第一篇：護理管理二級醫院

第五章護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）根據分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程的責任制整體護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護理人員管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護理人員積極性。

（五）有護理人員在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》規范護理行為，保障護理質量。

（三）臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續、全程人性化的護理服務。

（四）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（五）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（六）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（八）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，質量控制流程，有可追溯機制。

（十一）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價。

（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理安全（不良）事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、口腔門診臨床護理管理

（一）有口腔門診護理質量管理組織，有規章制度與程序，規范口腔門診護理工作。

（二）各科室根據本科室常見口腔疾病制定護理工作流程和相關調拌技術操作標準。

（三）護理質量管理與持續改進有措施，有記錄。

（四）護理配合工作實行四手操作。人員配備合理，技術培訓到位。

（五）護理服務突出分診臺窗口服務的特點，滿足患者的不同需求。

（六）設立器械處理區，工作中嚴格執行預防院內交叉感染的各項措施

六、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有麻醉復蘇室（或重癥監護室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

第二篇：二級醫院等級評審護理管理組自評匯總

2012年護理工作自評報告

一、全面開展優質護理服務。1、7個科室開展了優質護理服務，占58.3 %。

2、在于院長為組長的“優質護理服務示范工程”活動領導小組指導下，根 據我院制定的《2012年優質護理服務工作方案》進行工作，不定期召開專題會議，并組織檢查，及時反饋整改。

3、制定績效工資分配方案，根據不同科室或崗位的服務數量、質量、勞動強度，承擔風險程度等確定實際的績效工資，體現高技術、高風險、高工作量高報酬，并與患者的滿意度等掛鉤。

4、臨床一線護士占全院護士編制的比例是96.5%。

5、加強健康教育，與患者建立和諧護患關系，每位住院病人都清楚自己的責任護士和主管醫生。

6、根據衛生部有關規定、患者病情及自理能力，細化分級護理標準、服務內涵和服務項目，在病房醒目位置公示并遵照落實，病人的護理級別與實際接受的服務一致。

7、加強臨床護士分層級管理工作，制定護士分層使用指導原則、崗位職責、工作標準，更好地培養護理骨干及發揮各層級護士的作用。

8、落實“床邊工作制”“整體護理責任制”，護士在病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化，為患者提供安全、優質、滿意的無縫隙護理服務。

二、加強管理，保障病人安全

1、護理管理組織職責明確、管理到位，各臨床護理單元建立組長制，更好地發揮組長的帶頭作用。

2、全院護理人員同工同酬。

3、全院住院科室護士配備達1：0.4，ICU床護比達2.5：1，護士配備達到要求，滿足完成臨床護理工作需要。

4、護理記錄按照衛生部規范要求，簡化護理文書書寫。

5、建立非懲罰性不良事件報告制度，鼓勵主動上報護理不良事件發生，不定期召開護士長工作會議，組織討論、分析，查找原因，提出整改措施，避免發生同類事件，共同提高護理質量。

6、根據臨床護理規范要求，制定《臨床護理常規》及《臨床護理技術操作規程》等，符合各專科臨床實際和病人的需要。

7、認真落實患者安全目標及“危急值”報告制度，高度重視用藥安全，制定安全警示標識，切實保障病人安全。

8、正確執行醫囑，嚴格執行查對、交接班制度及輸血查對制度，交接班重點突出，內容清晰。

9、加強我院緊急重大事件處理，結合我院實際情況，制定《肅寧縣人民醫院護理人力資源調配方案》，保證護理工作保質、保量完成。

三、促進臨床護理技術和服務水平持續改進

1、促進臨床護理技術和服務水平持續改進，護士評估病人生活自理能力和照顧患者能力較好，晨、晚間護理、清潔護理、飲食護理、壓瘡護理、失禁護理、靜脈治療護理落實到位，得到患者的一致好評。

