第一篇：胸外科疾病一般護理常規

胸外科疾病一般護理常規

一般護理

一、按外科疾病一般護理常規護理。

二、保持病室安靜、清潔、空氣流通，病情較重者應減少探視。

三、心理護理：了解患者有無精神緊張、焦慮、失望、絕望等心理反應。對疾病

及治療的認知程度，解除顧慮，給予鼓勵與支持，以取得合作。

四、講解疾病和手術相關知識，按醫囑執行手術前各項檢查。

五、治療口腔疾患，保持口腔清潔。

六、教會患者練習深呼吸，有效咳嗽排痰方法。

七、飲食護理：加強營養，鼓勵患者多食蔬菜、水果及富含高維生素、易消化飲食。吞咽困難者，應給予營養素或靜脈營養支持。

八、年老體弱或長期臥床者，應做好皮膚護理，以防壓瘡。

九、按手術部位做好皮膚準備。

十、協助患者取舒適體位，密切監測生命體征變化，注意觀察傷口情況。

十一、對術后難以咳出痰液或窒息及誤吸者，床邊備齊搶救物品及心電監護，必要時進行負壓吸痰或纖維支氣管鏡吸痰。

十二、術后傷口疼痛者按醫囑便用止痛藥。

十三、出院指導

專科護理

一、體位：術后監測生命體征平穩應予抬高床頭30-40度，術后第1天給予半坐臥位或坐位。胸壁畸（雞胸、漏斗胸）Nuss術后，全肺切除，氣管疾病術后體位詳見各病種類的專科護理．

二、保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽，必要時協助拍背排痰，按醫囑予霧化吸入。

三、留置胸腔引流管者，按胸腔閉式引流護理常規護理。

四、活動原則：鼓勵患者早期活動，逐漸增加活動量，指導患者練習抬腿運動，防止下肢靜脈血栓的形成。指導患者進行術側手臂和肩膀運動。

五、并發癥觀察和護理

健康教育

一、向患者及家屬宣傳有關疾病的防治知識。

二、根據不同疾病指導患者掌握勞逸結合的原則，注意保暖，預防感冒。

三、根據不同疾病指導患者選擇不同的治療飲食，少量多餐，忌煙酒。

四、定期復查，不適隨診。

食管癌護理常規

一般護理

一、按胸外科一般護理常規護理。

二、心理護理：加強溝通，根據患者情況耐心疏導、關心患者，減輕其心理負擔及焦慮情緒。

三、營養支持：根據梗阻程度，能進食者，給予高蛋白、高熱量、高維生素、少纖維飲食；對需要腸道準備者，給予無渣的營養配方飲食；不能進食者，按醫囑給予靜脈營養補充。

四、口腔衛生：治療口腔疾患，保持口腔清潔。

五、呼吸道準備：教會患者深呼吸，有效咳嗽排痰方法。

六、胃腸道準備：術前12h禁飲食，術晨留置胃管，插管前做好解釋工作。

七、手術后按醫囑予心電監護及吸氧。

八、血壓平穩后取半臥位，妥善固定各種引流管及記錄引流液的顏色和量。

九、鼓勵患者早期活動，逐漸增加活動量。

專科護理

一、鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽排痰。

二、評估疼痛程度，及時按醫囑使用止痛藥和鎮靜劑。

三、留置胸腔閉式引流管者按胸腔閉式引流護理常規護理。

四、胃管護理：妥善固定胃管，觀察并記錄引流是否通暢，引流液的量、性質、顏色等，保持胃腸減壓通暢。手術后胃腸減壓5--6d，肛門排氣后按醫囑拔除胃管。如引流液為大量血性液或者鮮血，應報告醫生，及早處理。胃管位置不可以隨意調整。

五、飲食護理：胃腸功能未恢復前，禁止經口進食。拔除胃管后，按醫囑進食清淡流質，從每次50ml過渡到200ml。手術后第14天拔除營養管后可進食全流質，逐漸過渡到半流質、軟食、普食。

六、治療配合：留置鼻腸管或空腸造瘺管者，手術后第1天遵醫囑注入營養液。營養液注入速度應循序漸進，根據耐受力逐漸增加，熱量可以達到1500~2500kcal/d。使用營養液過程中注意觀察有無腹脹、腹痛、嘔吐等，保持營養管通暢。靜脈營養按靜脈營養護理常規護理。

七、并發癥觀察和護理

1、吻合口瘺

頸部吻合口瘺多表現為頸部傷口滲液，傷口周圍出現紅腫現象，進食時可出現食物。報告醫生，加強傷口換藥，促進愈合。早期食管胸內吻合口瘺表現為急性張力性膿氣胸、高熱、呼吸困難，甚至發生感染性休克及突然死亡。部分病例可有劇烈胸痛。立即報告醫生，按醫囑進行緊急處理，包括膿胸引流、抗感染及全身支持療法。必要時進行再次手術準備。

2、乳糜胸 胸管引出大量乳糜液，按胸腔閉式引流護理常規護理，禁脂飲食。

3、肺不張

范圍小者，可出現呼吸費力、脈快、多汗及煩躁不安等；大面積肺不張可表現為呼吸困難、發紺、血壓下降，甚至昏迷。鼓勵患者有效咳嗽排痰，必要時進行鼻導管或纖維支氣管鏡吸痰。

健康教育

一、戒煙酒，避免過度勞累和活動。

二、飲食宜少量多餐，術后1個月進食普食，避免發生吻合口狹窄，嚴禁暴飲暴食，避免長期過量食物。食用帶骨肉類時注意不要吞入骨刺，禁止食用過硬、辛辣、溫度過熱的食物，質硬的藥片應研碎后再服用；飯后2h內不能平臥，睡眠時墊高枕以防止食物反流。

三、某些晚期腫瘤患者需要長期保留胃造瘺管，教會患者或家屬食物配置和灌注方法。保持造瘺口周圍皮膚的清潔。每次注入食物后用溫開水沖洗，防止堵塞。活動時妥善固定防止意外滑脫。

四、門診隨訪，定期復查，及時發現病情變化。

肺癌護理常規 一般護理

一、按胸外科一般護理常規護理。

二、肺功能鍛煉，教會患者深呼吸及有效咳嗽排痰的方法。

三、飲食指導：鼓勵進食高蛋白、高熱量、高維生索食物。術后第1天可進食半流質食物，逐漸過渡到普食；術后2~3d盡量避免油膩食物（如雞湯）。

四、做好心理護理，減輕患者焦慮情緒，使患者配合治療。

專科護理

一、留置胸腔引流管按胸腔閉式引流護理，全肺切除患者胸管應用止水夾，控制水柱波動3~5cm。

二、氣道護理：教會患者有效咳痰的方法，予叩擊震顫排痰。按醫囑霧化吸人，密切觀察血氧飽和度、呼吸、呼吸音的變化。如患者出現煩躁、發紺、氣促、呼吸困難、血氧飽和度下降等，應保持氣道通暢，給予吸氧或提高吸氧濃度，告知醫生立即處理，必要時予負壓吸痰或纖維支氣管鏡吸痰。

三、疼痛護理：患者的主訴是評估疼痛最可靠的指征。對患者或家屬提供有關疼痛以及藥物、非藥物治療的教育，鼓勵其參與疼痛治療；疼痛治療措施為分散患者注意力；移動或更換體位時，應固定胸腔引流管．避免牽拉；深呼吸和咳嗽時，教會患者或協助固定胸部，減輕咳嗽對傷口的震動；遵醫囑使用止痛藥。

四、臥位護理：全麻未清醒者取平臥位；清醒后，如血壓穩定可采取半坐臥位（床頭抬高30度-45度）；肺葉切除患者可取側臥位。全肺切除患者盡量不采取側臥位，必要時可采用患側1/4臥位。轉換體位時注意緩慢，不要急躁。

五、注意輸液速度，特別是全肺切除患者應用恒速泵控制輸液速度，預防急性肺水腫。

六、并發癥觀察

1．急性肺水腫的臨床表現為咳白色泡沫樣痰，嚴重的咳粉紅色泡沫樣痰，聽診雙肺有水泡音。處理要點：控制輸液速度，強心，利尿，平喘，改善微循環。

2．肺不張主要表現為有明顯的呼吸困難，體格檢查常發現患側胸廓變形、呼吸音消失、叩診實音、氣管向患側移位等。處理要點：促進痰液排出，必要時給予支纖鏡吸痰。

健康教育

一、戒煙酒。

二、指導患者進行手和肩部的功能鍛煉，預防手術側肩關節強直和廢用性萎縮，鼓勵患者盡量用手術側的手進行日常活動。

三、活動時避免動作太大、太快，活動度與量要循序漸進。

四、生活規律，避免過度勞累、緊張和情緒波動。

五、加強營養，預防感冒。

六、門診隨訪，定期復查，及時發現病情惰變化。

胸部外傷護理常規

一般護理

一、按胸外科一般護理常規護理。

二、臥床休息，減少不必要的搬動。

三、飲食：按醫囑，以高蛋白、高熱量、多維生素，粗纖維食物為宜，預防便秘。

四、心理支持：胸部損傷患者易產生緊張、焦慮情緒，心肺損傷嚴重時患者常表 現極度窘迫感。盡量使患者保持鎮靜、樹立信心，積極配合治療。

專科護理

一、加強生命體征觀察

了解受傷史，觀察患者的血壓、脈搏、吁呼吸、神志、瞳孔、皮膚、黏膜、甲床顏色、末梢溫度及合并傷的情況。監測血壓、脈搏變化的同時，重視舒張壓的變化，脈壓差<20mmHg時應警惕休克。

二、建立生命支持系統，積極糾正休克

迅速建立靜脈通路，保持充足血容量，維持有效的血壓，維持電解質、酸堿平衡，積極糾正休克。

三、保持呼吸道通暢

對昏迷、舌后墜而致呼吸不暢的患者，頭部偏向一側，清除口咽部分泌物，面罩給氧，流量為4~6L/min。呼吸道有分泌物時給予吸痰，注意痰液的顏色、性質及量。必要時支纖鏡吸痰。

四、對多發多根肋骨骨折致胸壁塌陷出現反常呼吸，加壓包扎仍出現的呼吸困難、嚴重創傷性濕肺，吸氣性呼吸困難等早期呼吸窘迫綜合征(ARDS)者，應立即使用呼吸機行輔助呼吸。

五、胸腔閉式引流的觀察

1．觀察閉式引流管是否通暢，防止受壓、扭曲及脫落。

2．察引流液的量、顏色、性質及記錄單位時間內的引流量。如每小時胸腔引流液>100ml，持續2~3h，顏色鮮紅，可能胸腔有活動性出血，應及早報告醫生。

六、加強監護，及時發現并發傷

密切觀察患者神志、瞳孔、對光反射的情況；監測尿量及液體出入量，注意觀察尿液的顏色、性質；注意觀察有無腹痛或腹痛的部位、程度及范圍的變化：檢查有無骨盆及四肢等其他并發癥。

七、預防感染

1．密切觀察體溫的變化，4h測1次體溫，若有異常，報告醫生后協助處理。

2．配合醫生及時清創、縫合、包扎傷口，注意無菌操作。3．鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽、排痰以促進肺復張。

4．保持胸膜腔閉式引流通暢，及時引流出積血、積氣，預防胸腔感染的發生。

5．遵醫囑合理應用抗生素；有開放性傷口時按醫囑注射破傷風抗毒素。

八、床旁急救：對疑有心包填塞患者，迅速配合醫生行心包穿刺或剖胸探查。發生心搏停止，配合醫生行床旁開胸急救。

健康教育

一、戒酒。

二、生活要有規律，避免過度勞累、緊張和情緒波動。

三、加強營養，進食營養豐富的食品。

四、預防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。

五、保持大便通暢，避免用力屏氣，平時多吃粗纖維食物。

六、活動度與量要循序漸進。

自發性氣胸護理常規

一般護理

一、按胸外科一般護理常規護理。

二、臥床休息，減少不必要的搬動。

三、飲食以多維生素，粗纖維食物為宜，預防便秘。

四、消除緊張心理情緒，促進身心休息。

專科護理

一、按醫囑吸氧。

二、胸腔閉式引流術時，準備好物品，配合醫師完成。更換引流瓶時，確保水封管下端在水面下2～4cm。按胸腔閉式引流護理常規護理．

三、鼓勵患者深呼吸，促進肺復張。避免劇烈咳嗽，必要時給予止咳劑。

四、劇烈時遵醫囑予止痛劑。

健康教育

一、預防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。

二、保持大便通暢，避免用力屏氣，平時多吃粗纖維食物。

三、氣胸痊愈后，一個月內避免抬舉重物。四、一但出現胸痛，呼吸困難立即到醫院救治。

胸腔閉式引流護理常規

一、心理護理

向患者介紹胸腔閉式引流的相關知識、目的及重要性，以取得配合。

二、選擇合適的體位：以斜坡（床頭抬高45度~60度，床尾抬高10度）臥位為宜，患者血壓平穩后即可取斜坡臥位，以利于胸腔內積液流出，同時也利于呼吸及循環功能，減輕切口張力的作用。

