第一篇：膽道疾病護理試題

A1 型題

1．下列關于T 管護理敘述正確的是（C）。

A．下床活動時引流袋應高于腰部 B．T 管阻塞時應加壓沖洗 C．膽總管下段阻塞時引流量增多

D．正常膽汁色澤為深綠，較稀薄 E．T 管造影顯示通暢即可拔管 2．T 管引流病人護理不正確的是（D）。

A．妥善固定 B．觀察引流液的量和性質 C．必要時可用無菌鹽水沖洗導管

D．通常留置3～5 天拔管 E．拔管前須試行夾管1～2 天

3．T 形管拔除后觀察病人食欲，大便色澤和黃疸消退情況外，同時應注意的是（D）。A．血壓、脈搏B．有無惡心、嘔吐C．神志 D．有無腹痛和發熱E．尿量 4．T 形管的護理，下列哪項正確（D）。

A．T 形管接管要長，便于病人活動

B．管腔堵塞可用等滲鹽水加壓沖洗 C．每周更換引流瓶1 次

D．引流瓶不宜放置地上 E．膽汁量越少，說明膽道越通暢

5．膽道手術后T 管引流病人護理，下列哪項不正確（D）。

A．妥善固定T 管 B．觀察24 小時膽汁引流量 C．必要時可用無菌鹽水沖洗導管

D．置管7 天可以拔管

E．拔管前須試行夾管1～2 天

6．膽道術后病人在T 管拔管前，哪項護理措施必不可少（D）。

A．無菌鹽水沖洗 B．B 超 C．抗生素 D．試驗性夾管2～3 天 E．檢查血膽紅素 7．膽道手術后，T 形管一般留置的時間是（C）。A．3 天 B．7 天 C．14 天 D．20 天E．30 天

8．膽總管結石合并膽管炎病人非手術治療期間，出現下列哪項表現，應立即做好急診手術前準備（B）。

A．黃疸進行性加深B．低血壓，意識不清 C．膽囊腫大，有壓痛 D．體溫升高，脈速E．白細胞計數增高

9．下列膽道T 型管的護理，哪項不妥（C）。

A．妥善固定B．保持通暢C．每日按時沖洗 D．每日更換引流瓶E．記錄引流量和性質

10．膽道T 形管引流和腹腔引流管的護理措施，二者不同的是（D）。A．保持引流管通暢

B．每天更換引流瓶C．觀察引流量和性狀 D．拔管前夾管觀察1～2 天 E．引流瓶不得高于引流出口 11．膽絞痛發作時，最有效的止痛法是肌內注射（D）。

A．安痛定B．苯巴比妥鈉C．嗎啡及阿托品 D．阿托品及哌替啶E．地西泮 12．膽道T 形引流管與腹腔引流管的護理措施不同的是（E）。

A．妥善固定 B．保持引流通暢 C．觀察引流液量和性質 D．換引流袋時注意無菌操作

E．拔管前夾管觀察

13．T 型管拔除指征是（E）。A．引流液顏色正常

B．引流量逐日減少 C．大便顏色正常，食欲好轉

D．黃疸逐日消退，無發熱、腹痛

E．T 管造影無殘余結石，夾管試驗無異常變化

14．提示膽道T 管引流的病人膽道遠端通暢的表現是（D）。A．腹痛和黃疸減輕，引流量增多

B．體溫正常，引流量增多

C．上腹脹痛，引流量驟減

D．食欲好轉，黃疸消退，引流量減少 E．黃疸消退，引流量增多，食欲無變化 A2 型題

1．某女，40 歲。膽道手術后，T 管引流2 周，拔管前先試行夾管1～2 天，夾管期間應注意觀察的內容是（B）。

A．飲食、睡眠B．腹痛、發熱、黃疸C．大便的顏色 D．引流口有無滲液E．神志、血壓和脈搏

2．韓某，女，39 歲，膽道總管切開引流術后，T 管引流2 周，拔管前先試行夾管1～2 天，應注意觀察的內容是（A）。

A．腹痛、發熱、黃疸B．飲食C．睡眠、體重D．引流口有無滲液E．神志、血壓、脈搏

3．趙某，男，行膽總管切開取石，T 管引流術。術后第3 天，護士查房時發現T 管無膽汁流出，病人訴腹部脹痛。首先應（B）。

A．用無菌生理鹽水沖洗T 管

B．檢查T 管是否受壓扭曲 C．用注射器抽吸T 管

D．準備T 管造影 E．繼續觀察，暫不處理

4．田某，女，50 歲，右上腹部疼痛1 天。體溫39 ℃，鞏膜黃染，B 型超聲示膽總管結石，為警惕急性重癥膽管炎，病情觀察中要特別注意（C）。

A．體溫、面色B．血壓、神志C．腹部體征D．惡心、嘔吐E．血白細胞計數 5．某女，58 歲，急性右上腹陣發性絞痛，伴寒戰高熱、黃疸，急診行膽囊切除、膽總管探查、T 管引流術，術后觀察病人排便情況的最主要目的是（C）。