2、ICU管床責任護士的專業能力符合病人需要，掌握重點監護項目和指標的意義，能及時發現危急情況，并配合醫生及時處理。

3、建立急診急救護理質量評價，并落實各項護理措施。護士熟練掌握急救技術，科室各種急救設備完好率100%。

4、規范“護理質量管理委員會”的職責和功能，完善各種評價標準，定期開展活動。

護理部 2012年10月16日

第三篇：二級醫院等級評審護理管理組自評匯總

創二甲“護理管理與技術水平”自評小結

一、全面開展優質護理服務。1、6個科室開展了優質護理服務，占54.5%。

2、在孫院長為組長的“優質護理服務示范工程”活動領導小組指導下，根 據我院制定的《護理服務病區工作指南》進行工作，不定期召開專題會議，并組織檢查，及時反饋整改。

3、制定并執行院、科二級績效工資分配方案，根據不同科室或崗位的服務數量、質量、勞動強度，承擔風險程度等確定實際的績效工資，體現高技術、高風險、高工作量高報酬，并與患者的滿意度等掛鉤。

4、下發《關于落實觀瀾人民醫院醫護協調級別護理的通知》，組織醫師、護理人員培訓、學習，對護士長、高級責任護士強化培訓，并嚴格執行。

5、制定并執行《觀瀾人民醫院護士從事非護理工作清理方案》，完善醫院后 勤保障支持系統，無護士從事財務結算、醫囑錄入、口服藥擺放、物資運送等工作。

6、臨床一線護士占全院護士編制的比例是96.4%。

7、加強健康教育，與患者建立和諧護患關系，每位住院病人都清楚自己的責任護士和主管醫生。

8、根據衛生部有關規定、患者病情及自理能力，細化分級護理標準、服務內涵和服務項目，在病房醒目位置公示并遵照落實，病人的護理級別與實際接受的服務一致。

9、加強臨床護士分層級管理工作，制定《新畢業護士規范化培訓實施手冊》、《護士層級培訓手冊》，更好地培養護理骨干及發揮各層級護士的作用。

10、落實“床邊工作制”“整體護理責任制”，護士在病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化，為患者提供安全、優質、滿意的無縫隙護理服務。

二、加強管理，保障病人安全

1、護理管理組織職責明確、管理到位，各臨床護理單元建立組長制，更好地發揮組長的帶頭作用。

2、全院護理人員同工同酬，設置護理專業指標招考，留住人才，2011年1～8月護理人員流失率僅1.4%。

3、全院住院科室護士配備達1：0.4，ICU床護比達2.5：1，護士配備達到要求，滿足完成臨床護理工作需要。

4、護理記錄按照衛生部規范要求，簡化護理文書書寫，使用表格式文書，簡明扼要，重點突出，不重復記錄。

5、建立非懲罰性不良事件報告制度，鼓勵主動上報護理不良事件發生，不定期召開護士長工作會議，組織討論、分析，查找原因，提出整改措施，避免發生同類事件，共同提高護理質量。

6、根據臨床護理規范要求，制定《臨床護理工作手冊》、《臨床護理常規》、《臨床護理技術操作流程匯編》及《護理工作指引》等，符合各專科臨床實際和病人的需要。

7、認真落實患者安全目標及“危急值”報告制度，高度重視用藥安全，制定安全警示標識，切實保障病人安全。

8、正確執行醫囑，嚴格執行查對及交接班制度，并落實注射、輸液的床邊雙人查對制度、輸血查對制度，交接班重點突出，內容清晰。

9、建立特殊藥物使用指引及安全警示標識，嚴抓落實。

10、科室有針對性的開展專項質量指標監控，對基礎與專科指標進行統計，發現問題及時查找原因，分析整改。

11、加強我院緊急重大事件處理，結合我院實際情況，制定《觀瀾人民醫院緊急狀態下護理人力資源調配方案》、《觀瀾人民醫院機動護士人力資源庫調配方案》，保證護理工作保質、保量完成。

三、促進臨床護理技術和服務水平持續改進

1、促進臨床護理技術和服務水平持續改進，護士評估病人生活自理能力和照顧患者能力較好，晨、晚間護理、清潔護理、飲食護理、壓瘡護理、失禁護理、靜脈治療護理落實到位，得到患者的一致好評。