三、鼓勵患者咳嗽：盡早排出肺內痰液和陳舊性血塊，使肺復張。對無力咳嗽的患者，按壓胸骨上窩處，刺激氣管，以引起咳嗽反射有利咳痰。術后予霧化吸人、叩背等協助排痰。

四、評估疼痛程度，按醫囑應用止痛劑。

五、胸管護理 1．做好標識

2．注意避免引流管反折、扭曲，以保證引流管通暢。

3．保持引流管通暢，觀察水柱上下波動。在吸氣時，若水柱明顯升高，波動范圍過大，則提示有氣道阻塞，肺表面或支氣管殘端有漏氣或肺膨脹不全、肺不張等，應立即通知醫師及時處理。

4．胸管與水封瓶之間的引流系統，應完全封閉，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應處于液平面以下2~4cm保持直立位。如水封瓶被打破或更換時，必須確切鉗夾引流管，以免造成氣胸。

5．水封瓶位置

不可高于胸部，在患者胸部水平下60~l00cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流人胸腔。

6．預防感染

堅持無菌操作，換瓶予茂康碘消毒。

7．準確記錄胸腔液量和質的變化

正常情況下，胸液應自血性逐漸轉變為血清樣。若引流量超過l00ml／h且顏色鮮紅，持續觀察2~3h未見減少，并伴有脈快、面色蒼白、血壓下降等，說明胸腔內有活動性出血，應及時報告醫生，作出對癥處理；如引流量大，每日1500~2000ml，色較淡，應考慮胸導管損傷引起的乳糜胸，留胸液做乳糜實驗可確診。8．拔管指征

(1)術后48h聽診，術側肺呼吸音清晰，引流量少，24h胸液

(2)全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清樣，24~48h即可拔管。

(3)術中污染嚴重者，胸腔引流時間可適當延長，直至肺膨脹良好，胸液量少而清澈，無發熱等感染征象，方可拔管。

(4)胸內雖有積液、積氣，但胸管已阻塞，失去引流作用者可拔管。(5)氣胸患者引流側胸腔肺完全膨脹，呼吸音清晰可拔管。9．拔管后注意事項

(1)不能馬上下床活動，以免空氣從胸壁引流管口處進入胸腔引起氣胸。(2)觀察有無呼吸困難、氣胸、皮下氣腫，檢查引流口敷料情況。如拔管后仍有胸液從引流口漏出，則予更換敷料并報告醫生處理。

乳腺癌的護理常規

一、術前護理

1、按外科術前病人一般護理常規。

2、飲食護理：進高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

3、終止妊娠或哺乳：孕婦發現乳腺癌應及時終止妊娠，普如期給予回乳，停止哺乳。

4、心理護理：加強心理疏導，消除病人的顧慮和恐懼，幫助其樹立戰勝疾病的信心。

5、皮膚準備：除常規備手術區皮膚外，植皮者需做好供皮區的皮膚準備。

二、術后護理

1、按外科術后病人一般護理常規。

2、體外與引流：術后麻醉清醒、血壓平穩后取半臥位，以利于呼吸和引流。

3、飲食護理：術后6小時無惡心、嘔吐及病情穩定者，可正常進食，保證足夠熱量和維生素攝入。

4、病情觀察：嚴密觀察生命體征變化，若出現胸悶、呼吸困難及時報告醫生處理。

5、傷口護理

（1）手術部位用彈力繃帶加壓包扎，觀察敷料有無滲血、滲液、包扎松緊度以 能容納一手指，不影響病人呼吸，能維持正常血供為宜。

（2）抬高患側上肢，觀察患側上肢溫度、脈搏及皮膚顏色。禁忌經患側上肢測 血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。

（3）負壓吸引壓力適宜，妥善固定引流管，保持引流通暢，嚴密觀察引流液的 顏色、性狀和量并做好記錄。

6、輔助治療：傷口愈合后根據病情進行放療和化療。放療期間注意有無放射性皮炎發生；化療期間注意檢查肝、腎功能及白細胞計數，若白細胞計數＜3×109／L，應停止化療并對癥處理。

7、心理護理：鼓勵病人逐步接受自我形象的改變，正確面對疾病和治療，鼓勵其家人或朋友多給予關心、支持，積極參加適當的社會活動。

8、健康指導

（1）功能鍛煉：術后1-3天開始手指及腕部的主動和被動活動；3-5天活動肘

部；5-7天鼓勵病人以患側手指觸摸雙側肩部及同側耳朵的鍛煉；術后1-2周，待皮瓣基本愈合，可i進行肩關節活動，循序漸進地做抬高患側上肢、手指爬墻、梳頭等鍛煉。

（2）出院指導：告知病人堅持手臂功能鍛煉，近期避免用患側上肢搬動、提取 重物；5年內避免妊娠；教會病人乳房自查方法，堅持治療，定期復診。

急性乳腺炎的護理

護理措施

1.一般護理

（1）飲食：高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪食物，保證足夠液體入量。

（2）休息：保證充足的休息，并適當運動。

（3）個人衛生：養成良好的哺乳期衛生習慣，保持乳房清潔，勤更衣，定期沐浴。

2.急性乳腺炎病人的護理

（1）病情觀察：定時測量體溫、脈搏、呼吸，了解血白細胞計數及分類變化，必要時作細菌培養及藥物過敏試驗。

（2）防止乳汁淤積：患乳暫停哺乳定時用吸乳器吸空乳汁，或用手、梳子背沿乳管方向加壓按摩。

（3）促進局部血循環：局部熱敷或用寬松的胸罩托起兩側乳房，以減輕疼痛、促進血液循環。

（4）對癥處理：高熱者，予以物理降溫，必要時應用解熱鎮痛藥物。

（5）引流護理：膿腫切開后，保持引流通暢，及時更換敷料。

3.預防

（1）避免乳汁淤積告知病人此乃預防的關鍵，每次哺乳之后應將剩余的乳汁吸空。

（2）保持清潔每次哺乳前、后均需清潔乳頭，以保持局部干燥和潔凈。

（3）糾正乳頭內陷于妊娠期每天擠捏、提拉乳頭。

（4）防治乳頭、乳暈破損 可用自身乳汁涂抹，因其有抑菌、滋潤、促表皮修復功能。一旦出現破損，應暫停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育嬰兒；局部用溫水清洗后涂以抗生素軟膏，待愈合后再行哺乳。

（5）養成良好的哺乳習慣 每次哺乳時讓嬰兒吸凈乳汁，如有淤積及時用吸乳器或手法按摩排空乳汁；避免嬰兒養成含乳頭睡眠的習慣；注意嬰兒口腔衛生，及時治療嬰兒口腔炎癥。

上消化道出血的護理常規

【病情觀察】

1.血壓、脈搏、血氧飽和度。

2.24小時出人量，如出現尿少，常提示血容量不足。

3.嘔血與黑便的量、次數、性狀。

4.皮膚顏色及肢端溫度變化。

5.估計出血量：

（1）胃內出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。

（2）出現黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。

（3）大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。

（4）柏油便提示出血量為500ml－1000ml.6.觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。

【癥狀護理】

1.嘔血的護理：

（1）側臥位或半臥位，意識不清頭偏向一側，必要時準備負壓吸引器。

（2）觀察出血情況，并記錄顏色、量。

（3）遵醫囑輸血、輸液、止血，保持靜脈通暢。

2.便血的護理：便后應擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應緩慢站立。

3.疼痛的護理

（1）硬化治療后，觀察疼痛的性質、程度，及時通知醫師。

（2）遵醫囑給予抑酸、胃粘膜保護劑等藥物。

4.發熱的護理：硬化治療后可有發熱，遵醫囑給予輸液及抗炎藥物，定時觀察體溫變化情況。

【一般護理】

1.出血期臥床休息，隨著病情的好轉，逐漸增加活動量。

2.嘔血時，隨時做好口腔護理，保持口腔清潔。

3.出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食。

4.經常更換體位，避免局部長期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無皺褶。

5.安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。

【健康指導】

1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

2.生活要規律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。

3.戒煙、禁酒。

4.遵醫囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。

5.定期復查，如出現嘔血、黑便，立即到醫院就診。

第二篇：內科疾病一般護理常規

內科疾病一般護理常規

1．患者入病室后，根據病情由值班護士指定床位。危重者應安置在搶救室或監護室，并及時通知醫生。

2．病室應當保持清潔、整齊、安靜、舒適，室內空氣應當保持新鮮，光線要充足.3．新入院患者，應即測血壓、心率脈搏、體溫、呼吸、體重。病情穩定患者每日下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，體溫超過37.5℃以上或危重患者，每4—6小時測1次，體溫較高或波動較大者，隨時測量。

4．嚴密觀察患者的生命體征，如血壓、呼吸、瞳孔、神志、心率等變化以及其他的臨床表現，同時還要注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物的不良反應等，如果發現異常，應當立即通知醫師，5．及時準確地執行醫囑。

6．入院24小時內留取大、小便標本，并做好其他標本的采集且及時送驗。

7．按病情要求做好生活護理、基礎護理及各類專科護理。

8．了解患者心理需求，給予心理支持，做好耐心細致的解釋工作，嚴格執行保護性醫療制度，并向患者宣傳精神因素在治療疾病恢復健康過程中的重要性，幫助患者克服各種不良情緒的影響，引導患者以樂觀主義精神對待病情，以便更好地配合治療，能早日得以恢復健康。

第三篇：兒科疾病一般護理常規

兒科疾病一般護理常規

1、新入院患兒根據病情及病種安置床位。做好入院指導。

2、保持病室空氣新鮮，光線充足，溫濕度適宜，每周空氣消毒一次。

3、入院測血壓（＜7歲免測）和體重。以后每周測一次，并記錄。

4、入院后測體溫、脈搏、呼吸，每日3次，連測3日，3日無異常者改為每日1次。T37℃~38.4℃每日測3次，T38.5℃~38.9℃及病重患兒每日測4次，T39℃以上者及病危患兒每日測6次，并遵醫囑給予降溫，30分鐘后復測體溫并記錄。體溫不升者給予保溫。＜3歲測肛表，＜7歲免測脈搏、呼吸。

5、遵醫囑執行等級護理及飲食，注意飲食衛生。

6、入院后3日內收集大小便標本作常規檢查。每日記錄大便，3日未解大便者，遵醫囑給予通便處理。

7、保持患兒皮膚、口腔清潔及床單位整潔，修剪指甲。

8、密切觀察患兒病情變化，發現異常及時報告醫師處理。

9、健全兒科病房安全設施，加強安全護理。

10、做好患兒及家屬的心理護理、健康宣教、出院指導。

一、小兒驚厥護理常規

1、按兒科疾病一般護理常規護理。

2、保持環境安靜，減少刺激，一切檢查、治療、護理集中進行。

3、保持呼吸道通暢。患兒平臥，頭偏向一側，解開衣領，以免引起窒息或吸入性肺炎。

4、給予患兒高熱量流質或半流質飲食，不能進食者，鼻飼或靜脈營養。

5、遵醫囑給予吸氧，憋氣或窒息者，立即施行人工呼吸和吸痰。

6、遵醫囑應用止驚藥物，密切觀察用藥反應。

7、密切觀察患兒T、P、R、神志、瞳孔的變化，發現異常及時報告醫師。

8、高熱者應立即給予降溫處理，以防誘發驚厥。

9、嚴密觀察驚厥類型、發作時間和次數，防止舌咬傷和墜床。如有異常改變，及時報告醫師。

10、降低顱內高壓。對有意識障礙和反復嘔吐、持續驚厥、血壓升高、呼吸不規則患兒，遵醫囑給予脫水療法。在使用脫水劑時，要按要求和速度輸入，防止外滲。

二、小兒肺炎護理常規

1、按兒科疾病一般護理常規護理。

2、按呼吸道隔離，嚴防醫院感染。

3、患兒臥床休息，咳喘患兒取半臥位。

4、給予患兒富營養、易消化的飲食，鼓勵多飲水。嗆咳患兒喂奶時應夾緊奶頭；人工喂養兒用小孔奶頭，喂奶時抬高頭部或抱起哺乳。無力吸吮者用小匙或滴管喂奶。重癥不能自行進食 者，可鼻飼或給予靜脈營養。

