質量與安全管理小組工作計劃

2012呼吸科醫療質量與安全管理小組工作計劃為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤11.8天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥95%

5、住院危重病人搶救成功率≥80%

6、三基考核合格率＝100%

7、門診病歷書寫合格率≥90%

8、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

9、醫療設備，儀器完好率≥90%

10、急救儀器，藥物完好率＝100%

11、抗菌素使用范圍<86%，DDD<100%，使用抗菌藥物前送檢

率>80%，抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問

題及乙級、丙級病歷上報質控辦。上報后，將與科室獎金掛鉤，與本人獎金及晉升掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下：

1月份：本月重點討論輸血制度的情況。

2月份：重點討論醫療安全不良事件情況。

3月份：重點討論住院時間超過30天的病人

4月份：本月重點討論院感情況

5月份：重點討論單病種質量控制情況

6月份：本月重點討論呼吸內科醫療糾紛預警分析與整改

7月份：重點討論疑難、危重病例討論分析總結

8月份：本月重點討論呼吸內科臨床路徑問題

9月份：本月重點討論轉科問題制度的落實情況

10月份：安全應急演練，查找科室安全隱患

11月份：抗菌藥物的使用分析

12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報醫務部，及時召開科務會把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

第三篇：心內科醫療質量與安全管理工作計劃

心內科醫療質量與安全管理工作計劃

為落實醫療核心制度，確保醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成。擬定科室醫療質量與安全管理計劃

一、強化思想認識，持續發展；

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議護理管理小組會議、醫療安全小組會議等。規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成；

1、病床使用率≥95%

2、平均住院日≤9天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥95%

5、住院危重病人搶救成功率≥90%

6、三基考核合格率100%80/100分

7、門診病歷書寫合格率≥90%90/100分分以上

8、甲級病案率≥90%無丙級病歷

9、醫療設備儀器完好率≥90%

10、急救儀器藥物完好率100%

11、抗菌素使用范圍<40%DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準。每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房一周內主任查房，術前、術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談 話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組，相關質控人員監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加 深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視。在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。

2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度。科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查并及時整改。醫院醫務處檢查存在問題及乙級、丙級病歷同時上報院質控辦。考核后會扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。醫務處的質量檢查反饋表及時傳達、整改并與個人獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率。達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點。每月檢查重點安排如下： 1月份規范書寫手術安全核查書。

2月份“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。

3月份對住院>30天的患者，做大查房重點。核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份輸血管理制度；包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前、后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷、疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。通過會議對存在問題分析、整改、持續改進。

5月份抽查危重病人的上級查房記錄、值班醫師查房記錄、病危通知書、搶救記錄等。

6月份落事病情評估制度與術前討論制度：

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者病情的評估的重點范圍。

3、手術風險評估。

4、檢查病歷記錄情況。

5、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。7月份

① 談話制度方面。手術病人術前、非手術病人72小時談話、患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知。被授權于病案簽名的一致。②第二季度討論病例，疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。8月份合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。9月份病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。10月份①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。11月份手術分級動態管理、考核、授權等

12月份一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績、改正缺點、持續改進。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋。總結：

科內每次檢查后及時反饋并整改，每月檢查的存在問題以晨會方式通報。醫務處病歷檢查及時反饋科室并傳達書寫醫師和考評掛鉤。在每季召開質量管理小組會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

第四篇：醫療質量與安全管理小組工作計劃

醫療質量與安全管理小組工作計劃4篇

醫療質量與安全管理小組工作計劃1

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者術前病情的評估的重點范圍

3、手術風險評估

4、術前準備

5、臨床診斷、實施手術方式

6、明確是否需要分次完成手術等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

7月份：①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

11月份：手術分級動態管理、考核、授權等

12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。

三、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。

每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

醫療質量與安全管理小組工作計劃2

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成：

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤8天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤2天

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥95%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍≤60%，DDD≤40%,藥敏>80%,一類切口抗菌素使用率≤30%

15、手術500臺

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級甲等醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。

2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下：

1月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄，

3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度

醫療質量與安全管理小組工作計劃3

一、加強組建醫療質量辦公室隊伍，完善各項醫療質量制度和考核標準。

建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院組建成立以常務副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理委員會和質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強臨床路徑管理，通過試用期開展的醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作。

二、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。

醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，在完善醫療管理制度的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，要求各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按衛生部印發《病歷書寫規范》、《電子病歷基本規范（試行）》、《中醫病歷書寫基本規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》執行。