2、建立靜脈治療安全指引，護理措施落實到位。

3、ICU管床責任護士的專業能力符合病人需要，掌握重點監護項目和指標的意義，能及時發現危急情況，并配合醫生及時處理。

4、建立急診急救護理質量指標評價，并落實各項護理措施。護士熟練掌握急救技術，科室各種急救設備完好率100%。

5、建立助產專科護理質量指標評價系統，助產士評估孕婦產程經過、胎兒附屬物情況、軟產道情況及時發現異常情況，及時采取相應的措施。

6、規范“護理質量管理委員會”的職責和功能，完善各種評價標準，護理質量管理與持續改進委員會、護士培訓與科研管理委員會、專科護理管理委員會、職業安全及護士維權委員會等分工明確，定期開展活動。

四、推出護理服務亮點。

永遠把病人放在第一位，不斷更新服務理念，提高服務意識，以技術為保證，以病人為中心，以病人的需求為起點，以病人的滿意為終點，努力構建和諧護患關系，確保護理安全，提升護理管理內涵和服務質量，開創各種特色服務，盡努力做到讓病人滿意。2010年深圳市衛人委對出院患者護理滿意度第一階段評估中，我院榮獲全市第一，滿意度100%。

1、推行首問負責制，幫助病人解決實際問題。

2、出院病人發放“滿意度調查表”，找出問題，持續改進。

3、手外科發放溝通聯系卡，并提供活動室為患者進行功能鍛煉。

4、骨科“延伸護理進家庭”服務：增加出診次數，訪視病人時帶上體溫計、血壓計、年老體弱的病人還可帶上床邊心電圖機，并與社康中心聯系，建立出院病人家庭檔案，讓護士真正走出醫院，走進社康，進入家庭。

5、心血管、呼吸內科針對高血壓病人，開展了高血壓患者家庭訪視活動，為患者提供用藥指導、健教宣傳，積極幫助患者及其家屬正確面對疾病，樹立信心，降低了二次住院率。

6、兒科創立母愛式服務，鼓勵家長參與護理，營造溫馨住院環境，體現母愛式的護理。

7、婦科出院患者電話隨訪，使每一位患者及其親人能得到她們生理及心理的健康指導。電話隨訪已推廣至全院各住院科室。

8、產科：

（1）為每位產婦發放“愛心聯系卡”，卡上有新生的嬰兒的腳印，為每位寶寶留下永久的紀念。

（2）開展產后保健操讓產婦早日恢復漂亮的體型，并每天為出院產婦集體進行出院指導及健康教育，取得了較好的效果。

9、腦外科昏迷患者實施“ 呼喚式護理”，對促醒患者起到了極好的效果。為更好地體現人文關懷，針對腦 外傷昏迷患者住院時間長、恢復慢的特點，推出了病床“呼喚式護理”，要求護士為昏迷患者每做一次操作時都要輕聲呼喚，要把他們當成 清醒病人對待。同時為了更有效促醒昏迷患者，護士們還根據患者不同年齡、不同經歷，征求患者家屬的意見買來了不同的CD碟，放給患者聽。“呼喚式護理”充 滿了親情，充滿了人情，更充滿了醫護人員對患者的關愛。

10、急診科每月進行“急診護理服務之星”評選活動，調動了全科護士“比、學、趕、幫”的積極性，創造了良好的工作氛圍。并開展了“勇敢小星星”、“親情式輸液”特色服務，11、為全面提升顧客滿意度，護士長手機公示于宣傳欄，24小時接受顧客來電建議。

護理部

2011年9月24日

第四篇：創建二級乙等醫院護理工作匯報材料（本站推薦）

創建二級醫院護理工作匯報材料

沭陽中山醫院護理部

各位領導、各位專家、各位老師您們好！您們辛苦了！

在此我謹代表全院護理人員向您們致以崇高的敬意！對您們在百忙中來我院檢查指導工作表示誠摯的感謝！我們一定要把握這次難得的機會，認真向各位專家請教學習，以促進我院今后的護理工作。現就我院護理工作基本情況簡要匯報如下：