5、保持患兒呼吸道通暢。呼吸困難者及時吸氧，痰粘稠不易咳出時，作超聲霧化吸入。

6、密切觀察患兒T、P、R、BP、HR、神志等變化。發現異常及時報告醫師。

7、嚴格控制輸液速度和總量，以防心力衰竭和肺水腫的發生。

8、有高熱驚厥、煩躁、腹脹的患兒對癥處理。對心力衰竭患兒，一切治療護理盡量集中操作，避免過多驚擾。

三、小兒腹瀉護理常規

1、按兒科疾病一般護理常規護理。

2、患兒床旁隔離，臥床休息。

3、調整飲食。停止進食不易消化及脂肪類食物。除嘔吐嚴重者禁食4~6小時（不禁水）外，均應繼續進食。禁食停止后，逐漸恢復飲食。

4、嚴格執行補液計劃，保證輸液量的準確，掌握好輸液速度和補液原則。

5、遵醫囑準確記錄24小時出入量。注意觀察患兒大便次數、顏色、氣味、性狀及量。

6、加強患兒皮膚護理，保持肛周清潔，勤換尿布，防止臀紅和尿道感染。

7、密切觀察患兒T、P、R、BP；注意有無腹痛、腹脹；觀 察脫水、酸中毒糾正情況及有無低鉀、低鈉、低鈣的表現。

8、加強健康宣教，指導科學喂養，注意飲食衛生。

四、蛋白質-能量營養不良護理常規

1、按兒科疾病一般護理常規護理。

2、做好保護性隔離，防止醫院感染。

3、給予患兒高熱量、高蛋白、豐富維生素、低脂肪、易消化飲食。飲食調整的原則：遵循由少到多，由稀到稠，循序漸進，逐漸增加飲食，直至恢復正常。

4、加強患兒口腔護理，防止并發口腔潰瘍或鵝口瘡。雙眼干燥不能閉合者，滴魚肝油，以免角膜潰瘍。

5、保持患兒皮膚清潔干燥，定時翻身，防止壓瘡及墜積性肺炎。

6、密切觀察病情變化，對III度營養不良患兒要隨時觀察面色、呼吸、脈搏、意識等變化。清晨3~5時，患兒易出現低血糖反應，應加強巡視及督促喂奶。

7、嚴格控制輸液速度和總量，以免加重心臟負擔。

8、準確記錄飲食量，有水腫者遵醫囑記出入水量。

9、指導家長科學喂養方法及添加輔食的重要性，培養小兒良好的飲食習慣。

五、急性腎小球腎炎護理常規

1、按兒科疾病一般護理常規護理。

2、急性期患兒絕對臥床休息2周。

3、飲食按醫囑。浮腫明顯、高血壓、尿少時給予低鹽飲食，限制入水量；尿素氮增高時給低蛋白飲食；患兒無尿素氮增高時應給予優質高蛋白飲食。

4、正確收集尿標本并及時送檢。

5、遵醫囑記錄24小時出入量，注意尿量及顏色。

6、加強患兒口腔、皮膚護理。陰囊水腫者可用棉墊或吊帶托起，并用50%硫酸鎂濕敷，皮膚破損可涂碘伏。

7、密切觀察患兒T、P、R、BP。如有高血壓腦病（頭痛、目眩、意識模糊、昏迷）、心力衰竭、腎功能衰竭的表現時，及時報告醫師。

六、腎病綜合癥護理常規

1、按兒科疾病一般護理常規護理。

2、患兒嚴重水腫和高血壓時需臥床休息，一般患兒不需要嚴格限制活動。

3、飲食按醫囑。浮腫時給高蛋白低鹽飲食，避免長期不合理忌鹽。在激素治療過程中，要協助患兒調整飯量，避免暴食，鼓勵多吃新鮮水果和蔬菜。

4、遵醫囑記錄出入量，注意尿量及顏色。

5、嚴重水腫者應盡量避免肌內注射，以防藥液外滲。

6、加強皮膚護理。陰囊水腫者可用棉墊或吊帶托起，并用50%硫酸鎂濕敷，皮膚破損可涂碘伏。

7、注意觀察患兒的精神狀態、血壓、浮腫程度、有無胸水、腹水，有無發熱、腹脹、嘔吐及抽搐等，發現異常及時報告醫師。

8、觀察激素及免疫抑制劑的不良反應，注意有無惡心、嘔吐、血尿及電解質失衡等。

9、出院時要交代長期用藥的必要性及注意事項，定期復查，加強營養，預防感染。

七、出血性疾病護理常規

1、按兒科疾病一般護理常規護理。

2、患兒臥床休息，注意安全，預防外傷。

3、給予患兒高蛋白、豐富維生素、易消化飲食，有消化道出血時暫禁食。

4、遵醫囑做好血型、交叉合血及輸血準備。

5、凡穿刺后局部應加壓，防止滲血。

6、高熱者一般用物理降溫（但禁用醇浴）。

7、化療進行期間，密切觀察藥物療效和不良反應，注意保護好患兒的血管，防止藥物外滲，一旦外滲要及時采取相應的措施。

8、密切觀察患兒生命體征及出血傾向。如發現劇烈頭痛、便血、嘔血、皮膚粘膜及鼻腔出血等及時報告醫師對癥處理。

9、嚴格執行無菌技術操作及消毒隔離制度，預防醫院感染。

八、腦疾病護理常規

1、按兒科疾病一般護理常規護理。

2、患兒臥床休息，注意安全。

3、給患兒高蛋白、豐富維生素、高熱量、易消化的食物。少量多餐。昏迷者鼻飼飲食。

4保持患兒呼吸道通暢。及時清除呼吸道分泌物，昏迷者頭偏向一側，以防嘔吐引起窒息。

5、備好搶救物品：如氧氣、吸痰器、壓舌板、開口器、舌鉗及鎮靜劑，脫水劑等。

6、密切觀察患兒神志、瞳孔、T、P、R、BP的變化，發現腦水腫、腦疝及呼吸衰竭的早期癥狀時及時報告醫師及時報告醫師及時處理。

7、注意患兒皮膚和口腔護理，定時翻身，預防壓瘡。

8、患兒腰椎穿刺后去枕平臥4~6小時。

9、恢復期協助肢體功能鍛煉和語言能力訓練。

九、休克護理常規

(1)執行兒內科疾病護理常規。

(2)嚴密觀察患兒的意識和生命體征,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,觀察患兒皮膚溫度、顏色,有無呼吸困難及發紺情況等,并詳細記錄。

(3)去枕平臥,注意保暖,保持環境安靜,避免不必要的刺激及搬動。

(4)給予高流量吸氧,保持呼吸道通暢。

(5)迅速建立靜脈通道,遵醫囑給予藥物或補充血容量。給予升壓藥時注意其濃度和液速,防止藥物外溢而造成組織壞死。(6)嚴格記錄出入量,觀察并記錄尿量。

(7)做好家屬的解釋工作和安慰工作,消除緊張心理。

五、嘔吐護理常規

(1)執行兒內科疾病護理常規。

(2)給予頭高側臥位,以免嘔吐物吸人呼吸道引起窒息。

(3)遵醫囑給予禁食或少量多餐喂養。

(4)嚴密觀察嘔吐出現的時間與飲食的關系、伴隨癥狀,記錄嘔吐量、氣味、顏色、性質、次數及出入量,注意觀察有無脫水及電解質紊亂。

(5)保證人量,遵醫囑安排輸液順序及液速,并觀察補液效果。

(6)注意皮膚護理和口腔護理,嘔吐后清潔口腔,及時更換污染的衣物。

第四篇：兒科疾病一般護理常規

兒科疾病一般護理常規

1、應用護理程序對患者實施整體護理。重點評估患者的主要臨床癥狀和體征，以明確護理問題，采取切實可行的護理措施，做好患兒的心理護理及家屬的衛生指導和出院指導，及時評價護理效果并做好護理記錄。

2、病室環境宜空氣新鮮，光線充足；病室每日開窗通風2次，每次15～30分鐘；室溫以18～22℃為宜，相對溫度以55%～65%為宜；按感染和非感染病種分配床位，避免院內感染。

3、作好入院指導，及時通知醫師查看患者；留熟悉病情的家屬，供醫師詢問病史。

4、按醫囑給予相應飲食，注意飲食衛生，飯前便后洗手，患兒家屬所送食物，由責任護士檢查后根據病情食用。

5、新患者入院每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續3日無異常者，改為每日測2次；小于3歲測肛溫，免測脈搏及呼吸；高溫39℃以上者，每4小時測體溫1次，并按高溫護理常規；體溫不升者，應保暖。

6、急性期臥床休息，注意更換體位；每周測體重1次并記錄。

7、入院測血壓（＜7歲免測)，以后每周測1次，并記錄。

8、準確執行醫囑，指導患者正確服藥，觀察藥物治療效果及副作用。服用磺胺藥者多喂水。

9、注意患兒安全，隨時固定好床欄，以免墜床。

10、入院后三日內收集大水便標本作常規檢查。

11、保持大便通暢，三日無大小便者，按醫囑給予瀉藥，并記錄。

12、新入院患兒做好衛生處臵，更衣。保持患兒皮膚、口腔、被褥、衣服整潔，定期淋浴，修剪指甲。唇鼻干裂者，涂以油劑，危重搶救患兒翻身卡，防止壓瘡及并發癥。嬰幼兒經常保持臀部清潔干燥，預防臀紅。

13、備好搶救設備及藥品，密切觀察病情變化，如發現異常，及時報告醫師處理。

小兒肺炎護理常規

按兒科呼吸系統疾病一般護理常規 【護理評估】

1、評估患兒病史。

2、評估咳嗽性質及痰液的性狀，觀察有無敗血病、感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經癥狀，如皮膚、黏膜出血點、鞏膜黃染、神志模糊、煩燥、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。

3、了解實驗室檢查如血常規、X線檢查、細菌學檢查等結果。

4、評估患兒及家屬的心理狀況。【護理措施】

1、急性期臥床休息，注意保暖，病室環境清潔、通風，室溫22～24℃，濕度50%，每日進行空氣消毒。

2、給予高營養素、清淡、易消化的流質或半流質飲食，恢復期進高蛋白、豐富維生素飲食。

3、觀察生命體征及病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察面色、神志、皮膚、黏膜顏色、四肢溫度、尿量等，觀察咳嗽性質及痰液的性狀，是否為痰中帶血或呈鐵銹色。

4、高熱者頭部放臵冰袋，或給予30%～50%酒精擦浴，或冰鹽水灌腸；及時更換汗濕的衣物，測體溫、脈搏、呼吸每4小時1次。

5、痰液黏稠者，按醫囑給予霧化吸入，霧化用具一人一消毒或一人一套專用。指導患兒霧化時保持平靜，輕輕張口，用口均勻呼吸。每次持續霧化10～15分鐘。霧化吸入后給予患兒洗臉、漱口及拍背，鼓勵患兒多飲水，不要隨地吐痰，痰液多的小兒患者禁用鎮咳藥。

6、保持口腔清潔，做好口腔護理，預防口腔炎。

7、藥物治療的護理：用藥前必須做皮試，注意用藥劑量、時間準確且配伍禁忌，滴速適當，注意觀察藥物療效和副作用。

8、做好心理護理，與患者建立良好的醫患關系，向患兒及家屬解釋疾病，減少患兒對疾病的恐懼、緊張。

【健康指導】

1、保持房間空氣流通與溫度適宜，避免吸煙。

2、小兒衣著適中，小兒穿著蓋被是否適中以成人感覺到小兒手足溫暖為宜。

3、形成良好的生活習慣，避免受涼等誘發因素。母親感冒后宜戴口罩，其他感冒人員不宜接觸小兒，避免抱小兒到人多的公共場所；定期預防接種，加強體育鍛煉與耐寒鍛煉。

營養不良護理常規

按兒科疾病一般護理常規 【護理評估】

1、評估患兒病史，了解發病誘因。

2、評估患兒面色、神志、皮下脂粉厚度，觀察有無皮膚感染及全身感染征象，有無腹瀉。

3、了解實驗室檢查如肝腎功能、電解質檢查等結果。

4、評估患兒及家屬的心理狀況。【護理措施】

1、重癥患兒應臥床休息，恢復期適當活動。

2、給高熱量、高蛋白、豐富維生素、低脂肪、易消化飲食（水腫者暫給低鹽或無鹽飲食）。

3、加強巡視，特別是營養不良的患兒，應隨時注意面色、呼吸、脈搏、神志的變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。以免因營養不良而猝死。

4、做好皮膚護理及口、眼護理，保持皮膚的清潔、干燥，定時翻身，防止壓瘡及墜積性肺炎；雙眼缺乏維生素A者。滴魚肝油，以免角膜潰爛；每周測體重2次。

5、補液時注意速度，不宜過快，按4～8滴/分鐘，以免加重心臟負擔。準確記錄飲食量，有水腫者記錄出入水量。

6、按醫囑正確使用藥物，觀察各種藥物作用和副作用。

7、做好患兒及家長的心理疏導，減輕緊張、焦慮情緒。【健康指導】

1、飲食管理原則：由少到多、由稀到稠、循序漸進、逐漸增加飲食、直至恢復正常。指導合理的喂養方法，添加各種輔食，培養小兒良好的飲食習慣。

2、注意飽暖，避免受涼，做好保護隔離措施，防止交叉感染。

急性腎炎護理常規

按兒科疾病一般護理常規

【護理評估】

1、評估患兒病史，了解患兒起病前有無上呼吸道感染（如扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染等鏈球菌感染史。

2、評估患兒臨床表現，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、及體重等。評估水腫的部位、程度、有無啰音等。觀察患兒排尿的次數及尿量、尿色等。

3、了解實驗室檢查結果如肝腎功能、尿常規、免疫學及細菌檢查。

4、評估患兒及家屬的心理、社會支持狀況。【護理措施】

1、急性期絕對臥床休息兩周以上；水腫消退、血壓平穩者可輕微活動或戶外散步；3月內避免劇烈活動，血沉正常可上學；尿沉渣12小時阿迪氏計數正常后，可正常活動。

2、按醫囑給予飲食。水腫明顯時，給無鹽飲食，適當限制入水量；水腫消退后改少鹽和普食，防止發生低鈉綜合征；明顯少尿應限制液體量，尿量增加血壓正常水腫消退可恢復正常飲食。