A．判斷病人對脂肪消化和吸收的能力

B．判斷病人腸道功能恢復情況 C．判斷病人膽總管通暢情況

D．判斷病人術后飲食恢復是否合適 E．及時發現病人有無胃腸道出血

第二篇：膽道疾病試題

1、膽總管的血液供應主要來自【C】

A、肝固有動脈

B、膽囊動脈

C、胃十二指腸動脈

D、肝右動脈

E、肝左動脈

2、膽囊動脈多源于【D】

A、肝左動脈

B、肝固有動脈

C、胃十二指腸動脈

D、肝右動脈

E、胃右動脈

3、肝外膽道的解剖特點中，下列哪項是錯誤的【D】

A、膽囊管常有變異

B、膽囊動脈常有變異

C、膽總管末端多與主胰管匯合

D、Oddi括約肌由膽胰管壺腹部括約肌構成

E、膽囊分為頸體底三部

4、B型超聲（BUS）對哪種結石診斷準確率高？【A】

A、膽囊結石

B、膽總管結石

C、腎結石

D、肝內膽管結石

E、胰腺結石

5、對疑有膽結石所致梗阻性黃疸較深者，應選擇哪種檢查法較合適？【D】

A、口服膽囊造影

B、靜脈膽道造影

C、ERCP

D、PTC

E、氣鋇對比十二指腸造影

6、梗阻性黃疸時，BUS顯示肝內膽管擴張，膽總管直徑2cm，進一步明確梗阻部位的檢查是【C】

A、放射性核素胰腺掃描

B、低張十二指腸造影

C、PTC

D、ERCP

E、MRI

7、梗阻性黃疸時，BUS顯示膽總管和肝內膽管均不擴張，為明確診斷應選擇哪項檢查【D】

A、放射性核素胰腺掃描

B、PTC

C、低張十二指腸造影

D、ERCP

E、CT

8、膽囊結石臨床表現各異，主要取決于【A】

A、結石的大小、部位、梗阻與否、有無感染

B、結石的大小及部位、嵌頓與否

C、體位的改變或靜臥狀態

D、進油膩食物后

E、結石嵌頓于膽囊頸部

9、Murphy征陽性則提示【E】

A、細菌性肝膿腫

B、急性膽管炎

C、肝總管結石

D、左肝管結石

E、急性膽囊炎

10、診斷膽囊結石的簡單而可靠的方法是【A】

A、BUS B、ERCP C、PTC D、口服法膽囊造影

E、十二指腸引流術

11、引起右上腹膽絞痛及黃疸的最常見的原因是【C】

A、膽道蟲回蟲癥

B、急性膽囊炎

C、膽總管結石

D、先天性膽總管擴張

E、復發性慢性胰腺炎

12、Charcot三聯征間歇發作最大的可能是【C】

A、壺腹部癌

B、肝細胞癌

C、膽總管結石

D、黃疸型肝炎

E、細菌性肝膿腫

13、膽管結石和急性膽管炎急性發作的典型癥狀是【E】

A、腹痛、嘔吐、寒熱

B、腹痛、嘔吐、黃疸

C、腹痛、黃疸、腹瀉

D、腹痛、腹脹、昏迷

E、腹痛、黃疸、寒熱

14、膽道手術時，下述哪項不是膽總管探查的指征【E】

A、膽總管，肝總管、肝膽管結石

B、黃疸或黃疸病史

C、胰頭腫大、變硬

D、膽總管增厚變粗

E、膽囊積液

15、急性膽囊炎致病菌的主要來源于【A】

A、腸道逆行入侵膽囊

B、淋巴管道

C、鄰近臟器

D、經門靜脈

E、經胃十二指腸動脈

16、急性膽囊炎最嚴重的并發癥是【C】

A、細菌性肝膿腫

B、膽囊積膿

C、膽囊壞疸穿死致膽汁性腹膜炎

D、急性胰腺炎

E、膽囊十二指腸內瘺

17、急性梗阻性化膿性膽管炎最常見的原因是【A】

A、膽總

B、膽總管末端狹窄

C、膽道出血繼發感染

D、膽總管癌

E、先天性膽總管擴張癥

18、急性梗阻性化膿性膽管炎，最關鍵的治療是【D】

A、輸液、輸血維持有效血容量

B、糾正代謝性酸中毒

C、靜脈輸入大量抗生素

D、膽道減壓引流解除梗阻

E、急診行膽囊切除術

19、急性梗阻性化膿性膽管炎的治療一般不宜采取【A】

A、膽囊透口術

B、糾正水電解質和酸堿平衡失調

C、膽總管探查取石去除病灶

D、使用有效足量的抗生素

E、及時合理使用多巴胺

20、膽道蛔蟲癥治療不恰當的是【A】

A、膽囊切除術

B、針刺足三里

C、解痙利膽驅蟲

D、膽總管探查取蟲引流

E、手術后驅蟲治療來源:中國醫學考試網-臨床執業醫師考試

21、肝外膽管癌發生率最高的部位是【D】

A、左肝管

B、下段膽管

C、中段膽管

D、上段膽管

E、膽囊管

22、Courvoisier征陽性的疾病最可能是【B】

A、膽管上段癌

B、膽管下端癌

C、右肝管Ⅱ級支癌

D、膽囊管癌

E、膽囊體癌

23、男性，50歲，3年前曾行膽總管切開取石術，現持續黃疸一個月，肝大肋下3cm，血清膽紅素為70μmol.L，BUS顯示膽總管直徑2cm，下述何種檢查方法是最優：【E】

A、口服法膽囊造影術

B、靜脈法膽道造影術

C、低張性十二指腸造影

D、CT

E、PTC

24、女者，49歲，于兩年前曾行膽總管探查取石，T形管引流術，術后至今先后發作性右上腹絞痛，黃疸4次，每次均經消炎療法而愈，此次又發作性疼痛，黃疸，肝大肋下2cm，血清膽紅素為20μmol.L，BUS顯示直徑為1.0cm，為進一步診斷應采用何種方法【B】

A、PTC

B、ERCP

C、低張性十二指腸造影

D、MRI

E、靜脈法膽道造影

25、男性，15歲，突發心窩部陣發性鉆頂樣疼痛6小時，疼痛時大汗淋漓，輾轉不安，痛止時又平息如常，體檢：劍突偏右方有深在壓痛，無腹肌緊張及反跳痛，為明確診斷應采取簡單安全的方法是【A】

A、BUS

B、右上腹X線平片

C、測定血清淀粉酶

D、十二指腸引流液檢查

E、ERCP

26、女性，42歲，3年來經常夜間上腹部不適，2日前進油膩食，突然右上腹部陣發性絞痛伴惡心，入院時體溫38℃，鞏膜輕度黃染，右上腹肌緊張，壓痛明顯，腸鳴音減弱，WBC16×10的9次方/L，血清淀粉酶為128溫氏單位，應首先考慮診斷為何種疾病【D】

A、高位急性闌尾炎

B、急性胰腺炎

C、潰瘍病穿孔

D、急性化膿性膽囊炎

E、膽道蛔蟲癥

27、女性，60歲，診斷為急性膽囊炎，經非手術治療已5天，目前仍疼痛加劇，伴高熱，右上腹廣泛壓痛，反跳痛，腹肌緊張，腸音減弱，體溫39℃，白細胞計數18×10的9次方/L，應做【C】

A、膽囊切除術

B、膽囊切除及膽總管引流

C、膽囊造瘺及腹腔引流術

D、膽囊切除及腹腔引流術

E、膽總管十二指腸引流術

28、女性，45歲，突發右上腹及心窩部刀割樣絞痛伴陣發性加劇一天，發病后12小時寒戰、高熱，鞏膜黃染，劍突偏右側深壓痛，右上腹輕度肌緊張，體溫38℃，WBC14×10的9次方/L血清總膽紅素30μmol/L，尿膽元（-），尿膽素（++），應診斷為【D】

A、潰瘍病穿孔

B、急性胰腺炎

C、急性膽囊炎

D、膽總管結石

E、高位闌尾炎

29、女性43歲，突發右上腹劇痛并陣發性加劇3天，寒戰高熱，惡心嘔吐。體檢：全身黃染，體溫39℃，脈搏120次/分，血壓80/60mmHg，譫妄，神志不清，劍突偏左腹肌緊張，肝肋下2cm，WBC15×10的9次方/L，中性80%血清總膽紅素50μmol/L，本例治療首選【D】

A、抗休克，抗感染治療

B、膽囊切除，腹腔引流術

C、膽囊造口術

D、膽總管減壓引流

E、潰瘍病穿孔縫合

30、女性，43歲，因右上腹陣發性絞痛，伴惡心嘔吐4小時來院。檢查：體溫37℃，右上腹深在輕度壓痛，無腹肌緊張，Murphy征陰性，為確診進一步檢查應首選【C】

A、白細胞計數和分類

B、腹部X線平片

C、BUS

D、測血清淀粉酶

E、PTC來源:中國醫學考試網-臨床執業醫師考試

本篇文章來源于[中大網校http://

第三篇：膽道疾病病人的護理查房

膽道疾病病人的護理查房

護士長介紹本次查房目的： 通過本次查房，讓大家知曉本疾病的相關知識，能夠和大家共同探索學習，以提高護理人員膽道疾病病人護理的水平，開展中醫護理技術，以更好的服務患者，促進患者康復，進一步規范中醫整體護理查房流程。

一．介紹病情及相關治療

（一）一般資料

患者薛群,女,58歲，住院號:00007386 入院診斷：

1、膽囊結石伴急性膽囊炎

入院8小時前病人無明顯誘因出現突發右上腹痛持續性疼痛，不伴嘔吐、腹瀉及發熱，也無皮膚鞏膜黃染，自行口服藥物（具體不詳）后癥狀無明顯緩解，疼痛有所加重，但疼痛仍無放射，不伴嘔吐、發熱。來我院就診，做超聲提示肝囊腫、膽囊結石伴急性膽囊炎。門診以“膽囊結石伴急性膽囊炎”收入我科。于2016年11月14日 13:25在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。術中診斷：1.膽囊結石伴急性膽囊炎2.肝囊腫3.急性肝功能不良。術中出血量約10毫升，輸入1500毫升，其中輸血0毫升。術后第一天，患者未訴特殊不適。查：生命體征平穩，傷口敷料清潔干燥，未見滲血滲液，皮膚鞏膜無黃染，余查體無特殊。現治療以抗炎、對癥為主，囑患者少量流質飲食，繼觀。2016-11-17 08:37患者訴肛門已排氣排便。余查體無特殊，要求出院休養，囑其出院后注意休。