三、根據試用期內實際操作發現的問題，優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。

科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨、便捷、優質的醫療服務。

四、實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。

加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是的節約，事故就是的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。配合醫務科、科教科對全院醫務人員進行“三基三嚴”教育和培訓。

醫療質量與安全管理小組工作計劃2

一、逐步完善質量控制中心組織機構建設體系，建立健全質量評審標準

（一）成立完善質控中心專家組。

（二）協助各地建立醫療質量控制分中心。

按照衛生部《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》及《四川省衛生廳關于構建全省醫療質量控制網絡的通知》的要求，完善各地市州的兒科質控分中心的建設，全面有效開展兒科的質量控制工作。

（三）起草四川省兒科質控標準。

逐步完成對新生兒、小兒傳染病、小兒消化、小兒呼吸、小兒心臟病、小兒腎病、小兒血液病、小兒神經病、小兒內分泌、小兒遺傳病、小兒免疫等11個專業疾病起草質控標準，制定完善兒科醫療質量管理與控制標準；努力建設一支全省的大兒科團隊；為0—18周歲兒童的健康保駕護航。

二、對全省兒科的'管理、質控、運作進行調研，采用多形式進行現場督導檢查

全面梳理全省兒科專業、學科發展及人才隊伍、診療技術水平及能力現狀；開展疾病譜調查，如兒童腎病綜合征發病情況調查等，為衛生行政主管部門及政府決策提供依據；完成20xx質控信息收集、匯總、分析、評價、反饋、指導糾偏相關舉措或方法；省兒科質控中心專家將會同分中心專家到各地市州對全省各相關醫療機構檢查指導兒科開展質控工作情況進行抽查，找出存在問題，提出改進方法；為醫院等級評審及評價提供日常監控結果數據。

三、加強技術隊伍人才建設，全面實施開展各項技術培訓工作

1。舉辦專家組成員培訓會議，加強對基層醫療機構的指導培訓工作規范化。20xx年，四川省兒科質量控制中心擬召開不少于2次的省中心專家組會議，加強對基層醫療機構的指導培訓工作規范化。

2。編制四川省兒科質量控制中心培訓教材。根據培訓目標，編寫1本有關《新生兒疾病診療培訓》的教材，結合教材內容對相關人員進行培訓。

3。對四川省兒科質量控制中心成員進行培訓。借助國家及省繼續醫學教育項目，以省中心為平臺為全省兒科科室規范化建設，適宜技術推廣，新技術介紹等開展培訓；為規范和提高兒科醫護人員對新生兒疾病的診療水平，中心今年目標是加強及規范新生兒科的建設、管理、疾病診療等做專題培訓。

四、建立和完善醫療質量控制中心工作信息化系統建設工作

（一）開展相關疾病信息上報。

逐步建立兒科診療病例信息報送工作制度，指定專人負責信息報告、錄入等工作，并為信息上報提供必要的設備技術條件；中心將對我省上報的兒科相關疾病質控信息進行收集整理、統計、分析、評估反饋、指導糾偏相關舉措或方法，同時，質控中心要加強對醫療機構的技術指導，將信息報送的及時性、完整性和安全性作為醫療機構兒科診療醫療質量控制的重要指標；為醫院等級評審及評價提供日常監控結果數據。

（二）建立醫療質控中心不良事件信息報告系統。

逐步建立醫療質控中心不良事件信息報告系統，充分利用醫療質控中心不良事件信息報告系統這個平臺，交流和分享風險防范經驗，增強風險防范意識，提高風險防范能力，最終實現保障患者健康和醫療安全的目標。

（三）完善質控中心信息化建設，搭建信息化溝通交流平臺。

利用已建成的四川省兒科質控中心網站，擴大全省兒科質控的宣傳力度，利用網絡的便捷性和開放性，將培訓課件、相關表格等資料掛網，加強與分中心交流聯系，同時繼續完善兒科質控中心網絡建設，開通疑難疾病遠程會診通道，組織專家開展多種形式的適宜技術推廣講座、查房、疑難病人討論、死亡病例討論等，切實提高醫療質量保證醫療安全。

五、其他工作

協助及支持各地市州建設兒科，推動建設省或市級的臨床重點專科。抄送：國家衛生和計劃生育委員會醫政司、醫管司，省中醫藥管理局，省衛生執法監督總隊，各省級臨床質量控制中心，省八一康復中心。