3、病室布臵應符合患兒心理特點，周圍環境安靜，能使患兒保證充足的睡眠，病室氣氛溫馨、活躍、多彩，病室環境應使患兒感覺在家里一樣，以減少患兒的畏懼心理。

4、病情觀察：觀察尿量、尿色，準確記錄24小時出入水量，每周留尿常規2次。每日測血壓2次或進行血壓監測，若出現血壓升高、頭痛、惡心、嘔吐、意識不清均提示高血壓腦病，應加床欄以防意外發生。觀察呼吸、心率、脈搏的變化，注意有無嚴重的循環充血和心力衰竭表現。觀察用藥的不良反應。

5、加強口腔護理，保持皮膚清潔、干燥；防止交叉感染，避免受涼感冒；經常更換體位，陰囊水腫嚴重者，可用四頭帶托起。

6、水腫期隔日測體重1次，消腫后每周測體重1次。

7、做好患兒及家長的心理護理，減輕患兒及家長的恐懼、緊張、焦慮情緒。

【健康指導】

1、加強體育鍛煉，增強體質，積極防治多發病，常規病。對于鏈球菌感染者，應于2～3周內密切觀察尿常規變化，以早期發現腎炎。

2、夏季防蚊蟲叮咬及皮膚感染。急性扁桃體炎、猩紅熱、及皮膚感染應及早給予抗生素治療。

3、強調限制患兒活動是控制病情進展的重要措施，尤以前2周為關鍵。

出血性疾病護理常規

按兒科疾病一般護理常規。【護理評估】

1、評估患兒病史，了解有無出血誘因。

2、評估患兒貧血的程度，觀察皮膚黏膜顏色及毛發、指甲的情況。觀察有無感染征象及出血傾向，有無牙齦腫痛、咽痛、咽紅、皮膚破損及紅腫，肛門周圍、外陰有無異常；觀察皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，有無頭痛、嗜睡煩燥不安、驚厥等，有無腹痛、便血、血尿等。

3、了解實驗室檢查結果如血常規、凝血功能、肝腎功能等。

4、評估患兒及家屬的心理社會支持狀況。【護理措施】

1、注意休息，輕癥患者可適當下床活動，病情嚴重者，應絕對臥床休息，防止碰傷。

2、給予高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食，食欲不振者，給清淡可口飲食。

3、嚴密觀察出血傾向，按醫囑定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察面色、神志，如發現劇烈頭痛、嘔吐便血、皮膚黏膜、鼻腔等處出血行先兆，及時報告醫師并處理。

4、嚴密觀察藥物反應，胃腸道出血患者需禁食。長期給予靜脈補液，注意保護血管，按醫囑給予成分輸血。

5、預防交叉感染，嚴格執行無菌操作，堅持定期消毒制度。

6、做好患者心理護理，使其配合治療。【健康指導】

1、指導患兒進行自我保護，預防出血，如不玩尖利的玩具的使用銳利工具，不做劇烈的、有對抗性的運動，常剪指甲，選用軟毛牙刷等；忌服阿司匹林類藥物，避免感冒，衣著合適。

2、鼓勵家長堅持治療，教會家長識別出血征象，學會壓迫止血的方法。出院后定期復查。

化膿性腦膜炎護理常規

按兒科疾病一般護理常規。【護理評估】

1、評估有無呼吸道、消化道或皮膚感染史。

2、注意觀察精神狀態、囟門有無隆起或緊張、患兒有無頭痛、嘔吐、驚厥、腦膜刺激征象等。

3、了解實驗檢查結果如血常規、腦脊液檢查等。

4、評估家長對疾病的了解程度及護理知識的掌握程度，評估家長及患兒有無焦慮或恐懼。

【護理措施】

1、絕對臥床休息，保持病室安靜。腰穿后去枕平臥4～6小時，昏迷患者取平臥頭側位或側臥位，防止嘔吐物流入氣管內造成窒息。

2、給予高熱量、易消化的流質或半流質飲食，不能進食應鼻飼，注意食物的溫度，注入速度宜緩慢，以防嘔吐。

3、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。備好氧氣、吸痰器、開口器、壓舌板和急救藥品。

4、密切觀察病情，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、瞳孔等。注意觀察是否有腦水腫、腦疝的發生，如有異常，應及時報告醫師并配合搶救。

5、對昏迷及鼻飼的小兒，每日進行口腔護理2次。經常理換體位，預防肺炎及壓瘡的發生；協助醫師做好腰椎穿刺或硬膜下穿刺手術。硬膜外穿刺放液須按壓局部。

6、密切觀察藥物的療效和副作用。靜脈輸液的患兒，應觀察輸液速度，保持輸液順暢。

7、做好心理護理，安撫患兒，消除其緊張、恐懼情緒。【健康指導】

1、大力宣傳衛生知識，預防化膿性腦膜炎。按時預防接種。

2、根據患兒和家長的接受程度，介紹病情，講解治療護理方法，使其主動配合，取得患兒及家長的信任。

3、恢復期協助肢體功能鍛煉和語音能力訓練，促進患兒康復。

嬰兒腹瀉護理常規

按兒科疾病一般護理常規。【護理評估】

1、評估喂養方式及營養狀況，了解人工喂養患兒用何種乳品、沖調方法、喂養次數及數量，了解添加輔食及斷奶的情況。

2、注意腹瀉開始的時間，觀察大便次數、顏色、性狀、量、氣味等。評估有無發熱、嘔吐、腹脹、腹痛、里急后重等癥狀。

3、評估肛門周圍皮膚有無發紅、發炎和破損。

4、了解實驗室檢查結果如大便常規、血常規等。【護理措施】

1、床旁隔離、臥床休息。

2、觀察病情變化，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、尿量等，觀察面色、神志、皮膚、黏膜、前囟、眼窩、皮膚彈性、周圍循環等情況，記錄24小時出入水量。

3、禁止進不易消化的脂肪類食物。腹瀉嚴重者禁食6～8小時，腹瀉好轉后，逐漸恢復飲食。

4、注意個人衛生，管理好糞便及嘔吐物，以免交叉感染。

5、加強口腔護理和皮膚護理。

6、正確執行靜脈輸液，經常巡視，保證靜脈輸液順利進行。

【健康指導】

1、加強新法育兒知識宣傳，做到合理喂養。鼓勵母乳喂養。添加輔食要循環漸進，避免夏季斷奶。

2、注意保持食物新鮮、清潔，食具嚴格消毒，避免腸道感染。教育兒童飯前便后洗手。勤剪指甲。避免長期濫用廣譜抗生素。

3、加強體格鍛煉，適當戶外活動。衣著合適，避免感冒。夏季多飲水。

小兒腎病綜合征護理常規

按兒科泌尿系統疾病一般護理常規。【護理評估】

1、評估患兒病史，了解有無引起腎病綜合征的誘因。

2、評估水腫部位及蛋白尿、高血壓的程度，了解尿量及體重變化。

3、了解實驗室檢查結果如尿常規、血常規、肝腎功能及免疫學檢查。

4、評估患兒及家屬的心理、社會支持狀況。【護理措施】

1、水腫明顯、大量蛋白尿或嚴重高血壓者均應臥床休息。病情緩解后逐漸增加活動量，但不可過累。

2、嚴格按醫囑執行無鹽或低鹽、低蛋白或高蛋白飲食，設法增進患兒食欲。

3、觀察病情，注意生命體征包括體溫、心率、呼吸特別是血壓、尿量、水腫程度的變化。詳細記錄出入水量和體重，根據病情每日測體重或每周測血壓2次。

4、加強皮膚護理，避免皮膚損傷，水腫嚴重單位如陰囊、臀部、足踝等處應加以保護，預防壓瘡，預防呼吸道感染，尋找慢性病灶；保持會陰部清潔。

5、準確收集尿標本：常規尿標本應在清晨收集新鮮尿液；中段尿培養應爭取于治療前送檢，并注意無菌操作；留24小時尿，收集標本的容器必須清潔并加腐劑，注意不要混有大便。

6、由于此病需要服用激素和免疫抑制劑藥物，如潑尼松、環磷酰胺等，這些藥物可產生肥胖，脫發、痤瘡等一系列毒副作用，用藥后應注意觀察藥物的治療效果和毒副作用。

7、做好心理護理，鼓勵患兒及家長增強戰勝疾病的信心。

8、腎衰竭者行結腸透析或人工腎，按相關護理常規。【健康指導】

1、關愛患兒，與家長交談，指導家長認識疾病的性質，本病病程長，易復發，要求家長樹立信心，堅持系統而正規的治療，積極防治并發癥，并與家長保持聯系，對患兒進行追蹤。

2、講解激素治療對本病的重要性，堅持按時按量服藥，一量發生感染及早有效的治療法；預防接種要待癥狀緩解、停藥6個月～1年后進行。

3、感染和勞累是腎病綜合征最常見的誘發因素，應避免去人多的公共場所。年幼兒要加強生活管理，避免勞累，合理安排休息和活動，注意休息和營養，重視體格鍛煉，保持情緒穩定、精神愉快，堅持治療。

4、定期到門診復查尿常規和血漿蛋白。一旦發現皮膚、上呼吸道感染，及時去正規醫院就診。

小兒心臟病護理常規

按兒科疾病一般護理常規。【護理評估】

1、評估患兒病史及母親的妊娠史，了解有無導致發病的誘因。

2、評估心功能及活動耐受情況，觀察有無心力衰竭、心律失常。

3、了解實驗室及特殊檢查結果如超聲心動圖、心電圖、X線檢查。

4、評估患兒及家屬的心理、社會支持狀況。【護理措施】

1、絕對臥床休息。注意保持患兒情緒穩定。

2、呼吸困難者取半坐臥位，并給氧氣吸入。

3、給予營養豐富、易消化、清淡飲食，有水腫者適當限制攝水量，給無鹽或低鹽飲食，少量多餐。

4、觀察生命體征及病情變化，監測呼吸、脈搏，每次1分鐘以上；按醫囑準確記錄24小時出入水量；視水腫輕重，隔日或每周量體重1次（嚴重心力衰竭者除外）。

5、輸液患兒應嚴格控制輸液速度及液體總量。

6、注意皮膚清潔，防止壓瘡，預防感染。

7、保持大便通暢，避免排便用力，加重心臟負擔。

8、服用洋地黃時，注意觀察毒性反應，（如惡心、嘔吐、視力模糊等）。每次服藥前應測脈搏，幼兒脈搏低于100次/分鐘，兒童低于80次/分鐘，立即報告醫師停藥。

【健康指導】

1、法洛四聯癥的患兒多取蹲踞位，在行走或玩耍時常會主動蹲下片刻。這是因為蹲踞后可使缺氧癥狀得到緩解，患兒如有這種現象，家長切不可強行將患兒拉起。

2、對平時心臟功能和活動耐力都較好的患兒，應按時接受預防接種，但在接種后，應多觀察全身和局部反應，以便及時處理。

3、先天性心肝病的患兒體質弱，易感染疾病，尤以呼吸道疾病為多見，且易并發心力衰竭，幫應仔細護理。隨著季節的變換，患兒應及時增減衣服；如家庭成員中有上呼吸道感染時，應采取隔離措施；平時應盡量少帶患兒去公共場所，在傳染病好發季節尤應及早采取預防措施；一旦患兒出現感染時，應積極控制感染。

4、如發現患兒有氣急煩躁、心率過快、呼吸困難等癥狀，可能發生心力衰竭，應及時送醫院就診。

第五篇：胸外科護理常規

第一章 外科疾病護理常規

第一節 總 論 一、一般護理常規

1.術前向患者講解有關疾病知識及手術前后注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。2.完善術前各項檢查 血型和交叉配血試驗、藥物及皮膚過敏試驗等。3.觀察病情變化及監測生命體征 如有異常及時匯報醫生配合處理。

4.呼吸道準備 吸煙者術前2周停止吸煙，教會患者練習深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃腸道準備 根據病情給予合理飲食，按手術和麻醉的需要做好腸道準備，一般術前禁食8小時，禁飲4小時；需要清潔腸道者術前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術日晨各灌腸一次。6.術前進行適應性訓練 指導患者練習術中體位，練習床上使用便器，教會自行調整臥位和床上翻身的方法。

7.術前一日指導協助患者修剪指甲、理發、沐浴及更衣。

8.術日晨護理 術前2小時按手術要求做好皮膚準備；測量生命體征，詢問女患者月經是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。9.備好病歷、影像學資料、藥物及其他術中所需物品。10.與手術室接診人員接患者核對（腕帶）、手術部位、手術名稱等，做好交接并記錄。

11.根據手術類型準備麻醉床，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監護設備等。12.術后護理按麻醉后患者護理常規。

附錄：手術區皮膚準備

（一）一般皮膚準備范圍

1.乳房手術：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側至腋后線，包括同側上臂1/3和腋窩部。2.胸部手術：前后胸壁皮膚準備范圍均應超過中線5cm以上。