一、護理管理體制

我院實行護理部━病房護士長二級管理體制；分管院長━護理部━護士長垂直管理，護理部組織成立各項護理質量持續改進委員會，定期針對全院護理工作質量開展質量檢查，并對存在問題及時提出整措施同時對整改結果跟蹤評價以達質量持續改進，護理部主任具體負責全院護理工作的指導。

二、護理人員機構

目前全院護理單元12個（病區8個、門急診、手術室、供應室、產房），ICU及血透室均在計劃創建中，共有護理人員總數為155人，其中153名護理人員已取得護理執業資質，注冊于我院的有150名，其中新聘護士3名正在變更申請辦理中，2名護士暫未取得執業資質，這5名護士于臨床未獨立頂班。共有護理管理人員13人。護理人員本科學歷4人，占2.8%；大專學歷38人，占24.5%；中專學歷113人，占72.9%。主管護師10人，占6.45%；護師11人，占7.09%；護士134人，占86.4%。床位與護士之比是1：0.6，病區床位與該病區護士之比均達1:0.4。結合各科工作特點對各科護理人員分配有所側重，基本滿足了臨床護理工作需要。

三、在創建等級醫院工作中我主要做了如下工作： 1.建立健全各種規章制度

護理部利用“創建二級醫院”的契機及本院護理工作實際需要，重新制定護理制度30項，修定護理工作制度與職責16項、進一步完善護理工作流程，護理工作質量標準及全院護理應急預案，規范了全院護士的工作行為，注重核心制度的落實。2.堅持依法執業

護理部注重護理安全管理，堅持依法執業，嚴禁無證人員單獨值班，增強法律意識，確保護理安全，與2014年2月護理部針對全院155名護理人員執業安全進行綜合考評，并行分級聘用及管理。

3.加強了護理管理，努力提高護理管理水平，進一步強化優質護理服務

（1）強化護士長的管理意識，今年二月份，護理部組織舉辦了一期院內護理管理培訓班，培訓內容主要是護士長管理理念的更新，管理技巧及護理服務的人本精神的塑造、護理質量持續改進，同時，安排了半天的討論，護士長們在回顧上一年工作的同時，展開了新年如何深化人性化服務的討論，在討論中進一步理解了”以人為本“護理服務的內涵，達成了共識，同時在原有優質護理服務示范病區2個基礎上，于今年元月份全面推廣，全院共創建優質護理服務A類病區3個，B類3個，C類2個。充分調動護士服務熱情，提供全方位優質護理服務如便民措施（針、線、信簽紙、筆），24時供應開水、一次性水杯，健康教育覆蓋率達100%，患者對護理服務滿意度達95%以上。

（2）加大了對護士長目標管理的月、年終考評，明確護士長工作流程及考評標準，確立其在科室質量管理中的關鍵作用，建立了護士長日三見面三查房制度，護士長征詢意見制度，有效的提高了護士長預測——控制——改進工作的能力。密切了護患關系，減少了病人的投訴率。

（3）悉心指導新上任護士長工作:今年新增護士長一名,護理部除積極協助組建護理單元的建設外,對新上任護士長采取跟班、指導與交流等形式,幫助新上任護士長盡快轉換角色,在較短的時間內承擔起科室的護理管理工作。

（4）加強了護理安全管理，保證臨床護理安全

a.強化護理安全超前意識，重視危險信息反饋，今年，建立了三級護理安全質控網，即護理部—護士長—科內質控人員，逐級收集護理危險因素，每月組織科室護理質控反饋會，就現存的及潛在的安全問題進行討論，提出切實可行的防范措施。今年第一 季度查擺護理安全隱患2條，提出安全措施3條。制定出制度、流程改進措施3條。有效的防范了嚴重護理差錯的發生。b.加強了對護理缺陷、護理投訴的歸因分析：建立內部如實登記報告制度，對故意隱瞞不報者追究當事人及護士長的責任。護理部對每起護理缺陷及投訴，組織討論，分析發生的原因，應吸取的教訓，提出改進措施，對同樣問題反復出現的科室及個人責任其深刻認識，限期整改。科室護理問題與科室護士長月、年終考核掛鉤。