（二）入院查體

T：36.2℃ P：93次/分 R：20次/分 BP：152/95mmHg 發育正常，營養中等，步入病房,急性病容,表情自如，被動體位，步態正常，神志清楚，眼瞼正常，結膜正常，鞏膜無黃染，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及，膽囊肋下未觸及，無壓痛，Murphy's征陰性。舌淡紅，苔黃，脈弦細。輔助檢查:腹部B超示：多發性肝囊腫，膽囊壁毛糙，膽囊多發性結石。

（三）既往史：平素健康狀況良好。無家族遺傳病史。

過敏史：否認藥物、食物、磺胺類藥物、青霉素、慶大霉素、頭孢菌素、鏈霉素過敏史,預防接種史不詳

（四）中醫辯證

中醫診斷：膽脹（濕熱蘊結證）西醫診斷：膽囊結石伴急性膽囊炎

患者中年女性，起病急，病情平穩，病程短。因“右上腹疼痛8小時”入院，屬中醫膽結石，舌紅苔黃膩，脈弦皆由于濕熱蘊結煎熬膽液，雜質結為砂石而致，砂石阻滯，氣機不暢，不通則痛，脈弦主氣機不暢，舌紅苔黃膩主濕熱，乃濕熱蘊結之證

（五）診療計劃：

1、外科護理常規，二級護理，禁食；

2、積極完善相關術前檢查，3、暫予以抗炎、解痙、抑酸對癥治療，請上級醫師查房指示下一步治療方案。

4、若無特殊，完善相關術前準備，如：術前禁食、禁飲；劃好術區標志線。二．護理評估

1.病史：否認家族內遺傳性疾病病史。

2.生命體征：T：36.2℃ P：93次/分 R：20次/分 BP：152/95mmHg 3.四診內容：發育正常，營養中等，急性病容，被動體位，扶入病房，查體合作，問答切題。全身皮膚黏膜溫度正常，未見黃疸，肝掌及蜘蛛痣。，舌淡紅，苔黃，脈弦細。4.患者對疾病部分了解，有職工醫保。三．護理診斷

1)舒適度的改變 與膽囊積液周圍組織炎癥疼痛有關與切口疼痛有關

2）焦慮 與環境陌生及擔心疾病預后 3）潛在并發癥 與出血，膽瘺，感染有關 4）自理能力下降 與術后臥床，切口疼痛 5)有體液不足的危險 與禁食有關

6）有皮膚完整性受損的危險 與術后期臥床 7）知識缺乏 與缺乏疾病防治及康復相關知識

四、護理措施 1）舒適度的改變

1.及時告知醫生遵醫囑給消炎利膽解痙止痛藥，觀察效果疼痛。鼓勵患者表達自己的想法，盡可能滿足患者合理需求。

2.病人術后返回病房后麻醉未醒時去枕平臥位，頭偏向一側，指導患者床上活動四肢，家屬可給予按摩。

3.家屬陪伴身邊，采用轉移注意力的方法，如聊天，聽音樂。2）焦慮

1.熱情接待患者，介紹病區環境，規章制度，主診醫生及管床護士，消除陌生感。

2.多接觸病人，主動與病人交流，鼓勵其講述心中的感受，給予理解與安慰，以緩解其緊張情緒。

3.向病人家屬講解進行手術的必要性，幫助其正確對待疾病。4.鼓勵家屬，給予精神、心理上的支持。

5.安排明亮、舒適的病房增進病人的休息質量，避免一些不良刺激。3）潛在并發癥：

1、遵醫囑合理應用止血藥，抗生素

2、保持術區敷料的干燥，觀察敷料滲血情況。4）自理能力下降

做好口腔會陰護理，按要求巡視病房，及時發現患者需求。鼓勵病人力所能及的情況下自我護理，充分發揮主觀能動性。

5）有體液不足的危險

密切觀察生命體征，遵醫囑補液 術后遵醫囑流質-半流質-軟食，及時查看輔助檢查，血常規，生化，血淀粉酶等。加強營養支持。

6）有皮膚完整性受損的危險

向病人及家屬說明預防皮膚破損及壓瘡的重要性及措施。保持皮膚及床單位清潔。7）知識缺乏

1.給患者講解疾病術后注意事項，以利于患者積極配合治療和疾病的恢復。

2.向患者介紹相關藥物的作用以及注意事項。3.給予出院指導，囑定期復診，不適隨診。

五、護理評價

1、患者訴疼痛減少，腹痛程度減輕，舒適度基本得到滿足。

2、患者焦慮情況減輕，積極配合治療。

3、患者暫未出現并發癥。

4、病人住院期間的需求基本得到滿足。

5、患者水電解質平衡，生命體征平穩。

6、住院期間病人皮膚完整。

7、患者了解注意事項，積極配合治療。

六．健康指導

1、飲食宜少食多餐，每天4-5餐為好。

2、少吃動物油，多吃植物油，少吃動物內臟，蛋黃等膽固醇高的食物多吃蔬菜水果。

3、忌食辣椒濃茶咖啡。

4、注意勞逸結合，避免過度疲勞。

5、如發現發熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時復診。心情愉快，情緒穩定，少憂慮悲傷，樂觀開朗。七．疾病相關知識 膽道疾病臨床表現

概述：膽道疾病常見的有急慢性膽囊炎、膽管炎、膽囊結石。其主要癥狀有①腹痛（膽絞痛）。表現為較為劇烈的陣發性右上腹絞痛，并可感到右肩背部疼痛，疼痛常發生在進食油膩食物后或身體的顛簸后。②一般消化道癥狀。如腹脹、噯氣、厭油。③急性炎癥時發生寒戰高熱。④由于結石阻塞膽道而引起膽汁排除不暢，導致皮膚或鞏膜黃染，并伴有皮膚瘙癢（腹部B超檢查是診斷這類疾病最簡便、無痛、有效的方法）。

治療方法：對于有癥狀和（或）并發癥的膽囊結石，應及時行膽囊切除術。對于無癥狀的膽囊結石，不需立即行膽囊切除，只需定期觀察和隨訪，但有下列情況時，應及時考慮手術治療：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結石直徑超過2—3cm；③合并瓷化膽囊（即瓷性膽囊,是對膽囊壁因鈣化而形成質硬、易碎和呈淡藍色的特殊形狀的膽囊的一種指稱，瓷性膽囊均易伴發膽囊癌）；④合并糖尿病者在糖尿病已控制時；⑤有心肺功能障礙者。因后兩種情況，一旦急性發作或發生并發癥而被迫施行急診手術時，危險性遠較擇期性手術大。對于年老，有嚴重心血管疾患等不能耐受手術的病人，可考慮溶石療法。目前溶石治療的藥物主要是鵝脫氧膽酸和其衍生物熊脫氧膽酸。治療適應證：①膽囊結石直徑在2cm以下；②膽囊結石為含鈣少的X線能透過的結石；③膽囊管通暢，即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊；④病人的肝臟功能正常；⑤無明顯的慢性腹瀉史。

第四篇：膽道疾病教案

板書設計：

膽道疾病

一、解剖生理概要 膽道系統的應用解剖(一)膽道系統的組成： 1.肝內膽管： 2.肝外膽管

膽道系統的生理功能

(一)膽汁的生成,分泌和代謝

1.膽汁的分泌,成分,性質和功能

2.膽汁分泌的調節: 3.膽汁的代謝

(二)膽管的生理功能

1.輸送膽汁:入膽囊和十二指腸

2.分泌膽汁

3.膽汁動力調節:(三)膽囊的生理功能

1.濃縮膽汁:

2.儲存膽汁:

3.排出膽汁::

4.分泌粘液:

二、特殊檢查(一)B超檢查: 1 診斷膽系結石: 鑒別黃疸原因:對黃疸原因定位,定性診斷其它膽道疾病: 術中B超檢查:干擾少,明顯提高膽系疾病診斷率,如腹腔鏡B超(二)放射學檢查: 1 腹部平片:意義小 口服法膽囊造影:口服碘番酸,準確性差,被B超取代 靜脈法膽囊造影:30%泛影葡胺,顯影不清晰,被PTC,ERCP取代 經皮肝穿刺膽管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC): 內鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP): CT:平掃加增強:

(三)核素掃描檢查:(四)膽道鏡檢查:

1術中檢查:

2術后檢查:

(五)十二指腸引流:

三、膽道先天性畸形

(一)先天性膽道閉鎖 Congenital biliary atresia

1.病因:

2.病理:

3.臨床表現: 4.診斷: 5.治療:

(二)先天性膽管擴張癥：

1.特點:

2.病因:

3.病理: 4.臨床表現: 5.診斷:

6.治療:手術治療

四、膽石病

(一)膽石癥的概述與分類：

1.概述:.2.分類:

(二)膽囊結石(Cholecystolithiasis)：

1.特點:

2.成因:

3.臨床表現:

4.診斷:

5.治療:

6.開腹膽囊切除術:

7.腹腔鏡下膽囊切除術:(Laparoscopic cholecystectomy,LC)

8.經皮膽囊碎石(PCCL):(三)膽管結石：

1.分類:

2.肝外膽管結石:

3.肝內膽管結石(hepatolithiasis):

五、膽道感染

(一)與膽石癥的關系(二)分類

1.根據部位:

2.根據病程:

(三)急性膽囊炎(acute cholecystitis):

1.概念:

2.分類:

3.急性結石性膽囊炎

(四)慢性膽囊炎(chronic cholecystitis):

1.病因:

2.病理:

3.臨床表現:

4.體格檢查:

5.影象學檢查: 6.治療:

(五)急性梗阻性化膿性膽囊炎(acute obstructive suppurative cholangitis)

1.病因:

2.病理:

3.臨床表現:

4.體格檢查:

5.實驗室檢查:

6.影象學檢查: 7.診斷:

8.治療:

六、原發性硬化性膽管炎(一)概念:(二)病理: 1 膽管彌漫性炎癥 2 膽管廣泛纖維化 3 膽管狹窄(三)特點: 1 臨床少見,多見45歲以下,男女之比:3/2 肝外膽管病變明顯,膽囊無病變(四)轉歸: 1 膽汁性肝硬化

門靜脈高壓癥

肝衰(五)病因: 1 自身免疫性疾病(常合并潰結,Crohn病,RF)2 慢性腸炎性感染(常合并腸道炎性疾病)病毒感染

中毒

(六)臨床表現: 1 黃疸(間歇性加重,并出現持續性梗阻性黃疸伴瘙癢)間歇性右上腹疼痛伴惡心,嘔吐

畏寒,發熱

乏力,體重下降 晚期出現肝硬化,門脈高壓癥和肝衰的癥狀(七)診斷:(ERCP,MRCP有診斷價值,PTC較難成功)肝外膽管呈節段式狹窄,尤以肝管分叉處明顯

肝內膽管呈分支減少并僵直(八)治療:(無特效治療方法)無癥狀,無黃疸患者無需治療 非手術治療(減輕黃疸,控制感染,護肝等)

① 激素

② 免疫抑制劑

③ 抗生素手術治療(引流膽汁,膽管減壓,減輕肝損害)① 膽管-空腸Roux-en-Y吻合術

② 金屬支撐架

③ 肝管-空腸Roux-en-Y吻合術

④ 肝移植

七、膽道蛔蟲病(一)特點: 多發兒童與青少年

農村多見

發病與衛生條件有關

如今發病明顯下降

(二)病因:

蟲體原因: ① 喜堿厭酸

② 鉆孔習性 人體原因: ① 胃腸道功能紊亂

② 饑餓

③ 發熱

④ 妊娠

⑤ 驅蟲不當

(三)病理: 急性胰腺炎(蛔蟲機械刺激致Oddi括約肌痙攣引起)急性重癥膽管炎(蛔蟲帶入腸道細菌引起)肝膿腫(蛔蟲帶入腸道細菌引起)膽結石核心(蟲卵和死蟲在膽道內沉積引起)膽囊穿孔(蛔蟲鉆入膽囊引起)(四)臨床表現:

突發劍突下鉆頂樣絞痛伴惡心,嘔吐

痛可突然緩解,宛如常人 4 膽管炎癥狀黃疸少見

(五)體格檢查: 劍突下或右上腹輕微深壓痛(六)診斷:

劇烈的腹部疼痛和輕微的腹部體征

B超檢查(首選):平行強光團,蛔蟲蠕動

ERCP檢查:可見蛔蟲(七)治療: 非手術治療(首選):

手術治療:

八、膽道疾病常見并發癥(一)膽囊穿孔:

1.特點:

2.治療:

(二)膽道出血:

1.臨床表現: 2.非手術治療: 3.手術指征: 4.手術方法:

(三)膽管炎性狹窄:

1.膽管狹窄類型: 2.治療:(四)膽源性肝膿腫:

九、膽道腫瘤

(一)膽囊息肉樣病變:

1.特點:

2.分類:

3.診斷:

4.治療原則: 5.膽囊腺瘤:

(二)膽囊癌(carcinoma of gallbladder):

1.病因:

2.病理:

3.臨床表現:

4.治療:(手術為主)：

5.預防:

(三)膽管癌(carcinoma of bile duct):

1.病因:不明：

2.病理: 3.臨床表現:

4.體格檢查:

5.實驗室檢查:

6.影象學檢查:

7.治療:(手術為主)

教學過程：

胰腺疾病

一、解剖生理概要 膽道系統的應用解剖(一)膽道系統的組成：

1.肝內膽管：

特點:(1)左肝管:細長,2.5-4cm,與膽總管夾角:90°

(2)右肝管:粗短,1-3cm,與膽總管夾角:150°

(3)肝總管:直徑:0.4-0.6cm;長:2-4cm

(4)膽總管:直徑:0.6-0.8cm;長:7-9cm,分段: a: 十二指腸上段(手術處)

b: 十二指腸后段

c: 胰腺段

d: 十二指腸壁內段

(5)膽囊: 囊性,梨形,長:8-12cm;寬:3-5cm;容積:40-60ml

分三部:(a: 膽囊底

b: 膽囊體

c: 膽囊頸(Hartmann袋)概念:(1)膽囊三角(Calot三角):膽囊管,肝總管,肝下緣構成

(2)乏特壺腹(Vater壺腹):膽總管,主胰管于腸壁匯合,膨大形成(3)膽總管血供:胃十二指腸,肝總,肝右動脈

(4)膽系靜脈:膽囊,肝外膽道靜脈匯入門靜脈

(5)膽系淋巴:膽囊淋巴入膽囊淋巴結和膽總管周圍淋巴結;肝外膽管淋巴入

肝總管和膽總管后方淋巴結

(6)膽系神經:腹腔神經(迷走神經,交感神經)