3.腹部手術：上起乳頭聯線，兩側至腋中線，下至恥骨聯合及會陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區手術應包括大腿上1/3的皮膚。4.會陰及肛周手術：剃除陰毛。

5.四肢手術：以切口為中心、上下20cm以上，一般準備患側整個肢體。

（二）特殊手術的皮膚準備范圍

1．顏面手術：盡量保留眉毛，不予剃除。

2．口腔手術：入院后保持口腔清潔衛生，入手術室前用1：5000呋喃西林溶液漱口。3．顱腦手術：術前3天剪短頭發，并每日洗頭一次（急癥例外）。手術前2小時剃凈頭發，剃后用肥皂水洗頭，并戴干凈帽子。

4．骨、關節、肌鍵手術：手術前3天開始皮膚準備。第1、2天先用肥皂水洗凈患側，并用75%酒精消毒后再用無菌巾包裹。第3天進行剃毛、刷洗，75%酒精消毒后，用無菌巾包扎手術野，待手術晨重新消毒后用無菌巾包裹。

5．陰囊、陰莖部手術：入院后每日溫水浸泡，用肥皂水洗凈，手術前1天備皮，范圍同會陰部手術。

二、麻醉后護理常規

1.根據手術交接單交接患者，了解術中情況及術后注意事項。與患者交流，了解患者的定向力恢復情況。

2.動態監測血壓、脈搏、呼吸，每半小時記錄一次，進行疼痛評估，監測6～8小時或至生命體征平穩。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日1次。

3.檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調節輸液速度；檢查全身皮膚特別是手術受壓部皮膚是否完好，評估四肢的活動度, 注意有無局部麻木、刺痛、麻痹、癱瘓等，并及時報告醫師處理。4.常規吸氧2～4L/min，指導和協助患者及時清除氣道內分泌物，保持呼吸道通暢。5.全身麻醉和椎管內麻醉術后取平臥位，頭偏向一側；協助患者翻身，活動肢體。

6.全身麻醉和椎管內麻醉術后禁食6小時，6小時后進半流質飲食，直至過渡到普通飲食。腹部手術須腸蠕動恢復后進食，避免食用引起腸脹氣的食物。

7.妥善安臵各類導管，保持有效引流，觀察引流液的顏色、性質和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。

8.觀察患者有無切口疼痛、發熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術后并發癥的征象，如有異常及時處理。

9.保持病室環境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側床欄保護，躁動患者給予適當約束。

三、腸內營養護理常規

1.評估病情 了解胃腸道功能，有無腸梗阻、消化道活動性出血、腹腔或腸道感染、嚴重腹瀉或吸收不良以及休克等腸內營養禁忌癥。病情允許時取半臥位。

2.檢查確認喂養管在位通暢，輸注前充分搖勻營養液，正確連接管道。3.合理輸注 一般能量密度從2.09kJ/ml漸增至4.18kJ/ml或更高；輸注速度以20ml/小時起逐步加速并維持在100～120ml/小時，以輸液泵控制滴速為佳；輸注量250～500 ml/天，5～7天內逐步達到全量；營養液的溫度以接近體溫為宜，一般在37～40℃。

4.按要求配制營養液。選定制劑后，仔細閱讀產品說明書、有效期。營養液現配現用，懸掛的營養液在較低的室溫下放臵時間<6～8小時，每天更換輸注皮條、袋或瓶。

5.保持喂養管通暢，妥善固定,每4小時檢查一次喂養管的深度；輸注營養液前、后和連續管飼的過程中每隔4小時及特殊用藥前后用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養管；管飼藥物須經研碎、溶解后注入。

6.及時評估胃內殘留量，在每次輸注前或連續管飼的過程中每隔4小時，抽吸評估胃內殘余量，若>100～150ml，應延遲或暫停輸注，必要時加胃動力藥。

7.輸注過程中觀察患者是否突然出現嗆咳、呼吸急促、咳出類似營養液的痰液等誤吸癥狀，觀察有無腹痛等癥狀的出現，同時觀察患者排便形態及體溫變化。

8.評估療效 動態觀察血糖、血常規、血生化及尿素氮的變化。及時調整腸內營養方案。9.出院指導 對于攜帶喂養管的患者和家屬進行居家喂養和自我護理指導，定期復診。

四、腸外營養護理常規

1.評估病情、營養狀況，判斷有無嚴重水、電解質、酸堿平衡失調，出凝血功能紊亂及休克等腸外營養的禁忌癥。

2.在層流環境下，按無菌操作技術要求配制營養液，現配先用，在24小時內輸完，輸注過程應保持連續不宜中段，同時避免營養液長時間暴露于陽光和高溫下。

3.輸注腸外營養液宜選擇較粗大靜脈，預計全胃腸外營養（TPN）時間超過7天者，采用經中心靜脈輸注的方式。

4.營養液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應＜5mg/(kg〃min)，20%的脂肪乳250ml需輸注4～5小時，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。

5.病情觀察 監測體重、血糖、血常規、血生化、體溫的變化，必要時記錄出入水量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎的發生。

6.觀察有無多尿、神志改變或出現心率加快、面色蒼白、四肢濕冷等糖代謝紊亂的表現；如有不明原因的發熱、寒戰應拔除導管并做微生物培養；發生靜脈炎后及時更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物。

7.使用中心靜脈導管進行輸注的患者，按中心靜脈導管的護理常規護理。

8.告知患者在輸注過程中有任何不適及時通知醫護人員，病情允許鼓勵患者由口進食。

（一）胃鏡檢查前后護理常規 1.術前護理

（1）與患者溝通，告知患者做胃鏡的目的、注意事項及檢查過程中的配合要點。

（2）術前禁食6小時以上，上午做胃鏡檢查者，當天禁早餐；下午做胃鏡，禁中午餐。（3）術前一天進清淡、易消化、少渣飲食。2.術后護理

（1）飲食：做活檢者，術后2小時給予溫涼的流質（米湯）或半流質飲食（稀飯）；未做活檢者，術后1小時進食，以軟食易消化為主。（2）做活檢者，觀察有無腹痛、黑便等情況。

（3）術后有咽痛者可不予特殊處理，生理鹽水漱口，食清淡少刺激性食物。

（四）胃腸減壓護理常規

1.妥善固定胃腸減壓裝臵，各管道連接正確，標識并記錄胃管插入的深度。

2.保持有效的負壓，負壓維持在-6.6kPa(-50mmHg),防止扭曲、堵塞，每日用生理鹽水沖洗導管２次，若有堵塞現象可反復沖洗直至通暢，但食道、胃手術后需在醫生指導下進行，少量、低壓，以防吻合口瘺或出血。

3.每日更換減壓器，觀察、記錄胃管臵入的深度，以及引流物的顏色、性質、量。4.評估患者口腔黏膜的情況，做好鼻腔、咽喉部及口腔護理（2次/日）。長期臵胃管者每周更換胃管一次。

5.做好患者及家屬的健康教育，避免活動或翻身時胃管滑脫。

6.胃腸減壓期間應禁食禁飲，口服藥物需研碎調水后由胃管注入，并用溫水沖洗胃管，夾管1小時后再開放胃管。

7.拔管后注意做好口鼻腔的清潔，觀察有無腹脹、腹痛、誤吸等癥狀。術后鎮痛（PCIA、PCEA）護理常規

1.評估鎮痛途徑：PCIA(病人自控靜脈鎮痛)或PCEA（病人自控硬膜外鎮痛）。2.評估患者麻醉方式、術式、心理狀態及合作程度。3.評估患者及家屬對手術及鎮痛的認識情況。4.了解鎮痛所用藥物及鎮痛效果。

5.妥善固定鎮痛管路，注意避免滑脫，尤其是在給患者做翻身等護理時尤為注意。6.密切觀察病人的生命體征、意識狀況，發現異常立即匯報醫師處理。7.觀察鎮痛效果，觀察藥物注入的速度是否與設臵相符。

8.觀察鎮痛過程中有無不良反應，如頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等，匯報醫師及時處理。做好皮膚護理，避免壓瘡發生。

9.囑病人如鎮痛效果不滿意時，與管床護士聯系，護士將根據醫囑及時處理。

胸外科護理常規 一、一般護理常規

（一）手術前一般護理常規

1.觀察生命體征變化，保持呼吸道通暢，如有咳痰、咳血、呼吸困難、劇烈胸痛、脈搏不規則及有心力衰竭和休克表現，及時報告醫生。

2.對患者進行全面評估，注重評估患者的呼吸功能、營養狀態、心理狀態等。

3.落實各項檢查、檢驗：遵醫囑做好血、尿、糞常規、出凝血時間、血型及肝、腎、心、肺功能等檢查。

4.指導和督促患者做好術前呼吸道的準備工作：術前戒煙戒酒，保持口腔衛生，進行深呼吸和有效咳嗽、咳痰訓練。

5.術前胃腸道準備：禁食8小時，禁飲4小時。

6.術前1天沐浴，練習適應術中體位、床上排尿、深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身、肢體活動等；完成藥物過敏試驗、備血。

7.術日晨護理：及時觀察病情變化，評估體溫是否正常，女患者月經是否來潮，發現問題及時與醫師聯系；備皮、更衣，根據手術部位戴好腕帶；遵醫囑給予麻醉前用藥；取下義齒、眼鏡、手表及發夾、耳環、項鏈等飾物并保管好；填寫手術聯系單，查對手術所需物品與手術室交接；按手術要求準備麻醉床、氧氣及監護儀等用物；停止術前所有醫囑。8.心理護理：

（1）做好患者介紹麻醉方式、麻醉后反應及注意事項。告訴患者術后會有不同程度的傷口疼痛，但鎮痛泵的使用以及隨著傷口的愈合會逐漸好轉并消失。

（2）介紹可能留臵的引流管的目的、意義、配合要點。

（3）鼓勵患者表達自己的想法及期望了解的信息，盡量滿足患者的合理要求

（二）手術后一般護理常規

1.全面明確患者手術的方式、術中情況及特殊處理，予以吸氧、心電監護。

2.密切監測生命體征、神志及外周循環變化，測BP、P、R每30分鐘一次，連續8次，平穩后改每小時一次，連續8次，然后改為每2小時一次至次日晨，胸管未拔除前繼續測血壓每日二次至拔管。測T按常規，注意有無發熱、血壓下降、傷口疼痛、咳嗽、咳痰呼吸困難、發紺、肺部啰音等，預防各種并發癥的發生。

3.全麻術后患者未清醒前取平臥位，頭偏向一側。麻醉清醒、生命體征平穩后可采取半坐位（斜坡臥位，床頭抬高30～45度），有利于呼吸和引流。

4.根據患者的耐受程度，鼓勵其術后早期活動，逐漸增加活動量。麻醉清醒后，鼓勵患者床上活動，如深呼吸、四肢肢體活動、床上的屈腿踩床抬臀運動。手術后第2～3天開始嘗試下床活動。先坐床沿片刻，做深呼吸和咳嗽，再床旁站立，試著站立排尿，并稍走動或椅子上略坐片刻，再逐漸增加活動量。

5.妥善安臵各種引流管，保持引流管的有效性，注意引流液的性質、量。色。胸腔閉式引流按其護理常規，胃腸減壓引流按其護理常規。

6.注意手術切口有無疼痛、滲血，評估疼痛程度及出血量，正確使用鎮痛泵，及時更換敷料。呼吸、循環功能較差者，應控制輸液滴速，預防急性肺水腫發生。

7.保持呼吸道通暢，定時霧化吸入、拍背，協助患者進行有效咳嗽、咳痰，注意保護傷口，減少疼痛；必要時經口鼻吸痰。如患者發生氣管移位或突發胸悶、呼吸困難，立即報告醫生。

8.非消化道手術后6小時無惡心、嘔吐、腹脹等情況，予以流質或半流質少脹氣食物，待通氣后進食普食。

9.鼓勵患者早期進行床上肢體功能鍛煉和下床活動，并適當作患側肩、肘關節活動，預防并發癥。10.出院后指導患者繼續戒煙戒酒，預防上呼吸道感染；術后3個月內避免重體力勞動，逐步增加活動量；加強營養，定期門診復查。

二、檢查或治療護理常規

（一）胸腔閉式引流護理常規

1.正確連接引流管道，保持胸腔引流管與水封瓶之間的密閉性，連接胸腔引流管的長度保持在液面下3～4㎝并直立。

2.妥善固定胸腔閉式引流管和放臵引流瓶，引流瓶液面低于胸腔引流穿刺處60～100㎝；標明管道名稱、穿刺日期時間、胸腔引流管長度及標記、引流瓶液體刻度標記及使用時間。

3.保持引流管通暢，臵管后24小時內每小時擠壓引流管1次及以上；防止管道折疊和扭曲，鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時更換。4.觀察引流液的性狀、顏色、量及氣體排出等情況，及時發現活動性出血、氣胸、乳糜胸等并發癥。如有兩根或以上胸腔引流管，應分別觀察和記錄。