c.增強了護理人員的風險意識，法律意識，證據意識，強化護理人員遵章守規，第一季度組織了護理規章制度與相關法律法規的學習及考核。并及時向全院護理人員傳遞有關護理差錯事故的案例警示，同時，進一步規范了醫囑查對流程，藥物查對流程，制定了重點環節護理管理程序及應急流程，防范住院病人跌倒制度及各類導管防脫落制度并且在臨床實行護理風險警示標識及患者身份識別標如、特殊治療、各種皮試的陽性結果、防墜床、防跌倒、手腕帶，有效的確保了臨床護理工作安全。4.加強護理質量控制，提高了臨床護理質量

（1）建立了護理質量檢查與考核制度，護理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評，每季度組織全院護士長交叉大檢查，促進了護士長間及科室間的學習交流，取長補短，有效的促進了全院護理質量的統一和提高。（2）健全護理質控體系網，注重發揮科室質控小組的質管作用，各科室明確了護理質控小組的職責及工作方法，各質控小組每月進行信息交流，而且質控員都有各自的質控點。此舉措較好的促進了護士參與質量管理意識，激勵護士的工作積極性，對抓好環節質量控制起到了很大的作用。

（3）進一步規范了護理文書書寫，從細節上抓起，加強了對每份護理病歷采取質控員—護士長—護理部的三級考評制度,對存在的問題及時反饋整改并跟蹤評價，每季度組織一次對歸檔病歷護理文書質量檢查，確保每一份病歷護理書寫質量。

（4）針對“創二級”活動要求，我們進一步抓好等級護理及健康教育的考評工作，并將這二項工作作為今年護理工作的主線貫穿在每月的護理質量考評中，強化護士開展健康教育的意識，實行責任護士全面負責制。健康教育覆蓋率100%，但病人健康知識知曉率暫不夠理想，有待進一步加強。（5）護理質量已達標

1、基礎護理合格率98%；

2、分級護理合格率100%；

3、護士長管理考核合格率98%；

4、夜間護理質量檢查合格率95%；

5、搶救物品管理合格率100%；

6、消毒隔離合格率100%；

7、護理文書書寫合格率90%；

8、護理工作滿意度98%；

9、護理人員技術操作合格率90%；

10、護理人員考試合格率90%；

11、常規器械消毒滅菌合格率100%；

12、一人一針一管一滅執行率100%；

13、護理事故發生率0；

14、第一季度褥瘡發生1例；

15、優質護理服務合格率達98%；

5、采取多渠道提高護理隊伍的整體素質

（1）制定了護士教育培訓計劃，護士考核制度，配套完善了護士規范化培訓及護士繼續教育實施方案，定周期，定培訓計劃，尤其是加大了對新護士及低年資護士的規范化培訓力度，明確了規范化培訓內容及要求，對所培訓內容進一步考核。

（2）規范護理服務規范，將護士考核、工作質量、服務態度等以績效考核形式進行管理，并作為作為護士晉升、聘任重要依據。（3）加強了“三基”及專科技能的培訓，護理部為培養實用型的護士，改變了以往考與做分離的做法，考試更加貼近臨床，采取現場考核與現場點評，并對全院護士進行分級培訓及考核，但由于部分護士思想上不夠重視，基礎較薄弱，培訓未達到預期目標。（4）加強了護士的在職教育，護理部每月組織安排全院業務學習1次，內容為新理論、新技術及實用性知識講座，同時在講座結束一月之內對參與學習的護士學習成效跟蹤調查，進一步督促護士的學習積極性。