(7)Oddi括約肌:膽管括約肌,胰管括約肌,壺腹周圍括約肌

(8)肝外膽管壁的組成:粘膜層;平滑肌和彈力纖維層;漿膜層

(9)膽囊壁的組成:粘膜層;肌層;外膜層 膽道系統的生理功能

(一)膽汁的生成,分泌和代謝

1.膽汁的分泌,成分,性質和功能

(1)分泌:肝細胞(3/4),膽管(1/4)分泌膽汁為800-1200ml/日

(2)成分:水(97%),膽汁酸,膽鹽,膽固醇,膽色素,脂肪酸等

(3)性質:中性或弱堿性

(4)功能:① 乳化脂肪

② 抑制病菌生長和內毒素生成③ 刺激腸蠕動 ④ 中和胃酸 2.膽汁分泌的調節: 3.膽汁的代謝

(1)膽汁代謝中的重要成分: ① 膽汁酸(鹽)② 膽固醇

③ 磷脂酰膽堿

④ 膽色素

(2)脂質代謝: ① 微膠粒

② 磷脂泡

(3)膽汁酸代謝: ① 膽汁酸的合成② 膽汁酸的腸肝循環

(4)膽紅素代謝: ① 膽紅素的脂化

② UDPGA

③ 葡萄糖醛酸苷酶

④ MCB(二)膽管的生理功能

1.輸送膽汁:入膽囊和十二指腸

2.分泌膽汁

3.膽汁動力調節:(1)入膽囊由肝分泌膽汁速率 和Oddi括約肌收縮壓決定

(2)入十二指腸由膽囊內壓和Oddi括約肌收縮壓決定

(3)肝臟最大分泌壓(39cmH2O)

(4)總膽管內壓(12cmH2O)

(5)膽囊管開放壓(8cmH2O)

(6)膽囊內壓(10cmH2O)

(7)Oddi括約肌收縮壓(12-15cmH2O)(8)膽汁反流壓(20cmH2O)(三)膽囊的生理功能

1.濃縮膽汁:90%水吸收,濃縮膽汁5-10倍

2.儲存膽汁:膽囊容積:40-60ml,儲存500ml/日

3.排出膽汁:由膽囊收縮和oddi括約肌松弛實現:

(1)神經因素

(2)體液因素 ①激素

②代謝產物

③藥物

4.分泌粘液: 20ml粘液/小時,主要成分:粘蛋白

二、特殊檢查(一)B超檢查: 1 診斷膽系結石:

① 膽囊內結石,2mm以上,診斷率:95-100% ② 肝外膽管結石,診斷率:80% ③ 膽總管下段結石,診斷率差

④肝內膽管結石診斷率:60-90% 鑒別黃疸原因:對黃疸原因定位,定性

① 膽管有無擴張

② 膽管有無擴張部位

③ 膽管有無擴張程度

④ 梗阻部位回聲影像診斷其它膽道疾病:

① 膽囊炎

② 膽囊息肉

③ 膽囊和膽管腫瘤

④ 膽道蛔蟲

⑤ 先天性膽道畸形術中B超檢查:干擾少,明顯提高膽系疾病診斷率,如腹腔鏡B超(二)放射學檢查: 1 腹部平片:意義小 口服法膽囊造影:口服碘番酸,準確性差,被B超取代 靜脈法膽囊造影:30%泛影葡胺,顯影不清晰,被PTC,ERCP取代 經皮肝穿刺膽管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC):

臨床廣泛應用

(1)優點: ① 操作簡單,膽道擴張者成功率高

② 肝內外膽管顯示清晰

③有助于了解膽道疾病的部位,范圍,程度及性質

④有助于黃疸的診斷與鑒別診斷

(2)缺點: ① 有創性的檢查

② 有并發癥發生的可能(膽汁漏,膽道出血,膽道感染)內鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP):

臨床廣泛應用

(1)優點: ① 可觀察十二指腸及乳頭的病變并取活檢

② 可收集十二指腸液,膽汁和胰液行理化及細胞學檢查

③ 肝內外膽管和胰管顯示清晰

④ 有助于了解膽道疾病的部位,范圍,程度及性質

⑤ 有助于黃疸的診斷與鑒別診斷

⑥ 可用于治療,如鼻膽管引流,Oddi括約肌切開取石

⑦ 基本無創

(2)缺點: ① 操作較復雜,要特殊培訓

② 有并發癥發生的可能(胰腺炎和膽管炎)

③ 對膽總管下段腫瘤,檢查較困難

④ 較痛苦 CT:平掃加增強:

(1)優點: ① 無損傷,安全

②成像無重疊,分辨率高

③ 對膽系腫瘤,結石等疾病診斷率較高

(2)缺點: ① 費用高

② B超可取代

(三)核素掃描檢查:99mTc-EHIDA,SPECT,臨床較少應用(四)膽道鏡檢查:

1術中檢查: ① 疑有膽管內結石

② 疑有膽管內腫瘤

③ 疑有膽管內狹窄

2術后檢查: 經T管瘺道插入膽道檢查,取石等

(五)十二指腸引流:置管于十二指腸,收集膽總管,膽囊和肝膽管膽汁定性,臨床較少應用

三、膽道先天性畸形

(一)先天性膽道閉鎖 Congenital biliary atresia

1.病因:(1)先天性發育畸形學說

(2)病毒感染學說

2.病理:(1)膽道閉鎖 ① 肝內性

② 肝外姓

③ 混合性

(2)膽道狹窄

3.臨床表現:(1)黃疸

(2)營養及發育不良

(3)肝脾腫大

4.診斷:(1)黃疸進行性加重

(2)利膽藥,苯巴比妥及激素治療無效

(3)十二指腸引流液無膽汁

(4)B超檢查

(5)99mTc-EHIDA掃描

5.治療: 手術治療(唯一方法):

(1)手術方式: ① 膽囊或膽管與空腸的Roux-en-Y吻合 ② Kasai肝門空腸吻合③ 肝移植

(2)圍手術期處理

①術前

②術后

(二)先天性膽管擴張癥：

1.特點:(1): 好發于膽總管(先天性膽總管囊腫)

(2): 好發于東方國家(日本)

(3): 好發于女性(男女之比約為1:3-4)

2.病因:(1): 先天性胰膽管合流異常(胰液反流,膽管壁受損)

(2): 先天性膽管發育不良(空泡化,膽管壁囊性化)

(3): 遺傳因素(性染色體)

3.病理: 根據部位,范圍及形態,分為5類:

Ⅰ型:(肝總管或膽總管球型或葫蘆型擴張,臨床最常見)

Ⅱ型:(膽總管壁側方憩室樣膨出)

Ⅲ型:(膽總管開口處囊性脫垂)

Ⅳ型:(肝內外膽管囊性擴張)

Ⅴ型:(肝內膽管多發囊性擴張,Caroli病)

4.臨床表現: 腹痛,腹部包塊,黃疸(三聯癥)5.診斷:(1)三聯癥

(2)B超

(3)核素掃描

(4)PTC

(5)ERCP

(6)MRCP 6.治療:手術治療

(1)完整的囊腫切除+膽腸Roux-en-Y吻合(2)囊腫腸吻合術(二期手術)(3)肝移植(Caroli病)

四、膽石病

(一)膽石癥的概述與分類：

1.概述:膽囊與膽管結石的總稱,屬常見病,多發病.2.分類:(1)根據發病部位: ① 膽囊結石

② 膽管結石

(2)根據發病原因: ① 原發膽囊結石

② 原發膽管結石

③ 繼發膽管結石

④ 復合性結石

(3)根據膽石成分: ① 膽固醇結石(cholesteral calculus)

② 膽紅素結石(bilirubin ?)

③ 混合性結石(mixed ?)

④ 黑色素結石(melanin ?)