5.觀察長管中水柱隨呼吸上下波動情況，水柱波動的范圍是4～6㎝；觀察患者生命體征及有無皮下氣腫、引流口有無分泌物或紅腫等情況。

6.更換引流瓶、留取引流液標本等操作時嚴格執行無菌技術操作，防止逆行感染。搬動患者或更換引流瓶時，雙重夾閉引流管以防止空氣進入，如引流管連接處脫落，立即夾閉引流管，更換引流裝臵；若引流管從胸腔脫落，立即用雙手捏住穿刺處皮膚并進行消毒周圍皮膚，用油紗布封閉傷口，再協助醫生做進一步處理。

7.拔管指征 生命體征平穩；觀察無氣體逸出，24小時引流液呈血清樣，總量<50ml、膿液<10ml；X線顯示患側肺擴張良好；符合以上條件者即可拔管。

8.指導患者進行拔管前呼吸訓練：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達到要求后方可拔管。拔管后安排患者合適臥位，以健側臥位為宜，不宜立即下床活動。24小時內密切觀察患者有無胸悶、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫、局部有無滲血滲液等，發現異常情況及時報告醫生處理。

（二）心包、縱膈引流管護理常規

1.正確連接引流管道，用Y型接頭將2根引流管連接同一個引流瓶。若要精確記錄心包、縱膈引流量，則取消使用Y型連接頭，分別連接引流瓶。

2.保持引流管的通暢，用1.5～2.0kPa大小的負壓持續吸引，定時擠壓引流管，特別是術后12小時內，每15～30分鐘擠壓1次。

3.密切觀察有無活動性出血征象，引流出大量鮮紅色血性液體，如成人>300ml/h，小兒>4ml/（kg.h），且無減少趨勢，考慮活動性出血，應不停地擠壓引流管。

4.密切觀察有無心包填塞征象，引流量較多，且引流管內有條索狀血塊擠出，或原先持續較多的引流突然停止或明顯減少，伴隨患者出血血壓下降，脈壓差減小、心率加快、中心靜脈壓明顯升高、頸靜脈怒張、尿量減少等癥狀，考慮心包填塞的可能，立即配合醫生進行搶救準備。

5.拔管指征 生命體征平穩；引流量明顯減少，引流顏色變淡，24小時總量<50ml，符合以上條件者即可拔管。

6.拔管后安排患者合適臥位，以半臥位或坐位為宜。密切觀察患者有無胸悶，呼吸困難，局部有無滲液、出血，皮下氣腫等癥狀，發現異常情況及時匯報醫生處理。

（三）胸腔鏡手術護理常規 1.術前護理：

(1)心理護理 加強心理護理，以積極的態度配合胸腔鏡手術治療。(2)全身準備 營養支持；觀察生命體征的變化；皮膚過敏試驗。

(3)呼吸道準備 戒煙；注意口腔衛生；鼓勵患者訓練深呼吸，有效咳嗽、排痰。(4)手術區皮膚準備。

(5)必要時根據手術要求行胃腸道準備 同食道手術。2.術后護理：

(1)術后去枕平臥位，病情穩定后改為半臥位。(2)吸氧，氧流量2～3升/分。(3)生命體征的監測。

(4)呼吸道的管理 向患者解釋術后排痰的重要性，鼓勵有效咳嗽排痰，痰液粘稠者給予霧化吸入。

5(5)胸腔引流管的觀察與護理 執行胸腔閉式引流護理常規。

(6)疼痛的護理 胸腔鏡手術后患者咳嗽時，護士協助按壓傷口，減少傷口震動；各項護理動作輕柔；必要時給予鎮痛泵應用。

(7)活動 胸腔鏡手術后患者主張早期活動，一般術后第一天病情穩定后協助下床活動。3．健康教育 加強呼吸功能訓練。(四)支氣管胸膜瘺的護理常規 1.按胸外科疾病手術一般護理常規

2.評估患者生命體征及病情變化，如發現患者體溫高、脈速、氣急、咳痰多等，提示支氣管胸膜瘺。3.病情觀察 術后嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血象的變化，觀察痰液的量、性狀、顏色的變化，當出現病情變化時立即匯報醫生，警惕有無支氣管胸膜瘺的發生。

4.心理護理 創建安靜、舒適的病區環境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應，在護理過程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對性的做好心理疏導。

5.引流管護理 行胸腔雙管沖洗引流時,引流管應放臵于膿腔的最低位處；保持引流管及沖洗管通暢,防止扭曲,脫落；觀察引流液的量、顏色、氣味,并做好記錄；觀察水封瓶水柱波動情況,平靜呼吸時胸管水柱波動大,說明肺未復張。如水柱波動幅度較小,且逸出氣泡較前少,說明肺逐漸膨脹,則提示瘺口即將愈合。

6.維持呼吸道通暢 氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時由下向上，由外向內輕叩震蕩。病人咳嗽時，固定胸部傷口，減輕疼痛。痰液粘稠給予超聲霧化。7.生活護理 做好基礎護理，預防護理并發癥。

8.營養支持 鼓勵患者合理進食足夠熱量、蛋白質和豐富維生素飲食。

（五）食管癌吻合口瘺的護理常規 1.按胸外科疾病手術一般護理常規

2.病情觀察 術后要嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、有無胸背部疼痛及引流液性質、量、顏色的變化等。當患者出現異常癥狀及體征時，要立即報告醫生，警惕有無吻合口瘺的發生，及早發現，及時處理，以達到較好的預后。

3.心理護理 創建安靜、舒適的病區環境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應，在護理過程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對性的做好心理疏導。

4.胃腸減壓 發生吻合口瘺后，立即行胃腸減壓，以減輕吻合口局部水腫及張力，減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內臟器，避免或減輕胸內感染；妥善固定胃管，保持有效負壓；密切觀察引流液的顏色、性質及量。

5.縱膈引流管護理 當患者發生吻合口瘺時，立即行縱膈引流管護理，密切觀察引流液的顏色、性質、量的變化。如需沖洗，沖洗前幫助患者取半臥位，講解沖洗的目的及意義，沖洗時密切觀察患者呼吸頻率，并鼓勵患者做深呼吸，給予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔內液體排出。

6.營養支持 食管癌術后患者的營養支持至關重要。因此吻合口瘺發生后，根據患者胃腸功能恢復情況經鼻腸管給予腸內營養。管喂第1天，給予生理鹽水50ml/次，總量控制在500ml以內；24h后根據患者情況逐漸給予米湯、果汁等。管喂前及管喂后1h內幫助患者取頭高斜坡臥位、管喂前后均用生理鹽水或溫開水20～50ml沖洗管道。管喂時采用分次灌注法、緩慢滴注法、輸注泵輸注等方式，要密切觀察患者有無惡心嘔吐、腹脹等現象。

三、常見疾病護理常規

（一）肺癌護理常規 1.術前護理

(1)著重評估患者的肺功能狀況：咳嗽咳痰情況、痰量及性狀；有無咯血、咯血量和次數；有無呼吸困難、發紺、胸痛表現；肺功能檢查結果等情況。

6(2)給予患者高蛋白、高熱量及豐富維生素飲食，糾正營養不良和水、電解質紊亂。

(3)術前準備：①指導戒煙；②有上呼吸道感染者遵醫囑給予抗菌藥物應用；③保持呼吸道通暢；痰液粘稠不易咳出者，給予超聲霧化；④指導患者練習腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽排痰的方法。2.術后護理

(1)密切觀察生命體征及病情變化并及時記錄，及早發現心律失常、出血、感染、支氣管胸膜瘺等并發癥。如患者出血體溫上升、刺激性嗆咳、咖啡渣樣痰或胸管持續漏氣，高度懷疑支氣管胸膜瘺。

(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時由下向上，由外向內輕叩震蕩；鼓勵病人深呼吸及有效咳嗽排痰，咳嗽時，固定胸部傷口，減輕疼痛；痰液粘稠給超聲霧化；排痰困難者，行氣管內吸痰或纖維支氣管鏡下吸痰。

(3)體位：麻醉未清醒時取平臥位，頭偏向一側，以免嘔吐物、分泌物吸人而致窒息或并發吸人性肺炎；血壓穩定后，采用半坐臥位；肺葉切除術后患者可采取半臥位或側臥位；一側全肺切除術后患者可采取半臥位或1/4側臥位，避免完全側臥位。(4)術后當天禁食，而后根據患者情況逐步改為普食。

(5)保持胸腔引流通暢：執行胸腔閉式引流護理常規；一側全肺切除術后患者胸腔閉式引流管應持續夾閉，注意觀察有無皮下氣腫或氣管向健側移位情況；一次放液量不能超過100ml，開放時禁止患者咳嗽。

(6)術后嚴格掌握輸液速度和量，輸液速度以30～40滴/分為宜，全肺切除術后以20～30滴/分為宜，不超過40滴/分，術后24小時補液量控制在2000ml以內, 全肺切除患者術后應控制鈉入量。

(7)早期活動。術后生命體征平穩，胸管拔除后鼓勵并協助患者下床或床邊站立移步，逐漸增加活動量.嚴密觀察病人病情變化，出現頭暈、氣促、心動過速、心悸和出汗等癥狀時，應立即停止活動。

(8)綜合呼吸功能訓練，減少并發癥的發生，促進康復。

3.出院指導，指導患者出院后繼續進行呼吸功能訓練；手臂和肩關節的運動，預防術側胸壁肌肉粘連、肩關節強直及失用性萎縮；避免上呼吸道感染；避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學刺激物品的環境，戒煙；定期復查；若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或出現進行性倦怠情形，應立即就診。

（二）食管賁門癌護理常規

1.術前護理

(1)術前護理評估有無消瘦、體重下降、貧血、腹水。評估患者進食情況，有無吞咽困難、嘔吐，能否正常進食，飲食性質。

(2)改善營養情況，能進食者給予高熱量，高蛋白，高維生素流質或半流質，不能進食者，靜脈補充液體、電解質及熱量，注意水電平衡。

(3)消化道準備：①術前給予半流質飲食，②積極治療口腔疾病，保持口腔衛生③進食后滯留或進食后返流者，術前3日留臵胃管，并用生理鹽水經鼻胃管沖洗食管和胃，以減輕局部充血水腫，減少術中污染，防止吻合口瘺。④若擬結腸代食道手術，按結腸手術準備。(4)擬行胸腔鏡手術患者，術前一晚進食500ml全脂牛奶。2.術后護理

(1)密切觀察生命體征的變化，并及時記錄。

(2)加強呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，促進肺擴張。對頸、胸、腹三切口患者，疼痛明顯患者，密切觀察呼吸形態、頻率和節律。

7(3)保持胸腔引流通暢：執行胸腔閉式引流護理常規。

(4)保持胃腸減壓通暢：妥善固定胃管，觀察記錄引流量，術后6～12小時內從胃管內可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐步變淡。若引流出大量血性液體，患者出現煩躁、血壓下降、脈搏增快等血容量不足的表現應考慮有活動性出血，立即報告醫師處理；禁食期間，保持口腔清潔。每日沖洗胃管2次，勿使管腔堵塞。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽。胃管脫出后應嚴密觀察病情，不應盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。

(5)飲食護理 患者肛門排氣后，遵醫囑胃腸造影確認無吻合口瘺癥狀，停止胃腸減壓，遵醫囑逐漸進食水-流質-半流質；以高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物為宜，避免刺激性食物；宜少食多餐、由稀到干、細嚼慢咽，防止進食過多及速度過快，防止術后吻合口瘺；注意觀察進食后的反應，如嗆咳、疼痛、嘔吐、腹瀉等。進食后半小時內避免平臥、低頭彎腰等，以免食物返流，睡眠時宜高枕臥位。

(6)并發癥的預防和護理：①吻合口瘺的觀察：多發生在術后5～10日，注意患者有無發熱、呼吸困難、胸腔積液及全身中毒癥狀。一且出現上述癥狀，應立即通知醫師并配合處理；②乳糜胸:乳糜胸多發生在術后2～10日，少數病人可在2～3周后出現。注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。協助處理:若診斷成立，即臵胸腔閉式引流，及時引流胸腔內乳糜液，并使肺膨脹。可用負壓持續吸引，以利胸膜形成粘連。(7)胃造瘺術的患者，妥善固定造瘺管，根據醫囑造瘺管注流質。

3．出院指導：告知患者3周后才可以進食米飯、饅頭、面包等，少量多餐，避免生冷硬及帶骨刺食物，質硬的藥物可碾碎后服用；進食后2小時內宜慢走或端坐半小時，睡眠時墊高枕，以防反流；注意觀察進食后反應：有無梗阻、疼痛、嘔吐、腹瀉等情況，若出現上述癥狀，應暫停進食，及時就診。

（三）胸腺瘤護理常規 1．術前護理

(1)了解患者有無肌無力癥狀及病情進展情況。

(2)對伴有肌無力患者用鎮靜藥需慎重，按醫囑給藥。

(3)對合并重癥肌無力者，要隨時注意危象的發生，呼吸肌麻痹者，隨時有發生呼吸心跳驟停的可能，應備好搶救物品和足量的抗膽堿脂酶類及其它急救藥物。2.術后護理

(1)密切觀察生命體征的變化并及時記錄。

(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，鼓勵有效咳嗽、排痰；痰液粘稠給予超聲霧化；對合并重癥肌無力者術后備氣管切開包于床邊。(3)觀察并記錄胸骨后及縱隔引流管的引流量，保持引流通暢。