醫療質量與安全管理小組工作計劃3

在院醫療質量管理委員會領導和監督下，根據醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》參照衛生部《20xx年三級專科醫院評審標準實施細則》，制定本科醫療質量安全管理持續改進計劃和管理目標。

一、科室管理：

1、成立科室質控小組，有分工、責任到人。每月不少于一次質控活動，對科室診療活動的各個環節進行檢查監控，并按要求填寫門診科室質控記錄。

2、定期召開質控小組會議，研究科室質量與安全工作，確保醫療安全。

3、按科室實際情況制定工作計劃，按時完成計劃，不斷提高醫療質量達到強化質量與安全意識。

4、按科主任手冊、護士長手冊項目要求按時填寫。

二、醫療質量管理目標

1、嚴格執行首診醫師負責制。

2、門診病歷書寫完整、規范、準確，甲級病歷≥90%。

3、詢問病史詳細，物理檢查認真，要有初步診斷。

4、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。

5、藥物用法、用量、療程和配伍合理。

6、處方書寫規范合格，合格率≥95%。

7、第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：

A、請上級醫師診查；

B、收住院或和病人進行有效的病情溝通。

8、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

A、收住院；

B、患者拒絕住院需履行簽字手續。

9、按專科收治病人。

10、病人做檢查未歸時，醫生不能離崗與下班。如有急事必須離開時，向門診部報告，安排相關人員接診處理。

11、做好門診日志登記工作。

12、傳染病上報率100%

13、科室人員“三基”考核參考率、合格率達100%

醫療質量與安全管理小組工作計劃4

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92%。

2、平均住院日≤14天。

3、入院三日確診率≥90%。

4、術前平均住院日≤3。

5、入出院診斷符合率≥95%。

6、住院危重病人搶救成功率≥85%。

7、手術前后診斷符合率≥90%。

8、臨床與病理診斷符合率≥90%。

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）。

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）。

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷。

12、醫療設備，儀器完好率≥90%。

13、急救儀器，藥物完好率＝100%。

14、抗菌素使用范圍60%，DDD40%，藥敏80%，抗菌素限制使用率50%。

15、手術720臺。

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

第五篇：醫院醫療質量與安全管理工作計劃

2013醫療質量與安全管理工作

方案

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內

涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展： 醫院成立醫療質量和醫療安全管理小組。醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組醫務科主任、質

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、醫技及各臨床科室

科主任、護士長及科室質控員繼

續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天 ；

3、入院三日確診率≥90% ；

4、術前平均住院日≤4天；

5、入出院診斷符合率≥90%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術>250臺。

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

（一）強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、（二）抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度 科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

（三）落實病歷檢查制度，突出重點 每周安排一次一個科室的業務查房，各職能科室相應檢查重點： 醫務科：

1、手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。

2、“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。

3、知情同意制度方面談話：手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

4、手術分級動態管理、考核、授權等

5、每季醫療不良事件的分析。質控科：

1、對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

2、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

3、落實術前病情評估制度與術前討論制度 ①在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。② 患者術前病情的評估的重點范圍 ③手術風險評估 ④術前準備 ⑤ 臨床診斷、實施手術方式 ⑥ 明確是否需要分次完成手術等。⑦ 檢查病歷記錄情況 ⑧ 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

4、病例討論（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

6、病歷質量管理：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學部：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。科教科：科室的業務學習及三基三嚴考核管理及科室的教學管理。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查

及時反饋書寫醫師，每季檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

xx醫院

醫療質量與安全管理的考核標準及考核辦法

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質

量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展： 醫院成立醫療質量和醫療安全管理小組。

醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、公衛科主任、醫技技、藥劑質

科主任、護士長及科室質控員繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、科室的醫療質量與安全管理與純凈獎金掛鉤，全院的各科室的純獎金總分為100分，各科室的醫療質量與安全管理的分數見附表一：

三、按照2013醫療質量與安全管理工作方案將醫療質量與安全管理分別由醫務科、質控科、護理部、藥學部、公衛科、科教科、輸血科跟據各科室的醫療質量管理工作的情況進行考核，各職能科室的考核分值如下見附表二。