⑤ 碳酸鈣結石(calcium carbonate ?)(二)膽囊結石(Cholecystolithiasis)：

1.特點:膽固醇結石為主,女性多見,成人多見

2.成因:(復雜,多因素)(1)膽固醇過飽和,析出,沉淀

(2)促成核因子(粘蛋白,鈣離子,MCB等)

(3)膽囊收縮力↓,膽汁淤積

3.臨床表現:(分為無癥狀和有癥狀兩類)

(1)無癥狀膽囊結石可無臨床表現

(2)有癥狀膽囊結石臨床表現: ①

膽絞痛

②胃腸道不適

③

Mirizzi綜合癥

④ 膽囊積液

⑤

其他:(A.繼發性膽管結石 B.膽

源性胰腺炎 C.膽石性腸梗阻

D.膽囊癌)

4.診斷:

(1)臨床表現

(2)實驗室檢查

(3)影象學檢查: ① B超(首選)

② CT,MRI等

5.治療:

(1)無癥狀膽囊結石可觀察

手術指征: ① 造影膽囊不顯影

② 結石直徑>2cm

③ 合并糖尿病

④ 老年或心肺功能不全者

(2)有癥狀膽囊結石原則上行膽囊切除術

手術方法: ① 開腹膽囊切除術(OC)

② 腹腔鏡下膽囊切除術(LC)

(3)其他方法: ① 中西醫藥物溶石

② 經皮膽囊碎石(PCCL)

③ 體外震波碎石

6.開腹膽囊切除術:

(1)手術過程見圖

(2)術中探察膽總管指征： ① 術前證實或懷疑膽總管結石

② 術中觸及膽總管內結石，蛔蟲，腫塊或見膽總管擴張

(3)優點：療效確切，費用較低

(4)缺點：創傷重，痛苦大，療程長，恢復慢

7.腹腔鏡下膽囊切除術:(Laparoscopic cholecystectomy,LC)

(1)手術過程見圖

(2)手術禁忌癥： ① 膽囊癌

② 合并原發膽管結石

③ 合并嚴重腹腔感染

④ 合并腹腔廣泛粘連

⑤ 合并妊娠

⑥ 凝血功能障礙

⑦ 心肺功能障礙

(3)優點：療效確切，創傷輕，痛苦小，療程短，恢復快

(4)缺點：費用較高

8.經皮膽囊碎石(PCCL):

(1)手術示意圖

(2)手術禁忌癥：

(3)優點: 創傷輕,痛苦小,清除結石效果確切,療程短,恢復快和近期效果顯著

(4)缺點: 復發率高,2年復發率70%(三)膽管結石：

1.分類:(1)根據病因: ① 原發性膽管結石

② 繼發性膽管結石

(2)根據部位: ① 肝外膽管結石

② 肝內膽管結石

2.肝外膽管結石:

(1)病理: ① 膽道梗阻 ② 膽道感染

③ 肝細胞損傷

④ 膽源性胰腺炎

(2)臨床表現: ① 腹痛

② 寒戰高熱

③ 黃疸肝細胞損傷

(3)診斷: ① 臨床表現(Charoot三聯癥)② 體格檢查(劍突下或右上腹深壓痛)

③ 實驗室檢查:WBC,ALP,AKP,BILI,r-GT等

④ 影象學檢查:B超,ERCP,MRCP,PTC等

(4)鑒別診斷: ① 腎絞痛

② 腸梗阻

③ 胰頭癌

(5)治療:(手術為主)

手術原則: ① 去除病灶 ② 解除狹窄 ③ 通暢引流

手術方法: ① 膽總管切開取石+T型管引流術,適用:單純膽道結石,膽管擴張輕

② 膽腸內引流術,適用:難取盡膽道結石,膽管擴張重

③ Oddi括約肌成型術,適用:同膽腸內引流術,但膽管擴張輕

④ 經內鏡下括約肌切開取石術,適用:膽總管下段單發結石

圍手術處理:

術前: ① 積極治療心,肺,腎及糖尿病等并發癥 ② 術前糾正水,電,酸堿平衡紊亂

③ 術前營養支持,護肝

④ 補充維生素K

⑤ 使用抗生素和激素

術后: ① 調節水,電,酸堿平衡

② 注意低鎂

③ 合理使用抗生素

④ 維護心肺功能

⑤ 防止并發癥

3.肝內膽管結石(hepatolithiasis):

(1)病理: ① 具肝外膽道結石病理

② 肝內膽管狹窄

③ 膽管炎

④ 肝膽管癌

(2)臨床表現: ① 病癥不典型

② 可無癥狀或肝區脹痛

③ 寒戰高熱(合并感染)

④ 黃疸不明顯

⑤ 膽源性肝膿腫

⑥ 膽汁性肝硬化

⑦ 肝膽管癌

⑧ 膽管支氣管瘺

(3)診斷: 影象學檢查: ① B超

② PTC

③ ERCP

④ MRCP

(4)鑒別診斷: ① 肝炎

② 胃病

(5)手術治療:(首選)

手術原則: ① 取盡結石 ② 解除狹窄 ③去除病灶 ④ 通暢引流 ⑤ 預防復法

手術方法: ① 高位膽管切開取石 ② 膽腸內引流術: A.防止狹窄

B.防止復發

③ 去除肝內感染病灶(肝切)

(6)中西結合治療: ① 消炎利膽中藥

② 針灸

(7)殘石的處理:

① 膽道鏡取石

② 激光碎石

③ 藥物溶石

五、膽道感染

(一)與膽石癥的關系(二)分類

1.根據部位:(1)膽囊炎

(2)膽管炎

2.根據病程:(1)急性

(2)亞急性

(3)慢性

(三)急性膽囊炎(acute cholecystitis):

1.概念: 化學性和細菌性炎癥

2.分類:(1)急性結石性膽囊炎

(2)急性非結石性膽囊炎

3.急性結石性膽囊炎

(1)病因: ① 膽囊管梗阻

② 細菌感染

③ 其他因素

(2)病理: ① 膽囊腫大,粘膜充血水腫

② 囊壁增厚,血管擴張,漿膜膿性滲出物

③ 囊壁血運受阻,膽囊缺血壞死

④ 膽囊穿孔

⑤ 膽管炎,胰腺炎,膽囊胃腸道內瘺

(3)臨床表現: ① 突發右上腹陣發性絞痛

② 伴惡心,嘔吐,厭食等

③ 其他:發熱,黃疸

(4)體格檢查: ① 右上腹壓痛,反跳痛

② Murphy征陽性

③ 固定壓痛性包塊

④ 彌漫性腹膜炎

(5)實驗室檢查: 白細胞,轉氨酶,AKP,膽紅素,淀粉酶增高

(6)影象學檢查: ① B超

② 99mTc-EHIDA掃描

(7)診斷: ① 臨床表現

② 體格檢查

③ 實驗室檢查

④ 影象學檢查

(8)鑒別診斷: ① 胃十二指腸穿孔

② 急性胰腺炎 ③ 高位闌尾炎

④ 肝膿腫

⑤ 結腸肝曲病變

⑥ 右側肺炎,胸膜炎

⑦ 肝炎

(9)治療: ① 非手術治療

② 手術治療

③ 手術時機的選擇:(A.發病48-72小時內 B.非手術治療無效 C.嚴重并發癥 D.年老,體弱患者)

④ 手術方法的選擇(A.膽囊切除術 B.膽囊造口術)(四)慢性膽囊炎(chronic cholecystitis):

1.病因: ① 急性膽囊炎

② 膽囊結石

2.病理: ① 囊壁炎性細胞浸潤

② 囊壁增厚,纖維組織增生

③ 囊壁瘢痕形成 ④ 膽囊萎縮

3.臨床表現:

① 右上腹疼痛不典型

② 伴腹脹,噯氣,厭食等

4.體格檢查:

① 右上腹輕壓痛,反跳痛

② Murphy征陽性

5.影象學檢查: ① B超

② 口服膽囊造影

6.治療:

① 非手術治療

② 手術治療

(五)急性梗阻性化膿性膽囊炎(acute obstructive suppurative cholangitis)

1.病因:(1)膽管結石

(2)膽道蛔蟲

(3)膽管腫瘤

(4)硬化性膽管炎

(5)膽腸吻合術后

(6)T型管造影后

(7)PTC后

2.病理:(1)膽管完全性梗阻

(2)膽管內化膿性感染

3.臨床表現:(1)Charoot三聯癥

(2)Reynolds五聯癥

4.體格檢查:(1)右上腹壓痛

(2)腹膜刺激癥

(3)肝腫大

(4)膽囊腫大

5.實驗室檢查:白細胞,轉氨酶,血小板,電解質,低氧

6.影象學檢查:

(1)B超

(2)CT 7.診斷:(1)Reynolds五聯癥+實驗室檢查+影象檢查

(2)體溫+脈搏+白細胞+血小板

8.治療:(1)非手術治療

① 使用抗生素

② 糾正水電解質紊亂

③ 恢復血容量

④ 對癥治療

(2)手術治療:膽總管切開減壓+T管引流

(3)percutaneous transhepatic cholangio-drainage,PTCD

(4)endoscopic nasobiliarly drainage ,ENBD

六、原發性硬化性膽管炎

(一)概念: 特發性淤膽性疾病(二)病理: 1 膽管彌漫性炎癥 2 膽管廣泛纖維化 3 膽管狹窄(三)特點: 1 臨床少見,多見45歲以下,男女之比:3/2 肝外膽管病變明顯,膽囊無病變(四)轉歸: 1 膽汁性肝硬化

門靜脈高壓癥

肝衰(五)病因: 1 自身免疫性疾病(常合并潰結,Crohn病,RF)2 慢性腸炎性感染(常合并腸道炎性疾病)病毒感染

中毒

(六)臨床表現: 1 黃疸(間歇性加重,并出現持續性梗阻性黃疸伴瘙癢)間歇性右上腹疼痛伴惡心,嘔吐

畏寒,發熱

乏力,體重下降 晚期出現肝硬化,門脈高壓癥和肝衰的癥狀(七)診斷:(ERCP,MRCP有診斷價值,PTC較難成功)肝外膽管呈節段式狹窄,尤以肝管分叉處明顯

肝內膽管呈分支減少并僵直(八)治療:(無特效治療方法)無癥狀,無黃疸患者無需治療 非手術治療(減輕黃疸,控制感染,護肝等)

① 激素

② 免疫抑制劑

③ 抗生素手術治療(引流膽汁,膽管減壓,減輕肝損害)① 膽管-空腸Roux-en-Y吻合術

② 金屬支撐架

③ 肝管-空腸Roux-en-Y吻合術

④ 肝移植

七、膽道蛔蟲病(一)特點: 多發兒童與青少年

農村多見

發病與衛生條件有關

如今發病明顯下降

(二)病因:

蟲體原因: ① 喜堿厭酸

② 鉆孔習性 人體原因: ① 胃腸道功能紊亂

② 饑餓

③ 發熱

④ 妊娠

⑤ 驅蟲不當

(三)病理: 急性胰腺炎(蛔蟲機械刺激致Oddi括約肌痙攣引起)急性重癥膽管炎(蛔蟲帶入腸道細菌引起)肝膿腫(蛔蟲帶入腸道細菌引起)膽結石核心(蟲卵和死蟲在膽道內沉積引起)膽囊穿孔(蛔蟲鉆入膽囊引起)(四)臨床表現:

突發劍突下鉆頂樣絞痛伴惡心,嘔吐

痛可突然緩解,宛如常人 4 膽管炎癥狀黃疸少見

(五)體格檢查: 劍突下或右上腹輕微深壓痛(六)診斷:

劇烈的腹部疼痛和輕微的腹部體征

B超檢查(首選):平行強光團,蛔蟲蠕動

ERCP檢查:可見蛔蟲(七)治療: 非手術治療(首選): ① 解痙止痛

② 利膽驅蛔

③ 抗感染

④ ERCP取蟲

手術治療: 手術指征: ① 非手術治療3-5天無效

② 膽管內蛔蟲多且并結石

③ 膽囊蛔蟲癥

④ 合并嚴重并發癥

手術方式: 膽總管探查取蟲,T管引流

八、膽道疾病常見并發癥(一)膽囊穿孔:

1.特點:(1)伴糖尿病,動脈硬化的老年患者多見

(2)初次患病者多見

(3)膽囊底部穿孔多見

(4)可伴彌漫性膽汁性腹膜炎

(5)死亡率較高

2.治療: 手術(切除膽囊)(二)膽道出血:

1.臨床表現:(1)上腹部絞痛

(2)畏寒發熱,黃疸

(3)嘔血,便血

2.非手術治療:(1)輸血,輸液

(2)使用抗生素

(3)使用止血藥

(4)對癥,支持

3.手術指征:(1)反復大出血

(2)合并嚴重感染

(3)膽腸內引流后出血

(4)原發疾病需要手術

4.手術方法:(1)膽囊切除

(2)膽總管T管引流

(3)肝動脈結扎

(4)肝葉切除

(5)介入栓塞

(三)膽管炎性狹窄:

1.膽管狹窄類型: 2.治療: 同膽管結石

(四)膽源性肝膿腫: 一種膽道感染的嚴重并發癥

九、膽道腫瘤

(一)膽囊息肉樣病變:

1.特點: 膽囊內局限性息肉樣隆起,良性多見

2.分類:

(1)腫瘤性息肉樣病變：

① 腺瘤

② 腺癌

③ 血管瘤

④ 脂肪瘤

⑤平滑肌瘤

⑥ 神經纖維瘤

(2)非腫瘤性息肉樣病變： ① 炎性息肉

② 膽固醇息肉 ③ 腺肌性增生

④ 腺瘤性增生 ⑤ 黃色肉芽腫 ⑥ 異位粘膜

3.診斷:(1)B超與CT診斷率高

(2)息肉良惡性診治參考：

① 息肉大小與生長快慢

② 息肉數目

③ 息肉形狀

④ 息肉部位

⑤ 有無癥狀

4.治療原則:(1)定期觀察

(2)手術治療指征：

① 息肉大于1cm,近期生長快

② 息肉單發

③ 息肉形狀為寬蒂狀

④ 伴有膽結石或有明顯癥狀

5.膽囊腺瘤:(1)特點: ① 中老年女性多見

② 單發多見

③ 乳頭狀腺瘤多見

④ 癌前病變

(2)臨床表現：類似膽囊炎,膽囊結石

(3)診斷: B超與CT有價值

(4)治療: 手術

(二)膽囊癌(carcinoma of gallbladder):

1.病因:

(1)膽囊結石

(2)膽囊腺瘤樣息肉

(3)膽囊腺肌性增生

(4)黃色肉芽腫

(5)瓷化膽囊

2.病理:

(1)分型(四型): ① 腺癌(硬性腺癌 乳頭狀腺癌 粘液癌)

② 未分化癌

③ 磷狀細胞癌

④ 混合性癌

(2)Nevin分期(五期):

Ⅰ期: 粘膜內原位癌

Ⅱ期: 侵犯粘膜和肌層

Ⅲ期: 侵犯膽囊壁全層

Ⅳ期: Ⅲ期+周圍淋巴結轉移

Ⅴ期: 侵及肝和(或)其他組織

3.臨床表現:(1)臨床分期(三期): ① Ⅰ期(非浸潤期): 類似膽結石,慢性膽囊炎的表現

② Ⅱ期(早期浸潤): A.侵犯漿膜和膽囊床引起腹痛,放射至肩部

B.侵犯膽囊頸和膽囊管引起急性膽囊炎

③ Ⅲ期(晚期浸潤):廣泛轉移引起腹痛,黃疸,惡心,嘔吐,腹水等

(2)實驗室檢查:CEA,CA-19-9,CA-125陽性

(3)影象學檢查:B超,CT

4.治療:(手術為主)：(1)單純膽囊切除術:適用于Nevin Ⅰ期

(2)膽囊癌根治性切除術:適用于Nevin Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期

范圍: ① 膽囊及距膽囊床2cm遠的肝鍥形切除

② 膽囊引流區的淋巴結清掃術

③ 有時加行右半肝,右三葉肝,胰十二指腸切除及門靜脈重建術

(3)姑息性手術:適用于晚期伴梗阻性黃疸患者(NevinⅤ期)：

① 肝管空腸吻合術

② PTCD

③ EST

5.預防: 早期膽囊切除適應癥：(1)慢性萎縮性膽囊炎

(2)瓷化性膽囊

(3)有癥狀的膽囊結石

(4)巨大的膽囊結石

(5)膽囊息肉直徑>10cm

(6)廣基性息肉

(三)膽管癌(carcinoma of bile duct):