（5）今年第一季度外出參加短訓班及學術交流5人次，外出學習人員回院后向護理部進行了口頭或書面的學習情況匯報，并安排科內、院內學習傳達2次。

護理部 2014-03-24

第五篇：醫院護理管理工作制度

醫院護理管理工作制度

一、護理部工作制度

(一)在院長的領導下，負責全院護理工作的組織和管理。

(二)負責組織制定護理工作計劃和制度，嚴格護理技術操作規程和無菌技術，促進全院護理質量的提高。

(三)做好經常性的醫療差錯和事故的防范工作，保證醫療護理工作的安全，對護理差錯或事故及時調查了解，認真進行討論并提出處理意見。

(四)負責組織護理人員的業務技術培訓，定期進行考核，加強護理技術管理，開展護理工作的科研和技術革新，不斷提高護理技術水平。

(五)督促科室護士長，搞好病房管理，達到環境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創造條件，使病房設置規范化。

(六)定期對各科常備藥品、器械物品的領取及無菌消毒隔離等情況進行檢查。

二、護理值班制度

(一)值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

(二)值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。(三)交班報告應由交班護士填寫，要求字跡清楚，內容簡明扼要，應用醫學術語，有連貫性。

(四)晨間交班時，由夜班護士重點報告危重病員或新病員病情診斷以及護理有關事項。

(五)早晚交班時，日班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護師陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班做好必須用品的準備。

(六)交班中如發現病情、治療、器械物品交待不清，應立即查明，接班時如發現問題，應由接班者負責，接班后如因交班不清，發生差錯、事故或物品丟失，應由接班者負責。

三、差錯事故登記報告處理制度

(一)各科室均應建立差錯事故登記本，及時登記所發生的差錯事故的經過、原因、后果。護士長經常檢查，定期組織討論，總結經驗，吸取教訓。

(二)發生嚴重差錯或事故后應立即采取補救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應立即向科主任、上級醫師或護士長報告，同時應報告護理部、醫務科、院領導，對重大事故、應做好善后工作。

(三)發生事故差錯的有關各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定、研究之用。(四)發生差錯和事故，科內應及時組織討論、分析原因，分清性質，明確責任，及時報告醫務科或護理部，24小時內交書面報告。

(五)對已發生的差錯事故根據情況，應嚴肅處理給予處罰。對發生差錯事故的部門或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或其他人發現時，須按情節從重給予處罰。

(六)護理部應定期組織護士長分析事故差錯發生的原因，并提出防范措施。

四、護理文件書寫制度

(一)護理文件要嚴格按規定填寫，要用鋼筆書寫、文字簡練、應用醫學術語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規定縮寫。

(二)病人住院期間，護理文件要定點存放、病歷各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。

(三)病人出院或死亡，應記錄出院或死亡時間，按規定整理好病歷由病案室保管。

(四)病房交班報告本，須保存一年以上以備查閱。

五、分級護理制度

傷病員入院后，由醫師根據病情決定護理等級，下達醫囑，護理等級分為特別護理及一、二、三級護理，并分別設統一的標記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應根據病情變化，及時更改護理等級。(一)特別護理

l、指征：

①病情重危，隨時可能出現病情變化需要搶救者。

②病情復雜的大手術或新開展的大手術、復合傷等需監護者。

③昏迷、休克、大面積燒傷等重危病人。

2、要求：

①設特別護理小組，實行24小時監護。嚴密觀察生命體征及病情變化。

②根據病情配備搶救器材及藥品，能及時配合搶救。

③制訂護理計劃，書寫護理病案，認真填寫各種護理記錄。

④正確落實各項治療護理措施，保證各輸液、引流管道通暢。

⑤認真做好基礎護理，按規定做好皮膚、口腔及會陰護理，防止并發癥和褥瘡發生。(二)一級護理

1、指征：

①病情危重，需絕對臥床休息，生活不能自理者;②特大手術后七天內，各種大手術后1—3天：

③高熱、腎衰、糖尿病與酸中毒、各種內出血、外傷及極度衰弱者。

2、要求： ①嚴密觀察病情變化，每15-30分鐘巡視一次，每四小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