四、各職能科根據各自的要求制訂考核的標準。

南海區第四人民醫院

附表一： 篇二：2014年醫療質量與安全管理委員會工作計劃 2014年醫療質量與安全管理委員會

工作計劃 2014年是醫院迎接等級醫院復審的關鍵一年，醫療質量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫療質量的管理和持續改進。進一步加強制度建設，對我院醫療質量進行科學化、規范化、制度化管理。

1、進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，加強全體醫務人員對醫療服務質量的責任心，嚴格執行法律、法規、部門規章制度以及診療規范、操作規程、常規。

（1）督促科室嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和操作常規。

（2）狠抓醫療質量管理制度的落實，特別是三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等醫療核心制度的執行，科室質量管理小組必須定期對科內醫療質量進行總結評價，醫療質量監控人員認真履行職責，發現問題及時制止，提出改進措施。

（3）加強重點環節、重點部門的管理，對醫療缺陷易發人員、環節做好重點防范工作。（4）加強運行病歷質量監控。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，疾病診斷分類和手術分類符合規定要求。認真執行病歷書寫懲罰

辦法。

（5）嚴格“三基”、“三嚴”考核和考試，激發醫務人員學習理論知識、努力鉆研業務技術的積極性，把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動中，不斷提高整體業務素質。每季度科室進行一次“三基”理論考試，合格率達100%。每年開展好繼續醫學教育，堅持自學與科室集中定期學習相結合（每周不少于1小時集中學習）。

2、加強環節質量管理，杜絕重大醫療事故發生和減少一般醫療糾紛投訴，使醫療質量管理按照pdca環在不斷持續改進中提升，促進醫療安全。

（1）加強門、急診質量管理和持續改進，強化門急診工作人員的技術培訓和院前急救，不斷改進門、急診診療流程，使其趨于合理化；規范門、急診醫療文件書寫，完善門、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設備整齊、完整，急診服務及時、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的診療計劃，治療安全、及時、有效、經濟。手術科室實行手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、大中型手術術前討論制度，加強圍手術期管理。采取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導。

（3）加強和完善重癥監護病房的管理，堅持危重病人床頭和書面交接班制度，堅守崗位，嚴密觀察病情變化；嚴格執行患者入、出重癥

監護病房標準；重癥監護病房工作人員的技術水平、人員、設備、設施應能滿足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序規范，mect術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。

3、加強傳染病和突發公共衛生事件管理。

嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律法規，開展全員培訓，今年組織兩次突發性公共衛生應急演練，堅持傳染病報告制度化、規范化。

4、加強醫技科室質量管理。

（1）臨床檢驗。執行《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，完善質量管理體系，開展室內質控、參加室間質評。統一標準，統一質控，保證質量。臨床檢驗項目滿足臨床需要，檢驗報告及時、準確、規范，出具報告必須審核。

（2）醫學影像。執行《放射診療管理規定》等有關規定，實行技術操作規范和科學的質量控制標準，能提供24小時急診檢查服務。開展臨床隨訪，定期進行質量評價。醫學影像資料質量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規范，出具報告必須審核。環境保護與個人防護符合要求。

（4）臨床藥事。執行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理

條例》、《處方管理辦法》等有關規定。藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范和考核辦法。加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管，開展處方點評，落實抗菌素藥物分級管理。繼續開展藥品不良反應監測和報告工作。

（5）臨床用血。執行《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規定做完輸血前各項檢查，堅決避免和杜絕了經輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達到全血和成分輸血適應癥合格率≥90%，杜絕了非法采血用血。

（6）醫院感染。執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。推進醫院感染管理規章制度的落實，開展醫院感染全員教育與培訓，執行無菌操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛生規范、落實醫院感染的監測、診斷和報告。手術室和中心供應室的管理符合要求。醫院感染指標符合規定要求。

5、加強人才培養，根據醫療技術管理相關規定積極開展新技術、新項目。

（1）舉辦醫院醫生培訓班，每月舉辦院內公共學術講座1次，提高全院醫務人員專業技術知識，業務技術水平。

（2）嚴格執行醫師考核制度。

（3）完善業務發展激勵機制，大力鼓勵支持依法開展新技術、新項目，持續提升技術水平。

7、做好帶教工作，通過科室會診，臨床大查房、病案討論，學術講座等多種形式，豐富實習生、進修生的臨床醫學知識，同時認真完成 好基層醫生的培訓任務和對口支援工作。醫療質量與安全管理委員會