(4)肌無力者，術后應注意觀察肌無力改善情況，術后3-4日內經常檢查握力和活動情況，用藥效果以便調整藥量。

(5)預防并發癥：觀察、鑒別肌無力危象及膽堿能危象。

① 肌無力危象：全身肌肉無力，瞳孔散大，心率增快、口干、腸鳴音降低等。重癥肌無力危象處理：絕對臥床休息，抬高床頭。立即注射新斯的明，維持呼吸，給氧，氣管切開（插管），呼吸機輔助呼吸。

② 膽堿能危象（瞳孔縮小、出汗、唾液增多等）處理：立即停用抗膽堿酯酶藥，可立即注射阿托品緩解癥狀，必要時行氣管插管呼吸機輔助呼吸等。

3．出院指導 對合并重癥肌無力者，指導出院后繼續按醫囑服藥。堅持肢體功能訓練；保持情緒穩定。

(四)縱隔腫瘤護理常規

1.術前護理

（1）注意有無食管和氣管壓迫癥狀，如有氣管移位或氣管壓迫征者，需備 好氧氣，氣管切開用具和吸痰器等。

（2）如有上腔靜脈壓迫征者，不宜在上肢作靜脈滴注。2.術后護理

（1）按一般胸外術后護理常規和麻醉后護理常規護理。（2）病情穩定后給予半臥位。

（3）進食高蛋白、高維生素、高熱量易消化流質或半流質飲食，勿過飽。（4）保持呼吸道通暢，呼吸困難者吸氧。

（5）有縱隔引流者連接胸腔引流瓶，按胸腔引流護理常規護理。觀察引流液的性狀和量，必 要時可用負壓吸引以利引流。

（6）作正中切口者，應注意引流通暢，以及有無血腫壓迫引起的呼吸困難和頸靜脈怒張。（7）鼓勵病人盡早活動，預防并發癥。

3.出院指導 繼續指導戒煙；避免上呼吸道感染；繼續呼吸功能訓練。指 導手臂和肩關節的運動，預防術側胸壁肌肉粘連、肩關節強直及失用性 萎縮。

（五）氣胸護理常規

1.評估患者的身體狀況，明確患者產生氣胸的原因，如有受傷史，進一步明確受傷的性質。2.觀察患者生命體征變化，有無胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，氣管位臵有無偏移，有無頸靜脈怒張或皮下氣腫，有無肢體活動障礙等。

3.對于開放性的氣胸，要立即用無菌或清潔的敷料加壓包扎；對于張力性氣胸，協助醫生迅速在患側鎖骨中線與第二肋間連接處用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單項活瓣裝臵。4.自發性氣胸患者肺壓縮<30%，無明顯癥狀，予臥床休息，間斷氧氣吸入。5.患者出現明顯的低氧血癥時，做好胸腔閉式引流穿刺前準備或手術前準備。6.對于需要急診或擇期行肺大泡結扎術者，按照胸外科一般護理常規處臵。

7.協助患者舒適臥位，以半臥位為宜。指導和督促患者深呼吸、使用呼吸訓練器或者吹氣球的方法進行肺功能訓練，同時鼓勵患者盡早下床活動。

8.當肺已基本復張時，夾閉引流管，觀察24小時，如病情穩定可拔管。

9.出院指導 出院后1個月內避免抬舉重物、劇烈的運動、劇烈咳嗽；預防上呼吸道感染；保持大便通暢，避免用力屏氣；一旦出現胸痛、呼吸困難立即到醫院就診。

（六）體表腫瘤護理常規

1.術前護理 完善各項檢查，做好心理護理和皮膚準備。2.術后護理

（1）按麻醉后護理常規，術后6小時取半臥位，以利呼吸和引流。

（2）術后6～8小時可正常飲食，以保證足夠熱量和維生素，促進康復。

（3）傷口護理：①觀察傷口滲血及愈合情況并記錄；手術部位用胸帶加壓包扎，松緊適宜，觀察患側上肢遠端血液循環，及時調整繃帶或胸帶的松緊度；②妥善固定引流管，保證有效的負壓抽吸；觀察引流液色、量并記錄。

第五節 神經外科護理常規 一、一般護理常規

1、根據病情備好急救用物（氧氣、吸引裝臵、監護儀、氣管切開包），配合搶救處理。

2、觀察意識、瞳孔（正常2～4mm）、生命體征及神經系統癥狀，如面癱、失語、肢體癱瘓、癲癇發 9 作等（意識判斷見表1-

1、表1-2）。

表1-1 意識狀態分級

意識狀態 語言刺 痛刺激 生理反應 大小便能 配合檢查

激反應 反應 否自理 清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能 模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時不能 尚能 淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能 不能 中昏迷 無 無防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無 無 無 能 不能

表1-2 Glas-gow昏迷評分表

睜眼反應 語言反應 運動反應

自動睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 定痛動作（痛刺激時）5 疼時睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮（痛刺激時）4 不能睜眼 1 有音無語 2 異常屈伸（痛刺激時）3 不能發音 1 異常伸直（痛刺激時）2 無動作（痛刺激時）1

3、觀察有無顱內高壓癥狀，如頭痛、嘔吐。

4、評估有無壓瘡、跌倒、墜床、非計劃拔管等風險，采取對應防護措施（標識、床護欄、約束帶等）。

5、術前準備 備皮、備血、皮試、禁食禁飲8小時，訓練床上大小便（顱高壓者禁忌灌腸）。

6、全麻清醒及生命體征平穩者，床頭抬高15°～30°。

7、觀察傷口滲血情況，估計出血量，及時更換敷料。

8、引流管勿折疊、扭曲、堵塞，觀察引流液的性質、量。

（三）超聲霧化吸入療法護理常規

1.霧化前向患者或家屬說明超聲霧化吸入的目的、方法和注意事項，取得患者的配合。2.遵醫囑準備好治療藥物，正確連接好霧化器裝臵，調節和設臵有效的治療時間。

3.對于生活能自理的患者，指導其口含霧化吸人器噴嘴，深呼吸，使藥液吸入咽、喉及氣管、支氣管；對于已行氣管切開的患者，將霧化器的噴嘴與氣管套管口連接，吸入蒸氣。4.霧化結束，按隔離要求做好霧化裝臵的清潔消毒。5.指導患者口含霧化器噴嘴時避免漏氣，否則影響療效。

6.治療結束，囑咐患者休息片刻后方可活動，以免過度換氣而發生頭暈。

（五）氣管切開護理常規

1.與患者及其家屬交流溝通，告訴其氣管切開的目的，清醒的患者與其建立適當的溝通交流的方式。

2.緊急做好氣管切開配合準備，包括床旁備搶救車、吸氧裝臵、吸痰裝臵、氣管切開護理盤及相應物品。

3.術后取半坐臥位，去枕以舒展頸部。更換體位時保持頭部及上身在同一水平線。

4.密切觀察生命體征等病情變化，防止并發癥。觀察傷口有無出血，切口周圍有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發癥，一旦發現做好標記，及時報告醫師并配合處理。

5.正確護理氣管套管。

（1）保持氣管套管系帶牢固和松緊適宜。系帶應打死結，其松緊度以能放入一指為宜，經常檢查系帶的牢固度。

（2）保持內套管及呼吸道通暢，防止窒息 隨時吸凈呼吸道分泌物；保持室內空氣新鮮、溫度及濕度適宜； 套管口覆蓋雙層濕紗布，防止異物落入；遵醫囑定時經套管滴入稀釋痰液的藥液、霧化吸入等，稀釋痰液以便吸出；不淋浴、不游泳，防止水溢入氣管套管內。

（3）預防感染：每4～6小時煮洗內套管1次。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內套管、更換敷料等方法。

（4）拔內套管時固定好外套管，以防將外套管一并拔出；內套管取出時間不宜過長；套管周圍墊無菌紗布，減少套管與傷口皮膚摩擦。

（5）保障外套管不可取出，以防發生窒息。

6.病情穩定后，遵醫囑給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，無刺激、易消化半流質飲食。

7.隨時做好應急處理。如再度出現呼吸困難、煩躁不安，經吸痰不能緩解時，提示可能為套管管腔堵塞或脫管。一旦發生以上情況，應迅速取出內套管，吸凈氣管內分泌物，檢查內套管是否通暢，如套管通暢則可能是脫管，迅速通知醫師并及時處理。

8.遵醫囑用藥及注意藥物的不良反應。注意禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9.鼓勵患者用筆或手勢表達情感與要求，必要時堵住氣管套管口說話，克服交流障礙。

10.做好堵管前準備 如果病情好轉，符合拔管指征，拔管前試行堵管24～48小時，堵管期間密切觀察呼吸及發音情況，出現呼吸困難立即拔除塞子，無呼吸困難者可拔管。拔管后繼續觀察1～2天，傷口處覆蓋無菌紗布，以蝶形膠布固定拉緊皮膚。

11.指導非喉頭病變行氣管切開者，拔除氣管套管后積極治療原發病。12.交待帶氣管套管出院者注意事項：

（1）氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落人。不可取出外套管，以防發生窒息。（2）系帶應打死結，其松緊度以能放人l指為宜，經常檢查是否牢固。

（3）不淋浴、不游泳、防止水溢人氣管套管內。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內套管、更換敷料等方法。

（4）盡量避免到人多擁擠的公共場所，定期復查，根據病情決定拔管時間。消化道出血護理常規

1.休息與體位：休息包括精神和體力兩方面。少量出血：僅有黑便者，臥床休息，可下床活動；出血量大于250ml者，臥床休息，活動有人幫助；出血量大于1000ml者，絕對臥床休息至出血停止，保持安靜，生活不能自理，需在床上大小便。宜取平臥位，嘔血時，頭偏向一側，注意保持呼吸道通暢。

2.心理護理：及時清除血跡、污跡，以避免不良刺激。解釋各項檢查及治療措施的目的意義，耐心解答病人及家屬的提問，避免焦慮恐懼心理。

3.飲食護理 ：出血期禁食；出血停止后1～2天后方可進食高熱量、高維生素流質，僅有黑便或無明顯活動性出血者，可給予溫涼流質、出血停止后可改為半流質逐漸過渡至軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。不食生拌菜及粗纖維的蔬菜，避免刺激性食物和飲料等。避免進食硬食和帶刺的食物，如魚、排骨等，囑咐患者細嚼慢咽，避免損傷食道黏膜再次出血。4.病情觀察與出血情況的觀察：

（1)病情觀察內容：體溫、脈搏、呼吸和血壓；精神和意識狀態；嘔血、黑便的量、性質、次數以及伴隨癥狀；皮膚、指甲、肢端色澤與溫暖，以及靜脈充盈情況；24小時出入量，尤其是尿量。

（2)出血量的估計：

① 根據嘔血和黑便的情況估計: 一般來說，大便隱血試驗陽性提示每天出血量>5～10ml。出現黑便表明出血量在50～70ml。胃內出血量達250～300ml時可引起嘔血。

② 根據全身癥狀估計：出血后15分鐘內無癥狀，提示出血量較少；一次出血量在400ml以下時，為血容量輕度減少，可因組織液與脾貯存血補充血容量而不出現全身癥狀。出血量超過400～500ml，可出現頭暈、心悸、乏力等癥狀。出血量超過1000ml，臨床即出現急性周圍微循環衰竭的表現，嚴重者引起失血性休克。

③ 動態觀察血壓、心率：若收縮壓＜80mmhg，心率＞120次/分，需積極搶救。給予輸血、酌情給林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快補充血容量。

（3)繼續或再次出血的判斷，出現以下跡象，提示有活動性出血或再次出血：

① 反復嘔血或黑便次數增多且糞質稀薄，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色。黑便色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進。

② 經補液、輸血臨床觀察或中心靜脈壓監護發現而微循環衰竭未能改善。，或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩定。

③ 紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降、網織紅細胞計數持續增高。

④ 無脫水或腎功能不全依據而氮質血癥持續升高超過3-4天或再次增高。一般出血后48小時以上未能再出血，再出血的可能性小；而過去有多次大量出血史、本次出血量大，24小時內反復大量出血，出血原因為食道、胃底靜脈曲張破裂者，再次出血的可能性較大。5.用藥指導：

（1）立即配血，建立兩條靜脈通路，盡快用大號針靜脈輸液，必要時靜脈切開。

（2）用止血藥時需注意觀察不良反應，如血管加壓素滴速過快可引起腹痛、心律失常和誘發心肌梗死，藥物外滲可致局部組織缺血壞死，故需加強巡視；生長抑素使用必須使用輸液泵控制滴速，原則要24小時緩慢輸入。