1.病因:不明：(1)膽管結石

(2)原發性硬化性膽管炎

(3)先天性膽道擴張癥

(4)中華睪吸蟲(5)慢性炎性腸病

2.病理:(1)乳頭狀癌

(2)結節狀硬化癌

(3)彌漫性癌

3.臨床表現:(1)進行性加重性黃疸

(2)皮膚瘙癢,尿深黃,糞呈陶土色

(3)劍突下和右上腹疼痛

(4)惡心,嘔吐,乏力,消瘦

4.體格檢查:(1)肝脾腫大,觸痛

(2)腹水

(3)膽囊腫大

5.實驗室檢查:(1)AKP及轉氨酶升高

(2)大便潛血陽性

6.影象學檢查:(1)B超

(2)MRCP(3)ERCP

(4)PTC

7.治療:(手術為主)

(1)膽腸內引流術:適用于上段膽管腫瘤：范圍: ① 肝外膽管,膽囊管,膽囊,腫瘤

② 肝十二指腸韌帶內脂肪組織,淋巴結

③ 肝門部部分肝臟

(2)腫瘤切除及膽管空腸吻合術:適用于早期中段癌： 范圍: 腫瘤邊緣1cm以外

(3)胰十二指腸切除術:適用于下段癌

(4)姑息性手術:適用于腫瘤無法切除：① 膽管空腸吻合術

② 體內,體外引流

③ 內支撐架

第五篇：膽道T管引流及護理

膽道T管引流及護理

一、目的：

1、引流膽汁、減輕膽道壓力。

2、支撐膽管，防止膽管狹窄。

二、適應癥：

1、原發性或繼發性膽總管結石、膽道蛔蟲、腫瘤等行膽總管探查術后。

2、肝外膽管擴張、膽管直徑在1.2-1.5cm以上。

3、肝總管內膿性膽汁或泥沙樣膽汁。

4、肝總管壞死、穿孔。

5、肝外梗阻性黃疸。

三、護理

1、T管妥善固定：T管接引流袋后，用膠布固定于腹壁皮膚上，防管道脫落。

2、保持T管有效引流：

（1）平臥位引流管高度應低于腋中線，站立或活動時應低于腹部切口，防引流液逆流。（2）T管不可受壓、扭曲、折疊，應經常擠捏。

（3）定時更換體位，防引流管斜面緊貼組織造成引流不暢。

（4）血塊及小結石堵塞管腔時，應反復擠壓引流管或等到滲鹽緩慢低壓沖洗。

3、觀察并記錄引流液的色、量、性狀：正常成人每日膽汗分泌量約為600-1000ml或800-1200ml，呈黃色、稠厚無渣。術生24h內引流量約為300-500ml，恢復飲食后可境到每日600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術后1-2天膽汗量混濁的淡紅色或淡黃色，以后逐漸加深，呈黃色。

4、嚴格無菌操作，預防感染：（1）按無菌操作更換引流袋。

（2）在改變體位或活動時注意引流管的水平高度不要超過腹部切口高度，防引流液返流。（3）遵醫囑預防性用抗生素。

5、保護引流管口周圍皮膚：每日用75%酒精或0.5%碘伏消毒，T管周圍墊以無菌紗布，局部涂氧化鋅軟膏或皮膚保護膜，防止膽汁浸漬皮膚引起破潰或感染，保持敷料清潔干燥，如有滲液，及時更換敷料。

6、并發癥的觀察及護理：（1）、黃疸：在T管引流通暢情況下，術后黃疸時間處長，可能是肝功能受損、膽管狹窄或術中損傷膽管等。應密切觀察血清膽紅素，肌注vk1，防抓傷皮膚，保持皮膚清潔。（2）、出血：術后早期出血多由于止血不徹底或結扎血管線脫落所到，后期出血可能為T管壓迫膽總管形成潰瘍或局部炎癥出血。應密切觀察出血量，若第小時超過100ml、持續3小時以上，或病人血壓下降、P細速、面色蒼白等休克征象，應立即通知醫生并配合搶救。（3）、膽瘺：多因膽管損傷]膽總管下段醒阻、T管脫出所致。注意觀察腹腔引流情況，若切口處有黃綠色膽汁樣引流物，每小時50ml以上者，提示有膽瘺發生。長期有膽瘺者，要保持水電解質酸堿平衡，糾正營養失調。

7、拔管：（1）、拔管指征：

①術后兩周，病人無腹痛、發熱，黃疸消退，血象、血清膽紅素正常 ②膽汗引流是減少，每日少于200ml，色清亮

③膽道造影顯示膽管通暢，或膽道鏡證實膽管無狹窄、結石、異物

④夾管試驗陰性：飯前飯后各夾管1小時，逐漸增加到全天夾管1-2天無不適主訴。同時滿足以上4個條件，可拔管。（2）、拔管方法：拔管前先行T管造影，如顯示通暢，再開放引流2-3天，使造影劑完全排出。繼續夾管2-3天，仍無癥狀后給予拔管。（3）、拔管后護理：拔管后局部傷口用凡士林紗布堵塞，1-2天會自行封閉。拔管一周內，觀察病人體溫、有無黃疸及腹部癥狀，應警惕膽汁性腹膜炎的發生。

四、健康教育：

1、向病人解釋T管放置的重要性，置管的時間，以便病人主動配合。

2、囑病人盡量穿寬松柔的衣服，以防引流管受壓。

3、引流管及引流袋始終保持在出口以下平面，防止引流液返流。

4、帶管出院指導：

（1）每日在同一時間更換引流袋，用碘伏消毒管口，記錄引流液的顏色、量及性狀。（2）引流管口定期換藥，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，若敷料滲濕，及時到醫院處理。（3）在T處出皮膚處標明記號，囑病人隨時觀察是否脫出。（4）長期帶T管者，應定期去醫院沖洗。

（5）避免提舉重物或過度活動，防止牽拉T管而致其脫出。（6）定期復查，若發現引流液異常或身體不適等，應及時就診。

五、T型引流管護理操作流程：

1、核對醫囑，查對病人床號、姓名、手術部位。

2、評估病人的病情、意識狀態、局部皮膚情況、心理狀態、合作程度等。

3、洗手戴口罩，備齊用物至病人床旁。（治療盤內放無菌引流袋、碘伏、膠布、棉簽、量杯、治療碗內放無菌紗布一快血管鉗一把。）

4、再次核對病人，并說明更換引流袋的目的及方法，以便取得病人的配合。

5、檢查傷口周圍皮膚，暴露引流管，松開固定膠布，注意保暖。

6、左手捏緊皮管，右手向上或向下擠壓引流管，觀察有無阻力。

7、用血管鉗夾住引流管尾端上3-6cm。

7、檢查無菌引流袋是否密封、過期，打開外包裝，檢查引流袋有無破損或管子扭曲，將引流管掛于床沿，再將引流袋外包裝墊在引流管接口下方。

8、用碘伏棉簽消毒引流管連接處，先以接口為中心，環行消毒，然后再向接口上下縱形消毒2-3cm。

9、、左手取消毒紗布捏住連接處的引流管部分，脫開連接處。

10、再用碘伏棉簽消毒引流管口邊。

11、連接無菌引流袋，松開血管鉗，并擠壓引流管，用膠布將引流管固定于腹壁。

12、整理用物，妥善安置病人，協助病人取低半臥位。

13、用量杯接引流液，觀察引流液的顏色、性質及量。

14、終末處理。

15、洗手并記錄。