②制定護理計劃，按時詳細填寫護理病程記錄。

③加強基礎護理，做好口腔護理，督促病人經常翻身。

④生活上給予周密照顧，按時喂飯、服藥、送便器。

⑤認真做好心理護理，鼓勵病人進食、加強營養。(三)二級護理

1、指征：

①病重期間急性癥狀消失，大手術后病情穩定，但生活不能自理者。

②年老體弱或慢性病患者，不宜過多活動者。

③善通手術后或特殊治療病人。

2、要求：

①注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應及效果，每1-2小時巡視一次。

②根據病情可在床上或床邊進行輕度活動。

③幫助病人做好晨晚間護理，如洗腳、刷牙、洗臉等，并鼓勵病人多翻身。

④針對不同疾病，做好衛生宣傳教育。(四)三級護理

1、指征： ①一般慢性病、輕癥、術前檢查準備階段的病人，正常孕婦等。

②各種疾病術后恢復期病人。

③能下床活動，生活自理者。

2、要求：

①每日巡視二次，掌握病人病情及思想情況，注意病人飲食及休息。

②每日測體溫，脈搏，呼吸二次。

③督促遵守院規，做好衛生宣教。

六、責任護理制度

(一)責任護士由護理專業水平較高的護理人員擔任，并帶領一組輔助護士共同組成責任護理小組，對一定床位的病人負責全面護理。

(二)護士長是實施責任制護理的具體領導者與組織者。其職能是抓好行政、技術和各級護理人員的管理丁作。

(三)責任護士在護士長領導下，對所管床位的病人實行八小時在班，二十四小時負責。做好入院介紹，闡明白己的職責。對所負責床位病人病史、飲食、生活等作全面了解，制定護理計劃，參與醫師查房，了解對護理的要求，有效地預防各種并發癥，做好恢復期病人的功能護理及飲食護理，進行衛生宣教，辦理病人出院、轉科、轉院。及時寫好護理小結。(四)輔助護士在責任護士帶領下，完成日常的治療、護理工作和必要的護理記錄，嚴格交接班制度。責任護士不在班時，輔助護士應對分管的床位病人全面負責，執行護理計劃。

七、病房管理制度

(一)醫務人員

1、定期向病員宣講衛生知識，做好病員思想、生活管理等工作。

2、保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、說話輕。

3、病區床單位的陳設，室內物品和床位擺放整齊并固定位置，未經同意不得任意搬動。

4、保持病房清潔衛生、注意通風，每日至少清掃一次，每周大清掃一次。

5、醫務人員必須穿戴工作服、工作帽、著裝整齊，必要時帶口罩，病房內不準吸煙。

6、病員被服、用具、按基數配給病員，出院時清點收回。

7、護士長全面負責，保管病房財產、設備，并分別指派專人管理。建立帳目、定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

8、定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。

9、病房內不得接待非住院病人，不會客。醫生查房時不接私人電話，病人不得離開病房。(二)住院病人

1、住院病人應遵守住院規則，聽從醫護人員指導和管理，與醫護人員密切合作，服從檢查、治療和護理，安心休養。

2、住院病人應遵守醫院作息時間，在查房、診療時間內不得擅自離開病房。

3、住院病人飲食要嚴格遵守醫囑，院外送進的食物，須經醫生或護士同意方可交給病人。

4、住院病人及其家屬不得自行邀請院外醫生診治，不得指名要藥或強求不必要的檢查治療，也不得隨意到院外購藥應用。

5、住院病人不得在醫護辦公室逗留、閑談，不得翻閱病歷及其他有關醫療記錄，未經醫護人員許可不得進入診療場所。

6、住院病人不得隨意外出或在院外住宿，否則按自動出院處理。查房和治療時不得離開床位。

7、住院病人應注意個人衛生，經常保持病房內外整齊清潔和安靜。

8、住院病人除攜帶少量必須生活用品外，不得帶入其他物品，貴重物品應自行妥善保管。

9、住院病人不得亂串病房或自行換床位。非探視時間，不準會客。

10、住院病人可隨時對醫院工作提出意見，幫助醫院改進工作。

11、病人如不遵守以上規定，院方應予以勸阻教育，必要時通知其家屬或工作單位協助處理。

八、探視陪伴制度

(一)探視病人應嚴格遵守探視時間。每次探視不得超過兩人。

(二)學齡前兒童不得帶入病房，傳染病人一般不得探視和陪伴。搶救病人的探視應服從治療需要，危重病入禁止探視。

(三)陪伴應保持病房整潔、安靜、不準吸煙和隨地吐痰。

(四)探視和陪護人員必須遵守院規，聽從醫護人員指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄。遇查房或進行診療工作時，陪護應退出病房，不得談論有礙病員健康事宜。不得私自將病員帶出院外。