6.氣囊壓迫護理：

（1）插管方法：插管前先分別向食管和胃囊內注氣，檢查氣囊形狀、壓力．有無變形、破裂、漏氣，并做好標記，同時檢查胃管是否通暢。石蠟油潤滑后，將三腔管經鼻插入至胃內，先向胃囊注氣約150～200 ml(囊內壓 50～70 mmHg)，血管鉗夾住開口部緩慢向外牽拉使胃囊壓迫至胃底部曲張靜脈；若食管囊同時充氣約100 ml（囊內壓35～45 mmHg)并封閉管口，向外加壓牽引，可壓迫食管下段的曲張靜脈。在三腔管末端通過繃帶懸掛0.5kg的沙袋作持續重量牽引。定時自胃管內抽吸胃內容物，以觀察有無繼續出血。

（2）注意事項：①插管時應先向胃囊內注氣，再向食管囊注氣，拔管時相反。②臵腔管每12～24小時放氣15～30分鐘，然后再壓氣加壓，以免食管、胃底黏膜受壓過久而缺血壞死。③定時測量氣囊內壓力，以免壓力不足起不到止血效果或壓力過高引起局部組織壞死。④當胃囊充氣不足或破裂時，食管囊可向上滑動，一旦阻塞于咽喉部可致窒息，出現呼吸困難、發紺等表現，應立即抽出食管囊內氣體，拔出管道；口唇經常涂潤滑劑防止干裂，床邊放臵彎盤、衛生紙，病人取側臥位或頭部側轉，以便于吐出口腔內分泌物，以免誤入氣管。⑤氣囊壓迫時間一般以3～5天為限，出血停止 24小時后可先放氣觀察24小時，若無出血可考慮拔管。⑥插管期間加強病人的口腔護理和心理護理，以減輕病人的心理壓力，增加其舒適感。

7.健康教育：

（1）幫助病人掌握上消化道出血的基本知識，學會自我護理；避免一切誘發因素（如飲食、活動），以減少再出血的危險。

（2）指導家屬學會基本病情觀察方法及應急措施，積極治療原發疾病，定期門診隨訪。

（四）食道支架術護理常規 1．按介入科一般護理常規。

2．予以心電監護，嚴密觀察病人的生命體征及病情變化。3．觀察有無消化道出血的現象。

4．觀察有無胸痛，食道支架膨脹可致胸部脹痛，一般一周后消失。

5．術后即可進流質并漸進軟食普飯，禁食冷食及長、粗纖維食物，食管支架為記憶合金材料制成，遇冷后會收縮易造成支架脫落移位。

乳腺科護理常規 一、一般護理常規

1.術前向患者講解有關疾病知識及手術前后注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。2.完善術前各項檢查 血型和交叉配血試驗、藥物及皮膚過敏試驗等。3.觀察病情變化及監測生命體征 如有異常及時匯報醫生配合處理。

4.呼吸道準備 吸煙者術前2周停止吸煙，教會患者練習深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃腸道準備 根據病情給予合理飲食，按手術和麻醉的需要做好腸道準備，一般術前禁食8小時，禁飲4小時；需要清潔腸道者術前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術日晨各灌腸一次。

6.術前進行適應性訓練 指導患者練習術中體位，練習床上使用便器，教會自行調整臥位和床上翻身的方法。

7.術前一日指導協助患者修剪指甲、理發、沐浴及更衣。8.術日晨護理 術前2小時按手術要求做好皮膚準備；測量生命體征，詢問女患者月經是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。9.備好病歷、影像學資料、藥物及其他術中所需物品。10.與手術室接診人員接患者核對（腕帶）、手術部位、手術名稱等，做好交接并記錄。

11.根據手術類型準備麻醉床，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監護設備等。12.術后護理按麻醉后患者護理常規

二、檢查或治療護理常規

（一）化療一般護理常規

1.化療前評估病人一般情況，如體溫、血常規、心肝腎功能等。

2.選擇合適的給藥途徑。優選中心靜脈，尤其發泡劑及強刺激藥物；經外周靜脈輸注應做好風險告知，遵守操作規程，防止藥物外滲。

3.講解化療相關知識及注意事項。告知患者在輸注化療藥物時，如出現疼痛等不適，應及時匯報護士。

4.正確配臵和輸注化療藥物，并做好化療自身防護。輸注過程中注意控制速度，加強巡視。5.化療藥物如不慎外滲，執行化療藥物外滲的護理常規。

6.密切觀察化療毒副反應，如惡心、嘔吐、腹痛、血尿等。特殊化療藥物輸注應觀察生命體征，如易過敏的紫杉類、易損傷心肌的蒽環類等，發現異常及時匯報醫生。

7.鼓勵患者在化療前和化療過程中多飲水，每日飲水量達2000～3000ml；應用大劑量順鉑、甲氨蝶呤、異環磷酰胺等藥物應密切監測24小時尿量。

8.給予高維生素、高蛋白、清淡易消化飲食，少量多餐，鼓勵進食。

9.做好化療毒副反應護理，如骨髓抑制的護理、口腔黏膜炎的預防和護理等。

10.關心患者，提供心理支持，幫助患者正確認識脫發等形象改變。保持病室清潔、安靜、空氣流通及適宜溫濕度，避免不良氣味刺激。

11.做好出院指導，包括預防感染、導管維護、休息與營養、定期復查等。

（二）化療藥物外滲護理常規 【化療藥物外滲的預防】

1.由經過專業培訓的護士執行靜脈化療。選擇給藥途徑是，必須了解各藥物的局部刺激性，對于強刺激性藥物切忌漏于皮下。

2.選擇最佳的穿刺部位 應選擇前臂的大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶及關節等處靜脈給藥，以防造成局部損傷；避免在放射治療的肢體、有動靜脈瘺的肢體、乳腺手術患側、淋巴水腫等部位穿刺；避免在24小時內已接受過穿刺的靜脈給藥。

3.在穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈。穿刺成功后保證針頭固定穩妥，避免脫出。4.強刺激性藥物建議選用PICC或深靜脈臵管給藥，外周靜脈給藥者宜選前臂較粗的靜脈，使用留臵針進行穿刺。

5.輸注化療藥物前，應檢查是否有回血，證實針頭在血管內方可給藥，如無回血，或不能確定針頭完全在血管內，則另外選擇血管重新穿刺，避免使用同一靜脈遠端。6.根據化療藥物濃度、特性和患者的血管條件來決定給藥的速度

7.在注射過程中不斷詢問病人有無疼痛或燒灼感，并注意觀察給藥部位有無紅腫等現象。

8.強刺激性藥物輸注過程中，護士必須在床旁監護直至藥物全部輸注體內；輸注完畢后，繼續已生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道后再拔針。【化療藥物外滲的處理】

1.須由經過腫瘤專業知識培訓的注冊護士在醫生的指導下處理。

2.一旦發現或懷疑化療藥物外滲，應立即停止輸液，保留針頭，并盡量回抽殘留藥物后拔除，及時匯報醫生。

3.使用適宜的解毒劑（靜脈或局部）

4.無特殊解毒劑，根據外滲的范圍局部注射2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+生理鹽水適量。5.局部冷敷6～12小時，但草酸鉑發生外滲禁忌冷敷，注意防止凍傷。6.抬高患肢，避免受壓。

7.硫酸鎂、如意金黃散等外敷或喜療妥軟膏（多磺酸粘多糖軟膏）外涂。8.外滲24小時后局部行氦氖激光照射，每日1次，每次10分鐘。

9.有水泡，避免摩擦、受壓，保持皮膚完整性。一旦破潰不可涂抹任何藥劑，應清創，無菌換藥。10.對廣泛組織壞死可進行手術清創、皮瓣移植、植皮。

11.應持續觀察和評估患肢的運動、感覺和遠端血運情況等并記錄。

（三）經外周靜脈臵入中心靜脈導管術（PICC）護理常規

1.臵管前向患者介紹PICC臵管的目的，優點、臵管步驟及可能出現的并發癥、并要求患者在充分認識PICC后簽署知情同意書。

2.嚴格按操作規程進行臵管，執行無菌操作原則。

3.臵管當天加壓包扎臵管處，防止出血，注意觀察末梢循環情況。指導患者減少臵管肢體的活動，加強握拳運動。臵管次日更換敷貼，嚴密觀察臵管局部有無滲血、出血、腫脹等異常情況。4.使用PICC期間，注意觀察臵管局部有無紅腫、出血、感染及導管有無脫出的現象。

5.輸液結束時，嚴格按照沖、封管的流程進行封管。封管液量應兩倍于導管+輔助延長管容積。6.加強PICC留臵期間的維護。指導患者出院后每周進行穿刺處的換藥，更換連接接頭，及管道的沖封管。保持穿刺點干燥，清潔，避免感染。

（四）粒細胞缺乏癥護理常規

1.采取保護性隔離，入住單人房或層流室。

2.做好清潔、消毒、滅菌工作。循環風紫外線消毒每天2次，消毒靈拖地、擦拭家具每天2次，帶入房間的物品必須進行消毒、滅菌處理，限制探視人員，進入房間必須更換消毒衣褲，拖鞋及專用帽子、口罩。執行各項操作時。必須嚴格執行無菌操作。

3.密切觀察容易發生感染的部位，如口腔、咽喉、會陰部、肛周等處是否有紅、腫、熱、痛。

4.監測白細胞計數。特別是中性粒細胞數。隨時監測體溫，觀察有無發熱，如體溫超過39℃，應立即作出相應處理。

5.矚病人注意個人衛生，大小便后及時清洗會陰部，做好肛周護理，每天用潔爾陰坐浴。

6.加強口腔護理，用1：5000呋喃西林溶液或蘇打水漱口，每天3次，用軟毛牙刷刷牙。如發生口腔黏膜改變及咽喉不適等，則根據醫囑處理。

7.給與高蛋白、高熱量、高維生素、營養豐富易消化的飲食、避免進食刺激性、粗糙硬質的、酸性等物質，強調攝入無菌飲食，不吃生水果，蔬菜，盡量食用蒸、煮，燉的食物，餐具應煮沸消毒或高壓消毒。

8.注意保持大便通暢，防止便秘損傷腸粘膜。必要時給與緩瀉劑。

9.臥床休息，適當活動，但限制到人多的地方。保持室內空氣流通，但要防止受涼。10.經常巡視病人，關心體貼病人，幫助病人樹立信心。11.按醫囑使用升白藥及抗生素預防感染。

三、常見疾病護理常規

（一）乳腺良性腫瘤護理常規 1.按全麻患者術后護理常規。

2.術后監測生命體征。如有引流，觀察傷口引流情況。

3.及時發現創面敷料滲出情況。若有加壓包扎，需保持加壓包扎在位。

4.出院指導 保持切口干燥，按時拆線；教會患者乳房自行檢查的方法；有 情況隨診。

（二）乳腺癌手術護理常規

1.術前評估局部腫塊情況及心理狀態，做好相應護理。2.按全麻患者術后護理常規。

3.術后監測生命體征。保持負壓引流狀態，加壓包扎在位，觀察傷口及引流的情況，防止皮下積液。

4.觀察患側上肢皮膚的顏色、溫度、臂圍情況；觀察皮瓣顏色及創面愈合情況。5.避免在患側上肢測血壓、采血、靜脈或皮下注射，預防患側上肢腫脹。

6.臥床期間患側上肢墊軟枕抬高10°～15°，并放臵功能位，下床時注意患肢處于功能位，他人扶持時應扶健側；患肢腫脹嚴重者可帶彈力袖。

7.功能鍛煉 術后三天內患側上肢限制活動，避免外展上臂；術后2～3天開始手指的主動和被動活動；術后3～5天開始活動肘部；術后1周可活動肩部、手指作爬墻運動，直至患側肢體手能高舉過頭、自行梳理頭發。功能鍛煉循序漸進，堅持鍛煉至出院后3個月，20～30分/次，3～4次/日。

8.給予患者及家屬心理上的支持，增加戰勝疾病的信心，護理操作中避免過度暴露手術部位，以保護患者隱私。

9.出院指導近期避免用患側上肢搬動、提取重物；術后5年內避免妊娠；根據自身情況佩戴義乳或植入假體，教會患者乳房自行檢查的方法，定期復查。

（三）乳腺癌化療護理常規

1.心理護理 鼓勵病人講出自己的感受，幫助病人逐漸適應形體改變后的角色，糾正形象紊亂所致的負性情緒；鼓勵其配偶多給予病人心理支持，主動關心病人的心理變化，經常陪伴病人，與病人共同經歷治療的過程，創造輕松愉快的家庭環境。

2.飲食護理 化療期間給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、清淡易消化飲食。

3.評估病人患肢疼痛、血運、傷口愈合情況，如有水腫需抬高患肢，避免患肢負重和長時間下垂，指導患者進行患肢功能鍛煉。

4.輸液通路首選PICC，術后病人應避免患肢輸液、注射給藥、抽血、測血壓等。

5.用藥護理 根據醫囑按時、準確給藥。強刺激藥物宜深靜脈給藥，外周靜脈輸注過程中發生外滲及時處理。輸注過程中注意控制速度，并嚴密觀察用藥反應。觀察病人化療毒副反應及并發癥，并匯報醫生及時處理。

6.健康教育 指導病人化療前理短發，購買假發或帽子，告知脫發是暫時性的，停止化療后頭發會再生。脫發后要注意保護頭皮，不要使用刺激情的香皂、洗發水；堅持患肢的功能鍛煉；堅持佩戴義乳，以促進康復，維持身體平衡。