2014年01月20日篇三：醫療質量與安全管理工作計劃 **醫院

醫療質量與安全管理工作計劃

為提高醫療質量，保證醫療安全，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，醫療質量與安全管理委員會將認真貫徹落實科學發展觀，牢固樹立“關愛生命、患者至上”的辦院宗旨，緊緊圍繞“服務優質、特色鮮明、專長突出、綜合全面”的醫院建設思路，繼續加強醫院醫療質量管理委員會、醫務部和科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系之間的協作分工，狠抓規章制度落實，建立健全任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作規范化進行，通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。

一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。在加強醫療質量內涵建設的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執行。

二、優化醫療服務流程，方便患者就醫

進一步提高醫療服務質量，保障醫療安全。認真落實患者十項安全目標。科室服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，優化醫療流程，方便患者就醫。增強服務意識，優化就醫環境，努力為患者提供溫馨便捷、優質的醫療服務。

三、實施醫療質量、醫療安全教育

加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和醫療安全工作，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。

四、建立完善的質量安全管理體系，規范醫療行為

建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院院長為第一責任人、副院長、醫務部和各臨床科室為成員的質量安全管理，質量安全控制考核領導小組，負責全院質量安全管理工作。使醫院形成主要領導親自抓，分管領導具體抓，職能科室天天抓，臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常規，并記入個人業務檔案。

通過開展以上醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到綜合目標責任制預期目標，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，進一步減少醫療事故，醫療糾紛的發生。最終達到提高醫療質量，確保醫療安全的總體目標。2012年10月5日篇四：醫療質量與安全管理小組工作計劃

兒科醫療質量與安全管理小組工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥90%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（80/100分）

7、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

8、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

9、醫療設備，儀器完好率≥90%

10、急救儀器，藥物完好率＝100%

11、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下： 1月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄，2月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。3月份：檢查第一季度的各種病歷討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。4月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。5月份：①談話制度方面。非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。②第二季度病例討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。6月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。7月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。8月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。9月份：第三季度病歷討論

10月份：首診負責制度落實情況 11月份：交接班制度情況

12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

二0一三年一月

全面醫療質量安全管理與持續改進實施方案（試行）

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案，望各科室認真執行。

一、實施依據：

1、衛生部《醫院管理評價指南（2008年版）》

2、衛生廳《綜合醫院評價標準及實施細則》

3、衛生部《2008--2009年”以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》

4、上級醫政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作，定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防 范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、icu病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。

九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

十一、主要專業部門醫療質量安全管理與持續改進

（一）非手術科室

（二）手術科室

（三）門診

（五）重癥監護病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗

（八）病理

（九）醫學影像

（十）藥事

（十一）輸血

（十二）醫院感染

（十三）質管辦（病案）

（十四）介入診療

（十五）血液凈化

（十六）新生兒病室

（十七）護理

（一）非手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關節置換、冠狀動脈旁路手術，是必須實行單病種質量監控的病種。

（二）手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查篇五：門診部醫療質量與安全管理工作計劃

門診部醫療質量與安全管理工作計劃 在院醫療質量管理委員會領導和監督下，根據醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》參照衛生部《2011年三級專科醫院評審標準實施細則》，制定本科醫療質量安全管理持續改進計劃和管理目標。

一、科室管理：

1、成立科室質控小組，有分工、責任到人。每月不少于一次質控活動，對科室診療活動的各個環節進行檢查監控，并按要求填寫門診科室質控記錄。

2、定期召開質控小組會議，研究科室質量與安全工作，確保醫療安全。

3、按科室實際情況制定工作計劃,按時完成計劃，不斷提高醫療質量達到強化質量與安全意識。

4、按科主任手冊、護士長手冊項目要求按時填寫。

二、醫療質量管理目標

⑴、嚴格執行首診醫師負責制。

⑵、門診病歷書寫完整、規范、準確，甲級病歷≥90%。⑶、詢問病史詳細，物理檢查認真，要有初步診斷。⑷、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。⑸、藥物用法、用量、療程和配伍合理。

⑹、處方書寫規范合格，合格率≥95%。⑻、第二次就診診斷未明確者，接診醫師應： a、b、請上級醫師診查； 收住院或和病人進行有效的病情溝通。⑼、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應： a、收住院；

b、患者拒絕住院需履行簽字手續。

⑽、按專科收治病人。

⑾、病人做檢查未歸時，醫生不能離崗與下班。如有急事必須

離開時，向門診部報告，安排相關人員接診處理。⑿、做好門診日志登記工作。