(五)探陪人員要愛護醫院公物，節約水電。凡損壞醫院設施、物品者應照章賠償。

(六)探視和陪護人員只準到所探視和陪護的病房，不得亂竄其它病房。

九、病人轉院轉科制度

(一)醫院因限于技術和設備條件，對診斷或治療有困難的病員，由科內討論或科主任提出，經業務院長同意，醫務科批準，方可轉院。(二)病員病情較重，如估計途中可能加重病情或死亡者、應待病情穩定后再行轉院。較重病人轉院或途中需治療時應派醫護人員護送。

(三)病員轉科須經轉入科室會診同意。轉科前，由經治醫生下達轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。

(四)轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉入記錄，并通知住院處備案。

十、病人出入院制度

(一)入院管理

1、病人住院，須持本院門診或急診醫師簽發的住院證辦理入院手續。

2、病人住院后，病房護士應準備床位及用物，對急診手術或危重病人，須立即做好搶救的一切準備工作。

3、病人進入病房，醫護人員應做好交接工作，并主動熱情接待病人，向病人介紹住院規則和有關事項，協助病人熟悉環境，主動了解病情和病人的心理狀態、生活習慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

4、護送危重病人入院時應保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。

5、病人入院后應及時通知負責醫師檢查病人，及時執行醫囑，制定責任制護理計劃。(二)出院管理

1、病員出院，須由經治醫師提出，經上級醫師或科主任同意，方可辦理。

2、病員出院，經治醫師應于出院前一日下醫囑，填寫“出院通知單”，護士長辦理出院手續，提交住院處。

3、病員出院時，應交清公物，辦理醫療費用結算手續后方能出院，其用過的物品，要進行終末處理。

4、對病情不宜出院而病員本人或家屬要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效應由病員或其家屬簽署有關手續后，方能辦理出院。

5、對診斷明確而又無須在本院繼續治療的一般慢性病患，應作出院處理。

十一、治療室工作制度

(一)治療護士必須穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應洗手，嚴格執行無菌操作規程，做到一人一針一管。

(二)器械、藥品應分類定位放置，標簽明顯，字跡清楚，麻醉藥品、醫療用毒性藥品及貴重藥品應加鎖保管，交接班時要認真核對。(三)室內應分清潔區、污染區，無菌物品與有菌物品應分別放在固定位置，治療完畢用過的物品清洗干凈，放在指定的位置。

(四)定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，超過失效期應重新消毒、滅菌，無菌持物鉗(鑷)及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高壓消毒或更換l-2次，器械消毒液應每天更換一次，用酒精作浸泡液時，應保持75%的濃度。

(五)室內保持整潔，每天濕式清掃及通風，物體表面及空氣每天消毒，每月進行空氣細菌培養，報告單留存備查。

十二、換藥室工作制度

(一)換藥室須有專人負責，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，換藥前后應洗手。

(二)嚴格遵守無菌操作，換藥時做到一人一碗(盤)、二鉗、一份無菌物品，先換清潔傷口，后換感染傷口，特殊感染傷口不得在換藥室換藥。

(三)每次換藥完畢，敷料分類倒入污物桶，用過的器械和換藥碗分別泡入消毒液中。

(四)室內無菌物品與有菌物品分別放在固定位置，無菌物品應標明失效期，過期或潮濕時應重新消毒。

(五)開包后未用完的換藥碗、盤、鉗、鑷、敷料等每日消毒一次，放持物鉗(鑷)的無菌瓶、敷料罐、剪刀盤以及浸泡液每周消毒滅菌1-2次，啟封的外用無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林溶液)僅限當日使用。

(六)室內每天濕式清掃及通風，物體表面及空氣每天消毒，每月進行空氣細菌培養，報告單留存備查。